CICLO 2MÓDULO

COORDENADORA GERAL:

CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI

DIRETORAS ACADÊMICAS:

JUSSARA GUE MARTINIVANDA ELISA ANDRES FELLI

P R O ENF | P o r t o A l e g r e | C i c l o 1 | M ó d u l o 2 | 2 0 0 6

PROENFPROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM

SAÚDE DO ADULTO

Estimado leitor

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas oupor quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sempermissão expressa da Editora.

E quem não estiver inscrito no Programa de Atualização em Enfermagem (PROENF) não poderárealizar as avaliações, obter certificação e créditos.

Associação Brasileira de EnfermagemABEn NacionalSGAN, Conjunto “B”.CEP: 70830-030 - Brasília, DFTel (61) 3226-0653 E-mail: aben@nacional.org.brhttp://www.abennacional.org.br

Artmed/Panamericana Editora Ltda.Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana90040-340 – Porto Alegre, RS – BrasilFone (51) 3025-2550 – Fax (51) 3025-2555E-mail: info@sescad.com.brconsultas@sescad.com.brhttp://www.sescad.com.br

Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicaros detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado.No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfaçãode na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas.

As ciências da saúde estão em permanente atualização. Àmedida que as novas pesquisas e a experiência ampliam nossoconhecimento, modificações são necessárias nas modalidadesterapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores destaobra verificaram toda a informação com fontes confiáveis paraassegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrõesaceitos no momento da publicação. No entanto, em vista dapossibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências da

saúde, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoaenvolvida na preparação da publicação deste trabalho garantemque a totalidade da informação aqui contida seja exata oucompleta e não se responsabilizam por errosou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação.Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Porexemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisaro prospecto de cada fármaco que lanejam administrar paracertificar-se de que a informação contida neste livro seja corretae não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nascontra-indicações da sua administração. Esta recomendaçãotem especial importância em relação a fármacos novosou de pouco uso.

85

PROE

NF

SESC

AD

ENFERMAGEM DOMICILIAR

MARIA RIBEIRO LACERDA

Maria Ribeiro Lacerda é doutora em Filosofia da Enfermagem, professora-adjunta daUniversidade Federal do Paraná (UFPR) na Graduação e no Mestrado e Vice-coordenadora doNúcleo de Ensino, Pesquisa e Extensão do Cuidado Humano e de Enfermagem (NEPECHE).

INTRODUÇÃOA enfermagem domiciliar é uma atividade especializada, conforme resolução 290/20041 doConselho Federal de Enfermagem,2 e é aceita em vários países no mundo, inclusive no Brasil.

Por ser considerada uma especialidade e uma prática avançada, exige conhecimento científico-tecnológico, competência e profissionalismo, pois é um exercício profissional complexo esubjetivo e requer profissionais com formação e apropriação de modelos de expertise clínica.3

O cuidado domiciliar é realizado pela enfermeira e pela equipe de enfermagem domiciliar eestá inserido na atenção à saúde domiciliar que, por sua vez, faz parte do continuum daassistência à saúde prestada pelo sistema de saúde no Brasil.

A enfermagem domiciliar é uma prática que exige do profissional responsabilidade,flexibilidade e autonomia no desempenho de seu trabalho. É uma atividade queenvolve tomada de decisões baseadas na expertise fornecida por sua vivência eestá fundamentada em um corpo de conhecimentos com um referencial conceitualsólido na especificidade do contexto domiciliar.

A enfermagem domiciliar exige também habilidades e atitudes profissionais daenfermeira, o que a possibilita alcançar resolubilidade dos problemas apresentadospelos pacientes e pelos familiares.

No atendimento domiciliar à saúde, há uma ação individual da enfermeira com o paciente ecom a família, em uma correlação, surgindo um espaço de liberdade, de criatividade, decomplementaridade e de poder. Essa prática é independente e autônoma, em que a enfermeirarecorre a seus próprios meios: independência intelectual baseada no conhecimento pessoal eno conhecimento empírico e responsabilidade legal e moral de seu exercício profissional.

86EN

FERM

AGEM

DOM

ICILIA

R Para atuar no domicílio, a enfermeira precisa apropriar-se de:

■■■■■ conceitos referentes à atenção à saúde domiciliar;■■■■■ normativas legais e éticas desse tipo de atividade profissional;■■■■■ bases de conhecimentos específicos.

Além disso, precisa ter claros seu papel e perfil e mostrar competências que a qualifiquempara operacionalizar esse tipo de trabalho.

OBJETIVOSAo final da leitura deste capítulo, o leitor deverá ser capaz de:

■■■■■ definir enfermagem domiciliar e cuidado domiciliar;■■■■■ justapor o desenvolvimento da enfermagem domiciliar e a organização do sistema de aten-

ção à saúde;■■■■■ diferenciar os conceitos utilizados na enfermagem domiciliar, assim como suas

especificidades;■■■■■ caracterizar as bases do cuidado domiciliar;■■■■■ reconhecer as competências da enfermeira domiciliar;■■■■■ apontar qual é o papel e o perfil da enfermeira domiciliar;■■■■■ relacionar conhecimentos teóricos à situação prática proposta.

ESQUEMA CONCEITUAL

Breve história do cuidado domiciliare seu ressurgimento no sistema de saúde

Definições afins à enfermagem domiciliar

Peculiaridades do cuidado domiciliar

Paciente

Família

Contexto domiciliar – lar

Entrando na casa do paciente

Cuidadores

Competências, perfil e papel da enfermeirapara realizar o cuidado domiciliar

A equipe de trabalho para o cuidado domiciliar

Fluxo do atendimento realizado pelaenfermagem domiciliar

Rede de apoio social para o atendimentodomiciliar à saúde

A ética e a comunicação no atendimentodomiciliar à saúde

Diretrizes da documentação para o reembolsodos serviços de cuidado domiciliar

Caso clínico

Conclusão

Enfermagemdomiciliar

87

PROE

NF

SESC

ADBREVE HISTÓRIA DO CUIDADO DOMICILIARE SEU RESSURGIMENTO NO SISTEMA DE SAÚDE

O atendimento domiciliar à saúde, no qual o cuidado domiciliar (CD) é realizado pela enfermagemdomiciliar, remonta de longa data, faz parte da saúde dos indivíduos e acompanhou o homem nodesenvolvimento de sua história; entretanto, em tempos recentes, mais especificamente nas trêsúltimas décadas, vem apresentando um crescimento exponencial em inúmeros países e regiõesdo mundo (ver Quadro 1).

Quadro 1HISTÓRIA DO CUIDADO DOMICILIAR

No século XX, no final da década de 1970, a assistência à saúde domiciliar para pacientes crônicospassou a ser bastante difundida e incorporada na cultura de vários países do mundo, como ummodelo complementar ou alternativo de atenção à saúde.

No Canadá, é realizada internação domiciliar de pacientes portadores de neoplasias; na Inglaterra,é realizada assistência a pacientes terminais e com patologias pulmonares; na Austrália, assistênciaa pacientes que apresentam doenças pulmonares obstrutivas crônicas, como idosos e dependentesde oxigenoterapia; na África, assistência à geriatria; em Israel, assistência a pacientes idosos ecom problemas cardíacos; na França, assistência a pacientes aidéticos; na Coréia e no Japão,aos idosos.

Mundo■■■■■ mulheres cuidando de suas famílias;■■■■■ época medieval – caridade – visita aos doentes;■■■■■ séculos XVI e XVII – enfermeiras visitadoras – ajudar as pessoas a se ajudarem;■■■■■ século XVIII – Florence Nightingale;■■■■■ médico atende em casa;■■■■■ enfermagem.Brasil■■■■■ serviço de enfermeiras visitadoras no Rio de Janeiro – 1920;■■■■■ executado por auxiliares, atendentes e práticos de enfermagem/Lei do exercício profissional da

enfermagem.A experiência brasileira pioneira – Hospital do Servidor Público Estadual deSão Paulo (HSPE-SP) em 1968■■■■■ objetivo de reduzir a necessidade de internação e/ou tempo de permanência hospitalar;■■■■■ ampliar a oferta de leitos para casos cirúrgicos, quadros clínicos agudos e de maior gravidade.Atendendo mais de 10 mil funcionários e dependentes, tem cadastrado 1,2 mil pacientes/idosos

(Re)surgimento deste serviço no Brasil em décadas recentes:■■■■■ no final da década de 1980;■■■■■ estabelecimento de grandes empresas oferecendo planos de saúde;■■■■■ 1996: consolida-se nas cidades de maior porte no Brasil;■■■■■ representa uma redução de custo de 20 a 70% em uma média de 40 a 50%.

88EN

FERM

AGEM

DOM

ICILIA

R O atendimento domiciliar à saúde:

■■■■■ é uma alternativa para tirar, precocemente, o doente do ambiente hospitalar;■■■■■ colabora com a diminuição do custo institucional tanto do sistema de atenção à saúde pública

como do sistema de atenção à saúde privada;■■■■■ possibilita um cuidado com maior humanização do paciente e dos familiares.

Além disso, o CD está favorecido pela alta tecnologia de equipamentos e de materiais desenvolvidospara o uso em domicílio.

O CD contribui com o resgate dos valores e das atitudes humanas entre os profissionais, pacientese familiares envolvidos, pois respeita sentimentos, necessidades e valores culturais, assim comotambém individualiza os cuidados, através de um relacionamento terapêutico, estabelecendo umarelação de ajuda entre a pessoa que cuida e a que é cuidada.

O atendimento domiciliar à saúde está emergindo, conforme já exposto, e sendo inseridolentamente em serviços públicos e privados, na tentativa de complementar a assistênciaà saúde hospitalar. Ele ressurge como uma modalidade alternativa ao modelo deassistência à saúde do país, buscando suprir parte desta necessidade e assumindouma conotação diferenciada da de tempos passados.

O crescimento do CD no Brasil está relacionado:

■■■■■ à inflação na economia;■■■■■ ao aumento de vida dos pacientes com doenças crônicas;■■■■■ ao aumento da população idosa;■■■■■ ao marketing de utilização deste tipo de serviço patrocinado principalmente por empresas

prestadoras de cuidados em saúde;■■■■■ à economia de oferta, pelo aumento do número de empresas, pela diminuição do custo nas

reinternações e pela regulamentação dos planos de saúde.

O crescimento do CD também está relacionado à inflação nos serviços de saúde, com conseqüentediminuição nos leitos hospitalares. Desde 2002, o país reduziu em 5,73% o número de hospitais,e houve queda de 11,01% no número de leitos hospitalares.4,5

Cidades que realizam assistência à saúde domiciliar de forma pública: Santos, São Paulo - Hospitaldas Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFM-USP), através deseu Núcleo de Assistência Domiciliar Interdisciplinar (NADI), Londrina, Diadema, Santo André,entre outras mais recentemente.

Instituições e empresas têm investido na organização de programas de assistência domiciliar; há,no Brasil, a experiência já consolidada da Volkswagen do Brasil (pioneira) e outras como a BlueLife, Plamtel, Sabesprev-Saúde, Sul América, Unimeds, Promed, Med Lar, Dal Bem.

89

PROE

NF

SESC

ADEm entrevista para o Jornal do Brasil, Pollyanna Pescarolli, presidente da Associação Brasileirade Home Health Care (Abrahhcare), relata que, em pouco mais de cinco anos de atividade docuidado domiciliar no Brasil, já existem 120 empresas especializadas nesse serviço que movimentoucerca de 3 milhões de reais ao longo de 2005. Quase todo esse valor foi pago pelas operadorasde saúde: “O mercado ainda é muito incipiente. Pelo menos 30% do total dos pacientes quepassam por internação de longo prazo no país poderiam ser atendidos através de cuidado domiciliar,mas hoje apenas 5% utilizam esses serviços”.6

Um estudo realizado pelo Núcleo Nacional de Empresas de Assistência Domiciliar (NEAD) em2005 identificou 108 instituições atuando nesta área, gerando empregos para 15 mil profissionaisde saúde, entre médicos, enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem, fisioterapeutas,fonoaudiólogos, nutricionistas, assistentes sociais, farmacêuticos e psicólogos. O levantamentomostrou também que já existem mais de 30 mil pacientes sendo atendidos em casa em todo oterritório nacional.7

Provavelmente esses dados sejam subnotificados, devido ao fato de muitas empresas não estaremregistradas no sistema NEAD, assim como nos registros públicos necessários, como licençasanitária municipal e registros nos órgãos representativos de cada categoria profissional.

DEFINIÇÕES AFINS À ENFERMAGEM DOMICILIARPara apreender a enfermagem domiciliar é necessário que outros conceitos ligados a este sejamexplicitados, pois há diferenças em suas definições e conseqüentes execuções. Para que ocorraa enfermagem domiciliar, há de se compreender:

■■■■■ atenção à saúde domiciliar;■■■■■ assistência à saúde domiciliar;■■■■■ atendimento domiciliar à saúde;■■■■■ internamento domiciliar;■■■■■ visita domiciliar.

Em estudo realizado com profissionais de saúde, constatou-se que existem dificuldades paradistinguir e compreender conceitos afins à enfermagem domiciliar, como uma diversidade dedefinições, inclusive na literatura.7

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS),8,9 atenção à saúde domiciliaré “um conjunto de ações realizadas por uma equipe interdisciplinar no domicílio dousuário/família, a partir do diagnóstico da realidade em que se está inserido, de seuspotenciais e limitações. Articula promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento ereabilitação, favorecendo, assim, o desenvolvimento e a adaptação de suas funções demaneira a restabelecer sua independência e a preservação de sua autonomia”.

Conforme as Diretrizes Gerais da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) de 2006, aatenção à saúde domiciliar é um termo genérico que envolve ações de promoção à saúde,prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio.10 O Ministério daSaúde4 explicita ainda que a atenção à saúde domiciliar surge entre a rede hospitalar e a redebásica, integrando duas modalidades específicas: a assistência à saúde domiciliar e a internaçãoà saúde domiciliar.

90EN

FERM

AGEM

DOM

ICILIA

R A atenção à saúde domiciliar envolve todos níveis de atenção à saúde; embora ocenário da ação terapêutica seja o domicílio, a assistência prestada pode variar conformeas necessidades do paciente e de seus familiares, desde uma visita domiciliar paraeducação em saúde ou imunização na atenção primária até a realização do internamentodomiciliar na atenção secundária de saúde, ou, ainda, terciária.

A atenção terciária à saúde requer uma assistência especializada com tratamentos complexos ede cunho hospitalar, cujos profissionais (do hospital e do domicílio) podem manter um intercâmbiopara implementar ações que facilitem a reabilitação e permitam a recuperação do indivíduo aoseu estado de saúde.

Os objetivos da atenção à saúde domiciliar são:

■■■■■ fornecimento direto de cuidados à saúde aos pacientes em casa;■■■■■ educação tanto do paciente quanto dos familiares para alcançar as metas de saúde;■■■■■ independência dos serviços formais de assistência.

Assim, a atenção à saúde domiciliar é uma modalidade de maior abrangência, um conceito genéricoque engloba e também representa o atendimento domiciliar à saúde, a visita e a internaçãodomiciliar.7 Os conceitos de atendimento e assistência à saúde domiciliar, na literatura, que aindaé escassa, têm certas similaridades e são utilizados no cotidiano, com o mesmo sentido, pelosprofissionais de saúde.7,11

A assistência à saúde domiciliar pode ser definida como um conjunto de atividadesde caráter ambulatorial, programadas, continuadas e desenvolvidas em domicílio.10,11

O cuidado/assistência/atendimento domiciliar à saúde é

entendido como cuidado desenvolvido com o ser humano (clientes e familiares)no contexto de suas residências e faz parte da assistência à saúde dos envolvidos.Compreende o acompanhamento, a conservação, o tratamento, a recuperaçãoe a reabilitação dos clientes em diferentes faixas etárias, em resposta as suasnecessidades individuais e familiares, providenciando efetivo funcionamento docontexto domiciliar, ou para pessoas em fase terminal, proporcionando uma mortedigna e serena junto a seus significantes.12,13

O atendimento domiciliar à saúde não somente compreende as atividades assistenciais, indicadasapós as visitas programadas, como também atua na prevenção secundária, que compreende asmedidas de diagnóstico precoce e tratamento imediato dos problemas de saúde e limitações dascapacidades.

A visita domiciliar é considerada um instrumento para a realização da assistência à saúdedomiciliar no intuito de viabilizar o cuidado através da identificação do problema, a qual possibilitaconhecer as condições de vida e saúde das famílias.14

91

PROE

NF

SESC

ADA internação domiciliar, segundo o Ministério da Saúde,4 é uma modalidade assistencial inseridanos sistemas locais de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), integrando as ações da redebásica, urgência, emergência e área hospitalar.

Conforme a ANVISA,10 internação domiciliar é um conjunto de atividades prestadas nodomicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínicomais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

Percebe-se que não está explicitada a presença de equipe de profissionais de saúde, assim comoa perspectiva de atenção integral significando serviço de saúde dispensado 24 horas. Essa é umapossibilidade inviável de contratação para a maioria da população brasileira e inviávelfinanceiramente para as empresas prestadoras de serviço em CD e para as instituições públicas,devido ao seu planejamento e organização para esse serviço.

1. O que deve ser compreendido para que ocorra a enfermagem domiciliar?

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

2. Como definir, inicialmente, enfermagem domiciliar?

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

PECULIARIDADES DO CUIDADO DOMICILIARO desenvolvimento do CD, além de sua organização nos quesitos de recursos estruturais, depessoal, de materiais e equipamentos, precisa ter em seus fundamentos filosóficos:

■■■■■ missão;■■■■■ finalidade;■■■■■ objetivos;■■■■■ marcos referenciais para a execução de seu trabalho.

Dois dos aspectos essenciais para esse tipo de especialidade são a clareza e a incorporaçãode suas peculiaridades, que são a base do CD, que tem como foco “o cliente, a família, suasrespectivas inter-relações, bem como o contexto da casa”.15 Deve-se lembrar que os cuidadoresfazem parte dessa assertiva.

92EN

FERM

AGEM

DOM

ICILIA

R As bases para o CD são:■■■■■ paciente;■■■■■ família;■■■■■ contexto da casa – lar;■■■■■ cuidadores.

PACIENTE

O perfil do paciente que deverá receber a assistência em seu domicílio é muito importante,pois, além de avaliar o seu estado mórbido, tem de se que considerar suas condiçõessocioeconômicas, o acesso geográfico, as condições de sua moradia e a presença deum cuidador que, de preferência, seja um membro da família, para aprender com osprofissionais de saúde como cuidar do paciente.

Para ter assistência em seu domicílio, o paciente deve receber, dentre outros, um dos seguintesdiagnósticos médicos:

■■■■■ acidentes vasculares cerebrais, hemorrágicos ou isquêmicos, com seqüelas neuromotoras;■■■■■ doenças pulmonares obstrutivas crônicas (dependentes de oxigênio);■■■■■ neoplasias em fase de tratamento quimioterápico ou de suporte para casos terminais;■■■■■ diabetes melito com evolução de complicações vasculares, renais e de demais sistemas;■■■■■ politraumatismos;■■■■■ aids;■■■■■ doenças do sistema nervoso central;■■■■■ prematuridade;■■■■■ pós-operatórios mais complexos.

A seleção dos pacientes é de fundamental importância, assim como o estabelecimentode critérios para admissão, permanência, desmame/alta e acompanhamento posterior/monitoramento.

Tais definições são essenciais aos serviços de atendimento domiciliar, para que não seofereça assistência em tempo insuficiente ou excessivo, o que poderia prejudicar aoferta desse benefício para outros pacientes que se encontram em fases mais críticas,necessitando de cuidados mais intensivos, cujos familiares ainda estão destreinadospara os cuidados.

Para que a Unidade Básica de Saúde selecione pacientes para serviços de atendimento domiciliar,podem-se adotar os seguintes critérios:

■■■■■ doente que more na área de abrangência da UBS;■■■■■ paciente que apresente condições de saúde (entre outros problemas, ter, por exemplo,

dificuldade de deambulação ou estar acamado) que necessitem de atendimento;■■■■■ paciente que aceite receber cuidados em domicílio, assim como tenha consentimento familiar

para o atendimento domiciliar à saúde;■■■■■ paciente que conte com a presença de um cuidador;■■■■■ casa com condições de higiene compatíveis com o cuidado;■■■■■ paciente que tenha a presença de rede de suporte social (cuidador, família, amigos, voluntários)

a fim de manter sua segurança preservada.

93

PROE

NF

SESC

ADO prontuário do paciente deve ser organizado de acordo com as normativas profissionais doCOFEN2 e da ANVISA10 (ver Quadro 3); deve-se pensar nas questões éticas, ou seja, que aspectospodem ou devem ser registrados. A composição do prontuário deve ser de acordo com os princípios,a missão e a finalidade das atividades a serem realizadas pela empresa ou instituição que propõeo serviço.

Quadro 2RESOLUÇÕES QUE APROVAM AS ATIVIDADES DE CUIDADO DOMICILIAR

O prontuário dos pacientes deve ser mantido no domicílio, com o registro de todas as atividadesrealizadas durante a atenção direta ao paciente, desde a indicação até a alta ou óbito do paciente,e deve apresentar:

■■■■■ telefones de contato do serviço de atendimento domiciliar;■■■■■ orientações para chamadas e fluxo de atendimento de urgência/emergência;■■■■■ folhas de evolução multiprofissional, com assinatura do profissional de saúde que acompanha

o paciente, as quais devem ser submetidas a revisões sistemáticas;■■■■■ controles de enfermagem;■■■■■ resultados de exames;■■■■■ prescrições;■■■■■ cópia do termo de adesão, principalmente em serviços privados.

FAMÍLIA

A família é uma representação socialmente elaborada que orienta a conduta de seusmembros; é uma instituição em que as relações entre seres humanos acontecem, istoé, é a esfera íntima da existência que une por laços consangüíneos ou por afetividadesos seres humanos.17

A família pode ser considerada um sistema dinâmico de duas ou mais pessoas que estão envolvidasemocionalmente umas com as outras e que vivem próximas. Esse envolvimento emocional implicaobrigações recíprocas e responsabilidades dentro do contexto de atenção e cumplicidades. Parao doente, a família são as pessoas que convivem com ele, em uma relação de responsabilidade ecumplicidade. 18

O conceito de família reflete as mudanças da sociedade e sua tradicional definição é ade pai, mãe e filhos (família nuclear), embora as enfermeiras do CD saibam que podesignificar co-habitação, famílias reconstituídas ou estendidas, que são as que incluemqualquer número ou tipos de relacionamentos lineares ou colaterais, com estruturasalternativas, tais como as comunitárias e as de mesmo sexo. A família nuclear pode sercompreendida como um grupo de pessoas vivendo juntas ou em íntimo contato, no qualhá cuidado, suporte e ajuda para os membros dependentes.19

■■■■■ Resolução COFEN-267/20012

Aprova atividades de enfermagem em domicílio – cuidado domiciliar.■■■■■ Resolução COFEN-270/200216

Aprova a regulamentação das empresas que prestam serviços de enfermagem domiciliar.■■■■■ ANVISA – Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 11, de 26 de janeiro de 200610 – Dispõe

sobre o regulamento técnico de funcionamento de serviços que prestam atenção domiciliar.

94EN

FERM

AGEM

DOM

ICILIA

R O aspecto afetivo, assim como outras perspectivas que oferecerão bem-estar ao paciente, éfornecido pela estrutura que a família apresenta; sendo assim, a família é, comprovadamente,responsável pela preservação, pela manutenção e pela aceleração do processo de melhora desaúde de seu familiar.

A família e suas inter-relações oferecem um sustentáculo que outros ambientes não têm e que,sempre que possível, deve ser mantido como uma condição adicional de melhoria da saúde. Avivência do CD entre a família e o paciente é uma oportunidade de o grupo familiar retomar umade suas principais atribuições, a de ser uma unidade de cuidado de seus membros.

Há de se considerar também o ônus que as famílias vivenciam ao assumir inteira ouparcialmente o paciente em seu domicílio, pois, na maioria das vezes, aparentam poucascondições financeiras, estruturais e pouco preparo para arcar com essa nova conjuntura.

A situação de um familiar necessitado de cuidados em domicílio pode interferir no andamentonatural do viver das famílias, e, dependendo do papel que este familiar possuir neste contexto,seu adoecimento pode influenciar em maior ou menor proporção todos seus membros.18,20 Deve-se atentar que, muitas vezes, os lares não são providos de materiais e equipamentos hospitalares,suas condições espaciais podem não ser as necessárias para o desenvolvimento do cuidado e asfamílias não estão habilitadas a realizar os cuidados complexos.

Os familiares reportam o impacto, a sobrecarga, as mudanças e as adaptações que o cuidadoacarreta para a família e para o cuidador, entre as quais se destacam:15

■■■■■ aspectos relacionados à mudança da rotina familiar;■■■■■ questões financeiras;■■■■■ estresse;■■■■■ aumento do trabalho e a vivência de um momento difícil;■■■■■ familiar precisando de cuidados;■■■■■ dificuldade em cuidar, sendo impelido por esta contingência sem o devido preparo e necessi-

tando do respaldo da enfermeira para aprender a cuidar.

A enfermeira domiciliar, ao contatar as famílias em seus lares, deve identificar os líderes do grupoou o porta-voz, assim como a pessoa da família que será a cuidadora, a responsável primária pelocuidado do paciente.

Esse porta-voz ou líder é fundamental no trabalho da enfermeira com o restante da família, poisesse indivíduo atuará, muitas vezes, como mediador ou elo entre a enfermeira e a família no quediz respeito ao planejamento de cuidados que envolvam demais membros do grupo familiar.19

O desafio da enfermagem domiciliar é tomar a família como perspectiva, tendo papelativo na vivência do cuidado da saúde de seus membros.

95

PROE

NF

SESC

ADCONTEXTO DOMICILIAR – LAR

O lar deve ser considerado mais do que uma residência, pois existem diferentes tipos de dinâmicase clima de relações; há, por vezes, inversão de papéis, com filhos fazendo papéis de pais, mãesprovedoras e outros. A casa é um universo com uma complexidade própria, havendo diversosfatores a considerar: os espaciais, os de relações internas a ele e externas com relação a pessoas,fatos e experiências de vida.

A casa está inserida em um meio social, um microespaço e um macroespaço que são sistemassociais interligados, que muito influenciam o CD da enfermeira. É preciso compreender a verdadeiraconstituição do espaço casa, lar, pois é um local privado, sagrado, é base, suporte, centro da vidadas pessoas, fundamento na vida dos humanos, sendo importante do ponto de vista físico, mental,afetivo e que influencia o processo de saúde/doença de todos seus membros. O lar é o local ondeas crises e conflitos aparecem com a presença de um familiar adoentado.

O contexto familiar engloba questões sociais, econômicas, culturais e relacionais,adquirindo uma perspectiva especial, a qual deve ser atentada pelo profissional ao realizaro atendimento domiciliar à saúde.

É preciso considerar os padrões culturais do indivíduo, da família e da comunidade, respeitandoseus valores, crenças, tradições, hábitos, sentimentos, necessidades, a fim de enaltecer ahumanização dos envolvidos no cuidar; para isso, o profissional de CD deve despir-se depreconceitos.

O sucesso do atendimento domiciliar à saúde está em olhar o cliente em seu contexto familiar,visualizando e considerando, além de qualquer aspecto ou situação que façam parte de seu viver:

■■■■■ seu meio social;■■■■■ suas inserções;■■■■■ seu local de moradia;■■■■■ seus hábitos;■■■■■ suas crenças;■■■■■ suas relações.

Enfatiza-se que toda e qualquer abordagem ao indivíduo e à sua família deve seguir preceitoséticos e ser entendida como um processo único, compreendendo que, para que se possa realizaro atendimento domiciliar à saúde de forma efetiva, os vínculos de cooperação e solidariedade sãoimprescindíveis.

Assim, o CD, baseado em uma abordagem voltada ao relacionamento interpessoal, com fortecaráter humano, tem uma forte conotação de atenção à humanidade dos seres envolvidos, pois aenfermeira está adentrando seus redutos, seus ninhos, suas intimidades.12

96EN

FERM

AGEM

DOM

ICILIA

R O domicílio é o ambiente do indivíduo e de sua família, possui dinâmica, organização,características próprias; assim, o profissional, ao adentrar este local, deve ter essa percepçãoe, ao mesmo tempo, respeitar essa organização, conforme veremos, no Quadro 3, na próximaseção. Acrescenta-se que

o contexto da casa não se reduz ao seu espaço físico, cuja importância é crucialpara o desenvolvimento positivo do cuidado. Muitas vezes, há de se adaptar àsnecessidades do cliente e às do cuidador (família e/ou enfermeira). O contextodeve ser percebido com um significado mais amplo, pois é um conjunto de coisas,eventos e seres humanos correlacionados entre si e, de certo modo, cujas entidadesrepresentam caráter particular e interferente mútuo e simultâneo.12

As interações e ações que são vivenciadas no contexto da casa, com clientes e familiares,possibilitam ao profissional a aquisição do aprendizado, servindo de referência earcabouço para compor o conhecimento necessário dos diferentes contextos domiciliaresque se encontram ao vivenciar o atendimento domiciliar à saúde.12

O atendimento domiciliar à saúde requer, muitas vezes, uma nova organização do contextodomiciliar, seja no sentido das relações familiares ou no da estrutura física, sendo de sumaimportância o apoio e a compreensão da enfermeira para com o indivíduo, família e cuidador,considerando os fatores que são relevantes para eles e os adaptando à realidade do cuidadodomiciliar.20

Entrando na casa do paciente

Ao entrar na casa do paciente, o que deve ser considerado são seus valores, sua rotina, suacultura. Nada deve ser imposto pela enfermeira e pelos demais membros da equipe multiprofissional.O tratamento prescrito está baseado na orientação e na educação dos membros da família quantoà higiene, à alimentação, à ingestão dos medicamentos e a outros aspectos que serão identificadosapós uma análise criteriosa.

A enfermeira domiciliar deve procurar garantir o cumprimento do necessário e doacordado, mesmo que ela não esteja presente.

A casa, o lar, é um local onde é preciso pedir licença para entrar e onde se pode verificar a realhabilidade do profissional. A enfermeira, ao adentrar os lares, deve proceder de acordo com oapresentado no Quadro 3.

97

PROE

NF

SESC

ADQuadro 3ENFERMAGEM DOMICILIAR: ADENTRANDO OS LARES

CUIDADORES

Para ocorrer o CD na realidade brasileira, é preciso a presença do cuidador, porque uma parcelaínfima da população pode arcar com os custos financeiros de cuidados de enfermagem privadosque, muitas vezes, devem ser de 12 a 24 horas por dia, durante semanas, meses e até por anos,dependendo do quadro clínico do familiar adoentado; portanto, sem a presença do cuidador, nãohá o CD.

Há um grave erro em excluir cuidadores informais do CD, o que representa uma visão políticalimitada das organizações de enfermagem. Mesmo nos países mais ricos, cerca de 90% daassistência de cuidado domiciliar é realizada por cuidadores informais.21 O cuidador “é todo aqueleque vivencia o ato de cuidar e expressa essa experiência em diferentes momentos e situações;pode realizar-se com diferentes pessoas, em ocasiões distintas de suas vidas”.20,22

No CD ou atendimento domiciliar à saúde, os cuidadores podem ser familiares, pessoas comrelações não contratuais, mas de afeto, de grau de parentesco, de amizade ou vizinhança com ocliente que está sendo cuidado12 ou podem ser cuidadores formais.

De acordo com o Ministério da Saúde,2,4 “cuidador é a pessoa que mais diretamentepresta cuidados, de maneira contínua e regular, podendo ou não ser alguém dafamília. Suas atribuições devem ser pactuadas entre indivíduo, família, equipe ecuidador, democratizando saberes, poderes e responsabilidades”.

A enfermeira, ao adentrar os lares, deve procurar:

■■■■■ perceber o clima da casa e as relações entre as pessoas que estão nesta casa;■■■■■ despir-se de autoritarismo quando for ensinar e, com cautela e genuíno interesse, procurar

compreender a dinâmica das relações e da experiência do viver das famílias;■■■■■ trabalhar em conjunto com familiares e cuidadores;■■■■■ criar ponte entre a família e o grupo profissional, assim como com redes sociais de apoio;■■■■■ levar proteção, tentando ajudar;■■■■■ oferecer os serviços e as possibilidades de atendimento domiciliar;■■■■■ perceber a realidade do paciente;■■■■■ despir-se de preconceitos, ter autoconhecimento sobre seus valores e crenças e respeitar os dos

familiares com os quais interage;■■■■■ mostrar-se disponível e dedicado aos familiares e pacientes e demonstrar que tem apreço por eles;■■■■■ perceber que ocorrem mudanças no mundo, na vida e nas experiências da profissional enfermeira

ao se relacionar com a família, havendo troca de saberes, pensares e de experiências; isso nãointerfere na prática profissional da enfermeira, mas a torna uma expert no CD;

■■■■■ considerar que o ponto-chave é que o ambiente domiciliar pertence ao paciente e aos seusfamiliares – significantes.

98EN

FERM

AGEM

DOM

ICILIA

R Os cuidadores podem ser considerados como primários, ou seja, os cuidadores familiares. Hátambém os cuidadores formais, que são profissionais de qualquer instituição ou autônomos. Narealidade brasileira, há também cuidadores formais que não podem ser considerados profissionaisde saúde, mas que têm assumido a atividade de cuidado a pacientes idosos ou não e que, porisso, recebem remuneração; isso tem trazido inúmeros problemas éticos e legais de exercício daprofissão de enfermagem.

O cuidador “é o grande depositário das orientações da equipe de profissionaisresponsável pelo doente”, é o indivíduo que assume o cuidado do familiar adoentado erepresenta o elo entre doente, família e equipe de profissionais de saúde.10,18 O cuidador,principalmente o familiar, é o braço direito da enfermeira, mas, ao mesmo tempo, tambémé seu “calcanhar de Aquiles”.

O CD implica realizações de procedimentos dos mais simples aos mais complexos, e aenfermeira, ao ensinar os familiares cuidadores, formais ou não, procura capacitá-los para realizaros cuidados necessários à sobrevivência e à qualidade de vida do paciente. Muitas vezes, sãoensinados procedimentos complexos, como passagens de cateteres, de aspiração detraqueostomias, entre outros que, se não forem bem ensinados, poderão trazer conseqüênciasgraves à vida do paciente.

Se os cuidadores treinados não tiverem supervisão ou fiscalização dessa atividade,podem incorrer em imperícia, negligência e imprudência – elementos subjetivos de culpaprofissional – estando, portanto, sujeitos até a penas judiciais. Às vezes, a supervisãoou fiscalização dessa atividade ultrapassa a capacidade de trabalho da enfermeira (porser prestadora autônoma do serviço, por contrato específico por empresas privadas,por ser de instituição pública que não comporta este acompanhamento por inexistênciadeste programa).

Um bom treinamento é essencial ao cuidador, mas, para assegurar que este trabalho seja eficaze de qualidade, a equipe que o treinou deve supervisioná-lo rotineiramente; pela evolução doestado do paciente, é possível verificar a efetividade do cuidado realizado. Além disso, destaca-seque não é descartada a possibilidade de os profissionais de enfermagem estarem envolvidosdiretamente no dia-a-dia do doente.18

Vale destacar que o cuidador informal (familiar ou leigo) realiza tarefas e não possui formação naárea da saúde. Em geral, esse serviço é prestado quando existe algum tipo de relacionamento;normalmente retrata uma expressão de amor e carinho por um membro da família, amigo ousimplesmente por um outro ser humano que precisa de ajuda.

Os cuidadores auxiliam a pessoa, que é parcial ou totalmente dependente de auxílio em tarefascotidianas como se vestir, alimentar-se, higienizar-se; presta auxílio na deambulação, naadministração de medicamento, na preparação de alimentos, etc.20

É importante que se atente para o cuidador, pois ele pode encontrar-se também emsituação de fragilidade, seja por questões da situação recém-instalada, por questõesfísicas ou por questões afetivas, que se podem traduzir em sentimentos de bem-estarou de insatisfação pelo novo papel assumido. Assim, cabe à enfermeira perceber edesencadear ações de suporte, auxiliando o cuidador informal e a família a se adaptara esta situação, não sobrecarregando um único membro da mesma.

99

PROE

NF

SESC

ADÉ preciso que a enfermeira tenha em mente que o cuidador também precisa ser cuidado e que,em termos percentuais, quase 50% do tempo dedicado ao cuidado em cada domicílio deve seraplicado em cuidados ao cuidador familiar, pois muitas vezes é ele quem fica 24 horas, durantesete dias por semana, com o paciente.

3. Quais são os pacientes que podem ser cuidados no domicílio?

A) Todos pacientes podem ser cuidados no domicílio, com exceção daquelesque precisam ser submetidos a tratamentos cirúrgicos, radioterápicos e osque necessitam realizar provas diagnósticas de alta complexidade.

B) Pacientes em fase terminal e acamados.C) Pacientes que fazem parte ou do plano de saúde da empresa ou da base

territorial da Unidade Básica de Saúde.D) Pacientes que possuem um cuidador familiar.

4. As bases para o atendimento domiciliar à saúde são o paciente, a família, ocontexto da casa e os cuidadores; assim, é CORRETO dizer que:

A) é preciso que a enfermeira considere, além do paciente, os familiares deste,quem irá cuidar dele e receber as orientações de cuidado (o cuidador familiar),assim como as ações de cuidado que devem privilegiar o contexto da casa.

B) as orientações de cuidado fornecidas à família devem ser centradas noscuidados ao paciente.

C) o contexto da casa é secundário às necessidades de cuidado do paciente.D) a família do paciente deve ser excluída da orientação dos cuidados; estes

devem estar centrados somente na figura do cuidador familiar.

Respostas no final do capítulo

5. Quais os itens que devem ser considerados pela enfermeira e demais membros daequipe multiprofissional ao entrar na casa do paciente?

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

6. Analise e comente os critérios usados para seleção de pacientes em Unidade Básicade Saúde.

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

100EN

FERM

AGEM

DOM

ICILIA

R 7. Resuma as atuações da enfermeira domiciliar.

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

8. Qual a definição de cuidador segundo o Ministério da Saúde?

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

COMPETÊNCIAS, PERFIL E PAPEL DA ENFERMEIRAPARA REALIZAR O CUIDADO DOMICILIAR

A enfermeira domiciliar deve apresentar oito competências:3

■■■■■ prática clínica de enfermagem avançada;■■■■■ condução expert e treinamento de clientes, familiares e outros provedores de cuidados;■■■■■ consulta de enfermagem;■■■■■ habilidades de pesquisa, incluindo o uso, a evolução e as condutas;■■■■■ liderança clínica e profissional;■■■■■ colaboração;■■■■■ habilidades para instigar trocas;■■■■■ habilidades nas decisões e nas ações éticas.

Para que essas competências sejam alcançadas, a formação da enfermeira deve ir além dageneralista, isto é, deve ter uma formação especialista, alcançando uma qualificação voltada paraa realidade e para a especificidade do contexto domiciliar.

O atendimento domiciliar à saúde singulariza-se pela necessidade de novos saberes e de novasações da enfermeira, valorizando as características do trabalho, voltadas para a integralidade,para a intersubjetividade e para o cuidado da saúde centrado na família e no contexto dasresidências e dos indivíduos.20

A inserção da enfermeira nesta especialidade de trabalho requer clareza de seupapel e perfil (ver Quadro 4) no atendimento domiciliar à saúde e um desempenhocondizente com a situação, trazendo à tona, além de sua gama de conhecimentos, anecessidade de pôr em prática suas características próprias como pessoa.

101

PROE

NF

SESC

ADQuadro 4PERFIL DA ENFERMEIRA DOMICILIAR

A enfermeira domiciliar desenvolve vários papéis, entre eles, os de:19

■■■■■ educadora;■■■■■ advogada;■■■■■ gerenciadora de casos;■■■■■ quem faz partilha espiritual.

Ser educadora no CD é uma das mais significativas ações atribuídas à enfermeira,12 pois elaensina o autocuidado ao paciente e, sempre respeitando a capacidade, o grau de compreensão ea possibilidade de ação dos cuidadores familiares, ensina-os a realizar o CD.

O papel de advogada implica não somente executar um cuidado correto do paciente, mas tambémlevar a dignidade e os direitos humanos do paciente a serem respeitados durante o processo detrabalho e respeitar os valores socioculturais do paciente e da família.

Gerenciar casos é avaliar, planejar, coordenar e evoluir as necessidades de cuidados que opaciente e os familiares apresentam ao serem cuidados em seus domicílios. É uma tendênciafutura no trabalho da enfermeira domiciliar no Brasil.

Fazer partilha espiritual “é utilizar expressões de fé, esperança e amor para prover um cuidadoespiritual que nutre profundamente o paciente”.19

O adoecimento de um membro da família, para alguns, pode ser um momento deretomada ou de fortalecimento das práticas religiosas, das crenças espirituais; portanto,a enfermeira deve ser sensível e atenta a essas situações. “Este momento de cuidadoespiritual se reflete quando palavras não são sempre necessárias para expressarsentimentos e significados; em tais experiências, reside o coração da enfermagem.” 19

■■■■■ Ser generalista e especialista em cuidado domiciliar.■■■■■ Ter habilidade e conhecimentos científico-tecnológicos para realizar cuidados.■■■■■ Saber realizar consulta de enfermagem.■■■■■ Saber fazer planejamento e gerenciamento de cuidados.■■■■■ Aliar a teoria com a prática.■■■■■ Atualizar-se sempre.■■■■■ Ser criativa e autônoma.■■■■■ Ser comunicativa.■■■■■ Ter bom relacionamento com a população e com a equipe multiprofissional.■■■■■ Saber trabalhar com as diferenças culturais, educacionais e de valores.■■■■■ Ter a capacidade de se adaptar a situações inesperadas.■■■■■ Ser criativa para transformar seus conhecimentos do cuidado hospitalar para o doméstico.■■■■■ Saber os limites que são impostos pelos familiares, estabelecendo limites do seu trabalho.■■■■■ Ser sensível e observadora.■■■■■ Gostar de seu trabalho e de trabalhar em grupo.

102EN

FERM

AGEM

DOM

ICILIA

R A EQUIPE DE TRABALHO PARA O CUIDADO DOMICILIARO CD implica ações de um trabalho em equipe multiprofissional utilizando a interdisciplinaridadecomo guia, aliando tecnologias, saberes e buscando uma nova perspectiva do trabalho em saúde.

“Uma equipe não é representada pela junção de vários profissionais com seus conhecimentosespecíficos, mas sim pelo trabalho destes em prol de um objetivo comum em que seusconhecimentos específicos são complementares, e não concorrentes entre si”; isso demonstraque deve haver a formação de equipes interprofissionais.17,23

Os profissionais devem ter claros o autoconhecimento e o heteroconhecimento (pessoal eprofissional) de cada um de seus membros, acompanhados da noção clara dos limites de cadaum e dos objetivos que unem o grupo.

Os profissionais que desempenham suas atividades no âmbito domiciliar devem ser conhecedoresde questões sociais, culturais, históricas e políticas, para considerarem as experiências devida das famílias e dos grupos sociais, ultrapassando uma visão biológica.

É preciso também que os profissionais de CD estejam disponíveis para:

■■■■■ atualizar-se continuamente;■■■■■ ter uma atitude mental aberta;■■■■■ utilizar bom senso;■■■■■ ter clareza na comunicação;■■■■■ saber aprimorar o trabalho em equipe de forma ética, flexível, criativa;■■■■■ utilizar sua capacidade técnica, seu discernimento, raciocínio rápido e habilidade;■■■■■ adaptar-se a novos ambientes e situações, respeitando-se, fortalecendo seus vínculos e, prin-

cipalmente, assumindo um papel de comprometimento e responsabilidade perante o indivíduoe sua família.

Para se ter organização no atendimento domiciliar à saúde, é importante considerarque o trabalho da equipe deve valorizar alguns elementos, como a realização de reuniões,a troca de idéias sobre determinado paciente ou a realização de acertos na própriaequipe, bem como estabelecer algumas normas entre os membros da equipe na tentativade manter uma coesão grupal e ter objetivos comuns.20

Para explicitar a atuação dos profissionais de enfermagem no atendimento domiciliar à saúde,buscou-se traçar algumas atribuições comuns aos profissionais da equipe, baseadas no documentoelaborado pelo Ministério da Saúde4,21 e complementadas20, conforme o Quadro 5.

103

PROE

NF

SESC

ADQuadro 5ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO DOMICILIARAtribuições comuns a todos profissionais da equipe:20

■■■■■ realizar um cuidado considerando o contexto socioeconômico e cultural do indivíduo e da família;■■■■■ envolver a família e o indivíduo no planejamento do atendimento domiciliar à saúde, identificando as potencialidades e as

dificuldades de cada membro familiar;■■■■■ explicar ao indivíduo e ao familiar sobre as limitações existentes e as formas de adequações para superá-las;■■■■■ esclarecer ao indivíduo, à família e ao cuidador seus respectivos papéis no atendimento domiciliar à saúde;■■■■■ orientar e envolver os membros familiares na realização dos cuidados diários ao paciente;■■■■■ identificar familiares e cuidadores ou necessidade de rede de apoio;■■■■■ desenvolver educação em saúde;■■■■■ estabelecer comunicação clara, objetiva e de acordo com a capacidade de entendimento do indivíduo e da família;■■■■■ estabelecer relação de ajuda com o indivíduo e com a família, facilitando o esclarecimento de dúvidas e a troca de

experiências, possibilitando firmar laços de confiança entre indivíduo/família/profissional;■■■■■ monitorar o estado de saúde do indivíduo, sinais de gravidade e fatores de risco e orientar novas condutas em cada caso;■■■■■ identificar fatores agravantes ou de riscos para o indivíduo e para os familiares;■■■■■ avaliar constantemente as condutas adotadas;■■■■■ manter relação de apoio ao indivíduo, aos familiares e aos cuidadores em todos momentos;■■■■■ acompanhar o indivíduo em sua evolução;■■■■■ registrar o atendimento;■■■■■ avaliar continuamente as condições do domicílio;■■■■■ identificar na comunidade possível rede de apoio;■■■■■ identificar necessidade de avaliação de profissionais especializados;■■■■■ orientar cuidados com o lixo originado no atendimento e com o lixo domiciliar (separação, armazenamento e coleta);■■■■■ avaliar dificuldades na realização de atividades diárias, reforçando orientações;■■■■■ promover reuniões com a equipe para delinear o planejamento do atendimento;■■■■■ manter coesão de atitudes e orientações da equipe;■■■■■ buscar permanentemente aperfeiçoamento profissional para o aprimoramento de suas ações.Atribuições do enfermeiro(a):13,20

■■■■■ avaliar a condição do paciente, a situação da família e a condição da casa;■■■■■ identificar os problemas, as necessidades, as habilidades e os recursos do doente e da família;■■■■■ identificar as necessidades de modificações na casa e de equipamentos;■■■■■ estabelecer o plano de cuidados de enfermagem;■■■■■ determinar os serviços que são necessários para cuidar do doente e de sua família;■■■■■ iniciar, organizar e coordenar os serviços e equipamentos requeridos;■■■■■ oferecer cuidados de enfermagem diretamente ao doente;■■■■■ ensinar o doente, a família e o pessoal não-profissional;■■■■■ aconselhar, apoiar e habilitar o paciente e sua família;■■■■■ supervisionar o pessoal não-profissional;■■■■■ advogar pelo paciente e pela sua família;■■■■■ reavaliar e modificar, quando necessário, o serviço ao doente e à sua família;■■■■■ identificar rede de relação do domicílio e da família;■■■■■ identificar o possível cuidador;■■■■■ treinar e supervisionar o cuidador, por meio de instruções detalhadas e estratégias de ensino-aprendizagem, considerando

seu nível de compreensão;■■■■■ identificar e avaliar dificuldades apresentadas pelo cuidador;■■■■■ manter relação de apoio e cuidado ao cuidador;■■■■■ compartilhar com a equipe de saúde a alterações observadas.Atribuições do auxiliar de enfermagem:20

■■■■■ auxiliar na orientação do cuidador domiciliar;■■■■■ acompanhar a evolução dos casos e compartilhar com a equipe as alterações observadas;■■■■■ realizar procedimentos de enfermagem de acordo com as competências técnicas e legais;■■■■■ construir uma relação com o indivíduo e com a família que propicie uma escuta qualificada;■■■■■ identificar sinais de gravidade e proceder conforme orientação da equipe.

104EN

FERM

AGEM

DOM

ICILIA

R

9. Quais são as competências que a enfermeira domiciliar precisa demonstrarpara realizar seu cuidado?

A) Ser expert, ensinar os pacientes e familiares sobre o cuidado, saber realizar aconsulta de enfermagem, ter apurada prática clínica, ter senso de organizaçãoe de liderança, ser hábil no relacionamento interpessoal e na tomada dedecisões e ações éticas.

B) Saber o que vai realizar na residência dos clientes e procurar apresentarresolubilidade.

C) Ter um perfil próprio, de generalista e especialista no cuidado domiciliar.D) Ser comunicativa, ter habilidades e conhecimentos científico-tecnológicos.

10. A enfermeira, ao adentrar os domicílios, deve procurar:

A) responsabilizar a rede de apoio pelos recursos necessários à realização docuidado pelo cuidador.

B) ensinar os cuidados de acordo com a técnica.C) perceber as relações entre as pessoas que compõem o grupo familiar e

trabalhar em conjunto com os familiares e cuidadores.D) modificar todo o espaço do domicílio, considerando as necessidades do

paciente.

11. Avaliar a condição do paciente, da família e da residência, identificarnecessidades de cuidados, materiais e equipamentos e habilidades e recursosdo doente e da família, estabelecer, implementar e reavaliar o plano de cuidadossão:

A) papéis da enfermeira domiciliar.B) atribuições da enfermeira domiciliar.C) perfil da enfermeira domiciliar.D) processo de trabalho da enfermeira domiciliar.

Respostas no final do capítulo.

105

PROE

NF

SESC

ADFLUXO DO ATENDIMENTO REALIZADOPELA ENFERMAGEM DOMICILIAR

Um serviço de atendimento domiciliar à saúde em que a enfermeira domiciliar atua através do CDprecisa de objetivos claros e de certos aspectos que são descritos a seguir como exemplo, masque não se configuram nas especificidades de cada instituição ou empresa, que devem sercompletadas de acordo com suas missões e objetivos de prestação de serviço.

Os objetivos de um serviço de atendimento domiciliar são:

■■■■■ conhecer e atuar na situação de problemas de saúde/doença do paciente e da família;■■■■■ prestar cuidados ao paciente e à família em seu domicílio, visando a acompanhar a conserva-

ção, a recuperação e a reabilitação;■■■■■ capacitar o paciente e seus familiares a se autocuidarem.

Para o funcionamento de um serviço de atendimento domiciliar, é preciso:

■■■■■ licença sanitária;■■■■■ registros do serviço nos conselhos de classe profissional;■■■■■ informação clara, precisa, que pode ser obtida também através de manual para pacientes e

familiares;■■■■■ programa de prevenção e controle de infecções e eventos adversos;■■■■■ critérios rigorosos para admissão, assistência e alta dos pacientes;■■■■■ relatórios de evolução e acompanhamento de pacientes;■■■■■ serviços de retaguarda, como transporte e remoção em casos de urgência;■■■■■ equipe multiprofissional registrada nos seus conselhos de classe;■■■■■ ter enfermeira, médico, técnico, auxiliar de enfermagem e outros profissionais necessários,

dependendo da característica do serviço ofertado;■■■■■ regimento interno e protocolos de serviço.

Com a indicação ou com o pedido para atendimento domiciliar à saúde, avalia-se primeiramentea urgência do caso e, em seguida, encaminha-se para o profissional específico.

Após a resolubilidade das necessidades de CD serem atendidas parcial ou completamente, jáque dependem das condições de saúde do paciente, das necessidades de orientação dos familiarese do contexto da casa, pode ou não haver encaminhamento para outros profissionais quecomponham a equipe multiprofissional do serviço.

A inclusão do paciente no atendimento domiciliar à saúde, além dos critériosanteriormente citados, pode utilizar o documento preliminar do Ministério da Saúde sobreas Diretrizes para Atenção Domiciliar no SUS,8,23 que considera necessária a assistênciadomiciliar a partir do grau 3, utilizando-se a Escala de Avaliação da IncapacidadeFuncional da Cruz Vermelha espanhola:

grau 0: vale-se totalmente por si mesmo; caminha normalmente;

grau 1: realiza suficientemente as atividades da vida diária; apresenta algumasdificuldades para locomoção complicada;

106EN

FERM

AGEM

DOM

ICILIA

R grau 2: apresenta algumas dificuldades nas atividades da vida diária, necessitando deapoio ocasional; caminha com ajuda de bengala ou similar;

grau 3: apresenta graves dificuldades nas atividades da vida diária, necessitando deapoio em quase todas elas; caminha com muita dificuldade, ajudado por pelo menosuma pessoa;

grau 4: não consegue realizar qualquer das atividades da vida diária sem ajuda; caminhacom extraordinária dificuldade, ajudado por pelo menos duas pessoas;

grau 5: imobilizado na cama ou sofá, necessitando de cuidados contínuos.

Assim que fica estabelecida a necessidade de atendimento domiciliar à saúde, é necessária arealização de um planejamento e de um gerenciamento de cada caso, considerando que oatendimento deverá ter começo, meio e fim, englobando o diagnóstico, o planejamento, a execuçãoe a evolução do CD.

Para o planejamento do atendimento com o paciente já no domicílio, é preciso saber:

■■■■■ Há quanto tempo a situação já está instalada?■■■■■ Qual foi o fator motivador da solicitação?■■■■■ Quem são as pessoas envolvidas nas atividades de cuidado e como interferem em suas vidas?■■■■■ De que recursos a família dispõe (humanos, materiais e financeiros)?■■■■■ Qual é a real condição do paciente?■■■■■ Qual é a competência assistencial da família?■■■■■ Que adaptações precisam ser feitas?

A Figura 1 representa a operacionalização do atendimento domiciliar.

Figura 1 – Esquema que representa a operacionalização do atendimento domiciliar

Indicação para CD Entrevista e observação Análisee avaliação

Diagnóstico

Planejamento

Iníciodo cuidado

Detecção de problemas;identificação de necessidades,fatores facilitadores e dificuldadese recursos de toda espécie.

Adequação do domicílio;orientação e ensino do cuidado ao cuidador edo autocuidado ao paciente;periodicidade do cuidado;necessidade de materiais e de equipamentos.

Acompanhamento contínuo

AvaliaçãoAlta da enfermeira e/ou

serviço/empresa

107

PROE

NF

SESC

ADOs critérios para o desligamento do indivíduo do atendimento domiciliar à saúde são os seguintes:

■■■■■ melhora do estado clínico;■■■■■ recuperação das condições de deslocamento;■■■■■ recuperação total e estabilidade global;■■■■■ mudança da área de abrangência;■■■■■ internação hospitalar;■■■■■ óbito;■■■■■ ausência do consentimento da família a qualquer momento;■■■■■ ausência de cuidador;■■■■■ a pedido da família ou do indivíduo.

REDE DE APOIO SOCIAL PARAO ATENDIMENTO DOMICILIAR À SAÚDE

Ter apoio social é estabelecer uma ligação com o meio externo, que pode intervir na construçãoda convivência familiar, havendo momentos em que a articulação com outras pessoas, grupos esistemas é necessária.

A conexão da família com o mundo externo torna-a participante da teia social; portanto, ela poderecorrer a esta possibilidade de ajuda ao vivenciar o cuidado de seu familiar no domicílio. Asinstituições sociais dão sustentação às necessidades da família, como apoio de outras famílias(de origem ou não) ou amigos, podendo ocorrer busca de suporte financeiro e outros.24

A família busca auxílio para o CD quando pode contar com o amparo de seus membros – estesajudam uns aos outros ou porque são famílias numerosas, ou porque são pessoas que, mesmodistantes umas das outras, ajudam-se mutuamente no período de enfermidade de um membrodesse grupo social.

A família pode contar com a comunidade, com vizinhos, com amigos chegados, recebendo ajuda,sustento, recursos de grupos de serviço ou grupos de igrejas.11 Esses recursos poderão dar apoiosocial, psíquico, espiritual, econômico, material, de transporte ou outros que sejam fundamentaispara que a família consiga assistir seu familiar no domicílio.

A constituição de grupos de apoio deve ser estimulada como a formação de grupos decuidadores, pois aproxima cuidadores familiares de outros que passam por problemassemelhantes ou que já passaram, sendo uma forma de valorizar as experiências doscuidadores.

108EN

FERM

AGEM

DOM

ICILIA

R A ÉTICA E A COMUNICAÇÃO NO ATENDIMENTODOMICILIAR À SAÚDE

O atendimento domiciliar à saúde exige da enfermeira extrema habilidade e clareza nacomunicação. É possível enumerar, como exemplo, cinco pontos de relevância para um bomatendimento na residência do paciente:

■■■■■ como lidar com familiares;■■■■■ como contatar;■■■■■ como entrar no domicílio;■■■■■ como atender o paciente;■■■■■ o que falar, conversar e responder.

Em primeiro lugar, é necessário profunda clareza na comunicação com parentes eresponsáveis por pacientes no CD. Tanto as informações prestadas quanto a próprialinguagem empregada devem evitar a utilização de termos técnicos, para que osfamiliares possam entender integralmente todos os procedimentos referentes a elese também as atitudes e métodos realizados pela enfermeira e pelos demaisprofissionais da equipe de saúde.

O avanço na tecnologia dos equipamentos médico-hospitalares permite realizar os mais sofisticadosexames à beira do leito (se o serviço permitir). É imprescindível, no entanto, informar os familiaresde tudo o que se pretende fazer.

Desde a entrada no lar, passando pelos cumprimentos de praxe, até a execução do atendimento,deve-se desenvolver uma técnica que mescle simpatia, gentileza e firmeza. A atenção deve sersempre direcionada para o doente, para sua família e para os esforços necessários na realizaçãodo que foi acordado pela enfermeira ou pela equipe de saúde que está avaliando a situação.Nenhuma pergunta deve ficar sem resposta.

É importante lembrar, no entanto, que não é recomendado prolongar-se em considerações quenão sejam específicas de profissionais técnicos.

Atitudes humanas como simpatia, cordialidade e esclarecimento das finalidades e métodos deprofissionais de saúde são, portanto, o que todos devem levar em conta sempre que estiveremdentro da residência de um paciente.

Algumas das principais considerações éticas em CD relacionam-se com uso eqüitativo de recursos,os direitos do paciente versus os direitos dos cuidadores, a autonomia do paciente versusbeneficência ou versus sacralidade da vida, além de outros aspectos éticos quanto à fase terminal.Esta é uma área enorme que merece uma atenção especial e em que se destacam alguns fatorescomo os mencionados a seguir.21

109

PROE

NF

SESC

ADFatores éticos e legais do CD:

■■■■■ dificuldades na manutenção de pacientes com procedimentos complexos;■■■■■ problemas psicológicos dos pacientes;■■■■■ fadiga que afeta os familiares cuidadores dos pacientes;■■■■■ limites a estabelecer sobre sua própria competência em certas situações;■■■■■ avaliação do impacto desta modalidade de atendimento à saúde para as famílias;■■■■■ necessidade de determinar o real custo/benefício do trabalho;■■■■■ avaliação da participação da família cuidadora;■■■■■ consideração dos aspectos afetivos e os efetivos.

DIRETRIZES DA DOCUMENTAÇÃO PARA O REEMBOLSODOS SERVIÇOS DE CUIDADO DOMICILIAR

Desenvolver o plano de cuidado e a documentação exata proporciona aos enfermeiros métodossistemáticos e específicos para a prestação de cuidado ao paciente.

Conseqüentemente, o plano de cuidado torna-se um mapa de cuidado virtual, por meio do qual aenfermagem implementa e dirige serviços de custos efetivos e guia as ações do paciente/cuidadorna administração das necessidades de cuidado de saúde no domicílio.

A atenção à documentação proporciona um método para avaliar a qualidade do cuidado, servecomo uma base para o reembolso de serviços e cria um banco de dados completo para pesquisade enfermagem e de saúde de forma geral.

12. A rede de apoio social é uma possibilidade de sustentação para a família aovivenciar o cuidado a seu familiar porque:

A) há o apoio de outras famílias (de origem ou não) ou amigos, podendo ocorrera necessidade de suporte financeiro.

B) encaminha a órgãos competentes a família, de acordo com suas necessidades.C) diminui a necessidade da presença dos profissionais de saúde.D) é um organismo social que influencia as sociedades.

Resposta no final do capítulo

13. Descreva o protocolo necessário para o funcionamento de um serviço de atendimentodomiciliar.

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

110EN

FERM

AGEM

DOM

ICILIA

R 14. Em que circunstâncias é recomendado o cuidado domiciliar? Por quê?

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

15. Descreva, através de esquema, o perfil da enfermeira domiciliar.

16. Que aspectos devem ser considerados no planejamento do cuidado domiciliar?

.......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

CASO CLÍNICOEZ, paciente do sexo masculino, 36 anos, solteiro, católico, branco, foi vítima de traumapor queda de bicicleta e foi atendido primeiramente em uma cidade do interior. Tevediagnóstico de paraplegia em MMII e bexiga neurogênica (há um ano e meio). Estavacom pico febril, tosse produtiva, dispnéia, emagrecimento, apresentava escara na regiãosacra, na glútea inferior (com tecido de granulação) e nos calcâneos.

Foi submetido a várias enxertias de pele para fechamento de escaras anteriores, a umacolostomia por fístula sacrorretal e a uma cistostomia. Atualmente, apresenta-secomunicativo, orientado, restrito ao leito, com secreção em estoma de cistostomia eatrofia muscular, pés edemaciados. Presenciada a realização de banho dado pelo irmão,no banheiro, foram constatadas várias falhas, como contaminação das feridas com fezesde colostomia.

Mora com irmão, em casa de madeira, que contém dois quartos, um para o pacientecom porta que dá acesso a toda a casa, uma janela, uma cama hospitalar, um colchãode ar, cadeira de rodas e cadeira de banho, lençóis, sobre-lençóis e fronhas emquantidade suficiente; o outro quarto é para o irmão que cuida dele. A casa tem tambémuma cozinha e um banheiro, que possui vaso sanitário, chuveiro e pia.

111

PROE

NF

SESC

ADO acesso do pátio para o interior da casa é difícil, mas foi colocada uma rampa demadeira. A casa localiza-se nos fundos da casa de outro irmão, que tem uma filhasubmetida a transplante de rim e pâncreas. Sua cunhada é quem prepara as refeições.

O irmão que cuida e mora com o paciente costuma separar os materiais de higiene deambos, é orientado e atencioso, mas apresenta um déficit no autocuidado. Há águaencanada e sistema de esgoto, percebe-se higiene por parte dos ocupantes, comtentativas de manter limpo o assoalho e o material utilizado (curativos, lençóis emedicamentos).

No exterior da casa, há acúmulo de materiais e utensílios não-utilizados, que podemproporcionar a proliferação de microrganismos; há também animais domésticos comogalinhas, patos e cães. A iluminação é precária, e não existem barras de apoio.

17. Que problemas são encontrados na situação descrita neste caso clínico?

...........................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

18. Como esses problemas podem ser identificados?

...........................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

19. Que soluções podem ser indicadas para essa situação?

...........................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

20. Como devem ser estabelecidas as ações de cuidado?

...........................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Respostas no final do capítulo

112EN

FERM

AGEM

DOM

ICILIA

R

21. Quem é o cuidador na situação descrita no caso clínico e que trabalho elerealiza?

...........................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

22. Que papéis a enfermeira domiciliar irá desenvolver nessa situação?

...........................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Respostas no final do capítulo

CONCLUSÃOÉ preciso que o CD não seja banalizado, que não seja tratado como uma atividade quequalquer pessoa pode fazer; pelo aqui exposto, percebe-se o alto grau de especificidadeque o trabalho comporta, o quanto é preciso de conhecimento e de atitudes para seudesenvolvimento, assim como planejamento e organização.

É importante que a enfermeira domiciliar faça algumas perguntas. É possível sempre ter clientesinternados nas casas? Quem vai cuidar? Como os cuidadores serão treinados? Quais os limitesdas atividades delegadas? Quem vai gerenciar os cuidados?

A resposta a essas perguntas determina o grau de profissionalismo, de comprometimento daenfermeira e de possibilidades de prestação de serviços de cuidados domiciliares de enfermagem,sejam públicos ou privados.

Muitas vezes, é difícil encontrar todas respostas, mas, para uma enfermagem domiciliar dequalidade, com eficácia e efetividade, é preciso que todas elas sejam respondidas, e isso serápossível se houver um programa ou serviço de atendimento domiciliar à saúde planejado eorganizado para atender à saúde dos pacientes e dos familiares em seus lares.

A enfermeira domiciliar trabalha com uma atividade desafiante, sendo necessário que ela saia deuma posição confortável, do ambiente institucional, para o reduto do paciente, o que requer delauma postura pró-ativa, de buscar novas possibilidades, de investir em sua qualificaçãoconstantemente e de ter genuíno interesse pelo ser humano.

113

PROE

NF

SESC

AD“Participar do cuidado do cliente e da família em domicílio proporciona uma oportunidaderara de fazer parte e, assim, estar atenta aos melhores cuidados à vida das pessoas eseus respectivos relacionamentos, exatamente no local mais privado e íntimo de suasexistências.”12

RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOSAtividade 3Resposta: AComentário: Poucos são os pacientes que não podem ser tratados no domicílio; todas as respostasestão corretas, mas a primeira abrange todas e acrescenta a exceção.

Atividade 4Resposta: AComentário: Os quatro aspectos são primordiais para a realização do cuidado, pois é imperativoque a enfermeira cuide do paciente, ensine tanto a família como o cuidador familiar a cuidar delee observe os aspectos do contexto da casa, que são o microespaço do paciente e da família.

Atividade 9Resposta: AComentário: As competências que a enfermeira domiciliar deve apresentar são prática clínica deenfermagem avançada, condução expert e treinamento de clientes, familiares e outros provedoresde cuidados, consulta de enfermagem, habilidades de pesquisa, incluindo o uso, a evolução e ascondutas, liderança clínica e profissional, colaboração, habilidades para instigar trocas e, finalmente,habilidades nas decisões e ações éticas, segundo Portillo e Schumacker.

Atividade 10Resposta: CComentário: Ao entrar na casa do paciente, devem ser considerados os seus valores, sua rotina,sua cultura e suas relações, sem que nada seja imposto pela enfermeira ou pelos demais membrosda equipe.

Atividade 11Resposta: BComentário: Segundo Ribeiro (1999), são atribuições da enfermeira domiciliar.

Atividade 12Resposta: AComentário: A conexão da família com o mundo externo torna-a participante da teia social; portanto,ela pode recorrer a essa possibilidade de ajuda ao vivenciar o cuidado de seu familiar em domicílio.

Atividade 17Resposta: Há inúmeros problemas nessa situação, tais como estado de saúde/doença alteradodo paciente, escaras, déficit na mobilidade corporal, bexiga neurogênica, tendo uma cistostomia,colostomia, pico febril (possível infecção em feridas e/ou brônquica), tosse produtiva, dispnéia,escaras em calcâneo, sacra, glútea, atrofia muscular e pés edemaciados.

114EN

FERM

AGEM

DOM

ICILIA

R Os problemas da esfera social também são inúmeros, como falta de contato com outras pessoas,tendo companhia restrita do irmão, que é o cuidador, e, devido à presença de infecção, o doentenão pode estar na casa conjugada em que vive, porque lá está presente uma jovem transplantada;é inativo do ponto de vista social e de produção, não realiza qualquer tipo de atividade, inclusiveas de autocuidado. O cuidador tem déficit de autocuidado pessoal e também realiza os cuidadosde forma incorreta.

Atividade 18Resposta: Os problemas podem ser identificados através dos déficits que o paciente, a família eo contexto domiciliar apresentam. Na situação apresentada, existem déficits com relação aopaciente na esfera física, como as ostomias, as escaras, a imobilidade, o estado infeccioso, entreoutros; na esfera de relacionamento social, isolamento social, inatividade, entre outros. Com relaçãoao cuidador, ensino de autocuidado, assim como o ensino do cuidado ao paciente, revendo suasatividades de cuidado da vida diária assim como os de cuidado com escaras, ostomias,medicamentos e outros.

Atividade 19Resposta: O ensino do cuidado, tanto do autocuidado para ambos, cuidador e paciente, como oensino dos cuidados de vida diária e os cuidados complexos.Em primeiro lugar, a enfermeira deve perceber o contexto domiciliar, as relações que seestabelecem, mais especificamente entre os irmãos (paciente e cuidador), para, a partir destaanálise, propor soluções, como a realização do cuidado; neste momento, o seu ensino deve ressaltaros aspectos mais importantes da atividade e suas conseqüências, tentando trabalhar com o cuidadora importância dos cuidados serem realizados com técnica correta.

Atividade 20Resposta: É preciso lembrar sempre que deve prevalecer o acordado entre a enfermeira e opaciente, seu cuidador e a família. O estabelecimento das ações ocorre pela listagem dasprioridades de cuidado, que devem considerar a urgência do caso, sua gravidade e os problemasconseqüentes da situação. Neste caso, é urgente que se trabalhe com o cuidado das escaras,com a higiene, com o estado febril, com a tosse e com as secreções brônquicas e em ostomias.

Atividade 21Resposta: O cuidador é o irmão, mas com déficits em seu próprio cuidado, com dificuldade derealizar o cuidado do paciente, precisa ser treinado e supervisionado recorrentemente e, após aaquisição dos conhecimentos e habilidades de cuidados, o profissional de CD deve realizar visitasperiódicas para reforço das atividades, assim como discutir o planejamento, a organização e aexecução dos cuidados. Integrá-lo em grupo de cuidadores para troca de experiências, bem comoestimulá-lo em atividades de cuidado de si.

Atividade 22Resposta: O papel que a enfermeira deve representar nesta situação específica é o de ensinar acuidar e ensinar o autocuidado. Outro importante papel da enfermeira é o de advogar pelo pacientepelo direito de ser produtivo e de exercer seu autocuidado, assim como integrá-lo no sistemasocial em grupos de pacientes com os mesmos problemas que ele.

115

PROE

NF

SESC

ADREFERÊNCIAS

1 COFEN. Resolução n. 290, de 2004. Fixa as especialidades de enfermagem. Disponível em: <http://www.portalcofen.com.br/_novoportal/section_int.asp?InfoID=5261&EditionSectionID=15&SectionParentID=>. Acesso em: 21 ago. 2006.

2 COFEN. Resolução n. 267, de 2001. Aprova atividades de Enfermagem em Domicílio Home Care.Disponível em: <http://www.portalcofen.com.br/_novoportal/section_int.asp?InfoID=172&EditionSectionID=15&SectionParentID=03>. Acesso em: 31 jul. 2006.

3 PORTILLO, C. J; SCHUMACHER, K. I. Graduate program: advanced practice nurses in the home.AACN Clinical Issues, v. 9, n. 3, p. 355-61, 1998.

4 BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n° 2.607, de 10 de dezembro de 2004. Plano Nacional de Saúde/PNS: Um pacto pela saúde no Brasil. Disponível em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/Gm/GM-2607.htm>. Acesso em: 31 jul. 2006.

5 CRUZ, Isabel Cristina Fonseca da; BARROS, Sílvia Regina Teodoro Pinheiro; ALVES, Paulo C.Atendimento domiciliar na ótica do enfermeiro especialista. Revista de Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro,v. 10, n. 1, p.13-6, 2002.

6 PAULA, N. Caderno de Economia. Jornal do Brasil, Rio de Janeiro, 4 fev. 2001.

7 LACERDA, M. R; GIACOMOZZI, C. L. M. Assistência à Saúde Domiciliar e Seus Diferentes Conceitos.Curitiba: Universidade Federal do Paraná (UFPR), 2005. Relatório Técnico PIBIC.

8 BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes para a atenção domiciliar no Sistema Único de Saúde. Documentopreliminar, 2004.

9 BOLONHEZI, Ari. Uma Grande Conquista para a Assistência Médica Domiciliar. Disponível em: <http://www.portalhomecare.com.br/arquivos/artigo/ Artigo%20do%20NEADRDC%2011.doc> . Acesso em: 28fev. 2006.

10 Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 11, de 26 dejaneiro de 2006. Dispõe sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestamAtenção Domiciliar. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2006/rdc/11_06.pdf>. Acessoem: 31 jul. 2006.

11 ALVAREZ, Ângela Maria. Tendo que Cuidar: a vivência do idoso e de sua família cuidadora no processode cuidar e ser cuidado no contexto domiciliar. 2001. 183 f. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) -Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2001.

12 LACERDA, M. R. Tornando-se Profissional no Contexto Domiciliar: vivência do cuidado da enfermeira.2000. Tese (Doutorado) – Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de SantaCatarina, Florianópolis.

13 RIBEIRO, V. E. S. O domicílio com o espaço de enfermagem: experiência da enfermagem canadense.In: 50º CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM . Anais... Salvador: ABEN – Seção Bahia,1999.

14 LOPES, Marta Júlia Marques. Programa de saúde da família. Enfermagem Atual, Rio de Janeiro, v. 2, n.11, set./out. 2002.

116EN

FERM

AGEM

DOM

ICILIA

R 15 LACERDA, M. R; OLINISKI, S. R. Familiares interagindo com a enfermeira no contexto domiciliar. RevistaGaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 26, n. 1, p. 76-87, 2005.

16 COFEN. Resolução n. 270, de 2002. Aprova a Regulamentação das empresas que prestam Serviços deEnfermagem Domiciliar – Home Care. Disponível em: <http://portalcofen.gov.br/_novoportal/section_int.asp?InfoID=195&EditionSectionID=15&SectionParentID=03>. Acesso em: 31 jul. 2006.

17 LACERDA, M. R. Cuidado Transpessoal de Enfermagem no Contexto Domiciliar. 1996. Dissertação(Mestrado em Enfermagem) – Universidade Federal de Santa Catarina.

18 SANOTS, N. C. M. Home Care: a enfermagem no desafio do atendimento domiciliar. 1. ed. São Paulo:Iátria, 2005.

19 RICE, R. Home Care Nursing Practice: concepts and application. 3. ed. St. Louis: Mosby, 2001.

20 MARTINS, S. K. Proposta de Atendimento à Saúde Domiciliar para um Distrito Sanitário do Município deCuritiba: contribuição da enfermagem. 2006. Projeto de Qualificação de Mestrado em Enfermagem –Universidade Federal do Paraná (UFPR).

21 HIRSCH-FIELD, M. A prática de home care cresce em todo mundo. Notícias Hospitalares,São Paulo,ano 3, n. 35, fev./mar. 2002. Disponível em: <http://www.prosaude.org.br/noticias/mar2002/pgs/> . Acessoem: 1 mar 2006.

22 COSTENARO, Regina G. S.; LACERDA, Maria Ribeiro. Quem cuida de quem cuida? Quem cuida docuidador? Santa Maria: Centro Universitário Franciscano, 2001.

23 DUARTE, Yeda A. de Oliveira; DIOGO, Maria José D’Elboux. Atendimento Domiciliário: um enfoquegerontológico. São Paulo: Atheneu, 2000.

24 ALTHOFF, Coleta Rinaldi. Convivendo em Família: contribuição para a construção de uma teoriasubstantiva sobre ambiente familiar. Florianópolis: Editora UFSC/Programa de Pós-Graduação emEnfermagem, 2001.

Associação Brasileira de EnfermagemDiretoria

Associação Brasileira de Enfermagem - ABEn NacionalSGAN, 603. Conjunto “B” - CEP: 70830-030 - Brasília, DFTel (61) 3226-0653 - E-mail: aben@abennacional.org.br

http://www.abennacional.org.br

PresidenteFrancisca Valda da Silva

Vice-presidenteIvete Santos Barreto

Secretária-GeralTereza Garcia Braga

Primeira SecretáriaAna Lígia Cumming e Silva

Primeira TesoureiraFidélia Vasconcelos de Lima

Segunda TesoureiraJussara Gue Martini

Diretor de Assuntos ProfissionaisFrancisco Rosemiro Guimarães Ximenes

Diretor de Publicaçõese Comunicação SocialIsabel Cristina Kowal Olm Cunha

Diretora Científico-CulturalMaria Emília de Oliveira

Diretora de EducaçãoCarmen Elizabeth Kalinowski

Coordenadora do Centrode Estudos e Pesquisasem Enfermagem (CEPEn)Josete Luzia Leite

Membros do Conselho FiscalJosé RochaMarta de Fátima Lima BarbosaNilton Vieira do Amara

Coordenadora-geral do PROENF:Carmen Elizabeth KalinowskiEnfermeira. Mestrado pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).Professora na Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (UFPR).Diretora de Educação da ABEn.

Diretoras acadêmicas do PROENF/Saúde do adulto:Jussara Gue MartiniEnfermeira. Doutora em Educação pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).Professora e pesquisadora no Departamento de Enfermagem e no Programa de Pós-Graduaçãoem Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Segunda tesoureira daABEn (gestão 2004–2007). Vice-coordenadora da Educativa.

Vanda Elisa Andres FelliProfessora Associada do Departamento de Orientação Profissional/Escola de Enfermagem daUniversidade de São Paulo (USP).

P964 Programa de Atualização em Enfermagem : saúde do adulto : PROENF /organizado pela Associação Brasileira de Enfermagem ;coordenadora-geral, Carmen Elizabeth Kalinowski,diretoras cadêmicas, Jussara Gue Martini, Vanda Elisa Andres Felli. –Ciclo 1, módulo 2 (2006) – Porto Alegre:Artmed/Panamericana Editora, 2006 – 17,5 x 25cm.(Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância) (SESCAD).

ISSN: 1809-7782

1. Enfermagem – Educação a distância. I. Associação Brasileira deEnfermagem. II. Kalinowski, Carmen. III. Martini, Jussara Gue. IV. Felli,Vanda Elisa Andres.

CDU 616-083(07)

Catalogação na publicação: Júlia Angst Coelho – CRB 10/1712

PROENF. Saúde do adulto

Reservados todos os direitos de publicação àARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA.Avenida Jerônimo de Ornelas, 670 – Bairro Santana90040-340 – Porto Alegre, RSFone (51) 3025-2550. Fax (51) 3025-2555E-mail: info@sescad.com.brconsultas@sescad.com.brhttp://www.sescad.com.br

Capa e projeto: Paola ManicaDiagramação: Ethel KawaEditoração eletrônica: João Batysta N. Almeida e BarbosaSupervisão da editoração eletrônica: Rubia MinozzoCoordenação pedagógica: Evandro AlvesSupervisão do processamento pedagógico: Rubia MinozzoProcessamento pedagógico: Evandro Alves, Adiles Heissler e Alane NerbassRevisão do processamento pedagógico: Rubia Minozzo e Rita JustinoCoordenação da revisão de originais: Dinorá Casanova CollaRevisão de originais: Ana Marson, Evandro Alves e Alane NerbassCoordenação-geral: Geraldo F. Huff