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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
La hemorragia cerebral espontánea no aneurismática o hemorragia intracraneal supone el 10-15% de todos los ictus y según su localización puede ser intraparenquimatosa o interventricular.
Su localización más frecuente es en los ganglios de la base, y la etiología predominante es la hipertensión arterial mal controlada.
Qureshi A, Tuhrim S, Broderick J, Batjer HH, Hondo H,Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med.2001;344:1450-60
DEFINICION
La hemorragia intraparenquimatosa se define como la extravasación aguda de sangre dentro del parénquima cerebral secundaria a una rotura vascular espontánea no traumática cuya forma, tamaño y localización es muy variable. Se puede limitar sólo al parénquima o puede extenderse al sistema ventricular y/o al espacio subaracnoideo.
Qureshi A, Tuhrim S, Broderick J, Batjer HH, Hondo H,Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med.2001;344:1450-60
En el 85% de los casos es primaria, producida por la rotura espontánea de pequeños vasos y arteriolas dañados por la hipertensión arterial (HTA) crónica o angiopatía amiloidea.
La Hemorragia Interventricular (HV) es primaria cuando la presencia de sangre se da únicamente en los ventrículos, sin que exista lesión intraparenquimatosa peri ventricular, y es debida a la rotura de plexos coroideos por efecto de la HTA.
La HV secundaria se debe a la irrupción de sangre procedente del parénquima cerebral, producida casi siempre por hematomas hipertensivos de localización profunda. Qureshi A, Tuhrim S, Broderick J, Batjer HH, Hondo H,
Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med.2001;344:1450-60
Qureshi A, Tuhrim S, Broderick J, Batjer HH, Hondo H,Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med.2001;344:1450-60
Localización
Ganglios de la base (50%)
Lobares (35%)
Cerebelosa y
Tronco cerebral (6%)Qureshi A, Tuhrim S, Broderick J, Batjer HH, Hondo H,Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med.2001;344:1450-60
EpidemiologíaLa hemorragia intracerebral (ICH) tiene una
incidencia anual estimada de 12 a 15 por 100 000 en los EE.UU.
En España la incidencia asciende hasta los 15 casos por cada 100.000 habitantes/año.
En México la incidencia estimada es de 15 a 18 casos por cada 100.000 habitantes/año.
En EL Salvador ?????Zahuranec DB, Gonzales NR, Brown DL, Lisabeth LD, Longwell PJ,Eden SV, Smith MA, Garcia NM, Hoff JT, Morgenstern LB. Presentationof intracerebral haemorrhage in a community. J Neurol NeurosurgPsychiatry. 2006;77:340 –344.
Láinez JM, Pareja A, Martí-Fàbregas J, Leira R; en nombre del Comité de redacción ad hoc del Grupo de estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología. Guía para el tratamiento y prevención del Ictus. Guía de actuación clínica en la hemorragia cerebral. 2002
Son factores mayores de riesgo la edad, el sexo, la HTA y el alcohol, mientras que la diabetes y el tabaco resultaron ser factores de riesgo menor.
Otros factores de riesgo de HIC son genéticos, como la mutación del gen que codifica la subunidad α del factor XIII de la coagulación (responsable de la formación de fibrina) y la angiopatía amiloidea, más frecuente en ancianos
Ariesen M, Claus S, Rinkel G, Algra A. Risk factors for intracerebralhemorrhage in the general population: a systematic review.Stroke. 2003;34:2060-5.
Los factores de riesgo que debemos documentar en la historia clínica para orientar la etiología de la HIC son: HTA, historia previa de ictus, tabaquismo, drogas como la cocaína, tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) y antia regantes, enfermedades hematológicas u otras que alteren la coagulación
Ariesen M, Claus S, Rinkel G, Algra A. Risk factors for intracerebral
hemorrhage in the general population: a systematic review.Stroke. 2003;34:2060-5.
Fisiopatología
ClínicaLa cefalea se presenta en el 50% de los
pacientes, se inicia de forma súbita y es de carácter pulsátil, de gran intensidad y larga duración.
Los vómitos son más frecuentes en el ictus del territorio posterior, y también se deben al aumento de la PIC.
La disfunción neurológica focal depende de la localización del hematoma y del efecto masa que induce. Qureshi A, Tuhrim S, Broderick J, Batjer HH, Hondo H,
Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med.2001;344:1450-60
ClínicaLas hemorragias supratentoriales tienen
déficits sensitivo-motores contra laterales de diferente grado, dependiendo del nivel de afectación de la cápsula interna.
Las infratentoriales cursan con signos de disfunción del tronco y afectación de pares craneales.
La ataxia, nistagmos y dismetría son frecuentes en la localización cerebelosa1
Qureshi A, Tuhrim S, Broderick J, Batjer HH, Hondo H,Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med.2001;344:1450-60
ClínicaEn la fase aguda las convulsiones aparecen
en el 55% de los pacientes, pudiendo ser la primera manifestación. Suelen ser de origen focal y casi exclusivas de las hemorragias supratentoriales.
También puede aparecer fiebre por afectación del centro termorregulador hipotalámico y liberación de mediadores pro inflamatorios inducidos por la necrosis celular.
La rigidez de nuca se presenta en las hemorragias con apertura al sistema ventricular o al espacio subaracnoideo1
Qureshi A, Tuhrim S, Broderick J, Batjer HH, Hondo H,Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med.2001;344:1450-60
Aproximadamente uno de cada cuatro pacientes con HIC sufre un deterioro neurológico en las primeras 24 horas debido al crecimiento del hematoma, al aumento de sangre ventricular y al edema precoz. Más infrecuente es el deterioro tardío, que se produce entre la segunda y tercera semana de evolución, y que está en relación con una progresión del edema y con re sangrado.
Qureshi A, Tuhrim S, Broderick J, Batjer HH, Hondo H,Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med.2001;344:1450-60
Diagnóstico de urgencia y evaluación de la HIC. La HIC es una emergencia médica.
Más del 20% de los pacientes presentarán una reducción de la puntuación de la Glasgow Coma Scale (GCS) de ≥ 2 puntos entre la evaluación realizada por los servicios de emergencias médicas antes de llegar al hospital y la evaluación inicial llevada a cabo en el servicio de urgencias (SU).
Moon JS, Janjua N, Ahmed S, Kirmani JF, Harris-Lane P, Jacob M,Ezzeddine MA, Qureshi AI. Prehospital neurologic deterioration inpatients with intracerebral hemorrhage. Crit Care Med. 2008;36:172–175.
En los pacientes que presentan un agravamiento neurológico pre hospitalario, la puntuación de la GCS se reduce en una media de 6 puntos y la tasa de mortalidad es > 75%. Además, en la primera hora siguiente a la llegada al hospital, un 15% de los pacientes presenta una disminución de la puntuación de la GCS de ≥ 2 puntos.
Moon JS, Janjua N, Ahmed S, Kirmani JF, Harris-Lane P, Jacob M,Ezzeddine MA, Qureshi AI. Prehospital neurologic deterioration inpatients with intracerebral hemorrhage. Crit Care Med. 2008;36:172–175.
Manejo pre hospitalario
El objetivo principal en el contexto pre hospitalario es aportar un apoyo ventilatorio y cardiovascular y trasladar al paciente al centro más próximo que esté capacitado para atender a pacientes con ictus agudo.
Table 1. Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence*Data available from clinical trials or registries about the usefulness/efficacy in different subpopulations,
such as sex, age, history of diabetes, history of prior myocardial infarct...
Morgenstern L B et al. Stroke 2010;41:2108-2129
Copyright © American Heart Association
Manejo en el SUEs de capital importancia que todos los SU
estén preparados para tratar a los pacientes con HIC o dispongan de un plan para su rápido traslado a un centro terciario. Los recursos necesarios para el manejo de los pacientes con HIC incluyen neurología, neurorradiología, neurocirugía e instalaciones para cuidados críticos, incluida la disponibilidad de médicos y enfermeras con la formación adecuada.
La aparición súbita de síntomas neurológicos focales se atribuye un origen vascular mientras no se demuestre lo contrario.
DiagnósticoAunque tanto la TC como la resonancia magnética
(RM) craneal pueden utilizarse en el diagnóstico de la HIC para determinar su tamaño, localización y crecimiento del hematoma, la TC sigue siendo la técnica de elección, ya que presenta una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%.
La TC documenta la evolución del sangrado y permite controlar el tamaño y aumento de la hemorragia
la TC es preferible para demostrar la presencia de HV Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, Luby M, Butman
JA, Demchuk AM, et al. Magnetic resonance imaging and computedtomography in emergency assessment of patients with suspectedacute stroke: a prospective comparison. Lancet. 2007;369:293-8.
La angio-TC puede identificar una malformación arteriovenosa (MAV) y aneurismas, aportando en estos casos una información detallada.
mientras que la RM y la angio resonancia (ARM) es superior para determinar la edad evolutiva del hematoma, detectar lesiones subyacentes como cavernomas, delimitar el edema peri hematoma y evitar en algunos casos la realización de arteriografía cerebral.
Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, Luby M, ButmanJA, Demchuk AM, et al. Magnetic resonance imaging and computedtomography in emergency assessment of patients with suspectedacute stroke: a prospective comparison. Lancet. 2007;369:293-8.
La arteriografía cerebral está indicada en casos de hemorragia subaracnoidea asociada, presencia de calcificaciones anormales, alteraciones vasculares y hemorragias de localización no habitual. Además debe valorarse en todos los pacientes con hemorragias de etiología no aclarada, sobre todo si son jóvenes y están clínicamente estables5
Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, Luby M, ButmanJA, Demchuk AM, et al. Magnetic resonance imaging and computedtomography in emergency assessment of patients with suspectedacute stroke: a prospective comparison. Lancet. 2007;369:293-8.
Recomendaciones
Monitorización y tratamiento
Los pacientes con HIC requieren una monitorización y tratamiento intensivo. Algunos estudios han constatado una disminución de la mortalidad cuando los pacientes están ingresados en áreas específicas de cuidados intensivos
Diringer MN, Edwards DF. Admission to a neurologic/neurosurgicalintensive care unit is associated with reduced mortality rate alter intracerebral
hemorrhage. Crit Care Med. 2001;29:635-40.
Monitorización y tratamiento
El nivel de conciencia debe controlarse frecuentemente mediante las escalas habituales, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) y la Escala de Glasgow (EG).
Monitorización y tratamientoSe debe monitorizar la saturación arterial de
oxígeno y la tensión arterial .Mantener una adecuada ventilación y
oxigenación con intubación traqueal y ventilación mecánica, así como un control estricto de la situación hemodinámica para evitar daño cerebral secundario.
Monitorizar la PIC, y si existe hidrocefalia secundaria implantar un drenaje ventricular.
Tratamiento médico de la HIC
Hemostasia/antiagregantes plaquetarios/profilaxis de trombosis venosa profunda.
Recomendaciones
1. Los pacientes con una deficiencia grave de factores de la coagulación o trombocitopenia grave deben recibir un tratamiento sustitutivo adecuado de factores o plaquetas, respectivamente (Clase I; Nivel de evidencia C). (Nueva recomendación).
2. En los pacientes con HIC cuya INR está elevada a causa de AO debe suspenderse la administración de warfarina, se les debe administrar un tratamiento sustitutivo de factores dependientes de la vitamina K, se debe corregir la INR y se debe administrar vivitamina K intravenosa (Clase I; Nivel de evidencia C). Los PCC no han mostrado una mejora en comparación con el FFP, pero pueden tener menos complicaciones que éste y es razonable considerar su empleo como alternativa al FFP (Clase IIa; Nivel de evidencia B). El rFVIIa no repone todos los factores de la coagulación y, aunque pueda reducir la INR, la coagulación puede no restablecerse in vivo; así pues, el rFVIIa no se recomienda de manera sistemática como único tratamiento para la reversión de los AO en la HIC (Clase III; Nivel de evidencia C). (Modificada respecto a las guías previas).
3. Aunque el rFVIIa puede limitar la extensión de la expansión del hematoma en los pacientes con HIC no asociada a coagulopatía, hay un aumento del riesgo tromboembólico con el rFVIIa y no hay un beneficio clínico claro en pacientes no seleccionados. Así pues, no se recomienda el empleo de rFVIIa en pacientes no seleccionados. (Clase III Nivel de evidencia A). (Nueva recomendación) Serán necesarias nuevas investigaciones para determinar si hay algún grupo de pacientes seleccionados en los que pueda obtenerse un efecto beneficioso con este tratamiento antes de poder hacer recomendación alguna sobre su uso.
4. La utilidad de las transfusiones de plaquetas en los pacientes con HIC y antecedentes de uso de antiagregantes plaquetarios no está clara y debe considerarse un tratamiento en fase de investigación (Clase IIb; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación).
5. En los pacientes con HIC debe aplicarse compresión neumática intermitente para la prevención del trombo embolismo venoso, además de medias elásticas (Clase I; Nivel de evidencia B). (No modificada respecto a las guías previas).
6. Tras documentar el cese de la hemorragia, puede considerarse el uso de dosis bajas de heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada subcutánea, para la prevención del trombo embolismo venoso en pacientes que no tienen movilidad después de transcurridos de 1 a 4 días tras el inicio (Clase IIb; Nivel de evidencia B). (Modificada respecto a las guías previas).
Presión arterial1. Mientras no se hayan completado los ensayos
clínicos en marcha sobre la intervención en la PA para la HIC, los médicos deben tratar la PA basándose en la evidencia científica actual incompleta. Las recomendaciones actualmente sugeridas para el objetivo de PA en diversas situaciones son las que se indican en la Tabla 6 y puede considerarse su empleo (Clase IIb; Nivel de evidencia C). (No se ha modificado respecto a las guías previas)
2. En pacientes que presentan inicialmente una PA sistólica de 150 a 220 mmHg, la reducción aguda de la PA sistólica a 140 mmHg es probablemente segura. (Clase IIa; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)
Manejo del paciente hospitalizadoy prevención del daño cerebral secundario
La monitorización y manejo inicial de los pacientes con
HIC deben tener lugar en una unidad cuidados intensivos con médicos y enfermeras con conocimientos de cuidados intensivos de neurociencias (Clase I; Nivel de evidencia B). (No se ha modificado respecto a las guías previas)
Manejo de la glucosa
La glucemia elevada al ingreso predice un aumento del riesgo de mortalidad y una mala evolución en los pacientes con o sin diabetes e HIC.
Fogelholm R, Murros K, Rissanen A, Avikainen S. Admission bloodglucose and short term survival in primary intracerebral haemorrhage: apopulation based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76:349–353.
Recomendaciones
Debe efectuarse una vigilancia de la glucosa y se recomienda la normo glucemia (Clase I: Nivel de evidencia). (Nueva recomendación)
Manejo de la temperaturaEn los pacientes que sobreviven durante las
primeras 72 horas tras el ingreso en el hospital, la duración de la fiebre está relacionada con el resultado y parece constituir un factor pronóstico independiente en esos pacientes.
Schwarz S, Ha¨fner K, Aschoff A, Schwab S. Incidence and prognosticsignificance of fever following intracerebral hemorrhage. Neurology.
2000;54:354 –361.
Crisis epilépticas y fármacos antiepilépticosLas crisis epilépticas clínicas deben tratarse con
fármacos antiepilépticos (Clase I; Nivel de evidencia A). (Modificada respecto a las guías previas) La monitorización continua del EEG está indicada probablemente en los pacientes con HIC y una depresión del estado mental desproporcionada respecto al grado de lesión cerebral (Clase IIa; Nivel de evidencia B). En los pacientes con un cambio del estado mental, en los que se identifican crisis epilépticas electrográficas en el EEG deben ser tratados con fármacos antiepilépticos (Clase I; Nivel de evidencia C). No debe utilizarse medicación anticonvulsivante profiláctica (Clase III; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)
Procedimientos/Cirugía
Monitorización y tratamiento de la PIC
De los pacientes con una puntuación de la GCS de ≤ 8, en aquéllos que presentan evidencia clínica de herniación transtentorial, o en los que tienen una HIV significativa o hidrocefalia, podría considerarse una monitorización y tratamiento de la PIC. Puede ser razonable mantener una presión de perfusión cerebral de 50 a 70 mmHg en función del estado de la autorregulación cerebral (Clase IIb; Nivel de evidencia C). (Nueva recomendación)
El drenaje ventricular como tratamiento para la hidrocefalia es razonable en los pacientes con una reducción del nivel de conciencia (Clase IIa; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)
Hemorragia interventricularAunque la administración
interventricular de activador de plasminógeno de tipo tisular recombinante en la HIV parece tener una tasa de complicaciones bastante baja, la eficacia y la seguridad de este tratamiento no están claras y se considera una terapia en fase de investigación (Clase IIb; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)
Extracción del coágulo
Tratamiento quirúrgico de la HIC
En la mayoría de los pacientes con HIC, la utilidad de la cirugía no está clara (Clase IIb; Nivel de evidencia C). (Nueva recomendación) Se indican a continuación las excepciones específicas a esa recomendación
En los pacientes con hemorragia cerebelosa que sufren un deterioro neurológico o que presentan una compresión de tronco encefálico y/o hidrocefalia por obstrucción ventricular, debe realizarse una extracción quirúrgica de la hemorragia lo antes posible (Clase I; Nivel de evidencia B). (Modificada respecto a las guías previas) No se recomienda el tratamiento inicial de estos pacientes con drenaje ventricular solo en vez de la evacuación quirúrgica (Clase III; Nivel de evidencia C). (Nueva recomendación)
En los pacientes con hemorragias lobulares de un volumen > 30 mL y situados a una distancia de menos de 1 cm de la superficie, cabría considerar una evacuación de la HIC supratentorial mediante craneotomía estándar (Clase IIb; Nivel de evidencia B). (Modificada respecto a las guías previas)
La efectividad de la evacuación mínimamente invasiva del coágulo, con el empleo de aspiración estereotáctica o endoscópica, con o sin uso de trombolíticos, es incierta y se considera en fase de investigación (Clase IIb; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)
Aunque teóricamente parece atractiva, actualmente no hay ninguna evidencia clara que indique que la extracción ultra-temprana de la HIC supratentorial mejore los resultados funcionales o la tasa de mortalidad. Una craneotomía muy temprana puede ser nociva, dado el aumento de riesgo de hemorragia recurrente (Clase III; Nivel de evidencia B). (Modificada respecto a las guías previas)
Predicción de los resultados y retiradadel apoyo tecnológico
Probablemente deba recomendarse una asistencia plena agresiva de forma temprana tras el inicio de la HIC y posponer las órdenes de no reanimar al menos hasta completado el segundo día de hospitalización (Clase IIa; Nivel de evidencia B).
Los pacientes en los que se establece en cualquier momento una orden de no reanimar, deben recibir todas las demás intervenciones médicas y quirúrgicas apropiadas, salvo que se indique lo contrario de forma explícita. (Modificada respecto a las guías previas)
En situaciones en las que la estratificación del riesgo de HIC recurrente de un paciente puede afectar a otras decisiones terapéuticas, es razonable considerar los siguientes factores de riesgo para la recurrencia: localización lobular de la HIC inicial, edad más avanzada, uso de anti coagulación, presencia de los alelos de la apolipoproteína E ε2 o ε4 y mayor número de micro hemorragias en la RM (Clase IIa; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)
Tras el periodo agudo de la HIC, si no hay contraindicaciones médicas, debe obtenerse un buen control de la PA, en especial en los pacientes con una localización de la HIC característica de la vasculopatía (Clase I; Nivel de evidencia A). (Nueva recomendación)
Tras el periodo agudo de la HIC, es razonable un objetivo de PA normal de < 140/90 (< 130/80 si hay diabetes o enfermedad renal crónica) (Clase IIa; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)
Probablemente convenga recomendar la evitación de la anti coagulación a largo plazo como tratamiento para la fibrilación auricular no valvular tras una HIC lobular espontánea, debido al riesgo relativamente alto de recurrencia (Clase IIa; Nivel de evidencia B). La anti coagulación tras una HIC no lobular y el tratamiento antiagregante plaquetario después de cualquier HIC podrían considerarse, sobre todo cuando existen indicaciones claras para estos fármacos (Clase IIb; Nivel de evidencia B). (No se ha modificado respecto a las guías previas)
La evitación del consumo intenso de alcohol puede ser beneficiosa (Clase IIa; Nivel de evidencia B). Los datos existentes son insuficientes para recomendar restricciones sobre el uso de estatinas o la actividad física o sexual (Clase IIb; Nivel de evidencia C). (Nueva recomendación)
Rehabilitación y recuperación
Dado el posible carácter grave y el patrón complejo de la discapacidad en evolución, parece razonable que todos los pacientes con HIC tengan acceso a una rehabilitación multidisciplinaria (Clase IIa; Nivel de evidencia B). Cuando sea posible, la rehabilitación puede ser beneficiosa cuando se inicia lo antes posible y se continúa en la comunidad, como parte de un programa bien coordinado (integrado) de alta hospitalaria acelerada y reinstalación domiciliaria para fomentar una recuperación continuada (Clase IIa;Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)
Complicaciones
Expansión del hematoma(HE), Edema peri hematoma (PHE), Extensión de la Hemorragia Interventricular
(HIV) Hidrocefalia,Convulsiones, Eventos tromboembólicos venosos (ETV),Hiperglucemia,Aumento de la presión arterial (PA),Fiebre Infecciones.