emorragie digestive. perdita di sangue che si origina all interno del tratto digerente sanguinamento...
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EMORRAGIE DIGESTIVE
Perdita di sangue che si origina all’ interno del tratto digerente
Sanguinamento visibile: si manifesta come sangue rosso vivo o nerastro nel vomito e/o nelle feci.
Sanguinamento occulto: si presenza come anemia sideropenica ricorrente e con test del sangue occulto fecale positivo.
Sanguinamento oscuro: sanguinamento visibile in cui l’esame endoscopico non ha rivelato la causa e la sede del sanguinamento.
DefinizioneEMORRAGIA DIGESTIVA
Epidemiologia
Relativamente frequenti: 10-20% dei ricoveri gastroenterologici
Mortalita’ complessiva 10%
Via orale
Ematemesi
EMORRAGIA DIGESTIVA
Classificazione in base all’aspetto del sangue
e alla sua via di uscita
Vomito di materiale ematico causato da un sanguinamento abbondante, alto (a monte del legamento del Treitz).
Rosso vivo: emorragia importante ( > 1 litro ) e rapida
Caffeano: importante ma lenta (digestione da parte dei succhi gastrici)
Via anale
Melena
EMORRAGIA DIGESTIVA
Classificazione in base all’aspetto del sangue e alla sua via d’uscita
Emissione di feci nere (picee) per la presenza di sangue trasformato dai succhi digestivi e dalla flora batterica intestinale (digerito).
Più frequentemente associato ad una emorragia medio-alta (a monte della valvola ileo-cecale)
Puo’ originare raramente anche nel colon se:- il sangue soggiorna nel lume intestinale per un certo intervallo di tempo- il sanguinamento e’ abbastanza modesto da non aver stimolato la peristalsi vivace
Via anale
Enterorragia
ProctorragiaEmatochezi
aRettorragia
EMORRAGIA DIGESTIVA
Classificazione in base all’aspetto del sangue e alla sua via d’uscita
Emissione rettale di sangue rosso vivo più o meno coagulato, da solo o misto a feci normali o diarroiche.
Piu’ il sanguinamento e’ basso, piu’ il sangue e’ rosso vivo, a meno che non si tratti di emorragia massiva.
Generalmente origina sotto il Treitz, ma puo’ derivare anche da lesioni alte se di importante entita’ e con forte stimolo peristaltico.
EnterorragiaEMORRAGIA DIGESTIVA
• Enterorragia + diarrea = probabile sanguinamento importante
• Enterorragia + diarrea + muco e pus = probabile malattia infiammatoria intestinale (colite ulcerosa o morbo di Crohn)
• Sangue frammisto alle feci = probabile sanguinamento a livello o a monte dell'ampolla rettale
• Sangue sulla superficie delle feci o emesso al termine della defecazione per gocciolamento = probabile sanguinamento ano-rettale a valle dell'ampolla
• Enterorragia indipendente dalla defecazione emessa in seguito a tenesmo = probabile rapido accumulo di sangue in ampolla per sanguinamento rettale importante
LEGAMENTO DEL TREITZ
EMORRAGIA DIGESTIVA
EMORRAGIA DIGESTIVA
Classificazione in base alla sede
Ulcera duodenale o gastrica (50%)
Gastropatia erosivo emorragica (10%)
Neoplasie esofagee, gastriche, orofaringee (10%)
Esofagiti
Varici esofago-gastriche (20%)
Sindrome di Mallory-Weiss (2-5%)
SUPERIORI (sopra il Legamento di Treitz)
Malformazioni vascolari
Emobilia
Lesione di Dieulafoy
Sangue di provenienza orofaringea deglutito
EMORRAGIA DIGESTIVA
Classificazione in base alla sede
Neoplasie del Colon
Patologia Ano-rettale (Emorroidi – Ragadi)
Malattie infiammatorie intestinali (Infettive, Idiopatiche, Ischemica, Attinica)
Diverticolo del Meckel
Diverticolosi Colica
Angiodisplasia colica
INFERIORI (sotto il Legamento di Treitz)
Invaginazioni, volvoli
Tumori o anomalie vascolari del tenue
Ulcera solitaria del retto
Sanguinamenti
Acuti -Massivi
EMORRAGIA DIGESTIVA
Presentazione clinica
• Possono associarsi ad anemizzazione marcata con segni di instabilita’ emodinamica:
Astenia profonda
Pallore
Alterazione / perdita della coscienza
Sudorazione algida
Ipotensione (calo pressorio di 20 mmHg dal clino all’ortostatismo)
Tachicardia (aumento della frequenza cardiaca di 20 bpm)
Clinicamente manifesti
Anemia normocromica, normocitica
Sanguinamenti
Cronici(Recidivanti)
EMORRAGIA DIGESTIVA
Presentazione clinica
Possono associarsi ad anemizzazione piu’ o meno marcata talvolta con segni emodinamici:
Astenia
Pallore
Tachicardia
Anemia sideropenica, ipocromica, microcitica
Occulti (assenza di sangue visibile)
Manifesti con proctorragia o melena
EMORRAGIA DIGESTIVA
Approccio al paziente con Emorragia Acuta
2 – Verificare la sede ed eventualmente l’entità del sanguinamento
1 - Verificare ed eventualmente stabilizzare lo stato emodinamico
Parametri vitali: stato di coscienza, PA e FC in orto e clinostatismo: (> 20 mm Hg o 20 bpm dopo 2 minuti di ortostatismo indicano ipovolemia.Accesso venoso periferico o centrale, catetere vescicale
Anamnesi
Sondino naso-gastricoEsplorazione rettale
Emocromo, piastrine, gruppo sanguigno e reazioni crociate, elettroliti, ammonio, transaminasi, GGT, proteine, protidogramma, INR, protrombina, emogas,
EMORRAGIA DIGESTIVA
Approccio al paziente con Emorragia Acuta o Cronica
3 – Individuare o Confermare la sede del sanguinamento
EGDS (urgente)(diagnostica e operativa)
AltaEmatemesi e/o melena
Bassaematochezia
Pancolonscopia (urgente)(diagnostica e operativa)
Scintigrafia con emazie marcate con 51Cr
Enteroscopia
Angiografia
Videocapsula
EMORRAGIA DIGESTIVA
Terapia
1 – Stabilizzazione emodinamica
2 - Farmaci: Antisecretori (PPI). Riducenti il flusso splancnico: somatostatina o vasopressina
3 – Endoscopia: Legatura/Sclerosi di varici esofageeIniezione di Colla o Sostanze vasoattive (Adrenalina) Terapia meccanica: emoclipsTerapia termica: elettrocoagulazione, Yag-laser Asportazione di lesioni sanguinanti: Polipectomia
4 - Sondino di Sengstaken-Blakemore (solo nel caso di varici esofagee) per non piu’ di 24-48 ore
EMORRAGIA DIGESTIVA
Indicazioni Chirurgiche
1 – Quadro emodinamico instabile o in peggioramento
2 – Necessita’ di piu’ di 2-4 unita’ di sangue al giorno per recidiva durante il ricovero nonostante la terapia conservativa
3 – Patologia neoplastica associata
4 – Perforazione e penetrazione
EMORRAGIA DIGESTIVA
Prognosi
Emorragia Acuta Superiore
Arresto spontaneo Emorragia continua o recidiva a brevissimo
Decesso
Sopravvivenza
10%
90%
80% 20%
Varici esofagee F3, con presenza di segni rossi
EMORRAGIA DIGESTIVA
Sanguinamento attivo da rottura di varice esofagea
EMORRAGIA DIGESTIVA
EMORRAGIA DIGESTIVA
Sindrome di Mallory-Weiss
EMORRAGIA DIGESTIVA
Doppia angiodisplasia del corpo gastrico
EMORRAGIA DIGESTIVA
Angiodisplasia sanguinante del corpo gastrico
EMORRAGIA DIGESTIVA
Lesione di Dieulafoy dell’antro gastrico
EMORRAGIA DIGESTIVA
Lesione di Dieulafoy del fondo gastrico
EMORRAGIA DIGESTIVA
Ulcera gastrica angolare con sanguinamento attivo tipo venoso
EMORRAGIA DIGESTIVA
Ulcera gastrica antrale con sanguinamento attivo tipo venoso
EMORRAGIA DIGESTIVA
Ulcera del fondo gastrico ricoperta da ematina
EMORRAGIA DIGESTIVA
Gastropatia emorragica antrale
EMORRAGIA DIGESTIVA
Adenocarcinoma gastrico angolare sanguinante
EMORRAGIA DIGESTIVA
Ulcera della parete anteriore del bulbo con vaso visibile
EMORRAGIA DIGESTIVA
Ileocolite di Crohn
EMORRAGIA DIGESTIVA
Rettocolite ulcerosa con segni endoscopici di attività severa
EMORRAGIA DIGESTIVA
Ulcera del colon con sanguinamento attivo in atto di tipo arterioso
EMORRAGIA DIGESTIVA
Adenocarcinoma sanguinante del colon (sigma)
EMORRAGIA DIGESTIVA
Lesione polipoide (adenocardinoma) sanguinante del colon
EMORRAGIA DIGESTIVA
Polipo peduncolato sanguinante del colon discendente
EMORRAGIA DIGESTIVA
Sanguinamento postpolipectomia
EMORRAGIA DIGESTIVA
Sanguinamento postpolipectomia.
Emostasi dopo posizionamento di clip metallica alla base del polipo
EMORRAGIA DIGESTIVA
Lacerazione traumatica del colon con sanguinamento attivo
EMORRAGIA DIGESTIVA