enfoque de las taquiarrtmias supraventriculares

ENFOQUE DE LAS TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

Sebastián Betancur L

Residente Medicina de Urgencias

Universidad de Antioquia

• Monitorice al pacienteCardioscópio

• Toma completa de signos vitalesPA SaO2 FC FR Glucómetro

• Canalice una Vena de buen calibre

• Inicie oxigeno a necesidad

Circulation 2010;122;S729-S767

Lo mas importante para empezar

Definir la estabilidad clínica…

¿Tiene el paciente signos / síntomas de hipoperfusión?

• Dolor torácico / Angina

• Crépitos / Edema pulmonar

• Disnea

• Compromiso del estado mental / Sincope

• Hipotensión (PAS < 90 mmHg)

• Llenado capilar lento – frialdad extremidades


Inestable!!!

Cardioversión sincronizada

• Paciente monitorizado adecuadamente

• Explíquele al paciente

• Sedación / analgesia

• Marque “Sincronizar”

• Seleccione energía

• Descargue

• Verifique ritmo y PULSO


• Presión arterial: 120/80 mmHg

• FC 164xMin FR 20xMin

• SaO2 92%

• Dolor torácico: No

• Disnea: No

• Neurológico: Consciente y orientado.

• Sincope: No

PACIENTE ESTABLE…

La correcta interpretacion del ECG esfundamental para el diagnóstico y manejo de las taquidisrritmias, ya que a menudo, lasopciones de tratamiento son especificas parael tipo de arritmia.

El número creciente de opciones de tratamientoy eventos potencialmente adversos asociadosa la interpretación erronea obligan a refinarcada vez mas el diagnóstico adecuado.

Tachydysrhythmias, Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 11–40

1. El complejo QRS es normal, ¿Si o no?

2. ¿Regular o irregular?

3. Hay onda P normal, ¿si o no?

4.¿Cómo está la frecuencia?

SINUSAL

• Ondas P idénticas (positivas en I, II, aVF)

• P Antes de cada QRS y QRS precedido por P

• PR Constante

• SecundariaInfección

Fiebre

Susto / Pánico

Medicamentos

Energizantes


QRS Normal, ¿Si o No?

• QRS ≥ 120 mS: Ancho 80% origen Ventricular

20% SupraventricularConducción aberrante

Bloqueo Rama Izquierda

• QRS < 120 mS: Estrecho

Conducción sana Supraventricular

¿Regular o irregular?

• Variabilidad de intervalo RR

• Aumento en el automatismo auricular

• Múltiples focos

• Irregularidad en respuesta ventricular

Taquiarritmias irregulares Taquiarritmias regulares

Taquicardia Sinusal con

complejos auriculares

prematuros frecuentes

Fibrilación auricular

Taquicardia auricular

multifocal

Taquicardia sinusal

Flutter auricular (atrial)

Taquicardias por reentrada

en nodo AV

Taquicardia de la unión


Hay onda P normal, ¿si o no?

• Ausencia de onda P

– Fibrilación auricular

– Flutter auricular

• Morfología variable

– Taquicardia auricular multifocal

¿Cómo está la frecuencia?

• < 150 Latidos/min: Sinusal

• 220-edad = FC Max

• 150 Latidos /minuto: Flutter atrial

• > Frecuencia mayor riesgo de inestabilidad

RITMO SINUSAL?

AMPLITUD DEL QRS

QRS > 120 Ms (ANCHO)QRS < 120 Ms (ESTRECHO)

REGULAR REGULARIRREGULAR IRREGULAR

•Sinusal con CAP•Fibrilación Auricular•Flutter con Bloqueo AV•Auricular Multifocal

SinusalFlutterAuricularTSVP RNAVTSVP Ortodrómica T de la Unión

TV MonomórficaTSV LBBB

TV PolimorfaFA AberranciaTSV aberranciaFA LBBB

Buscar la causa y tratarla

• Hombre 68 años, AP de IAM e HTA. Consulta por 2 días de palpitaciones, ahora muy intensas, mareo y debilidad.PA 110/70 FC 148 FR 18 SaO2 92%

• QRS Normal? Si

• Regular? No

• Onda P? No

• Frecuencia 143

Fibrilación Auricular

• Hombre 24 años, estaba en una discoteca, presenta sensación de palpitaciones intensas.

PA 140/92 FC 180 FR 22 SaO2 93%

• QRS Normal? Si

• Regular? Si

• Onda P? ?

• Frecuencia 182

TSVP

• Mujer 34 años, sin antecedentes, sensacion de palpitaciones hace 1 hora, leve mareo.PA 104/68 FC 150 FR 19 SaO2 92%

• QRS Normal? Si

• Regular? Si

• Onda P? No

• Frecuencia 150

Flutter Atrial

• Mujer 64 años, con AP de Hipertiroidismo, DM2 y HTA, consulta por sensación de palpitaciones, presento dolor torácico de 1 hora de evolución.

PA 80/35 FC 178 FR 26 SaO2 88%

Somnolienta

• QRS Normal? Si

• Regular? Si

• Onda P? ?

• Frecuencia 180

TRATAMIENTO:

TSVP

CARDIOVERSIÓN

TRATAMIENTO GENERAL

• Inestable: Cardioversión sincronizada

• Estable:Maniobras vagales

Diagnosticas Terapéuticas

MedicamentosA. Adenosina/Amiodarona

B. Betabloquadores

C. Calcioantagonistas

D. Digitalicos


Maniobras Vagales

• 20% efectividad en TSVP

• Aumenta tono parasimpático:

Disminuye velocidad de conducción

• Valsalva (Toser, Inspiración sostenida)

• Masaje carotideo

Compresión continua por 20 Seg

Unilateral


• Tenga en cuenta las contraindicaciones

• Ausculte ambos lados del cuello

• Se realizan en lado dominante

Contraindicaciones para realización de maniobras VagalesPaciente > 60 añosAntecedente de ICT/ACVEnfermedad ateromatosa carotideaPresencia de soplo carotideoPresencia de masa en cuello


Medicamento Presentación Dosis

Metoprolol (beta 1 selectivo) Ampollas 5 mg/5mLTabletas 50 y 100 mg

Dosis de 3 a 5 mg IV lentos ytitulados hasta un máximo de 15mg.50 mg orales.

Verapamilo (calcio antagonistano dihidropiridínico)

Tabletas de 80 y 120 mgPresentación IV no disponible ennuestro medio

Iniciar 80 a 120 mg oralesdependiendo del paciente y laestabilidad clínica

Amiodarona Ampollas de 150 mg/3 mL Se inicia 150 mL en 10 minutos ycontinúa infusión de 1 mg/minpor 6 horas y luego 0.5 mg/minpor 18 horas. Dosis máxima de2.2 g/día

Digoxina Ampollas: 0.1 mg/mL y 0.25mg/mLTabletas 0.125 y 0.25 mgCONTRAINDICADA EN PACINETES CON INSUFICIENCIA RENAL SI NO ES POSIBLE MEDIR NIVELES SERICOS DE DIGITAL

Digitalización rápida IV: 0.4 a 0.6mg IV y continua 0.1 – 0.3 mg C/6-8 horas hasta efecto oevidenciarse cubeta digitálica enEKG (figura 8). Dosis máxima0.0015 mg/Kg.Digitalización rápida VO: 0.5-0.75mg, posteriormente 0.125-0.375mg C/6-8h

Gracias

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