Sesión del día 28 de ab'l'il de 1965

ASPECTOS DE LA PRACTICA DE l.A ANESTESIOLOGlA EN COQUILHATVILLE (REP. DEL CONGO)

P. CoTONAT GARCÍA

En el corazón del Africa Central se extiende la más amplia de las cuencas africanas: la cuenca del río Congo. Su iondo pantanoso, unifor­me, de una superficie mayor a la de España, donde sus afluentes divagan y multiplican sus meandros.

Varias mesetas la rodean: por el Sur, las mesetas de Katanga, que encierran abundantes recursos mineros, como cobre, cobalto, uranio, oro, hasta el punto de que puede considerarse. como un verdadero fenómeno geológico. Al Este, las mesetas se elevan brutalmente hasta la zona de los grandes lagos africanos. Por el Oeste se encuentran los montes de Cristal, que separan la cuenca del mar. Al Norte, la barrera es menos limpia, pues sólo las llanuras del Oubangui separan la cuenca congolesa de otra cuenca: la del lago Tchad.

La cuenca del río Congo está ocupada por la gran selva ecuatorial tropical, difícilmente penetrable y habitada por pueblos primitivos: pig­meos y bantúes. Impenetrable por el espesor de su vegetación y por sus pantanos. El río es, en realidad, su única vía de penetración, y aun ella es una vía mediocre. Su curso, de 4.200 kin, está cortado por cataratas y rápidos a su pas0 a través de los montes. Nace el río Congo en las me­setas pantanosas de Katanga, tomando el \lombre de Lualaba, puesto que se creyó que se trataba de otro río, ya que en esta región fluye de Sur a Norte. Stanley lo encontró en 1874, pensando que era el Alto Nilo, pero al seguirlo pronto vio que torcía hacia el Este al desembocar en !a cuenca o cuveta, como se le llama allí, tras baber atravesado una sene de cataratas y rápidos que hoy llamamos las Cataratas de Stanley. Desde este punto sigue un curso de Oeste a Este, tan pronto retrayéndose basta 500 m como ensanchándose hasta 10 km, según el lugar y la época, de­pendiente esta última del régimen de lluvias. Así, a través . de la selva abre un gran surco luminoso con sus aguas rápidas, semicubiertas de plantas flotantes y animadas por cocodrilos e hipopótamos. A 400 .km de la desembocadura se ensancha en un gran lago, el Stanley-Pool, a c11ya margen izquierda se alzan los rascacielos de una b ella urbe africana, la ciudad de Leopoldville, capital del Congo ex belga, quedando al otro lado del Pool otra capital: Brazzaville, del Congo ex francés. Acto : guido, las aguas del río se precipitan por una brecha de 300 km, corta

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por 32 cataratas, fluyendo a una velocidad de 16 km/h, superando las aguas un desnivel de hasta 287 m, con lo cual, si se construyera una presa, que por cierto existe en proyecto desde 1911, representaría una fuente de energia única en el mundo, de casi lO millones de kw /h. Es decir, el doble de la capacidad total de las centrales eléctricas de N01te­américa.

La selva primitiva gue cubre la cuenca del Congo se compone de árboles enormes con raíces aéreas, a cuyas ramas se pegan las lianas y otras plantas parásitas. El suelo pantanoso está cubierto de musgo es­ponjoso, de h·oncos hundidos y hojas podridas. Es una enorme :flora que nace, crece, se multiplica y muere su1 que el hombre todavía interfiiera en su ciclo. La insalubridad de este sombrio mundo vegetal hace que su fauna se reduzca tart sólo a monos, serpientes y gran cantidad de pájaros e insectos, principalmente en la variedad de moscas y mosquitos, vectores de enfem1eclades tropicales como la malaria

1 fiebre amarilla y

la temible enfermedad del sueiio, que diezma las .pobláeiones africanas, atac:élndo también al ganado no menos que al hombre.

Los cultivos sólo son posibles en las partes desbrozadas de la selva, reduciéndose tales cultivos a tubérculos y raíces, c.omó el manioc y el c¡¡cahuete, que son la base de la alimentación de los indígenas, junto con algunos árboles como las palmeras del aceite y del plátano.

La población tiene una densidad inferior a 5 habitantes por kiló­metro cuadrado. Las epidemias y la alta tasa ele m01taliclad natal e in­fantil son respo11sables de esta débil población, de cuyos habitantes, pig­meos y bantúes, los primeros son los más antiguos y primitivos ocupantes de la región. Los pigmeos, hombrecillos de apenas 1,5 metros, viven en tribus miserables en plena selva, sin imp01tancia numérica. Parece ser que las especies humanas más antiguas del globo se parecen, tanto por su morfología como por su comportamiento, a estos pigmeos habitantes de la cuenca, a los que también se halla similitud con los bosquimanos y hotentotes del Africa Austral, así como con los aborígenes australianos, lo c~al hace pensar que pertenecen a una misma fan1ilia, y como sea que CJerro número de descubrimientos recientes indican que la especie hu­ma~la es originaria de Africa, por esto se supone a esta raza como la más antigua que nos queda en la Tierra, con h·azas claras de ella anteriores a 10.000 años antes de J. C. el ~stos pigmeos habitaron la región en exclusiva hasta aproximadamente

ano 600 ele nuestra ·era, época en la que f).lero~l conquistados y, en parte, extinguidos por la presión demográfica proveniente del Norte, a ;,~~go de otro pueblo de raza negra mejor armado, alin1et1.tado y dotado /Slcamente: los bantúes, provenientes probablemente de Kenia, los cua­~~ ocupadan toda el Africa Centl·al y Austl·aJ, desde el Camerún hasta ;;tal. Altos y vigorosos, forman hoy día la más bella de las razas 1-legras.

s árabes, no habiéndolos podido convertir al islamismo, les dieron el

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nombre de "kefirs" o infieles, palabra de la cual nosotros hemos sacado el nombre de kafres.

Tales son los rasgos geográficos y etnográficos de esta extensa y plana porción de tierra situada en el centro del Africa txopical. A(tn hoy día los cuatro quintos de su población conserva!} sus actividades tradicionales, pero la puesta en valor del pais ha modificado su estructura. Grandes so­ciedades han creado plantaciones de bananas, café, cacao, caucho, azú­car, arroz, aceite de palma, etc., cuyos productos fluyen a través del río para ser expedidos, principalmente, a Euwpa y Estados Unidos.

En medio de esta región o cubeta del río Congo se encuentra la ciu­dad de Coquilhatville, capital de la provincia antes llamada del Ecua­dor y ahora "Cuvette Central". Coquilhatville era cuando llegamos a ella, en febrero de 1962, una bonita ciudad con sus casas de planta baja, diseminadas y medio ocultas por un frondoso bosque tropical junto a la con:8.uencia de los ríos Congo y Ruki, pobladas por indígenas y europeos, la mayoría de estos últimos belgas y portugueses.

La situación sanitaria de la región antes de 1960, o sea, en tiempos del colonialismo belga, era relativamente buena, sobre todo si la compa­ramos con la que vino después. El Gobierno belga proporcionaba sus médicos, a los que había que añadir los que estaban a cargo de las com­pañías privadas (plantaciones), así como los dependientes de las Misio­nes, tanto católicas como protestantes. Todos estos sanitarios atendlan a quien fuere, sin discriminaciones de ninguna clase. La mayoría de lo.s médicos eran del tipo llamado omnipracticantes, o sea, capacitados para hace¡· frente a todo evento médico o quirúrgico, con ayuda tan sólo de auxiliares indigenas o abnegadas xeligiosas, puesto que la mayoría se en· contraban solos en su hospítalillo petdiclo en la selva.

En las capitales de provincia había un grupo más o menos compl~to de especialistas entre los más necesarios, dotados en general de matenal e instalaciones idóneas y aceptables. Generalmente, el joven médico que llegaba al territorio procedía de una escuela de medicina tropical europ_ea, y antes de ser llevado a un lugar solitario de responsabilidad era a~~­trado en tales capitales mediante estancias temporales en cada se~cJO especializado: Laboratorio, Radiología, Cimgía, Tocoginecología, Otornno, Oftalmo, Odonto y Anestesiología, cumplimentando lo cual ya podfa ser expedido a algún aprutado lugar, tan sólo accesible por vía fluvial.

El personal subalterno, único con el cual podía contar, estaba for­mado, como antes se ha dicho, por religiosas, europeas y elementos a~· tóctor10s, estos últimos procedentes de las Esctrelas de Enseñanza Me· dica que había en las mismas capitales de provincia, de donde sallan con los títulos, .que enumero en orden creciente, de guardaenfennos, a~· dante de enfermero, enfermero y asistente médico. Unos 50 de estos asiS­tentes médicos han sido recientemente transformados en médicos tras un curso especial de tres años desarrollado en Francia bajo los auspiciOS

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de la OMS. La inmensa mayoría de los elementos indígenas son varones. En los b·ópicos, en general, la mujer es considerada como un elemento procreativo, o a veces peor: un objeto comercial, descuidándose, en con­secuencia, su educación, tanto intelectual como profesional.

Las religiosas enfermeras eran belgas predominantemente. Con el advenimiento de la independencia, y tras los desórdenes consecutivos a la misma, se marcharon casi todos los médicos gubernamentales, pero las religiosas se quedaron, y en el interregno comprendido entre la marcha de los mismos y la llegada de los médicos de la OMS mantuvieron, y aún siguen manteniendo en muchos lugares, los servicios sanitarios con gran competencia, apoyada en su larga experiencia, basada en el conocimiento del país y de las enfermedades locales, así como en su apreciable domi­n[o de los dialectos indfgenas. Todos los homenajes que se puedan ren­dif' a estas abnegadas religiosas son pocos.

Hay tres hospitales en la ciudad de Coquilhatville-: uno dependiente del Gobiemo, otro de carácter privado y un tercero reserva,do para le­presos y tuberculosos. Casi todo el trabajo se hace en el primero, llamado Bospital Leopoldo II, que hace unos dos años se trasladó a un eclliicio nuevo que, aunque aún no terminado, está previsto J?al'a unas 400 camas, diSh·ibuidas en seis pabelJones de dos plantas. La sección de Cimgía dis­pone de cuab·o salas de operaciones, y la .Maternidad, de dos más. Des­graciadamente, la falta de medios, material, personal y medicamentos im­pide utilizar más de tres de estas salas, no faltando, en cambio, pacientes para llenarlas.

Fue en este marco que acabamos de presenta!' donde en febrero de 1962 pusimos pie a tierra h·as haber descendido de un "DC-4" proce­dente de Leopoldville, y donde pe1manecimos hasta finales de 1964, es decir, casi tres años.

Respecto al material anestesiológico con el cual habría que contar no nos habíamos hecho ilusiones, pol' lo que tuvimos una agradable sor­pr.esa a1 entrar en la sala de operaciones y ver que disponíamos de los miSmos o aún mejores elementos que en muchos de los hospitales de nu~ro.país. En cada uno de los tres hospitales había un aparato de anes­testas Sistema Boyle con sus tubos llenos de 0 2 y N20. En los armarios pude ver todos los fármacos habituales anestésicos volátiles barbit&icos, relajantes, analgésicos, etc. No faltaba 'nada de lo más importante.

En los hospitales rurales, que después recorrimos., era corriente en­~nh·ar un aparato portátil, tipo King, dependiente de un flujo de gases, abay q~e _,sut>~·ayar que antes de la independencia había un servicio de

a.stecun:tento de bombonas de 0 2 y N20 completamepte eficiente, cosa que desgraciadamente no tendría continuidad. dí No hubo. dificultades en nuestro trabajo durante bastante tiempo. Cada

a se prachcaban ele 6 a 8 operaciones, la mitad de las cuales se hacían con anestesia general, y el resto con raquianestesia o anestesia local, pues-

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to que se trabajaba simultáneamente en dos quirófanos. Más adelante, al disponer de ayudantes instruidos, se pudo ampliar el número de aneste­sias generales.

Pero al cabo de pocos meses nos pudimos percatar de que, a medida que se iba empleando el mateúal fannacológico, nada era repuesto; es decir, que aquel magnífico stock que los belgas habían dejado se estaba agotando a pasos agigantados y todos los esfuerzos que se hadan para evitarlo resultaban poco menos que inútiles.

Hasta entonces habíamos utilizado los ciJ·cuitos cerrado o semicerrado, pero ante la inminencia de quedarnos sin suministro de gases, tuvimos que pasar al empleo de aparatos en circuíto abierto tipo concertina, de­pendientes tan sólo del aire atmosférico. Por fortuna, habíamos traído con nosotros un aparato OMO, que resultó ser lo más idóneo para la situa· ción que se nos había planteado; además, por su sencillez, era fácilmente manejable por nuestros ayudantes y alumnos de la Escuela de Ense­ñanza Médica, que hacían sus períodos de prácticas en Anestesiología. Por otn1 parte, dada tamb~én la escasez de piezas de repuesto, era arríes· gado' rlepender de aparatos complicados, susceptibles de averías.

Pero el problema se fue agravando a medida que fueron desapare· ciendo los anestésicos volátiles. Estuvimos empleando, sucesivamente, fluothano, éter, cloroformo y n·ileno. Este último, del cual era el único que no teníamos la menor expedencia, fue, contrariamente, el quo pudi· mos emplear por más tiempo, pues era el que más abundaba, de tal manera q1.1e nunca llegamos a su agotamiento.

Quizás el tiicloroetileno sea un agente anestésico un poco olvidado, pues, al menos en estos últimos tiempos, no ha sido mucho lo que se l1a dicho o escrito de él; sin embargo, no por eso deja de poseer unas pro· piedades que a{m le hacen ocupar tul lugar en el arsenal terapéuti~o anestesiológico. A pesar de que nuevos agentes anestésicos se están in­troduciendo constantemente, todos poseen sus ventajas y desventajas. Pa· rece que una de las desventajas del tricloroetileno es que no es un anestésico potente: la inducción es lenta y es difícil obtener planos pro· fundos de anestesia, pues aparece una pertinaz taquipnea no reduc~ble, a veces, 11i bajando el nivel anestésico. En · cambio, el halotano, por e¡em· plo, es potente y con él se puede obtener rápidamente el nivel de anes: tesia quirúrgica. Pero también se requieren vapo1;zadores especiales, as• como una constante vigilancia del paciente para evitar las fáciles sobre· dosis. En cambio, un exceso de tricloroetileno puede ser evitado sin va· pmizaciones complicados ni 11n excesivo control del enfer-mo, lo culll podía tenerse en consideración en un gran centro hospitalario con poco personal competente. Por otra parte, es útil en actos en los que se desea una anestesia superficial al límite de la analgesia, con o sin pérdida de con· ciencia, tales como curas dolorosas en quemados, reducción de frachJras, incisión de abscesos, cistoscopias, etc. También tiene inc;licaciones en

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casos en que no se necesita relajación muscular, como en operaciones de cabeza> cuello y extremidades.

El problema se presenta en cirugía abdominal y torácica, pues este fármaco tiene un escasísimo poder de relajación, y, si se añaden agentes miorresolutivos, nos encontrarnos con una mayor tendencia a desarrollar taquipneas, pu-es con las respiraciones cortas y frecuentes que resultan es difícil asistir la respiración. Como sea que, además, el uso de absorción de carbónico está formalmente contraindicada, pues libera dicloroaceti­leno, producto al que se le acusa de producir parálisis de pares craneales, tampoco puede controlarse la respiración en circuito cerrado. Pese a todo esto, al no poder disponer de otro agente volátil hubo que emplear el tricloroetileno en Ia gran cirugía abdominal, con la adicíón de grandes dosis de relajantes musculares, respiración controlada en circuito abierto cen entrada de aire. Si queríamos emplear dosis cortas de miorresolutivos, permitiendo la persistencia de x·espiración espontánea, debiendo eptonces ser asistida, era preferible administrar dolanti.na. A v~ces, tan sólo 10. mg de este fármaco bastaban para conseguir la disminución de la lrecuencia respiratoria por debajo de 30 respiraciones por minuto. Es aconsejable incluir siempre la dolantina en la premedicación, pues así se evita muchas veces la aparición de taquipneas.

La excreción del tricloroetileno es lenta. Esto es una desventaja que puede evitarse si se sabe cerrar el vaporizador con ·la anticipación pre­cisa, pudiendo lograr que el paciente recobre todos sus reflejos al final de la intervención y esté consciente, pero en un estado de analgesia pro­longado que evita por algunas horas el empleo de analgésicos postope­ratorios.

La poca volatilidad del tricloroetileno favorece su uso en los trópicos, donde los anestésicos de punto de ebullición bajo, como él éter, desapa­rece~ solos. En resumen, este agente anestésico, al que tuvimos que re­curnr forzados por las circunstancias, nos resultó mucho mejor de lo que parecía esperar. , El indígena de la cubeta del río Congo es un buen paciente una vez ~traducido en la sala de operaciones. Lo difícil es que consulte al mé­?lCo a tiempo por motivos varios. Como es de suponer, el curanderismo llllpera en gran escala por esas latitudes; sin embargo, si el paciente acude al hechicero es, muchas veces, por no tener más cerca al médico ~lanc?, al que, por cierto, también considera como un hechicero dotado e diferente poder. Hay que notar que los ne.gros emplean la misma

~al~br.a para desigaar al médico blanco q1.1e al hechicero i.m.clfgena, es ~~~·, a ambos les llaman "mox1ganga" y a ambos les confiere poderes

g¡cos, y, para muchos, estos poderes son superiores en el blanco, p~esto que éste ha sido capaz de construir ingenios tales como el avión, :bsaparato de radio, etc. No hay que decir que lo científico no cuenta

olutamente en sus mentes.

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Por otra parte, tampoco el concepto de enfermedad y muerte puede parangonarse con el nuestro. Para el indígena, la enfermedad es consecu­tiva a un poder maléfico proveniente de otra persona o animal, y a este maleficio hay que oponer un poder mayor y contrario, que ellos creen encontrar en el "monganga". Del mismo modo, no creen en la muerte natural sino cowo efe'cto de la misma causa. .

El fatalismo tiene también su parte en el concepto de enfermedad o muerte. Las generaciones anteriores a la actual vivían en medio de en· ferrnedades y guerras tribales que diezmaban la población, siendo la única defensa la prolifidad de estas razas. Estas condiciones de vida, a mercecl de enemigos de todas clases, acostumbrados a sufrir y resistir, todo ello les lleva a un estado de indiferencia ante el dolor propio y ajeno.

Todo lo expuesto, unido a tener que recorrer casi siempre grandes distancias y recorridos difíciles para llegar al más próximo establecimiento hospitalario explica que la mayoría de los pacientes nos vinieran en fases avanzadas de la enfermedad, después de haber pasado por los curanderos locales y haber sufrido los más absurdos intentos de cura. Sí a esto afia· dimos que el ·go % de los indígenas padecen paludismo, blenorragia o pa· rasitosis diversas, con sus secuelas correspondientes, tales como anemias, disproteinemias, ictericias, etc., se puede imaginar la clase de paciente que acostumbraba llegamos.

Aún podemos decir, para alargar la lista de inconvenientes, que la consulta se hace diñcil sobre todo para el médico aún no adaptado a Ia mentalidad del paciente, tan diferente de la nuestra, y, sobre todo, por el gran escollo que representan los diferentes dialectos, que muchas veces no comprenden los mismos auxiliares indígenas, lo que hace que el inte· rrogatorio tenga q121e pasar a través de vados intérpretes, con lo cual no hay que decir lo cambiadas que estarían tanto preguntas corno res· puestas.

Pero hay que reconocer que, una vez nuestro paciente está bajo nues­tros cuidados, suele ser un buen paciente. No tiene inconveniente en es· perar su turno en largas colas, a veces tumbado en el suelo bajo las mo­lestias de su dolencia, sin comer y sin exhalar la menor protesta, mostrAD­dese siempre respetuoso. En cuanto al paciente quirúrgico, éste entra en el quirófano completamente tranquilo. No dice nada ni hace preguntas, aun estando ya encima de la mesa de operaciones todo el rato que sea mientras se prepara el instrumental. Así que nunca es necesario empez~r la anestesia en la antesala, ni darles sedantes preanestésicos. Esta atnra~Ja permite el empleo a profusión de raquianestesias y anestesias locorregJO· nales, las cuales, debido a la escasez de anestesiólogos, han tenido que prodigarse por doqUier, sobre todo en hospitales rurales.

Como antes hemos expuesto, hay un gran porcentaje de pacientes afectos de una serie de enfermedades crónicas, entre las que hemos enu­mera¡;lo la malaria, blenorragia, parasitosis diversas, y a las que hay que

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añ.adir fiebre amarilla, enfermedad del sueño, lepra y tuberculosis. Estas enfermedades, eminentemente crónicas y de evolución lenta, pueden inter­ferir, y de hecho intedieren, el acto quirúrgico bajo los aspectos que someramente vamos a poner de relieve.

La más extendida de todas eUas es, indudablemente, la malaria, en­fermedad que siempre va a la cabeza de la lista de enfermedades tro­picales. Entre los indígenas presenta un cuadro clínico diferente del que ofrece el no inmune europeo. Entre los nativos, el paludismo agudo es una enfeFmedacl de la infancia, para después adquirir una iltmunidad gradual relativa en mayores que viven en regiones endémicas, en las que la enfermedad es de carácter leve, de tal modo que apenas dificulta el trabajo diario. Pero presentan una pirexia continua que, aunque no alta, representa un aumento de metabolismo y consumo de oxigeno. Pero lo más característico es la existencia de una anemia de tipo hipocrómico, es decir, una dísminución de la capacidad ele transporte por parte de los hematíes, los . cuales también están disminuidos en número. Es muy fre­cuente hallar pacientes con 3 millones de hematíes y una cifra de un 30 a un 50 % de hemoglobina.

No faltan tampoco signos clínicos de disfunción hepática y de re­ducción de proteínas plasmáticas, reducción ligada, por una parte, a esta perturbación hepática y, por otra, a una evidente nefrosis concomitante. Si a esto unimos el estado carencial de proteínas por déficit alimenticio, muy Frecuente en estos pacientes, se verá la fragilid-ad de la presión on­cótica en los mismos.

Se han descrito casos de producci6n de malaria cerebral, la forma más grave de esta enfermedad, consecutiva a.anestesias intravenosas. Nos­otros no tuvimos ningún caso, como tampoco observamos bronconeumonías p~stoperatorias, que ciertos autores atribuyen a las anestesias por inhala­CIÓn. En cambio, sí pude observar que las heridas en el cuerpo, el parto y e~ shock traumático pueden desencadenar un ataque de malaria, lo cual v~ene a complicar· el estado del paciente quirúrgico. La misma interven­CIÓn puede ser un factox desencadenante de un paludismo latente.

~~gue en impo1tancia al paludismo la blenorragia, en cuanto a la ex­tension de la enfermedad, aunque su interferencia con la anestesia sea bastante menos importante. La blenorragia está tan extendida en los paí­ses tropicales que el indígena la considera naturalmente ligada al acto sexual, siendo el combatirla un grán problema de complejidad, pues para ello habría que cambiar radicalmente las costumbtes de un país donde los adolescentes inician la vida sexual antes de los 12 años' sin la menor preo~upación ae índole moral. Así que las complicaciones aparecen ya en bten tempranas edades : anexitis, estenosis uretrales, artritis, etc.

Las parasitosis también abundan en la región y en los trópicos en fen~ral_, destacando entre ellas las ascariadiasis, la anquilostomiasis, la bil-

ai'ZIOSIS y la filariosis. ·

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La más común de todas es la ascaridiasis, aunque es la que menos nos importa desde el punto de vista anestesiológico. La única complica­ción que tuvimos ocasión de ver fue una oclusión respiratoria al introdu· cü·se un pelotón de áscaris en la glotis de un paciente no intubado.

Mayores son las consecuencias de la anquiJostomiasis, enfermedad ca­racterizada por una anemia muy considerable, más que la de la malaria, con debilidad cardíaca, trastornos nutritivos y mentales, causada por el anquilostoma duodenale, un nemátodo que constituye una verdadera plaga por ser origen de un riesgo quirúrgico considerable, retardando, además, considerablemente la recuperación. Ante todo enfermo anquilosto­miásico teníamos que establecer un riguroso tratamiento antihelmíntico, con transfusiones y tratamiento antianémico bajo el mejor control de la­boratorio posible.

En este caso, el anestésico de elección es el trHene, ya que este agente volátil es, al mismo tiempo, un agente activo contra el parásito causante de la enfermedad.

Sigue en importancia la hilharziosis, emermedad endémica producida por el Schistosoma haematobillm, con asiento en la vejiga minaría y en el recto, causando hematurias copiosas o flujos mucosanguinolentos intes­tinales, lo cual puede durar años, con infecciones sépticas secundarias de b·acto urinario e intestinal.

La lilaria es otro nemátodo que habita en los linfáticos del hombre, siendo causa de varices linfáticas y de la famosa elefantiasis tropical. Aunque en la sala de operaciones nos llegaban un sinnúmero de pacientes afectos de lilariosis, nunca nos dieron problemas anestésicos.

Pero, en cambio, no diremos lo mismo de las amebiasis, que de forma profusa se encuentran en los trópicos. El protozoo Entamoeba Histolytica causa la temible disentería amebiana, de curso crónico, con marcada ten­dencia a la recidiva y con frecuentísimas lesiones metastásicas en el hí­gado. Esta enfermedad puede producir síntomas activos durante muchos años, a veces 30 ó 40, siguiendo un curso con intennisiones y recidivas frecuentes y con diarreas de gran volumen, con sangre y moco, que enfla­quecen al paciente.

El absceso hepático es una complicación frecuentísima, que ya se conoce con el nombre de absceso tropical. En nuestra región se le en" cuentra en el 38% de las autopsias. No hay que decir, pues, que una de las operaciones que más se practican en los trópicos es la apertu~a. de un absceso hepático, que, a pesru: de consistir en un simple desbnda­miento, tiene un notable índice de mortaLidad, debide al estado extrema­damente precario del pacieute.

Una afeccíón ya menos frecuente es la tripanosomiasis humana, 'j de· cimos humana porque es más frecuente en el ganado. Se trata de la co­nocida y femible enfermedad del sueño, que a primera vista parece que debería facilitar nuestra labor como anestesiólogos, pero aun en los casos

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menos avanzados y más leves Ia interferencia anestésica es muy peli­grosa, pues estos pacientes están casi todo.s ellos en estado de taquicardia persistente, que conduce a una fácil descompensación cardíaca al acen-tuarse con la anestesia. ·

Dos enfermedades bastante extendidas son la lepra y la tuberculosis, más la primera que la segunda. Hemos anestesiado muchos leprosos, pues a unos 20 km al sur de Coquilhatville existe una leprosería que ocupa 1m territorio extensísimo, adonde, una vez por semana, se desplaza un eq11ipo qtúrúrgico, practicando toda clase de intervenciones, pues la po­blación, e.ntre enfermos y familiares, es muy grande, siendo mucbas de estas operaciones de índole general, o bien relacionadas con la enfer­medad.

Nunca tuvimos dificultades con estos pacientes, pues el estado gem'­ral de los leprosos es el mismo que tendría cualquier otro enfermo de edad similar, ya que una de las características de la lepra es la de tra­tarse de una enfermedad local, sin toxicidad, aunque el 01·ganismo esté ilwaclido por gran númel'O de gérmenes. No pasa lo mismo en casos com­plicados con tuberculosis, la cual acompafia a menudo a la lepra.

Sin embargo, hay algunas cosas que debemos tener en consideración; por ejemplo, son de especial importancia para el anestesiólogo las lesio­nes que afectan a la laringe, las cuales pueden complicar el acto de la intubación, así como también la frecuencia de lesiones intranasales, que contraindican la intubación nasotraqueal. Hay que vigilar a Jos pacientes que han estado bajo tratamiento esteroideo para c0ntrarrestar las reac­ciones provocadas por los derivados de las sulfonas, debiendo ser trata­dos con prednisona antes y después del acto operatorio.

Hay que explorar cuidadosamente la sensibilidad de la región a ope­rar, pues a veces se encuentra una preexistente anestesia', ya sea parcial o completa, con la cual es posible llevar a cabo intervenciones en miem­bros distales con tan sólo 50 a lOO mg de petidina intravenosa.

Muy a tener en cuenta es que muchos de estos pacientes carecen de reflejo C<!H;neal.

Respecfo a la tuberculosis, sólo diremos que es tma enfermedad gue en los h·ópicos adquiere caracteres más graves que en la zona templada. Las lesiones ulcerativas son abundantes, produciendo una marcada in­suficiencia resph·atoria restrictiva. . Estas son, pues, las enfetmedades más extendidas en la cuenca del

no Congo, y lo peor de ello es que, como antes hemos dicho, el candi­dato a ser int ervenido sufre a menudo tres o C1:1atro de estas dolencias simul~áneamente y, además, gran parte de emaciación. y complicacioneS es~eci6cas, como rinitis séptica y otitis, que se deben principalmente al des­cutdo, pues todos los habitantes de las regiones tropicales se hallan en un estado de inanición crónica, ya que su nutrición está a cargo de ali­mentos de mucho volumen y poco poder energético, por lo que cual-

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quier causa de desnutrición inclina la balanza en contra. Así que, sobre­cargados de enfermedades crónico-consuntivas, anemizantes, sometidos a pérdidas de agua y electrólitos con sus diarreas, faltos de proteínas, todo esto hace que en estos países se viva en un equilibrio inestable entre la salud y la enfermedad, y la más pequeña agresión quirúrgica romperá este equilibrio.

Coquillwtville (Rep. del Congo). HoS]Jital Leopol­do II. Servicio de Anestesiología.