ENDOTELYAL KERATOPLASTİNİN YENİ ÇAĞINDA GREFT

ÖMRÜ VE ENDOTEL SONUÇLARIDr. Osman Ahmet Polat

Experimental Eye Research 95 (2012) 40 -47

GİRİŞ•Endotel nöral krest kökenli •Korneal dehidratasyonu ve saydamlığı

sağlayan•Hassas tek katlı bir yapı

•İn vivo olarak kaydadeğer bir proliferasyonu yoktur.

•Bu nedenle endotel hastalıkları görme kaybı ve ağrı-rahatsızlıkla sonuçlanır

•Temel bilimlerde endotel hücre biyolojisi üzerindeki gelişmelere rağmen , endotel hastalıklarının tedavisi hala cerrahidir.

•ABD’de 2010’da 42.000 keratoplasti uygulanmıştır.

•Yarısından fazlası endotel hastalığı nedenli

•Penetran keratoplasti uzun yıllardır endotel hastalıklarında tek yöntem olarak kalmıştır.

•PK ilk olarak 1906 yılında tanımlanmıştır.•1990’lı yıllardan beri endotel hastalıklarında

endotel keratoplastisi tercih edilen tedavi olmuştur.

•ABD’de 2010 yılında 19.000 EK uygulanmıştır.

•EK’de teknik olarak alıcı korneanın arka kısımları verici korneanın arka kısımları ile değiştirilir.

•Bu derlemede endotelyal keratoplasti teknikleri

•Endotel ve greft ömrü sonuçları ele alınmıştır.

Penetran Keratoplasti•Endotel hastalıkları için uzun yıllar

kullanılmştır artık yerini EK’ne bırakıyor.•Ama hala bazı hastalıklarda tercih edilen ya

da tek tedavi yöntemidir.•Tam kat alıcı kornea yerine tam kat verici

kornea nakledilir.•EK tekniklerine nazaran cerrahi

manipulasyon azdır , 8mm çapındaki donör kornea için %6-9 donör endotel kaybı bildirilmiştir.

Penetran Keratoplasti•Lameller yöntemlere göre daha basit ,• İyi bir yara tamiri ve yara dudaklarının iyi

ağızlaştırılması gerekir.•Greftin ön yüzündeki düzensizlik nedeniyle

irregüler astigmatizma oluşabilir.•Sferosilindirik veya sert lensle düzeltme

gerekebilir.•Oküler yüzey rahatsızlığı, sütür nedenli

enfeksiyon ve ekspulsif hemoraji görülebilir.

Posterior Lameller Keratoplasti/Derin Lameller Endotelyal Keratoplasti•Modern EK çağının başlangıcı, •1990 yıllarında•Verici korneadaki endotel, descement

membranı ve posterior stroma ,alıcı korneadaki aynı dokulara nakledilir.

Posterior Lameller Keratoplasti/Derin Lameller Endotelyal Keratoplasti•Alıcı korneada lameller stromal diseksiyon

gerektirdiği için cerrahi açıdan zor bir tekniktir.•Buna rağmen PK’ya göre anterior korneada kesi

ve sütür olmaması, tahmin edilebilir refraksiyon, sütürle ilgili komplikasyonların olmaması gibi avantajları vardır.

•Daha küçük insizyon ile cerrahi gerçekleştirilir.•9mm veya 5-6 mm lik insizyonlar kullanılabilir.•Küçük insizyon endotel kaybını artırmakta

Posterior Lameller Keratoplasti/Derin Lameller Endotelyal Keratoplasti•8-9mm çapındaki katlanmış donor doku,

küçük insizyondan ön kamaraya forseps ile verilir, ön kamarada açılır ve disseke edilmiş alıcı yatağa yerleştirilir.

•Bu cerrahi manipülasyonlar endotel hücre kaybını artırır.

Descement Stripping Endotelyal Keratoplasti(DSEK)•Alıcı yataktaki descement membranı ve

endotel tabakası, posterior stromadan kolayca soyulabilmektedir , bunun farkedilmesi ile EK’de hızlı bir gelişme olmuştur.

•Alıcı yataktaki lameller stroma diseksiyonuna gerek kalmamıştır.

•Fuch’s distrofisinde endotel daha kalın daha kolay soyuluyor.

Descement Stripping Endotelyal Keratoplasti•Yarı otomatik mekanik keratomlar ile

verici korneadan stromal diseksiyon kolaylaşmıştır.

•Bunun sonucunda DSEK tercih edilen ve şu andaki en popüler EK tekniği olmuştur.

•Alıcının descement membranı ve endoteli yerine verici korneadan değişken kalınlıkta stroma, descement membranı ve endotel nakledilir.

Descement Stripping Endotelyal Keratoplasti

•Verici stroma endotel ve descement membran için taşıyıcı görevi yapıyor.

•5’mm lik insizyondan anterior kornea korunarak yapıldığı için EK’nin PK’a üstünlükleri bu teknikte de mevcut.

•Donör doku DLEK’de olduğu gibi disseke edilmiş stromaya değil düzgün bir yüzeye ÖK’ya verilen hava kabarcığı ile yapıştırılıyor.

•Bu nedenle hala ve en sık komplikasyon donör doku dislokasyonudur ve tekrar hava kabarcığı verilmesini gerektirir.

Descement Stripping Endotelyal Keratoplasti•Donör doku forcepsle katlanmış olarak veya

lens kartuşları ile ön kamaraya verilebilir.•Endotel hücre kaybı •5mm insizyondan %18-20 ,•3mm insizyondan %30,•Katlanmadan forcepsle direk insizyona

bastırılarak verilirse %56 gibi yüksek oranda

•Cerrahi teknik yanında ön kamaraya verilen hava da endotel hücre kaybını artırıyor.

Descement Membranı Endotel Keratoplastisi(DMEK)•DSEK’teki ilave stromal dokunun görme

sonuçlarını etkilediği düşünülüyor•Bu nedenle alıcıdan sadece descement

membranı ve endotelin nakli olan bir yöntem geliştirilmiştir.

•DMEK henüz dünyada sadece birkaç merkezde yapılıyor .

•Henüz geniş kabul görmemiştir ,DSEK’e üstünlüğü kanıtlanmamıştır.

Descement Membranı Endotel Keratoplastisi•DSEK göre cerrahi teknikte iki zorluk var:1)Zarar vermeden dönor dokunun alınması2)Endotele minimal hasarla dokunun

verilmesi, manipulasyonu ve adezyonu.•Tecrübeli cerrahlar %17 oranında zor

doku hazırlığı ve %8 oranında kullanılmaz hale gelen greft bildirmiştir.

•Greft periferinde stromanın bulunduğu hibrid teknikler deneniyor.

Descement Membranı Endotel Keratoplastisi•Hibrid teknikte endotel arkasına hava

verilerek disseke ediliyor %30 oranda greftin kullanılamaz hale geldiği ama tecrübe ile bu oranın %5 oranına düştüğü belirtilmiş

•DMEK tekniğinde DSEK göre donör dokunun verilmesi ve manipulasyonu daha zordur,

•Daha fazla greft dislokasyonu, erken greft kaybı ve daha yüksek endotel hücre kaybı görülür.

Endotel Sonuçları•Endotel kaybı sıklıkla bildiriliyor ancak

her zaman endotel fonksiyon kaybını göstermeyebilir.

•Fizyolojik olarak yılda %0,6 kayıp vardır. Ön segment cerrahisi sonrası artmaktadır.

Endotel Sonuçları•PK’da ilk on yılda %4-8 kayıp sonra

normal kornea düzeyine iniyor•Geniş bir seride preop sayıma göre ,ilk yıl

%34, 5 yılda %59 ve yirmi yılda %74 endotel kaybı bildirilmiş

•Endotel fonksiyonu ,sadece endotel sayımı ile değerlendirilemiyor saydam korneaların %14’ünde endotel sayımı 500 ve altında.

Endotel Sonuçları•DLEK’te 6. ayda %25, 1. yılda %26, 2

yılda %37 endotel kaybı bildirilmiş. Küçük insizyonda daha fazla kayıp olduğu belirtilmekte

•DLEK’te 5 yılda geniş insizyonla %60 , ve küçük insizyonda 4 yılda %62 kayıp bildirilmiştir

Endotel Sonuçları•DSEK’le ve endotel kaybı ile çok rapor var

yalnız 12 aydan fazla olan yayın kısıtlı.•6 ayda %28-35, 1 yılda %31-36, 2 yılda

%31-41 oranında ve 5 yılda %54 endotel kaybı raporlanmış.

•İlk 6 aydaki hızlı kayba rağmen 6 aydan sonra PK’ye göre endotel kaybı hızlı bir şekilde azalıyor.

Endotel Sonuçları•DSEK’te küçük insizyon, uzun insizyon, forseps

ile daha fazla dokuya bası, donör doku dislokasyonu endotel kaybını artırıyor.

•Greft çapı, preoperatif endotel sayımı, elle ya da mikrokeratom ile donörun hazırlanması, donörün önceden kesilmesi veya cerrahın kesmesi ile endotel kaybı arasında bir ilişki bulunmamış.

•Greftin katlanmadığı ve forseps kullanılmadan kartuşlarla verildiği teknikte daha az kayıp oluyor.

Endotel Sonuçları•DMEK henüz yeni bir teknik olduğundan

uzun süreli yayınlar az.•En uzun süre 2 yıl ve %34 endotel hücre

kaybı raporlanmış ama daha geniş bir çalışmada bir yılda %36 kayıp bildirilmiştir.

Greft Ömrü•Greft kaybı ,primer (erken donör kaybı veya

geç endotel kaybı) veya sekonder (red veya enfeksiyon gibi) olarak sınıflandırılabilir.

•PK için 20 yılda kümülatif greft kaybı ve geç endotel yetmezliği sırayla %30 ve %13 olarak raporlanmış.

•PK endikasyonuna göre değişiyor, keratokonusta daha az kayıp bildirilmiş.

•Corneal Donor Study’de 5 yılda %14 olarak bildirilmiş

Greft Ömrü• DLEK için 3 ayrı çalışmada 2 yılda %1, 4 yılda

%27 ve 10 yılda %14 greft kaybı bildirilmiş.• DSEK için primer kayıp cerrahın tecrübesizliği

ile ilişkili olarak PK’ya göre daha fazla. Tecrübeli cerrahlardan Terry hiç primer kayıp bildirmemiş ve Price %3,5 olarak bildirmiş.

• DSEK için Ortalama %5 oranında greft kaybı bilirilmiş.

• DSEK’te 2 yıldan fazla takipli yayın az geç endotel kaybı ile ilgili kesin karar vermek güç.

• Price ve ark 5 yılda %2,4 olarak bildirmişler ve bu oran PK ile benzer.

Greft Ömrü•DMEK için başlangıç primer veya

iyatrojenik kayıp %6-8 olarak bildirilmiş buna donör hazırlığında %8 lik kayıp da ilave edilmeli

Görme Sonuçları• DSEK daha uzun greft ömrü ve normal

görmeyi sağlamada ümit vaad ediyor.• Daha tahmin edilebilir bir postoperatif

refraktif durum sağlıyor.• DSEK te PK’ya göre daha hızlı iyileşme ve

daha iyi görme kalitesi mevcut.• Ama görme normal olamayabiliyor bu da

DSEK’teki ve ilave stromal yatak ve alıcı-verici kornea arasındaki kurvatür farklılığına bağlanmış.

• Bu nedenle de DMEK gündeme geliyor fakat endotel kaybı graft ömrü açısından DSEK benzer veya daha iyi olması gerekli.

•Endotel hastalıklarında farmakolojik ajanlar ve doku kültürü ile yeni tedaviler gelecek tedaviler olabilir.O zamana kadar keratoplasti hala uygulanacak tedavidir.

•Şu anda en önemlisi EK’da primer/iyatrojenik greft kaybını önlemek için donör endoteli koruyacak metotlardır.

•Teşekkürler…