Enfermedades alérgicas más frecuentes

Participantes:

Coordinador: Dr. Humberto Ortega Gánz, alergólogo del Hospital Infantil de Mé­xico.

Dr. Jorge Guillén Toledo, alergólogo del Centro Hospitalario "20 de Noviembre". ISSSTE.

Dr. Modesto Orea Solano, alergólogo del Servicio· de Inmunología Clínica y Aler­gia, Hospital General, SSA.

Dr. Jesús Pérez Martín, alergólogo, Hos­pital de Hacienda y Crédito Público.

Dr. Ortega Antes de abordar el tema específico que nos ocupa, o sean las enfermedades alér­gicas más frecuen­tes, a saber, asma bronquial, dermati­tis atópica y urti­caria, quiero pre­sentar una somera

La alergia se basa en una alte­rac ión fisiopatológica, y es la reacción inmunológica la que ocasiona daño tisular. El asma se origina por espasmo bron­quial, edema de la mucosa y se­creción de moco, que pueden dar insuficiencia respiratoria aguda y t ransitoria. Hay varios tipos de asma: alérgica, de clima, bacte­riana o parasitaria, refleja y psi-

introducción para cógena, e intrínseca. aclarar el concepto general de enfermedad alérgica.

La alergia es un padecimiento que no sólo se limita a un aparato, sistema u órga­no específico, sino que se basa en una al­teración fisiopatológica, siendo la reacción inmunológica la que ocasiona daño tisular. Corresponde al tipo 1 de hipersensibilidad de la clasificación de Gell y Coombs, que está mediada por la IgE que se ha fijado a la superficie del mastocito o célula basófila. Al penetrar el antígeno específico, se une con dos moléculas de IgE para dar origen a una serie de reacciones dentro del mastocito. Estas reacciones culminan con la liberación de mediadores químicos como histamina, serotonina, sustancia de reacción lenta de la anafilaxia (SRS-A), factor quimiotáctico de los eosinófilos, cininas, etc., las que son responsables de los síntomas alérgicos como broncoespasmo en el asma y dilatación de capilares y extravasación de líquido en la urticaria y el angioedema.

La mayor parte de las enfermedades alér­gicas corresponden más bien a síndromes en los cuales el factor alérgico quizá pueda desempeñar un papel preponderante -como

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Fig. 1. Mecanismo de la hipersensibilidad tipo 1 de Gell y Coombs

a ' lgE

a) mastocito con sus recepto­res de superficie para lgE

b) lgE unida al mastocito

c) Unión antígeno-anticuerpo con liberación de mediadores

c

en el caso del asma- aunque no el único.

El alergólogo es el encargado de investigar la etiología del padecimiento y, en caso de resultar éste alérgico, de determinar el aler­geno específico. Para esto último, en la ac­tualidad, se cuenta con diversos procedi­miento útiles como son por ejemplo; las pruebas cutáneas y el RAST (radio inmuno­alergoabsorbencia), técnica muy precisa pero desafortunadamente también muy cos­tosa y, en nuestro país, difícil de realizar, por carecer del equipo necesario. Debido a estas limitaciones, en la actualidad, se traba­ja en la práctica diaria con las pruebas cutáneas; éstas, en manos expertas y unidas a una correlación clínica cuidadosa, permi­ten lograr diagnósticos etiológicos correctc ~

que constituyen la base de cualquier tera­péutica eficaz.

Pasando ahora al asma bronquial, la pri­mera de las enfermedades alérgicas de que nos ocuparemos, y puesto que es común

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Histamina Serotonina SRS-A Cininas, etc.

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pensar que éste constituye un padecimiento nuevo, quisiera pedirle al doctor Guillén que nos esbozara una breve historia de esta enfermedad alérgica. Dr. Guillén El asma bronquial se encuen­tra descrita desde hace XXV siglos. En sus aforismos, Hipócrates nos ofrece una des­cripción que, aunque no se ajusta a las clá­sicas actuales, deja muy poco que desear, y al leerla, resulta indudable que se refiere al asma bronquial.

La sucesión de descubrimientos, descrip­ciones, teorías, etc., ha sido enorme. Mu­chos investigadores, a quien más importante, han estudiado este padecimiento; entre ellos destacan: Camelio Celso, Arateo de Capa­docia, Tomas Willys, Heister, Lefevre, y

Laennec. Todos estos investigadores han contribuido enormemente al mejor conoci­miento del asma bronquial que constituye la más importante de las enfermedades alérgi­cas, tanto por su frecuencia como por el

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Fig. 2. Fisiopatología del asma

bronquio con espasmo, edema y secreciones que poducen broncobstrucción marcada

reto que muchas veces plantea al clínico para su correcto diagnóstico y manejo te­rapéutico. Dr. Ortega ¿Puede usted proporcionarnos una definición del asma bronquial? Dr. Guillén Siempre he pensado que las definiciones rara vez son buenas. Sin em­bargo, puedo ofrecer la siguiente: el asma bronquial es un cuadro clínico originado por espasmo bronquial, edema de la mucosa y secreción de moco; estos cambios pueden dar lugar a insuficiencia respiratoria aguda, la cual es transitoria, presentándose un pe­riodo asintomático entre uno y otro acceso. Este padecimiento tiene como etiología un grupo complejo de factores entre los cuales destaca el alérgico. Dr. Ortega ¿Cómo se clasifica el asma bronquial?

Dr. Guillén Se han ofrecido varias defini­ciones del asma bronquial dejando muchas de ellas bastante que desear. Salazar Mallén,

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Enfermedades alérgicas

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bronquio con calibre normal

en su libro "La alergia en la teoría y la práctica" ( 1958), comunica una clasifica­ción que me parece buena por didáctica, y porque enumera los diferentes tipos etiopa­togénicos y clínicos de asma, aceptados unánimemente. Según este criterio, puede distinguirse entre: 1. Asma alérgica propiamente dicha, ya

sea (a) exógena o (b) endógena 2. Asma de clima 3. Asma bacteriana o parasitaria, y bron­

quitis asmática 4. Asma refleja y psicógena 5. Asma intrínseca

El asma alérgica exógena constituye el caso más común y mejor conocido. Gene­ralmente, se debe a sensibilización a esas sustancias que llegan directamente al apara­to respiratorio con el aire inspirado, aunque eventualmente pueden ocasionarla alimen­tos o medicamentos. Es propia de las tres o cuatro primeras décadas de la vida, y es

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en este tipo de asma donde las pruebas cutáneas son de gran ayuda para el diagnós­tico. La causa más frecuente de asma, en nuestro medio, lo constituyen las sustancias inhalables, destacando entre éstas el polvo casero, los pólenes, las esporas de hongos; pero también pueden provocarlo las plumas, las caspas y pelos de animales y muchas otras sustancias. Dr. Ortega ¿Cuáles son las características del asma alérgica endógena? Dr. Guillén Bajo ese nombre, se incluyen los casos en que puede suponerse que los antígenos responsables pertenecen a los te­jidos del organismo o a sus productos. Este tipo de asma es de intensidad variable y "acompaña al sujeto a todas partes". Entre los alergenos endógenos más conocidos cabe mencionar a las hormonas. En este tipo de asma tiene gran influencia la menstrua­

ción y el embarazo. Dr. Ortega ¿Puede usted decirnos algo so­bre el asma de clima? Dr. Guillén Como lo indica su nombre, este tipo de asma guarda especial relación con factores climatológicos. En virtud de ciertas condiciones como la poca altitud del lugar, el grado de humedad relativa (mayor de 70 por ciento) y la temperatura am­biente (entre 21 y 32 grados C), se favorece la proliferación de las esporas de hongos, que son las principales responsables de este tipo de asma, aunque también el polvo ca­sero autógeno desempeña un importante papel en su génesis.

En nuestro país, encontramos estas con­diciones en una vasta zona que abarca nues­tros litorales y la región sureste de la Re­pública.

Es curioso observar la íntima relación que existe entre el clima y la presencia de los síntomas, ya que el cuadro desaparece o se modifica notablemente cuando el sujeto se aleja de esos lugares que, como ya diji­mos, son calientes, bajos y húmedos. Dr. Ortega ¿Cuáles son las principales ca­racterísticas del asma parasitaria y bacte­riana?

Dr. Guillén El asma causada por bacterias

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o por parásitos puede ser alérgica y no alér­gica. O sea que el asma bacteriana alérgica es aquélla causada por conflictos inmuno­lógicos en los cuales las bacterias o sus productos actúan como antígenos. Este tipo de asma es más frecuente en la infancia, o después de los 40 ó 50 años, generalmente coincidiendo con algún foco infeccioso, con frecuencia localizado a senos paranasales. Se trata de un asma semicontinua y el su­jeto fácilmente cae en estado de mal asmá­tico.

En el asma bacteriana no alérgica, la infección no actúa como fuente de antí­genos. Ocurre en sujetos genéticamente predispuestos, habitualmente afectados de padecimientos infecciosos del aparato res­piratorio, produciéndose espasmos bronquia­les y bronquiolares que desencadenan sintomatología asmática. En la práctica, no es fácil distinguir entre asma bacteriana alérgica y no alérgica. Hemos podido ob­servar que las infecciones, que con mayor frecuencia se encuentran como causa del asma bacteriana, son la sinusitis y la amig­dalitis.

Así como sucede en el asma bacteriana, en el asma por parásitos, estos últimos pue­den actuar como antígenos o como excitantes no específicos, bien sea por las proteínas tisulares del parásito o por sus productos de excreción. El responsable más común de este tipo de asma es el Ascaris lumbricoides, aunque también la han provocado Strongy­loides estercolaris y, con menos frecuencia, el Necator americanus. Dr. Ortega Veamos ahora lo que se refiere

al asma refleja y a la emotiva. Dr. Guillén El asma refleja se debe a reflejos broncoespasmógenos que se originan en diferentes sitios como, por ejemplo, por una desviación del tabique nasal, o por pre­sencia de cuerpos extraños en bronquios. Se

trata de una clase de asma semicontinua, por lo genral de poco intensidad, y acompa­ñada de escasa o ninguna expectoración. En

estos casos, las pruebas cutáneas resultan negativas.

El asma emotiva o psicógena se desen-

cadena por procesos psíquicos y, por lo común, éstos no constituyen la causa única, sino que también, en diversos grados de par­ticipación, se encuentran factores antigénicos o infecciosos. Dr. Ortega Por último, quisiera usted men­cionar las causas del asma intrínseca, Dr. Guillén En este tipo de asma participa un factor desconocido al que muchas veces se agregan elementos infecciosos, emotivos, metereológicos y otros. Se caracteriza por iniciarse en la edad adulta y ser muy perti­naz y constante, a pesar de un tratamiento adecuado. Es de intensidad moderada, pre­sentando exacerbaciones nocturnas o rela­cionadas con procesos infecciosos del aparato respiratorio; suelen observarse exacerbaciones con el ejercicio físico. Aquí es muy pobre el resultado terapéutico con hiposensibilización específica.

:n la fisiopatología del asma ronquial destacan: a) espasmo e :~1úsculos de bronquios y ronquiolos, b) edema de la pa­ed de estas estructuras, y e) nodificación en la cantidad y :ompos1c1on de la secreción 1ronquial. Su cuadro clínico se :at' •. ~t~riza por tos, disnea y si-1ilancias, precedidas de pródro­no.~· estornudos, rinorrea, obs­rucción nasal, lacrimeo, prurito 1cular, cefalea y malestar ge-1eral.

Dr. Ortega Vea­mos ahora los as­pectos más im­portantes de la fisiopatología del asma bronquial. Dr. Guillén Siem­

pre he pensado que el correcto conoci­miento del asma bronquial es el que nos permite hacer un buen plantea­miento clínico diag-nóstico y terapéu­

tico de este padecimiento. Destacan tres puntos cardinales en la

fisiopatología del asma bronquial: 1. Espasmo de músculos de bronquios y

bronquiolos 2. Edema de la pared de las mismas es­

tructuras 3. Modificación en la cantidad y composi-

ción de la secreción bronquial Dr. Ortega ¿Se ha demostrado en alguna forma la presencia de espasmo de músculos de bronquios y bronquiolos en el asma bron­quial?

Enfermedades alérgicas

Dr. Guillén Desde luego, no se trata sola­mente de una especulación sino que este espasmo se ha demostrado mediante estu­dios in vitro, observaciones broncográficas y broncoscópicas, y estudios necrópsicos. Schild, trabajando in vitro con fragmentos bronquiales de un niño asmático, demostró objetivamente su contracción al ponerlos en contacto con sus antígenos ofensores, los que en este caso eran polvo y pólenes. En 1949, Ibienzo, mediante estudios bronco­gráficos, pudo afirmar la existencia de estos espasmos, y, en 1952, Turia, realizando estudios broncoscópicos, logró demostrar lo mismo. Una prueba más de la participación del espasmo muscular en el asma lo consti­tuyen los estudios necrópsicos de asmáticos que revelaron hipertrofia de la capa muscu­lar bronquial y bronquiolar. Dr. Ortega ¿Puede usted aclararnos los dos últimos puntos de la fisiopatología del asma bronquial? Dr. Guillén En el asma alérgica y experi­mental, aparece edema de la mucosa bron­quial con gran número de eosinófilos; esto se ha demostrado gracias a estudios de biop­sias bronquiales. Este edema aparece des­pués de ingurgitación y aumento en Ja permeabilidad de los capilares, tanto bron­quiales como bronquiolares. Estos cambios condicionan modificaciones en la cantidad y composición de las secreciones bronquiales, lo cual se traduce en formación de un esputo denso, adherente y difícil de expectorar. Este elemento interviene de manera impor­tante, ya sea en el espasmo bronquial in situ, como a distancia. Dr. Ortega ¿Podría usted describirnos el cuadro del asma bronquial? Dr. Guillén El asma se caracteriza por la presencia de tos, disnea estertorosa y paro­xística, y sibilancias que pueden presentarse aisladamente o juntas; en el primer caso, el diagnóstico es más difícil.

Al principio, la tos es seca, para tornarse flemosa más adelante. La disnea no guarda relación con los esfuerzos, aunque lógica­mente, durante el ataque agudo, el paciente no pueda realizar esfuerzo alguno. La difi-

Fig. 3. Dermatitis atópica. Nótese que las lesiones están casi exclusi­vamente localizadas a las mejillas.

cultad respiratoria se refiere principalmente a la espiración.

Las sibilancias son audibles a distancia cuando el ataque es intenso; en todos casos pueden identüicarse a la auscultación con estetoscopio, siendo también predominante­mente espiratorias.

Los pacientes asmáticos casi siempre pre­sentan pródromos como son estornudos abundantes, rinorrea acuosa, obstrucción nasal, lacrimeo, prurito ocular, cefalea y malestar general.

Esta sintomatología se prolonga por ho­ras, y a veces por días, permaneciendo el paciente asintomático por un tiempo varia­ble hasta que se exponga de nuevo al agente etiológico.

En el asma por pólenes, se observa ritmo estacional. Si se trata de alergia a hongos, las manifestaciones se presentan en sitios o regiones húmedas. En la alergia al polvo de casa, los accesos tienen lugar al es1ar el

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Fig. 4. Dermatitis soborréica. Las lesiones bajan de piel cabelluda a frente, cejas, surcos nasogenianos (zonas seborréicas).

paciente en las habitaciones, y son más fre­cuentes por la noche.

Dr. Ortega ¿En qué puntos básicos se fundamenta el diagnóstico del as­ma bronquial? Dr. Guillén Este diagnóstico suele ser fácil, y requiere de diferentes pasos que son los siguien­tes:

a) Presencia de la sintomatología característica muy especialmente la

El diagnóstico del asma bron quial se basa en: sintomatologÍé característica, antecedentes fa. miliares, presencia de estert_Qre! propios a la auscultación, .;re· sentación estacional o circuns· tancial, exploración clínica, da· tos de laboratorio y radiológicos y pruebas cutáneas. Su principa complicación es el estado de_!flal asmático, aunque también pu.::de provocar enfisema pulmonar_,_cor pulmonale crónico y brone¡- .ec· tasias.

disnea estertorosa y paroxística. b) Coincidencia con otras manifestacio­

nes alérgicas (rinitis, urticaria, jaqueca, etc.) .

c) Antecedentes alérgicos familiares po­sitivos

d) Presencia de estertores roncan tes y sibilantes a la auscultación del tórax

e) Relación del cuadro con alguna esta­ción del año, lugar específico, sustancias de­terminadas, polvos, fl9res, animales, cam­bios de temperatura, etc.

f) Presencia de tos, y característica de la expectoración

g) Exploración clínica completa

h) Datos auxiliares de laboratorio, a sa­ber, biometría hemática, frotis de secreción nasal para buscar eosinófilos, cultivos en caso necesario, coproparasitoscópico en

serie. i) Estudios radiológicos de tórax y senos

paranasales j) Pruebas cutáneas con antígenos sos­

pechosos En el interrogatorio, debemos preguntar

sobre casos de asma en los padres, abuelos y resto de los familiares, lo mismo que sobre otras enfermedades alérgicas como urticaria, rinitis alérgica, alergia a drogas, etc. Dr. Ortega ¿Cuáles son las complicaciones

más frecuentes del asma bronquial? Dr. Guillén Indudablemente, la más fre­cuente es el estado de mal asmático, pero también conviene mencionar el enfisema pulmonar, el cor pulmonale crónico, y las

bronquiectasias. Dr. Ortega ¿Cuál es el cuadro clínico del

estado de mal asmático? r. Guillén Este estado se caracteriza por

un asma intensa y grave, sostenida durante varios días y acompañada de taquipnea, re­sistente a la adrenalina y con escasa o nin­guna exceptoración; aunque, cuando ésta existe, suele ser purulenta. Puede cursar con fiebre o, por lo contrario, en los estados graves, con hipotermia. Se acompaña de inquietud o depresión, cianosis, signos de deshidratación y mal estado general. Este estado por sí solo puede conducir a la muer­

te, por lo común debida a taponamiento masivo de la porción terminal del árbol bronquial, con secreciones muy densas.

:1 asma aguda se trata con adre­,alina por vía subcutánea segui­la de aminofilina IV y, en caso 1e necesitarse, corticosteroides M y luego por vía oral; rehidra­ación, yoduro de potasio, oxíge-10 y medidas generales. En el ·st~o de mal asmático, pueden gregarse antibióticos, broncodi­~tadores como terbulina o sal­itamol, y, de requerirse, presión

Dr. Ortega Aho­ra podemos ya ocuparnos del tra­tamiento del asma

bronquial y, para empez¡u, el de la

crisis asmática agu -da. Dr. Guillén En el tratamiento del as­ma aguda, el fár-

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maco que se utiliza de primera inten­ción es la adrenali-

positiva intermitente o respira­ción asitida.

na, ya que se conoce su potente efecto broncodilatador y antiedematoso. Se utilizan ampolletas de 1 mi de solución acuosa, al uno por mil. Se administra por vía subcu· tánea, a razón de 0.25 a 0.50 mi.

Teniendo en cuenta el efecto fugaz de este medicamento, se sostiene la terapéutica administrando aminofilina, disuelta en suero glucosado al 5 ó 1 O por ciento. Se aplica por vía endovenosa, a razón de 4 a 5 mg por kilo de peso corporal, cada 6 ú 8 horas.

Cuando no se logra yugular suficien­

temente el cuadro, o su regresión es ex­cesivamente lenta, los corticosteroides constituyen un útil auxiliar. Se administran inicialmente por vía parenteral y más ade­lante por vía oral.

Otro aspecto importante del tratamiento es la fluidificación de las secreciones, la que se logra al rehidratar al enfermo y mediante el uso de solución saturada de yoduro de potasio por vía oral, a la dosis de 1 O a 15 gotas cada 6 ú 8 horas, según el caso.

También resulta útil administrar oxígeno y aplicar medidas generales como reposo, buena alimentación, de acuerdo a la evolu­ción del paciente. Dr. Ortega ¿Cómo puede controlarse el estado de mal asmático? Dr. Guillén Como en el caso de la crisis asmática aguda, el manejo del es~ado de mal

asmático se basa en una buena rehidratación y administración de aminofilina. También es parte importante del tratamiento la ad­ministración de corticosteroides a dosis su­ficientes - 100 a 200 mg de h!drocortisona cada 6 horas- o su equivalente, si se pre­fiere emplear otro esteroide.

El tratamiento antimicrobiano es definiti-

vo, y se fundamenta en la administración de penicilina o antibióticos de espectro

intermedio. En cuanto a la oxigenoterapia, requiere de estrecha vigilancia y administra­ción intermitente, siempre que sea posible. El manejo del paciente exige dosificaciones frecuentes de pH y gases en sangre arterial.

En lugar de la aminofilina, pueden emplearse otros broncodilatadores, como son la terbu­talina y el salbutamol. El uso de estos dos últimos requiere un buen conocimiento de su manejo y, en caso contrario, es aconse­jable limitarse a la aminofilina, que es prácticamente inocua. Es conveniente evitar la sedación y estar preparado para aplicar presión positiva intermitente (PPI) o respi­ración asistida.

El estado de mal asmático, por el peligro que entraña para la vida del paciente, siem­pre debe manejarse a nivel hospitalario.

El asma bronquial crónica re­quiere de tratamiento de la hi­persensibilidad específica sin omitir él manejo sintomático del ataque agudo. El médico general puede encargarse del manejo del asma aguda y del estado de mal asmático cuando no es gra­ve. Tiene que recurrir al especia­lista cuando se trata de asma crónica para determinar el aler­geno y practicar hiposensibiliza­ción específica.

Dr. Ortega ¿Qué manejo terapéutico está indicado para el asma bronquial crónica? Dr. Guillén Este se basa esencialmente en el tratamiento de hiposensibiliza­ción específica, el que se realiza de acuerdo al resulta­do de las pruebas cutáneas practica­

das, y a su correlación clínica. Desde luego, es indispensable el tratamiento sintomático de sostén y condicionado a la evolución del padecimiento. Para ello, se utilizan bronco­dilatadores por vía oral ( aminofilina, efe­drina, terbutalina, salbutamol, etc.), fluidi­ficantes como el yodo, y eventualmente corticosteroides y otros medicamentos como el cromoglicato disódico. Quiero insistir que el esquema de tratamiento depende esencial­mente de la evolución de cada caso en particular. Dr. Onega Por último, ¿considera usted que el médico general está capacitado para manejar 1os problemas del asma bronquial? Dr. Guillén Como en todos los demás pa­decimientos, el diagnóstico inicial casi siem­pre corresponde al médico general quien es el que atiende a los pacientes a nivel pri­mario. En cuanto al tratamiento, siempre y cuando esté capacitado para ello, conside-

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ro que Je corresponde en el caso del asma bronquial aguda.

También el médico general puede mane­jar el estado de mal asmático, cuando éste no es muy grave, y recurrir al especialista si no logra yugularlo.

En cuanto al asma crónica, por lo com­plejo de la búsqueda del alergeno y del tra­tamiento de hiposensibilización específica, es indudable que corresponde al terreno del especialista. Dr. Ortega Con lo anterior me parece que hemos cubierto los diversos aspectos del as­ma bronquial en el adulto.

Pasemos ahora al segundo padecimiento alérgico de que nos hemos de ocupar en esta ocasión, o sea la dermatitis atópica.

Dr. Ortega Dr. Pé­rez Martin, ¿es co­rrecto el término dermatitis atópica? Dr. Pérez Martín En la actualidad, este término es el más aceptado por los alergistas y la mayor parte de las escuelas dermatoló-

La dermatitis atópica es mu) frecuente en la niñez: cuando SE

presenta en los tres primero! meses se llama eccema infanti precoz, y en el escolar y adoles· cente dermatitis atópica tC' -«ía En los sujetos afectados se ob· serva tanto terreno alérgico per· sonal como antecedentes alér· gicos familiares.

gicas. Los primeros autores, al referirse a este padecimiento, emplearon los términos de liquenes y prurigos, como Besnier al describirla como prurigo diatésico, o Vida! al calificarla de liquen crónico simple dise­minado. Brocq, pensando en factores ner­viosos y emocionales, la denominó neuro­dermatitis, el término empleado actualmen­te para referirse a la dermatitis atópica pro­pia del escolar y el adulto. Actualmente, el término dermatitis atópica se refiere al pa­decimiento que afecta al niño.

De acuerdo a la morfología de las lesio­nes, se le denominó eccema, vocablo que sig­nifica "piel que llora". Teniendo en cuenta

su evolución topografía, morfología o etio­logía, el término eccema se califica de ató­pico, alérgico, flexular crónico, Iiquenifica­do, etc. Aunque las lesiones de Ja dermatitis atópica son eccematosas, no todas las erup-

ciones cutáneas con esta característica son dermatitis atópica. Dr. Ortega ¿Cuál es la frecuencia de este padecimiento? Dr. Pérez Martin la dermatitis atópica es muy frecuene en la niñez. Representa el 13 por ciento de la consulta dermatológica en el Hospital Infantil de México, el 77 por ciento en el Hospital General, y el 5.5 por ciento en el Hospital Infantil de Ixtacalco. Molty y Macintosh, comunican 20 por ciento de dermatitis eccematosas en 10,887 pacien­tes dermatológicos. Dr. Ortega ¿A qué edad suele presentarse este padecimiento? Dr. Pérez Martin Este padecimiento habi­tualmente se inicia en los tres primeros me­ses de la vida, conociéndose entonces como eccema infantil precoz; pero también, puede afectar al escolar y al adolescente, en cuyo caso recibe el nombre de dermatitis atópica tardía. Dr. Ortega ¿Se ha demostrado terreno alér· gico en las personas afectadas de dermatitis atópica? Dr. Pérez Martin Se ha observado que los pacientes que sufren dermatitis atópica pre­sentan además una alta incidencia de pade­cimientos alérgicos como son asma y fiebre de heno. Edgren estudió 331 niños con der­matitis atópica, y 298 control. Observó que de los pacientes con dermatitis atópica, 23 por ciento desarrolló asma, 1 O por ciento fiebre de heno, y 27 por ciento urticaria, mientras que, en el grupo control, solamen­te 2 por ciento presentó asma, 2 por ciento fiebre de heno, y 6 por ciento urticaria, di­ferencias que son estadísticamente significa­tivas.

Otros autores opinan que existe un 50 por ciento de probabilidades de que un pa­ciente con dermatitis atópica desarrolle as­ma o fiebre de heno, en contra del 1 O por ciento de la población general. Dr. Ortega ¿Se ha observado prevalencia familiar de este padecimiento? Dr. Pérez Martin La prevalencia de ante­cedentes alérgicos familiares es significati­vamente más alta en las familias afectadas

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Enfermedades alérgicas

de este padecimiento, que en las de no ató­picos. Estudios de sujetos afectados de der­matitis atópica indican que un 50 por cien­to de ellos tinen familiares con antecedentes alérgicos, en contraste con sólo un 20 por ciento en la población general.

Dr. Ortega ¿Pre­sentan los sujetos afectados alguna otra característica propia? Dr. Pérez Martin En estos pacientes, se ha observado una reactividad ine­pecífica aumenta-

La dermatitis atópica suele aso­ciarse a reactividad específica a diversos antígenos, anormalida­des del sistema inmune, eleva­ción de lgE, e inestabilidad emo­cional. Es difícil determinar su origen, aunque se conocen múl­tiples factores desencadenantes o coadyuvantes.

da a diversos antígenos como leche, huevo, trigo, carne, lana, polvo, y otros. Dr. Ortega ¿Se ha demostrado asociación de dermatitis atópica con otros padecimien­tos? Dr. Pérez Martin Es frecuente que esta der­matitis se acompañe de anormalidades del sistema inmune, niveles elevados de IgE, los cuales regresan a la normalidad cuando el paciente está libre de lesiones por dos años. Este tipo de paciente tiene menor re­sistencia a los virus del herpes simple y de la vacuna, lo que nos indica disminución de la inmunidad celular. En el síndrome de Wiskott-Aldrich, el paciente presenta der­matitis, trombocitopenia, y gran mortalidad asociada a infecciones. Dr. Ortega ¿Se han observado alteraciones emocionales características en estos pacien­tes? Dr. Pérez Martín Indudablemente, en ellos, es frecuente encontrar inestabilidad emocional, sentimientos de inferioridad, hos­tilidad repri'mida hacia los familiares, carác­ter difícil, agresividad, y reacciones exagera­das frente a las causas de tensión. Estos factores pueden exacerbar el prurito. La cro­nicidad de la enfermedad y la actitud de los padres propician estos factores emocionales. Dr. Ortega ¿Se conoce Ja etiología de este padecimiento? Dr. Pérez Martin En muchas ocasiones, es

Fig. 5. Urticaria. La roncha es la le­sión clave de este padecimiento.

imposible. dete~iÍiar su origen,. aunqµe se sabe qtte los factores desencadenantes o coadyuvantes pueden ser múltiples, ya sean . de tipo físko o psicológico,

En la lactante, las lesiones se localizan en mejillas, áreas inter-

. triginosas, cuello y axilas; hay eritema, exudado papulovesicu­loso y huellas de rascaduras. En el adolescente, las lesiones son más secas, hay descamación, pigmentación y liquenificación, y afectan párpados, región peri­bucal, nuca, cuello, pliegues de codos, dorso de manos y huecos poplíteos. El laboratorio reporta

. lgE elevada, eosinofilia, y prue­bas cutáneas 'y RAST positivos.

Dr. Ortega¿Cuál es el cuadro clínico de la dermatitis a­tópica? Dr. Pérez Martin La morfología y topografía de las lesiones son bastan­te características en este padecimiento para poder hacer el diagnóstico. En el lactante, las lesio­nes están localiza-· das a mejillas, áreas

intertriginosas, cuello . y axilas~ Las área~ afectadas ··muestran eritema, exudación pa­pulovesiculosa y huellas. de r-ascaduras con. c;osfras. hematomieljcéricas; propiciadas por

• . . ~ 1 . .11 ..

Fig. 6. Dermografismo. En la piel, puede leerse claramente 1977. La mayoría de los pacientes con urti­caria también presentan dermogra­fismo.

el prurito que· es el síntoma cardinal. En el escolar, también hay pápulas y ve­

sículas, pero las lesiones son más secas; hay descamación, pigmentación y liquenifica­ción. Las áreas principalmente afectadas son párpados, regi{>n , peribucal, nuca, cuello, pliegues de codos, . dorso. de· manos, y huecos poplíteos. Las lesiones también son muy pruriginosas. Dr. Ortega ¿Cómo se establece el diagnós­tico definitivo? Dr. Pérez Martin Además de la presencia del cuadro clínico antes mencionado, cabe tener en cuenta los antecedentes familiares positivos, que hablan del terreno atópico.

Por otra parte, el laboratorio nos es de gran utilidad, ya que puede descubrir la pre­sencia de IgE elevada, eosinofilia, respuesta positiva a pruebas cutáneas y al RAST.

Dr. Ortega ¿En qué se apoya el diagnóstico diferen­cial entre dermati­tís eccematosas del niño? Dr. Pérei- Martiri En el lactante me­nor, el diagnóstico diferencial que: se ·

Se plantea diagnóstico diferen cial con dermatitis seborréica dermatitis por pañal, candidiasis síndromes de Letterer-Siwe o d4 Wiskott-Aldrich, acrodermatiti: enteropática, fenilcetonur•~

otras. La dermatitis atópica pue de complicarse con infeccioner virales o bacterianas.

plantea con mayor frecuencia es con der­matitis seborréica. En ésta, hay lesiones se­borréicas en las mejillas, pero también abar­can la frente, toda la piel cabelluda y los surcos retroauriculares. Se presentan ade­más en las axilas y las áreas del pañal. Las lesiones constan de costras seborréicas, exu­dación y eritema asalmonado, y desapare­cen muy pronto. Además, no hay antece­dentes de atopia. La dermatitis seborréica generalizada del recién nacido recibe el nom­bre de enfermedad de Leiner.

También se plantea diagnóstico diferencial con la dermatitis por pañal. En ésta, hay erupción eccematosa como en la dermatitis seborréica y atópica, e incluye las regiones genitales. En este caso, es necesario deter­minar si la dermatitis es acompañante de estos padecimientos o se trata simplemente de una dematitis eccematosa de contacto por la orina, residuos de detergentes, plás­ticos o hule y, por otra parte, propiciada por falta de higiene y cuidado de la madre o del personal que atiende al lactante.

La candidiasis es otro padecimienfo que debe tenerse en cuenta en el estadio agudo. Se caracteriza por áreas de eritema, con pequeñas lesiones satélites, de bordes finos con pequeñas escarnas blanquecinas.

Cuando las lesiones tienen un componen­te petequial y hay inmunodeficiencia, cabe pensar en el síndrome de Letterer-Siwe, y si además se encuentra trombocitopenia, en un síndrome de Wiskott-Aldrich.

Las enfermedades granulomatosas cróni­cas también pueden producir lesiones ecce­matosas; con menor frecuencia, hay que hacer diagnóstico diferencial con la acro­derrnatitis enteropática, Ja fenilcetonuria, la anhistidernia y las mucopolisacaridosis.

Dr. Ortega ¿Cuál es la principal complica­ción de este padecimiento?

Dr. Pérez Martin La infecciosa ya sea viral de herpes o vacuna, o bacteriana por esta­filococo, pseudornona u otras. Estas infec­ciones están propiciadas por las alteracio­nes de inmunidad humoral y celular de es­tos pacientes

REV. FAC. MEO. MEX.

·Enfermedades · alérgicas

Dr. Ortega ¿Cuá­.Ies son los puntos clave del tratamien­to de la dermatitis atópica? Dr. Pérez Martín El tratamiento de estos pacientes po­ne a prueba el in­genio y la prepa­ración del médico tratante. Por todo

El tratamiento requiere de: 1) eliminación de factores etiológi- . cos, coadyuvantes o exacerban­tes, 2) uso de medicamentos sintomáticos (para calmar el prurito y tranquilizar) orales o tópicos (baños, fomentos, locio­nes, cremas) y corticosteroides parenterales, 3) manejo integral con eliminación o sustitución de determinados alimentos y mane­jo psicológico, y 4) medidas ge-

lo antes menciona- nerales. do, es evidente que debe individualizarse y que, además, un mis­mo paciente no recibirá el mismo tratamien­to en cada consulta, sino que éste cambiará, según las etapas de evolución del padeci­miento.

El manejo de estos pacientes debe con-siderar cinco puntos-básicos : 1) eliminación de factores etiológicos, 2) eliminación de factore-s que contribuyen a mantener la der­matosis o Ja exacerban, 3) empleo de me­dicamentos sintomáticos, tópicos y esteroi­des, 4) manejo integral y psicosomático, y 5) medidas generales. Dr. Ortega ¿Es fácil eliminar Jos factores etiológicos? Dr. Pérez Martin Por lo contrario, es el punto más difícil de lograr, ya que las cau­sas pueden ser múltiples, pueden cambiar, y en un gran número de pacientes no se de­muestran. Sin embargo, las pruebas cutá­neas, y el RAST pueden ser útiles para investigar alimentos y probar dietas de eli­minación.

Es en la eliminación de factores que con­tribuyen a mantener la dermatosis o que la exacerban donde reside el principal papel del médico, tanto para mejorar la enferme­dad como para prolongar Jos periodos asin­tomáticos. El contacto con la lana aumenta el prurito y exacerba la dermatitis; aún no se ha dilucidado si actúa como irritante pri­mario o como un alergeno que se puede in­halar. Otros factores importantes son el pol­vo, calor, frío, sol, ejercicio, y el baño que deben evitarse cuando se observa que exa­cerban Ja dermatitis.

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Dr. Ortega ¿Qué medicamentos se emplean para el tratamiento de este padecimiento? Dr. Pérez Martín Calmar el prurito es una parte importante del tratamiento en todas sus formas. En primer lugar, se usan anti­histamínicos, antiserotonínicos, aspirina, fe­nobarbital y tranquilizantes. En los niños pequeños, la infección puede ameritar ad­ministración de antibióticos sistémicos.

El tratamiento tópico depende del estado de la dermatitis; cuando más aguda sea la inflamación, más suave debe ser la acción de los agentes aplicados. Si predomina la inflamación, se usa el baño de almidón y avena o fomentos de solución salina con una infusión de manzanilla, agua de alibour, acetato de aluminio u otros Una vez que empieza a ceder la inflamación, pueden apli­carse lociones con antisépticos suaves y, por último, pastas, cremas o pomadas que con­tengan vioformo, resorcina, etc. Actualmen­te, se dispone de diversos derivados de la cortisona, que dan muy buenos resultados, pero tienen la limitación de su costo eleva­do, fenómeno de rebote y efectos secunda­rios. Por ello, sólo los empleamos en lesio­nes limitadas.

En cuanto a los corticosteroides por vía parenteral, sólo se deben usar en los casos que no responden a las demás medidas ge­nerales o cuando hay una exacerbación agu­da, ello por factores socioeconómicos. Sólo deberán usarse por periodos cortos y bus­cando siempre la dosis mínima efectiva. Siempre que sea posible, debe vigilarse al paciente para evitar o controlar los efectos colaterales, ya bien conocidos, de estos fár­macos. Dr. Ortega ¿Qué puede usted decirme del manejo integral y psicosomático del pacien­te? Dr. Pérez Martin El manejo integral del paciente es de suma importancia y debe re­cordarse que el niño, por estar en constante crecimiento y desarrollo, no debe someter­se a dietas rigurosas. En caso necesario, si debe eliminarse un alimento de la dieta, de­be cambiarse por otro que tenga caracterís­ticas nutritivas similares

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Aunque los factores psicológicos son muy discutidos por diferentes autores, es indu­dable que ya existen por sí mismos o que los favorece la cronicidad desesperante del padecimiento. Un manejo adecuado psicoló­gico superficial, tanto de los padres como del paciente, permite lograr una mejor coo­peración y, por lo mismo, resultados tera­péuticos más satisfactorios. Dr. Ortega ¿Qué medidas generales pueden recomendarse en estos casos? Dr. Pérez Martin Entre estas medidas orien­tadas al cuidado de los casos crónicos, des­taca la recomendación de disminuir el baño al niño, con objeto de proteger las grasas naturales de la piel El paciente puede ba­ñarse una o dos veces por semana con agua tibia y jabón de avena o de soya. Los acei­tes y las grasas en ocasiones irritan la piel, por lo que no se recomiendan. En cuanto a la ropa, conviene que sea de algodón sua­ve, de preferencia ya lavada para que sea más blanda, y no debe plancharse con al­midón ni lavarse con detergente. Hay que

evitar la ropa de lana y el contacto directo de plásticos con la piel que producen calor e irritación. La temperatura de la habita­ción debe ser agradable, fresca y con cierto grado de humedad.

1Es conveniente informar a los maestros

y compañeros del paciente, que no es con­tagioso. El niño debe tratar de desarrollar todas sus actividades evitando la sudora­ción. Puede permitírsele nadar, siempre y cuando se dé un regaderazo con agua lim­pia al salir de la alberca, para eliminar el cloro y otras sustancias agregadas al agua.

Dr. Ortega En la última etapa de esta mesa redonda, analizaremos los diversos aspectos de la urticaria. Dr. Orea, ¿cómo se de­fine la urticaria?

Dr. Orea La urti­caria es un síndro­me que se maní-

La urticaria se manifiesta por ronchas blanquecinas o eritema­tosas, localizadas o diseminadas, irregulares con halo eritematoso, muy pruriginosas y ardorosas. Puede ser alérgica, tóxica, coli­nérgica, o de etiología variable o desconocida. Su tratamiento -._ es sintomático, a base de ..... l·

histamínicos y, de ser necesa­rios, corticosteroides. Si S'

escubre el agente causal se ractica hiposensibilización es-

fiesta por ronchas blanquecinas o eri­tematosas, localiza-ecífica. das o generalizadas,

rodeadas de un halo también eritematoso, de forma y tamaño irregular. Estas ron­chas son intensamente pruriginosas y pro­ducen sensación de quemadura; afectan a la piel y, en ocasiones, las mucosas. Des­aparecen en 24 a 48 horas, sin dejar huella, aunque pueden continuar apareciendo nue­vas erupciones por periodos indefinidos. Si persiste por más de ocho semanas se le considera crónica. Dr. Ortega ¿Qué porcentaje de las enfer­medades alérgicas corresponde a la urti­caria? Dr. Orea En el Servicio de Alergia del Hospital General de la SSA, que es un hospital de concentración, 17.59 por ciento de los casos atendidos, corresponde a este síndrome. Dr. Ortega De acuerdo a su etiología, ¿cómo se clasifica la urticaria? Dr. Orea En términos generales puede distinguirse entre urticaria alérgica, tóxica, colinérgica, y las de etiología variable o desconocida. Dr. Ortega ¿Cuál es el mecanismo pato­génico de la urticaria alérgica? Dr. Orea Estas urticarias están mediadas por la inmunoglobulina IgE, la que al com­binarse con el alergeno ofensor provoca liberación de histamia, que es la principal sustancia mediadora de la roncha urticaria­na. También hay urticaria alérgica mediada por la inmunoglobulina IgG, como ocurre cuando se administran sueros heterólogos. Dr. Ortega ¿Cómo se caracteriza la urti­caria tóxica? Dr. Orea Esta clase de urticaria aparece de~pués de ingerir alimentos descompuestos o contaminados. Un dato muy útil que la distingue de la urticaria alérgica es el hecho de que se acompaña de síntomas digestivos como vómito, cólico y diarrea. Dr. Ortega ¿Cuál es el mecanismo pato­génico de la urticaria colinérgica? Dr. Orea Parece que se debe a una defi-

oi=v i=M~ MFD. MEX.

Enfermedades alérgicas

ciencia de colinesterasa o a hipersensibili­dad a la acetilcolina. En este grupo, pueden incluirse las urticarias ocasionadas por frío, calor y ejercicio. Los estudios de labora­torio realizados en pacientes afectados. han demostrado crioglobulinas, hemdlisinas y alteraciones del complemento. Dr. Ortega En el cuarto grupo, usted mencionó las urticarias de etiología varia­ble. ¿Cuáles de ellas revisten interés es­pecial? Dr. Orea En primer lugar, tenemos las ocasionadas por ingestión de sustancias como son crustáceos, fresas, clara de hue­vo, sin que desde luego guarden relación con el factor alérgico. También pueden provocarlas fármacos como morfina, co­deína, tiamina, polimixina, y compuestos yodados orgánicos.

En segundo lugar, existe una urticaria debida a aspirina o tartrazina, que parece resultar de un mecanismo enzimático, ya que se piensa que estas sustancias inhiben a la prostaglandina sirtetasa.

Por último, hay un grupo que se asocia a desórdenes mieloproliferativos, como por ejemplo policitemia vera, leucemia aguda y crónica, y otros. Dr. Ortega ¿En último lugar, usted men­cionó a las urticarias de etiología desco­nocida. ¿Considera ·usted que ese grupo sea numeroso? Dr. Orea Muy numeroso; en particular el de la urticaria crónica que es la que amerita un estudio sumamente cuidadoso para des­cubrir la etiología. Sin embargo, a pesar de todo el empeño que se dedique a ello, siempre queda un porcentaje muy elevado de pacientes cuya urticaria se clasifica co­mo de etiología desconocida. Dr. Ortega ¿En qué consiste el tratamien­to de la urticaria? Dr. Orea Este se realiza a base de sinto­máticos como los antihistamínicos. Entre ellos, destaca por su importante papel la hidroxicina. En casos excepcionales, puede recurrirse a los corticosteroides. Hay casos afortunados en los cuales logra descubrirse la etiología, lo que permite eliminar el

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Enfermedades alérgicas (concluye)

agente causal o proceder a la hiposensibi­lización específica. Dr. Ortega En esta mesa redonda, sólo hemos abordado los tres padecimientos alérgicos más comunes; sin embargo, tam­bién son de presentación frecuente en la consulta diaria la rinitis alérgica, la alergia a drogas que cada día se ve más por el empleo de nuevos medicamentos, y la aler­gia gastrointestinal a alimentos.

El incremento de las enfermedades alérgicas corre paralelo a la industrializa­ción y nuevas comodidades que cobran su tributo a nuestra salud, en todo caso mo­lesto, y algunas veces un riesgo para Ja vida,

como sucede con el choque anafil áctico por antibióticos, y también a la sociedad, como el ausentismo laboral y escolar propiciado por el asma.

Su elevada frecuencia, y la necesidad de atención inmediata, hacen de los padeci­mientos alérgicos una verdadera urgencia para la que el médico general debe estar ampliamente preparado, tanto en diagnós­tico como manejo, remitiendo al paciente al especialista únicamente en casos que ameriten estudios más complejos, como pruebas cutáneas y RAST, o que no hayan mejorado con las medidas que correspon­den al nivel de atención primaria. O

En nuestra publicación del mes próximo, termina el artículo dedicado a una urgencia temible, a la que todo

médico debe estar preparado para enfrentar: choque. En esta segunda parte, se analizan las medidas de

atención inmediata del paciente que sufre algún tipo de choque, y se ·

recomiendan las que se aplican en cada caso. Como en toda urgencia,

el laboratorio clínico es indispensable para el diagnóstico preciso y el tratamiento apropiado, los que

pueden significar la diferencia entre la vida y la muerte para el paciente.

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