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A C T U A L I Z A C I O N E S 265

ENFERMEDAD EOSINOFILICA DEL PULMON

P. M. PACHECO

INTRODUCCION La enfermedad eosinofílica del pulmón

(E.E.P) (1), comprende un grupo heterogeneo de entidades en los cuales pueden haber com-promiso del parenquima pulmonar y/o la vía aérea, asociado a eosinofilia en sangre, espu-to y/o los tejidos (2). Se conoce también con los nombres de Síndrome de Loeffler (3), sín-drome de infiltrado pulmonar con eosinofilia (4) y el de neumonía eosinofílica (5).

La presencia de eosinofilia periférica o ti-sular que constituye uno de los hallazgos más importantes y constantes, nos ha llevado a ha-cer inicialmente un análisis somero sobre este granulocito y los factores celulares y humora-les que favorecen su migración, agregación e infiltración de los tejidos. Se ha creído que su presencia puede reflejar un estado alérgico o de otra parte el que solo constituya un hallaz-go no específico (10).

Los eosinófilos son células que después de abandonar la medula permanecen solo unas po-cas horas en la sangre, pasando luego al tejido conectivo submucoso de los tractos gastroin-testinal y respiratorio. Se mantienen en ellos durante 12 días para completar su ciclo vital, el cual cumplen intactos y sin cambios morfo-lógicos (10).

Aunque algunas de sus funciones recono-cidas hacen relación a fagocitosis de comple-jos antígeno-anticuerpo (11), mycoplasmas (12), gránulos de células cebadas (13) y partí-culas inertes (14), hoy en día es aceptado que sus funciones primordiales son su habilidad pa-ra atacar los estados larvarios de algunos hel-mintos y para inactivar los mediadores libera-dos por las células cebadas (15-22). Las sustan-cias liberadas por los eosinófilos para cumplir estas funciones son la arylsufatasa B que inac-

Dr. Pedro Manuel Pacheco: Profesor asociado, sección de enfer-medades Pulmonares y Tuberculosis, Hospital San Juan de Dios, Uni-versidad Nacional, Bogotá.

Solicitud de separatas al Dr. Pacheco.

Acta Médica Colombiana Vol. 8 N° 5 (Septiembre-Octubre) 1983

tiva por un mecanismo desconocido la sustan-cia de reacción lenta de anafilaxis (23-25), la fosfolipasa D que inactiva factores activantes de plaquetas (16), la histaminasa que inactiva la histamina (26, 27), las prostaglandinas El y E2, las cuales suprimen la futura degranula-ción de las células cebadas (28), la proteína bá-sica mayor la cual se une a la heparina libera-da por las células (20) y finalmente el plasmi-nógeno, que reduce la formación local de trom-bos (29). Existen además una serie de factores humorales - celulares que favorecen la produc-ción, migración, permanencia e infiltración ti-sular de eosinófilos, entre los cuales podemos enumerar: El tetrapeptido, factor quemotác-tico eosinófilo de anafilaxis, liberado primor-dialmente de las células cebadas (30), que se constituye en el más selectivo de los factores con actividad eosinofilotáctica, es muy estable y no se le conocen sus mecanismos inactivan-tes o inhibidores. La histamina (31). Factores dependientes de fragmentos de complemento de C3a y C5a en el suero generados por la vía clásica o alterna del complemento (32), o su producción directa por la acción sobre C3 y C5 de la proteasa de los neutrófilos (33), y la plas-mina (34) respectivamente. La eosinofilopoie-tina recientemente aislada (35). El ácido imi-dazol acético y derivados del ácido aroquidó-nico (16). Productos de linfocitos T activados estimulados por complejos inmunes (36), los cuales liberan además substancias que estimu-lan la eosinopoiesis de la médula ósea (15).

Existen además substancias aún no bien ca-racterizadas con peso molecular menor de 2.500 (37) y factores liberados cuando hay mecanis-mos de inmunidad celular actuando (38). Por último recordamos el factor inmovilizante de neutrófilos, substancia derivada de eosinófilos y neutrófilos, el cual mantiene a los eosinófi-los en el sitio de la reacción inmunológica sin alterar sus actividades (39).

Los mecanismos propuestos para ejercer su función sobre los parásitos (22) hablan de una

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reacción débil inicial dependiente de los recep-tores Fc, entre el parásito cubierto con anticuer-pos y los eosinófilos, seguida de un paso de-pendiente de temperatura que hace la adheren-cia estable e irreversible. Es posible que estén involucrados mecanismos oxidativos como ge-neración de superóxido o peróxido de hidróge-no (16), aunque el mayor daño al parásito es efectuado por la proteina básica mayor (21). Se estudia la función que en esto pudiera tam-bién tener la proteína catiónica eosinofílica (16). En animales parasitados la deplección de eosinófilos se acompaña de mortalidad y pre-sencia de mayor número de parásitos y huevos (40).

Las proteínas básica mayor y catiónica li-beradas localmente o a la circulación pueden también producir daño tisular y ellas pudieran ser las responsables de las alteraciones tisula-res encontradas en algunas condiciones graves, por ejemplo, en el síndrome hipereosinofílico (41, 42). En esta condición, en donde también se pueden encontrar trastornos de la coagula-ción, se ha informado de la prolongación de la vida media de los eosinófilos (43).

Podemos aceptar que en las interacciones de células cebadas mediadas por IgE, la fun-ción de los eosinófilos debe verse como antiin-flamatoria, inmunomodulatoria, sirviendo para disminuir la reacción inflamatoria inmune y tratar de localizar el proceso (15), aunque exis-ten experimentos que lo ponen en duda par-cialmente (44).

No conocemos el significado de su presen-cia en el Síndrome de Loeffler; se piensa que se encuentra benignamente en el pulmón por la acción de filtro de éste órgano, ante la gran cantidad de ellas presentes en la sangre, sin que conozcamos tampoco el factor que desencade-na su producción (10).

Durante las parasitosis y de acuerdo con lo explicado anteriormente, la eosinofilia ha si-do correlacionada con la expulsión de lombri-ces y a su invasión tisular, ya que durante éste estadio pueden darse adecuado antígeno, an-ticuerpos, activación de complemento y con-diciones para una reacción similar de hipersen-sibilidad mediada por anticuerpos reagínicos o inmunoglobulina E (10, 45-47). Es probable que el aumento de la IgE (48-51) sea la respon-

sable del cuadro clínico de asma y urticaria vis-tos en algunas oportunidades, al igual que del infiltrado pulmonar por la liberación de ami-nas y la facilitación para la deposición de com-plejos antígeno-anticuerpo en el pulmón. Los anticuerpos precipitantes IgM por reacciones tipo III también serían responsables de esta in-filtración pulmonar (48, 52).

Estudios experimentales con trichinella spi-ralis hablan en favor de un proceso inmune me-diado por linfocitos T como mecanismo pro-ductor de la eosinofilia, ya que cuando éstos son suprimidos en los animales no se desarro-lla la eosinofilia que usualmente aparece al re-cibir las larvas del parásito (53-55). Esta eosi-nofilia tiene dos etapas, una inicial inductiva de 24 horas y una proliferativa de producción de eosinófilos.

La acción de los linfocitos se ejerce primor-dialmente durante la fase inductiva en donde pueden liberar agentes difusibles que estimu-len la eosinopoiesis medular (56), producidos en el curso de reacciones inmunes inducidas por el parásito (57), además de que serían los por-tadores de la memoria eosinofílica que es con-ferida al sistema (56).

Se sabe además que la respuesta eosinofíli-ca está aumentada al administrarse una segunda dosis de las larvas del parásito, lo cual habla en favor de un mecanismo inmune en su pro-ducción (55).

En lo que hace relación con las drogas se presume que obedece a reacciones de hipersen-sibilidad tipo III y aún tipo de I; las drogas ac-túan como haptenos: droga-proteina (58-61). Sin embargo las reacciones tipo III inducidas por drogas no se han probado, porque los test usuales de alergia son de valor limitado para este tipo de enfermedades. Las pruebas cutá-neas también son de difícil interpretación y la determinación de precipitinas, anticuerpos es-pecíficos contra las drogas o sus metabolitos o linfocitos sensibilizados, no están fácilmen-te disponibles (58, 61).

Las reacciones inducidas por hongos asper-gillus fumigatus (62, 63) y en menor propor-ción por Cándida albicans (64), se presentan en personas que desarrollan mecanismos inmuno-lógicos tipos I y III, a los cuales se da como

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la causa de la eosinofilia y los infiltrados pulmonares.

Existen varias maneras de clasificar la E.E.P.; utilizaremos aquí una modificación de las que emplean Crofton y col (7) y Frazer y Paré (2).

1 - E.E.P. idiopática a-Transitoria benigna: Sindrome de Loef-

fler (3, 65) b-Prolongada: Neumonía Eosinofílica

Crónica (66) 2- E.E.P. de Etiología específica

a-Inducida por drogas: Mecamilamina (44). Nitrofurantoina (67-69). Isoniaci-da y tolbutamida (70). PAS (71, 72). Hi-droclorotiazida (73). Trimipramina, Imi-pramina (74). Cromoglicato y Azothio-prina (75). Carbamazepina (76, 77). Clo-ropropamida (78). Sales de oro (79). Me-fenesina (80). Metrotexate (81). Penici-lina (82, 83). Sulfas (84-88). Hidralazi-na (89). Estreptomicina (90). Tolazami-da (91). Tetraciclina (92). Metilfenidate (93). Acido acetilsalicilico (94).

b - Inducida por parásitos: Ascaris lumbri-coides y suum (46, 48, 95). Amibas (96). Ancylostoma duodenale, Necator Ame-ricanus y Ancylostoma Brasilensis (97-99). Shistosoma haematobium y mansoni (100, 101). Paragonimus Wes-termanlle (102). Trichuris trichiura (103). Fasciola hepática (104). Taenia sagina-ta (105). Echinococcus (106). Los pará-sitos involucrados en la Eosinofilia Tro-pical: Dirofilaria inmitis (107, 108). Wu-cherería bancrofti (109, 110). Strongyloi-des stercoralis (111), y toxocara canis o cati (112).

c - Inducida por Hongos: principalmente en asmáticos por el aspergillus fumigatus: La aspergillosis broncopulmonar alérgi-ca en general (9, 62, 94, 113-120) y su forma más severa, la granulomatosis broncocéntrica (9-121).

d-Otros : Centeno (94). Nique-1 (122). Lin-fangiografía (123). Transfusiones san-guíneas (124). Post-parto (125). Carci-noma (126). Inhalación de humo (127). Brucellosis (128). Inhalación de pólenes

(129). Infección estafilocóccica (130). Coccidio-domicosis (131). Berilio y cloruro de zinc (132). Neumonía eosinofílica pertusoide (133, 134). 3- E . E . P . asociada con angeitis y / o

granulomatosis Angeitis sarcoidal necrotizante (121). Sín-drome de Wegener (121, 135-138). Granu-lomatosis linfomatoidea (138-141). Granu-lomatosis alérgica (Síndrome de Churg-Strauss) (142, 143). Poliarteritis nudosa (144, 145).

CURSO CLINICO Las condiciones que constituyen la E.E.P.

están estrechamente correlacionadas y abarcan un amplio espectro clínico que da desde casos leves hasta desenlaces fatales (2, 132).

Se puede aceptar que en general el curso clí-nico de la enfermedad puede seguir tres varian-tes: una forma relativamente benigna, una pro-longada y una última de curso severo (Tabla 1).

Forma benigna. El síndrome de Loeffler es una forma benigna asintomática, leve, corta y limitada, descubierta casi siempre accidental-mente al tomar una radiografía del tórax a per-sonas atópicas. Se puede presentar a cualquier edad (2, 3, 93, 132).

Cuando existen quejas, ellas simulan un es-tado gripal con tos seca o con producción de escaso esputo mucoide, mínima fiebre, disnea y mialgias, aunque pueden existir casos en los cuales la disnea es importante (132). Hasta el momento su etiología es desconocida. La ima-gen radiológica (2,3, 94,132, 146) revela infil-traciones parenquimatosas homogéneas, no

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segmentarias, mal definidas, de caracter tran-sitorio y migratorio; pueden ser únicas o múl-tiples y generalmente se localizan en la perife-ria del pulmón; en algunas oportunidades el pa-trón ha sido miliar (94); su resolución es usual-mente espontánea y toma menos de tres sema-nas. Hay elevación variable del número de cé-lulas blancas, casi siempre por debajo de 20.000 por mm3, con porcentaje de eosinófilos gene-ralmente menor del 70% (2, 3, 94, 132-146). El aumento de la VSG y las alteraciones del cuadro hemático regresan a lo normal en unas semanas.

Loeffler hizo la descripción clínica del pro-ceso pero no adjuntó bases patológicas (3), las primeras de las cuales son atribuidas a Von Me-yeerburg (6). Es conocido de todos su natura-leza y evolución relativamente benignas, mo-tivos por los cuales se tienen muy escasas do-cumentaciones patológicas (6, 94, 108, 132, 146-148); los hallazgos obtenidos informan la presencia de edema septal y alveolar acompa-ñado de infiltración celular de histiocitos, abundante número de eosinófilos y ocasiona-les células gigantes.

Un estudio reciente que incluyó microsco-pía electrónica (132) no mostró alteraciones in-trínsecas de los componentes de la membrana alveolo-capilar. Cuando se han realizado prue-bas de función pulmonar (94-132) se han de-tectado reducción de volúmenes pulmonares y aún obstrucción al flujo aéreo. Con resultados no evaluados, se han utilizado en pocos casos esteroides (146).

Drogas. Este mismo curso benigno puede ser seguido como reacción aguda adversa a las drogas, distinguiéndose por su presentación en pocas horas (60, 67, 73, 77-79, 86, 92) o días (75-77, 79, 81, 87, 88, 91, 92) después de su ad-ministración. El comienzo por lo general es agudo con calofríos, fiebre, cefalea, tos, dis-nea, polipnea (60, 67, 73, 75-79, 81, 86-88, 92, 93) y aún taquicardia importante e hipotensión (73). Se ha informado además de hemoptisis, dolor pleurítico (77, 86, 88, 93), mialgias y ar-tralgias (86, 93), pérdida de peso y debilidad de varias semanas de evolución (87, 88, 91).

Dentro del contexto clínico se pueden ade-más encontrar estertores, broncoespasmo (67, 73, 75-79, 87, 88, 92, 93) frote pleural (87) y

signos de hipersensibilidad generalizada: rash cutáneo (76, 77, 86, 92, 93) conjuntivitis, he-patoesplenomegalia y adenopatías (60). Las pruebas de función respiratoria se han halla-do normales (87) o con defectos mixtos obstructivos-restrictivos (75, 76, 92, 93) dismi-nución del volumen residual (76) y de la difu-sión al monóxido de carbono (76, 93), hipoxe-mia arterial con alcalosis respiratoria (76, 77, 81, 91-93). El aumento de la VSG y la eosino-filia son variables, llegando ésta en algunos ca-sos, con reacción de hipersensibilidad severa, a más del 50% (75, 76, 88). Se ha encontrado además eosinofilia importante en estudios de medula ósea (76, 77, 87). Las alteraciones ra-diológicas (60, 67, 73, 75, 77, 79, 81, 92, 93) son de instalación aguda y consisten en infil-trados alveolares de focos mal definidos, bila-terales. En algunas oportunidades de localiza-ción perihiliar, migratorias (87, 88), como in-filtrados nódulo-reticular difuso (76), o patrón intersticial basal (73, 77, 81, 92) o periférico (86) y aún en los vértices (78, 91).

Las modificaciones patológicas obtenidas en pocos casos agudos muestran cambios no específicos, como son el edema e infiltración celular intraalveolar con histiocitos y eosinó-filos (60, 77, 81, 87), mínima fibrosis intersti-cial con células plasmáticas y eosinófilos (77), leve perivasculitis (81-87) y granulomas con cé-lulas gigantes multinucleadas (81-87). Todos los cambios mencionados regresan más o menos rápidamente a la normalidad en un término de días, con el retiro del agente ofensor. (75, 79, 81, 86, 87, 92, 93). En algunas oportunidades la reexposición a la droga (67, 68, 75, 77, 78, 87, 91-93) a permitido la reaparición comple-ta del cuadro, con mayor sustentación de su papel etiológico. En unos pocos casos se han utilizado los esteroides, con resultados no con-clusivos (75, 77, 79, 92). No consideramos en ésta revisión los casos relativos a drogas, que evolucionan crónica e insidiosamente, manifes-tándose clínicamente con disnea y tos (60) y pa-tológicamente con fibrosis intersticial pulmo-nar (149).

Par§sitos. El curso clínico también benig-no puede ser encontrado cuando la E.E.P. es-tá asociada a parásitos, como por ejemplo as-caris (46, 48, 95), manifestándose con tos irri-


tativa paraxística seca que empeora en las no-ches, dolor subesternal quemante agravado por la tos, disnea en algunos casos muy severa, cia-nosis y ortopnea. Anorexia, hemoptisis y aún falla respiratoria, con empleo de músculos ac-cesorios de la respiración.

Desde el punto de vista del examen físico se ha encontrado además taquicardia y urtica-ria generalizada, la cual aparece unos 4 a 5 días después de los síntomas respiratorios (46), de-sapareciendo 48 horas después (48). A la aus-cultación pulmonar se anota la presencia de roncus, sibilancias, estertores finos disemina-dos en ambos campos pulmonares (46, 48, 95). En unos pocos casos en los cuales ha sido po-sible determinar el tiempo de la contaminación-ingestión de los parásitos (48), los síntomas se han presentado 8 a 15 días después. Las radio-grafías del tórax evidencian (46, 48) infiltrados alveolares perihiliares bilaterales no segmenta-rios, migratorios, en algunas oportunidades confluentes o nodulares escasos.

Raramente la infiltración tiene un patrón lobular (46). Las lesiones residuales pueden per-sistir por varios meses (48). La leucocitosis y la eosinofilia son importantes, notándose que ésta última alcanza su pico máximo cuando la sintomatología entra en fase de recuperación (46, 48) y persiste para desaparecer después de varias semanas. En la medula ósea se ha en-contrado hiperplasia con eosinofilia (46). En el análisis de gases arteriales se puede demos-trar hipoxemia severa (48), alcalosis respiratoria y en la espirometría (46-48) leve defecto res-trictivo con importante obstrucción, alteracio-nes que regresan a lo normal una semana des-pués. En los estudios histopatológicos pulmo-nares (46,95) se ha encontrado engrosamiento por edema de la pared alveolar con infiltración de leucocitos y acumulación perivascular de eosinófilos, organización alveolar con fibro-blastos en la pared alveolar, bronquios y bron-quiolos con material mucopurulento compuesto de neutrófilos y eosinófilos, larvas del parási-to, cristales de Charcot-Leyden, reacción infla-matoria peribronquial con membranas hialinas subepiteliales y abundantes eosinófilos en la pa-red. En la biopsia de las lesiones de piel (46) se observó edema dérmico con eosinófilos pe-rivenulares y en un caso de autopsia (95) se de-


mostraron en el hígado áreas con lesiones gra-nulomatosas con necrosis central, rodeadas por zonas prominentes de eosinófilos y neutrófilos y células epiteloides y gigantes de tipo cuerpo extraño.

En los casos de ascaris suum (48) se ha en-contrado también alteración de las pruebas de función hepática. En el esputo y en el lavado gástrico se pueden encontrar eosinófilos y es-tados larvarios del parásito (46, 48). Los estu-dios serológicos no han sido de ayuda para el diagnóstico de neumonía por ascaris (46). Aun-que inicialmente pueden ser negativos los co-prológicos posteriormente se pueden encontrar huevos de ascaris hasta en un 42% de los pa-cientes (46). Inmunológicamente se ha descri-to (48) que el pico de los niveles de anticuer-pos humorales precede a la eosinofilia en san-gre y consiste en aumento de IgE encontrados en ascaridiasis (48, 49), toxocara (50), trichi-nosis (51) y de anticuerpos precipitantes de ti-po IgM en ascaridiasis (48, 52).

El tratamiento puede ser sintomático o con esteroides (46, 48), obteniéndose dramática me-joría de los síntomas, la eosinofilia y aún de las alteraciones radiológicas en 72 horas. La evolución natural del proceso muestra pacien-tes asintomáticos dos semanas después del co-mienzo de las quejas (46).

En el caso asociado a Entamoeba histolíti-ca (96), el paciente se quejó de tos persistente y "sabor metálico" durante tres meses. El exa-men físico inicial era normal, pero en la radio-grafía del tórax se encontró opacidad difusa en la mitad inferior del hemitórax derecho y en el cuadro hemático eosinofilia del 20%. Dos semanas más tarde la eosinofilia había subido al 41%, los cambios radiológicos iniciales ha-bían casi desaparecido, pero había aparecido moteado difuso en la base izquierda. Tenía an-tecedentes de antiguo episodio diarréico seve-ro y en el coprológico se encontraron quistes de E. histolítica. Cinco días después del trata-miento antiamibiano los síntomas habían de-saparecido, el porcentaje de eosinófilos había bajado al 16% y unas semanas después la ra-diografía del tórax era completamente normal.

En los casos de ancylostomiasis (97-99, 105) se han descrito las lesiones papulares prurigi-nosas en el sitio de penetración de las larvas y

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antes de 24 horas la típica erupción que se va formando al avanzar éstas. El paso linfático-sanguineo las lleva al pulmón en donde son fil-tradas, dando como manifestaciones tos paro-xística no productiva, fiebre leve, broncoespas-mo y crepitancias, interpretados como bron-quitis o bronconeumonía. Hay oportunidades en las cuales (99) el único síntoma fué la tos con signos físicos mínimos o ausentes (99).

Posteriormente llegan a la tráquea y luego son deglutidos, pudiéndose en este momento demostrarlos en el esputo (98). Es difícil en-contrar huevos en las materias fecales (99, 105). Es posible demostrar eosinofilia en el esputo (97) acorde con la infiltración pulmonar (99) y persistiendo hasta por seis semanas a pesar de la mejoría radiológica. Las radiografías del tórax enseñan amplios infiltrados alveolares bi-laterales en parches, los cuales ceden al térmi-no de días, con aparición de algunos nuevos. Estos infiltrados usualmente no aparecen an-tes del 7o día de sucedida la invasión cutánea (97). Si no se administran tratamiento los in-filtrados continúan un curso migratorio por va-rias semanas. Pueden existir lesiones aisladas y los parches llegar o comprometer el 75% de los campos pulmonares. Se anotan eosinofilias hasta del 51% (99). Los estudios de capacidad vital se han encontrado normales (97). Se dan dos posibles explicaciones como causas de los infiltrados pulmonares; por una parte que sean debidos a la migración transpulmonar de las larvas o por su muerte en el pulmón, y de otra el que la larva permaneciendo subepidérmica, a veces hasta por tres meses antes de morir, ela-bore una exotoxina que sensibiliza al huésped.

La eosinofilia tropical (107-112) constitu-ye una entidad de mayor incidencia entre los 20 y los 40 años, con predominio del sexo mas-culino. El patrón clínico encontrado en el 90% de los casos está conformado por tos crónica irritativa paraxística, con producción de esca-so esputo mucoso, pocas veces con estrías de sangre. Puede existir además fatiga, leve dis-nea de esfuerzos, ligera temperatura y pérdida de peso. A la auscultación pulmonar se encuen-tran crepitaciones, roncus y sibilancias en am-bos campos pulmonares. Corrientemente hay eosinofilia masiva en el 90% de los casos, con

más de 4.000 por milímetro cúbico, además de aumento de la VSG.

Un aspecto llamativo lo constituye su dra-mática respuesta a los arsenicales y a la dietil-carbamicina; los síntomas disminuyen desde la primera inyección y antes de un mes el pacien-te se encuentra bien. Hay además reducción in-mediata importante y luego gradual del número de eosinófilos, con iguales cambios apreciables en el aumento de la VSG. Como contraparte de ésta respuesta se piensa que microfilarias pu-dieran ser las responsables de la enfermedad, involucradas de una manera directa. Después del tratamiento se pueden observar recaídas o reinfecciones hasta en el 10% de los casos, pe-ro con igual buena respuesta a él.

La distribución geográfica de la enferme-dad implica áreas endémicas con alta tempe-ratura y humedad (150-152). Dentro de los es-tudios realizados para comprobar su etiología se han observado reacciones positivas de fija-ción de complemento para filaria de 1:10 o ma-yor en casi todos los casos, las cuales se hacen negativas dentro de los 4 meses del tratamien-to. Se informa de aumentos de IgM y de IgG (153). Se han hecho grandes esfuerzos para de-terminar la manera de transmisión de la enfer-medad; para ello muchos especímenes de en-fermos en todos los estados de la enfermedad se han introducido a voluntarios, sin que se ha-ya logrado su transmisión. Hasta el momento no está definido el huésped definitivo, el vec-tor, ni la especie o especies de filaria causantes.

No se han aislado conclusivamente micro-filarias en la sangre o los tejidos; sin embargo en un informe de biopsias pulmonares se ha-bló de haber encontrado dentro de las lesiones "partes degeneradas de microfilarias" (154).

En un caso de autopsia la lesión pulmonar reveló granulomas de tipo cuerpo extraño, al-gunos de los cuales mostraban necrosis com-puesta de substancia eosinofílica (107). En biopsias de hígado no se demostraron granu-lomas sino infiltración periportal de leucocitos, (107) cambios que han sido hallados en pacien-tes con filariasis.

Las radiografías del tórax pueden ser nor-males, pero generalmente encontramos que el hallazgo más común consiste en el aumento fi-


no o grueso de las marcas en ambos campos pulmonares, más pronunciado en las regiones inferiores.

La segunda anormalidad en frecuencia la constituye un moteado de numerosas sombras redondeadas de bordes mal definidos, con ta-maño que puede llegar hasta 4 mm de diáme-tro, bien aparentes también en las regiones in-feriores. Esta uniformidad hace pensar en una diseminación linfática o hematógena. Menos frecuentemente se pueden encontrar opacida-des más grandes, homogéneas, o extenso aumento de las marcas y del moteado y/o nu-merosas opacidades homogéneas.

Hay casos en los cuales se diagnosticó ade-más tuberculosis pulmonar, la que cuando era radiológicamente activa, progresó al curarse la eosinofilia tropical. En algunos pacientes se han observado las alteraciones radiológicas por va-rios meses, notándose su persistencia hasta que el tratamiento fue instaurado, después de lo cual las sombras pulmonares tienden a desa-parecer durante las seis primeras semanas, per-maneciendo visible la acentuación de las mar-cas por mucho más tiempo. Sombras hiliares aumentadas y/o adenopatías son más frecuen-tes en los niños.

Desde el punto de vista funcional respira-torio se piensa que en la historia natural de la enfermedad hay inicialmente un defecto obs-tructivo y que posteriormente se añade un de-fecto restrictivo a medida que la enfermedad progresa. Con el tratamiento la C.V. y la C.T.P. regresan cerca a lo normal, mientras el V.E.F. 1" mejora, pero permanece por deba-jo de lo normal.

En un informe se demostraron huevos de Trichuris trichiura (105) en las materias feca-les, pero el comportamiento fue similar al de la eosinofilia tropical y respondió al tratamien-to con mapharsen.

En la revisión de los 20 casos de larva mi-grans visceral (112), se encontró en niños pe-queños el antecedente de geofagia estando en contacto con perros, hepatomegalia, anemia, fiebre, extrema eosinofilia, palidez, tos, bron-coespasmo, anorexia, pérdida de peso o falla para ganarlo; en unos pocos, leve esplenome-galia. Solo cuatro tuvieron síntomas respira-torios, pero en siete fue posible demostrar mo-

teado difuso en ambos campos pulmonares. Sin embargo sabemos que los síntomas y signos res-piratorios pueden ser alarmantes, llegando has-ta severa insuficiencia respiratoria (112, 151, 153). La leucocitosis alcanzó hasta 120.000 por milímetro cúbico, con eosinófilos del 90%. Se puede también encontrar hiperglobulinemia. El parásito puede migrar a cualquier órgano (150, 151) siendo el responsable de la lesión pulmo-nar, de la encefalitis, de lesiones osteolíticas en cráneo (112) y de miocarditis. También puede ir a medula espinal, intestino, ganglios linfáti-cos, ríñones, piel y ojos. Su presencia en el hí-gado puede encontrarse hasta en el 65% de los casos, siendo uno de los órganos más aborda-bles para comprobar el diagnóstico, demostrán-dose en las biopsias múltiples granulomas eosi-nofílicos, algunos de ellos con larvas de toxo-cara canis. Se puede además estudiar el mate-rial de biopsia no fijado o después de su diges-tión, para ver las larvas intactas. Estas se han aislado también en el esputo (155).

El tratamiento puede seguir varias modali-dades; los casos leves probablemente no requie-ran terapia, para los moderados se ha admi-nistrado dietilcarbamicina con respuesta de la mayoría de las manifestaciones, pero con per-sistencia de la eosinofilia. Recientemente se em-pezó a emplear el thiabendazole (56-157). En el paciente con lesión ocular y ceguera, ésta úl-tima persistió después del tratamiento. En los casos de compromiso pulmonar muy severo los esteroides han sido de utilidad. Se usó la ra-dioterapia local con buena respuesta en el pa-ciente con la lesión ósea del cráneo.

El pronóstico en general es bueno, ya que la mayoría de los pacientes quedan bien, aun-que ha habido secuelas y aún muertes (150, 151).

Los casos de strongiloidiasis informados en Jamaica (11) se presentaron en personas con mala nutrición, hepatomegalia, hígado graso, ascitis, edemas y pérdida de peso. Se destacan los síntomas gastrointestinales como la diarrea o aún esteatorrea, vómito y dolor abdominal. Respiratoriamente se encontró dolor torácico, roncus y crepitaciones en bases pulmonares. En unos pocos se notó ausencia de eosinofilia. Los huevos y larvas se aislaron de materias feca-les, esputo y aspirado duodenal. En las biop-


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sias de duodeno se encontraron severos cam-bios inflamatorios, alteración de las vellocida-des y formas adultas del parásito. En casos de mortalidad los parásitos fueron hallados tan-to en la luz duodenoyeyunal como en su pa-red, pulmón, corazón, hígado, riñon, glándu-las y linfáticos del píloro y de la mucosa del colon, capa muscular de la vesícula.

Hongos. La individualización de la asper-gillosis broncopulmonar alérgica comenzó con los trabajos de Hinson (113), demostrándose mas tarde (158) la hipersensibilidad cutánea y bronquial y los anticuerpos precipitantes en el suero para estractos de A. fumigatus. Los cri-terios diagnósticos para ella han sido (114, 120, 158-162): pacientes generalmente asmáticos, que hacen infiltrados recurrentes y eosinofilia, con reacciones positivas en piel, inmediatas y tardías, a antígenos de aspergillus, presencia de anticuerpos precipitantes a antígenos de asper-gillus, niveles altos de IgE y cultivo de esputo positivo para aspergillus.

La condición afecta por igual a personas de ambos sexos; en algunas de ellas por sus ofi-cios agrícolas es posible deducir su contacto con esporas del hongo; se ha informado también niños de corta edad (120).

El asma puede ser de iniciación temprana o tardía acompañada de atopías. En los que se inicia tempranamente, los síntomas se han padecido durante muchos años antes de que aparezcan las sombras pulmonares; en cambio en los segundos, las sombras pulmonares apa-recieron dentro del primer año de experimen-tar los síntomas indicando que la alergia espe-cífica al hongo juega un papel importante. Los síntomas respiratorios son tos productiva, fie-bre, hemoptisis y en algunos casos expectora-ción de moldes de esputo. Se ha visto que nue-vas sombras radiológicas se asocian a exacer-bación de la disnea y al dolor torácico. Los cambios radiológicos revelan opacidades seg-mentarias contraídas, mas frecuentemente lo-calizadas en los lóbulos superiores y en los seg-mentos apicales. Su persistencia oscila entre una semana y seis meses. Hay además impactación mucoide de grandes bronquios (116), vista co-mo sombras continuas con el hilio proximal-mente y con terminación en rama distal, en su mayoría localizadas en los lóbulos superiores

y en el segmento donde estaba la opacidad que persisten por varios meses y pueden recurrir. Con las broncografías se determinan bron-quiectasias saculares proximales, especialmente en lóbulos superiores, con patrón bronquial dis-tal normal (163). Cuando el proceso tiende a persistir se aprecia retracción pulmonar y opa-cidades lineares en los lóbulos superiores.

Con esteroides administrados por largo tiempo los pacientes se mantienen libres de sín-tomas respiratorios y de sombras radiológicas (162), aunque algunos, sin embargo, continúan presentando ambas manifestaciones. Se cree que aquellos pudieran prevenir el desarrollo de bronquiectasias y daño pulmonar (120). El em-pleo de esteroides inhalados pudiera tener apli-cación en su control (164), al igual que los an-timicoticos en aerosol (162).

Las precipitinas se pueden demostrar en to-dos los pacientes; los que poseen mayor canti-dad tienen mayor incidencia de impactación mucoide de bronquio, comienzo más tempra-no y mayor duración de los síntomas y tam-bién mayor frecuencia de sombras pulmonares.

El hallazgo del A. fumigatus en el esputo y de eosinófilos de más de 500 por mm cúbico coinciden con la presencia de las sombras pul-monares. La mayoría de las manifestaciones de la enfermedad van cediendo con los años (159) a pesar de continuar mostrando el aspergillus en el esputo; otros quedan con contracciones de los lóbulos superiores y obstrucción fija al flujo aéreo, algunos de los cuales, con la ad-ministración esteroidea, no vuelven a presen-tar sombras pulmonares. Unos pocos pueden morir de insuficiencia respiratoria (161-162) con severas bronquiectasias y fibrosis. Se cree que reacciones de hipersensibilidad tipos I, III y IV son las causantes de las manifestaciones en piel, dilataciones bronquiales y/o las sombras pul-monares (160, 162, 165-167).

Los cambios patológicos afectan la vía aérea y/o el alveolo. La mucosa muestra me-taplasia escamosa, infiltrado mural importan-te de eosinófilos, como también de linfocitos y células plasmáticas, bronquiolitis obliterati-va y en los tejidos vecinos, focos de neumonía eosinofílica (9). La tercera parte de los pacientes tiene impactación mucoide (168).


La granulomatosis Broncocéntrica(9, 169) recientemente definida, es una entidad que se presenta con igual frecuencia en ambos sexos, en edades variables, siendo algunos de ellos as-máticos crónicos. El asma ha empezado usual-mente desde la niñez y en algunos se obtiene historia de atopía. Los síntomas pueden estar superpuestos a las manifestaciones de asma bronquial o representar exacerbaciones de ella, con tos y producción de esputo teñido con san-gre. Otras quejas han consistido en dolor to-rácico, fiebre y disnea. Estos síntomas gene-ralmente persisten por varias semanas antes de hacerse el diagnóstico. La eosinofilia llegó hasta el 46%. Infrecuentemente se aisló el aspergi-llus del esputo y a los pocos pacientes a los cua-les se les practicaron pruebas cutáneas para él, fueron negativas. En otros las precipitinas del suero si fueron positivas.

Cuando el paciente no es asmático, padece la enfermedad a edad mas avanzada y no tie-ne historia de atopía. Los síntomas son míni-mos y hacen relación a molestias nasales, de orofaringe, dolor torácico, tos, hemoptisis, fie-bre y broncoespasmo. Estos síntomas también han persistido por varias semanas antes de lo-grarse un diagnóstico. La eosinofilia para este grupo es modesta y las precipitinas son nega-tivas al igual que el esputo.

En la mayoría la imagen radiológica mos-tró consolidación parenquimatosa, atelectasia o infiltrado neumónico de menos de un lóbu-lo. Estas consolidaciones son debidas a neumo-nías a veces eosinofílica y obstructiva. También se encontraron imágenes nodulares grandes o masas sugestivas de neoplasia. Puede sin em-bargo existir patrón nodular pequeño o mixto nodular y lienal. Estas imágenes corresponden a enfermedad de pequeñas vías o bronquioli-tis obliteratica. En las 3/4 partes de los casos las lesiones fueron unilaterales, predominan-do en los lóbulos superiores.

Para todo el grupo de pacientes el diagnós-tico diferencial mas importante fue el de car-cinoma. En las broncografías se ha encontra-do obstrucción bronquial segmentaria y bron-quiectasias. Macroscópicamente se observan los bronquios y bronquiolos llenos de material se-mejante a queso blanco amarillento, algunas veces con impactación mucoide de bronquio.

Microscópicamente la lesión está centrada en la vía aérea estando compuesta por numero-sos granulomas necróticos en áreas adyacen-tes a arterias pulmonares. Durante los estadios iniciales de la lesión se encuentra reemplazo del epitelio por células epitelioides en forma de hu-so, avanzando hasta la formación de granulo-mas, siendo posible dentro de éstos identificar los restos elásticos de su pared. El material que llena la luz de la vía aérea puede semejar ca-seonecrosis. En la mayoría de los casos, en el tejido peribronquial, se encuentra infiltrado de células, compuesto por linfocitos, células plas-máticas y eosinófilos. Es posible ver células gi-gantes a cuerpo extraño. Usualmente hay in-filtrado intersticial con este mismo tipo de cé-lulas y depósitos intraalveolares de fibrina. Se ha identificado vasculitis, la cual es aparente-mente secundaria a la lesión broncocéntrica, lle-gando en algunos casos a ser bastante extensa.

En los bronquios proximales hay infiltra-ción submucosa de linfocitos, células plasmá-ticas y eosinófilos y aún granulomas no casei-ficantes. Finalmente se describen severa con-dritis con destrucción y reabsorción de cartí-lago y presencia de hifas no invasivas en el ma-terial pulmonar resecado. Los esteroides han sido benéficos en el manejo de estos pacientes.

Liebow (9) pensaba que la aspergillosis broncopulmonar alérgica podía ser expresión patológica a ciertas especies de organismos, con lesiones microgranulomatosas, impactación mucoide de bronquio, neumonía eosinofílica o granulomatosis broncocéntrica.

Otros. Algunas de las condiciones que agru-pamos bajo el título de "otros" también siguen el curso benigno a que nos venimos refirien-do, por ejemplo el asociado a sensibilidad a va-pores de nickel (122), en el cual el paciente de-sarrolló ataques asmáticos, dermatitis eczema-tosa, eosinofilia del 52% e infiltrado radioló-gico consistente en áreas de consolidación en parches bilaterales. Fue demostrada sensibili-dad cutánea al nickel y con el aislamiento de este agente ofensor, se logró la remisión de sus alteraciones en tres meses.

Con la inyección del aceite etiodizado em-pleado para linfogiografía (123), se describie-ron dos casos, que presentaron tos, fiebre, ca-lofríos, cianosis, disnea, dolor torácico, hemop-


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tisis, estertores en ambas bases pulmonares y eosinofilia, además de infiltrados pulmonares en parches bilaterales e hipoxemia, dos y seis días después de la inyección del medio de con-traste; diez días después las alteraciones habían desaparecido.

Existe el informe de un paciente (127) que dos semanas después de exposición a humo en un incendio, desarrolló debilidad, disnea, tos no productiva con radiografía inicial del tórax normal y cuadro hemático con 8% de eosinó-filos. Posteriormente aparecieron infiltrados en parches en ambos pulmones los cuales empe-zaron a mejorar dejando ver un patrón miliar. Su leucocitosis se hizo importante llegando a 32.000 con 55% de eosinófilos. Se administró prednisona lográndose una dramática respuesta clínica, radiológica y de la eosinofilia. El pa-ciente asociado a sensibilidad al centeno (94) sufría de severa fiebre del heno y asma bron-quial. Los Rx del tórax mostraron infiltración pulmonar en parches en ambos campos, leu-cocitosis de 12.700 con 46% de eosinófilos y aumento de la V.S.G.; la biopsia pulmonar mostró alveolos llenos de exudado con nume-rosos macrófagos y eosinófilos. Recibió tera-pia esteroidea y a los tres meses la eosinofilia era del 11% y las lesiones radiológicas habían casi desaparecido.

En el reporte de los dos casos asociados a reacción positiva de aglutinación para bruce-lla abortus (128), una paciente padeció por va-rios años de fiebre recurrente, pérdida de pe-so, síntomas gastrointestinales no definidos, pa-ra luego desarrollar calofríos, tos no produc-tiva y taquipnea; a la auscultación solo se en-contraron ocasionales estertores en los ápices. En las radiografías se apreciaron intensos in-filtrados bilaterales y en el cuadro hemático leu-cocitosis y eosinofilia hasta del 40%. Estas al-teraciones mejoraron espontáneamente, para un mes mas tarde evidenciar exacerbación y cin-co meses después ceder completamente. En el segundo caso los síntomas consistentes en ca-lofríos, fiebre, tos y disnea, se desarrollaron mas rápidamente, aunque se quejaba crónica-mente de anorexia y marcada pérdida de pe-so. Al examen se encontró emociada, con es-tertores en ambos campos pulmonares, y en la radiografía infiltrados de predominio intersti-

cial y leucocitosis de 15.000 con 42% de eosi-nófilos. Catorce meses después, sin tratamien-to, las alteraciones habían desaparecido.

En los casos de coccidiodomicosis (131), uno comprobado en ganglio linfático y piel, hu-bo fiebre, calofríos, dolores musculares, eosi-nofilia progresiva hasta el 89%, infiltrado no-dular pulmonar inicialmente en el pulmón de-recho, luego en el izquierdo e infiltración eosi-nofílica de la medula ósea. A los 7 meses las lesiones pulmonares habían desaparecido y solo al 8o mes la eosinofilia había bajado el 6%. El otro tenía síntomas sugestivos de infección del tracto superior de dos semanas de evolución, seguidos luego de debilidad y dolor subester-nal al toser. La radiografía del tórax inicial fué normal, pero siete días después aparece aumen-to de las marcas vasculares hacia los hilios y posibles adenopatías en el hilio izquierdo; a los que 10 días mas tarde se suma infiltrado no-dular parenquimatoso. La eosinofilia llegó has-ta el 27% y los estudios serológicos fueron po-sitivos para coccidiodomicosis. A los tres me-ses las radiografías del tórax se normalizaron al igual que el cuadro hemático. Ninguno de los dos casos recibió terapia específica. La neu-monía eosinofílica pertusoide (134), enferme-dad descrita en niños muy pequeños, se carac-teriza por accesos de tos, disnea y mínima ele-vación de la temperatura. A la auscultación se puede oir estertores, acompañados de leucoci-tosis, eosinofilia e infiltrados pulmonares in-tersticiales bilaterales. Su curso es benigno, la eosinofilia regresa en un mes y los infiltrados pulmonares en menos de 1 y 1/2 meses. Se ha encontrado aumento de IgM y de la IgG sin que se haya podido aislar un microorganismo pro-ductor. Seguidamente vamos a ilustrar esta for-ma de presentación mostrando nuestra expe-riencia con 5 pacientes; los 4 primeros desarro-llaron el típico síndrome de Loeffler; el quin-to siguió un patrón radiológico diferente que planteó otras posibilidades de E.E.P.

Caso 1. Corresponde a una mujer de 67 años de edad, remitida en 1977 para estudio de nódulo pulmonar , en-contrado en una radiografía del tórax, tomada por pre-sentar tos seca de varios días de evolución. Un estudio radiológico de años antes mostraba ya la lesión nodular . El día que se le fueron a practicar unos tomogramas pa-ra caracterizar mejor el nódulo, también se le tomó nue-va placa de tórax (Figura 1), en la cual aparece un foco


de condensación parenquimatosa, homogéneo, mal de-finido en sus bordes, localizado en la región subclavicu-lar izquierda. El examen físico no mostraba ninguna al-teración de importancia. El cuadro hemático reveló leu-cocitosis de 13.500, con 17% de eosinófilos, valores que tres días después habían ba jado a 11.000 y 11% respecti-vamente y posteriormente estaban dentro de lo normal (Tabla 2). Se obtuvo además normalización radiológica a los 5 días (Figura 2). Tres exámenes de materias feca-les fueron negativos para parásitos intestinales. No reci-bió ninguna medicación. Por su tiempo de evolución y características, el nódulo fue catalogado como posible granuloma calcificado.

Caso 2. Hombre de 51 años visto en febrero de 1.980 por presentar episodio caracterizado por dolor torácico anterior derecho y tos, con producción de esputo mucoi-de de 7 días de evolución, sin fiebre o disnea. Tenía an-tecedentes de craneotomía realizada un mes antes por he-matoma subdural crónico infectado, temporo parietal de-recho. Posteriormente se le había formulado Epamin, el cual tomaba regularmente. En el examen físico no se en-contraron anormalidades. Los Rx del tórax mostraron (Figura 3) un foco de condensación parenquimatoso pa-ratraqueal inferior, homogéneo, de bordes mal definidos localizado en el lóbulo superior derecho.

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El cuadro hemático reveló 7.900 leucocitos, con 14% de eosinófilos; su evolución favorable se aprecia en la Ta-bla 3. En el control radiológico a los 7 días, (Figura 4) la imagen casi ha desaparecido. Concomitantemente con la mejoría radiológica y la normalización del cuadro he-mático se observó desaparición de los síntomas. Tres exá-menes de materias fecales fueron negativos para parási-tos intestinales. Ha continuado en tratamiento con Epamin.

Caso 3. Bacterióloga de 27 años, quien en febrero de 1.980 comenzó a acusar tos seca, con sensación de mo-lestia en la región infraclavicular derecha y anorexia, sin fiebre, diaforesis o pérdida de peso. El examen físico se encontró dentro de lo normal . La radiografía del tórax de febrero 14 de 1.980, (Figura 5) muestra un foco de condensación parenquimatoso de bordes mal definidos,

localizado en la región retroclavicular derecha. En el epi-cograma (Figura 6) el foco es más aparente.

Tenía una radiografía del tórax previa, de junio de 1.979, la cual era completamente normal. En el cuadro hemático inicial se demostró eosinofilia del 12% sin cam-bios en la V.S.G.; su evolución puede verse en la Tabla 4. Los síntomas desaparecieron rápidamente, normali-zándose la placa de tórax a los 6 días.

La tuberculina fué positiva. Los coprológicos nega-tivos para parásitos intestinales. La glicemia, nitrógeno uréico, proteínas, colesterol, bilirrubinas y transamina-sas fueron normales. Un lavado y cepillados bronquia-les del lóbulo superior derecho fueron negativos para gér-menes comunes y BK. No recibió terapia.

ENFERMEDAD EOSINOFILICA DEL PULMON

Caso 4. Química Farmacéutica de 35 años, quien a mediados del mes de febrero del 83 empezó a experimen-tar cansancio, fatiga y taquicardia. Días después sensa-ción de prurito faríngeo acompañada inicialmente de tos seca, lo cual posteriormente fue productiva con secreción amarillo oscuro con pintas de sangre. Tenía además la sensación de "burbu jeo torácico" manifiesto con los mo-vimientos respiratorios y dolor en región precordial pro-pagado a la región posterior y hombro del mismo lado, acentuado con la tos. Presentó además febrícula y dia-foresis acentuada. Una radiografía del tórax (Figura 7) evidenció la presencia de un foco de condensación pa-renquimatoso en el lóbulo inferior izquierdo, de bordes mal definidos, el cual en la placa lateral tiene una forma alargada por debajo de la cisura (Figura 8). En el con-t rol , cinco días después, los cambios son casi imperceptibles.

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El cuadro hemático inicial mostró una leve leucoci-tosis con eosinofilia del 27%, cuya evolución se aprecia en la Tabla 5, en la que se incluye además un cuadro rea-lizado en enero de 1.983, época en la que la paciente pre-sentó una rubéola.

Al día siguiente, correspondiendo con la radiografía inicial, a la auscultación pulmonar se encontró frote pleu-ral y escasos estertores húmedos en campo medio poste-rior izquierdo, alteraciones que rápidamente desapare-cieron. Se anotó además anorexia acentuada y artralgias en rodillas y manos; todos estos síntomas fueron desa-pareciendo gradualmente. Los Rx de manos, curva de to-lerancia a la glucosa, nitrógeno ureico, creatinina, par-cial de orina fueron normales. El R.A. test y las células L .E . fueron negativos. En los coprológicos se encontró tricocéfalos, E. nana y quistes de giardis. El E .C.G. so-lo mostró leve taquicardia. Inicialmente recibió terapia antibiótica.

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Caso 5. Mujer de 20 años, residente en Bogotá, estu-diante de antropología, vista en agosto de 1.978. Había estado t raba jando durante un mes en una comunidad in-dígena en el oriente colombiano. Un día antes de su re-greso a Bogotá, empezó a experimentar febrícula, ma-lestar general y leve sensación de disnea. Estos síntomas se fueron haciendo cada vez mas importantes acompa-ñándose de dolor torácico, tos con producción de espu-

to mucoide, cianosis y disnea f ranca. No tenía antece-dentes de importancia. El exámen físico reveló una pa-ciente moderadamente cianótica, disnéica, febril, taqui-cárdica. A la auscultación pulmonar se encontraron cre-pitancias basales bilaterales, así como también taquicar-dia, P2 aumentado y presencia de S4. No se encontraron hepato o esplenomegalia, adenopatías o edemas.

Los Rx del tórax iniciales en (Figura 9) mostraron infi l trado de tipo intersticial diseminado en ambos cam-pos pulmonares con confluencia hacia las bases, dando aspecto de "vidrio esmeri lado". La glicemia, nitrógeno uréico, creatinina, transaminasas, bilirrubinas antígenos febriles y uroanálisis estaban dentro de lo normal . El es-tudio inmunológico fue negativo. En el cuadro hemáti-co se encontró leucocitosis importante con 74% de eosi-nófilos, cuya normalización se logra 45 días después (Ta-bla 6). En el E .C.G. se aprecian signos de sobrecarga de ventrículo derecho. Los gases arteriales evidenciaron pH 7.450, PC/2 25 mm Hg, pO2 45 mm Hg, bicarbonato standar y B. E. normales. Se inició oxigenoterapia y digi-talización lenta, observándose gradual disminución de los síntomas y signos clínicos y mejoría de la hipoxemia. Lo último en desaparecer fué la disnea de esfuerzo, 30 días mas tarde.

Pocos días después las radiografías de control mues-tran mejoría del infi l trado (Figura 10). El E .C .G. tam-bién se normalizó. El control clínico durante los últimos años no ha mostrado ninguna anormalidad. En un co-prológico se encontraron quistes de giardias y E. Histolítica.

Consideramos que los 4 primeros casos ana-lizados, por su manera de presentación, evo-lución, benignidad, aspectos radiológicos y de laboratorio se ajustan a los criterios definidos para clasificarlos como Sindromes de Loeffler idiopáticos. El caso 2 recibía difenilhidantoi-na, una droga aún no descrita entre las que pro-ducen E.E.P. de etiología específica, sin que el paciente experimentara además signos de hiper-


sensibilidad generalizada, que constituyen una de las manifestaciones más frecuentes de este tipo de reacciones. Es sabido que en las alte-raciones por drogas se obtiene mejoría con el retiro del agente ofensor y también el que con la reexposición aparece nuevamente el complejo sintomático, radiológico y de laboratorio. En nuestro paciente todo cedió a pesar de haber continuado tomando la droga ininterrumpida-mente.

Los exámenes de materias fecales fueron ne-gativos en los tres primeros casos para parási-tos intestinales, no así en los casos 4 y 5 en los cuales se encontraron huevos de tricocéfalo, E. Nana y quistes de giardia y quistes de giardia y E. Histolítica respectivamente. Se observó re-misión clínica sin recibir terapia específica. En el caso 5, por su patrón radiológico, severidad de las alteraciones clínicas e importante eosi-nofilia, se nos plantearon otras posibilidades diagnósticas, como las de E.E.P. secundaria a ingestión de drogas, diagnóstico que se descartó ya que la paciente negó toda ingestión de ellas. Con la presencia de la E. Histolítica podemos decir que, contrariamente a lo informado (96), no tuvo el antecedente de la disentería y no re-cibió tratamiento específico, con el cual se lo-gró el control del proceso en el caso descrito.

El paciente que se tiene descrito asociado a trichuristrichura (103) tuvo un comporta-miento similar al de la eosinofilia tropical, co-sa no observada por nosotros. Para conside-rar la posibilidad de ancylostomiasis nos fal-taron las lesiones en el sitio de la penetración, existiendo además gran diferencia morfológi-ca en las alteraciones radiológicas. La eosino-filia tropical es una condición que no sabemos que exista en nuestro medio, sigue un curso cró-nico con adenopatías, hepatomegalia, hipergio-bulinemia y con una respuesta dramática al tra-tamiento constituyendo la mejor prueba indi-recta del diagnóstico. La infestación por larva migrans visceral se ha descrito en niños con geo-fagia, hepatomegalia, anemia y otros datos que no corresponden a nuestra paciente.

Los casos de strongiloidiasis y E.E.P. han sido descritos en pacientes severamente desnu-tridos, con hepatomegalia, pudiéndose demos-trar fácilmente los huevos y larvas en las ma-terias fecales. No es posible en este caso des-

cartar completamente la infestación por ásca-ris, aunque no tuvo urticaria y los coprológi-cos fueron negativos, ya que en un 58% de es-tos pacientes no se pueden demostrar los hue-vos de los parásitos.

El Sindrome Hipereosinofílico es menos probable ya que ocurre casi exclusivamente en hombres, se acompaña de cardiomegalia, so-plos, fibrosis endomiocárdica, enfermedad ce-rebral, pulmones claros e hipertensión pulmonar.

Finalmente consideramos también la periar-teritis nudosa, pero es muy raro que en esta en-fermedad estuviera limitada solo al pulmón, ya que casi siempre hay indicios de compromiso multisistémico con hipertensión arterial, ma-nifestaciones de los sistemas nerviosos central o periférico y lesión renal.

Finalmente queremos recordar que en el Sindrome de Loeffler idiopático puede ocasio-nalmente encontrarse un infiltrado radiológi-co con patrón intersticial (94), como en nues-tra paciente, y que nos queda por investigar el posible papel etiológico que pudieron desem-peñar las giardias en la producción de la E.E.P.

Forma prolongada. La constituye la neu-monía eosinofílica crónica (66, 170-181) enti-dad reconocida principalmente en mujeres de edad media y aún en niños de 1 año, hacién-dose notoria la cronicidad de los síntomas: ca-lofríos, fiebre alta, sudoración nocturna, pér-dida de peso, severa disnea, dolor toráxico y tos con producción de esputo mucoide. En al-gunos de ellos se desarrolla concomitantemente asma bronquial. Casi invariablemente todos han recibido tratamiento antibiótico para neu-monía viral bacteriana o TBC. En el examen pulmonar solo se encuentran escasos esterto-res. Los cambios radiológicos típicos (174) es-tán constituidos por opacidades densas de bor-des mal definidos, que pueden desaparecer o extenderse, sin distribución segmentaria o lo-bar, dispuestas periféricamente en las regiones apicales o axilares y aún basales. Pueden to-mar la forma de "pequeños bolsillos de fluido pleural"; se han llamado descriptivamente "el reverso del edema pulmonar". En algunas oportunidades al reaparecer lo hacen en el mis-mo sitio en donde estaban anteriormente. La presencia de derrame pleural es rara y se han


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observado en el sitio de la resolución radioló-gica, líneas oblicuas y verticales. Los cambios en el cuadro hemático pueden ser anemia, eosi-nofilia hasta de un 89% y aumento de la V.S.G. En unos pocos enfermos no ha existido eosi-nofilia. Se ha descrito además aumento de gam-maglobulinas, con su reducción posterior al ins-taurar el tratamiento.

En las pruebas de función pulmonar se ha hallado disminución de la capacidad vital y de la capacidad de difusión, hipoxemia arterial, y aumento del gradiente alveolo arterial de oxí-geno. Todas estas alteraciones regresan a lo normal, aunque pueden quedar indicios repre-sentativos de fibrosis pulmonar final. Los cam-bios histopatológicos, demostrados inclusive en biopsias transbronquiales, están constituidos por infiltrados en el intersticio, espacios aéreos y pequeños bronquiolos, compuestos de abun-dantes eosinófilos maduros, pocos macró-fagos, linfocitos y ocasionales células plasmá-ticas. En algunos espacios aéreos se han encon-trado células gigantes multinucleadas, así co-mo también leve angeitis de pequeñas vénulas y necrosis de leucocitos. Hay además cambios compatibles con bronquiolitis obliterativa y usualmente tapones de moco. Finalmente se han reconocido granulomas de tipo sarcoidal, fibrosis intersticial y bronquiolectasias.

La etiología no es conocida, se cree sea alér-gica por hipersensibilidad; muchos pacientes han padecido de rinitis alérgica, sinusitis, pó-lipos nasales o alergia conocida a antibióticos. El tratamiento con esteroides resulta en una dramática respuesta aún en horas, con rápida desaparición de las lesiones radiológicas en po-cos días y su normalización en un período de 21 días. Con frecuencia hay recaídas después de cursos breves con esteroides, de ahí que su empleo debe hacerse por un período largo. Pue-den existir resoluciones espontáneas, como también recaídas en los no tratados. Los que requieren tratamiento por más tiempo son ge-neralmente asmáticos.

Los casos descritos por Christoforides (173), Incapera (170), Hall (171) y Morrissey (125) se ajustan más en todos sus aspectos pa-ra clasificarlos como neumonías eosinofílicas crónicas, ya que los pacientes tenían los sínto-mas de varios meses de evolución destacándo-

se la tos, adinamia, anorexia, fiebre y acentua-da pérdida de peso. La imagen radiológica fue característica, con disminución progresión y aparición de nuevos infiltrados. Se documen-tó eosinofilia en sangre periférica y aumento de la V.S.G.

En una paciente (170) se encontraron an-tecedentes de rinitis alérgica, asma bronquial y polipectomía nasal. Desarrolló en el curso de su enfermedad dolor pleurítico y dificultad res-piratoria. Al suspender los esteroides hubo re-caídas, las cuales cedieron con su readminis-tración (170, 171). En el informe de Hall (171) se documentó además artralgias y eosinofilia en el esputo. En una de sus recaídas estuvo en embarazo desarrollando pericarditis; el líqui-do de la pericardiocentesis tenía 96% de eosi-nófilos y la medula ósea fue hiperplásica con eosinofilia. El parto fue normal; posteriormen-te tuvo un aborto espontáneo de 6 semanas de embarazo. A los 3 años de seguimiento sólo se quejaba de tos; en la radiografía quedaban pe-queñas cicatrices apicales, en el cuadro hemá-tico eosinofilia del 14%, con V.S.G. normal y aumento a la auscultación de P2.

Otra paciente (125) desarrolló el complejo clínico, de laboratorio y radiológico, después de cada uno de sus tres partos con casi com-pleta remisión en cada episodio. Recibió tera-pia esteroidea. Las pruebas funcionales respi-ratorias mostraron finalmente disminución de la capacidad vital.

En la comunicación (173) una de las pacien-tes afectadas tuvo eosinofilia del 95% en el es-puto y recibió terapia tuberculostática antes de la biopsia pulmonar. La otra mujer tenía an-tecedentes de asma bronquial y sinusitis cró-nica. El estudio de medula ósea mostró núme-ro de eosinófilos aumentado. Con la terapia es-teroidea instaurada después de la biopsia pul-monar se obtuvo buena respuesta.

Caso 6. Mujer de 19 años procedente de Sogamoso, consultó en Mayo de 1.971 por presentar, de 4 meses de evolución, astenia, tos seca continua, febrícula vesperal, diaforesis nocturna, anorexia y pérdida importante de peso. Al examen físico se apreciaba crónicamente enfer-ma, febril, disnéica, taquicárdica con leve cianosis, hi-poventilación basal derecha, abdomen normal, piel y ex-tremidades negativas. No tenía antecedentes de exposi-ción a pá jaros o animales ni tomaba drogas o tóxicos. Los exámenes de laboratorio mostraron glicemia, nitro-


geno uréico, creatinina, pruebas de función hepática y uroanálisis normales, células L.E. negativas, B k en esputo negativo; tuberculina, blastomicina e histoplas-mina negativas. En el cuadro hemático se encontró leu-cocitosis con eosinofilia del 58% (Tabla 7) destacándose su persistencia aún un mes mas tarde.

Las pruebas de función pulmonar evidenciaron un de-fecto restrictivo ventilatorio, el cual en el último control practicado 9 meses después ha desaparecido, (Tabla 8). Las radiografías del tórax iniciales mostraron infil trado parenquimatoso periférico bilateral y su mejoría después de iniciada la terapia (Figura 11).

La curva térmica y su dramática respuesta a los este-roides la podemos observar en la Figura 12. En mayo 26 de 1.971 se le había practicado biopsia pulmonar a cielo abierto del lóbulo inferior derecho (Figura 13).

El campo microscópico es demostrativo de la gran proliferación de células inflamatorias distinguiéndose eosinófilos y agrupaciones constituidas por células redon-das mononucleadas con eosinofilia citoplasmática. El pro-ceso se distribuye en el intersticio, pero también compro-mete los espacios alveolares. La población celular inclu-ye además linfocitos y plasmocitos. Esta biopsia puede ser revisada por el Dr. Averil Liebow quien se encontra-ba por esa época en Bogotá, conf i rmando el diagnóstico de Neumonía Eosinofílica crónica.


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El examen directo y el cultivo de la biopsia pulmonar fueron negativos para hongos y BK.

Después de la instalación de la corticoterapia se ob-serva mejoría dramática y progresiva en todos los aspec-tos. No se pudo controlar la paciente a largo plazo.

Una tercera forma de presentación muy severa pue-de corresponder a entidades caracterizadas por angeitis granulomatosa por ejemplo la periarteritis nudosa, pero a las cuales no nos referiremos en esta oportunidad.

AGRADECIMIENTOS Al Doctor Odilio Méndez por la descripción microscópica de la biop-

sia pulmonar del caso 6 y al Doctor Pablo Latorre T. por facilitar los casos 3 y 6. Igualmente a la Sra. Mercedes de Barbosa por su asistencia de la mecanografía .

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