enfermedad arterial periférica en el paciente diabético...•insuficiencia venosa crónica....

Enfermedad Arterial Periférica en el paciente diabético

Pablo Vergara Hanson Medicina Interna, Diabetología.

SOCRUMI

Definición.

• Es una de las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, que afecta a la aorta abdominal y sus ramas terminales; se caracteriza por estenosis u obstrucción de la luz arterial debido a placas de ateroma que originadas en la intima, proliferan hacia la luz arterial provocando cambios.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica. Gobierno Federal. México.

Crónica

Es el síndrome producido por una inadecuada irrigación de manera progresiva.

Aguda

Es el síndrome resultante de la interrupción brusca del flujo arterial de un territorio.

20 % en mayores de 65 años.

En edades jóvenes:

++++ ++

Gallo, J, et al. Reichel’s Care of the elderly. Clinical Aspects of Aging. Fifth edition. Lippincott Williams & Wilkins 1999. Páginas 167 – 177.

Epidemiologia

Prevalencia de EAP en pacientes con diabetes

La prevalencia exacta de la PAD en diabetes difícil de determinar por diferentes factores :

1.- Ausencia de síntomas específicos. 2.- No percepción del dolor por la neuropatía D.

3.- Screening inadecuado

La prevalencia definida como un ABI ≤0.90 varia entre un 20 – 30 % de acuerdo a la población estudiada

Shao-ling YANG,1* Lv-yun ZHU,3* Rui HAN,4 Lei-lei SUN,5 Jun-xia LI2 and Jing-tao DOU1 Pathophysiology of

peripheral arterial disease in diabetes mellitus; Journal of Diabetes 9 (2017), 133–140

E. B. Jude, I. Eleftheriadou* and N. Tentolouris*

Review Article Peripheral arterial disease in diabetes. Diabet. Med. 27, 4–14 (2010)

Características de la EAP en el paciente con DM

• Aparece mas temprano.

• Progresa mas rápidamente.

• Es más difusa.

• Afecta las arterias distales , como las arterias tíbiales y peróneas.

• Son propensos a isquemia súbita por trombosis arterial.

• + propensos a ulceración isquémica de las extremidades.

Jude EB, Eleftheriadou I, Tentolouris N. Peripheral arterial

disease in diabetes: A review. Diabet. Med. 2010;27: 4–14.

La mayoría de los pacientes diabéticos con EAP

son asintomáticos ( hasta un75%) cuando ABI <

0.9 es el criterio para el diagnóstico .

Percepción del dolor disminuida debido a la

neuropatía.

Neuropatía periférica y EAP son conocidos

factores de riesgo de ulceración de los pies.

40-60% de los pacientes diabéticos con úlceras

del pie tienen EAP, que se asocia con una mayor

taza de mortalidad y de amputación

Jude EB, Eleftheriadou I, Tentolouris N. Peripheral arterial

disease in diabetes: A review. Diabet. Med. 2010;27: 4–14.

El Desarrollo de gangrena seca es la fase final del EAP, lo que indica que en ausencia de un procedimiento de revascularización, una amputación mayor es inevitable

Características de la EAP en el paciente con DM

• La calcificación de la pared arterial es mas frecuente.

• 40 % de pacientes con CLI , tienen calcificación de la pared arterial ( CLI: isquemia critica de la extremidad)

• Pared arterial mas rígida.

• Es más frecuente la oclusión que la estenosis.

• La enf. Arterial se extiende mas al eje infra poplíteo.

• 60 % de los casos afecta los ejes femoro popliteo e infrapopliteo

• EAP es el mayor factor de riesgo para la amputación MI.

Ezio Faglia, Characteristics of Peripheral Arterial Disease and Its Relevance to the

Diabetic Population International Journal of Lower Extremity Wounds 2011 10: 152

Relación de la diabetes mellitus y enfermedad vascular aterosclerótica.

• Fisiopatología y mecanismos moleculares.

• Factores de riesgo.

• Manifestaciones clínicas.

• Diagnóstico.

• Estrategias de Tratamiento.

Fisiopatología y mecanismos moleculares.

Desarreglos metabólicos

• Hiperglucemia.

• Liberación de exceso de ácidos grasos libres.

• Resistencia a la insulina.

Median anormalidades en la función de la célula endotelial por que

afectan a la síntesis o degradación de ON.

Su biodisponibilidad es un marcador clave en salud vascular.

Shao-ling YANG,1* Lv-yun ZHU,3* Rui HAN,4 Lei-lei SUN,5 Jun-xia LI2 and Jing-tao DOU1 Pathophysiology of peripheral arterial disease in diabetes

mellitus; Journal of Diabetes 9 (2017), 133–140

Fisiopatología de la enfermedad vascular Diabética

• Anormalidades en la función endotelial.

• Anormalidades en la función del musculo liso vascular.

• Propensión a la trombosis.

Mark A. Creager, Thomas F. Lüscher ,Diabetes and Vascular Disease: Pathophysiology, Clinical Consequences, and Medical Therapy. Circulation. 2003;108:1527-1532

Respuesta vasodilatadora < Deficiencia en la función del SNS

> Actividad de PKC , > Act NK Kbeta.

>Migración de cels. Musculares lisas a la placa < de colagéno y > de metaloproteinasas

Independent Risk Factors for PAD*

Newman AB, et al. Circulation. 1993;88:837-845

* PAD diagnosis based on ABI <0.90.

1.10 1.51

2.55

4.05

Relative Risk vs the General Population

Reduced Increased

Diabetes

Smoking

Hypertension

Total cholesterol (10 mg/dL)

Factores de Riesgo de EAP en DM Tipos de Diabetes

Edad 1 Y 2

Sexo 2

Duración de la diabetes 1 y 2

Grado de Hiperglucemia. 2

Tabaquismo. 2

HTA 1 y 2

Dislipidemia 1 Y 2

Lipoproteina(a) > , apolipoproteina A < 1 Y 2

Obesidad, obesidad central. 2

Insulino Resistencia 1 y 2

> Fibrinógeno 2

Micro albuminuria 1 y 2

Niveles incrementados del Factor VII 2

Niveles incrementados de las MAIC 2

Incremento de los niveles de complejo trombina- antitrombina

2

Ju

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0;2

7: 4–14.

Cuadro clínico.

• Interrogatorio.

• Presencia de factores de riesgo.

• Síntomas relacionados con el bajo flujo sanguíneo.


Cuadro clínico.

Isquemia.

(P´s)

Dolor (pain).

Parestesias (paresthesia).

Ausencia de pulso (pulseless).

Parálisis (paralysis).

Palidez (pallor).

Poiquilotermia (poikilothermia).


Cuadro clínico.

• Exploración física. • Coloración.

• Temperatura.

• Llenado capilar distal.

• Integridad de piel.

• Presencia de pulsos.


Examen Físico

Inspección Debemos observar y registrar

el color pálido de la piel, la

temperatura, la presencia de

lesiones, la ausencia de vello

cutáneo y el estado de las

uñas.

Clasificación de la enfermedad arterial periférica

Clasificación de Leriche-Fontaine

• Tiene implicaciones pronósticas: • Estadio I Asintomático • Estadio II Claudicación Intermitente • 25-30% de mortalidad a los 5 años.

• Estadio III Dolor en reposo. • Estadio IV Lesiones isquémicas • 25% de mortalidad al primer año, y del 75% a los 5 años..

Tx Medico

Tx Quirurgico

Pousti TJ, Wilson SE, Williams RA. Clinical examination of the vascular system. En: Veith FJ, Hobson RW, Williams

RA. Vascular surgery. Principles and practice. McGraw Hill. 1994:77

Complicaciones.

• Ulceras.

• Gangrena.


Diagnóstico de la EAP.

• Pruebas complementarias.

• Índice tobillo-brazo. • PAS del dedo.

• Presión parcial de Oxigeno del dedo

• Test de la marcha en cinta andadora.

• Eco-Doppler.

• Angiografía por tomografía computarizada (ATC).

• Angiografía por resonancia magnética (ARM).

• Angiografía por sustracción digital.

Diagnóstico de la EAP.

• Índice tobillo-brazo.

• Es la principal prueba no invasiva para el diagnóstico de la isquemia crónica en AP (grado de recomendación B).

• El ITB es el método hemodinámico no invasivo más importante para evaluar la localización y la intensidad de la arteriopatía.

¿A quién realizar un ITB?.

Todos los pacientes entre 40-49 años con DM y otro FRCV.

Todos los pacientes de entre 50 y 69 años que presenten factores de riesgo cardiovascular (especialmente diabetes o tabaquismo) [B].

Todos los pacientes con síntomas con el ejercicio [B].

Todos los pacientes de edad ≥ 70 años, con independencia del estado de los factores de riesgo [B].

Todos los pacientes con una puntuación de riesgo de Framingham de 10%-20% [C].

TASC II guidelines

Interpretación del ITB - Un ITB < de 0,9 es sinónimo de enfermedad arterial obstructiva periférica

aunque más del 80 % de estos pacientes estén asintomáticos.

- 0.9-0,70 EAP leve.

- 0,69-0,50 EAP moderada.

- < 0,5 EAP severa isquemia crítica.

- Un ITB >1,3 indicativo de calcificación arterial (sobre todo en personas de

edad avanzada, con DM o enfermedad renal terminal).

Si el ITB no es confiable o existen dudas :

- Índice Dedo /Braquial menos de 0.7 o una PAS del dedo menor de 55

mm Hg es indicativo de EAP

Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 218–224

Critical Limb Ischemia • Fase de isquemia que puede precipitar la pérdida de una

extremidad dentro de 6 a 12 meses.

• El valor de la presión sistólica y la oximetría transcutánea en el dorso del pie son indicadores pronósticos de amputación en pacientes con EAP .



Diagnóstico diferencial.

• Neuropatía periférica.

• Insuficiencia venosa crónica.

• Dolor muscular.

• Síndrome de las piernas inquietas.


Modificación de los

Factores de Riesgo

Tabaco

Diabetes Mellitus

Hipertensión

Hiperlipidemia

TRATAMIENTO

Manejo de la Claudicación Intermitente

Ejercicio y terapia de rehabilitación.

Tratamiento Farmacológico.

Tratamiento endovascular.

Tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO CLINICO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

• CLASE I

• 1.- PROGRAMA SUPERVISADO DE EJERCICIO FISICO COMO TRATAMIENTO INICIAL (NIVEL DE EVIDENCIA A)

• 2.-DEBE SER PLANIFICADO POR UN MINIMO DE 30 A 45 mtos. AL MENOS 3 VECES POR SEMANA POR UN MINIMO DE 12 SEMANAS (NIVEL DE EVIDENCIA A)

• CLASE IIb

• 1.- LA UTILIDAD DE UN PROGRAMA NO SUPERVISADO NO ESTA BIEN ESTABLECIDO

ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of patients with periperal arterial disease. JOURNAL ACC 2006

• Uso de Cilostazol

Clase I Terapia efectiva para la mejoría de los síntomas y aumentar las distancias de caminata.

• Uso de Pentozifylline

Clase IIB txo de segunda línea

• Se recomienda terapia antiplaquetaria con 75 a 325 mg al dia de AAS o con clopidogrel 75mg diarios

Tratamiento Farmacológico

ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of patients with periperal arterial disease. JOURNAL ACC 2006

Gracias por su atención

enfermedad arterial periférica en el paciente diabético...•insuficiencia venosa crónica....

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