ENFERMEDAD PLEURAL

Anatomía de la pleura

Clásicamente se establece la distinción entre Pleura Parietal y Pleura

Visceral, pero en realidad se trata de una membrana continua, y la transición

entre ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar.

Histología: capa mesotelial monocelular, sustentada sobre una

membrana basal y una o más capas fibro-elásticas con sus correspondientes

vasos sanguíneos y linfáticos.

Función de revestimiento y amplia actividad metabólica produciendo

preferentemente colágeno y elastina.

Las membranas pleurales comprenden una delgada capa de células

mesoteliales que tapiza la parte externa de los pulmones y la cara interna de la

pared torácica, mediastino y diafragma.

Espacio Pleural : de 0 a 20 micras de espesor entre la pleura parietal

y visceral.

En condiciones normales, el espacio pleural contiene de 1 a 15 ml entre

los 2 pulmones, se recambia de fluido (0.1-0.2 ml/Kg)

Se considera patológico el acumulo de liquido, un volumen de líquido

pleural que pueda ser detectado radiológicamente : 100 a 150 cc

El acumulo o incremento anormal del liquido pleural en el espacio

plerural que generalmente es virtual, se denomina derrame pleural y representa

una respuesta a la injuria, inflamación o ambos, sea ella misma la lesionada o el

parénquima pulmonar adyacente.

La pleura tanto parietal como visceral no están pegadas solo están

juntas, por lo tanto cuando la jaula toráxica se expande hacia afuera por la

contracción de los músculos se jala la pleura parietal y esta a la visceral y como

la pleura visceral esta unida a todo el parénquima pulmonar se extiende todo el

parénquima y hace presión negativa y eso hace q ingrese el aire.

Las pleuras son las capas q se dan la vuelta a nivel de hilio, por debajo

de la carina se produce el ligamento de unión entre las 2 pleuras.

La enfermedad de la pleura por si misma es raramente fatal , pero

puede ser causa de mucha morbilidad. en los derrames pleurales masivos de

tipo iatrogénicos en los pacientes con vía central que tiene acceso carotideo o

yugular o subclavia y puede ingresar a la cavidad pleural y generar el derrame

pleural. El tratamiento apropiado puede producir una resolución dramática de los

síntomas.

Hay momentos en que el acumulo de liquido por ejemplo se da en

pacientes con insuficiencia cardiaca sin que sea detectado, se produce liquido

en el espacio pleural a nivel de la cisura y no se detecta se reabsorbe y el

paciente se compensa y descompensa con mucha facilidad y ese entrar y salir

de liquido recurrente hace que el espacio pleural cada vez vaya perdiendo

funcionalidad xq es un espacio q funciona gracias a presión osmótica, presión

hidrostática, presión oncótica.

Fisiopatología en la pleura

Presión negativa……expansión pulmonar gradiente diferencial entre la

presión exterior a la cavidad torácica y el interior del pulmón.

Presión intrapleural es - 5 cm de agua

Membranas semipermeables: la glucosa pasa libre, mientras que la

albúmina no.

Tenemos un ultrafiltrado plasmático (5 a 10 Lt/día) procedente de

ambas hojas pleurales y su reabsorción se realiza vía linfática, en su mayor

parte a través de la pleura parietal.

En el espacio pleural tiene una sustancias que son los activadores del

plasminógeno y uno de ellos es la urokinasa y esto impide q e liquido q hay en la

pleura a pesar de tener proteínas pueda desarrollar fibrina, ya q la fibrina junta y

pega las pleuras, entonces esta enzima q se va produciendo progresivamente

durante el día en relación a la producción del liquido ya q si hay mas liquido mas

producción de urokinasa evita q se pegue las pleuras.

La superficie mesotelial es no-trombótica debido a la producción de

Activadores del Plasminógeno como la Urokinasa.

La Regulación del flujo sanguíneo se realiza a través de: Tromboxano y

Prostaciclina.

El pulmón es un órgano endocrino q produce hormonas y participa casi en todos

los procesos del medio interno

Cualquier noxa que cause la Inflamación en las pleuras produce

incremento se IL -1 y TNF q estimula la producción de IL-8 y estimula

moléculas de Adhesión de leucocitos ICAM-1 … produce la producción de

Inhibidores de la producción de activador de plasminógeno y se producen los

depósitos de Fibrina.

Mecanismos de producción del derrame pleural:

Aumento de las presiones hidrostáticas (hipertensión) . Trasudado.

Descenso de la presión oncótica (desnutridos crónico, los q tiene

cáncer, por enteropatias)Trasudado

Disminución de la presión del espacio pleural: solo colapso pulmonar

total se ve en pacientes q tienen neumotórax traumáticos, se rompe el tórax y el

pulmón se colapsa y se forma un muño pegado al hilio y eso produce una

disminución de .la presión del espacio pleural súbitamente y jala liquido y

entonces se tiene un colapso pulmonar total y un derrame pulmonar asociado.

Aumento en la permeabilidad de la micro-circulación pleural debido a

sustancias de inflamación y se ve Exudado

Alteración del drenaje linfático aquellos q tienen tumores q obstruyen y q

colapsan el conducto toráxico y producen mal circulación de la linfa que es el

medio por el cual también se drena el liquido plerural a parte de los vasos

sanguíneos, Quilotorax

Movimiento de fluido desde el peritoneo se ve en pacientes cirróticos q

tiene ascitis masiva .el diafragma junto con el peritoneo y las capas pleurales

son capas sumamente delgadas y tiene poros q se llaman estomas y esto es

para conducir en buen funcionamiento de lo tipos de fibras q tiene el diafragma

por lo cual nunca se cansa ya q tiene fibras de elongación rápida y de

elongación corta, por eso q si se tiene una ascitis importante también se tendrá

un derrame pleural importante Variable.

Diagnóstico Clínico del DERRAME PLEURAL EXAM

Síntomas: dolor pleurítico, compromiso de la parte central diafragmática

de la pleura q produce dolor de hombro del otro lado (ipsilateral) y eso es por

compromiso del nervio frenico, disnea y tos no productiva.

Signos: Inspección: Abovedamiento del tórax, asimetría en la

amplexaciòn q es parte de la inspección q se ve

Palpación : disminución en la parte superior del derrame y ausencia en la base

de las vibraciones vocales (mas liquido menos transmisión del sonido)

Percusión: matidez y submatidez ( mas matidez a mas liquido )

Auscultación: disminución o ausencia del Murmullo vesicular, soplo en “e” justo

en el limite superior del derrame

Diagnóstico Radiológico

Radiografía de Tórax: Postero Anterior, Lateral, lateral con rayo oblicuo

para aumentar la sensibilidad de la observación del derrame pleural.

Ecografía torácica cuando los derrames son muy pequeños o lobulados

o sea circunscritos a un solo sitio dentro de la cavidad pleural y es difícil la

punción.

Tomografía de tórax

Imagen: derrame pleural bilateral por insuficiencia cardiaca y se ve la línea de

Damoiseau

Imagen: Derrame pleural que puede tomar una posición cisural esta metido dentro

de la cisura entre el lóbulo superior y el lóbulo medio (a) y a parte se tiene

liquido en el ángulo costo frenico derecho (d).

UNA VEZ Q SE HACE EL DIAGNOSTICO DE DERRAME INVESTIGAR SI ES

EXUDADO O TRASUDADO

TRASUDADO: CAUSAS:

Insuficiencia cardiaca. (90% DE LOS CASOS) PRIMERA CAUSA

Hipoproteinemia: Desnutrición, Cirrosis. Insuficiencia renal crónica.

Urotórax

Fístula ureteral que drena a retroperitoneo. pH y glucosa bajos…. Medir

creatinina.

Iatrogénico: Línea Venosa Central y Diálisis peritoneal

Exvacua: secundaria a atelectasia por una rotura súbita del pulmón.

EXUDADO

Infecciones.

Tumores.

Enfermedades sistémicas.por Lupus

Enfermedades digestivas.

Reacción a drogas: Nitrofurantoína, amiodarona bromocriptina

Caracteristicas de Trasudado y exudado

Proteína LP/suero= relación entre la proteína del liquido pleural y el suero

LP= liquido pleural

5 parámetros q se deben de pedir al punzar liquido pleural.

Determinando si es exudado o trasudado nosotros buscamos la causa del derrame

.

TRASUDADO EXUDADO

Proteína

LP/suero< 0.5 > 0.5

LDH LP/suero < 0.6 > 0.6

LDH LP<2/3 limite sup normal

sérico

>2/3 límite sup normal sérico

>200 u/Lt

Bilirrubina LP/S < 0.6 >0.6

Colesterol LP/S < 0.3 > 0.3 >60mg/cc

Apariencia del liquido

Se observa la apariencia del liquido al punzar los primeros centímetros cúbicos

del liquido podemos decir si es hematico, turbio y si se puede oler verificar si hay

olor fétido.

Si liquido es hematico se pide un hematocrito, si es mas del 50% indica q hay un

sangrado en el tórax si es menos indica q se mancho con la punción o es seudo

hematico característico de neoplasias

Si es turbio se centrifuga para ver los niveles de triglicéridos y ver si hay

sobrenadante para definir si hay un quilotorax (que es la presencia de

quilomicrones o grasa o la sustancias q lleva el conducto toráxico y los vasos

linfáticos si se encuentran la primera causa es cáncer y la 2da TBC)

El olor fétido indica la presencia de un agente infeccioso.

  Prueba Interpretación

Hemática Hematocrito< 1%: no significativo

1-20%: Cáncer, embolia pulmonar o trauma.

> 50% del hematocrito periférico:Hemotórax

Turbio

Centrifuga

Niveles de

triglicéridos

Sobrenadante

Turbio: ↑ lípidos

>110 mg/dl: Quilo tórax

50 a 110 mg/dl: presencia de Quilo micrones:

Quilo tórax.

<50 mg/dl y col > 250 mg/dl : Pseudo-quilo tórax

Olor fétidoTinción directa y

cultivoObtención de agente infeccioso.

CELULARIDAD

Se hace un dx sindromico y luego un dx diferencial, se pone derrame pleural y

el dx diferencial según le tipo de células q se encuentra en el liquido nos orienta.

Mas del 90% de células q se encuentra en el liquido pleural son mononuclerares

y eso es TBC

Eosinofilos son células q van a donde hay mas problema por ejemplo la tbc jhay

mas eosinofilos y cuando las celulas ya no tiene nada q hacer como los linfocitos

neutrofilos comienzan a migras pero los eosinofilos siempre se quedan hasta el

final por eso se puede encontrar gran cantidad de eosinofilos en derrames pleurales

q se están resolviendo

TIPO CELULAR CANTIDADCONDICION

ASOCIADA

Eritrocitos > 100.000Cancer Trauma, Trombo Embolia

Pulmonar

Leucocitos > 10.000 Inf. piógena

Neutrófilos > 50% Pleuritis aguda

Linfocitos > 90% TBC, Cancer

Eosinófilos > 10%Neumotorax, asbesto, o un derrame

pleural en resolución.

MesotelialesAusentes no debe

haberTBC

pH y Glucosa

Se extrae y se lleva a la maquina de aga y hacer la medición de glucosa

El pH Estará determinado por el grado metabólico dentro de la cavidad.

Al igual que la glucosa, son similares a las del suero.

Se consume cuando hay un alto nivel de metabolismo como el cáncer q

tiene mucho metabolismo y consume azúcar las bacteria igualmente y el lupus y

la artritis reumatoidea.

Medición más rápida.

pH < 7,2 o Glucosa < 40mg%: Dx muy probable de Empiema cuando

no se tiene la apariencia de pus.

dx dif: - LES, cáncer

- ruptura de esófago,

- derrame pleural de larga data (TBC, Ca, AR)

IMPORTANCIA DE LA MEDICION DEL PH

En derrames crónicos recurrentes se da un tratamiento y el tto de elección para

esto es la pleurodesis q es ocasionar la adhesión de las 2 pleuras y cuando las 2

pleuras se pegan ya no hay acumulo e liquido y cuando el PH es muy bajo menor a

7.2 la pleurodesis falla en mas de 90 % por eso con un PH menor a 7.2 la

pleurodesis ni siquiera se intenta.

Amilasa:

Liquido pleural y suero LP/sérico > 1 : causas

- Pancreatitis, CA,_(cancer)

- Ruptura esófago. condición frecuente en UCI y se da posterior a una intubación

dificultosa y el dx se da con broncoscopio o endoscopia digestiva q es menos

frecuente. E incluso se puede ver fístula traqueo esofágica entonces se tiene

Derrame pleural con amilasa elevada es un exudado sin otra causa aparente.

ANA: anticuerpos antinucleares

LP/sérico >1 : Dx Lupus Erit Sist (LES)

Factor reumatoideo: >1000 : Artr.Reumat. siempre muy alto

Adenosina de aminasa (ADA): > 70 U : mas de 70 unidades en liquido pleural

tiene especificad y sensibilidad mas de 95% para TBC

En el liquido ascitico se tiene en cuenta q para los derrames pleurales asociados a

ascitis tiene q pedir ADA xq en una seria de pacientes habiendo descartado TBC

pleural habiendo pedido ADA sale menos de 40 pero el paciente estaba con

ascitis y había pasado al tórax y un ADA mas de 30 en liquido peritonial ya es dx

de de TBC peritoneal.

Entonces la ascitis es una causa de derrame pleural y ADA para liquido ascitico

mas de 30 = dx de TBC ya q tiene alta sensibilidad y especificidad.

Derrames Paraneumonicos

Son Derrame pleural asociado a neumonía.

Persona tiene neumonía y hay liquido en la pleura sobre todo si la

neumonía tiene mucho componente inflamatorio, aquellos q tienen mas

componente inflamatorio son los mas propensos a hacer pleuritis y por tanto

derrame pleural y esto se llama derrame pleural paraneumonico.

Importancia porque si lleva una mala evolución llega a empiema y el

empiema se trata drenándolo xq la pus localizada en pleura no puede ser tratada

de otro modo q drenándola xq el antibiótico no llega ahí..

Antes de ser empiema se locula el liquido pleural y por la gran cantidad

de proteínas en el proceso inflamatoria hace q se active los troboxanos y se

activa la producción de fibrina y empieza a pegarse por diferentes partes y hace

como habitaciones dentro del espacio pleural donde se encuentra velamiento

liquido y se hace una radiografía de tórax y se encuentra ve liquido se hace una

punción y se hace presión negativa xq justo se punza la zona donde hay una

adherencia de la pleura y no se encuentra liquido entonces esta loculacion

necesita hacer una ecografía para definir donde exactamente se encuentra el

liquido.

Evoluciona finalmente a empiema (horas o días)

Cavidad loculada es muy grande se empuja el pulmón y se llama

Pulmón atrapado, solución limpiar quirúrgicamente

Empiema necesitatis: se ve principalmente en tuberculosis o en

empiemas crónicos q que no han deteriorado el pulmón, es infrecuente q un

empiema bacteriano como estafilo o estreptococo no deteriore el paciente xq

empiemas crónicos q no deterioran al apaciente son TBC y hace una fístula

pleuro-cutánea. Se abren camino a través de la pared toráxica hacen un hueco

y salen al exterior y drenan solos todo esto se llama empiema necesitatis con

fístula pleura cutánea la solución es quirúrgica pero al haber una fístula no se

puede cerrar el tórax y se deja una abertura q es una ventana toráxica se deja

un hueco para ir lavando la cavidad toráxica.

Gérmenes comprometidos en derrames paraneumonicos

Neumococo: 50%.

Esfilococo dorado.

Anaerobios.

Gram negativos.

Virales o Mycoplasma: 20%.

Imagen: Placa lateral lateral con rayo horizontal el paciente se echa de costado y

se tiene la sensibilización del derrame pleural una separación de la pared de un

centímetro equivale 200cc de liquido.

TUBERCULOSIS

Incidencia: de derrame pleural es de 30%

Exudado > va a empiema en TBC

pH y glucosa variables conforme va pasando mas tiempo mas acido se

pone y menos glucosa tiene.

Células de inicio son neutro filos, pero después son > 90%

mononucleares y ausencia de células mesoteliales.

Clínica de un derrame pleural en una TBC pleural puede ser hasta q

nosotros lo planteemos o se convierta en empiema o en el curso de la evolución

de la enfermedad sin tratamiento puede desaparecer y continuar con destrucción

del parénquima pulmonar.

MALIGNIDAD

Derrame pleural masivo solo se presenta en el 15%. de los casos

Disnea al esfuerzo y tos.

Dolor toráxico 25%.

Mesotelioma 75%.

Pérdida ponderal 80%.

Acropaquia. Se busca en todos los pacientes con derrame pleural

masivo por neoplasia. Hacen rápidamente acropaquia la causa desconocida.

Utilidad de saber si el derrame pleural es masivo ,son derrames

pleurales masivos q no descompensan respiratoriamente al paciente xq la

neoplasia pleural o pulmonar de invasión pleural hace q la pleura se ponga

gruesa y comience a drenar una gran cantidad de liquido pero como se

engruesa tb se pone gruesa la parte mediastinal y produce lo q se llama

mediastino congelado entonces se tiene una radiografía de tórax con un derrame

plerual masivo de un lado sin desplazamiento del mediastino. lo característico

normal es en un derrame pleural es con desplazamiento mediastinal.

Si se tiene en una placa un derrame pleural, velamiento completo

mediastino al centro y clínica de derrame plerual la primera posibilidad de todo

es cáncer

El diagnóstico se realiza mediante el estudio citológico del líquido.

Diagnóstica el 90% de los casos, se le hace marcadores tumorales.

La eficiencia diagnóstica de la biopsia pleural es sumamente baja. Difícil

q se agarre justo el lugar donde se encuentra el cáncer en la pleura,

Video-toracoscopia: de biopsia dirigida, además de bx de pulmón.es la

indicación para dx un cáncer de pleura en el cual no se tiene dx por líquido

pleural.

La Metástasis: vine de pulmón hacia pleura en el 10% de los casos

como:

- adeno Carcinoma.

-mama

-linfoma NH directo

-ovario (3%) Sind. Meiggs.

-gástrico (3%)

El q se compromete la pleura la malignidad del cáncer se Califica como

estadío IV eso indica q ya no hay mas q hacer o en todo casi determinar el Ph

del liquido del derrame para ver si se puede resolver el problema del derrame

con una sinequia por medio de l a pleurodesis.

Efusiones paramalignas: pueden producir obstrucción por tumores

adyacentes a la pleura se endosa ala pleura se pega mucho al hilio y comienza

a comprimir al hilio y produce el cierre del bronquio y produce el cópalos del

pulmon q estaba no comprometido inicialmente y genera además derrame

pleural, obstructiva, exvacua, embolia, hipoproteinemia.

MESOTELIOMA

Neoplasia con antecedente de contacto con Asbesto.

En pacientes relacionados al asbesto como los fabricantes de frenos q

utilizan el asbesto.

Puede iniciar también en peritoneo.

Contacto > 20 años.

Diagnóstico en promedio a los 60 años tiene sobrevida larga después

del dx..

Síntomas: descritos igual para el derrame pleural la única diferencia es

q vamos a tener en el tomografía un compromiso general de la pleura.

Dx: video-toracoscopía y biopsia de pulmón a cielo abierto

Diagnóstico Etiológico

No invasivos: Rx de tórax estándar, ecografía, Tomografía de tórax,

Resonancia magnética,

Invasivos: Toracentesis, biopsia pleural, video-toracoscopía. Y a cielo

abierto.

Procedimientos Invasivos

Toracocentesis o toracentesis.es la puncion del espacio pleural,

generalmente se realiza a nivel del 8vo o 7mo espacio intercostal con la linea

escapular media.

Biopsia pleural percutanea.

Drenaje toráxico a sistema cerrado.

Pleurodesis.

Video-toracoscopía

Toracocentesis

Se puede realizar en forma ambulatoria.

Mínimo riesgo.

Alto rendimiento dx.

Tratamiento inmediato.

Procedimiento más frecuente.

Sitios donde se puede punzar cuando se tiene aire o liquido, línea medio clavicular

o la línea axilar anterior o línea axilar media

Séptimo espacio intercostal con línea escapular .

Modo de ingreso de la aguja, solo se debe atravesar la pleura parietal no la pleura

visceral, el riego se corre cuando hay sinequias de pleuras en los espacios

loculados, sino se tiene una tomografía o una ecografía la mano, se tiene q usar la

clínica para encontrar el mejor sitio para punzar y se hace por medio de la

sensación de la vibraciones vocales la vibraciones vocales en las zonas donde no

hay liquido esta ausente .

Biopsia pleural percutanea

Se realiza mediante una insición a medio centímetro a 8 milímetro

dependiendo de la comodidad del operador capacidad con una aguja

de ABRAMS, o aguja de Coppe, la idea es una toma ciega no se ve

como se esta tomando la biopsia pero es una aguja con una abertura

lateral , entonces se engancha la pleura y se saca un pedazo.

Se puede realizar ambulatoriamente.

Bajo riesgo de complicaciones, principalmente dependientes del

operador.

Alto rendimiento dx para TBC.

Nunca se realiza ante la sospecha de empiema xq se tiene a producir

una fístula en el sito de la punción

Drenaje Toráxico

No diagnóstico.

Tratamiento de acumulo excesivo de líquido o aire.

Tratamiento obligatorio del Empiema.

Requiere la hospitalización del paciente.

Colocación del tubo de tórax , entra en la piel por un espacio inferior al q va entrar

por la costilla

Pleurodesis

Objetivo: provocar la sinequia de las capas pleurales.

Indicación: Derrame pleural recurrente, neumotórax recurrente.

Requiere hospitalización y colocación de drenaje toráxico.

Utilización de sustancia irritativa aquí se utiliza mucho la tetraciclina

como tetrazona.

Videotoracoscopía

Procedimiento rutinario y minimamente inavasivo.

Acceso amplio a la cavidad toráxica

Se realiza en sala de operaciones.

Procedimiento diagnóstico y terapéutico.

Biopsia pleural tanto visceral como parietal y biopsia pulmonar.

Instilación de sustancia para pleurodesis como el talco medicado q se

insufla por medio de aire a través de la videotoracoscopia y produce un

éxito en derrame por candida.