ENCEFALOPATIA ENCEFALOPATIA HEPATICAHEPATICA

Urgente medicale an VIUrgente medicale an VI

Definitie EHDefinitie EH

Sd. Sd. neuropsihicneuropsihic-gradual sau brusc -gradual sau brusc instalat prin pierdere functii hepaticeinstalat prin pierdere functii hepatice

-sinteza, -sinteza,

-detoxifiere,-detoxifiere,

-excretie -excretie

Coma hepaticaComa hepatica

Encefalopatie portosistemica Encefalopatie portosistemica

FORME CLINICEFORME CLINICE

EH fulminantaEH fulminanta -ficat normal -ficat normal -necroza hepatocitara intinsa-necroza hepatocitara intinsa-hepatectomie virtuala-hepatectomie virtuala

EH cronicaEH cronica-ciroza hepatica preexistenta-ciroza hepatica preexistenta-instalare lenta, ev.ondulanta, factori endogeni si exogeni-instalare lenta, ev.ondulanta, factori endogeni si exogeni

Degenerarea hepatocerebralaDegenerarea hepatocerebrala-pseudosindrom Wilson-pseudosindrom Wilson-simptome neurologice preexistente, evolutive-simptome neurologice preexistente, evolutive-tulb psihice minore-tulb psihice minore-sunturi portosistemice mari, evol indelungata-sunturi portosistemice mari, evol indelungata-lez.demielinizante medulare-paraplegie progresiva-lez.demielinizante medulare-paraplegie progresiva-lez gg bazali si cerebel- tremor parkinsonian -lez gg bazali si cerebel- tremor parkinsonian

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC1.SEMNELE NEUROLOGICE1.SEMNELE NEUROLOGICE-asterixis-asterixis-exagerarea ROT, clonus-exagerarea ROT, clonus

2.TULBURARILE PSIHICE2.TULBURARILE PSIHICE -pot fi dominante-pot fi dominante -pot preceda dar sunt concomitente cu (1)-pot preceda dar sunt concomitente cu (1) -tulb. comportament-tulb. comportament - tulb constiinta- tulb constiinta -tulb. intelectuale-tulb. intelectuale -tulb vorbire -tulb vorbire

3.FOETOR HAEPATICUS3.FOETOR HAEPATICUS-mercaptani in aer expirat-mercaptani in aer expirat

4.SIMPTOME GENERALE NESPECIFICE4.SIMPTOME GENERALE NESPECIFICE HiperpirexieHiperpirexie HiperventilatieHiperventilatie

BIOUMORALBIOUMORAL

AMONIEMIAAMONIEMIA TESTELE CH-transaminazeTESTELE CH-transaminaze-f.alc.-f.alc.-gamma glutamiltranspeptidaza-gamma glutamiltranspeptidaza-bilirubina totala si fractiunii-bilirubina totala si fractiunii-albuminemia-albuminemia-uree -uree -glicemie-glicemie

STADIALIZAREA EHSTADIALIZAREA EH

STD SUBCLINICSTD SUBCLINIC STD ISTD I STD IISTD II STD IIISTD III STD IVSTD IV

Spt. psihice, tulb comportament

Tulb neuropsihice EEG

subclinic

std I

std II

clinic normal, teste psihometrice anormale

atentie, concentrare,

euforie/deprimare

ritm somn/veghe

somnolenta dezorientare temp., amnezie,tulb.comp.

std III confuzie, dezorientare spatiu,somn prelungit

std IV coma

-

dizartrie,apraxiemodificare scris

flapping, bradilalie

flapping,clonus, rigiditate musculara,Babinski,

ref. oculogir,nu

raspunde stim.

-

Unde trifazice

“

“

delta

ETIOPATOGENIA /FIZIOPATOLOGIAETIOPATOGENIA /FIZIOPATOLOGIA

Patogenie multifactorialaPatogenie multifactoriala

1.Insuf. Hepatica1.Insuf. Hepatica

2.Sunturile portosistemice2.Sunturile portosistemice

3.Tulburarea metabolismului 3.Tulburarea metabolismului intermediarintermediar

4. Consecintele asupra creierului.4. Consecintele asupra creierului.

INSUFICIENTA HEPATOCELULARAINSUFICIENTA HEPATOCELULARA

Detoxifiere deficitara-amoniu in exces, mangan Detoxifiere deficitara-amoniu in exces, mangan seric in exces, trecerea produsilor toxici din colon seric in exces, trecerea produsilor toxici din colon in circulatia sistemica-produsi de metabolism al in circulatia sistemica-produsi de metabolism al aminoacizilor sub act enz. bact.(normal-aminoacizilor sub act enz. bact.(normal-transaminare si dezaminare oxidativa hepatica)transaminare si dezaminare oxidativa hepatica)

Scaderea sintezei produsilor necesari functiei Scaderea sintezei produsilor necesari functiei

cerebralecerebrale -hipoglicemie-hipoglicemie -hipoalbuminemie-hipoalbuminemie

SUNTURILE PORTOSISTEMICESUNTURILE PORTOSISTEMICE

Substante toxice colon ocolesc ficatul pe calea Substante toxice colon ocolesc ficatul pe calea colateralelor naturale extrahepaticecolateralelor naturale extrahepatice

TULBURARILE METABOLISMULUI INTERMEDIARTULBURARILE METABOLISMULUI INTERMEDIAR

metabolismul aminoacizilor ramificati/aromaticimetabolismul aminoacizilor ramificati/aromatici

Aa- catabolizati/transformati hepaticAa- catabolizati/transformati hepatic

Ar- traversare ficat fara metabolizareAr- traversare ficat fara metabolizare

Ar/Aa=3/1Ar/Aa=3/1 Catabolism insulina Catabolism insulina Sunturi portosistemiceSunturi portosistemice

- insulina in circ. sist. cu exces de metabolizare ar la - insulina in circ. sist. cu exces de metabolizare ar la nivel muscular striat;nivel muscular striat;

-aa trec in circ suntand ficatul-aa trec in circ suntand ficatul

Ar/Aa=1/2Ar/Aa=1/2

TULBURARILE FUNCTIEI CEREBRALETULBURARILE FUNCTIEI CEREBRALE

Amoniul creste permeabilitatea barierei HE si interfera ciclul acizilor Amoniul creste permeabilitatea barierei HE si interfera ciclul acizilor tricarboxilici cu depletie de ATP celular. tricarboxilici cu depletie de ATP celular.

+ Facilitarea accesului produsilor de metbolism din colon si intestin la celula + Facilitarea accesului produsilor de metbolism din colon si intestin la celula nervoasa=nervoasa=

alterarea metab. energetic celular cu scaderea cons. oxigenalterarea metab. energetic celular cu scaderea cons. oxigen

Tulburarea neurotransmiterii cerebraleTulburarea neurotransmiterii cerebrale1.1. inhibitie-neurotransmitatori adevarati inhibitie-neurotransmitatori adevarati

Receptori postsinaptici GABA Receptori postsinaptici GABA pierdere tonus mmpierdere tonus mm (hiperpolariz .mb.prin. (hiperpolariz .mb.prin. somnolentasomnolenta desch. canale Cl) desch. canale Cl) amnezie retrogradaamnezie retrograda benzodiazepinicibenzodiazepinici barbiturici barbiturici -GABA in exces(sursa colonica si din fixarea NH3-GABA in exces(sursa colonica si din fixarea NH3 cu concentratie mare intracerebral) cu concentratie mare intracerebral) Receptori serotonina 5-HTReceptori serotonina 5-HT -5-HT -5-HT somnolenta, inversare somn /veghesomnolenta, inversare somn /veghe - - neurotransmitatori falsineurotransmitatori falsi --metabolizarea fenilalaninei metabolizarea fenilalaninei ßß feniletanolamina si tirozinei octopamina (AA) feniletanolamina si tirozinei octopamina (AA)

TULBURARILE FUNCTIEI CEREBRALE IITULBURARILE FUNCTIEI CEREBRALE II

2.scaderea neurotransmit. excitatori2.scaderea neurotransmit. excitatori

ac.glutamic, noradrenalina, dopaminaac.glutamic, noradrenalina, dopamina

3. depunerea Mn in creier3. depunerea Mn in creier

FACTORI PRECIPITANTI EHFACTORI PRECIPITANTI EH

1.Exces compusi azotati tub digestiv1.Exces compusi azotati tub digestiv -aport proteic-aport proteic -sangerare digestiva-sangerare digestiva -azotemie-azotemie -constipatie-constipatie 2.Dezechilibru hidroelectrolitic2.Dezechilibru hidroelectrolitic -hipopotasemie-hipopotasemie -alcaloza-alcaloza -hipoxie-hipoxie-hiponatremie-hiponatremie 3.Medicamente3.Medicamente -narcotice-narcotice -tranchilizante-tranchilizante-sedative-sedative-diuretice-diuretice 4.Cauze variate4.Cauze variate-infectii-infectii-interventii chirurgicale-interventii chirurgicale-infectie -infectie -boala hepatica progresiva-boala hepatica progresiva

ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA Cresterea nr si vol astrocite (Alzeheimer II)Cresterea nr si vol astrocite (Alzeheimer II)

DIAGNOSTICUL DIFERENTIALDIAGNOSTICUL DIFERENTIAL1.AFECTIUNI HEPATICE1.AFECTIUNI HEPATICE

-b. Wilson-b. Wilson

2.ENCEFALOPATII METABOLICE2.ENCEFALOPATII METABOLICE

a.hiperamoniemie nonhepaticaa.hiperamoniemie nonhepatica

-tulburare congenitala ciclu ueogenetic-tulburare congenitala ciclu ueogenetic

-sd.Rey-sd.Rey

-ureterosigmoidostomia-ureterosigmoidostomia

b. Coma uremicab. Coma uremica

c.Hipercapnia de diferite etiologiic.Hipercapnia de diferite etiologii

d.Cetoacidoza diabetica sau de alte etiologiid.Cetoacidoza diabetica sau de alte etiologii

e.endocrinopatii-hipotiroidism, bola Addisone.endocrinopatii-hipotiroidism, bola Addison

3.ENCEFALOPATII TOXICOMEDICAMENTOASE3.ENCEFALOPATII TOXICOMEDICAMENTOASE

a.alcool;intoxicatii acute, sd de sevraj, sd.Wernickea.alcool;intoxicatii acute, sd de sevraj, sd.Wernicke

b.Intoxicatii medicamentoase voluntare sau b.Intoxicatii medicamentoase voluntare sau accidentale:tranchilizante, barbituriceaccidentale:tranchilizante, barbiturice

4.PSIHOZE4.PSIHOZE

5.LEZIUNI NEUROLOGICE INTRACRANIENE SI MENINGEALE5.LEZIUNI NEUROLOGICE INTRACRANIENE SI MENINGEALE

FORME CLINICEFORME CLINICE

EH SUBCLINICA/PRECLINICAEH SUBCLINICA/PRECLINICA EH ACUTAEH ACUTA EH CRONICAEH CRONICA

TRATAMENT PROFILACTICTRATAMENT PROFILACTIC

PROFILAXIA FACTORI PRECIPITANTI AMONIOGENIPROFILAXIA FACTORI PRECIPITANTI AMONIOGENI1. prevenirea HDS1. prevenirea HDS -variceale-propranolol,isdn-variceale-propranolol,isdn -scleroterapie, bandare,TIPS-scleroterapie, bandare,TIPS -nonvariceale-nonvariceale2.Tratare inf. HP2.Tratare inf. HP3.Trat rational diuretice 3.Trat rational diuretice – –economizoare Keconomizoare K -corectare hipopotasemie-corectare hipopotasemie diureza controlata100-1500ml/zi (fara edeme)diureza controlata100-1500ml/zi (fara edeme)4.Trat peritonitei spontane4.Trat peritonitei spontane5. Trat infectii organ/sisteme-spitalizare5. Trat infectii organ/sisteme-spitalizare6.Combatere constipatie-lactuloza6.Combatere constipatie-lactuloza7.Aport proteic adecvat-1-1.2 g/kg c7.Aport proteic adecvat-1-1.2 g/kg c

TARTAMENTUL CURATIV EHTARTAMENTUL CURATIV EH 1.Combatere hiperamoniemie1.Combatere hiperamoniemie -1.1 reducere amoniogeneza si absorbtie enterala-1.1 reducere amoniogeneza si absorbtie enterala -diete hipoproteica/aproteica-diete hipoproteica/aproteica -indepartare flora amonoiogena-antibiotice -indepartare flora amonoiogena-antibiotice – –dizaharide neabsorbabaile(lactuloza, lactitol)dizaharide neabsorbabaile(lactuloza, lactitol) -evacuarea continut intestinal-clisme-evacuarea continut intestinal-clisme -adm. flora nonamoniogena de substituire--adm. flora nonamoniogena de substituire- lactobacilus acidofiluslactobacilus acidofilus 1.2 amoniu tisular1.2 amoniu tisular - ornitin aspartat- ornitin aspartat -analogii ceto ai aminoacizilor-analogii ceto ai aminoacizilor -acid fenilacetic-acid fenilacetic -benzoat de sodiu -benzoat de sodiu - suplimentare Zn- suplimentare Zn

2.Imbunatatirea neurotransmiterii2.Imbunatatirea neurotransmiterii

- Levo-DOPA- Levo-DOPA -Bromocriptina-Bromocriptina 3.deblocarea receptoriolor GABA-benzodiazepinici3.deblocarea receptoriolor GABA-benzodiazepinici -Flumazenil-Flumazenil