INTRODUCCIN

La enfermedad de Huntington (EH) es un trastornogentico con herencia dominante autosmica. Secaracteriza por trastornos del movimiento (normal-mente corea), sntomas psiquitricos y demencia. Lamuerte se producir 15-20 aos aproximadamente des-pus de la aparicin de los primeros sntomas.

El artculo original del propio George Huntingtondice: "la tendencia a la locura y a veces a esa forma delocura que lleva al suicidio es acusada" [16]. Descrip-ciones posteriores de la enfermedad acentan tambin

que hasta un 40% ms o menos de los pacientes conEH sufren tambin depresin [12].

Se han descrito adems otros trastornos psiquitri-cos como la psicosis esquizofrnica en los pacientescon EH [27]. Como en muchos otros trastornos neuro-degenerativos, en la EH se encuentra a menudo unsupuesto cambio de la personalidad.

Las regiones afectadas en el cerebro se conocen bas-tante bien. Por tanto, las investigaciones sobre los fen-menos psicopatolgicos y los marcadores relacionadospodran arrojar nueva luz sobre la relacin entre estosfenmenos, por una parte, y los factores neurobiolgi-

Enfermedad de Huntington: una revisinde las publicaciones sobre la prevalenciay el tratamiento de los fenmenos neuropsiquitricos

P. Naarding1, H. P. H. Kremer2, F. G. Zitman3

1Centro Mdico Universitario de Nimega, Departamento de Psiquiatra, P. O. Box 9101, 6500 HB Nimega,Pases Bajos; 2Centro Mdico Universitario de Nimega, Departamento de Neurologa, Nimega, Pases Bajos;3Centro Mdico Universitario de Leiden, Leiden, Pases Bajos

Resumen - Se realiz una revisin de las publicaciones sobre la enfermedad de Huntington, incluidaslas manifestaciones neurolgicas clnicas, los avances recientes en los aspectos fisiopatolgicos y losmecanismos genticos y los trastornos psicopatolgicos. Se puede concluir que la investigacin sobreesto ltimo es escasa, aunque la materia es pertinente a causa de la coincidencia de fenmenos psi-quitricos, neurolgicos y genticos, lo que puede llevar a conceptos nuevos en la comprensin de lafuncin cerebral. Hasta ahora, los intentos de proporcionar una descripcin amplia y pragmtica de lostrastornos psicopatolgicos de la enfermedad de Huntington han sido decepcionantes, debido probable-mente a las limitaciones del sistema de clasificacin del DSM en este trastorno. La investigacin futu-ra debe centrarse no slo en este sistema de clasificacin, sino tambin en el funcionamiento neuro-psicolgico, a causa de la naturaleza degenerativa de la enfermedad. Se deben realizar estudios siste-mticos y controlados sobre el tratamiento de las anomalas psiquitricas en la enfermedad deHuntington antes de que se pueda extraer alguna conclusin.

enfermedad de Huntington / psicopatologa / psicofarmacologa / tratamiento

REVISIN

Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 147-154 147

Naarding P., Kremer H. P. H., Zitman F. G. Huntingtons disease: a review of the literature on prevalence and treatment of neuropsychiatricphenomena. Eur Psychiatry 2001; 16: 439-45.

cos y genticos, por la otra. Un diagnstico minuciosode los fenmenos psiquitricos podra llevar a una com-prensin y un tratamiento mejores. En la prctica clni-ca, los sntomas psiquitricos son un problema impor-tante para el paciente, lo mismo que para el personalsanitario [28]. En la prctica diaria de la asistencia parapacientes con EH, se prescribe medicacin psiquitricaen grandes cantidades y en muchas combinaciones. Portanto, es muy sorprendente que se sepa poco sobre lapresencia de las perturbaciones psiquitricas y los efec-tos del tratamiento con medicacin.

CARACTERSTICAS CLNICAS, GENTICAY CARACTERSTICAS FISIOPATOLGICASDE LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON

La prevalencia de la EH en Europa Occidental yNorteamrica es 5-10 por 100.000 personas. La EHtiene la prevalencia ms alta de las enfermedades neu-rodegenerativas, con una repeticin aberrante de tresnucletidos. En 1872, George Huntington describi lossignos y los sntomas ms prominentes: movimientosinvoluntarios coreicos, demencia y perturbaciones psi-quitricas. Otros signos neurolgicos incluyen trastor-nos de los movimientos oculares, dificultad con lasacciones motoras complejas voluntarias, dificultadpara permanecer de pie y caminar y, en la fase termi-nal de la enfermedad, prdida de peso. Adems de lacorea, se observa hipocinesia, rigidez y distona. Lademencia es del tipo denominado subcortical.

En un 10% de los pacientes con EH, el comienzo esantes de la tercera o incluso la segunda dcada de vida.Este subtipo juvenil de la EH se caracteriza por hipo-cinesia, rigidez y problemas cognitivos graves; en un50% de estos casos, hay epilepsia. Los pacientes en losque la enfermedad se produce despus de los 65 aossufren de corea profunda, pero el funcionamiento cog-nitivo est comparativamente igual. La duracin mediade la EH es 17 aos, pero vara de 2 a ms de 40.

La EH es miembro de un grupo de trastornos neu-rodegenerativos infrecuentes en los que hay un defec-to gentico especfico: la expansin de repeticiones detres nucletidos en un gen especfico [15]. En pocasanteriores era difcil hacer un diagnstico claro en lospacientes en que se sospechaba la presencia de EH. Enla actualidad, es posible realizar un diagnstico preci-so y fiable con pruebas de ADN baratas y simples, lomismo que en los miembros de la familia que correnriesgo de sufrir la enfermedad pero no muestran toda-va ningn signo o sntoma fsicos de ella.

Cada triplete codifica un aminocido; as, una repe-

ticin de tripletes codifica un polipptido. En la EH,hay una expansin de la repeticin CAG. Como CAGcodifica la glutamina, el resultado es una secuenciapoliglutamnica. El margen entre una longitud normaly la longitud "patolgica" es muy pequeo. Contraria-mente a las repeticiones normales, las expandidas soninestables, es decir, en la generacin siguiente sernms largas incluso, especialmente en el caso de latransmisin paterna. Algunos de los hallazgos en la EHse pueden relacionar con la longitud de la repeticin deCAG. Por ejemplo, la edad de comienzo: los pacientescon repeticiones de CAG ms largas estarn afectadosa una edad ms temprana. Esto constituye la explica-cin para la llamada "anticipacin", es decir, en lasfamilias con esta enfermedad, las generaciones poste-riores tienden a manifestar la afeccin a una edad ante-rior. Los signos y sntomas psiquitricos de la EH nose han relacionado hasta ahora con la longitud de larepeticin de CAG. Sin embargo, la investigacin deesta relacin es escasa y hay muchas limitacionesmetodolgicas. Por ejemplo, Weigel-Weber y cols. rea-lizaron un estudio de cohorte sobre 79 pacientes conEH en un intento de encontrar una relacin entre lalongitud de la repeticin de CAG y los sntomas psi-quitricos [31]. Por desgracia, no utilizaron un instru-mento diagnstico actual, sino que se refirieron a "cri-terios del DSM ajustados".

En la EH, tiene lugar degeneracin selectiva de neu-ronas en el cerebro. Estn afectados por la enfermedadel ncleo caudado y el putamen especialmente y, enmenor medida, la corteza frontal. No est claro por qulos cambios neuropatolgicos estn relativamente limi-tados a estas partes especficas del cerebro. La prote-na formada en la EH, llamada huntingtina, aparece entodas las regiones del cerebro, pero no hay claves queindiquen que se acumula hasta niveles txicos en laspartes degeneradas del cerebro. La huntingtina es sus-trato para algunas proteasas. El producto final de ladivisin de la huntingtina podra formar agregadosfibrilares en el ncleo de la clula o en el citoplasma.El papel de estos agregados es poco claro, pero seencuentran en los pacientes con EH. Algunos autoreshan propuesto que estos fenmenos son secundarios,sin ningn significado patgeno.

TRASTORNOS PSICOPATOLGICOSY TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLGICOSEN LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON

Se buscaron en las publicaciones estudios sobre laprevalencia y el tratamiento de los sntomas y los sn-

148 P. Naarding, et al

dromes psiquitricos en la EH. En primer lugar, se rea-liz una bsqueda con Medline para descubrir todaslas publicaciones pertinentes desde 1980 hasta laactualidad. Se utilizaron trminos psicopatolgicos,trminos psicofarmacolgicos y elementos relaciona-dos con la EH en combinaciones diferentes, a vecesabreviados eliminando parte de la palabra para recogerel mayor nmero posible de publicaciones. Adems,comprobamos las listas de bibliografa de todos losartculos para otros estudios omitidos por la bsquedade Medline. Tambin buscamos el sitio especial de lared "Bibliografas de la enfermedad de Huntington"(http//www-user.lib.uchicago.edu/~rd13/hd/bib2.html).

Algunas de las publicaciones que encontramos eranellas mismas revisiones, o tenan una naturaleza des-criptiva. Slo ocho se ocupaban de investigaciones ori-ginales sobre la prevalencia de los trastornos psicopa-tolgicos en la EH. Se enumeran en la tabla I. Lainvestigacin sobre la efectividad de la medicacinpara los trastornos psicopatolgicos relacionados conla EH era incluso ms escasa. No haba estudios cuali-

ficados, controlados sobre esta materia, slo informesclnicos y pequeos estudios al descubierto. En nuestrarevisin, hacemos algunos comentarios generalessobre los trastornos psicopatolgicos en la EH. Luegoestudiamos la cuestin debatiendo tipos diferentes detrastornos psicopatolgicos, su fenomenologa, preva-lencia y tratamiento.

Aspectos psicopatolgicos generales

Algunos estudios slo hablan en trminos generalessobre el asunto de los problemas psicolgicos/psiqui-tricos en la EH (tabla II). La mayora de estos estudiosutilizaron instrumentos no conducentes a la clasificacindel DSM. Por ejemplo, Di Maio y cols. llevaron a caboel mayor estudio sobre EH. Utilizaron una escala cons-truida por ellos mismos, el "cuestionario de afeccin",en 510 pacientes con estadios diferentes de la enferme-dad [10]. La escala incluye preguntas sobre diversosproblemas del comportamiento. En la mayora de loscasos, un informante (un familiar u otra persona que

Enfermedad de Huntington 149

Tabla I. Trastornos psicopatolgicos en la enfermedad de Huntington.

Autor, aode publicacin Diseo/nmero de Instrumentos y escalas de estimacin Resultados

Caine, 1978 Prospectivo, N = 18 evaluacin neuropsicolgica sntomas frontales-subcorticales WAIS autoinformes sobre arrebatos emocionales, "quejas subjetivas" prdida de control, paranoia y demencia

Caine, 1983 Transversal, N = 30 SADS (DSM-III) solapamiento entre diversos trastornos psiquitricos 37% de depresin/trastorno distmico 27% de trastorno psictico aumento de la "apata situacional" con la progresin de la enfermedad.

Di Maio, 1993 Cohorte, N = 510 "cuestionario de afeccin" En un 31%, el primer sntoma era de naturaleza psiquitricaFolstein, 1983 Transversal, N = 88 DIS prevalencia vital de depresin = 41%

criterios diagnsticos para el se encontr trastorno psictico slo en tres pacientes (3%)diagnstico de EH* la depresin precedi a la corea y la demencia en un 67%

de los pacientesWeigell-Weber, Cohorte, N = 79 criterios del DSM-III "ajustados" ausencia de correlacin entre la longitud de la repeticin1996 de CAG y los trastornos psiquitricosShiwach, 1994 Retrospectivo, N = 110 "impresin clnica" se encontraron cambios de la personalidad en un 79%

de los pacientes prevalencia vital de depresin = 39% casi siempre despus de la corea o los cambios de personalidad se encontr un trastorno psictico slo en tres pacientes

Burns, 1990 Cohorte, N = 57, Escala de Agresin de Yudovsky la agresin era ms frecuente en la EH que en la EA26 EH, 31 EA Escala para apata e irritabilidad

construida por el autorPflanz, 1991 Retrospectivo, N = 86 PSE, administrada no se hicieron diagnsticos del PSE en cuatro pacientes

retrospectivamente 53% de depresin 44% de agresin 23% de pensamiento paranoide 6% de psicosis esquizofreniforme

*La confirmacin gentica de la EH no era posible antes de 1983.

atenda al enfermo) dio las respuestas. La conclusingeneral era que la primera manifestacin de la EH en un31% de los pacientes eran sntomas psiquitricos desta-cados. Shiwach llev a cabo un estudio retrospectivo en110 pacientes con estadios diferentes de EH [26]. No seutilizaron instrumentos diagnsticos, pero se hizo unaevaluacin retrospectiva de su trastorno psiquitrico cl-nico. Estos pacientes utilizaban toda clase de medica-cin psiquitrica. Los autores concluyeron que un "cam-bio de la personalidad" haba tenido lugar en un 79% delos pacientes. Pflanz y cols. realizaron un estudio retros-pectivo en 86 pacientes con EH [21]. A partir de lainformacin de la historia clnica de los pacientes, sehizo un diagnstico utilizando el Examen del EstadoActual (PSE). Sorprendentemente, cuatro pacientes nocumplieron ninguno de los criterios para un diagnsticodel PSE. En un 53% de los pacientes, se diagnostic untrastorno depresivo sin mayor especificacin; un 44%mostr agresin y en un 23% se encontraron sntomaspsicticos paranoides. Esto ltimo se encontr casisiempre en combinacin con deterioro cognitivo.

Trastornos del estado de nimo

Caine y Shoulson y Folstein y cols. utilizaron loscriterios del DSM en su investigacin [6, 12]. En elprimer estudio, se encontr trastorno depresivo o dist-mico en un 37% de los pacientes con EH. En el segun-

do estudio, se fue el caso en un 41% de los pacientes,pero los autores comunicaron la prevalencia vital,mientras que Caine y Shoulson informaron de la pre-valencia puntual en una cohorte. Folstein y cols.encontraron que, en ms de la mitad de los pacientes,la depresin se produjo antes de que hubiera ningnsigno de corea o demencia.

Otros autores investigaron tambin los rasgos depre-sivos en la EH, pero no utilizaron siempre los instru-mentos apropiados para detectar la depresin o parahacer una clasificacin correcta o til. Shiwach, porejemplo, encontr una prevalencia vital de la depresindel 39%, de acuerdo con la impresin clnica [26].Pflanz y cols. encontraron depresin en un 53% de lospacientes de EH con estadios temprano y tardo de laenfermedad [21]. Se realiz un estudio controladosobre el efecto de los antidepresivos en los pacientescon EH. Sin embargo, este estudio incluy slo apacientes sin depresin y se centr en el efecto deestos antidepresivos en la "capacidad de funciona-miento total" [7]. Es bien sabido que la depresin pue-de tener una gran influencia sobre dicha capacidad[28]. En este grupo no deprimido, los antidepresivosno tuvieron ningn efecto sobre ella. Sin embargo, enel mismo artculo, los autores mencionaron el efectodel mismo antidepresivo en ocho pacientes deprimidosa los que se excluy del estudio. Por desgracia, el diag-nstico se basaba nicamente en la impresin clnica.

150 P. Naarding, et al

Tabla II. Tratamiento de los trastornos psicopatolgicos en la enfermedad de Huntington.

Autor, aode publicacin Diseo/nmero de Medicacin Indicacin Resultados

Como, 1997 N = 30, doble ciego, Fluoxetina Ausencia Ausencia de diferencias en la CFTcontrolado con placebo de depresin entre los dos grupos

Whittier, 1962 Informe clnico (N = 1) Imipramina Depresin MejoraFolstein, 1983 Serie clnica (N = 10) Amitriptilina Depresin Mejora media en la puntuacin del GHQ

de 17,5-3,3 puntosStewart, 1993 Informe clnico (N = 1) Propranolol Hipomana MejoraStewart, 1987 Informes clnicos (N = 3) Propranolol Agresin Dos mejoraron, uno noRanen, 1996 Informes clnicos (N = 2) Sertralina Agresin Mejora sustancialFord, 1986 Informes clnicos (N = 3) IMAO (fenelcina) Depresin MejoraLewis, 1996 Informe clnico (N = 1) TEC Depresin MejoraPatel, 1996 Informe clnico (N = 1) IMAO (L-deprenil) Depresin MejoraRanen, 1994 Investigacin retrospectiva con fluoxetina

de historias clnicas (N = 6) TEC Depresin Mejoraron 5 pacientesSajatovic, 1991 Informe clnico (N = 1) Clozapina Depresin Mejora parcial

psicticaMadhusoodanan, 1998 Informe clnico (N = 1) Risperidona Psicosis MejoraFindling, 1993 Informe clnico (N = 1) Buspirona Agresin Mejora parcial (20 mg 3/d)Byrne, 1994 Informe clnico (N = 2) Buspirona Agresin Mejora "espectacular" (10 mg 2/d)Bhandary, 1997 Informe clnico (N = 1) Buspirona Agresin xito (10 mg 3/d)

CFT = capacidad de funcionamiento total; TEC = terapia electroconvulsiva; GHQ = Cuestionario General de Salud.

Dos series clnicas comunicaron un efecto benefi-cioso de los antidepresivos. En una de ellas, se trat adiez pacientes con EH con amitriptilina, un antidepre-sivo tricclico (ATC) [12]. Hubo un efecto sustancial.Se realizaron mediciones con el Cuestionario de Gene-ral Salud (GHQ). Sin embargo, no est claro qu crite-rios se utilizaron para establecer el diagnstico dedepresin y no se incluyeron controles en el estudio.La otra serie clnica constaba de seis pacientes. Cincode ellos mejoraron despus de tratamiento con terapiaelectroconvulsiva (TEC) [23].

Las publicaciones restantes sobre el tratamiento parala depresin en la EH constan slo de informes clni-cos. La mayora de las veces comunicaban mejorasustancial despus de un tratamiento u otro, por ejem-plo, ATC, inhibidores selectivos de la recaptacin deserotonina (ISRS), inhibidores de la monoaminooxida-sa (IMAO) y TEC [13, 17, 20, 32].

Se ha comunicado con frecuencia ideacin suicida ytentativas consumadas de suicidio en los pacientes conEH. En un grupo de pacientes de 50-69 aos, el suicidioera 8,2 veces ms frecuente que en las poblaciones"sanas" de la misma edad. En el mismo estudio, losautores calcularon que el suicidio era responsable de lamuerte de un 2,3% de pacientes con EH [25]. La rela-cin entre este porcentaje alarmantemente alto y ladepresin concurrente no est clara todava. Puedehaber tambin una relacin significativa con una faltadel control de los impulsos.

Se han descrito episodios manacos o hipomana enEH, aunque ninguno de estos informes utiliz la clasi-ficacin del DSM. Mndez public una revisin sobreesta materia [19]. La prevalencia media de los episo-dios "multiformes" (definicin amplia) pareca ser4,8%. No se han llevado a cabo estudios sobre el tra-tamiento de estos episodios multiformes.

Trastornos psicticos

Por lo general, los psiquiatras saben que puedeaparecer despus que un paciente con psicosis anlo-ga a la esquizofrenia tiene EH. La investigacin hademostrado que este cuadro clnico se produce sloen una minora de casos (3-6%) [12, 21, 26]. Rasgospsicticos en un sentido ms amplio se ven en un30% aproximadamente de pacientes con EH. En estegrupo mucho mayor, la mayora de las veces hayalgn tipo de deterioro cognitivo o demencia concu-rrente. Adems, los sntomas psicticos se asociancon frecuencia con perturbaciones afectivas en estegrupo.

Aunque se prescribe medicacin neurolptica engrandes cantidades a los pacientes con EH, no ha habi-do estudios controlados sobre el efecto de esta medi-cacin en los sntomas psicticos.

La mayora de los estudios se ha concentrado en elefecto sobre los sntomas motores en la EH o, conmayor precisin, en los efectos secundarios motores.Nuestra bsqueda de publicaciones revel slo dosinformes clnicos en los que la medicacin neurolpti-ca tuvo un "buen" resultado en los pacientes con EH yrasgos psicticos. Un caso se trat con risperidona, elotro con clozapina [18, 24].

Muchas publicaciones recomiendan estos antipsic-ticos "modernos" o "atpicos" porque se cree que tie-nen efectos secundarios ms suaves sobre la funcinmotora.

Apata

Aunque la apata no es un diagnstico o clasifica-cin del DSM, merece atencin especial. Este sntomaes difcil de distinguir de los rasgos depresivos enalgunos pacientes y se ha mencionado tambin en rela-cin con el cambio de la personalidad. Un gran nme-ro de informes describe el funcionamiento neuropsico-lgico de los pacientes con EH. Por ejemplo, Cainecols. realizaron un estudio prospectivo en 18 pacientesque no tenan problemas psiquitricos o cognitivospredominantes [5]. Utilizaron una batera especial,denominada "del lbulo parietal", y una lista pararegistrar quejas subjetivas. Debido a problemas en laplanificacin y organizacin de las tareas, los pacien-tes informaban a veces estar "abrumados" por una can-tidad excesiva de estmulos a la vez. La inercia y laprdida de iniciativa eran tambin prominentes. Losautoinformes de los pacientes revelaron que la mayo-ra de ellos era plenamente consciente de sus propiosarrebatos emocionales, su disforia, su agresin y suinercia. En un estudio anterior de Caine, se prestespecial atencin al solapamiento entre la apata y ladepresin [6]. Sin dar cifras, los autores comunicaronque muchos pacientes con depresin tenan tambin"apata situacional", es decir, una falta de actividad yexpresin en la que podran influir factores externos. Amedida que la enfermedad progresaba, esta apatasituacional empeoraba.

Agresin, irritabilidad y disforia

Probablemente el aumento de la irritabilidad, la fal-ta de control y la agresin se puedan ver mejor como

Enfermedad de Huntington 151

un signo de disfuncin del lbulo frontal. Burns y cols.compararon a un grupo de pacientes con EH con ungrupo de pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA)[3]. La meta del estudio era evaluar las diferencias enla prevalencia de la agresin, la irritabilidad y la apa-ta entre estos dos grupos de pacientes. Adems de laescala de agresin de Yudovsky, utilizaron una nuevaescala construida por ellos mismos para medir la apa-ta y la irritabilidad. Aunque la agresividad era msprevalente en la EH que en la EA esto se aplicaba sloa los estadios tempranos de las enfermedades. Cuandose emparej a los pacientes en cuanto a la gravedad dela demencia, no se encontraban diferencias.

Varios informes clnicos han mencionado los efectosbeneficiosos de la medicacin para la agresin y elaumento de la irritabilidad. Sin embargo, debido a lafalta de buenos criterios diagnsticos y escalas de esti-macin para medir la gravedad de los sntomas, no sepueden extraer conclusiones reales. Stewart comunicalgunos hallazgos positivos sobre la efectividad delpropanolol para la agresividad [29, 30]. Otros informesclnicos se ocuparon de la sertralina y la buspirona [2,4, 11, 22]. Hasta ahora, no se han realizado estudioscontrolados.

DISCUSIN

La investigacin sobre los rasgos neuropsiquitricosde la EH podra arrojar nueva luz sobre la relacinentre los factores neurobiolgicos y los fenmenospsiquitricos. Los ensayos clnicos controlados paraevaluar el efecto de la medicacin psiquitrica sobreestos sntomas podran formar un punto de partida.Estas cuestiones son de gran importancia, a causa delos efectos invalidantes de los sntomas neuropsiqui-tricos sobre los pacientes con EH.

Nuestra revisin de las publicaciones ha mostradoque, hasta ahora, se han publicado muy pocos estudiosvlidos sobre esta materia, y que casi todos ellos te-nan limitaciones metodolgicas considerables. No sedispone de trabajos controlados con placebo que estu-dien el beneficio de la medicacin psiquitrica sobrelos sntomas neuropsiquitricos. La baja prevalencia dela EH en combinacin con la variabilidad de los snto-mas clnicos desempea obviamente un papel impor-tante en la escasez de publicaciones.

La investigacin sobre la prevalencia de los rasgospsiquitricos se ha centrado en la depresin, la psicosisy la agresin. Se han encontrado datos que apoyan laimpresin clnica de que los rasgos depresivos en elsentido ms amplio son frecuentes en los pacientes con

EH. Se han comunicado porcentajes de alrededor del40% en diversos estudios. Sin embargo, ninguno deellos utiliz un grupo de control. Esta elevada preva-lencia de la depresin se midi siempre frente a la pre-valencia en la poblacin "normal". Algunos investiga-dores han comunicado que los rasgos depresivospueden preceder a los rasgos de Huntington ms tpi-cos, como la corea y la demencia. Se han encontradotambin con frecuencia arrebatos agresivos y aumentode irritabilidad. Sin embargo, es importante sealarque los estudios sobre esta materia tenan limitacionesmetodolgicas, a causa de la falta de criterios diagns-ticos y escalas de estimacin adecuadas.

Uno de los hallazgos ms notables era que se pro-ducen trastornos psicticos en una pequea minora depacientes con EH. Los artculos de revisin ms anti-guos comentaban todos que sntomas "anlogos a laesquizofrenia" podran ser la primera manifestacin deEH. La experiencia personal con estas presentacionesclnicas en las salas psiquitricas podra llevar fcil-mente al supuesto de que sta es a menudo la primeramanifestacin de la EH. Sin embargo, las tasas de pre-valencia en algunos estudios eran bajas: slo 3-5%.Con ms frecuencia, se vean rasgos psicticos en unsentido ms amplio, pero casi siempre en asociacincon deterioro cognitivo progresivo.

La limitacin metodolgica ms importante ha sidola falta de utilizacin de buenos instrumentos diagns-ticos. Esto es especialmente importante para estimar lapresencia de los trastornos psiquitricos, pero igualproblema se aplica en los estudios ms antiguos aldiagnstico de la "enfermedad de Huntington" misma.Adems, algunos estudios se realizaron en un gruposeleccionado de pacientes de EH, mientras que otrosadoptaron un enfoque ms epidemiolgico para esta-blecer un diagnstico vital. Por tanto, es difcil hacercomparaciones entre estos trabajos. Adems, los estu-dios tenan metas diferentes y divergentes: algunosintentaban demostrar que hay una relacin entre la lon-gitud de la repeticin de CAG y los trastornos psiqui-tricos, mientras que otros trataban de validar una nue-va escala de estimacin.

Muchos estudios no corran parejos con los sistemasde clasificacin actuales (DSM-III, III-R o IV). Algu-nos realizaban sus propias descripciones alternativas.Puede haber grandes solapamientos entre los sntomasde un trastorno orgnico (por ejemplo, la enfermedadde Parkinson, el accidente cerebrovascular y la demen-cia de Alzheimer) y los de un trastorno depresivomayor. Por tanto, es comprensible que los investigado-res requieran otras descripciones adems de la clasifi-

152 P. Naarding, et al

cacin del DSM. Sin embargo, la nueva clasificacinse debera presentar siempre frente a la "antigua" cla-sificacin del DSM por claridad y para permitir com-paraciones entre los diferentes estudios. Estamos deacuerdo en que la clasificacin sola del DSM tienelimitaciones en los pacientes con trastorno (neuro)psi-quitrico orgnico.

Otro aspecto relacionado con las dificultades encon-tradas en la clasificacin de los trastornos psiquitricoses la naturaleza degenerativa de enfermedades como laEH, lo que da lugar a cambios continuos en los snto-mas clnicos y difcilmente mostrar un sntoma psi-quitrico estable. Esto explica en parte la variacin enlos fenmenos psiquitricos entre los grupos depacientes, as como las variaciones en los pacientesindividuales en el curso del tiempo. Esta situacin separece a la variacin en la presentacin clnica de lospacientes con sndrome de lbulo frontal. La EH esuna de las enfermedades que puede dar lugar a un sn-drome frontal-subcortical (secundario) [1]. Los cam-bios de la personalidad orgnicos se asocian a menudocon perturbaciones en los circuitos neuronales prefron-tales. La gran variedad de sntomas clnicos vistos enestos sndromes del lbulo frontal es coherente con ladegeneracin asincrnica de los distintos circuitosfronto-subcorticales [9]. Por ejemplo, una lesin en uncircuito da lugar predominantemente a lentitud, estadode nimo deprimido y prdida de flexibilidad (el sn-drome dorsolateral), mientras que una lesin en otrocircuito muestra impulsividad, euforia y tosquedad delos rasgos de la personalidad (el sndrome orbitofron-tal). Se presume que en la EH estn implicados dos oms de estos circuitos, as surge un cuadro clnico conuna mezcla de todos estos sntomas.

Es difcil saber cmo enfocar y desenmaraar esteproblema de investigacin sumamente interesante. Ennuestra opinin, se debera llevar a cabo en primerlugar una investigacin estructurada para establecerqu tipos de trastornos psiquitricos estn presentes ysu prevalencia, a partir de los criterios del DSM-IV. Sepodra ganar mucho utilizando un instrumento apro-piado, como los Inventarios para la Evaluacin Clnicaen Neuropsiquiatra (SCAN) [14]. Debido a la natura-leza neurodegenerativa de la enfermedad, debera tenerlugar tambin una exploracin neuropsicolgica paraevaluar especialmente el funcionamiento frontal y elsubcortical. Ambos tipos de investigacin se deben lle-var a cabo en el mismo grupo de pacientes con esta-dios diferentes de la enfermedad. De esta manera, sepueden calcular correlaciones y ser posible evaluar elefecto de las intervenciones (farmacolgicas). Cuando

sea difcil llevar a cabo la historia clnica del pacientey la exploracin fsica, se pueden utilizar escalas deelementos de observacin, como el Inventario Neurop-siquitrico (NPI) [8].

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SUMARIO: