emergencias radiactivas
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Introduccin:
La posibilidad de una emergencia radiactiva ha sido tra-dicionalmente limitada a accidentes en reactores nuclea-res o con fuentes radioactivas selladas y no selladas. Sehan desarrollado normas y procedimientos para actuar enesas circunstancias.
Independientemente de los procedimientos a seguir en elsitio del accidente que involucra radiacin y de las ins-trucciones generales a la poblacin, no estamos en cono-cimiento que los Servicios de Emergencia tengan normas
y procedimientos definidos que les permita actuar coneficiencia en el caso de que reciban pacientes evacuadosexpuestos a la radiacin.
Es necesario resolver esta falencia pues aunque la posi-bilidad de accidentes radioactivos es remota, las accionesdel terrorismo internacional han puesto de actualidad unanueva situacin: la contaminacin radioactiva intencio-nal ya sea con artefactos explosivos con capacidad dedispersin de material radioactivo (bombas sucias), eluso de fuentes radioactivas selladas en combinacin conartefactos explosivos, el atentado a reactores nucleares o
en un escenario menos probable, la detonacin de unabomba nuclear improvisada.
La radioactividad es un instrumento potencial paraacciones terroristas debido no slo a sus efectos nocivossino sobre todo por los efectos psicolgicos y econmi-cos.
El objetivo de la accin terrorista es lograr el mximoimpacto publicitario, el mximo dao econmico y alte-rar el funcionamiento normal de la sociedad, con elmenor esfuerzo.
El uso de la radioactividad en actos terroristas es pocoeficaz en cuanto a la capacidad de dao a las personaspero tiene enorme potencialidad en cuanto a la repercu-sin en los medios e impacto econmico.
El atentado a las torres gemelas produjo la muerte demuchas personas pero sus efectos secundarios que anpersisten, fueron alterar el transporte areo y de personasen general, generar enormes gastos en seguridad, produ-cir graves daos econmicos en las lneas areas yempresas relacionadas con el turismo, alterar los contro-les de personas provenientes de pases no relacionados
directamente con las situaciones en conflicto y finalmen-te sirvieron para ser utilizadas como excusa para la inva-sin de dos pases.
Gran parte del dao que puede provocar un acto terroris-ta involucrando radiacin puede atenuarse con informa-cin y conocimientos adecuados.
Hay una tendencia a sobrevalorar los efectos y daos
producidos por la radiacin. Esta disociacin entre ries-go percibido y riesgo real es un incentivo para el uso dematerial radioactivo como medio para el accionar terro-rista.
El tomar a priori excesivas mediadas de control o alte-rar los procedimientos operativos normales en despro-porcin con el riesgo es facilitar el xito de la accin
terrorista sin que se produzca la accin
La instruccin de la poblacin y del personal sanitario ymedidas sencillas de seguridad minimizarn los daosprovocados por un atentado radioactivo terrorista.
La preparacin del personal mdico y paramdico y laorganizacin de los Servicios de Emergencias normal-mente no incluyen instrucciones ni entrenamiento refe-rente a accidentes radioactivos. Esta situacin debe serrevertida. Si bien la probabilidad de un accidente radio-activo es muy baja, es necesaria una preparacin bsica
que sirva de gua en una emergencia.Esta revisin es una adaptacin de varias publicaciones,la gran mayora publicadas por organizaciones guberna-mentales de EUA.
En el 50avo. Congreso de la Society of Nuclear Medi-cine de EUA, el tema bioterrorismo implicando radioac-tividad fue tema de una conferencia especial.
Recomendamos a las personas interesadas en el temaconsultar la conferencia del Dr. Royal, Terrorism UsingRadioactive Materials, en el 50vo. Congreso de la
Society of Nuclear Medicine y completar la informacincon la bibliografa que se acompaa.
Nuestro objetivo es divulgar conceptos importantes refe-ridos a las emergencias radioactivas de tal forma que en5 minutos puedan ser repasados y faciliten el accionar encaso de una emergencia.Adicionalmente se agrega informacin complementariay bibliografa para ampliar y profundizar el conocimien-to en las reas que sea necesario.
UTILIZACIN DE MATERIAL RADIOACTIVOCON FINES TERRORISTAS
El uso potencial de material radioactivo con fines terro-ristas est relacionado:
EMERGENCIAS RADIACTIVASTte. 1ro Mdico Federico M. Sarmiento
Arstides H. J. SarmientoCnl. Mdico (R) Arstides H. Sarmiento
Cnl. Mdico (R) Daniel O. NespralSERVICIO DEMEDICINANUCLEARHOSPITALMILITARCENTRAL
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con la capacidad de dispersin del material (a mayorfacilidad de dispersin mayor riesgo)
con el tiempo medio de desintegracin fsica (amayor tiempo mayor riesgo)
con la accesibilidad (mayor accesibilidad mayorriesgo)
con el impacto psicolgico en la poblacin, divulga-
cin en medios periodsticos y dao econmico.
MATERIAL RADIOACTIVO QUE PUEDE SER UTILIZADOCON FINES TERRORISTAS
Pequeas fuentes selladas (como las utilizadas en lain-dustria) (exposicin a piel y tejidos blandos).
Grandes fuentes selladas, transportables (irradiacinde semillas con Cesio 137, Unin Sovitica gene-radores radiotrmicos blindados).
Material Radioactivo en trnsito.
Atentado a un reactor nuclear. Artefacto de dispersin radioactiva con combustible
de reactor o con una gran fuente radioactiva(bomba sucia) (modelo del accidente en GoianiaBrasil en 1986)
Bomba nuclear improvisada.
Bomba nuclear.
PROBABILIDAD DE ATENTADO EN REACTOR NUCLEAR
Se ha considerado la posibilidad de un atentadosimilar al utilizado en las torres gemelas. Dada lascaractersticas fsicas y de construccin de un reac-tor nuclear, esta posibilidad es muy remota o casiimposible porque el blanco es pequeo, no sobresa-le en forma significativa de los edificios que lorodean y est protegido por paredes de acero y con-creto). En el laboratorio de Los Alamos (NuevaMjico EUA), se han hecho tests de colisin de unavin en condiciones edilicias similares a las de unreactor que demostraron la imposibilidad de unatentado exitoso.
El combustible del reactor nuclear, durante su trans-porte puede ser un objetivo terrorista pero las barrasde combustible estn dentro de una vaina y son dif-ciles de manipular y transportar.
MATERIALES RADIOACTIVOS TRANSPORTADOS
La seguridad en su transporte est regulada por laAutoridad Regulatoria Nuclear.
Pueden ser un objetivo terrorista pero los utilizadosen Medicina Nuclear son de muy bajo riesgo por las
actividades involucradas y los perodos de semide-sintegracin. Su uso sera slo con fines publicita-rios y psicolgicos. Una poblacin instruda y bieninformada invalida el uso de ellos como instrumen-to terrorista.
BOMBA SUCIAARTEFACTO DE DISPERSIN NUCLEAR
Los materiales radioactivos ms peligrosos son losque se encuentran en reactores nucleares. Las medi-das de seguridad en reas de alta radioactividad sonmayor que en otros sitios y la sustraccin de mate-rial radioactivo es muy improbable.
Hay ms probabilidad que los materiales radioacti-vos utilizados en una bomba sucia se obtengan enfuentes de bajo nivel de radioactividad, como lasfuentes que se encuentran en hospitales, industriaso plantas de irradiacin de vegetales. Estas fuentesradioactivas se usan para diagnosticar y tratar enfer-medades, como medio de esterilizacin, para matarmicrobios dainos o inspeccionar piezas industria-les.
El peligro primario de una bomba sucia conradioactividad de bajo nivel, ser la explosin en s
misma. Calcular cuanta radiacin est presente esdifcil cuando la fuente de radiacin es desconoci-da. Sin embargo, los niveles de radiacin de lamayora de las fuentes probables que podran estarpresente en una bomba sucia no sern suficientepara causar enfermedad grave debida a exposicina la radiacin.
En un informe de las Naciones Unidas se mencionaque Irak hizo un test con un artefacto de dispersinnuclear en 1987 pero encontraron que los niveles deradiacin fueron muy bajos como para causar dao
significativo. Por esa causa, Irak abandon el usode tales tipos de artefactos.
BOMBA NUCLEAR
Posibilidad tan remota que parece imposible. En elpeor de los casos slo podra ser una bomba nucle-ar de pequeo tamao.
CONCEPTOS GENERALES SOBRE LA RADIOACTIVIDAD
Las emisiones radioactivas no son detectadas por los
sentidos. No producen calor, olor, ruido, ni luz visible.Su deteccin slo puede hacerse mediante equipos espe-ciales.
La radiacin es una forma de energa con la que convivi-mos todos los das. Estamos expuestos normalmente a laradiacin natural que proviene de la tierra, de los rayoscsmicos, de los alimentos e incluso de nuestro propiocuerpo. Los procedimientos mdicos son tambin unafuente de exposicin ocasional.
Hay diferentes tipos de radiaciones cada una de ellas condistintos efectos biolgicos.
La actividad radioactiva se mide en unidades llamadascuries (o su equivalencia en Becquerels). La exposicinde los individuos a la radiacin se mide en unidades dife-rentes, llamadas rems. Es frecuente que las personas
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reciban 1/3 de rem (300 mrems) al ao como radiacinnatural.
Dada una emergencia radiolgica, es importante conocerel tipo y cantidad de radiacin a la que estuvo expuestoel paciente y si la exposicin fue interna (se incorpor alcuerpo) o externa (emisin radioactiva desde fuentesexternas al cuerpo).
El dao producido por las radiaciones es proporcional ala exposicin y vara con el tipo de radiacin.
Dosis altas de radiacin pueden daar al DNA celular ymatar a las clulas en forma inmediata.
Dosis ms bajas de radiacin pueden daar al DNA yproducir cambios celulares que inducen la formacin detumores.
Dosis muy bajas de radiacin no producen ningn efec-to biolgico mensurable y si bien pueden aumentar leve-mente el riesgo de neoplasias, ste usualmente es muy
bajo. Muchas personas reciben radiaciones por motivoslaborales, por encima del resto de la poblacin y nosufren dao alguno.
En el caso de una bomba sucia (artefacto explosivocon capacidad de dispersin radioactiva) la cantidad deradiacin liberada sera de tan bajo nivel que slo afecta-ra a la gente en la vecindad inmediata a la explosin.
Un reciente hecho policial, ocurrido en un laboratoriocientfico en China, puede ser til a ttulo de ejemplo delpotencial uso de las radiaciones con fines criminales. Un
cientfico consigui pellets de iridio 192 y las ocult enel cielorraso, sobre el escritorio de otro cientfico rival,del que deseaba vengarse. Dentro de los 2 meses, la vc-tima experiment astenia, decaimiento, cefaleas y vmi-tos. Sus exmenes clnicos revelaron leucopenia. Otras70 personas que trabajaban en el mismo laboratorioinformaron sntomas de astenia, prdida de memoria yhemorragias. Se logr descubrir la causa de la misterio-sa enfermedad mediante el monitoreo del rea con uncontador Geiger-Muller (J Nucl Med 2003; 44:42N).La nica forma de detectar la existencia de radiacin es
con equipos especiales. No se debe interpretar que hayriesgo radioactivo hasta que ste sea confirmado.En situaciones de accidentes habr un alerta inicial dadapor los equipos de asistencia en catstrofes.
Los hospitales estn preparados para la atencin deenfermos. En una situacin de alarma involucrandoradioactividad, muchas personas sanas y sin riesgo algu-no concurrirn a los hospitales por temor a estar o haberestado expuesto a las radiaciones. Esta demanda sbitasaturara la capacidad de atencin del hospital en desme-dro de los pacientes que realmente requieren atencin.
Una poblacin bien informada no tendr pnico y elincentivo de utilizar la radiacin como medio terroristaes menor.
El hospital NO debe atender pacientes ambulatorios, sin
evidencias de lesiones con el nico fin de determinar siestn contaminados o no por radiaciones.
Esa misin es reponsabilidad de las autoridades guberna-mentales que debern tambin mantener informada debi-damente a la poblacin.
A los pacientes asintomticos, con sospecha de haberestado expuestos a la radiacin se le indicar que concu-
rran a sus casas, cambien sus ropas y se duchen. No esmisin del hospital efectuar la descontaminacin decientos de personas que pueden hacerlo en mejores con-diciones en sus propias casas.
Los accidentes nucleares y las bombas de Hiroshima yNagasaki son la base de conocimiento y experienciasobre la forma de actuar y conducirse en exposicionesmasivas a la radiacin.
En 1986 en la ciudad de Goiania, Brasil, una fuente sella-da de fluoruro de cesio 137, abandonada, fue encontrada
y manipulada con el fin de obtener algn beneficio eco-nmico, con desconocimiento del riesgo involucrado. Lasituacin se agrav porque se abri la fuente, se dispersel fluoruro de cesio e incluso hubo personas que seempolvaron la piel de la cara y brazos con el materialporque notaron que brillaban en la oscuridad.
En una poblacin de 1.000.000 de habitantes, hubo quehacer el monitoreo radioactivo a 112.000 personas (msdel 10% de la poblacin). Se encontr sospecha de con-taminacin en 249 personas (0.22%) y contaminacinconfirmada en 49 (0.04%).22 personas fueron internadas
en la Unidad de Cuidados Intensivos, 4 murieron y en 1se el amput el antebrazo.
La leccin de este accidente (adems de la irresponsabley delictual negligencia en la manipulacin de los deshe-chos radioactivos) es que el 99,96% de la poblacin queconcurri a los hospitales con temor a estar contamina-da, no lo estaba.
EFECTOS A LARGO PLAZO DE LAS RADIACIONES
El dao producido por la exposicin a la radiacin puede
ser inmediato cuando las dosis son muy altas. Las altera-ciones se observan das o semanas post-irradiacin cau-sando el sndrome agudo de radiacin o daos severosen los rganos ms expuestos (generalmente la piel ytejidos blandos).
A dosis menores, se produce alteraciones celulares quese manifiestan a largo plazo. La principal de ellas es lainduccin de tumores. El riesgo de mortalidad por cnce-res provocados por la exposicin a radiaciones es realpero debe ser enfocado en su real perspectiva.
En Hiroshima y Nagasaki hubo 120.000 sobrevivientes.La incidencia de cncer en la poblacin general fue del20%. En la poblacin expuesta a la radiacin fue de21,6% (8% de aumento con referencia a la incidencia decncer en la poblacin general).
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En valores numricos, significa que 24.000 personasmorirn por cncer en la poblacin general y 25.920 enla poblacin expuesta a la radiacin o sea un exceso demuertes por cncer de 1.920 personas (1.6% de aumentode mortalidad por cncer).
Del nmero total de muertes por cncer ocurridas en lossobrevivientes de Hiroshima y Nagasaki, durante el per-
odo 1950-1987, slo 300 pueden ser atribudas a la radia-cin (aunque no pueden ser identificadas en forma indi-vidual) (United Nations Scientific Commission onEffects of Atomic Radiation UNSCEAR).
En Chernobyl hubo aumento de la incidencia de cnce-res y ndulos tiroideos en los nios expuestos. La expo-sicin se debi en 90% a Iodo 131 y en 90% de los casosa la ingestin de leche contaminada con Iodo 131. Lapoblacin no fue protegida con yoduro de potasio ni serestringi el consumo de alimentos contaminados. Nohubo aumento de la incidencia de otros cnceres.
El riesgo de induccin de cncer por la exposicin a la
radiacin es real pero mucho menor de lo que se cree.
Una vez conocido el riesgo de exposicin a la radiacin,
el temor percibido es muy superior al riesgo real.
El temor percibido a la radiacin, desproporcional alriesgo puede ser casi tan daino como el desprecio o laignorancia de los efectos de la radiacin porque sobre-carga las instituciones de atencin mdica y distrae dine-ro y recursos.
INCIDENCIA DE CNCER TIROIDEO
COMO CONSECUENCIA DE LA IRRADIACIN TIROIDEAEN NIOS MENORES DE14 AOS:
En Chernobyl hasta 1989 haba una incidencia deaproximadamente 10 nuevos cnceres tiroideos porao. En 1990 la incidencia aument a 40 casos/ao,en 1992 a 80 csos/ao y en 1995 la curva se estabi-liz en aproximadamente 130 nuevos cncerestiroideos por ao, lo que implica un aumento de 10a 13 veces la incidencia previa a la irradiacin.
Se conoce desde hace aos que la radiacin externa,an a bajas dosis aumenta la incidencia de nodula-ridad y cnceres tirodeos. Los ms vulnerables sonlos nios. El accidente de Chernobyl y experienciasprevias con el fallout en el atoln de Bikini confir-man que tambin el radioiodo en bajas dosis es unagente carcingeno sobre la tiroides.
Se ha comprobado que el uso de radioiodo en altasdosis, teraputicas, para el tratamiento del hipertiro-dismo no produce aumento de la incidencia de cn-ceres tiroideos pero la experiencia ce su indicacinen nios es limitada.
El efecto carcinognico sobre la tiroides de lasradiaciones en general y del iodo 131 en particular,se conoce desde hace largo tiempo y es uno de losmotivos por los cuales el iodo 131 dej de usarse enel centelleograma tiroideo en la dcada del setenta.
Las conclusiones es que el cncer cuya relacin con las
radiaciones est absolutamente comprobado, es el cn-
cer tiroideo. Debe prevenirse la irradiacin tiroidea an
a bajas dosis.
Hay tres tipos de situaciones diferentes (pueden combi-narse) que deben ser identificadas y que pueden combi-narse:
paciente expuesto a radiacin externa paciente con contaminacin radioactiva externa
(piel, heridas, ropa) paciente con contaminacin interna (incorporacin
de material radioactivo a su cuerpo)
PACIENTES EXPUESTOS A RADIACIN EXTERNA
a.El paciente expuesto a irradiacin externa sin con-taminacin radioactiva no representa ningn riesgoy es tratado como un paciente convencional. No se
detectar radiacin en el monitoreo. La situacin esequivalente al paciente que concurre al Servicio deRadioterapia para un tratamiento. La radiacinacta mientras est en la sala de radioterapia. Fuerade ella el paciente no tendr radioactividad y norepresentar riesgo.
b.La radiacin que recibi durante el tratamiento norequerir ninguna atencin mdica y el pacientetampoco tendr sntomas ni signos. Las alteracio-nes producidas por la radiacin se manifestarn alcabo de cierto tiempo y sus manifestaciones depen-
dern de la dosis de radiacin y el rgano u rga-nos afectados.
c.Los pacientes asintomticos, expuestos a radiacinexterna no requieren ningun accin mdica en losprimeros das. Se les debe informar de los efectosde la radioactividad, cosa que puede hacerse entre-gndoles informacin impresa y citndolos paracontroles mdicos de seguimiento.
d.Esto permitir que en una situacin de emergencia,las personas con dudas y temor por el efecto de lasradiaciones no sobrecarguen los servicios de
urgencia e interfieran con la atencin de los pacien-tes que requieran atencin urgente.
e.El cuidado mdico de los heridos no debe demo-rarse basndose en temores infundados sobre con-
taminacin radioactiva.
f.Hay dos errores conceptuales que pueden afectar larespuesta mdica ante una emergencia:
la idea de que las vctimas son altamenteradioactivas.
la idea de que tratar a un paciente que ha
estado expuesto a las radiaciones requiereprecauciones extraordinarias o facilidadesespeciales.
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CONTAMINACIN EXTERNA CON RADIOACTIVIDADSOBRE LA PIEL O LA ROPA:
Ver Anexo 2
Los criterios de contaminacin determinados por la EPA(Energy Protection Agency EUA), consideran que existecontaminacin cuando la exposicin es 3-4 mrems/ao,lo que se traducira en un aumento de la mortalidad de 1
cada 10.000 personas.El background natural produce una exposicin de 100mrems/ao. En ciudades ubicadas en alturas la radiacincsmica causa un aumento de 100 mrems o ms en laexposicin natural adicional, sin que hayan evidencias deaumento de la incidencia de mortalidad.
Este exigente criterio de contaminacin requerido por laEPA se debe a que hay miles de carcingenos naturales yambientales y la suma de su efecto podra tener efectosbiolgicos.
La contaminacin externa estar no slo en el cuerpo delpaciente sino tambin en los objetos circundantes y elsuelo.
La remocin de las ropas y calzado reducir la contami-nacin en ms del 90%.
El riesgo de que los pacientes con contaminacin exter-na causen algn dao al personal sanitario es practica-mente despreciable.
No debe demorarse la atencin de los pacientes graves
en la presuncin de la existencia de contaminacin
radioactiva. Las medidas mdicas primarias deben tenerpor objetivo mantener libres las vas respiratorias, la
estabilizacin hemodinmica de los pacientes y el trata-
miento de sus lesiones traumticas y quemaduras.
Una vez que el paciente est estabilizado medicamente,
es muy fcil determinar con instrumentos especiales si
hay contaminacin radioactiva o no.
La contaminacin radioactiva externa no es diferente de
la contaminacin con suciedad. Las medidas de decon-
taminacin radioactiva son esencialmente las mismas
que se utilizan para la limpieza normal.
En el accidente del reactor nuclear de Chernobyl,600 personas de auxilio concurrieron al sitio del sinies-tro. 237 fueron evaluadas por sndrome agudo de radia-cin. 134 tuvieron el sndrome.29 bomberos murieron debido al sndrome agudo deradiacin entre 10 y 96 das despus del accidente.No hubo ningn caso de sndrome agudo de radiacinfuera del rea del siniestro.
La conclusin es que para las personas fuera del rea
del siniestro, el riesgo producido por la radiacin es muybajo
En caso de acciones terroristas el personal sanitario
debe tener en cuenta no slo el riesgo de las radiaciones
sino tambin la posibilidad del uso de agentes contami-
nantes adicionales (gases txicos, contaminacin bate-
riolgica o con toxinas) y debe adoptar las medidas de
precaucin consecuentes.
CONTAMINACIN INTERNA POR INHALACIN,INGESTIN O INGRESO POR LA PIEL
Y HERIDAS DE MATERIAL RADIOACTIVO
En los pacientes con contaminacin interna, las medidasa adoptar dependern del tipo de radionucleido, puerta deentrada y grado de exposicin. Raramente son de riesgo
para el personal que lo atiende.
La experiencia con pacientes tratados con material radio-activo en fuentes no selladas ha demostrado que el ries-go para las personas que los atienden es muy bajo siem-pre que se use ropa de proteccin y los procedimientosadecuados. Los patlogos que hicieron autopsias encadveres contaminados internamente recibieron menos
de 5 mSv (0.005 Gy 0.5 rads).La metralla contaminada es un riesgo potencial impor-tante para el personal de auxilio. Puede proceder de fuen-tes radioactivas metlicas o del ncleo del reactor. Estasfuentes probablemente emitirn radiacin gamma muypenetrante. Los cadveres altamente radioactivos proba-blemente procedan de cerca del centro de una explosin.La radiacin del personal de auxilio es funcin directa dela distancia del cuerpo y en algunas circunstancias podraexceder los lmites ocupacionales. Es esencial la evalua-cin por personal de seguridad radiactiva. Los objetos
radioactivos metlicos sern manipulados con pinzas,nunca con la mano y se colocarn dentro de recipientesde plomo, debidamente identificados y en un sitio aleja-do del trnsito de personas
Los accidentes masivos implican una problemtica espe-cial que est fuera del alcance de los objetivos de estasinstrucciones.
EVALUACIN DE LOS PACIENTES
El tratamiento de las lesiones traumticas debe siempre
tener precedencia sobre las medidas de proteccin de la
contaminacin radioactiva o exposicin. Las personastraumatizadas deben ser estabilizadas medicamente y si
es posible evacuadas inmediatamente a una institucin
mdica.
La evaluacin radiolgica de los pacientes heridos inclu-ye las mediciones de radioactividad y la obtencin deinformacin que es relevante al tratamiento y decontami-nacin de los pacientes.
El nmero de personas NO afectadas que pueden presen-tarse para su evaluacin despus de una liberacin de
radiacin intencional o accidental hace razonable consi-derar el uso de detectores Geiger-Muller con ventana ter-minal para el monitoreo rpido. Aquellas personas sinevidencias de contaminacin pueden ser dadas de altatemporariamente.
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La evaluacin de las dosis recibidas por los individuosafectados se basa en: dosimetra fsica, reconstruccindel accidente, marcadores biolgicos y examen clnico.
En dosis mayores de 0,25 Gy a cuerpo entero (25 rads) ymayores de 1.0 Gy (100 rads) a las extremidades, el tra-tamiento de los pacientes depender de la dosimetra bio-lgica y la respuesta de los tejidos (tiempo de comienzo
de los sntomas, severidad de las quemaduras de la piel,depresin de la mdula sea).
Si la naturaleza de la fuente radioactiva puede ser identi-ficada con seguridad, los antecedentes de la exposicinpueden ser suficientes como para dar un estimado razo-nable de la dosis.
Hay una correlacin entre el tiempo luego de la exposi-
cin en que ocurre el primer vmito y la cantidad de
dosis absorbida. Una frmula relaciona el tiempo del
primer vmito y dosis recibida:
y = a (x)exp by = tiempo en que ocurre el primer vmito post-irradiacin
x = dosis a cuerpo entero en Gya = 4.470.16b = -0.570.04.5X exp 0,57 = 4.47 / tiempo en que ocurre el primer
vmito en horas
Si hay sospechas de contaminacin radioactiva, aleje del
rea a los pacientes medicamente estables y no los eva-
ce hasta que se haya hecho un monitoreo radioactivo.
Si existiera contaminacin debe intentarse una deconta-minacin primaria en el sitio. Recuerde que la remocin
de las ropas exteriores y el calzado reduce en un 90% la
contaminacin radioactiva externa.
Tome medidas preventivas para evitar la contaminacin
interna (ingreso al cuerpo de material radioactivo, gene-
ralmente por mucosas y piel).
El instrumento utilizado para el monitoreo radioactivodebe ser sensible a radiacin penetrante (gamma) y nopenetrante (beta). Un instrumento adecuado es el conta-dor Geiger-Muller con una ventana terminal de materialpoco absorbente de la radiacin (sin la tapa metlica).
Proteja al detector con una bolsa plstica o un guante
para prevenir su contaminacin.
Utilizando un contador Geiger se pueden controlar entre30 y 60 pacientes/hora.
Los contadores Geiger con ventana lateral tienen bajasensibilidad y no deberan ser utilizados.Deben registrase los siguientes datos:
1. Nombre del paciente2. Nombre de la persona que hace el monitoreo3. Hora, da y lugar del monitoreo4. Instrumento utilizado y nmero de serie5. Distribucin de la radioactividad y ubicacin de
las heridas
PRECAUCIONES PARA EL PERSONALQUE ACUDE AL SITIO DEL SINIESTRO
DOSIMETRA FSICA PARA LOS PRIMEROS EN ACUDIRAL SITIO DEL SINIESTRO
Sern provistos por las autoridades gubernamentales.Permitirn calcular un estimado de la dosis absorbidaindividual.
Dosmetros de lectura directa de bolsillo o tipo lpiz(DLD), dosmetros termoluminiscentes (TLD) y dosme-tros basados en pelculas radiogrficas (DPR)
Los dosmetros de lectura directa son fciles de usar ydan una medida instantnea de la exposicin acumulada.Sus limitaciones es que no brindan un registro perma-nente, su escala puede alterarse por un golpe o cadasobre una superficie dura y son menos seguros que losdosmetros termoluminiscentes o con placa radiogrfica.
Los dosmetros termoluminiscentes y con placa radio-
grfica tienen la limitacin de que la exposicin recibi-da slo se conoce en forma retrospectiva. Permiten unregistro permanente de la exposicin.
Los TLD pueden almacenar la informacin por meses yson reusables pero no dan informacin sobre la energade la radiacin incidente.
Los DPR son menos sensibles que los DTL pero puedenbrindar estimados de la energa de radiacin y de la dosisabsorbida.
Los TLD y DPR deben ser protegidos de la exposicin
directa de los pacientes contaminados.
En la mayora de los accidentes radioactivos es prudenteutilizar en forma combinada dosmetros de lectura direc-ta (DLD) y dosmetros de lectura tarda (TLD o DPR).
DLD = dosmetros de lectura directaDTL = dosmetros termoluminiscentesDPR = dosmetros con placas radiogrficas
DECONTAMINACIN DE LOS PACIENTES
Es excepcional que la contaminacin radioactiva a la pielo heridas sea una amenaza para la vida del paciente o elpersonal mdico.La primera prioridad es el tratamientoconvencional de las injurias traumticas.
Los pacientes son decontaminados slo despus de esta-bilizarlos medicamente.
En una situacin ideal, los pacientes se decontaminaranen la escena del incidente y antes de su evacuacin.
Dosmetro Registroinstantneo
Sensibilidada golpes
Registropermanente
ReusableDiscriminaenerga deradiacin
DLD Si Alta No Si No
DTL No Baja Si No
DPR No Baja Si No No
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Como esto no siempre es posible, los hospitales de re-cepcin de los pacientes evacuados debern tener planesoperacionales para la decontaminacin.
La remocin de las ropas exteriores y el calzado puedereducir el 90% de la contaminacin.
La ropa contaminada se almacenar en bolsas plsticasidentificadas con los datos personales del paciente, fecha
y hora y si dispone de la informacin, los resultados dela medicin de la radiacin medidas con un equipo apro-piado y el lugar donde estaba el paciente en el momentodel escape radioactivo. Las bolsas se almacenarn en unlugar alejado del trnsito de personas.
La contaminacin residual se evaluar con un detector deradiacin alrededor del cuerpo.
La decontaminacin de la piel disminuye el riesgo dedao drmico agudo, reduce el riesgo de contaminacininterna y reduce el riesgo de contaminacin del personal
mdico y del ambiente. Antes de decontaminar, se cubri-rn las heridas abiertas y las soluciones de continuidadde la piel. Para decontaminar, se lavar la piel y cabello.
El agua y jabn es 95% efectivo porque el jabn emulsi-
fica y disuelve la contaminacin.
El cepillado suave (sin daar ni irritar la piel) remueveparte de la capa crnea y separa a la contaminacin quepudiere estar fijada fsicamente a las protenas de la piel.La capa crnea de la piel es reemplazada cada 12-15 dasy toda aquella contaminacin que no es removida inicial-mente y no es absorbida por el cuerpo, se desprendercon la capa crnea en unos pocos das.
El objetivo de la decontaminacin es remover lo mssuavemente que se pueda tanta contaminacin como seaposible, sin daar la piel.
El objetivo de la decontaminacin se logra cuando con elcontrol dosimtrico, la actividad no supera el doble de laactividad de fondo (background). Si luego de tres lava-dos no se logra este objetivo y los intentos de decontami-nar reducen la contaminacin menos de un 10%, se sus-pendern los esfuerzos por decontaminar y el paciente
ser manejado con las mismas precauciones que se utili-zan para un paciente potencialmente infeccioso.
Para evitar errores en la medicin de la radiacin, ase-
grese de usar siempre la misma distancia entre el detec-
tor y el paciente en las sucesivas mediciones.
En la emergencia, es probable que la cantidad de pacien-tes a atender y el estado clnico de los mismos impidausar duchas especiales. En ese caso, el lquido de lavadode la decontaminacin puede ser descartado en el siste-ma cloacal, a menos que haya medios para almacenarlo
en recipientes en lugares separados del trnsito de perso-nas.
TCNICAS DE DECONTAMINACIN
Remueva las ropas y calzado. Cubra y proteja las heridas y las soluciones de con-
tinuidad de la piel antes de comenzar la decontami-nacin.
Evite dao innecesario a la piel. Interrumpa el lava-do antes que haya abrasiones.
Utilice agua y jabn. Para el pelo NO use acondicionadores porque sefijan al cabello y hacen ms difcil la decontamina-cin.
La forma ms sencilla de decontaminar el pelo escortndolo. No depile ni afeite las cejas porque
pueden no volver a crecer.
Si no tiene aparatos para medir la contaminacinresidual, haga dos lavados de decontaminacin yluego cubra al paciente con camisoln cerrado ygorra cubrecabezas.
La contaminacin rebelde que persiste en las extre-midades frecuentemente disminuye con la transpi-racin.
Soluciones de limpieza sugeridas: Agua y jabn Agua y iodo povidona Limpiador y detergente hexaclorofeno al 3% en
agua
DECONTAMINACIN DE HERIDAS
Toda solucin de continuidad de la piel puede favorecer
el ingreso al cuerpo del material radioactivo y producircontaminacin interna. Evite que las soluciones de lim-pieza tomen contacto con las heridas.
La decontaminacin de las heridas se hace siguiendo losmismos procedimientos que se usan para tratar una heri-da sucia, con contaminantes bacteriolgicos o partcu-las.
Si la herida tiene metralla contaminada, los objetos met-licos que se remuevan y sean radioactivos, se manipula-rn con pinzas y se colocarn recipientes plomados o auna distancia de al menos 2 metros de las personas.
El costo de la decontaminacin es muy bajo pero exigemucho trabajo. Un equipo de cuatro personas puededecontaminar aproximadamente 6 pacientes no ambula-torios en una hora. Utilizando duchas, se pueden decon-taminar 20 personas ambulatorias por hora.
Debe tenerse en cuenta que en el caso de un aparato dedispersin radioactiva puede ser necesario decontaminara ms de 1.000 personas y en el caso de una explosinnuclear improvisada las personas que se presenten paradecontaminacin pueden superar a las 100.000.
CONTAMINACININTERNA
1. Se llama contaminacin interna cuando el materialradioactivo ingresa dentro del cuerpo por inhala-
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cin (pulmones), aparato digestivo (agua, alimen-tos), la piel o heridas.
2. Cuando la condicin del paciente lo permite proce-da a la decontaminacin externa para prevenir lacontaminacin interna y la exposicin del personalmdico.
3. Obtenga frotis nasales con hisopos y consrvelos en
tubos de ensayo para su anlisis posterior.Identifquelos con datos del paciente, fecha y hora.Si hay radioactividad dentro de la nariz hay altaprobabilidad de inhalacin de material radioactivo.
4. Obtenga muestras de orinas y heces, para su anli-sis posterior. Identifquelas con los datos delpaciente, fecha y hora.
TRATAMIENTO DE LA CONTAMINACIN INTERNA
Objetivo: Reducir la dosis de radiacin a los rganosafectados y el riesgo biolgico de los efectos de la radia-cin
MTODOS
1. Prevenga la contaminacin interna con los procede-res de decontaminacin externa.
2. Reduzca la absorcin del material radioactivo y sudepsito en los rganos blanco (*)
3. Aumente la eliminacin del material radioactivoque hubiera ingresado al cuerpo.
4. Tenga en cuenta la radioactividad y toxicidad de losradionucelidos incorporados. El estimado de riesgodebe combinar el juicio profesional con la probabi-lidad estadstica de que se produzcan enfermedadesinducidas por radiacin durante la vida del pacien-te.
5. Si la decontaminacin implica riesgo o efectos cola-terales, su beneficio debe ser cotejado con los efec-tos a corto y largo plazo de la contaminacin sin tra-tamiento.
TRATAMIENTOS INMEDIATOS POTENCIALES INCLUYEN
Administracin de yoduro de potasio (IK) si el radioiodoes uno de las materiales contaminantes.Lavado gstrico hasta que los lavados estn libres dematerial radioactivo (actividad medida no mayor que eldoble de la actividad de fondo). El lavado gstrico sloest indicado en los casos de ingesta nica de materialradioactivo y dentro de la 1 o 2 horas de la ingestin.Si hay ingestin de radionucleidos, indicar anticidos(hidrxido de aluminio/carbonato de magnesio) quereducen la absorcin gastrointestinal del estroncio en un50-85%.Si se sospechan ingestiones importantes de materialradioactivo pueden indicarse laxantes para acelerar eltrnsito intestinal o enemas que vaciarn el colon enunos pocos minutos. El sulfato de magnesio se combinacon algunos radionucleidos (como el radio) produciendo
compuestos sulfatos insolubles.Si la contaminacin interna es con tritio, el tratamientoes sobrehidratacin.Las contaminaciones con plutonio y elementos transur-nicos se tratan con agentes quelantes (dietiltriaminopen-tacetato de calcio o zinc).En el caso de ingestin oral de estroncio se administrafosfato de aluminio o bario por boca.
(*) El material radioactivo que ingresa al cuerpo no sedistribuye en forma uniforme y algunos rganos son msafectados que otros. Se llama rgano blanco al ms afec-tado por una determinada molcula radioactiva.
TRATAMIENTO MEDICO INICIAL
CLASIFICACIN(TRIAGE) MDICA
Las vctimas deben ser evaluadas desde el punto de
vista mdico y traumatolgico, antes de cualquierconsideracin referente a exposicin a la radiacin.
CLASIFICACIN(TRIAGE) RADIACTIVO
Tiempo entre exposicin y comienzo de los vmitos
1. Si el paciente tiene vmitos antes de las 4 hs de laexposicin, debe ser internado para su evaluacininmediata.
2. Si los vmitos ocurren despus de las 4 hs de laexposicin los pacientes pueden ser evaluados entre2 y 3 das despus, si no tienen otras patologas con-currentes.
3. Los pacientes que tienen vmitos producidos por laradiacin dentro de la hora de la exposicin requie-ren de urgente y prolongada atencin mdica ypuede esperarse una alta mortalidad. Se calcula quela dosis que han recibido sera de entre 5 y 11 Gy(500 a 1100 rads) con un valor medio de 6,5 Gy(650 rads)
Los pacientes que vomitan despus de 4 horas de laexposicin a la radiacin tendrn en el peor de los casosun sndrome leve de radiacin.(Department of HomelandSecurity Working Group on Radiological DispersalDevice (RDD) Preparedness Medical Preparedness andResponse Sub-Group)
DOSIS ENGy 1er. VMITO MENOS
DE4 HORAS1er. VMITO MS
DE4 HORAS
25% 2,5 Gy 0,5
Dosis promedio 3.6 Gy 0,9
75% > 6,0 Gy 1,7
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Usualmente no se observarn manifestaciones clnicas inmediatas en los pacientes con exposicin a la radiacin.
El tiempo de latencia para la aparicin de los primeros signos son 2-3 semanas. Dosis muy altas en piel se pueden
manifestar al ingreso como eritema de la piel.
SINDROME DE RADIACIN AGUDA(IRRADIACIN CORPORAL TOTAL O IRRADIACIN PARCIALDE REAS EXTENSAS DEL CUERPO)
Los pacientes que vomitan pasadas las 4 hs. del accidente, en el peor de los casos tendrn un leve sndrome agudode radiacin.En casos de gran nmero de vctimas que excedan la capacidad de atencin, todos aquellos pacientesque no hayan tenido vmitos antes de las 4 hs del accidente pueden ser temporariamente dejados en observacin o
dados de alta transitoria.
Despus de un accidente con emisin de alto nivel de radiacin gamma, la deplecin linfocitaria sigue una cinticaexponencial de primer orden en las primeras 24-48 hs. Utilizando datos histricos de accidentes nucleares, se puede
calcular la exposicin a cuerpo entero con el conteo de linfocitos.
CONSIDERACIONES MDICAS INICIALES
1. Rpida clasificacin de los pacientes (triage) y estabilizacin clnica2. Remocin inmediata de la ropa contaminada3. Decontaminacin de la piel y heridas4. Examen mdico y antecedentes clnicos5. Anotar el tiempo de los signos y sntomas prodrmicos (nuseas, vmitos, diarrea, incapacitacin transitoria,
hipotensin y otros signos y sntomas que sugieren un alto nivel de exposicin)
6. Obtenga muestras de la nariz e identifquelas para su monitoreo radioactivo. Si hay actividad en las muestrasnasales, esto implica alrededor de 5% de depsito pulmonar.7. Obtenga un hemograma completo y reptalo cada 4-6 hs para evaluar la cintica de la deplecin linfocitaria.8. Trate la contaminacin interna si la hubiere.9. Se ha calculado la cantidad de pacientes a evaluar y tratar en relacin a la exposicin radioactiva en casos de
artefactos para dispersin radioactiva (bombas sucias) son aproximadamente menos de 1000 y que en casode una explosin nuclear seran ms de 100.000.
MANIFESTACIONES EN LA PIEL DE LA EXPOSICIN DE LA RADIACINDOSIS MANIFESTACIONES CLNICAS
3 Gy (300 rads) Depilacin - comienza a las 2-3 semanas6 Gy (600 rads) Eritema (inicialmente transitorio) comienza 2-3 semanas de la exposicin
10-15 Gy (1000-1500 rads) Descamacin seca comienza a 2-3 semanas20-50 Gy (2000-2500 rads) Descamacin exudativa comienza 2-3 semanas
> 50 Gy (5000 rads) Radionecrosis y ulceracin de la piel aparece despus de las 4 semanas
DOSIS
DESCRIPCIN CLNICA
0-1 Gy (0-100 rads)Generalmente asintomtico. Conteo de glbulos blancos normal o minimamente deprimido a las 3-5 sema-nas de la exposicin
1-8 Gy (100-800 rads)
Sndrome hematopoytico. Signos y sntomas prodrmicos tales como nuseas, vmitos, anorexia y ocasio-nalmente eritema de la piel, fiebre, mucositis y diarrea. Cuando la dosis es mayor de 2 Gy, los anlisis delaboratorio pueden mostrar una granulocitosis inicial con pancitopenia evidenta 20-30 das despus. Los efec-tos sistmicos subsecuentes a la fase hematolgica del sndrome de irradiacin aguda incluyen inmunodis-funcin, aumento de las complicaciones infecciosas, hemorragias, sepsis, anemia y retardo en la curacin delas heridas
8-30 Gy (800-3000 rads)
Sndrome gastrointestinalque puede incluir severas nuseas, vmitos y diarrea acuosa, de comienzo tempra-no, dentro de horas post-accidente. En casos severos, el paciente puede estar en shock, con colapso cardio-vascular e insuficiencia renal. La muerte por el sndrome gastrointestinal usualmente ocurre 1 a 2 semanaspost-exposicin. El sndrome hematopoytico ocurre en forma concomitante.
> 20 Gy (2000 rads)Sndrome nervioso central y cardiovascular: los pacientes refieren sensacin de quemadura dentro de minu-tos de la exposicin, nuseas y vmitos dentro de la primer hora y signos neurolgicos de ataxia y confusin.La muerte es inevitable y usualmente ocurre dentro de 24-48 hs.
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Si la naturaleza del accidente es tal que no se puedenobtener conteos de linfocitos seriados, una regla aproxi-mada es que en un paciente sin previa linfocitopenia, unconteo menor de 1000 dentro de las 24-48 hs sugiere
que el paciente ha recibido como mnimo una dosis
mayor de 2 Gy (200 rads).
Evaluacin biolgica de la dosimetra (biodosimetra)
El Armed Forces Radiobiology Research Institute(AFRRI) ha desarrollado un instrumento de evaluacinbiodosimtrica (Biodosimetry assesssment tool - BAT).Consiste en un software que funciona bajo Windows y sepuede obtener en la siguiente direccin:
http://www.afrri.usuhs.mil/www/outreach/batpage.htm.
Se han identificado numerosos dosmetros biolgicos.
Los intercambios de cromosomas que resultan en aberra-ciones inestables (dicntricos, anillos, fragmentos acn-tricos y otros arreglos asimtricos) pueden ser medidosusando la tcnica de hibridacin in situ con fluorescen-cia. Hoy es el mtodo de eleccin para la biodosimetradefinitiva. Sus limitaciones son el alto costo y grandemanda de tiempo de trabajo.
Otras tcnicas son: medicin de la apoptosis inducidapor la radiacin en los linfocitos humanos, conteo delnmero de microncleos en el citoplasma de las clulasirradiadas y marcadores bioqumicos tales como amilasa,
IL-6, hierro, colesterol y apolipoprotena.Debe preverse que los pacientes que se presenten paraser atendidos sern muchos ms que los que realmentenecesiten atencin. En 1987 hubo en Brasil una libera-cin accidental de material radioactivo que contaminvarias casas. 140.000 personas preocupadas pero enbuena salud concurrieron a los servicios de salud y lossaturaron.
La planificacin debe incluir esquemas rpidos de moni-toreo para descartar rapidamente la existencia de conta-
minacin y enviar a sus domicilios a las personas preo-cupadas por la radiacin pero no afectadas. El uso demonitores en puertas, del tipo que se utilizan en las ins-talaciones radioactivas permiten monitorear un altonmero de personas en poco tiempo.
Si el nmero de pacientes en los que se confirme la expo-sicin de la radiacin es muy grande, no podr utilizarseen todos la dosimetra biolgica debido al costo y eltiempo que insume.
Evaluacin de la exposicin por neutrones:
La dosis recibida en rads se puede estimar utilizando uncontador Geiger con el detector apoyado sobre el abdo-men, utilizando la frmula:
D = 1.1K/M
Donde D = dosis de la primera colisin del neutrnen rads
K= cuentas por minuto (cpm) en un contadorGeiger, calibrado para indicar unarespuesta de 3200 cpm en un campo
de radiacin gamma con un 1 mR/horaM= Peso de la persona expuesta en kgr.
Esta tcnica puede ser usada cuando no hay conta-minacin externa, para medir exposicin por radiacingamma o por neutrones. Permite evaluar la activacinpor los neutrones de objetos metlicos que lleve la vcti-ma. Para traducir los datos de activacin a exposicinpersonal, se debe determinar el rango de energa de losneutrones, el rea seccional de activacin para esa ener-ga y el flujo de neutrones.
El pelo y muestras de sangre de los pacientes expuestos
deben preservarse para anlisis de los niveles de 24Na ensangre y 32P en el pelo.
RESUMEN DE PROCEDIMIENTOS A ADOPTAREN UNA EMERGENCA RADIOLGICA
1. La prioridad bsica es atender medicamente todaslas injurias traumticas y recin despus de logra-da la estabilizacin mdica los pacientes son eva-luados por el posible dao por radiacin.
2. La radiacin no tiene luz, color, gusto ni olor. Noproduce calor y es invisible a los sentidos. La nica
forma de detectarla es con aparatos especiales.
3. En presencia de un accidente o atentado radioactivo, losprincipales enemigos a combatir son la ignorancia y elpnico.
CONTEO LINFOCITARIO ENTRE8 Y12 HS POST-IRRADIACIN Y RELACIN CON LA DOSIS RECIBIDA
Conteo Linfocitario Dosis Estimada en Gy
2500/mm3 o mayor Menos de 1 Gy
1700-2500/mm3 1 a 5 Gy
1200-1700/mm3 5-9 Gy
< 1000/mm3 > 10 Gy
(Department of Homeland Security Working Group on Radiological Dispersal Device (RDD)
Preparedness Medical Preparedness and Response Sub-Group)
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4. La prioridad del personal de auxilio ser la aten-cin y clasificacin de las vctimas en formasimilar a un atentado o accidente que no involu-cre radiacin.
5. El personal de auxilio deber proteger su cuerpoy evitar la diseminacin de la contaminacinradioactiva vistiendo ropas que puedan sacarsefcilmente para deambular entre distintas reas.Esto se logra usando camisolines, guantes,cubrecabezas y barbijos que filtren el polvo delaire inspirado. En la atencin hospitalaria usual-mente slo es necesario usar camisolines y guan-tes.
6. Una fuente de irrradiacin externa de suficienteintensidad y energa puede causar dao tisular(quemaduras de la piel o depresin de la mdulasea). Esta exposicin externa a los individuos
no produce contaminacin radioactiva. Los indi-viduos irradiados sufren el efecto de la radiacinpero no son un riesgo para las dems personas.El efecto es similar al que se produce en unpaciente tratado en el Servicio de Radioterapia.La irradiacin del paciente no lo hace radioacti-vo.
7. Dentro de las 4 horas de la exposicin a altasdosis de radiacin los pacientes tendrn nuseas,vmitos, diarreas y eritema de la piel. Dentro de
las 8 a 24 horas tendrn linfopenia. Son necesa-rios los hemogramas seriados para evaluarla.
8. Las rganos primariamente afectados por laradiacin sern la piel, el tracto gastrointestinal yla mdula sea.
9. El tratamiento ser colocar una va Iv, hidratar yadministrar antibiticos.
10. Si el paciente presenta signos tempranos de
afectacin del SNC o hipotensin inexplicada, lasobrevida es improbable. Recurdese que debetenerse en cuenta que los pacientes afectados porla radiacin pueden ser tambin politraumatiza-dos y quemados. En caso de combinacin dedaos traumticos y dao por radiacin, debedescartarse primero las complicaciones traum-ticas que pueden ser tratadas y salvar la vida delpaciente y en segundo lugar considerar los posi-bles efectos de la radiacin cuyo tratamiento ini-cial es esencialmente sintomtico.
11. El material radioactivo puede depositarse en lapiel o ropas de las personas (contaminacin).Ms del 90% de la contaminacin ser elimina-da sacando la ropa del paciente. La contamina-
cin restante quedar en la piel expuesta y seremueve lavando con agua tibia, jabn y apsi-tos.
12. La contaminacin radioactiva en heridas o que-maduras se trata como si fuera una herida sucia.Si se encuentra un objeto metlico desconocido,se tomar con pinzas, se colocar en un rea
blindada alejada del trnsito de personas y seidentificar como potencialmente radioactivohasta su monitoreo.
13. La ropa se colocar en bolsas plsticas identifi-cadas con el nombre de los pacientes en un lugaralejado del movimiento de personas.
14. El personal mdico y paramdico que colaboreen la atencin usar guantes descartables y si sesospechara contaminacin radioactiva, camisoli-
nes, guantes, gorro, botas y barbijo descartables.
15. Se llamar inmediatamente al servicio deMedici-na Nuclear para que haga el monitoreoradioactivo de la ropas y los pacientes. Se anota-r en la ficha clnica los resultados del monito-reo.
16.En un incidente terrorista puede haber una conti-nuada exposicin de las personas a la radiacinque es necesario evaluar. Las medidas inicialessern refugiarse si hay vapores, polvo o elemen-tos que indiquen la posibilidad de radioactividaddispersa y en suspensin en el ambiente. Elsiguiente paso es la muda de todas las ropas yuna ducha con agua tibia y jabn. Puede sernecesaria la evacuacin.
17. La administracin de IK slo es necesaria si seha liberado iodo radioactivo.
18. Producido un accidente radioactivo, es necesa-rio hacer una apreciacin de la cantidad de expo-sicin a la radiacin. Esto es fundamental paralas decisiones teraputicas y pronsticas. Deacuerdo a los sntomas y signos de las personasexpuestas a la radiacin y a su ubicacin en rela-cin con el escape radioactivo se puede deducirla exposicin de otras personas en el rea.
19. Las dosis de radiacin a las personas se midenen unidades llamadas Gray (Gy) o Sieverts (Sv).Antiguamente se utilizaban como unidades losrad y rem. 1 Gray = 100 rads y 1 Sv = 100 rems.
20. Se puede calcular el riesgo relativo en base a lacantidad probable de radiacin recibida
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La contaminacin se mide en unidades llamadasBecquerel (equivalentes a Curies o millicuries). A veceses expresada en cuentas por minuto.
21. La decontaminacin se da usualmente por ter-minada cuando el conteo o la radiacin medidaes reducida al doble de la radiacin de fondo olas medidas de decontaminacin son ineficaces.
22. Los principios bsicos en los que se basa la ra-dioproteccin son:
tiempo distancia blindaje.
23. Durante el tratamiento de los trabajadores deChernobyl, las dosis al equipo mdico que trata los pacientes fue de 10 miligray (10 milisie-vert). Las dosis a los primeros en llegar al sitiodel siniestro fue probablemente mucho ms alta.Para estas situaciones especiales, debera preve-erse que se dispongan medidores de radiacinpara evaluar el rea y prevenir o limitar la radia-
cin al personal de auxilio.24. La dosis de radiacin puede reducirse disminu-
yendo el tiempo de exposicin en el rea conradiacin, aumentando la distancia a la fuente deirradiacin o el rea con radiacin o usando blin-dajes aislantes que atenen la radiacin (de con-creto o metal).
25. Las opciones ms prcticas y sencillas para re-ducir la exposicin del personal de auxilio eslimitar el tiempo en el rea lo que puede lograr-se programando turnos de trabajo de menortiempo y rotaciones ms frecuentes del personal.
26. Los heridos deben ser evacuados lo antes posi-ble del rea y la atencin debe hacerse en reaslibres de radiacin o al menos a mayor distanciadel sitio del accidente radioactivo.
27. Los eventos con bombas sucias raramentecontaminan a las vctimas en un grado en el quela contaminacin pueda ser de riesgo para el per-sonal que concurra para su auxilio. Si la vctimaest severamente herida, deben tratarse las heri-
das y la emergencia mdica independientementede que haya radiacin en el rea o de que se dis-pongan o no equipos para medir la radiacin opara proteger de ella.
28. El personal de auxilio deber disponer de unequipo bsico de proteccin constituido porropas que puede deshechar rapidamente, camiso-lines, barbijos, guantes y de ser posible cubreca-bezas. Este equipo es el normal, disponible encualquier sala de emergencia para proteccinbiolgica. La atencin de los heridos no debedemorarse por ninguna razn, an cuando ni
siquiera se disponga de ninguna clase de equipode proteccin. El personal de auxilio, su equipoy los vehculos podrn ser decontaminados mstarde, con poco riesgo a la salud del personal deauxilio.
29. Toda dispersin de material radioactivo presen-ta el riesgo de que el material puede ser inhala-do, ingerido o absorbido a travs de la piel (estaruta de contaminacin es muy rara).
30. Artefactos nucleares improvisados que produz-can una detonacin nuclear, dispersarn mucho
ms material radioactivo en un rea mucho msamplia. Las precauciones que debe tomar el per-sonal de auxilio son esencialmente las mismas.
31. La informacin y el contacto con los mediosperiodsticos debe estar centralizada en la secre-taras de la Direccin o Subdireccin delHospital.
INDICACIONES MEDICAS PARA MINIMIZARLA EXPOSICION ADICIONAL DE LASVICTIMAS Y DEL PERSONAL DE AUXILIO
En casos de dosis de radiacin de 10 mSv o 10 mGy omenos, no son necesarias medidas de radioproteccin.Los niveles de exposicin sern determinados por insti-tuciones especializadas en dosimetra.
Dosis mayores de 100 mSv o 100 mGy requieren medi-das de proteccin.
Las medidas a adoptar dependen del grado y tipo de irra-diacin.
No se pueden adoptar medidas de radioproteccin sin
medicin de la exposicin radioactiva. El primer paso esconfirmar que existe radiacin, su intensidad y tipo.
El paciente irradiado se trata como un paciente conven-
cional. No implica ningn riesgo.
DOSIS RECIBIDA EFECTOS CLNICOS EFECTOS CLNICOS
10 mGy o 10 mSv 1 rad o rem o menos) Ningn efecto agudo Despreciable
0,1 Gy o 0,1 Sv (10 rads 10 rems) No hay efectos agudos 0,5%
1 Gy o 1 Sv (100 a 200 rads 100 a 200 rems)Nuseas, a veces vmitos.
Leve depresin de la mdula sea5%
Mayor de 2 Gy o 2 Sv(> de 200 rads o 200 rems)
Nuseas. Vmitos.Es necesario evaluacin y tratamiento mdico.
1Gray (Gy) = 100 rads 1 Sievert (Sv) = 100 rems(Department of Homeland Security Working Group on Radiological Dispersal Device (RDD)
Preparedness Medical Preparedness and Response Sub-Group)
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HAY VARIOS PRINCIPIOS BSICOS A TENER EN CUENTA
1. Las medidas de radioproteccin deben causar msbeneficio que dao. No deben impedir ni demorar
la atencin normal de las vctimas.2. Las medidas de radioproteccin bsicas pueden ser
tomadas con bajo costo econmico y sin interferircon la atencin normal de los heridos.
3. Es importante definir los antes posible si existiescape radiactivo y el grado de exposicin. Paraeso es necesario informar y dar participacin a ser-vicios especializados (ARN, CNEA, servicio demedicina nuclear).
4. Si la exposicin radioactiva es menor de 10 mSv o
10 mGy, las medidas de radioproteccin seran lasusuales que se usan como forma de proteccincuando se manipulan fluidos biolgicos.
5. Si la exposicin radioactiva fuera mayor de 10 mSvo 10 mGy se adoptarn las medidas de radioprotec-cin establecidas en los procedimientos operativos,los que se adecuarn a la situacin.
6. Muchas de las medidas de radioproteccin secomienzan en el sitio del siniestro y se completanen el lugar de evacuacin. Las personas libres decontaminacin o con una contaminacin de nivel
bajo que no puede reducirse, pueden ser dadas dealta y permitirles que regresen a sus hogares.
7. El personal que auxilio a las vctimas debe serinformado del riesgo de la radiacin y aceptar sumisin en forma voluntaria. El lmite de dosisaceptado para el personal de auxilio sera entre 250y 500 mSv (0,25-0,5 rem) porque en ese orden deirradiacin no habr enfermedad aguda por radia-cin y el riesgo aumentado de contraer cncer afec-tar a slo el 1-4% de los voluntarios. Permitir unairradiacin de 1000 mSv (100 rem) implicara queparte del personal de auxilio sufrir enfermedadaguda por radiacin y dadas las incertidumbresdosimtricas en los momentos iniciales aumentarael riesgo de exposicin grave a la radiacin.
8. El ingreso libre a un rea slo se permitir cuandola irradiacin calculada sea menor de 0,1 mGy/h omSv/hr (10 mR/h).
9. Si las dosis de radiacin superan 100 mGy/hr omSV/hr (10 R/h), el personal de auxilio deberretirarse para la adopcin de nuevas medidas deradioproteccin.
10. Las personas en las que se presuma que han reci-bido altas dosis de radiacin deben ser mantenidasbajo vigilancia mdica.
11. Las instrucciones a la poblacin en general en lasfases iniciales del escape radioactivo dependernde las circunstancias y situacin asociadas al ries-go radioactivo. El aislamiento en espacio cerrado orefugios, evitando la renovacin con aire exterior yel blindaje interponiendo edificios o estructurasedilicias (ejemplo trasladarse un subsuelo, stano oplanta baja de los edificios) es una medida transi-toria til hasta informarse de la situacin y de lasinstrucciones que indiquen las organizacionesespecializadas. Es conveniente utilizar los paue-los hmedos sobre la cara, a modo de barbijos paraque la tela retenga las partculas radioactivas ensuspensin en el aire.
12. Si se piensa que el cuerpo ha sido contaminado,una ducha y cambio de ropas son medidas eficaces.
13. Los refugios son una buena solucin transitoriacuando la dosis de radiacin se calcule entre 10 y50 mSv.
14. El refugio es una buena solucin de corto plazo,cuando se presume que la irradiacin no superarlas 48 hs.
15. El paso siguiente de proteccin de la poblacin esla evacuacin. Este paso es mejor coordinado por
las organizaciones destinadas al rescate y recupera-cin de las vctimas. Si hay material radioactivo enel aire, el blindaje y aislamiento es ms eficaz enun primer momento que la evacuacin. Una vezsedimentadas las partculas radioactivas en suspen
TIPO Y CARACTERSTICASDE LA EXPOSICIN RADIOACTIVA
MEDIDAS DEPROTECCIN
Irradiacin externa desde una fuente conocida. Evacuacin del rea. Blindaje de la fuente.
Material radioactivo en suspensin en el aireo en los objetos circundantes.
Uso de barbijos o filtros y ropas sobre la piel.Refugio en ambientes cerrados.Evitar el recambio con aire exterior. Evacuacin del rea.
Decontaminacin
Inhalacin de iodo radioactivo. Administrar yoduro de potasio (IK) 150 mgr (adultos)
Contaminacin de alimentos o agua.Consumir alimentos enlatados y agua embotellada.
Decontaminacin.
Es diferente la situacin si el paciente est contaminado
con material radioactivo. En ese caso se necesitan meda-
das de proteccin para el personal y el ambiente, pero
estas medidas slo pueden ser adoptadas previa definicin
del riesgo de radiacin. El riesgo radioactivo slo se
puede evaluar con equipos de deteccin de radiacin.
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El consenso es que el personal de rescate de vctimas queconcurre al rea del siniestro puede recibir una dosismxima corporal total de 500 mSv porque en este rangode dosis no habr signos ni sntomas de sndrome agudopor radiacin. Sin embargo, el personal expuesto tendr
un riesgo aumentado de cncer de entre 1-4%.El personal debe ser informado de los riesgos y debe servoluntario.La exposicin de personas a ms de 1.000 mSv produci-r en muchas de ellas una leve enfermedad aguda por
radiacin. Dada la incertidumbre de la dosimetra en lascircunstancias de un desastre, algunos pueden excederlas dosis calculadas y producirse muertes entre el perso-nal de auxilio.El personal debe estar provisto de dosmetros y alarmas.
Se permitir entrada libre al rea cuando la exposicnsea menor de 0,1 mGy o 0,1 mSv/hora.Si las dosis medidas alcanzan o superan 100 mGy o 100mSv/hora, el personal de auxilio saldr del rea hastanuevas instrucciones.
sin en el aire y dispersados los vapores radioacti-vos, la evacuacin se puede hacer con menor ries-go de irradiacin. Adicionalmente, la evacuacinimplican pasos complejos de coordinacin y teneren cuenta factores meteorolgicos para evitar des-plazar a la gente a un sitio que luego reciba falloutradioactivo.
16. En el accidente nuclear de Chernobyl, fue necesa-rio evacuar y reubicar a varios cientos de miles depersonas.
17. Las personas estn en el exterior y hay una granliberacin de iodo radioactivo o material radioacti-vo en forma de partculas en supensin en el aire,deben colocarse pauelos hmedos sobre la cara, amodo de barbijos, para limitar la inhalacin delmaterial radioactivo. En el momento en que tenganoportunidad, deben despojarse de sus ropas quedeben colocar en bolsas plsticas y ducharse.
18. La apreciacin de las dosis de radiacin indivi-dual recibidas por las personas expuestas usual-mente no es posible en los primeros momentos deun evento terrorista. Horas o das despus sepodrn hacer clculos aproximados de las dosis ylos estimados relativamente seguros podrn demo-
rarse ms de un mes. Estos estimados se obtienenen forma retrospectiva, basndose en la dosimetrafsica, reconstruccin del accidente, marcadoresbiolgicos y el examen clnico.
19. La proteccin de la contaminacin interna poringestin de la radioactividad se basa esencial-mente en prevenir el ingreso al cuerpo de los pro-
ductos contaminados. La forma ms frecuente decontaminacin interna es por los alimentos y elagua. Hay tablas que regulan la radioactividadmxima que pueden tener los alimentos. Estos con-troles deben ser hechos por organismos guberna-mentales. El ingreso al cuerpo de radionucledosde larga vida tiene una problemtica especial. Ladosis recibida se calcula en relacin a la dosisradioactiva que un individuo recibira por el ingre-so radioactivo a su cuerpo durante los prximos 50aos. Esto puede tener significado para un indivi-duo joven pero es de poca relevancia en aquelloscon menor expectativa de vida. En el caso de con-taminacin interna, los organismos especializadosdetectarn el tipo de contaminacin e indicarn lasmedidas biolgicas que pueden acelerar la elimina-cin de la radioactividad corporal y ayudar a pro-teger a los rganos que pueden ser afectados.
Tipo de Accin Organo Nivel (mSv)
Rescate de vctimas (ICRP) Cuerpo entero * Puede exceder 500 dosis efectivas
Piel Puede exceder 5000 dosis equivalentes
(NCRP) Cuerpo entero (o gran parte) Puede alcanzar o exceder 500 dosis efectivas
(EPA) Voluntario informado Piel 500 dosis equivalente
(EPA) Cuerpo entero > 250 sin lmite absoluto
Urgente (ICRP) Cuerpo entero 250
Cuerpo entero 500 o menor dosis efectiva
Piel 5000 o menos dosis equivalente
(NCRP) Cuerpo enteroLmite anual ocupacional hasta
50 dosis efectivaLmite para proteccin de propiedad valiosa
de grandes poblaciones (EPA)Cuerpo entero 50
Lmite para servicios de emergencia excep-tuando rescate de vctimas o proteccin de
propiedad valiosaCuerpo entero 100
GUA PARA EXPOSICIN OCUPACIONAL EN EMERGENCIAS:
*hace referencia a dosis efectiva(Department of Homeland Security Working Group on Radiological Dispersal Device (RDD)
Preparedness Medical Preparedness and Response Sub-Group)
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El personal de rescate de vctimas saldr del rea cuandolas dosis alcancen 500 mGy o 500 mSv/hora.
DOSIMETRA DE LA RADIACIN
Se pueden usar dos tipos de aparatos. El primer tipo esun dosmetro termoluminiscente o con placa radiogrfi-ca que mide la radiacin recibida. El segundo tipo es un
dosmetro electrnico reusable que puede ser ledovisualmente o con otros aparatos de medicin. Algunosaparatos tienen una seal auditiva, cuya intensidad o fre-cuencia de sonido es proporcional a la intensidad de laexposicin radioactiva.
Se deberan utilizar dosmetros el personal de auxilioinmediato que deba trabajar en el sitio ms cercano alpunto de detonacin y llegan primero llegan al sitio delsiniestro,. La provisin de los dosmetros sera responsa-bilidad del gobierno nacional, emergencia civil o losmunicipios.
PROTECCIN DE LA PIEL
La ropa normal y guantes brindarn excelente proteccinpersonal contra las partculas en suspensin en el aire. Eltipo de ropa a usar puede estar determinado por otrosriesgos ms inmediatos tales como fuego, calor o pro-ductos qumicos. Cualquier equipo especializado paralas otras emergencias proteger a la piel de la contamina-cin radioactiva.
Los pacientes heridos gravemente, sern evacuados ancuando se detecte en ellos contaminacin radioactiva. La
prioridad es la atencin de sus heridas. La decontamina-cin radioactiva se puede hacer ms tarde en el hospital.El personal que recibir a los heridos con contaminacinradiactiva confirmada o posible, recibir a los pacientesen un rea separada del resto. En el momento de suingreso, se cambiar la ropa de los pacientes y si el esta-do clnico lo permite, se decontaminar la piel.
PROTECCIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS
En grado de complejidad de equipamiento, el medio mssimple es el uso de barbijos del tipo de uso quirrgico o
de uso laboral. En casos especiales con alta contamina-cin del aire o muy alto riesgo pueden estar indicadasmscaras y filtros especiales. Estos elementos casi nuncaestarn disponibles durante el primer auxilio pero sipuede y debe haber disponibilidad de barbijos del tipoque se usa en fbricas o quirrgicos que ocupan pocoespacio y son muy econmicos. En este anlisis se exclu-yen emergencias en las que estn involucrados gasestxicos o agentes biolgicos (ejemplo ntrax) que sirequerirn de una proteccin respiratoria de mximonivel.
ASPECTOS PISICOLGICOSEN UN ACCIDENTE RADIOACTIVO
CONSECUENCIAS PSICOLGICAS Y CONDUCTUALES
La imperceptibilidad de la radiacin de bajo nivel puedecausar que muchas personas desarrollen persistentes pre-ocupaciones por su salud o arbitrariamente atribuir a laradiacin la causa de sus sntomas benignos o idiopti-
cos.En circunstancias normales, un tercio de la consulta pri-maria es por sntomas fsicos inexplicados (cansancioidioptico y dolor).
Un ataque con liberacin de radiacin crear incertidum-bre, temor y pnico.
Luego de un atentado de esas caractersticas, el manejode la informacin y el tratamiento psicolgico y de lasrespuestas conductales es probablemente tanto o msimportante que el tratamiento del dao producido por la
radiacin.Los accidentes involucrando radiacin (Three MileIsland, Chernobyl, Goiania) han demostrado que la res-puesta de la gente es de extrema ansiedad. Es fundamen-tal una respuesta rpida para controlar esos sentimientosde inseguridad y angustia. La mala informacin, eldisenso de opiniones entre los expertos, la actitud alar-mista de la prensa y creadores de opinin pueden aumen-tar los sentimientos de vulnerabilidad.
Los accidentes radioactivos estimulan las peores fantasas.
El terrorismo por definicin, intenta que sus accionesprovoquen severas reacciones psicolgicas en el pblicoen general para maximizar la repercusin en la vidasocial y econmica.
Los individuos afectados por la radiacin caen en algunode los grupos siguientes:
cambios de conducta (enojo, temor, tristeza, altera-ciones del sueo, incapacidad para concentrarse ydesconfianza)
distress psicolgico manifestado como quejas som-ticas inespecficas (el llamado MIPS mltiple
idiopathic physical syntoms) temor y angustia (rechazo a enviar a los nios a la
escuela, concurrir al trabajo o a salir del hogar, con-flictos familiares, aumento del consumo de alcoholy drogas)
desarrollo de patologas psiquitricas (personas sinantecedentes psiquitricos son vulnerables a enfer-medades psiquitricas despus de su exposicin aun atentado terrorista). En el atentado explosivo enOklahoma, casi 40% de las personas que tuvierondepresin y alteracin psiquitrica post-traumtica
no tenan antecedentes de patologa psiquitricaprevia.
Afortunadamente, la gran mayora de las personas vansuperando el trauma psicolgico en el curso del tiempo.
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Personas con mayor riesgo de desarrollar alteracionespsiquitricas son:
aquellas directamente expuestas (cercanas a laexplosin y las que participan en el rescate de acci-dentados y cadveres)
los que tienen antecedentes de patologas psiquitri-cas
los que tienen familiares directos vctimas del aten-tado o pierden bienes o su fuente de trabajo
De los pacientes que concurren a la atencin hospitalaria,algunos tendrn contaminacin radioactiva o sntomasde irradiacin aguda, otros tendrn patologas no relacio-nadas con la radiacin pero muchos, quizs la granmayora no tendrn patologa clnica demostrable.
Un estimado conservador de la proporcin de concurren-tes no afectados por la radiacin vs. afectados es 4/1.
Los antecedentes del accidente radioactivo en Goiania
(Brasil) indican que en el caso de una bomba sucia laproporcin de consultas de pacientes que slo requierenreafirmacin de que estn bien y no sufrirn daos essustancialmente mayor.
Es aconsejable que los pacientes sean clasificados debajo, moderado o alto riesgo en cuanto a su exposicin ala radiacin.
La repercusin psicolgica es independiente del grado
de exposicin a la radiacin.
Es aconsejable no perder el seguimiento de los pacientes
y recomendarles que consulten a su mdico personal oque concurran en el futuro prximo al hospital para con-troles posteriores.
Dado que el tratamiento del dao por radiacin es ini-cialmente sintomtico, una estrategia es orientar a lospacientes asintomticos, con bajo riesgo, para controlesen das posteriores y asistencia psicolgogica, liberandode esta forma los Servicios de Emergencia. Es aconseja-ble imprimir informacin bsica referida a la radiacin,sus posibles efectos y su tratamiento. Esta informacinpuede estar almacenada en computadoras e impresas de
acuerdo a necesidad para ser entregadas a las personasque consultan.
Es fundamental que los mdicos generalistas estn infor-mados. Luego de los ataques de ntrax en EU, 77% deuna muestra representativa de personas informaron quesu fuente de informacin fue su mdico personal.
Debe aconsejarse a los pacientes que descansen y se ali-menten bien, que retomen apenas sea posible su vidanormal y que se comuniquen con sus familiares y ami-gos. Es importante informarles que muchos de los snto-mas y signos se atenuarn y desaparecern en el cursodel tiempo.
Muchas de las dudas de los pacientes se referirn al ries-go de cncer y dao gentico. La entrega de informacin
escrita puede ayudar a mitigar la angustia inicial.
Las pacientes embarazadas requerirn de apoyo especial.
Los temores por el desarrollo de cnceres persistirn poraos. La informacin a los pacientes debe ser honesta,precisa y sencilla.
El uso de ejemplos de riesgos puede ayudar a la inter-
pretacin del riesgo producido por la exposicin radio-activa (ejemplo: riesgos por fumar, riesgo de accidentes
fatales por no uso del cinturn de seguridad,etc)
La informacin dada por la prensa y los medios de comu-nicacin deber ser lo menos sensacionalista posible y suobjetivo ser informar, educar, tranquilizar y orientaradecuadamente a la poblacin.
TRAGTAMIENTO DE LA CONTAMINACIN INTERNA
Si ocurri contaminacin interna, las medidas mdicasdependern de la forma qumica y del radionucledo con-
taminante.Hay diversas formas de reducir la exposicin debido a lacontaminacin interna:
INHIBICIN COMPETITIVA: Yodo estable para reducirla radiacin a la tiroides (contaminacin conyodo131 o yodo125).
INHIBIR O REDUCIR LA ABSORCIN GASTROINTESTINAL:Hidrxido de aluminio, sulfato de bario y fosfatooral en caso de ingestin estrocio 89 o 90. Lavadogstrico, carbn activado,laxantes y enemas eva-
cuantes. REDUCIR LA CAPTACIN DEL RADIONUCLEDO EVITAN-DO LA CIRCULACIN ENTEROHEPTICA: Azul de rusiaen caso de contaminacin con talio o cesio 137 o134. El azul de rusia se une al cesio e impide sureabsorcin.
LAXANTES Y ENEMAS EVACUANTES: Para acelerar laeliminacin intestinal
AUMENTAR LA ELIMINACIN URINARIA: Hidratacinabundante en contaminacin por tritio.
QUELACIN CON DTPA CLCICO O DE ZINC: Eli-mina-cin urinaria de plutonio y elementos transurnicos.
AGENTES QUE REDUCEN EL EFECTO NOCIVO DE LA RA-DIACIN: Amifostina
Inhibiendo la fijacin del compuesto a los tbu-los renales: Bicarbonato de sodio en la contamina-cin con uranio.
AGENTES FARMACOLGICOS RADIOPROTECTORES
La Amifostina (WR-2721), un aminotiol fosforilado, esel primer agente aprobado por la FDA como radioprotec-tor. Su metabolito activo (WR-1065) es un secuestradorde radicales libres y protege a las membranas celulares ymacromolculas tales como el DNA del dao inducidopor los radicales libres inducidos por la radiacin.
La amofostina (Etiol N.R.) reduce los efectos txicos de
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la radioterapia o quimioterapia fraccionadas en cnceresde cabeza y cuello (mucosistis, xerostoma). Se ha usadoa dosis de 200 mgr/m2 IV, 15 a 30 minutos antes de cadasesin de radioterapia. El uso de la droga est limitadoporque puede provocar hipotensin sintomtica, nuseasy vmitos.
En algunos ensayos clnicos, la amifostina disminuy la
depresin medular, la neumonitis y la esofagitis produci-das por la radioterapia.
Recientemente se ha usado amifostina en forma subcut-nea (500 mgr/m2 en 2,5 cm3) 20 minutos antes de cadasesin de radioterapia con menos nusea, vmitos ehipotensin pero iguales efectos beneficiosos.
Adicionalmente, la amifostina administrada previamentea la radiacin por neutrones y gamma parece reducir lasmutaciones y el efecto carcinognico de la radiacin. Elpersonal de auxilio que acude primero a un rea conexposicin radioactiva podra ser tratado previamentecon amifostina para reducir los riesgos estocsticos (cn-cer y mutaciones).
No se conoce si la amifostina puede tener efectos bene-ficiosos si se administra antes de una dosis intensa deradiacin (situacin diferente a la radioterapia fracciona-da) pero se presume que puede mantener su capacidad deradioproteccin.
Debe tenerse en cuenta que la amifostina es til cuando
se utiliza antes de la accin de las radiaciones. En el
caso de las bombas sucias no tendra indicacin.
BICARBONATO DESODIO
El bicarbonato de sodio sera til en las vctimas expues-tas a ciertas formas qumicas de uranio natural, enrique-cido o deplecionado.
El bicarbonato de sodio es una droga de fcil obtencinpara su administracin oral o Iv. Es una droga importan-te para la prevencin del crash sndrome o sndrome delaplastamiento que puede estar asociado con los atenta-dos explosivos.
La forma qumica y el tamao de las partculas de uranioson factores importantes para determinar el riesgo de lainhalacin de las mismas y la efectividad del tratamien-to con bicarbonato.
El riesgo del uranio es ms qumico que radiolgico,salvo cuando el contaminante es Uranio 235 enriquecido.
Una exposicin de slo 0,058 mgr/Kgr de uranio, produ-ce dao renal (NTA). En el medio normalmente cido dela orina, se produce UO2 2+ que se fija a los tbulosrenales. La alcalinizacin de la orina con bicarbonato(oral o IV) previene el dao renal. La orina alcalinizadaforma un complejo de carbonato de uranio no txico quees rpidamente excretado por los riones.
La dosis de bicarbonato de sodio son 4 gr por va oral y
2 gr cada 2 hs. Se puede utilizar la va Iv; 2 ampollas debicarbonato de sodio (44,3 mEq cada una; solucin al7.5%) diludas en 1.000 cm3 de solucin salina. Se admi-nistran a un ritmo de 125 cm3/hora. Las dosis peditricaspueden variar desde 84-840 mgr/kgr/da en dosis dividi-das cada 4 a 6 hs..
El tratamiento es controlado colectando las orinas de 24
hs. y muestras de heces para analizar el contenido de ura-nio y signos de toxicidad clnica (proteinuria, cilindruria,microglobulina).
Se debe controlar la funcin renal (dosajes de urea y cre-atinina).
Si la poblacin en riesgo es muy grande, es aconsejablehacer un muestreo de un grupo seleccionado para evaluarel riesgo de contaminacin radiaoctiva determinando laexistencia de uranio y su cantidad en frotis nasales, orinay heces.
FACTORESESTIMULANTES DE LAS COLONIASHEMATOPOYTICAS:
Las citoquinas son glicoprotenas que el cuerpo producenormalmente y que inducen a las clulas madre de lamdula sea a proliferar y diferenciarse en una ampliagama de clulas maduras.
Los factores estimulantes de las colonias actan sobre lasclulas hematopoyticas unindose a los receptores en lasuperficie celular e induciendo la proliferacin, diferen-ciacin y activacin de su funcin.
La filgrastima es un factor estimulante de las colonias degranulocitos (G-CSF). Es producida por tecnologa deDNA recombinante. Se comercializa bajo el nombre neu-pogen. La FDA aprob en 1992 el uso de filgrastima enpacientes neutropnicos con mielosupresin causada porlos tratamientos antineoplsicos. El objetivo del trata-miento es disminuir la incidencia de infecciones favore-cidas por la inmunosupresin.
La pegfilgrastrima es una forma de filgastrima de accinprolongada. Es producida por la conjugacin de la filgas-
trima con una molcula de monometoxi polietilenglicol.El producto conjugado tiene una prolongada vida mediaplasmtica y reducido clearance renal. El clearance renalvara con el nmero de neutrfilos. A mayor nmero,mayor clearance.
La sargramostima es producido por tcnicas de recombi-nacin humana. Es un factor estimulante de colonias degranulocitos-macrfagos (rhu GM-CSF). Se administra apacientes con leucemia mielgena aguda para acelerar larecuperacin de los neutrfilos y reducir la incidencia decomplicaciones infecciosas graves.
La dosis recomendada de filigrastima (neupogen N.R.)es 5 mcg/kgr/da.
La pegfilgrastima (neulasta N.R.) se administra como
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una nica inyeccin subcutnea de 6 mgr.
La dosis de sargramostima (leukine N.R.) es 250mgr/m2/da.
No hay dosis recomendada para pacientes con neutrope-nia causada por exposicin a la radiacin pero se presu-me que dada la similar patofisiologa, estas drogas serntiles.
En pacientes peditricos, los onclogos han usado estascitoquinas con xito variado. En general se han utilizadocon ms frecuencia en la profilaxis primaria de la neutro-penia que en las neutropenias febriles.
Poblaciones con mayor riesgo de infecciones graves aso-ciadas con el estado neutropnico son los pacientesmayores de 65 aos, aquellos con enfermedades o infec-ciones concomitantes, los pacientes oncolgicos, aque-llos con antecedentes de previa neutropenia febril, enfer-medades fungales invasivas, heridas abiertas, inmuno-
comprometidos, hipotensin, sndrome sptico, neutro-penia severa (< 100/mm3) o neutropenia pre-existente,tratamientos previos con quimio o radioterapia, enferme-dad primaria no controlada, neumona.
Para su uso en pacientes embarazadas las citoquinas sonconsideradas categora C
El costo del uso de citoquinas es muy alto. Se ha calcu-
lado entre 1.400 y 3.000 dlares, dependiendo del tipo decitoquina y protocolo de indicacin.
DIETILENTRIAMINOPENTAACETATO TRISDICO CALCICO(CA-DTPAOZN-DTPA):
Ca-DTPA y Zn-DTPA se combinan con gran nmero deiones metlicos y forman complejos estables (quelatos).Las drogas intercambian calcio por otro metal con mayor
afinidad (ej; plutonio, americio) y el metal combinadocon el DTPA es excretado por orina. Con dosis repetidasde Ca-DTPA, puede producirse una deplecin del Zncorporal y en menor extensin de manganeso y otros ele-mentos que hay en el cuerpo en muy bajas concentracio-nes.
El tratamiento con Ca-DTPA y Zn-DTPA es eficaz paratratar la contaminacin interna con sales solubles de plu-tonio, tales como nitratos o cloruros.
El Ca-DTPA o Zn-DTPA no es eficaz para tratar pacien-tes con sales muy insolubles, como el xido high fired.
El DTPA se obtiene en frascos con 1 gr en 5 ml de dilu-yente. Se administra 1gr diario, no fraccionado. La admi-nistracin puede ser una inyeccin Iv lenta, una infusinIv o inhalacin con un nebulizador(diluido 1:1 en salina).
Su mayor accin quelante se manifiesta dentro de las 6hs de la exposicin.
Grado de exposicin radioactiva Tratamiento con Ca-DTPA
Menos que 1 lmite anual de ingesta (< 1 ALI) No est indicado
Entre 2 a 10 ALI Indicado de acuerdo a la evaluacin clnica
Mayor de 10 ALI Recomendado
Ca-DTPA est contraindicado en nios, mujeres embara-zadas y pacientes con sindrome nefrtico o depresin dela mdula sea.
Zn-DTPA, si est indicado clnicamente, podra ser
administrado a nios sobre una base de mgr/kgr y amujeres embarazadas en todos los trimestres, aunque nohay suficiente experiencia en estas poblaciones. Enembarazadas Ca-DTPA es clasificado categora D y Zn-DTPA categora C.
Ca-DTPA es aproximadamente 10 veces ms eficaz queZn-DTPA para la quelacin inicial de elementos transu-rnicos y es la droga de eleccin cuando estn involucra-dos son los contaminantes.24 hs. despus de la exposicin, Zn-DTPA es tan efecti-
vo como el Ca-DTPA.El Zn-DTPA tiene menor toxicidad que el Ca-DTPA ydada su eficacia similar luego de las 24 hs. de la exposi-cin, es la droga preferida en tratamientos prolongados.
YODURO DEPOTASIO:
Hay un nmero de radioistopos de iodo de uso posibleen atentados terroristas involucrando bombas sucias:131-iodo, 125-iodo, 123-iodo. A pesar de su corta tiem-po medio fsico, el riesgo con estos radionucleidos es su
fcil obtencin porque son de uso rutinario en medicinanuclear diagnstica y radioterapia (semillas de iodo 125).
Los radioiodos son tambin parte de los productos defisin que pueden ser liberados a la atmsfera en acci-dentes en reactores nucleares o en explosiones de fisinnuclear.
El iodo radioactivo puede ser inhalado o el fallout conta-minar alimentos. La principal fuente de contaminacinde las personas es la leche.
Los nios son ms susceptibles al dao provocado por la
irradiacin tiroidea.
El yoduro de potasio es la droga de eleccin para prote-ger a la glndula tiroides. Est indicado slo para dismi-nuir la captacin tiroidea de iodo radioactivo.
ALI = 100 Ci
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El yoduro de potasio no protege a la piel de las quema-duras provocadas por la contaminacin externa.
En este caso, la medida de radioproteccin es la limpie-
za de la piel, como con cualquier otro material radioacti-vo.
El yoduro de potasio es de fcil obtencin pero puede noestar disponible en cantidades suficientes. El iodo-povi-dona est en general disponible en todos los hospitales.El iodo de la povidona puede absorberse a travs de lapiel y el compuesto qumico es ms estable que el yodu-ro.
La experiencia con el accidente en el reactor nuclear deChernobyl ha mostrado que el feto, neonato y los nios
son los que tienen mayor riesgo de enfermedad tiroideainducida por radiacin (cncer, adenomas, hipotiroidis-mo).
Algunos objetan la necesidad de administrar yoduro depotasio en individuos mayores de 40 aos porque el ries-go de patologas tiroideas inducidas por la radiacin esmenor en personas de mayor edad. Sin embargo, el yodu-ro de potasio tiene pocas contraindicaciones.
Alguna de ellas son la hipersensibilidad al iodo (no a loscontrastes iodados que son molculas diferentes sino aliodo en forma de yoduros), dermatitis herpetiforme, vas-culitis hipocomplementemia.
El yoduro en algunos pacientes puede producir alteracio-nes gastrointestinales, alteraciones tiroideas durante suadministracin (reversibles) y reacciones drmicas.
LAS DOSIS DE YODURO DE POTASIO SON:
Con exposicin tiroidea desde 500 cGy (rads) y superiores
Adultos (mayores de 40 aos): 130 mgr/da hasta quedesparezca el riesgo de contaminacin con iodo radioac-
tivo.
Con exposicin tiroidea desde 10 cGy (rads) y superiores
Adultos (entre 18 y 40 aos): 130 mgr/da hasta que des-parezca el riesgo de contaminacin con iodo radioactivo.
Con exposicin tiroidea desde 5 cGy (5 rads)y superiores
Adolescentes con peso cercano al de los adultos: 130mgr/da
Nios y adolescentes entre 3 y 18 aos: 65 mgr/daNios entre 1 mes y 3 aos: 32 mgr/daNios menores de 1 mes: 16 mgr/daHasta que desparezca el riesgo de contaminacin coniodo radioactivo.
Con exposicin tiroidea desde 5 cGy (5 rads)y superiores
Mujeres embarazadas y lactando: 130 mgr/da en dosisnica (por el riesgo de afectar la funcin tiroidea del fetoo del lactante)
PREPARADOS FARMACOLGICOS DEIODO
SOLUCINIODOIODURADA(SOLUCIN DELUGOLFNA)Iodo 5 grIoduro de Potasio 10 grAgua destilada csp 100 ml1 ml (20 gotas) contiene 125 mgr de yodo
IODURO DEPOTASIOFNAContiene no menos del 99% de iodo.Disolver 130 mgr en agua y administrar al paciente.
IODURO DESODIOFNA
Contiene no menos de 99% de iodo.Disolver 130 mgr en agua y administrar al paciente.
El yoduro administrado por va oral se absorbe rapida-mente en todo el tracto gastrointestinal por transportepasivo y 5a 10 post-ingestin aparece en orina y saliva.
Los yoduros se distribuyen en todo el lquido extracelu-lar y se concentran selectivamente en la tiroides.
Son excretados rapidamente por los riones y a las 24 hs.queda en el cuerpo slo el 30% de la dosis administrada.
Los yoduros son excretados por filtrado glomerular peroparcialmente reabsorbidos por los tbulos renales. El cle-arance de yoduros es muy inferior al de inulina.Se alcanza la mxima concentracin urinaria entre 1 y 2hs. luego de su administracin oral.
No tiene accin de radioproteccin general ni est indi-cado cuando los radionucleidos involucrados sean dife-rentes del iodo.Para que el yoduro de potasio sea eficaz, debe ser admi-nistrado lo antes posible, idealmente, antes de la exposi-
cin. Administrado despus de la contaminacin internacon radioiodo, su eficacia es mucho menor y es altamen-te dependiente del tiempo entre exposicin y su adminis-tracin. Administrado 24 hs luego de la exposicin redu-ce la irradiacin a la tiroides en slo 7%.
Administracin de YodurosTiempo post-contaminacin
Radioproteccin (%)
- 24 hs 100
+ 2 hs 65-80%
+ 8 hs 17-40%
+ 24 hs 7%
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Los yoduros pasan a todas las secreciones orgnicas(saliva, jugo gstrico, bilis, sudor, leche, poco a LCR yslo 1 a 3% se elimina por las heces, por secrecin intes-tinal, transporte activo).
Pueden producir gusto metlico pero no es un efectotxico sino secundario a la secrecin de yoduros por lasglndulas salivares.
INTOXICACIN POR YODUROS:
Aparece slo con dosis altas de yoduros, pero existe granvariacin individual, pudiendo aparecer con pequeasdosis y despus de cortos tiempos de tratamiento.
Sntomas mucosos: estornudos, rinorrea, conjuntivitis,sialorrea, tos, expectoracin e incluso fiebre, con un cua-dro similar al producido por el resfro comn. Puedehaber diarreas.
Sntomas cutneos: Generalmente de tipo acneiforme(acn idico), con erupcin en la cara y el pecho. Encasos graves puede haber prpura y erupcin ampollosao pustulosa.
Puede haber agrandamiento de las glndulas salivales.
Los sntomas de toxicidad desaparecen espontneamenteen pocos das al suspender el tratamiento.
El mecanismo de la toxicidad por yoduros es desconocida
La accin del iodo sobre la tiroides es un captulo apartey de mayor complejidad. La administracin de iodurospuede producir hipo o hipertiroidismo que resuelven al
suspender el