Enfermedad de Parkinson

Francisco Javier del CastilloMIR I Medicina Familiar y ComunitariaCSVirgen de la Capillla

Enfermedad de Parkinson Idiopática:Es el síndrome

parkinsonano más común.

Afecta más frecuentemente a varones, con una edad media de comienzo de 55 años.

Sólo un 5-10% debuta antes de los 40 años (Michael J. Fox).

Epidemiología:El promedio de incidencia anual

varía entre 7 y 19 casos por cada 100000 habitantes, siendo su prevalencia variable en función de la edad y área geográfica.◦1% mayores de 50 años.◦3% mayores de 75 años.

PatogeniaDesconocida:

◦Más común en el anciano, aparentemente edad es el mayor factor de riesgo de padecerla

Factores Genéticos:◦ Eventos familiares vs similar tasa de

aparición gemelos homocigóticos y heterocigotos.

Factores Ambientales:◦Autoinyección accidental en drogadictos

de MPTP origina cuadro de parkinsonismo.

Otras sustancias: ◦Mn, Al, As, Hg,

Zn, pesticidas o herbicidas han sido implicadas en la patogenia.

Anatomía Patológica:Pérdida neuronal con

despigmentación y glisosis, preferentemente región compacta de sustancia negra

Otras zonas: locus coeruleus, núcleo basal de Meynert, etc.

Lesión más característica: cuerpos de Lewy (90%) inclusiones intracitoplasmáticas eosinofícilas rodeadas por un halo periférico.

Cuerpos de Lewy en Locus Cerúleo

Clínica: Es un síndrome

clínico caracterizado por temblor de reposo, bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural. Los dos primeros son los más típicos.

Temblor de reposo:Movimiento oscilatorio distal 4-6

hzPreferentemente manos.También labios, lengua,

mandíbula, etc.Típicamente asimétrico al inicio.Forma de presentación más

frecuente (60-70%)Puede ser única manifestación

durante años.

Bradicinesia:Ralentización generalizada

enfermedad.Manifestación más incapacitante.

◦Hay hipomimia facial, disminución frecuenca de parpadeo,lenguaje monónono,

◦Marcha festineante: flexión anterior del tronco, pequeños pasos, arrastrando pies, pérdida de braceo.

RigidezResistencia a la movilización pasiva.Rigidez en rueda dentada,

interferencia del temblor sobre la rigidez durante la movilización parcial.◦Desinhibición núcleo pálido,

incremento activación suprasegmentaria de reflejos espinales normales, aumento descarga de alfa-motoneuronas.

Otros:Inestabilidad postural: propulsión vs

retropropulsión.Hallazgos oculares: limitación

supraelevación de la mirada y reflejo glabelar inagotable.

Disfunción autonómica: ◦sialorrea, disfagia, estreñimiento, etc.◦Nicturia: síntoma más precoz y

frecuente clínica urinaria.

Avanzados:

◦Deterioro de funciones superiores, depresión, trastornos sueño

◦Discinesias: movimientos involuntarios hipercinéticos o coreiformes.

Diagnóstico: Clínico.

◦A partir de síntomas del paciente.◦No marcadores químicos.

Confirmación mediante TAC◦Detecta lesiones cerebrales en mesencéfalos.

Exámenes de reflejos.Observación familiar.Necesidad de diagnóstico precoz para

mejor abordaje posterior

Criterios diagnósticos:

Dos o más de los siguientes signos o síntomas: ◦ Temblor de reposo◦ Rigidez◦ Bradicinesia◦ Inestabilidad postural

Mejoría significativa con L-Dopa Descartar los Parkinsonismos secundarios. Ausencia de signos incompatibles con la enfermedad

de Parkinson.◦ Oftalmoplejía supranuclear con parálisis de la infraversión de

la mirada◦ Alteración corticoespinal◦ Afectación de asta anterior◦ Signos cerebelosos◦ Polineuropatía◦ Mioclonías◦ Crisis oculógiras.

Escala de Hoehn-Yahr para la severidad de la Enfermedad de Parkinson

 estadio 0: ausencia de signos patológicos.estadio 1: los síntomas parkinsonianos

afectan sólo a un lado del cuerpo.estadio 2 : afectación de los dos lados del

cuerpo sin trastorno del equilibrio.estadio 3: alteración bilateral leve o

moderada, con cierta inestabilidad postural. El paciente es físicamente independiente.

estadio 4: incapacidad grave: es capaz de caminar o de permanecer de pié sin ayuda.

estadio 5 : el paciente necesita ayuda para todo. Permanece en cama o sentado. 

Diagnóstico Diferencial

Parkinson-plus o parkinsonismos

• Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP)• Degeneración corticobasal  (DCB)• Demencia fronto-temporal con parkinsonismo• Atrofia de Múltiples Sistemas (AMS)• Síndrome de Shy-Drager• Degeneración estrio-nígrica• Atrofia olivo-ponto-cerebelosa (OPCA)• Parkinson-ELA-Demencia de Guam• Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos• Síndrome Alzheimer/Parkinson• Variante rígida de la enfermedad de Huntington• Enfermedad de Hallevorden-Spatz

Secundarios a fármacos:• Tóxicos

• Metil-4-fenil-tetrahidropiridina (MPTP)

• Manganeso• Monóxido de carbono

• Neurolépticos• Ciclosporina• Metoclopramida• Cimetidina• Proclorperazina• Disulfiran• Reserpina• 5-fluoracilo• Amiodarona

• Meperidina• Antagonistas de calcio• Perhexilina• Litio• Inhibidores de la

recaptación de serotonina• Interferon-alfa• Ácido valproico

• Vasculares• Infartos lacunares de los ganglios basales• Encefalopatía de Binswanger• Infartos estratégicos en ganglios basales o sustancia negra• Hidrocefalia• Tumores o quistes• Endocrino/Metabólicos• Disfunción paratiroidea• Degeneración hepatocelular crónica• Enfermedad de Wilson

• Infecciosos• Postencefalítico y postvacunal• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida• Panencefalítis multifocal progresiva• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y Gerstmann-Sträussler-Scheinker• Enfermedad de Whipple

Tratamiento:Enfermedad de Parkinson existe

desequilibrio entre dopamina y acetilcolina en ganglios basales

Caída niveles dopamina estriatal, predominio funcional sistemas colinérgicos.

Actitud destinada a potenciar los sistemas dopaminérgicos (L-Dopa y/o agonistas) y disminuir actividad colinérgica.

Levodopa:Tratamiento sintomático más eficaz para reducir

síntomas, además de ser el mejor tolerado.Absorbe en duodeno proximal por un sistema de

transporte de aminoácidos neutros.Dieta o suplementos de leucina o fenilalanina

compiten con el transportador.Sólo 1% dosis oral llega a cerebro.

◦Efecto metabólico primer paso y aclaramiento por descarboxilación dopamina,

Dosis farmacológica también aumenta producción neuronal de levodopa al principio enfermedad.

Levodopa (2)Levodopa + IDCC (inhibidor

dopa-descarboxilasa) aumenta 10x biodisponibilidad, dosis requerida disminuye un 60-80%.

IDCC no atraviesan barrera hematoencefálica, sólo actúa de forma periférica◦Menos efectos secundarios: náuseas,

vómitos, anorexia, sedación e hipotensión ortostática.

Levodopa (3)La respuesta a la levodopa al inicio del

tratamiento suele ser rápida (horas), aunque puede tardar semanas.

No mejoría en 3 semanas, disminuir forma progresiva.◦Suspensión brusca cuadro similar a

síndrome neuroléptico maligno.Puede tomarse 10 mg Domperidona 15

minutos antes, o con alimentos para menos sensación nauseosa.

Levodopa (4)No suele tener interacciones

farmacológicasÚnica contraindicación: glaucoma de

ángulo abierto. Formulaciones levodopa/carbidopa CR

(liberación prolongada) no ha demostrado reducir complicaciones motoras,◦Farmacocinética imprevisible◦Absorción errática◦Útiles para beneficio sintomático noche.

Inhibidores de la COMT

Combinación con carbidopa.

Sólo atraviesa Barrera HE 5-10% dosis oral.

ICOMT (2)Inhiben descarboxilación con la

carbidopa, metabolismo a través de COMT (Catecol-O-Metiltransferasa)

Aumenta vida media levodopa y concentración cerebro, reduciendo periodos off (reagudización síntomas).◦Aumento tiempo on en 1,2 a 1,8

horas al día.Entacapona dosis 200 mg

c/levodopa.◦E. Secundarios: náuseas, diarrea,

discinesias.

Levodopa + Carbidopa + EntocaponaEfecto sinérgico, simplifica

régimen terapético.Mejor función motora.

◦Seguro y efectivo paso de dosis bioequivalentes a triple terapia.

Estudio Stripe-D: ◦Mejora control motor vs aparición

discinesias.◦No de forma inicial◦Podría aumentar el riesgo

cardiovascular.

Agonistas dopaminérgicos no ergóticos:

Agonistas receptores D2◦Semivida larga, farmacocinética predecible.

Vía oral en dosis crecientes.Adyuvante a levodopa, disminuir su dosis

◦En 3 años requiere consumo levodopa.Reduce tiempo off en 1,1-1,5 horas al díaEfectos secundarios:

◦Somnolencia, alucinaciones, alteraciones de control de impulsos, edemas maleolares, etc.

Pramipexol: D2 y D3◦Menos efectos secundarios autonímicos,

cardiovasculares y digestivos◦Eficaz en control del temblor,

antidepresivo.Ropirinol: D2 y D3.

◦Acción prolongada, dosis única.◦Adherencia a tratamiento

Rotigotina: D2 >D1◦Liberación transdérmica, 1 dosis diaria◦No interacción alimentos◦Reacciones locales, cristaliza a Tª

ambiente.

Inhibidores Monoaminoxidasa B (IMAO-B)

Bloquean metabolismo dopamina en el cerebro, aumentando tiempo de acción en sinapsis.

Bien tolerados, dosis única diaria.◦NO en IH grave, con IMAO, petidina, fluoxetina

Eficaces en todas fases, menos potentes vs levodopa o agonistas dopaminérgicos.

Asociados a levodopa pueden reducir el tiempo off a niveles similares entocapona.

IMAO-B (2)Mejoría de síntomas axiales:

congelación, trastorno de la marcha, inestabilidad.◦Buen efecto en Parkinson resistente a

levodopa.Se ha sugerido que podrían modificar

evolución natural de la enfermedad.Selegilina: 10 mg/día monoterapia o

asoc. a levodopa.◦Mejoría sintomática retrasa necesidad de

emplear levodopa.

Rasagilina: IMAO irreversible.◦No metabolizxa a derivados anfetamínicos,

disminuye riesgo cardiovascular◦Monoterapia o Adyuvante◦Estudio ADAGIO: mejoría síntomas iniciales

de enfermedad.Amantadina: Efecto modesto, tto inicial.

◦Precaución IR y en ancianos. ◦Puede ser efectivo en discinesias.

Anticolinérgicos: discretamente eficaces temblor.◦Contraindicado en ancianos (efectos

adversos cognitivos y neuropsiquiátricos).

Terapia de inicioLevodopa vs. Agonistas

dopaminérgicos◦Agonistas disminuyen riesgo

discinesia y dosis de levodopa.◦Uso no implica protección una vez se

empiece con levodopa.◦Planteamiento individualizado.

Tratamiento EP avanzadaComplicaciones motoras: discinesias90 % pacientes a los 10 años inicio

síntomasMuy discapacitante.

Habitualmente levodopa + IMAOB o ICOMT◦Fórmulas CR de Levodopa no demasiado

útiles.◦Cambio a triple terapia reducen periodos

off.

Otras vías de tratamiento abiertas: Ibuprofen Use Linked to Lower

Parkinson's Risk , por Susan Jeffrey◦ Uso de ibuprofeno (frente AAS y/o

paracetamol) implica una disminución de la probabilidad de aparición de Parkinson de 38% en los siguientes 6 años.

Estimulación cerebral profunda bilateral (núcleo subtalámico o segmento interno globo pálido)

Bomba dopamina liberación duodeno

Glomo carotídeo enfermedad Parkinson

En glomo carotídeo existen células liberadoras Dopamina.

AutotransplanteGran mejoría

sintomática 3 meses después en ensayos con ratones y pacientes.

José López Barneo

Otros síndromes Parkinsonianos:Parálisis supranuclear progresiva

(enfermedad de Steele-Richardson-Olszewski.

Degeneración corticobasal gangliónica.

Enfermedad de Hallervorden-Spatz.

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7ª Edición Manual de Medicina AMIR, Editorial MARBÁN 2007 Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital

Universitario 12 de Octubre. 5ª edición 2004, Rokham, texto y atlas neurología, Editorial Medica Panamericana

3ª edición (2011) Ibuprofen Use Linked to Lower Parkinson's Risk, by Susan Jeffrey; Neurology. 2011;76:863-869.

Olanow CW, Rascol O, Hauser R, Feigin PD, Jankovic J, Lang A, Langston W, Melamed E, Poewe W, Stocchi F, Tolosa E; ADAGIO Study Investigators. N Engl J Med. 2009 Sep 24;361(13):1268-78.

Herrera Tejedor, J. Fármacos para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla La Mancha.

Enfermedad de Parkinson, aspectos prácticos. Eskualdeko Farmakoterapi Informaziaoa 18 Liburukia nº 10 2010.

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