enfermería médico quirúrgica ii - zaragoza.unam.mx · un marco de referencia que permita al...
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
Carrera de Enfermera
rea II
Enfermera Mdico Quirrgica II
Aprobado por el Comit Acadmico de Carrera en su Sesin Ordinaria
el 28 de septiembre de 2016.
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SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD DE LOS LABORATORIOS DE
DOCENCIA
MANUAL DE LABORATORIO DE MEDICO QUIRRGICA II
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PROFESORES PARTICIPANTES:
Diana Luz Chvez Snchez
Karina Garca Rangel
Mariana Islas Ortega
Patricia Larios Lpez
Schaila Mara Martnez Hernndez
Mara Concepcin Mendiola Miranda
Edith Mendoza Lpez
Gabriela Mendoza Pesquera
Mara de Jess Prez Hernndez
Claudia Leticia Ramrez Tabales
Aurelia Rodrguez
Leonarda Torres Amador
Gabriela Trejo Nio
Mara del Carmen Vicenteo Columna
Mara Guadalupe Zamorano Orozco
Fecha de elaboracin 16 de agosto 2016
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ndice
I. Introduccin ...................................................................................................... 6
II. Objetivos .......................................................................................................... 7
1. DILISIS PERITONEAL ................................................................................... 8
Concepto ............................................................................................................. 8
Objetivo................................................................................................................ 8
Fundamento Terico ............................................................................................ 9
Tres fases para el proceso de Dilisis: .......................................................... 10
Material y equipo ............................................................................................... 13
Procedimiento .................................................................................................... 14
Reporte de Resultados ...................................................................................... 35
Glosario ............................................................................................................. 36
2. INSTALACIN DE SONDA NASOGSTRICA .............................................. 39
Concepto ........................................................................................................... 39
Objetivos ............................................................................................................ 39
Fundamento terico ........................................................................................... 40
Indicaciones ....................................................................................................... 41
Contraindicaciones ............................................................................................ 41
Material y equipo: .............................................................................................. 42
Procedimiento .................................................................................................... 43
Reporte de resultados: Registros de enfermera ............................................... 56
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Glosario ............................................................................................................. 57
3. ALIMENTACIN ENTERAL ........................................................................... 59
Concepto ........................................................................................................... 59
Objetivos ............................................................................................................ 59
Material y equipo ............................................................................................... 62
Procedimiento .................................................................................................... 63
Reporte de resultados: Registros de Enfermera ............................................... 72
Glosario ............................................................................................................. 73
Bibliografa ......................................................................................................... 75
4. CATETERISMO VESICAL ............................................................................. 76
Concepto ........................................................................................................... 76
Objetivos ............................................................................................................ 76
Fundamento Terico .......................................................................................... 77
Clasificacin: ...................................................................................................... 79
TIPOS DE SONDAJE..................................................................................... 79
Indicaciones ....................................................................................................... 80
Contraindicaciones ............................................................................................ 80
Material y equipo .............................................................................................. 81
Procedimiento .................................................................................................... 82
Reporte de resultados: Registros de Enfermera ............................................... 94
Glosario ............................................................................................................. 95
Bibliografa ......................................................................................................... 96
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5. INSTALACIN Y MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRA-ABDOMINAL
TRANSVESICAL ................................................................................................... 98
Concepto ........................................................................................................... 98
Objetivos ............................................................................................................ 98
Indicaciones ..................................................................................................... 100
Contraindicaciones .......................................................................................... 100
Material y equipo ............................................................................................. 101
Procedimiento .................................................................................................. 102
Glosario ........................................................................................................... 113
Bibliografa ....................................................................................................... 115
III. Criterios de Evaluacin .............................................................................. 117
IV. Reglamento de los Laboratorios de Docencia ........................................... 119
V. Manejo de residuos ...................................................................................... 168
............................................................................................................................ 168
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I. Introduccin
La prctica de laboratorio se define como la actividad que desempean los
estudiantes para adquirir las habilidades propias de los mtodos de identificacin
cientfica que amplen, profundicen, consoliden, realicen y comprueben los
fundamentos tericos de contenidos especficos mediante la experimentacin,
empleando los elementos de aprendizaje pertinentes.(SCG-FESZ,2015).
En ese sentido los cuidados de enfermera, en el campo asistencial requieren llevar
a cabo intervenciones especficas con un sustento terico metodolgico, utilizando
su pensamiento crtico-analtico para detectar complicaciones en el paciente de
manera oportuna y brindar un cuidado de calidad, libre de riesgos.
Considerando lo anterior el presente manual de procedimientos del mdulo de
enfermera mdico-quirrgica II como un instrumento tcnico-administrativo
pretende dentro de sus objetivos, ser una gua para unificar y orientar las acciones
de los alumnos durante el desarrollo de las prcticas anlogas que comprenden
dicho mdulo, en relacin a tcnicas y procedimientos especficos, adems de ser
un marco de referencia que permita al alumno adecuarlos a la dinmica de cada
una de las instituciones y dependencias, en virtud de los recursos fsicos y
materiales con que cuenta cada una de ellas.
Se describen las tcnicas y procedimientos de una manera lgica, secuencial y con
fundamento cientfico, las distintas actividades, sealando l quien, el cmo, donde
y cuando para que se realicen llevando a cabo una valoracin integral al adulto en
sus diferentes etapas, lo cual le permitir tener un primer acercamiento a un
escenario real, identificando los puntos clave de cada procedimiento y favoreciendo
el actuar con seguridad; as mismo ir adquiriendo habilidad y destreza para
proporcionar una atencin de calidad que satisfaga las necesidades del paciente
apegado a un marco tico y legal vigente.
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II. Objetivos
General
Estandarizar a travs de un documento tcnico-administrativo el desarrollo de
tcnicas y procedimientos a desarrollar durante las prcticas anlogas del Mdulo
de Enfermera Medico Quirrgica II.
Especficos
Favorecer a travs de un documento tcnico-administrativo la comunicacin y
coordinacin entre los responsables del proceso enseanza aprendizaje.
Unificar los criterios para la planeacin de las prcticas anlogas para favorecer la
optimizacin de los recursos materiales y humanos.
Plantear una metodologa de trabajo en los Laboratorios de docencia.
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1. DILISIS PERITONEAL
Concepto
Es una terapia sustitutiva, que consiste en introducir y extraer de la cavidad
peritoneal una solucin especializada con los elementos necesarios para remover
sustancias acumuladas en la sangre (urea, creatinina, nitrgeno, potasio, etc.), as
como el agua excedente del cuerpo. Se utiliza la membrana peritoneal como filtro
natural, del abdomen del paciente para filtrar la sangre.
Objetivo
Promover la extraccin de lquidos y productos de desecho provenientes del
metabolismo celular que el rin no puede eliminar.
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Fundamento Terico
La dilisis peritoneal es un mtodo de depuracin sangunea extrarrenal de solutos
y toxinas. Est basada en el hecho fisiolgico de que el peritoneo es una membrana
vascularizada semipermeable, que mediante mecanismos de transporte osmtico y
difusivo, permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares sanguneos
peritoneales al lquido dializado. Las sustancias que atraviesan la membrana
peritoneal son las de pequeo peso molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos,
bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina y cido rico. Las sustancias de peso
molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo.
Utilizando estos principios fisiolgicos, el procedimiento permite infundir en la
cavidad peritoneal un lquido dializante de composicin similar al lquido
extracelular, y dejndolo un tiempo en el interior del peritoneo. Siguiendo el
gradiente osmtico, se producir la difusin y osmosis de txicos y electrlitos desde
la sangre al lquido introducido.
El paciente adulto puede tolerar hasta dos litros de dializado por vez. La eliminacin
de lquidos puede mejorarse aadiendo la concentracin de glucosa al dializado
con lo cual se incrementa el gradiente osmtico.
En la dilisis peritoneal se requiere colocar en el abdomen del paciente un tubo
flexible llamado catter (procedimiento de ciruga menor). El catter permite que se
conecte fcilmente a una lnea de transferencia que permitir la conexin con el
equipo de dilisis.
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Fases para el proceso de Dilisis:
Drenaje, es el tiempo para vaciar la cavidad peritoneal del lquido dializado
infundido ms el exceso de lquido extracelular.
Infusin. Tiempo requerido para el volumen de dializado prescrito
Permanencia o Difusin periodo en el cual el dializado permanece en la cavidad
peritoneal y proporciona el tiempo para que la smosis y la difusin se lleven a
cabo.
Un cambio consiste en 3 pasos:
I. Drenar:
Esto significa sacar la solucin de la cavidad peritoneal por gravedad, este
proceso dura aproximadamente 20 minutos.
II. Infusin:
Significa introducir la solucin de dilisis en la cavidad peritoneal a travs del catter
en un tiempo menor a 10 minutos. Cada cambio de bolsa dura aproximadamente
30 minutos
III. Permanencia:
Es un periodo en el cual, la solucin de dilisis permanece dentro de la cavidad
peritoneal, con una duracin promedio de 4 a 6 horas, mnimo cuatro veces al da,
los siete das de la semana. Los cambios se pueden realizar en casa, en el lugar de
trabajo o en otros lugares que estuviera visitando, pero donde se renan las
condiciones necesarias para evitar posibles infecciones.
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Indicaciones
La Sociedad Espaola de Nefrologa divide las indicaciones en dos grandes rubros:
Absolutas:
Sntomas urmicos (nuseas y vmitos persistentes)
Pericarditis urmica
Hipercalemia
Acidosis metablica no controlable con tratamiento mdico
Neuropata o encefalopata avanzada
Sobrecarga de volumen
Hipertensin arterial severa
Relativas:
Anorexia progresiva
Astenia, adinamia
Disminucin de la memoria y atencin
Tendencia al sueo
Prurito persistente y severo
Depresin
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Contraindicaciones
leo paralitico
Mltiples operaciones abdominales
Ciruga abdominal reciente
Vendaje Adhesivo
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Material y equipo
Material Equipo
Cantidad Descripcin Cantidad Descripcin
10 ml Jabn lquido 1 Mesa Pasteur
4 Toallas de papel desechables 1 Tripie
1 Bolsa nica y/o bolsa gemela 1 Cepillo quirrgico
1 Cubrebocas
1 Solucin de hipoclorito de
sodio al 50%
5 Gasas estriles
2 Pinzas de plstico
1 Tapn con antisptico
Servicios Agua y energa elctrica
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Procedimiento
Actividad / paso Fundamento Consideraciones
Verificar la indicacin mdica (por escrito)
La segunda meta internacional de seguridad del paciente: Comunicacin efectiva entre el personal de salud
Revisar que puertas y ventanas estn cerradas
Previene la contaminacin con patgenos del aire Si es posible, realizar la tcnica en un lugar aislado y separado de otras/os pacientes. Si no fuera posible, aislar a la/al paciente mediante cortinas divisorias o biombos Carta de los derechos del paciente (6) Ser tratado con confidencialidad
Figura 1.Revisin de indicaciones mdicas UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 2. Privacidad del paciente
UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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Presentarse con el paciente
Indicador de trato digno, considerndolo como una dimensin de los principios ticos propuestos como componentes de la calidad de la atencin Fortalece la relacin teraputica enfermera-paciente, como un mtodo que permite el intercambio de significados entre las personas, (paciente-enfermera) y mediante el cual la enfermera participa en el proceso salud-enfermedad
Colocarse el cubrebocas
Reduce la transmisin de microorganismos por ser una barrera de proteccin
Figura 3. Presentacin con el paciente UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 4.Colocacin del cubrebocas UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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Explicar el procedimiento al paciente
Carta de los derechos del paciente (3) Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz
Colocar al paciente en posicin semi-Fowler
Colocar un cubrebocas al paciente
Reduce la transmisin de microorganismos por ser una barrera de proteccin
Figura 5.Explicacin del procedimiento al paciente
UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 6. Colocacin del paciente en posicin requerida
UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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Realizar primer lavado de manos con agua y jabn (lavado mdico)
Prevenir la transmisin de microorganismos patgenos de la piel y evitar infecciones nosocomiales Los Cinco Momentos del lavado de Manos. La estrategia
Figura 8. Lavado de manos mdico UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 7.Colocacin de cubrebocas al paciente
UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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multimodal de mejora de higiene de manos de la OMS Cinco momentos del lavado de manos: 1.Antes de tocar al paciente 2.Antes de realizar una actividad asptica/limpia 3.Despus del riesgo de exposicin a lquidos corporales 4.Despus del tocar al paciente 5.Despus del contacto con el entorno del paciente
Verificar: Integridad de la
bolsa de solucin dializante
Concentracin prescrita y
Fecha de caducidad
Concentracin de glucosa de la solucin de dilisis: (1.5%, 2.5% y 4.5%), de acuerdo a la prescripcin mdica Tiene los siguientes colores: Amarillo para concentracin de 1.5% de dextrosa. Concentracin osmolar de 344 Verde para concentracin de 2.5% de dextrosa. Concentracin osmolar de 395
Figura 9. 5 momentos de la higiene de manos
OMS- Direccin General de Calidad y Educacin en salud
Figura 10. Puertos indicativos de concentracin de glucosa en solucin de
dilisis UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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Rojo para concentracin de 4.25% de dextrosa. Concentracin osmolar de 483
Calentar la bolsa de dilisis
El infundir la solucin a temperatura corporal (37C) adecuada previene la irritacin peritoneal (calambres o clicos abdominales) Se puede utilizar calor seco
Puede variar de acuerdo a instituciones
Figura 11. Calentamiento de la solucin de dilisis
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Actividad / paso Fundamento Consideraciones
Rena los materiales necesarios:
Bolsa de solucin dializante,
2 pinzas de sujecin,
1Tapn con antiseptico (slo cuando se utilice la marca Baxter)
La preparacin eficiente del equipo disminuye el riesgo de contaminacin del catter del paciente durante el procedimiento Pinzas de sujecin: son de plstico color rojo, sirven para interrumpir el paso de lquido por la lnea. Tapn para desconexin Minicap: Este tapn se utiliza para proteger el puerto de la lnea de transferencia corta. Con el tapn MiniCap la lnea del paciente se mantiene perfectamente cerrada, sin riesgo alguno de que se abra y sistema se contamine. Los tapones Minicap vienen estriles, contienen en su interior una pequea esponja humedecida con isodine
Limpie la superficie de la mesa de trabajo (Pasteur) con movimientos circulares del centro hacia afuera, incluyendo los bordes y material con tcnica de barrido utilizando solucin de hipoclorito al 50%, o algn otro antisptico
El hipoclorito de sodio al 50%, es una solucin antisptica y desinfectante. Su caducidad, tiene una estabilidad de 30 meses. Est compuesto por cloxidante hidroelectroltico, antisptico y desinfectante de amplio espectro frente a bacterias Gram
Figura 12.Material para la tcnica de dilisis UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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positivas/negativas, hongos y esporas. Es una solucin incolora o ligeramente amarillenta, con un tenue aroma a cloro, con un pH de10
Realizar un segundo lavado de manos, se recomienda tcnica quirrgica con cepillo
Mantiene la tcnica asptica y permite la disminucin de infecciones nosocomiales y el riesgo de peritonitis en el paciente
Figura 13. Limpieza de mesa Pasteur UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 14.Solucin de hipoclorito al 50% UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura. 15. Lavado de manos quirrgico UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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Rasgue la sobre envoltura de la bolsa de dilisis con firmeza en uno de sus lados. A partir de la parte superior retrela y deschela
La bolsa contiene el lquido que se introduce en el peritoneo y que extrae de la sangre el desecho y el exceso de lquido. En la cara anterior viene impresa la informacin que debe ser revisada antes de usar el producto Asegrese que la bolsa no presente fugas; tenga protector el puerto de medicamentos y est bien colocado
Coloque la bolsa de dilisis en la superficie de la mesa Pasteur de lado izquierdo con los conectores hacia abajo y el puerto de inyeccin hacia arriba. Del lado derecho de la mesa coloque la pinza y la solucin desinfectante
Figura 16. Apertura de la envoltura de la bolsa de dilisis
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Figura 17. Colocacin de bolsa de dilisis en mesa Pasteur
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Preparar el medicamento prescrito ( S aplica) Ponga antisptico en el puerto de medicamentos de la bolsa de solucin y en el puerto del frasco de medicamentos Tome el puerto de medicamentos entre el dedo pulgar y el ndice Ministrarlo en la bolsa de la solucin (homogeneizar la mezcla si es necesario) Asegrese que la solucin inyectada no se quede en el puerto
Desenrolle y separe las lneas e identifica: La bolsa de ingreso:
es la que contiene la solucin dializante y el puerto de inyeccin de medicamentos
La lnea de egreso y el segmento de ruptura color verde
Ambas lneas se unen en forma de Y, en un extremo identifica el adaptador de ruptura de color rojo, y el obturador inviolable color azul (Tapn Minicap)
Preparar al paciente exponiendo su lnea corta de transferencia con el tapn de seguridad y verifique que est cerrada
Figura 18. Aplicacin de medicamento a la solucin de dilisis
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Figura 19. Separacin de lneas de la bolsa de dilisis
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Oprima la bolsa de solucin y verifique que no presente fugas
Cualquier escape en el sistema predispone al paciente a infeccin y peritonitis
Asegrese que la cnula
de paso o frangible no se
encuentre rota
En caso de estarlo no utilice la
bolsa
Figura 20. Exposicin de lnea de transferencia del paciente
UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 21. Verificar integridad de la bolsa de dilisis
UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 22. Cnula de paso o frangible UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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Coloque una pinza en la lnea de llenado
Desinfectar las manos con solucin de hipoclorito al 50%
Antes de la conexin por la manipulacin de material y equipo
Figura 23. Colocacin de pinza en lnea de llenado de la bolsa
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Figura 24. Desinfeccin de manos con hipoclorito al 50%
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CONEXIN:
Sostenga con su dedo ndice y medio de la mano no dominante la base del adaptador y entre su dedo pulgar e ndice la lnea de transferencia del paciente
La posicin de los dedos permite observar la integridad de la lnea de transferencia
Asegrese que la lnea de transferencia del paciente est cerrada
Desenrosque el sello protector del adaptador de la bolsa a colocar con la mano dominante y aplique solucin desinfectante, con la misma mano desenrosque y deseche el adaptador con obturador azul del cambio de bolsa anterior, que se encuentra colocado en la lnea de trasferencia del paciente y aplique nuevamente solucin desinfectante
Provee el acceso abierto del catter y permite el drenaje para el procedimiento
Figura 25. Sosteniendo adaptador y lnea de transferencia
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Figura 26. Desconexin y antisepsia de puerto
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De inmediato una el adaptador de la bolsa a colocar y la lnea de transferencia del paciente con la mano dominante y con movimiento firme y seguro, realice la unin enroscando ambos extremos
Se mantiene la integridad y ubicacin del catter
Evite girar la lnea de transferencia del paciente para no daar el sitio de salida del catter
Cuelgue en el tripie la bolsa de infusin dializante y cerca de la Y obture con la pinza para dilisis la lnea de ingreso
Figura 27. Conexin de la bolsa de dilisis a la lnea de trasferencia
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Figura 28. Colocacin de bolsa de dilisis para infundir a cavidad
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Ponga la bolsa vaca en posicin de drenaje en un recipiente limpio
El abdomen del paciente debe ser vaciado del lquido de dilisis por gravedad
DRENADO:
Gire el regulador de flujo de la lnea de trasferencia del paciente en posicin abierta para iniciar el drenado de lquido dializante que se encuentra en la cavidad peritoneal
Observe las caractersticas del lquido drenado
Observar el flujo del lquido del abdomen y asegurarse de
que el efluente ha sido completamente drenado
Verifique la salida y observe las caractersticas del lquido dializante de la cavidad peritoneal que fluye hacia la bolsa de drenado
Figura 29. Colocacin de la bolsa de dilisis para drenaje de la cavidad
peritoneal UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 30. Caractersticas del lquido drenado de la cavidad peritoneal
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Cierre la lnea de transferencia corta del paciente al terminar el drenado
INFUSIN
Para purgar la lnea retire la pinza de la lnea de llenado
No debe haber acodaduras y conexiones flojas
Observe que la burbuja de aire llegue hasta la bolsa de drenaje y pincela
Abra la lnea de transferencia del paciente para permitir que la solucin de la bolsa nueva de dilisis entre a la cavidad peritoneal (Aproximadamente 10 minutos)
La bolsa debe estar elevada por encima de la cavidad peritoneal para infundir el volumen de dializado prescrito
Figura 32. Purgado de la lnea de drenaje UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 31. Cierre de la lnea de trasferencia despus del drenado
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Rompa el obturador de la lnea de drenaje
Una vez que termina de pasar el volumen indicado a la cavidad peritoneal gire el regulador de flujo de la lnea de trasferencia del paciente hacia la posicin de cerrado
Difusin: Implica el movimiento de partculas de un rea de mayor concentracin hacia un rea de menor concentracin, a travs de una membrana semipermeable. La difusin produce el paso de urea, creatinina y cido rico desde la sangre del paciente hacia la solucin de dilisis smosis: Implica el movimiento de un lquido a travs de una membrana semipermeable desde un rea de menor concentracin hacia una de mayor concentracin de partculas
Figura 33. Apertura de la lnea de trasferencia
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Figura 34. Ruptura del obturador UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 35. Cierre de la lnea de trasferencia mientras permanece solucin en cavidad
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Baje la bolsa de ingreso que se encuentra vaca hacia el recipiente limpio y obture con la pinza de dilisis, tanto la lnea de ingreso como la lnea de drenado lo ms cercano posible al adaptador de ruptura color rojo
Prepare un nuevo tapn con antisptico, siguiendo las instrucciones del mismo
Revise que la esponja esta humedecida con yodopovidona
En caso de no estar humedecido, no utilice este tapn
Figura 36. Colocacin de la bolsa para drenado de lquido peritoneal post-infusin
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Figura 37. Tapn minicap UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 38. Esponja con yodopovidona del tapn minicap
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Rompa el adaptador rojo dejando conectado el obturador inviolable color azul a la lnea de trasferencia del paciente
Las alteraciones en la integridad del catter potencian las infecciones
Asegurar la lnea de transferencia al paciente con un sujetador de tela, para prevenir el movimiento del catter y proteger su integridad
Figura 39. Ruptura del adaptador para desconexin
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Figura 40. Proteccin del catter para dilisis peritoneal
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FIN DEL PROCEDIMIENTO:
Revisar caractersticas del lquido drenado
Cuantifica el volumen drenado (Pesar la bolsa) Egreso
Realizar los registros en la hoja de Enfermera
Figura 41. Visualizacin del lquido drenado de la cavidad peritoneal
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Figura 42. Medicin del peso de la bolsa de dilisis
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Proporcionar medidas de seguridad y confort al paciente
Drenar la solucin obtenida y los materiales usados de acuerdo a normas y procedimientos de la Institucin
Desechar los residuos Biolgico-infeccioso
De acuerdo a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM 087-ECOL-SSA1-2002 Proteccin ambiental-Residuos peligrosos biolgico-infecciosos Clasificacin y especificaciones de manejo
Figura 43. Medidas de confort al paciente UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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Reporte de Resultados: Registros de enfermera
Llenado de la hoja de dilisis peritoneal haciendo nfasis en los controles
parciales y totales del bao, as como las caractersticas del lquido drenado.
HOJA DE CONTROL DE DILISIS PERITONEAL
NOMBRE:
FECHA: REGISTRO: CAMA: PESO:
N
MER
O D
E
BA
O
FC
FR
T/A
Tem
per
atu
ra
TIPO DE SOLUCIN
SUSTANCIA QUE SE AADE A LA
SOLUCIN (Medicamentos)
INFUSIN
CANTIDAD INGRESADA
PERMANENCIA EN CAVIDAD
DRENADO TOTAL DE LQUIDO
EGRESADO
BALANCE
RESPONSABLE OBSERVACIONES HORA DE
INICIO
HORA DE TERMINO
HORA DE
INICIO
HORA DE TERMINO
PARCIAL TOTAL
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Glosario
Azoemia: Existencia de sustancias nitrogenadas en la sangre. Se ha aplicado este
nombre impropiamente al nitrgeno de la urea contenida en la sangre.
Catter: Tubo de silastic que se implanta por procedimiento quirrgico en caso de
pacientes crnicos o junto a la cama para dilisis agudas.
Conector de titanio: El conector de titanio es el componente que conecta al catter
con la lnea de transferencia corta.
Dilisis: Se define como un movimiento selectivo de agua y solutos desde un
compartimiento de lquidos a otros por una membrana semipermeable.
Difusin: Es el proceso en el cual la transferencia de molculas de una zona.
DPCA: Dilisis peritoneal continua ambulatoria.
Hipercalcemia: Nivel de calcio en la sangre superior al normal.
Infusin: Introducir una solucin a travs de un catter.
Lquido dializador: Solucin de electrolitos estril similar en composicin al
plasma normal.
Osmosis: Paso de un fluido a travs de una membrana semipermeable que separa
dos soluciones de diferentes concentracin. Se efecta de la ms diluida a la ms
concentrada.
Peritoneo: (Del lat. peritonaeum, y este del gr. ). Membrana serosa,
propia de los vertebrados y de otros animales, que reviste la cavidad abdominal y
forma pliegues que envuelven las vsceras situadas en esta cavidad.
Potasio: Elemento qumico, es un metal alcalino, ligero, blando, de bajo punto de
fusin y muy reactivo.
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Bibliografa
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sugerencias para la prctica cotidiana. Sociedad Argentina de Nefrologa.
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http://san.org.ar/new/docs/Libro_Dialisis.pdf
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Cardiologa Ignacio Chvez. Agosto 2008. Consultado el 9 de mayo de 2016.
Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en-2008/en082f.pdf
Gran Diccionario Enciclopdico Ilustrado. 3ra. edicin. Madrid Espaa:
Libsa; 2000.
La Dilisis Peritoneal en la Planificacin Integral del Tratamiento Sustitutivo
Renal. Grupo de Apoyo al Desarrollo de la Dilisis Peritoneal en Espaa
(GADDPE) y S.E.N. 2010.
Manual de capacitacin del paciente en dilisis peritoneal. 9 edicin.
Mxico: Baxter; 2003.
Rivas R, et. Al. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid Espaa:
Consultado el 7 de mayo de 2016. Disponible en:
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Smeltzer SC., Bare BG. Enfermera Mdico-Quirrgica-Volumen II de
Brunner y Suddarth; 10 edicin. Mxico: Mc Graw Hill; 2005.
Swearingen Pamela L. Manual de Enfermera Medico Quirrgica. 5
edicin. Madrid Espaa: Mosby/Doyma; 2005. Consultado el 12 de mayo de
2016. Disponible en:
http://www.latinoamerica.baxter.com/mexico/pacientes_cuidadores/terapias
/renal/dialisis/dialisis_peritoneal.html
http://san.org.ar/new/docs/Libro_Dialisis.pdfhttp://www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en-2008/en082f.pdfhttp://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo143/capitulo143.htmhttp://www.latinoamerica.baxter.com/mexico/pacientes_cuidadores/terapias/renal/dialisis/dialisis_peritoneal.htmlhttp://www.latinoamerica.baxter.com/mexico/pacientes_cuidadores/terapias/renal/dialisis/dialisis_peritoneal.html -
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Venado Estrada A, et. al. Insuficiencia Renal Crnica, Unidad de proyectos
especiales, UNAM. Consultado el 9 de mayo de 2016. Disponible en:
http://www.facmed.unam.mx/sms/temas/2009/02_feb_2k9.pdf
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2. INSTALACIN DE SONDA NASOGSTRICA
Concepto
Es una tcnica invasiva que consiste en la introduccin de un tubo habitualmente
de plstico maleable, hule de caucho semiduro o PVC que se coloca a travs de la
nariz o boca en la cavidad gstrica con fines diagnsticos, teraputicos o de
alimentacin.
Objetivos
Contar con una va que favorezca la salida de gases y lquidos gastrointestinales
para prevenir o aliviar la distensin abdominal, as como para la administracin de
nutrientes y lavado gstrico en caso de hemorragia gastrointestinal o por sobredosis
de medicamentos.
Administrar medicamentos a la cavidad gstrica con fines teraputicos.
Aspirar el contenido gstrico para:
Prevenir la bronco aspiracin en pacientes inconscientes, con alteracin del
nivel de conciencia o que se encuentren con cnula endotraqueal
Descomprimir o retirar el aire y lquidos del estmago
Prevenir un fallo en la sutura en pacientes sometidos a reseccin gstrica
Controlar la evolucin de la hemorragia digestiva alta
Obtener muestras del contenido gstrico para su anlisis en el laboratorio
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Fundamento terico
Las enfermedades gastrointestinales provocan distensin abdominal acompaadas
de nuseas, vmito con disminucin del peristaltismo intestinal y en algunas
ocasiones sangrados activos esofgicos y gstricos que pueden poner en riesgo la
vida del paciente, en las cuales ser necesaria la descomprensin gstrica o en
algunas ocasiones realizar un lavado gstrico. La gravedad del paciente y el
procedimiento a realizar dependern del tipo de patologa que presente, sin
embargo en la gran mayora de ellas se requiere la instalacin de una sonda que
puede ubicarse en distintas partes anatmicas del tracto digestivo. De tal manera
que si se introduce por narina se denomina nasogstrica y su ubicacin puede ser
en estmago o pos-pilrica. Al introducirse por boca se denomina orogstrica y de
la misma forma que la nasogstrica se distribuye a lo largo del tubo digestivo.
El profesional de enfermera es el encargado de realizar este procedimiento, siendo
uno de los de mayor incidencia en los servicios de urgencias, medicina interna,
ciruga general e incluso en el rea quirrgica.
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Indicaciones
Alimentacin enteral o lavados gstricos
Aspiracin de secreciones gastroduodenales en caso de paresia gstrica,
leo
Estudio y/o eliminacin del contenido gstrico
Prevencin de bronco aspiracin en enfermos con bajo nivel de conciencia o
problemas de deglucin
Diagnstico y seguimiento de la hemorragia digestiva alta
Contraindicaciones
Pacientes con varices esofgicas
Alteraciones anatmicas del tracto digestivo
Ciruga gstrica y esofgica reciente
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Material y equipo:
Material Equipo
Cantidad Descripcin Cantidad Descripcin
10 ml Jabn lquido 1 Mesa Pasteur.
4 Toallas de papel desechable 1 Estetoscopio
1 Sonda nasogstrica nmero 14,16 o 18 French
1 Bandeja en forma de rin 250 ml
2 Guantes limpios 1 Cnula de Guedel
1 Lubricante hidrosoluble
2 Gasas
1 Jeringa de 20 cc.
1 Cinta adhesiva 2.5 a 3 cm. (fijacin)
1 Seda 3/0
1 Cubrebocas
1 Agua Inyectable
Servicios Agua y energa elctrica
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Procedimiento
Actividad / paso Fundamento Consideraciones
Verificar la indicacin mdica (Por escrito) La segunda meta
internacional de seguridad del paciente Comunicacin Efectiva entre el personal de salud
Preparacin de material y equipo
Tipos de sondas nasogstricas Levin: La ms comn. Es una sonda de caucho duro, de una sola luz, con la punta cerrada y cuatro orificios laterales cerca de ella. De la punta hacia atrs hay marcas a 37, 54, 67 y 68 centmetros de una, dos, tres y cuatro rayas respectivamente. La finalidad de estas marcas es orientar la longitud de la sonda a introducir. Actualmente las sondas son de material plstico transparente, que permiten ver el tipo de material aspirado y
Figura 1 .Revisin de indicaciones mdicas UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 44 .Preparacin de material y equipo para instalacin de sonda nasogstrica UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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tienen un dimetro interno mayor El promedio de distancia de los dientes al cardias es de 40 cm en el hombre y de 37 cm en la mujer. Esto quiere decir que en un adulto la sonda debe introducirse por lo menos hasta la segunda marca (54 cm) para quedar en estmago SONDAS LARGAS: Son utilizadas para intubar intestino delgado
Presentarse con el paciente
Indicador de trato digno, considerndolo como una dimensin de los principios ticos propuestos como componentes de la calidad de la atencin Fortalece la relacin teraputica enfermera-paciente, como un mtodo que permite el intercambio de significados entre las personas, (Paciente-enfermera) y mediante el cual la enfermera participa en el proceso salud-enfermedad
Figura 3. Presentacin con el paciente UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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Informar al paciente del procedimiento a realizar, ofreciendo siempre la posibilidad que exprese sus dudas y temores
Carta de los Derechos del Paciente (3). Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz
Colocarlo en posicin Fowler
La rectitud anatmica del tracto digestivo facilita la deglucin y el paso de la sonda
Realizar lavado de manos
Prevenir la transmisin de microorganismos patgenos de la piel y evitar infecciones nosocomiales Los Cinco Momentos del lavado de Manos. La
Figura 5. Explicacin del procedimiento al paciente
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Figura 6. Colocacin del paciente en posicin requerida
UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 8. Lavado de manos mdico UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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estrategia multimodal de mejora de higiene de manos de la OMS Cinco momentos del lavado de manos: 1. Antes de tocar al
paciente 2. Antes de realizar una actividad asptica/limpia 3.Despus del riesgo de exposicin a lquidos corporales 4.Despus del tocar al paciente 5.Despus del contacto con el entorno del paciente
Asegurar la privacidad del (la) paciente
Si es posible, realizar la tcnica en un lugar aislado y separado de otras/os pacientes. Si no fuera posible, aislar a la/al paciente mediante cortinas divisorias o biombos Carta de los derechos del paciente (6) Ser tratado con confidencialidad
Figura 2. Privacidad del paciente UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 9. Los 5 momentos del lavado de manos
OMS- Direccin General de Calidad y Educacin
en Salud
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Colocacin de dispositivos de proteccin gogles, cubre bocas y guantes
Los antecedentes acerca de las medidas para evitar la transmisin de enfermedades infecciosas datan de siglos; sin embargo, las ms difundidas hasta hoy, son las propuestas por el Centro de Enfermedades (CDC), de Atlanta, Georgia, en el manual sobre tcnicas de aislamiento para uso en hospitales, publicado en 1970 y modificado en 1983.
Medidas estndar: Las precauciones estndar son el resultado de la combinacin de las precauciones universales y las precauciones para sustancias corporales. Son medidas que buscan proteger a pacientes, familiares y trabajadores de la salud, de infecciones que pudieran adquirir a travs de las diferentes vas de entrada durante la ejecucin de actividades y procedimientos cotidianos en la atencin de pacientes. Las precauciones incluyen lo
Figura 45. Colocacin de dispositivos de proteccin, gogles
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siguiente: lavado de manos, uso de guantes, cubreboca/mascarilla y gogles
Colocarse guantes limpios
Usar guantes siempre que se hubiera previsto el contacto con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos, membranas mucosas o piel lesionada (Gua OMS 257-259)
Extraer la sonda del empaque para medir la longitud que se va a introducir
Figura 46. Colocacin de dispositivos de proteccin, guantes
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Figura 47. Extraccin de la sonda del empaque
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Enrollar la sonda en la mano dominante, verificar las marcas y realizar la medicin directa en el paciente
La longitud de la sonda: desde la punta de la nariz al lbulo de la oreja y de esta el apndice xifoides, asegura la distancia hasta el estmago (56 a 66 cm) de un adulto en edad promedio
Figura 48. Enrollando la sonda en la mano dominante
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Figura 49. Medicin de la longitud aproximada de la sonda que ser
introducida UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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Algunas sondas poseen marcas en las distancias apropiadas para introducirlas a estmago, duodeno o yeyuno
Humedecer la parte distal de la sonda con solucin inyectable o jalea lubricante
La lubricacin reduce la friccin entre mucosas y sonda
Colocar el recipiente en forma de rin sobre el pecho del paciente
Si la sonda es instalada por la cavidad oral puede producir reflejo nauseoso
Figura 50. Lubricando la parte distal de la sonda
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Figura 51. Colocacin del recipiente en forma de rin
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Introducir lentamente la sonda por la narina a la nasofaringe del paciente y pedirle que degluta en cuanto tenga la sensacin de que la sonda est en su garganta para facilitar su avance
El conocimiento anatomo-fisiolgico del tubo digestivo favorece la maniobra para reconocer el trayecto de la sonda La deglucin ayuda a impulsar la sonda hacia la cavidad gstrica La respiracin profunda previene la aspiracin de la sonda a la trquea
Indicar al paciente flexionar el cuello sobre el trax y respirar profundamente una vez pasados de 7 a 8 cm de longitud de la sonda
Un estmulo en la faringe y vula produce el reflejo nauseoso La presencia de tos, jadeo o cianosis determina el retiro inmediato de la sonda
Figura 52. Introduccin de la sonda por la narina
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Figura 53. Flexin del cuello sobre el trax UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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En caso de no poder instalarse, no forzar, retirar la sonda y probar en la otra narina Si no es posible por narinas, se instalar orogstrica
Las maniobras bruscas o aplicacin de fuerza en la instalacin de la sonda producen contraccin muscular y dificultad en su paso Un tiempo de descanso favorece la adaptacin del paciente a la sonda y superar la sensacin de nuseas producida por la misma Un sondeo naso gstrico o manipulacin prolongada puede originar erosin nasal, esofagitis e infeccin pulmonar
En caso de instalar sonda orogstrica introducirla por los carrillos disminuye una posible reaccin vagal
Comprobar que la sonda se encuentre en el estmago
La aspiracin del contenido gstrico indica la ubicacin de la sonda en el estmago o auscultar en el rea del abdomen al momento que se inyecta 20-30 ml de aire con una jeringa, deben escucharse borborigmos, (dependiendo de la ubicacin de la sonda: gstrica o pospilrica)
Figura 54. Instalacin de sonda por boca UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 55. Verificacin de sonda en estmago
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Fijar la sonda al paciente con cinta hipoalergnica en forma de alas de mariposa o bien realizar una fijacin con tela adhesiva y seda (trenzando a manera de cordn) para permitir la movilidad de la sonda y fijarla en el puente de la nariz
La fijacin adecuada de la sonda impide su retiro del estmago Su movilidad evita la aparicin de necrosis en el sitio de entrada
Colocar el tapn o bolsa colectora adaptable a la luz de la sonda
Figura 56. Fijacin de la sonda UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 57.Colocaccin de tapn y/o bolsa colectora
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Vigilar el estado del paciente, la permeabilidad de la sonda, la higiene nasal/ bucal y la velocidad del flujo
Una irrigacin a la sonda con pequeas cantidades de solucin asegura su permeabilidad Realizar aseo nasal/ bucal mantiene limpias las mucosas y disminuye el riesgo de infeccin
Cuando sea necesario retire la sonda
Un movimiento rpido, continuo y seguro durante la inspiracin facilita la extraccin a la sonda
Proporcionar medidas de
Figura 58.Vigilancia del paciente as como funcionalidad de la sonda
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Figura 59.Retiro de la sonda UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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seguridad y confort al paciente
Desechar los residuos Biolgico-infeccioso
De acuerdo a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM 087-ECOL-SSA1-2002 Proteccin ambiental-Residuos peligrosos biolgico-infecciosos Clasificacin y especificaciones de manejo
Figura 43. Medidas de confort al paciente UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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Reporte de resultados: Registros de enfermera
Anotar fecha de instalacin para un control de tiempo de permanencia
El registro debe ser claro y no deber presentar tachaduras, remarques o
corrector
Se debe realizar el registro con tinta de color de acuerdo a las polticas
institucionales
Registrar caractersticas del drenado y llevar a cabo el control de lquidos
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Glosario
Borgorismos: Gorgoteo audible que indica peristalsis excesiva
CH o Ch: Es la escala francesa o de Charriere (French en ingls) y es una medida
que se utiliza para expresar el calibre de diferentes instrumentos sanitarios
tubulares. Equivale a 1/3 de mm. Por ejemplo, una sonda 18F tiene 6 mm de
dimetro
Endoscopia: Inspeccin de cualquier cavidad del cuerpo a travs de un endoscopio
con fines diagnsticos y teraputicos
Hemorragia de tubo digestivo alta (HTDA): Se le llama a la prdida de sangre
intraluminal que se origina en la porcin del sistema gastrointestinal comprendida
entre el estmago y el ligamento de Treitz.
Hematemesis: Vomito de sangre fresca.
Hematoquezia: Evacuacin de heces sanguinolentas.
Hiperestesia: Aumento de la sensibilidad a la estimulacin.
Hipoactivo: Debilidad extrema o disminucin de los ruidos intestinales.
leo paralitico: Ausencia de ruidos intestinales.
Melena: Evacuacin de sangre digerida de color negro.
Pirosis: Sntoma esofgico que consiste en sensacin retroesternal de ardor o de
quemadura que tiende a ascender hasta el cuello.
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Bibliografa
Smeltzer SC., Bare BG. Enfermera Mdico-Quirrgica-Volumen II de
Brunner y Suddarth; 10 edicin. Mxico: Mc Graw Hill; 2005.
Urder Lough Stacy, Cuidados Intensivos en Enfermera. Barcelona:
Haurcout Brace; 2005.
Lynn McHale, Debra, Cuidados Intensivos: Procedimientos de la American
Associatin of Critical-Care Nurses: 4 edicin. Buenos Aires: Medicina
Panamericana; 2003.
Reyes G, Fundamentos de Enfermera. Mxico: El Manual Moderno; 2009.
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3. ALIMENTACIN ENTERAL
Concepto
Es la introduccin de nutrientes lquidos a la cavidad gstrica a travs de una sonda
(nasogstrica, nasoyeyunal, gastrostoma) para mantener el estado nutricional del
paciente que no puede alimentarse por va oral.
Objetivos
Satisfacer los requerimientos nutricionales del paciente a travs de una sonda
insertada en alguno de los tramos del tubo gastrointestinal.
Mantener una va alterna nutricional al paciente cuando no es posible la
alimentacin por va oral.
Utilizar la alimentacin enteral siempre y cuando el intestino conserve parcial o
totalmente su capacidad funcional de absorcin.
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Fundamento Terico
El aparato digestivo no es slo un sistema de mediacin y transporte de nutrientes
al resto del organismo, sino que es un rgano que participa activamente, por lo que
si no recibe los nutrientes necesarios se atrofia, permite la translocacin bacteriana,
lo que favorece la aparicin de la sepsis.
Por ello es indispensable realizar una teraputica nutricional precoz para detectar
y planear el aporte calrico de acuerdo a las necesidades del paciente, a sus
condiciones de salud o bien por exceso o deficiencia de los mismos, por la
desnutricin es un factor de riesgo que incrementa la morbilidad, estancia
hospitalaria e incluso los reingresos, as como un retraso en la recuperacin, baja
calidad de vida e impacta directamente incrementando los costos hospitalarios y en
algunas casos la mortalidad.
La nutricin enteral proporciona un alimento nutricionalmente completo al
organismo humano como son: carbohidratos, grasas, protenas, vitaminas,
minerales y agua, cuando al paciente no es posible aportarle los nutrimentos por la
va oral, es necesario utilizar otros mtodos alternativos, como la alimentacin
enteral o por sonda (nasogstrica, nasoduodenal o nasoyeyunal) con la cual se
realiza la introduccin de nutrientes directamente al estmago duodeno o yeyuno.
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Indicaciones
Enfermedad y/o ciruga gastrointestinal
Estados hipermetablicos (Quemaduras, traumatismos mltiples,
infecciones, cncer)
Ciertos trastornos neurolgicos (Accidente vascular cerebral, coma)
En pacientes post-quirrgicos de ciruga de cabeza, cuello y esfago
Apoyo nutricional a largo plazo
Contraindicaciones
Presencia de vmitos persistentes
Hemorragia gastrointestinal aguda
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Material y equipo
Material Equipo
Cantidad Descripcin Cantidad Descripcin
10 ml Jabn lquido 1 Bomba para infusin (Opcional)
4 Toallas desechables de papel 1 Pinza Kelly (Recta o curva)
1 Sonda nasoenteral (Instalada
segn el caso)
1
Equipo para nutricin enteral
(Si se utiliza bomba de
infusin)
Prescrita Frmula alimenticia (Dieta
polimrica indicada)
1 Jeringa de 20 ml
1
Jeringa Asepto de 50 ml*
(De acuerdo a su
disponibilidad)
2 Guantes limpios
Suficiente Agua inyectable
Servicios Agua y energa elctrica
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Procedimiento
Actividad / paso Fundamento Consideraciones
Revisin de indicaciones mdicas, considerando:
Frmula prescrita
Identificacin del paciente y
Fecha de elaboracin
La seleccin de una frmula requiere de las caractersticas fsicas y nutriolgicas del paciente, alteraciones metablicas, funcin gastrointestinal, patologa de base y evolucin con el tratamiento prescrito Las primeras mezclas enterales fueron preparadas con alimentos combinados a las cuales se les llamo frmulas licuadas caseras, o mezclas polimricas licuadas Tipos de frmulas: Estndar: contiene protena intacta y lpidos en forma de triglicridos de cadena larga con o sin fibra, generalmente con contiene gluten ni lactosa Altas normales o bajas en energa: proveen 0.9 a 1.2 kcal por ml. Hiperprotica: contenido de protena igual mayor al 20% de la energa total Alto contenido de lpidos: contiene el 40% de la energa total en forma de lpidos Alto contenido de cidos grasos monoinsaturados (MUFA): contiene el 20%
Figura 1.Revision de indicaciones mdicas UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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o ms del total de la energa Patologas especficas inmunomoduladoras Polimricas: sinnimo de protena intacta Peptdica sinnimo de oligomrica o de bajo peso molecular Aminocidos libres sinnimo de elemental, monmerica, de bajo peso molecular Con fibra o sin fibra Ejemplo de frmulas comerciales: ensure, enterex, nepro Si la frmula no se utiliza en las 24 horas posteriores a su preparacin deben desecharse
Examinar las condiciones de la frmula nutricional y verificar que est a temperatura ambiente
La homogeneizacin de la mezcla evita obstrucciones en la sonda La temperatura de la frmula de (37 a 38), corresponde a la temperatura corporal El calor puede cambiar la composicin qumica de la frmula, por lo que no deben mantenerse ms de 4 horas al medio ambiente
Figura 60.Valoracin de la nutricin enteral UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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En ocasiones las frmulas pueden ser resguardadas en el refrigerador y debern colocarse al medio ambiente antes de infundirlas
Presentarse con el paciente
Indicador de trato digno, considerndolo como una dimensin de los principios ticos propuestos como componentes de la calidad de la atencin Fortalece la relacin teraputica enfermera-paciente, como un mtodo que permite el intercambio de significados entre las personas, (paciente-enfermera) y mediante el cual la enfermera participa en el proceso salud-enfermedad
Explicar al paciente el procedimiento que se va a realizar
Es importante disminuir su ansiedad y lograr su colaboracin
Figura 3. Presentacin con el paciente UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 5.Explicar el procedimiento al paciente
UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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Colocar al paciente en posicin semifowler
La relajacin del cardias por la presencia de la sonda puede originar incapacidad para utilizar los mecanismos normales y prevenir la aspiracin de lquidos
Lavado de manos mdico
Prevenir la transmisin de microorganismos patgenos de la piel y evitar infecciones nosocomiales Los Cinco Momentos del lavado de Manos. La estrategia multimodal de mejora de higiene de manos de la OMS Cinco momentos del lavado de manos: 1. Antes de tocar al paciente 2. Antes de realizar una actividad asptica/limpia 3.Despus del riesgo de exposicin a lquidos corporales 4.Despus del tocar al paciente 5.Despus del contacto con el entorno del paciente
Figura 6. Colocacin del paciente en posicin requerida
UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 9. Los 5 momentos del lavado de manos
OMS- Direccin General de Calidad y Educacin
en Salud
Figura 8. Lavado de manos mdico UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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Aspirar suavemente con la jeringa conectada al dispositivo de entrada de la sonda para extraer contenido gstrico y confirmar su permeabilidad
El propsito de verificar la cantidad de alimentacin residual y confirmar la correcta colocacin de la sonda Si se extrae una cantidad mayor de 50 ml de frmula, se retrasar el horario de la administracin y ms de 100 ml se suspender la toma Considerar la cantidad aspirada, para regresar el contenido tomando en cuenta la prdida de electrlitos Se recomienda el uso medidas estndar
Figura 61. Obtencin de residuo gstrico UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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Conectar el equipo de alimentacin a la sonda que puede ser nasoyeyunal, nasoduedenal o de gastrostoma
Administrar la frmula y regular el flujo de la alimentacin hasta su trmino (manual/bomba de infusin)
La alimentacin por sonda debe ser lo ms cercana posible al proceso fisiolgico de digestin y absorcin
El flujo rpido ocasiona distensin abdominal por hiperperistaltismo La nutricin enteral puede administrarse de forma continua, intermitente (bolos, gravedad) o de forma combinada El mtodo de infusin vara de acuerdo al acceso enteral: Por duodeno y yeyunostomia slo debe ministrarse en infusin continua Por estmago puede utilizarse en bolo, o continua En pacientes estables se alcanzan sus requerimientos entre 24
Figura 62. Conexin del equipo de alimentacin
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Figura 63. Administracin de la alimentacin
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y 48 horas con una velocidad de infusin de 1ml/kg/hr. La infusin continua se administra a travs de un contenedor o bolsa de alimentacin con bomba de infusin a lo largo de las 24h. La infusin intermitente (gravedad) se administra va contenedor o bolsa de alimentacin, con o sin bomba de infusin en aproximadamente 30-45 minutos de 3-8 veces al da La infusin intermitente (bolo), se administra va jeringa en aproximadamente 15 minutos de 5-8 veces al da
Monitorear la administracin de la frmula y detectar posibles complicaciones
La aparicin de trastornos intestinales u obstruccin determina la suspensin de la alimentacin
Figura 64. Vigilancia del estado del paciente y de la correcta infusin de la frmula UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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Antes de que termine el flujo de la nutricin, ser necesario pinzar la sonda
La entrada de aire, provoca distensin abdominal
Al trmino introducir aproximadamente 20 ml. de solucin inyectable y obturar la luz de la sonda con el tapn correspondiente
La introduccin de la solucin en la sonda evita obstrucciones y la mantiene limpia
Dejar cmodo y limpio al paciente
El reposo posterior al procedimiento ayuda a prevenir la aspiracin del
Figura 65.Verificacion del trmino de la infusin
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Figura 66. Limpieza de la sonda UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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contenido gstrico o vmito
Desechar los residuos Biolgico-infeccioso
De acuerdo a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM 087-ECOL-SSA1-2002 Proteccin ambiental-Residuos peligrosos biolgico-infecciosos Clasificacin y especificaciones de manejo
Figura 43. Medidas de confort al paciente UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
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Reporte de resultados: Registros de Enfermera
Registrar el procedimiento realizado, cantidad de frmula nutricional
administrada, velocidad de flujo de administracin. Posibles complicaciones
e incidencias en la administracin y especialmente la tolerancia del paciente
a la frmula nutricional.
Llevar a cabo un control de lquidos.
El registro debe ser claro y no deber presentar tachaduras, remarques o
corrector.
Se debe realizar el registro con tinta de color de acuerdo a las polticas
institucionales.
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Glosario
Digestin: Proceso de descomposicin fsica y qumica de los alimentos que
permite su absorcin para uso celular.
Disfagia: Dificultad o molestias para tragar
Emesis: Expulsin violenta por la boca de contenido gstrico.
Fstula: Trayecto anormal consecutivo generalmente a un procesos de ulceracin
que comunica una superficie cutnea o mucosa con un rgano hueco interno con
salida de lquido.
Gastrostoma endoscpica percutnea (GEP): Es un mtodo en el que a travs
del endoscopio se visualiza el interior del estmago, el cirujano realiza una puncin
en la piel y en el tejido subcutneo del abdomen e inserta una sonda de GEP en el
estmago. La sonda tiene dos topes: Un interno y un externo, adems cuenta con
un globo inflable de retencin que permite mantenerla fija.
Metabolismo: Combustin del alimento por las clulas para producir calor y energa
Nutricin: Procesos implicados en la ingesta, digestin, absorcin y utilizacin de
los alimentos y los lquidos por el organismo.
Peristaltismo: Contracciones musculares involuntarias del aparato digestivo que
movilizan el alimento por el mismo.
Regurgitacin: Flujo retrogrado de alimento desde el estmago hacia la boca
Sepsis: Es la afeccin generalizada que se produce por la presencia de
microorganismos patgenos o de sus toxinas en la sangre.
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Translocacin bacteriana: Es un mecanismo que favorece la aparicin de una
infeccin sistmica o diseminada a travs del paso de bacterias desde la luz
intestinal hacia los ganglios linfticos mesentricos y desde all a otros rganos
como el hgado, el bazo, la cavidad peritoneal y la sangre, sin que exista una
solucin de continuidad de la pared del tubo digestivo.
Yeyunostoma: Insercin de la sonda en la pared del yeyuno, la forma quirrgica
(estoma) permite el acceso directo del alimento al yeyuno.
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Bibliografa
Smeltzer SC., Bare BG. Enfermera Mdico-Quirrgica-Volumen II de
Brunner y Suddarth; 10 edicin. Mxico: Mc Graw Hill; 2005.
Urder Lough Stacy, Cuidados Intensivos en Enfermera. 2 edicin.
Barcelona; Haurcout Brace: 2005.
Lynn McHale, Debra, Cuidados Intensivos: Procedimientos de la American
Associatin of Critical-Care Nurses: 4 edicin. Buenos Aires; Medicina
Panamericana; 2003.
Reyes G. Fundamentos de Enfermera. Mxico; El Manual Moderno: 2009.
Nutricin enteral: frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-
nutriente. Mxico; Secretaria de Salud: 2012.
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4. CATETERISMO VESICAL
Concepto
El sondaje vesical es una tcnica invasiva que consiste en la introduccin de una
sonda hasta la vejiga a travs del meato uretral, con el fin de establecer una va de
drenaje, temporal, permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior con fines
diagnsticos y/o teraputicos.
Objetivos
Facilitar la evacuacin de orina en caso de retencin urinaria
Permitir la irrigacin vesical de acuerdo a las necesidades del paciente
Obtener muestras de orina para exmenes de laboratorio
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Fundamento Terico
La infeccin urinaria asociada a catter (IUAC) es la causa ms comn de infeccin
relacionada al cuidado de salud, ocupando hasta el 30% de las infecciones
adquiridas en el hospital. La tasa de nueva adquisicin es cercana al 3-7% por da
cuando se utilizan catteres permanentes. La UIAC se encuentra asociada con
morbilidad (Bacteremia 1%), mortalidad (13% de quienes desarrollan bacteremia),
aumento de das de estancia y costos hospitalarios, siendo estimado un sobre
costo cercano a los 590 dlares por infeccin.
Dentro de los factores relacionados a infeccin urinaria asociada por catter se
encuentran:
Tcnicas inadecuadas a su insercin y mantenimiento
Duracin de la cateterizacin urinaria
Caractersticas del catter o sonda
Recoleccin de muestras
Sexo femenino
Adulto mayor
Sistema de drenaje
Insercin traumtica del catter
Personal no capacitado en la insercin del catter
Las medidas en la reduccin de infecciones del tracto urinario asociadas con la
sonda y otras complicaciones son principalmente:
Uso innecesario de la sonda
Uso apropiado de la misma
Tcnicas seguras para su insercin y mantenimiento (Extraer la sonda tan
pronto como sea posible)
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Material del catter
El Programa de Evaluacin de la Calidad de los Servicios de Enfermera y la
Comisin Interinstitucional de Enfermera (CIE), en Coordinacin con la Direccin
General de Calidad y Educacin en Salud como responsable de la Cruzada
Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, han determinado incluir para su
monitoreo en el Sistema de Indicadores de Calidad en Enfermera (INDICA)
indicadores para la Prevencin de Infecciones y Seguridad del Paciente, entre los
cuales se encuentra el indicador Prevencin de infecciones de vas urinarias en
pacientes con sonda vesical instalada, con el propsito de evitar riesgos y daos
innecesarios al paciente y contribuir a disminuir los procesos infecciosos durante la
estancia hospitalaria de los pacientes.
Las investigaciones efectuadas en Mxico sobre IVU han sido en pacientes con
sonda vesical instalada. Algunos autores se han basado en la medicin del indicador
de vigilancia y control de la sonda vesical instalada; otros autores han evaluado la
incidencia de agentes etiolgicos, grupos de antibiticos y nmero de episodios de
infecciones nosocomiales de vas urinarias en pacientes con sonda vesical
permanente.
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Clasificacin:
TIPOS DE SONDAJE
Segn el tiempo de permanencia del sondaje se distingue entre:
Sondaje permanente de larga duracin, con una duracin mayor de 30
das, en el que la sonda es mantenida en su lugar por un baln que se infla
con aire o agua al colocarla. Est indicado en casos de pacientes crnicos
con retencin urinaria.
Sondaje permanente de corta duracin, de iguales caractersticas que
el anterior pero con una duracin menor de 30 das, usndose en caso de
patologa agudas.
El sondaje intermitente, que se realiza cada cierto tiempo (En general, cada 6 8
horas) y es el principal tratamiento de la incontinencia urinaria, causada por dao
medular o de los nervios que controlan la miccin, y que producen incontinencia
con mal vaciado de la vejiga. Consiste en la introduccin de un catter o sonda en
la vejiga, a travs de la uretra, para vaciarla de orina, siendo retirada
inmediatamente despus de alcanzar dicho vaciado. La frecuencia del sondaje
depender del volumen de orina diario y de la capacidad de la vejiga (3-4 sondajes
diarios) y, adems del profesional sanitario, la/el paciente o sus cuidadoras/es
pueden ser adiestrados para realizarlo en domicilio (Autosondaje).
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Indicaciones
Paciente con retencin aguda de orina
Necesidad de medicin de gasto urinario de forma continua y precisa
Procedimientos quirrgicos (Ciruga urolgica, genitourinaria, cirugas
prolongadas, pacientes candidatos a infusin de volumen alto o uso de
diurticos durante la ciruga)
Cirugas perineales o sacras en pacientes incontinentes urinarios
Pacientes que requieran inmovilidad prolongada (Inestabilidad torcica,
lumbar o plvica)
Para ofrecer confort a pacientes con enfermedad terminal
Incontinencia urinaria con riesgos para el paciente (Daos a la piel,
contaminacin de algn lugar de ciruga)
Como parte de un plan teraputico (Uso de antineoplsicos en la va vesical)
Como medio para llenado de la vejiga con fines diagnsticos
Contraindicaciones
Alteraciones anatmicas del tracto urinario
Sospecha de ruptura ureteral
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Material y equipo
Material Equipo
Cantidad Descripcin Cantidad Descripcin
10ml Jabn lquido 1 Mesa Pasteur
4 Toallas de papel desechable 1 Pinza Forester (Anillos)
Pinza Kelly
2 Pares Guantes (limpios y estriles) 1 Campo estril
Agua 1 Rin estril
Jabn (Quirrgico o
clorhexidina) 1 Tijera mayo recta
3 Paquetes de gasas estriles
Suficiente Solucin de Clorhexidina al
0,02%
1 Lubricante hidrosoluble
urolgico
2 Jeringas de 10 cc.
1 Sonda Foley
1 Bolsa colectora
Servicios Agua y energa elctrica
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Procedimiento
Actividad / paso Fundamento Consideraciones
Verificar la Indicacin mdica (por escrito)
La segunda meta internacional de seguridad del paciente Comunicacin Efectiva entre el personal de salud
Preparacin de material y equipo
Sonda Foley CH o Ch es la escala francesa o de Charriere (French en ingls) y es una medida que se utiliza para expresar el calibre de diferentes instrumentos sanitarios tubulares. Equivale a 1/3 de mm Ltex: de uso muy frecuente, sin embargo las sondas de ltex pueden provocar lesiones en las personas alrgicas al ltex. Para evitarlo existen sondas de ltex recubierto por una capa de silicona (siliconada). Se usan para el vaciado vesical permanente en sondajes con duracin inferior a 15 das aproximadamente (Sondajes hospitalarios, postoperatorios)
Figura 1.Revisin de indicaciones mdicas UNAM-FESZ carrera Enfermera 2017
Figura 67. Material y equipo para cateterismo vesical
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Silicona: Los catteres de silicona son los que pr