enfoque terapeutico dm anciano
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Diabetes Mellitus en el Adulto Mayor
Enfoque terapéutico
LILIANA OROZCO VILLEGAS.MD
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RECORDAR: 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 2. IMPORTANCIA DE TRATAMIENTO INTEGRAL Y MULTIDISCIPLINARIO. 3. CONOCER LOS ADOS 4. INSULINOTERAPÍA
OBJETIVOS
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CRITERIOS DE CONTROL
Control glucémico: HbA1c…………………..<7% Gluc preprandial………70-130mg/dl Gluc postprandial……..<180mg/dl
TA………………………<130/80
Lípidos LDL…………………….. <100mg/dl Triglicéridos………....... <150mg/dl HDL……………………. >50mg/dl
Peso (IMC=Kg/m2)……...IMC <25 kg/m2
Consumo de tabaco…No
ADA. Diabetes Care 2012 January, 35 (suppl 1
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TTO INTEGRAL DE LA DM:
Modificaciones en el estilo de vida
Dieta y ejercicio anaeróbico
Stop tabaco
Control de Fact. metabólicos modificables
Control glucémico, lipídico, TA, Trombótico*
• *ADA 2012 AAS 75-162mg/día DM tipo 2 con alto RCV
(riesgo a los 10 años>10%):
• Varones>50 años
• Mujeres>60 años
+ ≥ 1 FR (AF ECV, HTA, MIAL, DL,Tabaco)
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Prevención de complicaciones crónicas
Macrovasculares: Enf. Coronaria Enf cerebrovascular Art. Periférica
Microvasculares: Retinopatía diabética (E.O en el diagnóstico y cada 2-3 años)
Nefropatía diabética cada año
Microalbuminuriac. albúmina/creatinina matutina >30-300µg/mg Macroalbuminuria>300µg/mg
Neuropatía diabética Examen completo de los pies anualmente Valorar signos y síntomas de neuropatía autonómica
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NEFROPATIA DIABÉTICA
NEFROLOGO HTA refractaria Progresión rápida Albuminuria>500mg/24h FG<30ml/min en >70 años FG<45ml/min en <70 años
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ESTATINAS
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INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
Aumentan el riesgo de hipoglucemia :
Sustancias que desplazan a las sulfonilureas de los sitios de unión a la albúmina: aspirina,
fibratos y
trimetoprim.
Inhiben competitivamente el metabolismo de las sulfonilureas: alcohol,
H2-bloqueantes y
anticoagulantes.
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TRATAMIENTO FARMACÓLOGICO
El inicio precoz del tto favorece el mejor control a largo plazo, porque preserva la reserva pancreática
ADO clasifican :
Secretagogos: Sulfonilureas Metiglinidas
Fárm insulinosensibilizadores: Biguanidas.Metformina Glitazonas
Inhibidores de las α glucosidasas intestinales. Incretinas:
Análogos del GLP-1 Miméticos de la incretina Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4)
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INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
Aumentan el riesgo de hipoglucemia :
Inhiben la eliminación urinarias de sulfonilureas: alopurinol.
Potencian las propiedades de los hipoglucemiantes orales: alcohol y aspirina.
Efecto antagonista sobre las hormonas de contra regulación: bloqueadores beta y simpaticolíticos.
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Antidiabéticos Orales: SECRETAGOGOS
Sulfonilureas Insulinosecreción
HbA1c reduce 1-1,5%
Efectos 2º:
hipoglucemia, ganancia de peso
CIIR severa (FG<30ml/min), IH severa
Glicazida (Unidiamicron®)
Glimepirida (Amaryl®)
Una dosis diaria
eliminación renal
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SULFONILUREAS
EFECTOS SECUNDARIOS
Hipoglucemia:
- Glibenclamida :mas severas y mas prolongadas.
Alteraciones hematológicas: aplasia medular, agranulocitosis, anemia hemolítica y trombocitopenia
Alteraciones cutáneas: rash, púrpura, prurito, eritema nodoso, eritema multiforme, Steven-Johnson, fotosensibilidad
Alteraciones gastrointestinales: nauseas, vómitos, colestasis
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SULFONILUREAS
EFECTOS SECUNDARIOS
Alteraciones tiroideas: Hipotiroidismo subclínico
transitorio
Efecto renal: secreción inadecuada ADH (hiponatremia) efecto diurético
Efecto antabús (clorpropamida)
Reacciones pulmonares difusas: Neumonitis
Otros: ganancia ponderal, hiperinsulinemia
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Potencian Inhiben Sulfonamidas Tiazidas
Sulfinpirazona Cloranfenicol
Salicilatos Propanolol
Esteroides anabolizantes Diazóxido
Clofibrato Furosemida
Guanetidina Corticoides
IMAO Contraceptivos
Fenilbutazona Barbitúricos
Metrotexate Rifampicina
Alcohol
Dicumarínicos
Interacciones Medicamentosas
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Antidiabéticos Orales: SECRETAGOGOS
Metiglinidas. Efecto insulinosecretor
Regula la glucemia postpandrial
HbA1c 0,5-1%
Excreción hepatobiliar
Efectos menos hipoglucemias interprandiales Repaglinida (Novonorm®)
Nateglinida (Starlix®)
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Antidiabéticos Orales: BIGUANIDAS.
METFORMINA Mejora la sensibilidad de la insulina
Hígado: reduce la producción de glucosa, disminuye la síntesis de ac.grasos
Órganos diana: mejora la resistencia de la insulina
Reduce la gluc en ayunas con poco efecto sobre las postprandiales.
Reduce HbA1c 1-2% Efectos 2º Gastrointestinales Disminuye la absorción de B12 Acidosis láctica < 1%
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Antidiabéticos Orales: BIGUANIDAS.
METFORMINA
CI IR (FG<30ml/min). Reducir a la ½ FG 30- 50ml/min, IC (FE<50%), IH e IR.
Suspender Enf aguda grave y 48h antes de Cirugía mayor y contrastes yodados
Indicaciones 1º elección
Sola o en asociación
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INSULINOSENSIBIZADORES
Glitazona. Pioglitazona (Actos®)
Reducción de la resistencia a la insulina
Actuan en la glucemia basal
Efectos 2º Retención de líquidos, aumento de peso e insuf.cardiaca
Reduce la HbA1c 1-1,5%
Contraindicado IC, IH, cetoacidosis diabética
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Inhibidores de las α glucosidasas intestinales
Retrasa la absorción de carbohidratos, reducen la glucemia postprandial.
Reducción de HbA1c 0,5-0,8% (eficacia escasa)
Efectos 2º plenitud y molestias abdominales
CI S. intestino irritable, EII e insuf hepática
Acarbosa (Glucobay®) CI FG<30ml/min
Miglitol (Diastabol®) CI FG<60ml/min
NO SE USAN
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INCRETINAS
Administración subcutánea una vez al día
Mejora la función de la cel. ß
Suprime la secreción de glucagón. Favorece perdida de peso
Reducción HbA1c 1-1,5%
Efectos secundarios naúseas, diarreas
Asociación con SU riesgo de hipoglucemia (reducir la dosis de SU)
Liberadas por células intestinales en respuesta a la ingesta de alimentos, tiene una acción insulinotropa
Análogos del GLP-1. Liraglutida (Victoza®)
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Miméticos de la incretina. Exenatida (Byetta®)
Homólogos al péptido nativo GLP-1
Administración subcutánea 2 veces al día
Mejora la glucemia basal y posprandial. Favorece perdida de peso. Mejora algunos FRCV.
HbA1c 1-1,5%
Efectos secundarios gastrointestinales
Excreción renal.
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Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
Bloquean la degradación del GLP-1 y del peptido
insulino-trópico glucodependiente Mejora en el control gluc. Al aumentar la
secreción de insulina mediada por GLP-1. Bajo riesgo de hipoglucemia, neutralidad del peso HbA1c 0,5-0,8%
Sitagliptina (Januvia®)
Efectos secundarios: gastrointestinales, cefalea.. No usar en insuf renal moderada-severa
Linagliptina (Trajenta®)
Excreción biliar. No ajuste de dosis en insf renal.
Vildagliptina (Jalra®)
No debe usarse en insuf. Renal moderada-severa ni insuf. hepática
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ANTIAGREGACION
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El cerebro no conoce la senilidad El cuerpo se arruga pero no las ilusiones.
LO IMPORTANTE ES DARLE VIDA
A LA VIDA
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ELECCION DE UN
PREPARADO
Ancianos: SU de vida media corta o
Repaglinida.
Insuficiencia,renal:
Repaglinida,Linagliptina otros
Insuficencia hepática leve:
Glipicida.linagliptina
Obesos: Metformina, DPP4
Hiperglucemia postprandial:
Repaglinida,metformina
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ALGORITMO SEGÚN LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES
OBJETIVO: HbA1c<7-6,5% en general HbA1c<8-7,5%
> 10 años de evolución Episodios de hipoglucemias severas Esperanza de vida limitada >70 años o comorbilidad
Gluc. preprandial 70-130 mg/dl Gluc. postprandial <180 mg/dl
Controles 6M estable
3M no llega al objetivo o cambio de terapia
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CONCLUSIONES
La prevalencia de diabetes se incrementa con la edad.
Los ancianos con diabetes presentan mayor mortalidad, morbilidad cardiovascular y prevalencia de síndromes geriátricos que los ancianos de la misma edad sin DM.
La diabetes en el anciano es heterogénea clínica y funcionalmente.
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CONCLUSIONES
Manejo integral y multidisciplinario que permita establecer un objetivo de control y plan terapéutico individualizado en función de la capacidad funcional y cognitiva, complicaciones, comorbilidades presentes y la expectativa de vida.
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CONCLUSIONES
Los objetivos consensuados con el paciente y/o sus cuidadores centrado en objetivos de calidad de vida.
Prioridades clínicas centradas a evitar tanto las hipoglucemias como los efectos a corto plazo de las hiperglucemias.
Dieta y ejercicio deben incluirse entre recomendaciones en estas etapas de la DM.
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CONCLUSIONES
La metformina salvo contraindicación o intolerancia TRATAMIENTO DE ELECCION.
Los iDPP4 agentes de segunda línea sobre secretagogos de uso limitado por el riesgo de hipoglucemia.
Los análogos de insulina por reducir el riesgo de hipoglucemia.
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CONCLUSIONES
Control global de los factores de riesgo CV proporciona mayor reduccion de morbimortalidad mas que el mismo control glucémico.
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PREGUNTAS???
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