Enfermedad oclusiva vascular retiniana y del nervio pticoIntroduccinLos procesos oclusivos en el polo posterior constituyen la segunda patologa vascular ms frecuente en el ojo tan slo por detrs de la retinopata diabtica. Muchas veces el pronstico visual del paciente no es bueno, pero adems hay que tener en cuenta que la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes puede estar aumentada. Cuando un paciente es diagnosticado de una trombosis venosa, de una oclusin de una arteria retiniana o de un infarto en el nervio ptico surgen en l una gran cantidad de dudas, para muchas de las cuales todava no tenemos respuestas. Por qu me ha pasado esto? Me va a pasar en el otro ojo? Me puede pasar en otro sitio del cuerpo? Puedo hacer algo para prevenirlo? Actualmente, existe un creciente inters en identificar los factores de riesgo implicados en la aparicin de estos procesos. Algunos factores predisponentes son ya clsicos, mientras que otros han empezado recientemente a cobrar importancia. El conocimiento y correccin de estos factores es una labor ms del oftalmlogo, ya que en ocasiones las oclusiones vasculares retinianas estn poniendo de manifiesto un proceso sistmico, con un incremento de la morbilidad y mortalidad asociado.

Oclusiones arterialesExudados algodonosos La retina normalmente est irrigada a partir de la arteria cartida interna, va la arteria oftlmica a travs de la arteria central de la retina y las arterias ciliares. La oclusin de las pequeas arteriolas retinianas se manifiestan como exudados algodonosos. En la mayora de los casos son indicadores de una enfermedad sistmica, siendo la ms comn de ellas la diabetes. Brown encontr una causa en el 95 % de los pacientes con exudados algodonosos1. Por eso ante todo paciente en el que se encuentren exudados algodonosos es obligatorio el buscar una causa sistmica como la diabetes, la hipertensin arterial o la presencia de una retinopata no isqumica asociada al SIDA. No se trata de verdaderos exudados. La alteracin en el metabolismo celular retiniano produce una alteracin en el flujo axoplsmico en la capa de fibras con acumulacin de detritus celulares y edema que parecen ser los responsables del color blanquecino de los exudados. Los exudados algodonosos son inespecficos (Tabla 1) y tienden a desaparecer en un perodo que oscila entre unas semanas a unos meses. Oclusin de la arteria central de la retina o de sus ramas Este proceso afecta con mayor frecuencia a personas cuya edad se acerca a la sptima dcada de la vida. Su cuadro es bien conocido por todos los oftalmlogos, provocando una prdida visual indolora y unilateral. En los casos de oclusin de slo una de las ramas, la prdida de visin ser variable y se producir una prdida de campo visual correspondiente a la zona afectada. Con frecuencia puede haber antecedentes de

amaurosis fugax, de accidentes isqumicos transitorios o incluso de ictus. En la oclusin de la arteria central de la retina es caracterstica la aparicin de una mancha rojo cereza (Fig. 1). La retina se encuentra plida debido al edema intracelular que se produce en el mbito de las clulas ganglionares y al acmulo de detritus secundaria a la necrosis celular. A nivel foveolar no hay clulas ganglionares y la retina es lo suficientemente delgada como para dejar ver el color rojo de la circulacin coroidea. El origen suele ser emblico (Fig. 2). En tres cuartas partes de los pacientes existen datos de enfermedad oclusiva carotdea (conocida o no) y/o de hipertensin arterial. La presencia de una enfermedad cardaca como una valvulopata o de otras vasculopatas son tambin causas comunes, aunque en estos casos la edad de los pacientespuede ser menor. El sitio de obstruccin a menudo es en una bifurcacin arterial y el mbolo normalmente se ha desplazado por el torrente circulatorio hasta quedar enclavado en ese sitio. Ros encontr que las ramas arteriales temporales se afectan en un 98 % de los casos y el mbolo es visible en el 62 % de los ojos. Varios estudios han demostrado una disminucin en la tasa de supervivencia de estos pacientes comparados con controles de su misma edad. Ello es debido probablemente a la presencia de factores sistmicos como la hipertensin arterial, estenosis carotdea, diabetes, valvulopatas o hiperhomocisteinemia. Afortunadamente, la afectacin bilateral es infrecuente y su aparicin debe hacer sospechar el diagnstico de arteritis de la temporal. En estos casos es imprescindible iniciar tratamiento con corticoides incluso antes de recibir los resultados de la VSG. El tratamiento suele ser poco eficaz, ya que normalmente se inicia pasado demasiado tiempo desde la instauracin del cuadro. Recientemente se est postulando la posibilidad de actuar de una manera distinta, protegiendo la retina de los efectos nocivos de la hipoxia ms que intentar restaurar el flujo sanguneo. Se ha demostrado que la mayor parte del dao celular que acontece despus de un perodo de isquemia sucede durante el perodo de reperfusin. En casos de ictus o de dao en la mdula espinal se ha comprobado que durante la reperfusin se producen fenmenos de acidosis intracelular, la liberacin de radicales libres y otros mediadores qumicos de dao celular que actan como sustancias excitotxicas. En estos procesos se ha planteado la utilizacin de la hipotermia o incluso el coma barbitrico a fin de disminuir el metabolismo celular y proteger a la clula del dao acidtico. Esta actitud parece poco aplicable en oftalmologa, pero otras opciones como el uso de antioxidantes que tambin han sido propuestos junto a las anteriores medidas es una interesante lnea de investigacin. El empleo de antioxidantes para prevenir el dao secundario al proceso de isquemiareperfusin es una interesante lnea de investigacin en la actualidad. Oclusin de la arteria carotdea (sndrome de isquemia ocular) Este cuadro infrecuente debe ser sospechado en caso de un paciente mayor con un cuadro unilateral de dolor periocular, prdida variable de visin, rubeosis de iris con o sin

hipertensin ocular, y un aspecto de fondo de ojo que recuerda al de una oclusin venosa central, salvo por el hecho de que no existe la tortuosidad vascular venosa caracterstica sino atenuacin. La mortalidad de estos casos en cinco aos llega al 40 %. (Tabla 2)

Oclusiones venosas retinianasLas oclusiones venosas retinianas (OVR) se encuentran entre las ms frecuentes de las patologas retinianas. En un estudio israelita la incidencia en cuatro aos de padecer una OVR en personas de 40 o ms aos fue de 2,14 . Esta cifra ascenda a 5,36 en pacientes mayores de 64 aos. El conocimiento de ciertas condiciones mdicas asociadas con este proceso tiene importantes implicaciones en el estado general de salud del paciente. El cuadro oftalmoscpico ofrece pocas dudas. Casi siempre se observan numerosas hemorragias en llama en la zona afectada (Fig. 3). Si la oclusin es de la vena central se suelen asociar un marcado edema del nervio ptico, con dilatacin y tortuosidad de las venas. En los casos isqumicos se suelen encontrar numerosos exudados algodonosos, normalmente ms de 10. En un estudio histopatolgico, Green encontr que la formacin de trombos es el factor primario en las OVR. La proliferacin endotelial y la reaccin inflamatoria presentes parecen ser efectos secundarios ms que primarios. La razn de la formacin del trombo a nivel de la lmina cribosa es desconocida. Algunos de los factores implicados estn derivados de ciertas caractersticas anatmicas como la ntima proximidad de la arteria y de la vena central de la retina en esta localizacin, as como el estrechamiento de estos vasos a su paso por la lmina cribosa. Esto puede conducir a la aparicin de turbulencias en flujo y la formacin de trombos. Las OVR de rama ocurren siempre a nivel de un cruce arteriovenoso (Figs. 4, 5, 6, 7 y 8). Una de las manifestaciones de la retinopata esclerohipertensiva es el aplastamiento de la vena bajo la arteria o signo de Gunn. La arteria y la vena comparten una misma adventicia y sus paredes vasculares se encuentran juntas. Aunque tras un anlisis histolgico algunos autores pusieron en duda que a nivel del cruce arteriovenoso se produzca una autntica compresin de la vena, lo cierto es que la OVR de rama casi siempre se produce cuando la arteria cruza por encima de la vena. Las OVR se producen con ms frecuencia en la dcada de los 60. Algunos autores han considerado a las OVR en jvenes como una entidad distinta, pero salvo la edad de los pacientes existen pocos datos para considerarla diferente de otros casos de OVR no isqumica. Con las OVR han sido asociadas muchas condiciones oculares y sistmicas. As el 40 % de los pacientes con un OVR central tienen un glaucoma de ngulo abierto o esta enfermedad se desarrolla posteriormente. La hipertensin arterial se ha detectado en un 60 % de estos casos. La diabetes y la presencia de enfermedad cardiovascular tambin son factores de riesgo conocidos. Algunos factores hemticos tambin han sido asociados a las OVR. Entre ellos caben destacar los niveles elevados de colesterol y triglicridos, y la viscosidad srica elevada como por ejemplo en la policitemia o la macroglobulinemia de Waldenstrom, que incluso puede originar un cuadro bilateral. La hiperviscosidad fue estudiada por Willianson y colaboradores en una serie de 87 pacientes con OVR central y 69 controles, encontrando que su elevacin era un factor que

podra contribuir en la patognesis del proceso por medio del stasis del flujo sanguneo. Los factores relacionados con la hiperviscosidad son el hematocrito, la viscosidad del plasma o los niveles de fibringeno. El Eye Disease Case-Control Study encontr un mayor riesgo de padecer una OVR central asociado a la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y el glaucoma de ngulo abierto. En cambio, el consumo de alcohol, la actividad fsica y el uso de estrgenos despus de la menopausia se mostraron como factores protectores. Este trabajo demostr un perfil aumentado de riesgo cardiovascular en pacientes con OVR central, recomendando el control de sus factores de riesgo con hipolipemiantes, ejercicio fsico e hipotensores arteriales. En pacientes jvenes con OVR una serie demostr una mayor incidencia de muerte de origen cardiovascular. Por eso en un paciente con OVR se hace imprescindible el diagnstico y tratamiento de las condiciones predisponentes clsicamente reconocidas. (Tabla 3)

Neuropata ptica isqumicaEste proceso se caracteriza por un infarto a nivel del nervio ptico o ms infrecuentemente en su porcin retrobulbar, de manera no relacionada con inflamacin, desmielinizacin, infiltracin metastsica, compresin por una masa o por congestin difusa orbitaria. Se incluyen en el diagnstico de isqumica aquellos cuadros relacionados con cuadros severos de hipertensin, la diabetes juvenil, la prdida brusca sangunea y la neuropata postradiacin. La oclusin vascular se produce en las arterias ciliares posteriores, lo que se traduce en una isquemia de las fibras nerviosas localizadas anteriores a la lmina cribosa. Olver ha estudiado la configuracin anatmica de esta regin, encontrando que el llamado crculo de Zinn-Haller constituye una elipse dividida en una porcin superior y otra inferior debido a sus puntos de entrada dentro del ojo. Esto provoca una configuracin altitudinal del aporte sanguneo, lo que explica las alteraciones producidas por su oclusin. El cuadro tpico es el de una persona de ms de 50 aos que presenta una prdida sbita de visin y en cuyo fondo de ojo se observa un edema de papila total o segmentario que apenas se extiende ms all del nervio, con escasas hemorragias en llama (Figs. 9, 10 y 11). Es frecuente que el paciente note el cuadro por la maana cuando se levanta. El campo visual puede mostrar desde un defecto altitudinal cuando el infarto es segmentario, hasta una prdida incluso de la percepcin de luz cuando el infarto es total. Tras una neuropata ptica isqumica en un ojo existe un alto porcentaje de posibilidades de afectacin del segundo ojo (Fig. 10). Beri encontr que la incidencia acumulada en 10 aos de afectacin contralateral para personas de 45 a 64 aos es del 55 %; en mayores de 65 aos es del 34 %, mientras que en menores de 45 es de hasta un 76 %; en diabticos es el 72 %,en hipertensos del 42 % y si ambos factores de riesgo se asocian curiosamente baja a 60 %16. Un aspecto importante a tener en cuenta es el diagnstico diferencial con la neuropata ptica de origen artertico (arteritis de la temporal o de clulas gigantes). El cuadro aparece a una media de edad algo mayor, y en ocasiones el paciente refiere malestar general, fiebre, claudicacin mandibular y la presencia de polimialgia reumtica con dolor muscular en los hombros, cuello, muslos y nalgas. En estos casos es preciso iniciar una

terapia con corticoides ya que el segundo ojo se puede afectar en cuestin de pocos das. Si cuando se recibe del laboratorio la VSG sta se encuentra por debajo de 40 mm se puede suspender el tratamiento ya que probablemente no se trataba de una arteritis de la temporal. En esta enfermedad los valores de VSG se encuentran normalmente por encima de 50 mm. La biopsia de la arteria temporal ha cado en desuso debido a la presencia de falsos negativos, poder provocar una demora en el inicio del tratamiento y ser una tcnica ms invasiva que la determinacin de la velocidad de sedimentacin. (Tabla 4)

El concepto de trombofiliaEn la dcada de los 90, y a la vista de importantes hallazgos realizados en el campo de la hematologa sobre la etiopatogenia de las trombosis, comenz una lnea de investigacin tendente a conocer si estos mismos factores estaban presentes en la enfermedad oclusiva retiniana (venosa y arterial) y del nervio ptico. Despus de unos cuantos aos de trabajos, parece el momento de hacer un repaso al estado actual de estos trabajos ya que existen importantes datos que deben ser tenidos en cuenta en el manejo de este tipo de pacientes. A la vez que surgen nuevas respuestas, tambin aparecen nuevas preguntas que deben ser tenidas en cuenta por el oftalmlogo: Deben ser tratados estos pacientes en centros especializados no slo oftalmolgicos? Quin debe hacer el diagnstico de los factores sistmicos? Quin debe seguir al paciente? El primer concepto que hay que aclarar es el de trombofilia. Este concepto se refiere a una mayor predisposicin a la formacin de trombos. Esta predisposicin incluye alteraciones en factores para los cuales el oftalmlogo ya est familiarizado, como los anticuerpos antifosfolpido (anticardiolipina y el anticoagulante lpico) y otros algo menos conocidos como la hiperhomocisteinemia (homocistena en plasma) y el sistema de anticoagulantes naturales que incluye la protena C, la protena S y la antitrombina III. Tambin existen otros factores cuya alteracin predispone a una menor capacidad de lisar el trombo, lo que se conoce como hipofibrinlisis. Este campo de momento est siendo mucho menos explorado e incluye elementos como la lipoprotena Lp(a), el inhibidor del activador del plasmiongeno y el anlisis mediante PCR de ciertas mutaciones en el gen PAI1. Hasta la fecha existe una informacin limitada para entender completamente la patofisiologa de la trombosis retiniana, lo que se deriva de tratamientos poco satisfactorios y escasa posibilidad de prevencin. Clsicamente se ha pensado que la trombosis juega un papel mucho ms importante en las oclusiones venosas retinianas que en las arteriales, donde los fenmenos emblicos son ms importantes. Sin embargo, alguno de los factores implicados en la trombofilia, especialmente la homocistena, se han encontrado relacionados con fenmenos oclusivos tanto venosos como retinianos. Recientemente, Ahuja ha propuesto que la oclusin de la arteria central de la retina est a menudo causada por una trombosis secundaria a un proceso de aterosclerosis a nivel de la lmina cribosa. Curiosamente, los factores de riesgo clsicos implicados en las oclusiones venosas son la hipertensin arterial y la diabetes, condiciones ms relacionadas con la arteriosclerosis y la trombosis arterial (desencadenando infartos de miocardio e ictus) que con la oclusin venosa. Pero segn recuerda el hematlogo Ehlers, en la retina la proximidad de las venas y arterias tanto a nivel central como en sus ramas pueden hacer

que la patologa arterial influya o incluso llegue a determinar la patologa de las venas vecinas. A nivel perifrico extraocular, el 60 % de los casos de tromboembolismo estn asociados a la presencia de uno o ms factores de riesgo sistmicos de trombosis bien de origen gentico o adquirido (trombofilia) (Tabla 5).

HiperhomocisteinemiaEn el 2000 las ms importantes revistas oftalmolgicas publicaron diversos trabajos en los que se encontr que la hiperhomocisteinemia era un importante factor de riesgo en diversas patologas oclusivas retinianas. La hiperhomocisteinemia se ha demostrado en numerosos estudios como un factor de riesgo de enfermedad vascular independiente del resto de factores conocidos como la hipercolesterolemia, el tabaco, etc. Los niveles elevados de homocistena se han asociado con arteriosclerosis en el corazn, cerebro y extremidades. El mecanismo por el que la homocistena (Hcys) daa la pared de los vasos sanguneos produciendo efectos protrombticos parece ser multifactorial. Los mecanismos hasta ahora estudiados incluiran el estrs oxidativo (estrs redox), la disminucin de la biodisponibilidad de xido ntrico, la alteracin de la expresin de varios factores protrombticos, el efecto mitognico sobre el msculo liso arterial y la expresin de genes relacionados con el estrs agudo. Varios estudios han demostrado que la Hcys tambin puede causar efecto citotxico directo al modificar la estructura proteica mediante la creacin de puentes disulfuro y modificando la funcin de las clulas del vaso. Segn la hiptesis de la Hcys-tiolactona se sugiere que mediante la conversin metablica de la Hcys al metabolito reactivo Hcystiolactona, sta contribuira a la toxicidad en humanos. En algunos casos la hiperhomocisteinemia se debe a anomalas genticas en alguno de los sistemas enzimticos que actan en la va metablica de la homocistena. Los ms importantes son el MTHFR y la cistationina -sintetasa. En los homocigotos de estas anomalas, la hiperhomocisteinemia es tan elevada que el aminocido se llega a excretar en orina (hiperhomocistinuria). Si estos pacientes no son adecuadamente tratados suelen presentar trombosis severas en edades jvenes. Sin embargo, este cuadro es infrecuente. Pero recientemente se ha descubierto una variedad termolbil del enzima MTHFR. Esta variedad est presente entre un 5 al 16 % de la poblacin de forma homocigota y hasta en un 50 % en forma heterocigota. Pese a ser ste un factor importante, parece que existen otros factores no menos trascendentes que influyen en la hiperhomocisteinemia como son la edad, el sexo, ciertos medicamentos como el metrotexate, el consumo de caf, la insuficiencia renal y sobre todo una dieta insuficiente en vitamina B6, B12 y cido flico. Selhub encontr concentraciones inadecuadas de folatos o de una o ms de las vitaminas del grupo B en dos tercios de todos los casos de hiperhomocisteinemia en el anciano. Los anlisis de homocistena total en plasma deben ser realizados teniendo en cuenta ciertas peculiaridades. Las muestras deben tomarse por la maana en ayunas. La noche

anterior no se debe realizar una cena rica en protenas (estamos midiendo un aminocido). La sangre se recoge en un tubo con EDTA y se centrifuga inmediatamente para separar el plasma de las clulas sanguneas. Esto evita el rpido incremento de homocistena que se produce cuando la sangre se deja a temperatura ambiente. El plasma debe ser transportado en hielo hasta el laboratorio donde se realiza la medicin mediante HPLC. El riesgo asociado a la hiperhomocisteinemia parece ser concentracin dependiente y no atribuible a otros factores de riesgo conocidos. Dado que se ha encontrado un mayor riesgo de enfermedad aterosclertica en individuos asintomticos con niveles de homocistena por encima de 11 mol/l, Omenn ha recomendado tener los niveles de homocistena en el rango de 9-10 mol/l. Pianka y colaboradores han estudiado 74 casos de oclusin vascular ocular y compararon sus niveles de homocistena con 81 controles. Tenan hiperhomocisteinemia 18 de 40 (45 %) pacientes con una neuropata ptica isqumica, 8 de 13 (61,5 %) pacientes con oclusin de la arteria central de la retina, 3 de 21 (14,3 %) con oclusin de la vena central de la retina y 8 de los 81 (9,8 %) controles (Fig. 4). Las diferencias fueron significativas en la neuropata ptica y en la oclusin de la arteria central de la retina. Adems, los pacientes con neuropata ptica isqumica y hiperhomocisteinemia tenan una mayor incidencia de angina coronaria. Vine estudi los niveles de homocistena en 74 casos de oclusin venosa retiniana central y otros 74 controles. Los niveles fueron significativamente superiores en los pacientes con la oclusin venosa. En el 21,6 % de stos las cifras de homocistena se encontraban por encima del percentil 95 de los valores del grupo control. Adems la hiperhomocisteinemia estuvo presente en el 55 % de los casos bilaterales, en el 30 % de los casos isqumicos y en el 31 % de los casos con prdida visual severa. Por eso, este autor concluy no slo que la hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo en la oclusin venosa sino que adems pareca sugerir un peor pronstico en la evolucin de estos pacientes. Vine recomienda descartar la hiperhomocisteinemia en todos los pacientes con oclusin de la vena central de la retina dado que sus niveles son fcilmente normalizables en la mayora de los casos mediante complejos vitamnicos que contengan cido flico. Cahill y colaboradores, tras establecer como nivel de hiperhomocisteinemia el de 12 mol/l o superior, estudiaron el riesgo de enfermedad oclusiva retiniana en una poblacin de 87 pacientes y otros 87 controles. Encontraron que los niveles de homocistena eran significativamente mayores en los pacientes con oclusiones tanto arteriales como venosas. Tras ajustar el riesgo para otros factores de riesgo convencionales (como glaucoma, hipertensin y diabetes), la homocistena se mostr como un factor independiente de riesgo con una odds ratio de 2,85 (IC 95 % 1,43-5,68). Estos autores recomiendan monitorizar los niveles de homocistena en la enfermedad oclusiva retiniana y adems hacerlo no slo en casos de pacientes jvenes. Asimismo son partidarios deiniciar tratamiento con cido flico en aquellos casos en los que la homocistena se encuentre elevada. Narayanasamy y colaboradores han evaluado la prevalencia de hiperhomocisteinemia en ayunas en 29 pacientes con oclusin venosa retiniana central (OVCR) (edad media, 30+/-

6 aos) frente a 57 controles (edad media, 27 +/-5 aos) en una poblacin india. Como resultado 15 de los 29 pacientes con OVCR (51,72 %) presentaban hiperhomocisteinemia (>15 micromoles). El nivel medio de homocistena era significativamente elevado en pacientes con OVCR (19.1+/-13.1 micromoles) comparando con los sujetos sanos (14,7+/-6,2 micromoles) con p= 0,04. El aumento de los niveles de Hcys en casos de OVCR estaba asociado con la disminucin de metionina (p= 0,052) y de B12 (p= 0,001). Un anlisis de regresin logstica multivariante revelaba una odds ratio de 1,9 (IC 95% 0,50 -7,16) para Hcys y de 15,9 (IC 95 % 1,50-169,62; p= 0,022) para metionina. As pues, segn estos autores, los niveles altos de Hcys y bajos de metionina seran factores de riesgo para la oclusin venosa retiniana central en una poblacin india. Los mecanismos por los que la homocistena elevada provoca tromboembolismos por ahora no estn bien dilucidados. Se ha propuesto que el dao endotelial y la enfermedad aterotrombtica podran deberse a: 1, inflamacin vascular y aterognesis mediante la liberacin de citoquinas proinflamatorias; 2, estrs oxidativo, por la produccin de superxido; y 3, estrs del retculo endoplsmico, implicado en la disregulacin del metabolismo lipdico, apoptosis e inflamacin. Estudios previos basados en la clnica muestran que la homocistena elevada es un factor de riesgo independiente para la embolia retiniana y otras enfermedades vasculares. Brian Chua et al han investigado la asociacin entre los niveles de homocistena y la embolia retiniana mediante un estudio transversal a partir de una poblacin anciana australiana denominada The Blue Mountains Eye Study (BEMS) (n= 3509 edad >48 aos, de 1997 a 2000). Tras ajustar los datos obtenidos mediante anlisis multivariante los niveles de homocistena se asociaban con la presencia de embolia retiniana con una odds ratio de 1,2 (IC 95 % 1,0-1,6)76. Es decir, mediante dicho estudio poblacional se confirman los hallazgos encontrados en estudios previos basados en la clnica, pero la asociacin es dbil (cada aumento de desviacin estndar en la Hcys se asocia con un 20 % de aumento de la odds de embolia retiniana)73,74. Los resultados de dicho estudio estaran limitados por la baja potencia de este estudio debido a la baja prevalencia de embolia retiniana (1,7 %), por lo que se debera continuar dicha investigacin en poblaciones ms numerosas, para as confirmar esta asociacin, puesto que la embolia retiniana es un predictor importante de infarto y otras enfermedades vasculares. Paola Ferrazzi y colaboradores han evaluado el metabolismo de la homocistena en 69 pacientes caucsicos del norte de Italia (edad media 64,1 +/-14,6 aos) afectados por OVR, comparndolos con 50 controles, midiendo los niveles de homocistena (tHcys: en ayunas y tras administrar metionina), cianocobalamina y cido flico y buscando la mutacin MTHFR (metilentetrahidrofoato reductasa) C677T. Los niveles de tHcys en ayunas eran significativamente mayores en los pacientes con OVR que en los controles (valor medio 14,7+/-7,7 vs 10.2 +/-8 nmol/ml). Tras la administracin de metionina, los niveles tambin eran significativamente ms altos (valor medio 42,7 +/-23,7 vs 30,4 +/13,3 nmol/ml). Estos datos concuerdan con los obtenidos en otros estudios. Sin embargo, ste es el primer estudio en que tambin se ha evaluado el incremento de la homocistena total tras administrar metionina y ha resultado significativamente ms alto en los pacientes afectados por OVR que en los controles (incremento de Hcys total 27,8+/-21,5 vs 21,0 +/-16 nmol/ml siendo el valor normal