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Enfoque ortodóncico en el tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos.

Su aplicación mediante la técnica lingualAn onthodontic approach in the multidisciplinary treatment of adult patients.

Its application by means of the lingual technique

RCOE, 2005, Vol 10, Nº1, 89-101

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Sada-Garralda, Vicente Resumen: Hoy en día, la técnica lingual en ortodoncia es una buena opción para tratar alos pacientes adultos. No sólo permite resolver con total seguridad cualquier tipo demaloclusión, sino además satisfacer sus necesidades estéticas.

No es el objetivo de este trabajo explicar en profundidad sus diferentes técnicas, sinodescribir brevemente los diferentes pasos en la preparación y desarrollo de un trata-miento de este tipo. En todas ellas, la precisión en la colocación de los brackets, un pro-tocolo de cementado eficaz y el diseño apropiado de la forma de arco individual, son losfactores más importantes además del entrenamiento del profesional, para tener éxito. Nose puede olvidar la mala experiencia obtenida hace veinte años cuando por falta de for-mación, muchos profesionales fracasaron con esta técnica. Requiere mucho tiempo deaprendizaje ya que la biomecánica funciona de forma diferente que por vestibular y hayque experimentarla poco a poco. La formación es clave para terminar correctamente lostratamientos con esta técnica.

Palabras clave: Pacientes adultos, Necesidades estéticas, Ortodoncia lingual.

Abstract: At present, the lingual approach is a very good choice for the orthodontic tre-atment of adult patients. This technique not only allows for the solution of any kind ofmalocclusion, but also satisfies the aesthetic requirements of the patients.

It is not the purpose of this article to explain deeply the differences among severalapproaches to this technique, but to describe briefly the steps in planning and develo-ping of a treatment of this type. The precise placement of brackets , an efficient bondingprotocol and the design of the correct individual arch form are the most important fac-tors besides the training of the operator to reach succes. The bad experience gatheredtwenty years ago, when many professionals failed with this technique due to the lack ofproper training, should not be forgotten. It requires a lot of time to learn this technique,since its biomechanics works differently than that of the vestibular technique, and know-ledge should be gained little by little. Training is one of the key issues to get a properfinish of the cases with this technique.

Key words: Adult patients, Aesthetic requirements, Lingual orthodontics.

*Máster en Ortodoncia, UniversidadIntercontinental, México,DF.Miembro activo de la EuropeanSociety of Lingual Orthodontics

Correspondencia

Vicente Sada GarraldaYangüas y Miranda 21, 3º Izda31003 - Pamplona, Navarra.E-mail. [email protected]

Sada-Garralda, Vicente

Sada-Garralda V. Enfoque ortodóncico en el tratamiento multidisciplinariode pacientes adultos. Su aplicación mediante la técnica lingual. RCOE2005;10(1):89-101.

BIBLID [1138-123X (2005)10:1; enero-febrero 1-128]

IntroducciónEl hecho de que ha aumentado la

cantidad de adultos que acuden a lasconsultas dentales solicitando restau-rar completamente su boca, ha incre-mentado la cantidad de tratamientosortodóncicos en esta edad. Cada díason más los dentistas que ven las ven-tajas de incluir la ortodoncia comoparte de su terapia para rehabilitarcorrectamente sus casos. Actualmen-te es muy necesario combinar los tra-tamientos de periodoncia, implantes,prótesis y ortodoncia para conseguirla corrección de todos los problemasque este tipo de pacientes presenta1,2.

Normalmente los pacientes prefie-ren tratamientos cortos, con resulta-dos rápidos y están dispuestos a so-meterse a procedimientos agresivos eincluso poco recomendables, con talde terminar lo antes posible. Además,quieren que durante el proceso, suapariencia no se vea afectada negati-vamente. Estos requisitos hacen quesea difícil convencerles de que paraobtener un buen resultado, necesitantratamiento ortodóncico. Como losaparatos se ven bastante y los trata-mientos suelen ser largos, es frecuen-te que descarten esta alternativa.

Desde hace varias décadas, se estátrabajando para acercar el tratamien-to ortodóncico a los pacientes adul-tos, procurando hacerlo más corto,estético y sencillo. Desde el punto devista de la duración, se están utilizan-do brackets y alambres cada vez másefectivos que con menos activacionespermiten terminar el tratamiento másrápido. Si además se hacen planes detratamiento más conservadores utili-zando la técnica de stripping, en vezde realizar extracciones, se acorta

ostensiblemente el tiempo de correc-ción3.

Intentando hacer el tratamientomás estético, se desarrolló en los años80 en EEUU, la técnica de ortodoncialingual. En ésta, los brackets se colo-can en la cara lingual de los dientes,de forma que no se ven, siendo el tra-tamiento totalmente invisible4. Debi-do al éxito que esto suponía, tuvo unagran demanda y se comenzaron a tra-tar muchísimos casos. Como en aque-lla época todavía no se tenía una téc-nica muy depurada, muchos trata-mientos fracasaron y prácticamentetodos los ortodoncistas la dejaron deusar. Eran muchos los problemas quesurgieron y pocos los recursos de losque se disponía. Además, coincidiócon la aparición de los brackets esté-ticos, que aunque no son invisibles,pues se ponen por la cara vestibular,aportaban una gran mejoría estéticafrente a los metálicos y se podíaseguir usando el mismo método detrabajo.

Durante estos veinte años, variosclínicos en diferentes países han idoevolucionando y mejorando la técnicalingual, desarrollando nuevos apara-tos y métodos de trabajo. Han conse-guido que sea posible obtener bue-nos resultados de forma muy predeci-ble y en el mismo tiempo que con losaparatos tradicionales. Además hanpermitido que se puedan tratar todotipo de problemas por muy difícilesque sean5-7**,8. Algunos casos son inclu-so más fáciles de tratar con esta téc-nica, que con la vestibular9**.

Considerando todo lo antedicho,muchos ortodoncistas están empe-zando a interesarse otra vez por estatécnica y se está incrementando elnúmero de casos tratados de esta for-

ma. El objetivo de este trabajo, es elde aclarar algunos de los aspectosmás importantes de la técnica lingual,tanto para el profesional como para elpaciente.

Diagnóstico y plan detratamiento

Para hacer el diagnóstico, se nece-sita, al igual que con cualquier técnicade ortodoncia convencional (vestibu-lar), sacar la máxima información a tra-vés de la historia clínica, radiografías,modelos y fotos. No es necesariotomar ningún registro específico paraesta técnica.

Al hacer el plan de tratamiento,hay que saber que esta técnica sepuede aplicar en adultos con proble-mas periodontales y que es inclusomás fácil en estos que en los queestán periodontalmente sanos. Haymayor altura entre la encía y el bordeoclusal que permite un mayor margenpara colocar los brackets correcta-mente. Por lo tanto, hay que tenercuidado en aquellos que tengan pocaaltura en la corona clínica lingual desus dientes, porque además de serdifícil la colocación de los aparatos, vaa ser más complicada su limpieza.

Es necesario fijarse en todas lassuperficies linguales de los dientes ytener en cuenta aquellas que puedanocasionar problemas de adhesiónpara los brackets. Por ejemplo, si hayuna corona de porcelana o metal quese tiene pensado sustituir, hay queretirarla y poner un provisional de resi-na antes de empezar el tratamiento,pues la adhesión a éste va a sermayor. Si esto se hace en la técnica

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vestibular, es todavía más importanteen la lingual, pues si un bracket sedespega, la recolocación es muchísi-mo más compleja.

Esta técnica no tiene ninguna limi-tación a la hora de hacer tratamientosmultidisciplinarios. Se puede utilizaren casos donde se van a poner im-plantes, bien para abrir espacios opara utilizarlos como anclaje (fig. 4).Se pueden hacer casos en los quehaya discrepancia esquelética y seanecesario hacer cirugía ortognática.También es posible traccionar caninosretenidos aunque sea en pacientesadultos.

Cualquier tipo de maloclusión estratable con este sistema mordidasabiertas, mordidas profundas, casosde extracciones, etc. Es incluso posi-ble utilizar el sistema de anclaje del Dr.Sheridan en los casos de mucho api-ñamiento en los que se planea hacerstripping en vez de extracciones,pudiéndose ganar la misma cantidadde espacio que con la técnica vestibu-lar (fig 3).

Preparación del casoantes de cementar

Una vez explicado que se puedentratar todo tipo de problemas conesta técnica, hay que aclarar que lapreparación de los casos requieremucho más trabajo que la técnicavestibular. Debido a la irregularidadmorfológica de los dientes por sucara lingual, hay que dar dobleces decompensación al alambre para quelas superficies vestibulares estén ali-neadas. Por lo tanto, es imprescindi-ble determinar una forma de arco

individual para cada paciente antesde comenzar. Además, al estar en laparte interior, los brackets no se pue-den colocar directamente como enla técnica tradicional. Es necesario unprocedimiento de colocación de losbrackets sobre un modelo en el labo-ratorio y posteriormente un métodode transferencia de éste a la boca delpaciente. Un protocolo de cementa-do indirecto con una gran precisión yun alto grado de adhesión, culminala lista de premisas imprescindiblespara terminar con éxito el tratamien-to.

Determinacion de la forma de arco según

el sistema de colocacionde brackets

El método utilizado para determi-nar la forma de arco en cada pacien-te, va a depender del sistema de colo-cación de brackets que se vaya a usar.

Colocación de brackets sobre unremontaje de predicción

Si se hace un remontaje de todoslos dientes consiguiendo el resultadoque se quiere obtener, para despuésponer los brackets sobre él, determi-nar esta forma de arco es relativa-mente fácil. Hay que hacer una foto-copia del modelo y dibujar una línearodeando las superficies linguales delos dientes considerando el grosor delos brackets. El problema con este sis-tema es que del remontaje hay quetransferir los brackets al modelo enmaloclusión y posteriormente de éste

a la boca y cuantos más pasos, másposibilidades de error. Es el únicoenfoque que se puede hacer en ellaboratorio de la propia consulta conpocos recursos.

Colocación de brackets sobre elmodelo en maloclusión, compen-sando la diferencia de grosores conel cemento

Si la colocación de los brackets sehace directamente sobre el modeloen maloclusión, determinar la formade arco es más complicado.

Se puede diseñar unificando losgrosores vestíbulo linguales en grupospara no tener que hacer dobleces decompensación en cada diente. En ungrupo va todo el sector anterior decanino a canino, en otro los premola-res y en otro los molares, quedandouna forma de arco tipo «árbol de navi-dad» (fig. 4-F).

En este método, la forma del arcova a determinar cómo se cementanlos brackets. El diente más grueso decada grupo, se utiliza para fijar la dis-tancia a la cual se van a poner. Se lecoloca su bracket y se mide la distan-cia de su ranura a la superficie bucal yesta es la distancia que deben mante-ner el resto de brackets de su grupo.Para poder hacer esto, hay que relle-nar de cemento el espacio que quedeentre cada diente y su bracket. Alcemento que se añade a cada dientepara que todos tengan el mismo gro-sor, se le denomina «cuña». Así porejemplo en el sector anterior, el cani-no será el diente que determine laposición del resto e irá completamen-te en contacto con su bracket. Losincisivos centrales tendrán algo másde cemento y los incisivos lateralesserán los que más cuña necesitarán,

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pues son los de menor grosor vestí-bulo-lingual (fig.1).

Con este sistema, en muchas oca-siones las cuñas son tan gruesas quehacen que los brackets invadan másespacio a la lengua, siendo más incó-modo para el paciente. Además,aumenta la probabilidad de brackets

despegados al estar más lejos deldiente y la limpieza es más difícil. Esnecesario mandarlo a un laboratoriocon muchos recursos para hacerlocorrectamente.

Determinar la forma de arco coneste método de trabajo se puedehacer de forma manual, pero hay un

programa que lo hace si se le facilitantodas las medidas mesio-distales ybuco-linguales de cada diente10.

Colocación de brackets sobre elmodelo en maloclusión, compen-sando la diferencia de grosores conel alambre.

También se pueden colocar losbrackets en contacto con cada diente(sin cuña) independientemente de sugrosor y a partir de ahí, determinar laforma del arco para que por vestibu-lar estén perfectamente alineados(fig. 1)

En este caso, el alambre es quientiene que compensar la diferenciaentre los grosores de los dientes.Determinar la forma del arco paraeste método de trabajo es aún másdifícil. Afortunadamente los avancestécnicos permiten hacerlo con granprecisión si se utiliza: un remontaje depredicción, un programa informáticocapaz de determinar la forma del arcosobre éste y un robot que doble el

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Figura 1-a. Los brackets de la mitad izquierda están colocados sobre el modelo en maloclusión, compen-sando la diferencia de grosores con el cemento. Unificando los grosores de los dientes por grupos, con

ello se hacen menos dobleces en el alambre. Se hace, mediante la colocación de cuñas de cemento entre elbracket y el diente. El sistema ocupa mucho espacio y es más molesto para la lengua. Los brackets de lamitad derecha, están colocados sobre el modelo en maloclusión, compensando la diferencia de grosorescon el alambre. En esta ocasión es el alambre quien compensa la diferencia entre los distintos grosores.

Figura 1-b. Otra vista de la diferencia en la cantidad de cemento quese pone entre el bracket y el diente en un sistema y el otro. Cuantomás cuña, mas se aleja el bracket del diente y esto conlleva conse-

A

B

alambre en aleaciones que no se pue-den moldear manualmente (fig. 3I).

Existe un sistema de colocación debrackets, que cuenta con todas estasherramientas y a pesar de ser más cos-toso y complejo, tiene importantesventajas en clínica11,12. Los bracketssobresalen menos, permitiendo ma-yor comodidad al paciente. Además, altener menos cantidad de cemento, sereduce el porcentaje de brackets des-pegados y es notablemente más sen-cillo de limpiar. Al suministrar los alam-bres necesarios durante todo el trata-miento, agiliza el trabajo del clínico,recortando la duración de las visitas ydel tratamiento en general (fig. 1)

Colocación de los brac-kets en el laboratorioComo se ha visto anteriormente,

hay varias posibilidades para hacereste procedimiento. Una de las deci-siones más importantes que hay quetomar, es dónde y cómo realizarlo. Siel profesional quiere colocarlos perso-nalmente, existe la posibilidad dehacerlo en su propia consulta conmuy pocos recursos. En ese caso esnecesario elaborar un remontaje depredicción sobre el que se basarátodo el sistema de cementado. Estafase de preparación requiere muchaprecisión y tiempo, que en muchasocasiones un clínico no se puede per-mitir. Además, este método es muycomplejo y se presta a tener peque-ños errores que posteriormente van aalargar y complicar el tratamiento. Esrecomendable hacer este trabajo enalguno de los casos, porque es elmejor modo de aprender, pero si se

van a tratar bastantes pacientes, lomás indicado es encargar el montajede los brackets a un laboratorio pre-parado para ello. Como se necesitatener personal muy entrenado ymaquinaria específica, la oferta eslimitada.

En estos laboratorios deben tenerentre otros, un aparato que les permi-ta situar y reproducir con precisión laposición de un bracket en los tres pla-nos del espacio. Solamente hay dosmáquinas capaces de hacerlo. Una esla Slot Machine (Creeckmore Enterpri-ces Inc.) y la otra es la Targ Unit (Orm-co)7**,11. Básicamente hacen lo mismo,aunque con pequeños matices queno merecen discusión en este escrito.Realmente el montaje es una de laspartes importantes, pero no la única yhay que mirar el sistema de trabajocompleto que cada laboratorio ofreceantes de elegirlo.

Cementado de bracketsen la boca y

sus repercusionesUna vez montados en el laboratorio,

los brackets deben trasladarse a laboca mediante una técnica de ce-mentado indirecto utilizando unaimpresión de silicona de arrastre. Elprocedimiento no es muy diferente alaplicado por vestibular, excepto quepreviamente hay que microarenar lassuperficies linguales con óxido de alu-minio de 50 µm. Además, hay quetener un mejor sistema de aislamiento,pues es más difícil de evitar la conta-minación de saliva en la parte lingualde los dientes, sobre todo en los infe-

riores13. En ocasiones puede ser nece-sario que el paciente tome previamen-te un antisialorreico, por ejemplo atro-pina, para disminuir su producción.

Es muy importante obtener un altogrado de adhesión, ya que si se des-pega un bracket, no se puede rece-mentar directamente. Hay que volvera usar la silicona de transferencia queen muchos casos hay que volver asolicitar al laboratorio. En definitiva,supone un gran contratiempo que sepuede reducir, si no evitar con uncorrecto protocolo de cementado.

Repercusiones para el paciente

Al cementar los brackets en la caralingual de los dientes, los pacientesempiezan una fase de adaptación quedura unas dos semanas, en las cualessufren roces en la lengua, sensibilidaden los dientes que llevan aparatos,molestias al masticar y dificultad en elhabla.

Durante las primeras horas, la len-gua siente un objeto extraño e inten-ta reconocerlo. Con el roce de éstasobre los bordes prominentes de losbrackets, se producen irritaciones.Pasará al menos una semana antes deque la lengua se acostumbre a estecontacto y en algunas ocasiones lairritación puede provocar leves ulce-raciones. Es posible disminuir estosefectos, si se cubren durante esteperiodo los brackets más prominen-tes, con alguna pasta como Fermit(Vivadent) que puede permanecerdurante muchos días ya que es unasilicona fotocurable elástica para apli-cación temporal (fig. 4-H).

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Los dientes están generalmentemuy sensibles en esta primera fase,pero como en la técnica vestibular,también existe la posibilidad de utili-zar alambres que se activan según latemperatura y minimizan estas moles-tias hasta el punto de que casi desa-parecen.

En muchos casos, al colocar losbrackets superiores aparecen proble-mas para masticar. Los dientes inferio-res contactan con los brackets supe-riores de forma desigual por su mal-posición e impiden que la mandíbulacomplete su rotación, evitando quehaya contacto entre los molares y pre-molares de ambos maxilares. En esteperiodo que puede durar varias sema-nas, el paciente va a tener problemaspara masticar alimentos duros, comola carne. Hay ocasiones en las que esnecesario construir topes oclusales deresina en molares si se quiere prevenirsu extrusión o el descementado debrackets por prematuridad. El mismoproblema se tiene al colocar los brac-kets por vestibular, pero en el arcoinferior, pues los bordes de los incisi-vos superiores chocan con los brac-kets inferiores.

También son los brackets superio-res los que más influyen en el habla,pues están en la zona de apoyo de lalengua a la hora de pronunciar lossonidos «r» y «s». Hay ocasiones en lasque este estorbo no dura más de unao dos semanas, pero hay otras en lasque el paciente tarda más de un mesen hablar normalmente. Recientemen-te han desarrollado varios brackets conmenor tamaño, que están empezan-do a sustituir a los tradicionales (7ªgeneración de Kurtz, Ormco), usadosdurante los últimos veinte años. Seestán realizando estudios y se ha

demostrado que con estos, la influen-cia en el habla y las molestias iniciales,son mucho menores que con losanteriores14 (fig. 2).

La higiene con aparatos cementa-dos en la cara lingual de los dientes,es más difícil que cuando están en lacara vestibular. Es necesario ademásde los cepillos, usar un irrigador deagua para poder llegar a los rinconesmás escondidos, el cual puede ser uti-lizado con colutorios que controlen laplaca como la clorhexidina. Además,es recomendable dar citas periódicascon un higienista, para asegurar unabuena salud periodontal.

Terminación del tratamiento

Al estar los brackets por lingual máscerca del centro de resistencia de losdientes, el movimiento de éstos esmás rápido que con la técnica vestibu-lar y las primeras fases del tratamientosuelen ser más cortas. Además, lacolocación de los brackets se ha hechoutilizando una predicción del resultadofinal, bien virtual o sobre modelosremontados, que hace que los dientesvayan desde el primer momento haciala posición deseada. Por el contrario,cualquier pequeño error en una de lasfases de preparación, tiene una mayorrepercusión en la posición del diente.Un pequeño error en los grados detorque de un bracket que colocadopor vestibular apenas se notaría, porlingual supone una diferencia en laaltura de los dientes, que puede ser devarios milímetros.

Se llega a la fase de finalizaciónmás rápidamente que con la técnica

vestibular, pero normalmente se tar-da más en ésta, sobre todo en los pri-meros casos. Si el trabajo del labora-torio está bien hecho, serán necesa-rios muy pocos dobleces en el alam-bre, pero si no es así, la terminaciónserá mucho más difícil que por vesti-bular. En muchas ocasiones se puedecometer el error de pensar que hayuna malposición de los brackets,cuando se ve una gran diferencia enlas alturas de los bordes incisales delos dientes. Hay que esperar hastaponer un arco rectangular, para ver sihay tal error en la colocación delbracket, o es que todavía no se haproyectado toda la información queéste lleva.

En esta técnica se utilizan ligaselásticas intermaxilares como en latécnica vestibular, para hacer que laoclusión final quede bien asentada yequilibrada. Su colocación es más difí-cil por lingual, pero con un poco depráctica enseguida se consigue desa-rrollar la habilidad para ponerlas en susitio.

En el año 2004 se ha presentado alpúblico, después de un largo tiempode prueba, un sistema que fabrica enoro los brackets individualmente parala superficie de cada diente en cadapaciente. Este sistema, además ofrecela más alta tecnología hoy disponibleen odontología para hacer el trata-miento más fácil. Va a ser posible porejemplo, el recementado directo delos brackets despegados con totalprecisión sin que sea necesaria unatécnica indirecta. También se puedeelegir entre varios tipos de diseño conplano de mordida o sin él; con la ranu-ra vertical, horizontal (como hastaahora) o combinada, o incluso modifi-car la distancia entre la ranura y el

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diente para que el tamaño del bracketsea menor (fig. 2).

Serán necesarios varios años paraver la repercusión de este sistema,pero los resultados prometen ser muybuenos, precisos e incluso más rápi-dos que por vestibular ya que no senecesitarán muchas modificacionesen el alambre para obtener una bue-na oclusión15.

Casos clínicosSe presentan dos casos clínicos

para ilustrar los resultados que sepueden conseguir con la utilizaciónde la técnica de ortodoncia lingual enadultos, en diferentes tipos de malo-clusión. Fueron tratados con los brac-kets de la 7ª generación de Ormcoque pronto serán sustituidos. Ambosfueron aprobados por el consejo deadmisión de la European Society ofLingual Orthodontics.

Caso 1 (figura 3)Paciente de sexo femenino de 38

años de edad con periodontitis cró-nica marcada y apiñamiento severoen el sector anterior superior e infe-rior (figs. 3A-E). El incisivo lateralsuperior derecho era el diente másafectado ya que presentaba trauma-tismo oclusal, además de una granpérdida de soporte óseo, que ledejaba una relación corona/raíz clíni-ca desfavorable (fig. 3F). Después deleer en la prensa que se podíanmover los dientes mediante unatécnica con aparatos invisibles, lapaciente tardó varios años en encon-trar un dentista, con práctica exclu-siva en ortodoncia que le realizarseeste tipo de tratamiento. Esta deci-

sión favoreció el avance de la enfer-medad periodontal. Antes de hacerningún movimiento dental, se co-menzó con terapia periodontal noquirúrgica. A pesar de la proclinaciónde los incisivos superiores e inferio-res, el perfil permitió plantearsesolucionar el problema del apiña-miento con stripping, en vez deextracciones (fig. 3G). Se hizo elmontaje de los brackets en el labora-torio (T.O.P. Service fur lingual tech-nik GMBH) con la Targ Unit, despuésde hacer un remontaje de predic-ción (fig. 3H). Con este sistema, ellaboratorio facilita una plantilla conla forma de arco, y además, todoslos alambres necesarios para termi-nar el tratamiento. En la figura 3I seobserva la plantilla con un alambredoblado por el robot, en el que sedistingue como éste tiene que com-pensar individualmente la diferenciade los grosores de cada diente. Tam-bién se aprecia en la fotocopia delmodelo superior con los brackets

recién montados. Los brackets secementaron en boca con cementoautocurable Sondhi (3M-Unitek). Alos cuatro meses de haber empeza-do el tratamiento ortodóncico, seconsiguió descruzar el incisivo lateralsuperior derecho y se desgastó sucorona incisalmente unos dos milí-metros, para dejar una relacióncorona/raíz más favorable (fig. 3 J-M). Se utilizó el sistema de anclajedel Dr. Sheridan para conseguir lamayor retroclinación de incisivosposible (fig. 3N-O). Veinticuatromeses después de comenzar, se reti-raron los aparatos al conseguir todoslos objetivos ortodóncicos previstos(fig. 3P-T). A pesar de haber extruidoel incisivo lateral superior derecholos dos milímetros que se desgastósu corona con el fin de disminuir eldefecto óseo vertical, la encía notenía el soporte necesario. Comoconsecuencia, el nivel del borde gin-gival está algo más alto que el de losdientes de al lado. Para dar los últi-

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Figura 2. Se observa la diferencia de tamaño entre el bracket utili-zado hasta ahora y uno de los nuevos, disponibles actualmente. Ade-más de las menores molestias para el paciente, tiene otras ventajaspara el profesional ya que al ser menos prominente disminuyen la

posibilidades de despegarse. Al estar el alambre más cerca del dien-te, las fuerzas están más próximas al centro de resistencia. Tam-bién se puede elegir la ranura con inserción vertical para una colo-

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A B C

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Figura 3. El trata-mientoperiodontalfue realiza-do por el

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A B C

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Figura 4. El trata-miento res-tauradorfue realiza-do por laDra. PilarSadaGarralda ypor el Dr.Iñaki Gam-borena; el

KJ L

Ñ O P

Q R

M N

mos ajustes, se va a realizar una ciru-gía estética periodontal, tratando deigualar los bordes gingivales de losdos incisivos laterales superiores.

Caso 2 (figura 4)Paciente de sexo masculino de 35

años de edad con enfermedad perio-dontal leve y gran apiñamiento supe-rior. Además de tener maloclusión cla-se II canina (según la clasificación deAngle), había perdido varios dientes ypresentaba espacios edéntulos en elarco inferior (figs. 4A-E). El tratamien-to comenzó con la terapia periodontalque se realizó sin técnicas quirúrgicas.Los brackets fueron montados en ellaboratorio Ladent con la Slot Machine,directamente sobre el modelo enmaloclusión. La figura 4F muestra laforma de arco tipo «árbol de navidad»que facilita el laboratorio para que eldentista haga los alambres correspon-dientes. En este sistema, se compen-saron las diferencias de los grosorespor grupos: de canino a canino, pre-molares y, por último, molares. Dentrode cada grupo, se igualaron grosoresmediante las cuñas de cemento (fig.1). Se cementaron en boca con elcemento fotocurable Enlight (Orm-co.Glendora, CA) (fig. 4G). Durante lasprimeras semanas, se taparon algunosbrackets con Fermit (Vivadent) paraaliviar los roces de la lengua. Se plani-ficó el tratamiento ortodóncico con laextracción de los dos primeros premo-lares superiores, que no se realizaronhasta después de colocados los brac-kets. Es recomendable hacerlo así para

impedir que los dientes se muevan yevitar cambios en la colocación de losbrackets que, por muy leves que sean,pueden complicar el procedimientoterapeútico. Después de realizadas lasdos extracciones, se colocaron carillasadheridas a los segundos premolarespara tapar los huecos ocasionados poréstas (fig. 4 H). Al ser un tratamientoestético, hay que evitar cualquieraspecto que pueda perjudicar la ima-gen del paciente, aunque sea tempo-ralmente. Mientras los espacios de lasextracciones fueron reduciendo, lascarillas se iban desgastando por mesial(fig 4I). Veinte meses después de colo-cados los brackets, los espacios de lasextracciones ya están prácticamentecerrados y el tratamiento va muyavanzado. Se colocó un implante en elcuadrante inferior izquierdo, sobre elque después de tres meses se cargóun provisional para ser utilizado comoanclaje durante el tratamiento. En estafase, se observaba claramente que loslaterales superiores eran muy peque-ños y que sería necesario aumentarlosde tamaño mediante carillas oreconstrucciones de composite(figs. 4J-N). Después de veintisietemeses y cumplir todos los objetivosortodóncicos previstos, se retiraronlos brackets. Se colocaron retenedo-res fijos de alambre twistflex .0175(referencia) y se procedió a sustituirla prótesis y reconstruir los incisivoslaterales superiores. Un año y mediodespués de terminar el tratamiento,el resultado es muy estable (figs. 4Ñ-R ).

ConclusiónTal como se ha documentado pre-

viamente, la solución de la granmayoría de los problemas odontológi-cos que se presentan en el pacienteadulto, requiere un enfoque terapéu-tico multidisciplinario. El tratamientoortodóncico debe ser un componen-te de ese enfoque en la mayoría delos casos. Ya que los pacientes adultospresentan requerimientos estéticosque es importante tener en cuenta, latécnica lingual en el tratamiento orto-dóncico permite cumplir con los obje-tivos deseados tanto desde el puntode vista funcional, como estético.Como se ha descrito y se ha demos-trado en los casos presentados, esteenfoque permite solucionar casos condiferentes maloclusiones con resulta-do semejantes y en tiempo compati-ble con el de cualquier otro enfoqueortodóncico convencional. Es unatécnica en continua evolución y quecon los últimos avances en la tecnolo-gía, promete ser mucho más sencillade lo que es actualmente.

AgradecimientosA todas las personas que me ayu-

dan cada día a centrarme en hacermejor el trabajo, especialmente a misayudantes: María Irisarri, Raquel Rodri-go y Carolina Zudaire.

Asimismo, agradezco al Dr. DirkWiechmann por cederme la fotografíade la figura 2.

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1. Sada-Garralda V, Caffesse RG. Enfoqueortodóncico en el tratamientomultidisciplinario de pacientesadultos. Su relacion con laperiodoncia. RCOE 2003;8(6):673-84

2. Sada-Garralda V, Caffesse RG. Enfo-que ortodóncico en el trata-miento multidisciplinario depacientes adultos. Su relacióncon implantes y prostodoncia.RCOE 2004;9(2):195-207

3. Sada-Garralda V, Caffesse RG. Enfoqueortodóncico en el tratamientomultidisciplinario de pacientesadultos. El stripping y sus efec-tos sobre dientes y periodonto.RCOE 2004; 9(2):179-89

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dontics 1999;1(1):4-8.6. Echarri P. Ortodoncia Lingual. Puesta al

día del procedimiento clínico decementado indirecto. OrtodonciaClínica 1999;2(1):28-35.

7**. Echarri P. Procedimiento para elposicionamiento de brackets enortodoncia lingual (Parte I).Ortodoncia Clínica 1998;1(2):69-77.En el artículo se describe paso a paso, elprocedimiento de laboratorio para posi-cionar los brackets linguales en el mode-lo, utilizando la Slot Machine para todotipo de brackets linguales tanto de slotvertical como horizontal. También seexplica cómo y porqué modificar losparámetros de la prescripción y cómoconfeccionar la cubeta de transferenciade silicona o termoplástica al vacío.

8. Creakmore TD. Lingual Orthodon-tics. Its renaissance. Am J Orthop1989;96(2):120-37.

9**. Wiechmann D. Lingual Orthodon-tics (Part 4): Economic Lingual

Treatment (ECO-Lingual Therapy). J Orofac Orthop 2000;61:359-70.Es el último de una serie de artículosque presenta un sistema de trabajodesde el laboratorio hasta la colocacióny posterior activación en la boca de losaparatos. En éste, se muestra conejemplos clínicos, la forma en la cual sepuede hacer un tratamiento de orto-doncia lingual con arcos superelásticosde aleación de níquel-titanio activadossegún la temperatura. Estos son prefa-bricados individualmente para cada pa-ciente y permiten hacer todo un trata-miento con solamente 1 o 2 alambrespor arco. Acortan el tiempo en clínica yla duración del tratamiento.

10. Fillion D. The thickness measure-ment system with the DALI pro-gram. In Romano R, ed. Lingual Ortho-dontics. Hamilton: BC DeckerInc;1998:175-184.

11. Wiechmann D. Lingual Orthodon-tics (Part 1): Laboratory Proce-

Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

enfoque ortodóncico en el tratamiento …...80 en eeuu, la técnica de ortodoncia lingual. en...

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