enfermedad glomerular
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Fisiopatología Renal Enfermedad Glomerular
ENFERMEDAD GLOMERULAR
VICTOR HUGO HURTADO VILCAEstudiante del tercer año de Medicina
Humana
FISIOPATOLOGIA 2007
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
Jefe de Cátedra
Médico Neil Flores – Médico Internista
TACNA - PERÚ
Marzo del 2008
Copyright © 2008.
PALABRAS CLAVES:
Glomerulonefritis Hematuria ProteinuriaComplementoHipoalbuminemiaHipercoagulabilidadHiperlipidemia
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Fisiopatología Renal Enfermedad Glomerular
CONCEPTO DE ENFERMEDAD
GLOMERULAR
Son todas aquellas enfermedades que
afectan la estructura y función glomerular. Se
trata de entidades muy heterogéneas, tanto en
su etiología como en sus manifestaciones
clínicas, para designarlas se hace uso del
término genérico “glomerulonefritis”.
CLASIFICACIÓN
En algunas ocasiones muchas de las
enfermedades glomerulares tienen una causa
identificable, por lo que puede resultar práctico
distinguir dos grandes grupos: glomerulonefritis
primarias y secundarias.
En la glomerulonefritis primarias el riñón
es el órgano predominantemente afectado.
Mayoritariamente son de origen inmunológico
por desequilibrio entre la inmunidad celular y
humoral. Mientras que las glomerulonefritis
secundarias se dan por enfermedades cuyo
órgano blanco principal no es el glomérulo pero
lo dañan secundariamente. (Véase tabla 1).
Desde un punto de vista clínico las
glomerulonefritis pueden clasificarse en función
de su presentación y evolución, como
glomerulonefritis agudas, que evolucionan en
días, con un comienzo, y muchas veces un fin
bien delimitado en el tiempo; glomerulonefritis
rápidamente progresivas, con un deterioro de la
función renal en semanas o meses y con escasa
tendencia a la recuperación espontánea, y por
último, las glomerulonefritis crónicas con un
curso insidioso y evolución variable a lo largo de
los años.
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Tabla 1. Principales Glomerulonefritis Primarias y Secundarias
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Fisiopatología Renal Enfermedad Glomerular
PATOGÉNESIS DEL DAÑO GLOMERULAR
EN LA GLOMERULONEFRITIS
La mayoría de las glomerulonefritis
primarias son de origen inmunológico. Suele
existir una falta en la regulación de la inmunidad
humoral junto con una alteración en la
inmunidad celular. Se han detectado depósitos
locales de anticuerpos en varias
glomerulonefritis. Estos anticuerpos pueden
reaccionar con antígenos fijos en la matriz
extracelular o antígenos atrapados en el
glomérulo, algunos anticuerpos reaccionan con
antígenos solubles formando inmunocomplejos.
El depósito de inmunocomplejos genera
taponamiento del glomerulo y desencadena el
daño glomerular por dos mecanismos
fundamentales: activación del complemento y
activación de receptores Fc.
El complemento al activarse genera
daño a las celulas epiteliales con la formación
del complejo de ataque a la membrana (C5b-9) y
con la molécula quimioatrayente C5a favorece la
concentración local de polimorfonucleares y
plaquetas estas últimas empeoran aun mas el
taponamiento del glomerulo con la formación de
trombos. La activación de receptores Fc
presente en los leucocitos pero
mayoritariamente en macrófagos causan su
activación con posterior formación de oxidantes
que dañan la pared capilar y proteasas
causantes de la proteinuria. Tambien cumple un
papel importante en la patogénesis de las
glomerulonefritis la inmunidad celular mediante
celulas T y NK sensibilizadas contra antígenos
intrínsecos de la pared capilar, de las celulas
epiteliales viscerales y del mesangio a los cuales
lisa causando la proliferación de estos tipos
celulares; además, potencia la acción de los
macrófagos favoreciendo el daño causado por
estos (Véase figura 1).
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Figura 1. Patogénesis de las Glomerulonefritis Primarias.
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Fisiopatología Renal Enfermedad Glomerular
SÍNDROMES GLOMERULARES
Alteraciones urinarias Asintomáticas
La determinación de proteinuria o
hematuria microscópica en un análisis de orina
es, a menudo, la primera sospecha de
enfermedad glomerular. La orina normal no
contiene hematíes, pero se considera normal la
presencia de 3-5 hematíes por campo en el
análisis microscópico. En un paciente con
hematuria el primer paso para realizar una
aproximación diagnóstica es hacer el
diagnóstico diferencial entre hematuria de origen
glomerular y extraglomerular (véase tabla 2)
El sedimento urinario hará inclinarse
hacia uno u otro origen. Cuando la hematuria se
acompaña de piuria y disuria el diagnóstico es
compatible con una infección urinaria. En el caso
de historia reciente de infección respiratoria hay
que descartar una glomerulonefritis
postinfecciosa o por depósito de IgA. En un
paciente varón de edad avanzada hay que
descartar la hiperplasia prostática y el cáncer de
próstata o vegiga. Cuando la hematuria se
acompaña de dolor en flanco con irradiación por
el trayecto ureteral es concluyente con
obstrucción por un cálculo. La enfermedad renal
poliquística y otras nefritis hereditarias hay que
considerarlas en el caso de la presencia de una
historia familiar positiva.
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Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre hematuria glomerular y extraglomerular.
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Fisiopatología Renal Enfermedad Glomerular
En lo concerniente a la proteinuria es
importante diferenciar tres tipos de proteinuria:
Proteinuria de origen glomerular. Se debe a
un aumento en la permeabilidad de la pared
capilar glomerular a la albúmina. Cuando la
proteinuria es de origen glomerular está
constituida casi en su totalidad por albúmina. La
forma más frecuente de determinar la presencia
de proteínas en la orina es mediante tiras
reactivas.La eliminación de 30-300 mg/ 24 horas
se denomina “microalbuminuria”. Por encima de
300 mg es una proteinuria franca.
Proteinuria de origen tubular. Debida a un
aumento en la excreción de proteínas de bajo
peso molecular, como b2-microglobulina,
cadenas ligeras de inmunoglobulinas y
aminoácidos.
Proteinuria reversible o funcional. Es una
proteinuria transitoria que aparece en el curso
de una enfermedad febril, tras ejercicio intenso o
infecciones.
Síndrome Nefrótico
Se define como la consecuencia clínica
del aumento de la permeabilidad de la pared
capilar glomerular, que da lugar a proteinuria
masiva e hipoalbuminemia junto con grados
variables de edema, lipiduria e hiperlipidemia. Es
una manifestación de enfermedad glomerular
renal. Se considera proteinuria en rango
nefrótico a aquella superior a 3,5 g/24h/1,73 m2
o 40 mg/h/m2 en niños.
Causas del síndrome nefrótico
Cualquier enfermedad glomerular,
primaria o secundaria, puede producir síndrome
nefrótico en algún momento de su evolución. La
incidencia anual del síndrome nefrótico es de
2/100.000 habitantes. El 85% de los casos de
síndrome nefrótico en niños menores de 15 años
se debe a nefropatía de cambios mínimos. En
los niños con síndrome nefrótico no suele ser
necesaria la biopsia renal puesto que la etiología
suele ser una enfermedad por cambios mínimos
y es frecuente que respondan al tratamiento
empírico con glucocorticoides. En los adultos la
causa más frecuente es la nefropatía diabética.
La prevalencia de glomerulonefritis primarias en
adultos con síndrome nefrótico es variable,
dependiendo de la región geográfica y la
población estudiada.
Consecuencias del síndrome nefrotico
Proteinuria. Debida a una alteración de la
permeabilidad para las proteínas, sobre todo en
la membrana basal glomerular y en los
podocitos. Se define como mayor de 3-3,5 g por
1,73 m2 en 24 horas.
Hipoalbuminemia. La albúmina es la proteína
plasmática más abundante y representa el 70%-
90% de la proteinuria detectada en el síndrome
nefrótico. Para compensar las pérdidas, el
hígado aumenta la tasa de síntesis de albúmina
hasta un 300%. Cuando la tasa de síntesis
hepática de albúmina no compensa las pérdidas
urinarias y el catabolismo renal de la albúmina
se produce hipoalbuminemia (albúmina sérica
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inferior a 3g/dl). El grado de hipoalbuminemia se
correlaciona con la magnitud de la proteinuria,
aunque no de forma constante, ya que otros
factores como la edad y el estado nutricional
pueden modificar la tasa de síntesis hepática, lo
que justifica que haya pacientes con proteinurias
muy elevadas sin hipoalbuminemia.
Edema. La situación edematosa puede ser la
más llamativa desde el punto de vista clínico y
suele ser el motivo de consulta, especialmente
en los niños pequeños. Es un edema que deja a
la presión, fóvea que se acumula en zonas
declives (pies, sacro) y en donde la presión
tisular es pequeña, como en la región
periorbitaria. Cuando la hipoalbuminemia es
grave puede aparecer ascitis y derrame pleural.
Hipercoagulabilidad. Posiblemente tiene un
origen multifactorial y se debe, al menos en
parte, a la mayor pérdida de antitrombina III en
la orina, la alteración de la concentración o la
actividad de las proteínas C y S, la
hiperfibrinogenemia por aumento de la síntesis
hepática, la fibrinólisis anómala y el aumento de
la capacidad de la agregación plaquetaria. Como
consecuencia de estos trastornos los pacientes
con síndrome nefrótico presentan mayor
frecuencia de complicaciones tromboembólicas,
especialmente trombosis de la vena renal y de
miembros inferiores.
Hiperlipidemia y lipiduria. Las alteraciones
lipídicas más frecuentes del síndrome nefrótico
son la hipercolesterolemia y la
hipertrigliceridemia, como resultado de un
aumento de la síntesis hepática de lípidos y
apolipoproteínas y de un descenso de la
eliminación de quilomicrones, lipoproteínas de
muy baja densidad (VLDL), de baja densidad
(LDL) y de densidad intermedia (IDL). La
hipercolesterolemia es la anomalía lipídica más
constante y su gravedad se correlaciona de
forma inversa con la magnitud de la
hipoalbuminemia. En los pacientes con
síndrome nefrótico existe un incremento de las
LDL y VLDL, a veces asociado a aumentos en
las IDL. Los niveles séricos de las lipoproteínas
de alta densidad (HDL) son variables,
dependiendo de la intensidad de la proteinuria y
de la naturaleza de la lesión subyacente. De
forma muy característica existe lipiduria,
observándose cilindros grasos en el sedimento
de orina.
Hipertensión arterial. Se considera una
complicación frecuente en el síndrome nefrótico.
Los factores predisponentes a la hipertensión
arterial no se conocen con claridad, pudiendo
estar relacionados con la retención de sodio y
agua que existe en el síndrome nefrótico, o con
la pérdida urinaria de sustancias
antihipertensivas.
Infecciones. Los pacientes con síndrome
nefrótico presentan una elevada susceptibilidad
a las infecciones debido a diversas razones
como son: el déficit de IgG por disminución de
su síntesis y aumento de las pérdidas,
opsonización inadecuada por disminución del
factor B del complemento, así como trastornos
de la inmunidad celular favorecidos por el déficit
de vitamina D y las carencias de transferrina y
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zinc, ambos esenciales para el funcionamiento
normal de los linfocitos.
Alteraciones endocrinas. Vitamina D. La
proteína ligadora de la vitamina D se pierde por
la orina, generando un descenso de los niveles
plasmáticos de calcidiol, manteniéndose
normales o ligeramente reducidos los de
calcitriol. Hormonas tiroideas. Suele existir una
disminución en las concentraciones plasmáticas
de tiroxina (T4) y de triyodotironina total (T3),
debido a las pérdidas urinarias de globulinas
fijadoras de hormonas tiroideas y a una
disminución de la conversión periférica de T4 a
T3. A pesar de ello, los pacientes están
clínicamente eutiroideos, manteniéndose
normales los niveles de TSH y de T4 libre.
Eritropoyetina. En el síndrome nefrótico existe
un déficit relativo de eritropoyetina, debido al
aumento en sus pérdidas urinarias y a una
disminución de la capacidad de síntesis de la
misma en situaciones de anemia.
Síndrome Nefrítico
Es la manifestación clínica de la
inflamación glomerular aguda. El flujo sanguíneo
renal y el filtrado glomerular disminuyen como
consecuencia de la obstrucción de la luz capilar
glomerular por las células inflamatorias y la
proliferación de las células glomerulares nativas.
La expansión del volumen circulante, el edema y
la hipertensión se originan por la mayor
reabsorción de agua y sal en los túbulos. El
sedimento urinario muestra hematíes
dismórficos, cilindros eritrocitarios, leucocitos y
una proteinuria no nefrótica menor de 3,5 g/24
horas (Véase Tabla 3). La hematuria suele ser
macroscópica. El correlato anatomopatológico
clásico del síndrome nefrítico es la
glomerulonefritis proliferativa. La proliferación de
las células glomerulares se debe a la infiltración
del ovillo glomerular por neutrófilos y monocitos
y posteriormente, a la proliferación de las células
endoteliales y mesangiales.
Etiología del síndrome nefrítico
Las principales glomerulonefritis
asociadas con síndrome nefrítico son la
glomerulonefritis aguda postestreptocócica y
postinfecciosa (endocarditis, abcesos), la
nefropatía IgA, el lupus eritematoso sistémico y
las glomerulonefritis agudas rápidamente
progresivas. Clásicamente, la glomerulonefritis
aguda postestreptocócica es una de las
principales causas de síndrome nefrítico agudo.
La presentación clínica clásica es el síndrome
nefrítico florido con insuficiencia renal aguda
oligúrica, hematuria macroscópica, edema e
hipertensión. La glomerulonefritis rápidamente
progresiva (GNRP) es la forma de presentación
clínica de la inflamación glomerular subaguda.
Estos pacientes presentan una insuficiencia
renal en el curso de semanas o meses, junto
con oliguria, hipervolemia, edema e
hipertensión. En la histología renal la mayoría de
los glomérulos presentan formación de
semilunas, que son lesiones características
situadas en el espacio de Bowman compuestas
por células epiteliales parietales proliferadas y
monocitos infiltrados (proliferación extracapilar).
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Fisiopatología Renal Enfermedad Glomerular
RESUMEN: La enfermedad glomerular es toda entidad
clíica que altera la morfología o función del glomerulo y
se le designa con el nombre de glomerulonefritis. Hay
múltiples formas de clasificar las glomerulonefritis pero
entre las más usadas tenemos las que las clasifican en
glomerulonefritis primarias, porque su organo blanco
primordialmente es el riñón, y glomerulonefritis
secundarias porque su órgano blanco principal es
cualquier otro órgano pero daña al riñón
secundariamente, tambien se las puede clasificar
como glomerulonefritis aguda, glomerulonefritis
rapidamente progresiva y glomerulonefritis crónica de
acuerdo a su forma de aparición y evolución. En
cuanto a la patogénesis del daño glomerular se han
encontrado anticuerpos locales en muchas de las
glomerulonefritis primarias los cuales reaccionan con
antigenos fijos o solubles activando el complemento y
receptores Fc ubicados en los leucocitos produciendo
así el daño al glomerulo, también cumple un
papel importante la inmunidad celular por
células T y NK sensibilizadas contra antigenos
intrínsecos de la pared capilar del glomérulo,
celulas mesangiales y celulas epiteliales
viscerales, produciendo su lisis y consecuente
proliferación. Entre los síndromes
glomerulares mayormente conocidos tenemos
al síndrome nefrótico que básicamente se
caracteriza por proteinuria en un rango mayor
o igual a 3,5g/24h/1,73m2 además de edema
e hiperlipidemia, y al síndrome nefritico que
básicamente se caracteriza por una hematuria
macroscópica, edema e hipertensión arterial.
BIBLIOGRAFÍA
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Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre Síndrome Nefrótico y Nefrítico
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