emergÊncia mÉdica prÉ - repositorio-aberto.up.pt · com este relatório pretende-se enumerar as...
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Relatório de Estágio
Mestrado Integrado em Medicina
EMERGÊNCIA MÉDICA PRÉ - HOSPITALAR:
O TEMPO QUE SALVA VIDAS
Carolina Martins Ferreira Gomes Moreira
Orientador:
Dr. António Marques
Co-Orientador:
Dr. Luis Meira
Porto, 2012
I
RESUMO
No âmbito do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Ciências
Biomédicas Abel Salazar insere-se a realização de uma tese de mestrado que se revela na
primeira oportunidade real de o aluno delinear um projeto num tema do seu interesse.
Considerei fundamental optar por uma área com uma forte componente prática e o fascínio
pessoal pela Medicina de Urgência tornaram a escolha inequívoca.
Objetivamente o estágio teve a duração de 84h, distribuídas pelo Centro de Orientação
de Doentes Urgentes (CODU), Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER),
ambulância de Suporte Básico de Vida e de Suporte Imediato de Vida, tendo como objetivos a
compreensão da dinâmica de funcionamento e rentabilização de meios técnicos e humanos do
Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), bem como o desenvolvimento de algumas
competências e aptidões práticas na área da emergência pré-hospitalar, como técnicas life-
saving e protocolos de atuação, tomando consciência da importância do trabalho em equipa.
Com este relatório pretende-se enumerar as funções e limitações do INEM, descrever as
ocorrências clínicas presenciadas e fazer uma análise crítica das mesmas. Para além disso
procura-se estabelecer qual a importância do conhecimento em Suporte Básico de Vida por
parte da população e quais as vantagens que adviriam do maior esclarecimento acerca do
funcionamento e modo de ativação do número de emergência, 112.
A vivência durante este estágio em nada teve a ver com o quotidiano de um estudante
de Medicina, quer pela imprevisibilidade dos casos, quer pela sua gravidade e necessidade de
raciocínio e ação imediata, daí que a sua realização tenha sido uma mais-valia inestimável
para o meu futuro como profissional de saúde, abrindo-me horizontes, fornecendo-me
conhecimento e mostrando me um mundo na medicina até agora, por mim, desconhecido.
II
ABSTRACT
The 6th year of the Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Integrated Masters
Medical Course requires its students to perform a master’s thesis that corresponds to the first
real opportunity to tailor a project into a subject of his interest. It was fundamental for me to
choose an area with a very strong practical component and for which I held some personal
fascination. Emergency medicine was, thus, an unparalleled choice.
Objectively, my internship lasted for 84h, distributed among the Center of Orientation of
Urgent Patients (CODU), Medical Vehicle of Emergency and Resuscitation (VMER), basic life
support and immediate life support ambulance, and it’s objectives were to understand the
dynamics of how the technical and human resources of the National Institute of Medical
Emergency (INEM) function and how they are applied efficiently, as well as the to develop
practical in the hospital emergency area, such as life-saving techniques and procedure
protocols, while gaining awareness of the importance of teamwork. With this report, I intend to
list the functions and limitations of INEM, to describe the clinical occurrences I contacted with
and to critically analyze those occurrences. Also, I aim to establish the importance of a
population-wide knowledge of basic life support techniques and which advantages would a
higher degree of enlightenment on how the 112 emergency number functions and how it is
activated.
This internship had little to do with the day-to-day life of a medical student, not only
because of the unpredictability of the clinical cases but also because of their severity and the
need of immediate thinking and action. Thus, it proved to be priceless for my future as a health
professional by spreading my horizons, by supplying me with knowledge and by showing me a
fraction of the medical world that I did not yet know.
III
Lista de Abreviaturas:
AIT – Acidente Isquémico Transitório
AP – Auscultação Pulmonar
bpm – Batimentos por minuto
B.V. – Bombeiros Voluntários
CAPIC – Centro de Apoio Psicológico e Intervenção em Crise
CIAV – Centro de Informação Antivenenos
CODU – Centro de Orientação de Doentes urgentes
cpm – ciclos por minuto
CVP – Cruz Vermelha Portuguesa
DAE – Desfibrilhador Automático Externo
DEM – Dissociação Eletromecânica
DM – Diabetes Melitus
ECG - Eletrocardiograma
EM – Emergência Médica
FC – Frequência Cardíaca
FR – frequência Respiratória
FV – Fibrilhação Ventricular
GEM – Gabinete de Emergência Médica
GNR – Guarda Nacional Republicana
HD - Hemodialise
HTA – Hipertensão Arterial
HSA – Hospital Santo António
HSJ – Hospital São João
IV
INEM – Instituto Nacional de Emergência Médica
IRC – Insuficiência Renal Crónica
IV – Intra-venoso
MI – Membro Inferior
OVA – Obstrução da Via Aérea
PCR - Paragem Cardio-Respiratória
PMA – Posto Médico Avançado
Sp O2 – Saturação Periférica de Oxigénio
SB – Sub-lingual
SBV – Suporte Básico de Vida
SDR – Sinais de Dificuldade Respiratória
SHEM – Serviço de Helicópteros de Emergência
SIEM – Sistema Integrado de Emergência Médica
SIV – Suporte Imediato de Vida
SNA – Serviço Nacional de Ambulâncias
TA – Tensão Arterial
TAE – Técnico de Ambulância de Emergência
Tax – Temperatura axilar
TIP – transporte inter-hospitalar pediátrico
UMA – Unidades Maço Ano
UMIPE – Unidades Móveis de Intervenção Psicológica de Emergência
VIC – viatura de Intervenção em Catástrofe
VMER – Viatura Médica de Emergência e Reanimação
VO – Via Oral
V
AGRADECIMENTOS
Findo este período, não de 84 horas de estágio, mas de todas as horas ao longo destes
6 anos de curso, reservo este espaço para agradecer aos meus pais pelo apoio e coragem que
me deram em cada momento de dúvida ou maior hesitação, bem como a liberdade de que
sempre dispus para tomar as minhas próprias decisões.
Aos amigos que caminharam comigo e fizeram desta jornada os mais brilhantes anos
que se podem desejar.
A todos os mestres que me transmitiram o seu conhecimento, dando luz à escuridão do
desconhecido.
Ao meu orientador, Dr. António Marques, Diretor do Departamento de Anestesiologia,
Cuidados Intensivos e Emergência do Centro Hospitalar do Porto, por me ter permitido realizar
este estágio, bem como pelo apoio e orientações indispensáveis que me transmitiu, para além
da disponibilidade sempre demonstrada.
Agradeço igualmente ao Dr. Luis Meira, meu co-orientador e Delegado Regional Norte
do Instituto Nacional de Emergência Médica por permitir a realização deste estágio.
E por fim a todos os profissionais do INEM com quem contactei e me integraram no seu
meio. Sem a sua disponibilidade e cooperação, este estágio não seria possível.
VI
ÍNDICE
RESUMO .................................................................................................................................... 1
ABSTRACT ................................................................................................................................ 2
Lista de Abreviaturas: ................................................................................................................. 3
AGRADECIMENTOS .................................................................................................................. 5
ÍNDICE ....................................................................................................................................... 6
I. INTRODUÇÃO..................................................................................................................... 8
1. Emergência Pré-Hospitalar .............................................................................................. 9
1.1 Nascimento da Emergência Pré-Hospitalar ............................................................... 9
1.2 Emergência Médica em Portugal............................................................................... 9
1.3 O Sistema Integrado de Emergência Médica .......................................................... 10
1.4 Serviços .................................................................................................................. 11
1.5 Meios ...................................................................................................................... 13
II. A CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA ...................................................................................... 14
III. VIAS VERDES PRÉ-HOSPITALARES ........................................................................... 15
IV. OBJETIVOS E COMPETÊNCIAS .................................................................................. 16
V. METODOLOGIA ................................................................................................................ 17
VI. RESULTADOS ............................................................................................................... 18
5.1 Estágio na Viatura Médica de Emergência e Reanimação .............................................. 18
5.2 Estágio ambulância Suporte Básico de Vida ................................................................... 26
5.3 Estágio ambulância Suporte Imediato de Vida ................................................................ 30
5.4 Estágio Centro de Orientação de Doentes Urgentes: ...................................................... 34
VII. DISCUSSÃO .................................................................................................................. 36
VIII. CONCLUSÃO ................................................................................................................ 44
Bibliografia ................................................................................................................................ 45
ANEXOS ................................................................................................................................... 47
Anexo 1: Prioridades CODU .................................................................................................. 47
Anexo 2: Cadeia de Sobrevivência ........................................................................................ 48
1 – Acesso Precoce ........................................................................................................... 48
2 – SBV Precoce ............................................................................................................... 48
3 – Desfibrilhação Precoce ................................................................................................ 49
4 – Suporte Avançado de Vida precoce ............................................................................. 49
Anexo 3: Avaliação da Vítima ................................................................................................ 50
Avaliação Primária da Vítima – Escala ABCDE ................................................................. 50
VII
Anexo 4: Suporte Básico de Vida no Adulto .......................................................................... 52
Anexo 5: Algoritmo na Obstrução da Via Aérea por Corpo Estranho no Adulto ..................... 53
Anexo 6: Abordagem Inicial nos Síndromes Coronários Agudos ........................................... 54
Anexo 7: Desfibrilhação Automática Externa ......................................................................... 55
Anexo 8: Suporte Avançado de Vida ..................................................................................... 56
Anexo 9: Escala de Coma de Glasgow ................................................................................. 57
8
I. INTRODUÇÃO
Tempo…Vivemos em função dele e ele pode ditar a diferença entre a vida e a morte…
Quando em pequena me perguntavam “o que queres ser quando fores grande?”, a
resposta nunca foi “médica”, imaginava-me antes como tripulante de uma ambulância. O
fascínio pela medicina de urgência sempre esteve presente no meu percurso, porém, apenas
na conclusão do curso tive a oportunidade de escolher uma área do meu interesse para
planear a tese de mestrado. A escolha foi inequívoca.
A opção por uma área com forte componente prática foi fundamental para
complementar a minha formação académica, na qual há um claro predomínio teórico. Numa
sociedade cada vez mais exigente com a classe médica e com uma noção clara das aptidões
cada vez maiores exigidas a um profissional de saúde, não só no campo do conhecimento
clínico, como do seu próprio conhecimento pessoal, nomeadamente a gestão das suas
emoções numa situação emergente, quando o raciocínio e a ação têm de estar de mãos
dadas, este estágio permitiu-me vivenciar uma rotina bem diferente daquela a que um aluno de
medicina está habituado, fornecendo-me “ferramentas” que irei certamente usar no meu futuro
pessoal e profissional e que foram de importância inigualável nesta fase de escolhas e
preparação final antes da prática médica.
O estágio, com a duração de 84 horas, realizado na Delegação Norte do INEM, foi
repartido da seguinte forma: 4 turnos de 6h na VMER, SBV e SIV e 2 turnos de 6h no CODU.
Este documento será dividido numa pequena introdução à história da emergência pré-
hospitalar em Portugal e aos meios disponíveis atualmente e seguidamente serão expostos os
casos presenciados, bem como uma discussão dos mesmos e as conclusões retiradas no
término deste trabalho.
9
1. Emergência Pré-Hospitalar
De acordo com a Sociedade Europeia de Emergência Médica, a “Medicina de
Emergência é uma especialidade baseada no conhecimento e técnicas necessárias à
prevenção, diagnostico e gestão de doenças e lesões urgentes e emergentes (…) na qual o
fator tempo é crítico.” Referimo-nos à emergência pré-hospitalar como a assistência prestada
fora do âmbito hospitalar, abrangendo desde uma simples orientação médica até ao envio de
uma equipa de emergência ao local.
1.1 Nascimento da Emergência Pré-Hospitalar
A primeira tentativa de organização de uma equipa médica de urgência remonta ao sec.
XVIII, com o exército de Napoleão. A prioridade era a estabilização das vítimas no local com
posterior transporte para o hospital de campanha, através de um sistema de ambulâncias
volantes. Estavam criadas as bases da Emergência Médica.
Estabeleceram-se, então, dois modelos de ação, o anglo-saxónico, “Scoop and Run”,
com o transporte imediato das vítimas para a Unidade Hospitalar, após rápida estabilização
(surgindo o conceito de Golden Hour, pois o índice de sobrevivência das vítimas assistidas na
primeira hora era superior), e o modelo franco-germânico “Stay and Play” desenvolvido após a
constatação do elevado número de mortes durante o transporte, que advogava assistência
máxima no local, com transporte apenas após correta estabilização.
Mais tarde, numa tentativa de união das vantagens dos dois modelos, desenvolveu-se o
método “Play and Run”, com ativação prévia de meios adequados à situação, assistência
especializada no local e transporte para Unidades de saúde, respeitando o conceito de “Golden
Hour”. Este é o modelo atualmente implementado em Portugal. (Mateus, 2007)
1.2 Emergência Médica em Portugal
Em Portugal, a EM nasce em 1965, em Lisboa, com um serviço de primeiros socorros a
cargo da PSP, acionado através do número 115 (alterado em 1998 para 112, número comum a
todos os países da União Europeia) sendo ativada uma ambulância tripulada por elementos da
10
PSP, que transportava as vítimas para o Hospital mais próximo. Este serviço foi posteriormente
alargado a outras cidades.
Em 1971, surge o SNA (Serviço Nacional de Ambulâncias), composto por ambulâncias
medicalizadas entregues à PSP e corporações de Bombeiros, coordenadas entre si numa rede
que abrangia todo o país, permitindo maior eficácia e economia de meios.
Em 1980 é apresentada a proposta de desenvolvimento de um Sistema integrado de
Emergência Médica (SIEM), sendo criado o Gabinete de Emergência Médica (GEM) para o
desenvolver e coordenar.
A 3 de Agosto de 1981, após um ano de trabalho do GEM, é fundado o INEM, tutelado
pelo Ministério da Saúde e responsável por coordenar o funcionamento das várias instituições
no âmbito do SIEM. Em 1987 surge o primeiro CODU (Centro de Orientação de Doentes
Urgentes), possibilitando atendimento telefónico, triagem, aconselhamento e acionamento de
meios 24h por dia.
Em 1989 é criada a VMER (Viatura Médica de Emergência e Reanimação) que consiste
na deslocação de uma viatura ligeira com uma equipa médica e equipamento adequado que
pode acorrer a situações de urgência extrema, possibilitando a administração de fármacos no
local e durante o transporte em ambulâncias.
Em 2007 surgiram as ambulâncias de Suporte Imediato de Vida (SIV), com o propósito
de prestar cuidados pré-hospitalares mais diferenciados.
Há ainda a referir outros serviços na dependência do INEM como o SHEM (serviço de
Helicópteros de Emergência), veículos motorizados, o CAPIC (Centro de Apoio Psicológico e
Intervenção em Crise) e CIAV (Centro de Informação Antivenenos), entre outros, que serão
abordados mais tarde.
1.3 O Sistema Integrado de Emergência Médica
O SIEM, constituído por PSP, GNR, Bombeiros, CVP, INEM, Hospitais e Centros de
Saúde, entidades que cooperam entre si com o objetivo de prestar auxílio a vítimas de doença
súbita e trauma, é ativado pelo número europeu de emergência, 112. O SIEM engloba um
conjunto de ações e meios extra-hospitalares, hospitalares e inter-hospitalares, pressupondo a
participação ativa dos vários elementos da comunidade, possibilitando uma ação eficaz e com
economia de meios.
11
Para o cumprimento destes objetivos, estabeleceram-se etapas executadas em
emergência pré-hospitalar, designadas por fases de Deteção, Alerta, Pré-Socorro, Socorro,
Transporte e Tratamento em Unidade de Saúde, correspondendo cada uma delas a uma haste
da “Estrela da Vida”. (www.inem.pt)
Figura 1 – Símbolo da Estrela da Vida com as diversas fases do SIEM
1.4 Serviços
1.4.1 Centro de Orientação de Doentes Urgentes
A resposta adequada, eficaz e em tempo útil dos sistemas de EM, é um pressuposto
essencial para o funcionamento da cadeia de sobrevivência de que falarei adiante. As
chamadas de emergência são atendidas em centrais da PSP, sendo as situações de saúde
encaminhadas para os CODU, atualmente em funcionamento em Lisboa, Porto, Coimbra e
Faro, cobrindo 100% do território nacional continental.
Compete ao CODU avaliar rapidamente os pedidos de socorro recebidos,
determinando os recursos necessários a cada caso. O sistema de triagem, efetuado por
técnicos com formação específica, atribui níveis de prioridade (anexo1), selecionando os meios
de acordo com a situação clínica das vítimas, a proximidade e acessibilidade ao local,
independentemente da entidade a que pertence (INEM, Bombeiros ou CVP), podendo também
preparar a receção hospitalar das vítimas.
12
1.4.2 Centro de Orientação de Doentes Urgentes – Mar
Foi criado em 1989, atendendo à vasta costa marítima do nosso país e à elevada taxa
de população dedicada ao setor das pescas. Tem como missão prestar auxílio a emergências
que ocorram a bordo de embarcações. Uma equipa de médicos garante os cuidados a prestar,
podendo também acionar a evacuação e encaminhamento da vítima para o hospital.
1.4.3 Centro de Informação Antivenenos
O CIAV funciona durante 24h, respondendo a questões de técnicos de saúde e
população em geral, independentemente do tipo de intoxicação, quer se trate de exposição
humana ou animal. Tem um número próprio de atendimento, 808 250 143.
1.4.4 Transporte Inter-Hospitalar Pediátrico
O TIP dedica-se ao transporte de recém-nascidos e doentes pediátricos em estado
crítico entre unidades de saúde. As ambulâncias que asseguram este serviço, disponíveis 24h
por dia, dispõem de uma tripulação constituída por médico, enfermeiro e TAE.
1.4.5 Centro de Apoio Psicológico e Intervenção em Crise
Foi criado em 2004, para atender às necessidades psicossociais da população e
profissionais. É formado por uma equipa de psicólogos clínicos com formação em intervenção
psicológica em crise, assegurando a deslocação de profissionais para o local das ocorrências,
através das Unidades Móveis de Intervenção Psicológica de Emergência (UMIPE).
13
1.5 Meios
1.5.1Viatura Médica de Emergência e Reanimação
Trata-se de um veículo ligeiro com equipamento de SAV, concebido para o transporte
rápido de uma equipa médica, composta por um médico e um enfermeiro, ao local onde está a
vítima. Atualmente há 42 VMER, atuando na dependência direta dos CODU e com base
hospitalar. O seu principal objetivo consiste na estabilização pré-hospitalar e acompanhamento
médico durante o transporte de vítimas. (www.inem.pt)
1.5.2 Ambulâncias Suporte Básico de Vida
Destinam-se, essencialmente, à estabilização de doentes que necessitem de transporte
para uma unidade de saúde. A tripulação das ambulâncias SBV do INEM é composta por dois
TAE com cursos de TAS, Condução de Emergência e DAE, permitindo a aplicação de medidas
de SBV e DAE. (Madeira S. et al, 2011) Existem atualmente 61, quer associadas às
delegações do INEM, quer baseadas em Corporações de Bombeiros.
1.5.3 Ambulâncias Suporte Imediato de Vida
Há 30 ambulâncias SIV, que, para além do descrito para as SBV, têm a possibilidade de
administrar fármacos e realizar atos invasivos, mediante protocolos aplicados sob a orientação
médica. A sua tripulação é composta por um enfermeiro e um TAE, atuam na dependência dos
CODU e estão localizadas em unidades de saúde.
1.5.4 Motociclos de Emergência
O motociclo de emergência é um meio rápido, cuja com agilidade no trânsito citadino
permite uma chegada mais célere à vítima. Transporta um DAE, oxigénio, equipamento para
avaliação de parâmetros vitais e outros materiais de SBV, permitindo a estabilização inicial da
vítima.
14
1.5.5 Helicópteros de Emergência Médica
É utilizado no transporte de doentes graves entre o local da ocorrência e a unidade de
saúde e entre unidades de saúde, permitindo, também, o envio rápido de equipas
medicalizadas para qualquer ponto do país. Há atualmente 5, equipados com material de SAV
e cuja tripulação consiste em dois pilotos, um médico e um enfermeiro.
1.5.6 Viatura de Intervenção em Catástrofe
A VIC é utilizada em situações de exceção, em caso de multi-vítimas, transportando
material de SAV e permitindo a montagem de um Posto Médico Avançado (PMA), com
capacidade para 8 vítimas graves e autonomia elétrica.
II. A CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA
Atualmente considera-se que existem atitudes modificadoras do resultado do socorro à
vítima em PCR. Estes procedimentos sucedem-se de forma coordenada, numa cadeia em que
cada elo articula o processo anterior com o seguinte, sendo a eficácia deste sistema vital para
a sobrevivência da vítima.
Os quatro elos da Cadeia de Sobrevivência são:
- Reconhecimento precoce e pedido de ajuda imediato (acionamento do 112)
- Início precoce e de qualidade do SBV
- Desfibrilhação precoce
- Cuidados pós reanimação, com SAV
15
Figura 2 – Cadeia de Sobrevivência da vítima adulta
Cada elo desta cadeia tem igual importância entre si, pois caso não seja reconhecida a
PCR e acionado o 112, de nada vale possuir um DAE. (anexo2)
III. VIAS VERDES PRÉ-HOSPITALARES
São estratégias organizadas com vista ao melhor acesso aos cuidados médicos de
diagnóstico e tratamento em doentes de fase aguda, tendo como orientador de ação o tempo
entre o início dos sintomas e o diagnóstico/tratamento, no sentido da redução da mortalidade.
As Vias Verdes atuam nas fases pré, intra e inter-hospitalares, em situações clínicas
que pela sua frequência e gravidade são relevantes para a saúde das populações e têm um
prognóstico com uma relação inversa entre o tempo decorrido desde o início da sintomatologia
e a instituição de terapêutica. (Gabinete de Planeamento e Controlo de Gestão, 2011)
Atualmente existem duas vias verdes em funcionamento, a do Acidente Vascular
Cerebral e a Coronária. Durante este estágio pude presenciar a ativação de ambas.
16
IV. OBJETIVOS E COMPETÊNCIAS
OBJECTIVOS GERAIS
• Situar o papel do médico na abordagem e tratamento do doente emergente, reconhecendo o
seu papel fundamental na liderança das equipas que prestam cuidados a esse tipo de doentes;
• Identificar as principais situações de emergência do foro médico e traumatológico;
• Apreender técnicas “life-saving” – assumidas como essenciais para a manutenção da vida no
doente grave;
• Conhecer os protocolos de actuação e aplicar os Algoritmos de Suporte Avançado de Vida;
• Tomar consciência da importância do trabalho em equipa na EM.
COMPETÊNCIAS A ADQUIRIR na área da Emergência Médica
• Liderança e gestão, em situação de pressão e ansiedade próprias da abordagem do doente
muito grave e emergente;
• Técnicas de reanimação e estabilização de doentes emergentes, em situação de doença
súbita e trauma;
• Trabalho em equipa;
• Responsabilidade e Ética profissional.
17
V. METODOLOGIA
Para a elaboração desta tese, foi realizado um estágio de observação com um total de
84 horas, nos meios INEM disponibilizados à população do Norte, contando com 18h na VMER
de S. João, 12h na SIV de Santo Tirso, 12h na SIV de Gondomar, 12h na SBV Porto 1, 12h na
SBV Porto 4, 12h no CODU Norte e 6h na VMER de Chaves.
Nestes, foram registadas 21 ocorrências, com 22 vítimas, das quais 7 corresponderam a
trauma e 15 a doença aguda.
Relativamente ao estágio no CODU, foram acompanhadas 115 chamadas cuja
casuística será apresentada mais tarde.
Paralelamente, possuía já o curso de SBV, que me forneceu competências
indispensáveis a este estágio.
18
VI. RESULTADOS
5.1 Estágio na Viatura Médica de Emergência e Reanimação
1º Turno – VMER S.João: 4/11/11
Saída 1:
Ativação VMER 16h15
Chegada ao Local 16h22
Local Lar de Monte dos Burgos
Informação CODU Masculino, 87 anos, inconsciente, OVA
À nossa chegada, obstrução parcial da via aérea e cianose generalizada. Pulsos
presentes.
Após desobstrução (retirada de fragmento alimentar), fica via aérea permeável,
Glasgow 3(1+1+1).
Colocado tubo orotraqueal e ventilação com AMBU® (Oxigénio 15L/min). AP normal.
Pulso: 96bpm; TA 140/91 mmHg.
Evolução positiva; Glasgow 10(4+4+6) aos 12 min de ventilação.
Transporte para HSJ com acompanhamento médico.
Comentário:
A OVA é uma emergência absoluta que se não for reconhecida e tratada pode levar à
morte em minutos. A forma mais adequada de a reconhecer será proceder à
metodologia VOS: Ver os movimentos torácicos, Ouvir os sons provocados pela
respiração, Sentir o fluxo de ar a sair pela boca ou nariz. Na OVA por corpo estranho
(anexo5), existem diversas manobras que deverão ser efetuadas para evitar a
paragem respiratória. (Madeira S. et al, 2011)
Na primeira saída em VMER, o principal obstáculo, foi a adaptação à velocidade de
ação e resposta necessárias a este tipo de situação. Pude ajudar a equipa na
estabilização da vítima e na desobstrução da via aérea, com posterior entubação e
ventilação.
19
Saída 2:
Ativação VMER 18h00
Chegada ao Local 18h11
Local Guinfães, Maia
Informação CODU 2 vítimas de atropelamento (masculinos
de 3 e 8 anos), um deles inconsciente.
À nossa chegada:
-masculino de 3 anos imobilizado com colar cervical. Vígil, colaborante, sem lesões
aparentes.
-masculino de 8 anos com queixas de dor no quadril, o qual embateu no carro
aquando do atropelamento. Vígil, colaborante, sem lesões aparentes.
Decidido transporte para HSJ, sem acompanhamento médico.
Comentário:
A informação dada pelo CODU nem sempre corresponde à realidade no local, pois,
neste caso a ação da VMER foi apenas de acompanhamento no local e a gravidade
das vítimas não se coadunava com a que foi transmitida.
Saída 3:
Ativação VMER 18h30
Chegada ao Local 18h37
Local Domicílio, Av. Fernão de Magalhães
Informação CODU Masculino, 64 anos, sem resposta a
estímulos verbais.
Antecedentes: DM tipo2, neoplasia do
Cólon operada em 09/2011
SBV presente.
Vítima com Glasgow 8(2+1+5); fasceíte no membro superior direito; glicemia capilar
22, SpO2 90%.
20
Obtenção de acesso venoso, administração de Glicose a 30%(60mL IV), seguida de
perfusão de Glicose 10%(500mL IV). Oxigénio 15L/min.
Recuperação, com Glasgow 15(4+5+6) após 10 min e glicemia de 200.
Ventre mole e depressível, doloroso à palpação.
Destino: HSA, sem acompanhamento médico.
Comentário:
Constatei a importância dos protocolos de ação em casos de hipoglicemia. A ativação
da VMER foi apenas necessária para obtenção de acesso venoso e administração de
glicose, o que seria possível ser realizado por TAEs qualificados para tal, sob
orientação médica, seguindo protocolos pré-estabelecidos, poupando a ativação de
mais meios e recursos, ficando a VMER disponível na eventualidade de um caso mais
grave.
Foi, no entanto, gratificante assistir à recuperação total da vítima após a
administração da terapêutica.
2º Turno – VMER S.João : 5/11/11
Saída 1:
Ativação VMER 15h40
Chegada ao Local 15h50
Local Domicílio, Ermesinde
Informação CODU Masculino, 77 anos, dor pré-cordial com
duração de 5min.
Doente refere dor retroesternal em aperto, sem irradiação e com duração de 5 /10
min, após esforço moderado (subir escadas a correr).
Glasgow 15; FR 16cpm; FC 64bpm; TA 132/62mmHg; pele e pupilas sem alterações;
Tax. 36,6ºC; SpO2 98%
Antecedentes: Adenopatias mediastínicas não esclarecidas, ex-fumador (40UMA’s)
21
Sem sinais de isquemia aguda no ECG 12D.
Hemodinamicamente estável, sem SDR e sem dor, após administração de 1mg de
Nitroglicerina SB + 160mg de ácido acetilsalicílico mastigável.
Destino: HSJ, sem acompanhamento médico.
Comentário:
Nem sempre os quadros suspeitos de SCA se verificam. Muitas causas o podem
simular, como crises de ansiedade, pânico ou outros distúrbios concomitantes. No
ECG 12D não foi verificada nenhuma alteração, mas por si só, não nos permite
excluir a SCA. (Carneiro A. et al, 2010)
No caso de um SCA, a abordagem médica deverá ser imediata, enquadrando-se no
algoritmo MONA. Morfina 3-5mg EV, Oxigénio 2-4L/min, Nitroglicerina 0,5-1,5mg SB e
ácido Acetilsalicílico 160-325mg VO. (anexo6)
Saída 2:
Ativação VMER 19h30
Chegada ao Local 19h40
Local Domicílio, Águas Santas
Informação CODU Feminino, 49 anos, alteração do estado
de consciência.
À nossa chegada, várias caixas de medicamentos espalhadas no chão, doente não
colaborante, a simular estado de inconsciência, com ligaduras embebidas em
betadine® nos pulsos mas sem lesões.
Refere ter ingerido apenas 4mg de Alprazolam® “porque não teve coragem para
mais” (sic).
Doente muito agitada e violenta.
Transporte para HSJ sem acompanhamento médico.
Comentário:
O julgamento deste tipo de casos é extremamente importante, pois em muitas
22
situações, o fator social e/ou psicológico é causador ou agravante de diversas
patologias. A simulação de alterações de consciência não deve ser interpretada como
uma situação menor e deverá haver encaminhamento posterior para uma
especialidade psiquiátrica.
3º Turno – VMER S.João – 07/02/12
Saída 1:
Ativação VMER 14h47
Chegada ao Local 14h58
Local Jardim Escola, Vila Nova de Gaia
Informação CODU Masculino, 5 anos, convulsões
Criança com convulsões, sem foco aparente, com evolução de 5 min, extremidades
frias, tax 38,7ºC.
Antecedentes de episódios de convulsões febris (3 no último ano) com otites e
amigdalite.
Criado acesso venoso e administrado paracetamol rectal.
Boa evolução. Convulsão cedeu pós paracetamol.
Transportado para Hospital de Gaia com acompanhamento médico.
Saída 2:
Ativação VMER 15h50
Chegada ao Local 16h03
Local Lar Sta. Casa da Misericórdia
Informação CODU Masculino, 8 anos, antecedentes de
paralisia cerebral e epilepsia. Dispneia.
Internamentos prévios por convulsões, o último a 18/01 com possível infeção
respiratória por pseudomonas. Hoje com dispneia, respiração ruidosa e apatia.
23
À nossa chegada, criança com SDR, nistagmos verticais, tax.39,2ºC e um episódio de
vómitos alimentares. Dificuldade em obter acessos venosos.
Glasgow 8(2+2+4).
TA 100/60mmHg; SpO2 70% - Administração de O2 por máscara.
Realizada gasimetria com hipercalémia e hipernatrémia.
À AP, roncos dispersos, murmúrio vesicular diminuído em ambos os hemicampos,
com ausência de som nas bases.
Transporte para HSJ com acompanhamento médico.
Comentário:
A emergência pediátrica tem, por si só, uma abordagem diferente. No caso de
crianças com co-morbilidades marcadas ou doenças de base, é fundamental o
conhecimento da história médica da vítima e o apoio de um acompanhante. A
situação social da criança nunca deve ser descurada.
Saída 3:
Ativação VMER 17h27
Chegada ao Local
Local Rua do Bonfim
Informação CODU Masculino, 57 anos, PCR
Saída abortada.
Vítima apresentava sinais de rigidez.
Saída 4:
Ativação VMER 18h36
Chegada ao Local 18h42
Local Rua Sta. Catarina
Informação CODU Masculino, 42 anos, dor torácica com
24
irradiação para o braço direito
Antecedentes: HTA + 2 colocações de stent cardíaco + má adesão terapêutica
À nossa chegada, vítima agitada, verborreica, visivelmente etilizado (esposa refere
ingestão de 4 garrafas de vinho), violento para a equipe médica.
Sudorese marcada; Tax.37,6ºC; TA 180/120mmHg
Realizado ECG: ritmo sinusal, sem alterações
Transporte para HSA sem acompanhamento médico.
Comentário:
Num doente alcoolizado é importante manter a segurança da equipa de socorro, pois
o seu estado de consciência é imprevisível e poderão ter reações violentas.
4º Turno – VMER Chaves – 02/06/12
Saída 1:
Ativação VMER 15h52
Chegada ao Local 16h05
Local Parque Natural de Sabroso de Aguiar
Informação CODU Feminino, 48 anos, choque anafilático
Vítima sem antecedentes pessoais ou medicação habitual.
Hemodinamicamente estável, Glasgow 15, FC 80bpm, FR 18cpm, TA 121/70mmHg,
SpO2 98% e glicemia capilar 84.
Rash urticariforme nas pregas e pescoço, edema palpebral e da língua.
Criação de acesso venoso e administração de 200mg de Hidrocortisona.
Diminuição do rash e do edema.
Transporte para Hospital de Chaves sem acompanhamento.
25
Comentário:
A anafilaxia é uma reação alérgica grave, generalizada, que afeta vários sistemas. É
um diagnóstico a considerar quando o doente se expõe a um alergénio e rapidamente
se instalam alterações da via aérea e/ou circulação, geralmente com manifestações
cutâneo-mucosas associadas.
Neste caso, a vítima não apresentava critérios de choque anafilático, mas apenas
uma reação alérgica, pelo que não foi administrada adrenalina. Todavia, temos
sempre de considerar a possibilidade de recorrência nas reações moderadas, quer
por absorção continuada do alergénio ou por reação bifásica, daí o transporte para o
Hospital.
É importante identificar o alergénio para evitar exposições futuras.
Saída 2:
Ativação VMER 17h47
Chegada ao Local 17h49
Local Santa Maria Maior
Informação CODU Masculino, 19 anos, acidente de viação
em veículo ligeiro.
Vítima ansiosa, Glasgow 15, FR 19cpm, FC 112bpm, TA 143/7mmHg, SpO2 97%,
glicemia capilar 93 e ECG com ritmo sinusal.
Sem défices neurológicos, sequelas hemodinâmicas ou ventilatórias.
Escoriações e abrasão nos membros superiores.
Limpeza e desinfeção da ferida.
Sem transporte para o hospital por decisão médica.
Comentário:
Mais uma vez, a transmissão de informação ao CODU não correspondia ao cenário
encontrado pela equipa médica. A vítima apresentava apenas abrasão dos membros
superiores e ansiedade marcada, daí que a ativação da VMER tenha sido
desnecessária.
26
5.2 Estágio ambulância Suporte Básico de Vida
1º Turno – SBV Porto1 – 12/11/11
Saída 1:
Ativação SBV 15h08
Chegada ao Local 15h17
Local Domicílio, Antas
Informação CODU Feminino, 82 anos, queda
Queda da própria altura, com deformação e edema do membro inferior esquerdo na
articulação tíbio-társica.
Imobilização do membro e transporte para o HSJ.
Comentário:
Numa situação de trauma, é necessário acalmar a vítima e imobilizar a zona afetada.
A avaliação e monitorização devem ser constantes pois a evolução de um
traumatizado pode ser imprevisível.
Pude realizar a imobilização do membro com talas.
Saída 2:
Ativação SBV 17h08
Chegada ao Local 17h13
Local Rua de Camões
Informação CODU Masculino, 31 anos, acidente de mota
Queda de mota a 15km/h.
Abrasão e edema do MI esquerdo ao nível da articulação tíbio-társica.
Vítima extremamente nervosa e queixosa.
27
Imobilização e transporte para HSA.
Comentário:
Deparei-me pela primeira vez com a dificuldade de avaliação da vítima quer pela
impossibilidade da mesma prestar declarações fiáveis, pela sua ansiedade, quer
pelos civis que se juntaram no local e impediam a mobilização da equipa no auxílio à
vítima.
2º Turno – SBV Porto1 – 23/12/11
Saída 1:
Ativação SBV 10h30
Chegada ao Local 10h43
Local Rua do Amial
Informação CODU Feminino, 83 anos, inconsciente
Antecedentes pessoais desconhecidos
À nossa chegada, VMER presente.
Vítima teve episódio de Síncope, com recuperação espontânea. Atualmente pouco
reativa, com respiração lenta. Glasgow 8.
FR 13cpm; FC 72bpm; TA 173/69mmHg; Glicemia capilar 72 e SpO2 99%.
Transporte para o HSJ, sem acompanhamento médico.
Saída 2:
Ativação SBV 11h45
Chegada ao Local 11h50
Local Avenida Fernão de Magalhães
Informação CODU Feminino, 60 anos, queda
28
Queda da própria altura em escadas.
À nossa chegada encontrava-se já sentada, com queixas de dor no ombro direito e
dificuldade de mobilização do braço homolateral.
Sem deformidade e edema ligeiro.
Nega alteração da consciência prévia à queda.
Imobilização com tala e transporte para HSA.
Saída 3:
Ativação SBV 14h30
Chegada ao Local 14h39
Local Rua do Carvalhido
Informação CODU Feminino, 42 anos.
Queda da própria altura com possível
fratura do MI direito.
Dor à mobilização do membro inferior direito e edema na zona da articulação tíbio-
társica.
Refere formigueiro nos dedos. Sem outras queixas.
Possível síncope, pois não se lembra da queda. Sem cefaleias, náuseas ou vómitos.
Imobilização do membro com talas e transporte para o HSA.
Comentário:
A importância de questionar a vítima sobre os momentos prévios à queda é
inestimável para concluir sobre a sua causa, pois outros problemas podem estar
subjacentes e deverão ser estudados. Importa saber o porquê da possível síncope
referida pela doente bem como a possibilidade de outras lesões não visíveis no
momento.
29
3º Turno – SBV Porto 1 – 31/01/11
Saída 1:
Ativação SBV 11h35
Chegada ao Local 11h42
Local Lar Monte dos Burgos
Informação CODU Masculino, 86 anos, crise hipoglicémica
Antecedentes: DM tipo2; HTA; vasculopatia diabética com amputação de membro
inferior direito há 1 mês.
Relato, pelas enfermeiras do lar, de crise hipoglicémica: doente estuporoso, com
glicemia capilar de 20. Administraram 30mgIV de glicose e 10 min depois, glicemia
capilar de 220, tendo ficado agitado e verborreico.
À nossa chegada, doente orientado no tempo e no espaço. Após 10 min, diminuição
progressiva do nível de consciência e lentificação marcada. Glicemia capilar de 60.
Tentativa de administração de papa de açucar, com recusa da vítima. Afundamento
da consciência, sem resposta a estímulos verbais. Glicemia capilar de 20, após 15
min.
Administração de ampola de soro glicosado hipertónico (30%)IV, com posterior
perfusão de soro glicosado a 5% pelas enfermeiras do lar.
Pela ausência de reversão para valores glicémicos normais, decide-se transporte
para HSJ.
Comentário:
Assisti à diminuição progressiva do nível de consciência da vítima de acordo com a
sua glicemia. A administração de soros glicosados só foi possível por estarmos num
lar com a presença de enfermeiras, caso contrário, teria de ser enviada VMER ao
local ou a vítima enviada de imediato para o hospital.
30
4º Turno – SBV Porto4 – 03/02/12
Saída 1:
Ativação SBV 16h15
Chegada ao Local 16h25
Local Domicílio, Carvalhido
Informação CODU Masculino, 86 anos, dispneia
Doente hipertenso, antecedentes de tuberculose e lobectomia superior direita por
carcinoma epidermoide há 15 dias.
Apresenta-se com dispneia, respiração ruidosa e agitação com evolução de 36h.
Nega febre ou outras alterações. Acianótico.
TA: 190/110mmHg; FR 70cpm; Tax.36,7ºC
Administração de O2 (15L/min) com recuperação da função respiratória e transporte
para o HSJ.
Comentário:
Tendo em conta as co-morbilidades do doente, o auxílio deveria ter sido pedido
aquando do início dos sintomas. Quando questionado, referiu ter “aguentado para não
pagar”(sic). A falta de informação sobre os meios INEM e o seu funcionamento é
ainda notável no seio da população, na qual a capacidade financeira, mesmo quando
relacionada com a saúde, é cada vez mais debilitada.
5.3 Estágio ambulância Suporte Imediato de Vida
1º e 2º Turnos – SIV Sto.Tirso – 26/11/11
Saída 1:
Ativação SIV 15h20
Chegada ao Local 15h31
31
Local Rua Dr. Oliveira Salazar
Informação CODU Masculino, 82 anos, possível AVC
Vítima com bom aspeto geral, apresenta desde há 20 min desvio da comissura labial
à esquerda, disartria, confusão e desorientação no tempo e espaço. Diminuição da
força no membro superior direito; arrasta membro inferior direito. Pupilas
fotorreactivas, mióticas e isocóricas.
Contactado CODU.
Ativada Via Verde AVC.
Monitorização:
Glasgow 14(4+4+6); TA 150/90mmHg; FR 14cpm; Pulso 66bpm. Glicemia capilar 115
Transporte para HSJ
No caminho, recuperação progressiva do estado de consciência e orientação. Força
restabelecida no membro superior e ausência de défices motores.
Comentário:
Pude pela primeira vez assistir ao acionamento da via verde de AVC. Neste caso
houve reversão espontânea da sintomatologia, o que nos leva a pensar num AIT.
3º e 4º Turnos – SIV Gondomar – 06/02/12
Saída 1:
Ativação SIV 12h17
Chegada ao Local 12h24
Local Domicílio
Informação CODU Feminino, 86 anos, apatia marcada
Queda há 4 dias, com imobilização no leito desde então. Hoje, apatia marcada, sem
resposta a estímulos verbais, anorexia.
32
À nossa chegada, apresentava-se pálida, Tax.35ºC. Glasgow 9(2+2+5)
Glicemia capilar 60, FC de 23bpm; TA 90/60mmHg;
Administração de O2 (15L/min).
Apatia e afundamento cada vez mais marcados.
Transporte para o HSA.
Suspeita de derrame cerebral.
Comentário:
As quedas, principalmente nas faixas etárias extremas devem ser encaradas com
relevância, pois podem causar lesões importantes. Urge saber como se deu a queda
e a área de embate. Os familiares não deveriam ter esperado tanto tempo para pedir
auxílio médico, porém, este caso mostrou uma realidade que tenderá a ser cada vez
mais prevalente, já que a demora deveu-se à falta de meios económicos para custear
um possível novo internamento.
Na suspeita de um derrame cerebral, decidiu-se transporte para o Hospital para
efetuar exames complementares de diagnóstico como TAC ou punção lombar que
poderão esclarecer a presença de hemorragia intra-craneana.
Saída 2:
Ativação SIV 14h35
Chegada ao Local 15h43
Local Domicílio
Informação CODU Masculino, 67 anos, dor torácica
Dor torácica, em aperto, sem irradiação e evolução de 30min.
Tomou 1 Victan®
Antecedentes: HTA, síndrome ansioso
À nossa chegada, doente ansioso, sem sudorese, tax.36,8ºC, TA 160/100mmHg; FC
60bpm; FR 22cpm.
Refere agravamento da dor com a respiração, porém não localiza o foco.
33
ECG: “Ritmo sinusal com possível enfarte septal”
Administração de Nitratos (1mg sublingual) + Ácido Acetilsalicílico (200mg
mastigável), após 5 min com reversão da dor, melhoria da ventilação e do estado
ansioso.
Transporte para HSA.
Comentário:
O controlo da ansiedade das vítimas pode revelar-se um desafio, tornando-se difícil
obter a colaboração dos doentes nestes casos. Um quadro ansioso pode muitas
vezes simular um SCA e torna-se vital a destrinça entre estas duas situações. Neste
caso, a informação dada pela vítima não era a de um SCA típico, pelo que se realizou
o ECG de 12D e se iniciou terapêutica fibrinolítica.
Saída 3:
Ativação SIV 16h27
Chegada ao Local 16h32
Local Via pública
Informação CODU Feminino, 83 anos, PCR
Vítima inconsciente, Glasgow 3(1+1+1), dentro do carro (filho ia transportá-la ao
hospital). Retirada da viatura e colocada em plano duro.
Iniciado SBV (ciclos de 30:2) e acesso venoso com administração de adrenalina 1mg
(repetição a cada 5 min) e entubação oro traqueal.
Doente em assistolia. DAE não permite desfibrilhação.
Pedida colaboração da VMER.
Vítima permanece em assistolia com alguns períodos de DEM.
SBV mantido por 45 min sem reversão.
Óbito declarado às 17h26min.
34
Comentário:
Na PCR, o SBV deverá ser iniciado o mais precocemente possível, o que, na maioria
dos casos não acontece. Tomando este como exemplo, diversos civis estavam no
local e nenhum deles iniciou SBV, por falta de formação, o que neste caso (e em
muitos outros) pode ter sido fatal.
Foi também necessário acompanhamento psicológico do filho da vítima que
acompanhou todo o processo e ao qual foi necessário comunicar o óbito da mãe.
5.4 Estágio Centro de Orientação de Doentes Urgentes:
Em 2011, os CODU sofreram uma reformulação ao nível do atendimento das chamadas
que passou a realizar-se a nível nacional. Esta alteração veio melhorar a eficácia da gestão
dos recursos disponíveis, diluindo os picos regionais e colmatando eventuais défices de
disponibilidade local. Esta alteração reduziu os tempos de atendimento, bem como o número
de chamadas desligadas na origem. (Gabinete de Planeamento e Controlo de Gestão, 2011)
Durante as 12h de permanência no CODU, acompanhei todas as fases de uma
chamada de emergência desde a triagem até ao acionamento do meio de socorro. A chamada,
é recebida na área de atendimento, onde é feita uma triagem, com registos referentes à vítima
(sexo, idade, sintomas, antecedentes) e local da ocorrência, sendo atribuída uma prioridade e
um número de ficha (anexo1).
Os médicos presentes podem manter ou alterar esta prioridade, sendo os dados
encaminhados para a área de acionamento onde os meios a enviar ao local são ativados. Após
a chegada e estabilização das vítimas, os operacionais transmitem dados à central e aguardam
a decisão acerca do destino do doente. O CODU poderá acionar mais meios, recomendar ou
negar transporte para o Hospital, de acordo com a decisão do médico presente.
Neste estágio, presenciei um total de 123 chamadas, das quais 8 foram consideradas
falsas. Das 115 restantes, 107 resultaram em ativação de meios, o que corresponde a uma
percentagem de 93%, bem acima da média nacional de 2011, de 56%. (Gabinete de
Planeamento e Controlo da Gestão, 2011)
35
Face à percentagem de situações a nível nacional (44%) cujo resultado não resultou no
envio de meios, no final de 2011, iniciou-se um novo procedimento relacionado com as
chamadas não emergentes que passaram a ser transferidas para o serviço Saúde 24.
Das 115 chamadas, 74 (64,35%) eram do sexo feminino e 41 (35,65%) do sexo
masculino. A média de idades situou-se nos 59,2 anos e a etiologia foi em 33% dos casos
traumática e em 67% doença aguda. Em 11% foi acionada a VMER e 49,8% corresponderam a
acidentes registados na zona Norte.
36
VII. DISCUSSÃO
No período em que acompanhei os meios INEM, presenciei 22 ativações, tendo
sido uma delas abortada pelo CODU. Durante as 24h de permanência em cada meio, a VMER
foi ativada 11 vezes, a SBV, 7 e a SIV, 4 vezes, como demonstra o gráfico:
Gráfico 1 – percentagem de ativações por meio INEM durante o estágio
Percentualmente, a minha amostra, afasta-se da média de 2011, na qual em 92% dos
casos em que o CODU enviou meios, foi acionada a ambulância.
Gráfico 2 – percentagem de ativações por meio INEM a nível nacional em 2011
50%
32%
18%
VMER
SBV
SIV
8%
92%
0,36% 0,16%
VMER
Ambulância
Mota
Heli
37
Assisti 11 vítimas na via pública, 7 no domicílio, 3 em instituição e 1 no jardim-escola
(gráfico 3). Das 22 vítimas, uma não foi transportada para o Hospital, das restantes, 5 foram
com acompanhamento médico e 15 sem, tendo registado um óbito (gráfico 4).
Gráfico 3 – Distribuição das ativações por local
Gráfico 4 – Distribuição por destino das vítimas
63,64% eram vítimas do sexo masculino e 36,36% do feminino. Relativamente à idade,
a sua média situou-se nos 54,5 anos, com a seguinte distribuição etária:
50%
32%
14% 4%
Via Pública
Domicílio
Instituição
Escola
23%
68%
4%
5% Hospital com acompanhamento médico
Hospital sem acompanhamento médico
Óbito
Sem transporte
38
Gráfico 5 – Distribuição das ativações por idades
Etiologicamente, 7 ativações corresponderam a situações de trauma e 15 a doença
aguda.
Gráfico 6 – Distribuição das ativações por doença súbita
22%
4%
18%
17%
39% 0 - 20
20 - 40
40 - 60
60 - 80
80 - 100
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
1
2
3
1
2
1
2
1 1 1
39
Gráfico 7 – Distribuição das ativações por trauma
Relativamente aos objetivos inicialmente propostos:
- Compreendi o papel do médico enquanto líder da equipa de emergência em todas as
ativações em que estava presente, principalmente no caso de PCR, quando a ajuda da VMER
foi pedida pela SIV, passando o médico a coordenar a abordagem ao doente e manobras de
SAV e atuando como mediador entre os vários meios presentes.
- Presenciei as principais situações de emergência do foro médico: 1 PCR, 3 suspeitas de
SCA, 2 de AVC, 1 OVA, 2 convulsões, 1 síncope, 1 reação anafilática, 1 dispneia, 2
hipoglicemias e também 7 situações de trauma, por acidente de viação e queda.
- Sob orientação, pratiquei técnicas de life-saving, avaliei parâmetros vitais em 17 vítimas,
glicemia capilar em 12, ventilei com AMBU® em 2 circunstâncias, criei 2 acessos venosos,
realizei 3 ECG e 1 gasimetria, pratiquei SBV numa vítima em PCR, auxiliei 1 estabilização em
plano duro e fiz 2 imobilizações com tala.
- Apliquei os algoritmos de SAV numa vítima em PCR.
- Em todas as saídas pude perceber a importância do trabalho em equipa e divisão de tarefas,
quer entre elementos do mesmo meio, como de meios diferentes, podendo também eu
participar dessa divisão.
- Geri e controlei a ansiedade presente em casos mais graves, conseguindo ao longo do tempo
tornar-me mais útil para a equipa.
Atropelamento
Queda
Acidente de Viação
2
3
2
40
- Constatei a responsabilidade de envergar uma farda do INEM e o profissionalismo a que
obriga, principalmente no caso do óbito a que um familiar assistiu, tendo a equipa de
salvaguardar a intimidade da vítima e familiares, respeitando a ética médica e humana.
Retomo agora um elemento nevrálgico da emergência médica: o tempo. Em média,
decorreram 8,52 min desde a ativação pelo CODU até à chegada ao local. Em três das
intervenções houve atrasos motivados pela prestação incorreta de informações pelas pessoas
que efetuaram a chamada para o 112. Estes casos, aliados ao presenciado no CODU
demonstram a falta de formação da população relativamente às informações a prestar aquando
de um pedido de socorro. Sendo este o primeiro elo da Cadeia de Emergência, descura-lo é
por em causa toda a sua eficácia. Um estudo europeu de 2008 demonstra um claro
desconhecimento em todos os países membro, já que apenas 22% identificaram corretamente
o 112 como número de emergência médica. (Directorate-General Communication - European
Commission, 2008)
Considero ser de inestimável importância apostar na divulgação do número de
emergência médica e da informação útil a prestar ao operador numa chamada, bem como
atitudes a tomar aquando de uma situação de urgência. Segundo o Relatório de atividades e
contas, em 2011, o INEM não realizou qualquer tipo de campanha ou publicidade institucional.
Compreende-se uma campanha de cortes orçamentais no contexto económico atual, porém
este seria um investimento com retorno, pois a informação da população revela-se
indispensável quando esta é um elemento ativo na cadeia de sobrevivência. A utilização de
meios como televisão ou internet, de forma massiva, poderia resultar numa diminuição dos
tempos de ativação e atuação dos meios, conduzindo uma maior taxa de sucesso.
Para a abordagem de outros pontos, optei por me basear em ativações que pelo seu
conteúdo clínico despertaram o meu interesse.
Na terceira saída, nos3º e 4ºturnos na SIV Gondomar, presenciei, pela primeira vez
uma situação de PCR.
A doença cardiovascular assume uma liderança na morbilidade e mortalidade da
população ocidental. Em Portugal, a maioria das mortes evitáveis associa-se à doença
coronária e ocorre fora dos hospitais. A evidência empírica permite afirmar que, em cerca de
metade dos casos de PCR, as vítimas não chegam com vida aos hospitais, sendo
frequentemente a morte súbita, a primeira manifestação da doença. (Programa Nacional de
Desfibrilhação Automática Externa, 2011)
41
Neste caso, diversos cidadãos estavam presentes no local e nenhum deles iniciou
manobras de SBV. Este exemplo é, infelizmente, um entre muitos e espelha a realidade com
que os profissionais do INEM se deparam diariamente. A falta de formação em SBV é gritante
e pode ser fatal… Apesar de Portugal ser um país geograficamente pequeno, torna-se idílico
acreditar na formação da totalidade da população, nomeadamente pelos custos que tal ação
acarretaria, mas creio que no espaço de alguns anos seria possível alargar a uma maioria este
conhecimento, através de formação efetiva nas escolas, já que a população juvenil, pelo
interesse, disponibilidade e facilidade logística (Reder S. et al, 2003) é um alvo extremamente
atrativo para a instrução em SBV. Aliás, a sua inclusão no currículo escolar é recomendada
pelo European Ressuscitation Council (Soar J. et al, 2010), bem como pela American Heart
Association.
Uma abordagem em pirâmide (Toner P. et al, 2007) seria a minha opção. Profissionais
de emergência médica treinariam professores ou estudantes de medicina, que ensinariam SBV
a grupos de 20 a 30 alunos, o que tornaria exponencial a transmissão de conhecimento. Outro
modo de chegar a um grande leque da população é tornando o SBV uma valência necessária
para tirar a carta de condução.
Algumas questões de exequibilidade se levantam, como a reciclagem de conhecimento,
pois 3 anos após a formação, sem prática entretanto, o nível de conhecimento, geralmente,
não tem benefício para a vítima de PCR. (Isbye DL et al, 2006). Contudo, o principal entrave
são os custos e necessidade de apoio governamental. De acordo o Decreto-Lei nº 220/2007,
de 29 de Maio, a entidade responsável pela definição, organização e coordenação das
atividades de emergência médica é o INEM, daí que qualquer iniciativa de índole nacional
deverá tê-lo como referência, mas a nível regional, outras entidades podem desempenhar um
papel fundamental, em articulação com o INEM, os Centros de Saúde, pela sua relação de
proximidade com a comunidade e as faculdades de Medicina, contribuindo com recursos
humanos na formação da população e ao mesmo tempo, desenvolvendo a prática dos seus
alunos.
A fibrilhação ventricular é o mecanismo mais frequente da PCR de origem cardíaca e o
único tratamento eficaz é a desfibrilhação elétrica. A probabilidade de sobrevivência é tanto
maior quanto menor o tempo decorrido entre a fibrilhação e a desfibrilhação. A experiência
internacional demonstra que, em ambiente extra-hospitalar, a utilização de DAE por não
médicos aumenta significativamente a probabilidade de sobrevida das vítimas. Porém, só a
existência de uma cadeia de sobrevivência capaz permite tornar o DAE um meio eficaz para a
42
melhoria da sobrevida após PCR. (Programa Nacional de Desfibrilhação Automática Externa,
2011)
Em Portugal foi recentemente legislado o uso de DAE por não médicos, no decreto-lei
nº 188/2009 de 12 de Agosto de 2009, estabelecendo-se que o ato de desfibrilhação, ainda que
realizado através de desfibrilhadores automáticos, só pode ser realizado por delegação de um
médico ou sob a sua supervisão e desde que integrado em programa de previamente
licenciado pelo INEM, I.P
No caso presenciado, o primeiro meio a chegar ao local foi a SIV. De imediato foi
iniciado SBV e pedido o auxílio de VMER. Devido à assistolia detetada, foi iniciado SAV, com
entubação orotraqueal e administração de adrenalina. O DAE nunca detetou um ritmo
desfibrilhavel, pelo que o óbito acabou por ser declarado. Apesar do desfecho trágico, este
caso marcou-me profundamente e pude aprender muito do que são as diferentes valências da
emergência pré-hospitalar. O primeiro e segundo elos da cadeia de sobrevivência revelaram-se
pouco efetivos, pois a chamada para o 112 foi tardia e não foi realizado SBV precocemente,
acabando o DAE por não ser eficaz.
Constatei, na maioria dos profissionais do INEM, interesse e motivação pelo trabalho
com necessidade pessoal de mais formação. A gestão das valências dos operacionais deve
ser revisada e auditada constantemente, para melhoria das condições oferecidas ao cidadão e
poupança orçamental. Numa saída em SBV, presenciamos uma crise hipoglicémica num
doente institucionalizado. O afundamento da consciência impossibilitou a aplicação de papa
glicosada por VO. A administração de soros glicosados foi impedida, já que os tripulantes da
SBV eram TAEs e a criação de acessos venosos não faz parte das suas competências,
obrigando à ativação da VMER ou ao transporte imediato da vítima para o hospital. A criação
de acessos venosos é uma técnica facilmente apreendida, com a devida formação, e permitiria
a administração de fármacos ou soros, sob orientação médica devida e cumprindo protocolos
estabelecidos, levando a que casos como este não se repetissem, e meios desnecessários não
fossem ativados, havendo poupança económica a longo prazo, pois inicialmente haveria
investimento na formação.
No final do estágio, considero que cumpri os objetivos a que inicialmente me propus.
Participei ativamente na rotina das equipas que acompanhei, desde a check list e reposição do
material, até à limpeza de uma célula sanitária. Presenciei uma vítima em PCR, realizei SBV,
auxiliei na preparação de fármacos, estabilizei vítimas de trauma, vi a abordagem na suspeita
de AVC, transmiti dados para o CODU, mas acima de tudo pude contactar com pessoas em
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situações de fragilidade emocional, auxiliando-as, o que teve um peso inestimável ao longo
deste estágio.
Percebi a dinâmica funcional do SIEM e dos organismos que o compõe, principalmente
o INEM, o seu organismo motor. Acedi a diversa documentação com os meios de emergência
disponíveis no nosso país e a sua atuação, nomeadamente na cidade do Porto. Presenciei
cada fase da emergência médica e compreendi o seu funcionamento, desde o acionamento do
112, até à chegada de meios individualizados ao local, construindo uma visão crítica do que há
a melhorar.
Para finalizar, a excelente cooperação entre os diferentes profissionais do INEM, é uma
das peças fulcrais para o sucesso da EM em Portugal, pois esta só existe com profissionalismo
e trabalho em equipa. Sentir-me parte desse mundo e participar nele, ativamente, foi,
definitivamente, um dos aspetos mais gratificantes deste estágio.
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VIII. CONCLUSÃO
Após um estágio em medicina de emergência, o fator “tempo”, passou de um mero
contribuinte na minha análise de um caso clínico, a um dos personagens principais. Sentir que
“cada segundo conta” entre a vida e morte nunca teve tanto sentido como nestas 84 horas de
experiência em meios INEM. O meu poder de raciocínio raramente foi posto tanto à prova
como nos momentos de tensão e stress que vivenciei e nos quais a capacidade de apreensão
dos pormenores se torna crucial para uma abordagem capaz da vítima, no mais curto espaço
de tempo, diagnosticando e seguindo corretamente os protocolos indicados.
Mais do que números, estatísticas ou relatórios levo experiências que jamais poderei
suplantar, principalmente na fase em que me encontro, de constante aprendizagem,
crescimento e da busca do meu lugar no meio médico.
Não há livro que nos prepare para a primeira morte a que assistimos, nem que nos
ensine a lidar com o nosso principal inimigo nestes casos: nós próprios e a capacidade de lidar
com as nossas próprias emoções. Ao longo de 6 anos, vivemos numa espécie de “bolha”
emocional, protegidos de tragédias e com uma visão talvez demasiado “hospitalar” dos
doentes, no qual a apertada e constante vigilância na enfermaria, bem como um acesso rápido
a exames complementares de diagnóstico podem, de certa forma, deturpar a nossa visão da
assistência médica. Mas é na rua, quando lutamos contra o relógio para salvar uma vida, que
tantas horas de estudo fazem subitamente sentido, quando a vítima chega ao hospital
estabilizada, a nossa missão foi cumprida e sentimos, pela primeira vez, que fizemos a
diferença. Esses segundos de descoberta e paz interior são insuplantáveis e incapazes de ser
traduzidos em palavras.
Assim, a oportunidade de realizar este estágio no âmbito da minha tese de
mestrado revelou-se a conclusão perfeita deste ciclo que agora termino, consolidando
conhecimento, permitindo-me pô-lo em prática, tornando-me mais “médica” e, acima de tudo,
levando-me ao autoconhecimento e controlo, que considero indispensável para a minha
evolução e tranquilidade enquanto profissional de saúde. Na tentativa de ser eu também o
início da mudança, termino com as mensagens que gostaria que ressaltassem deste trabalho:
a EM não escolhe hora nem lugar, cabe a cada um de nos estar preparado para dar o alerta,
acionando o 112 e fornecendo a informação adequada. Segundos podem representar a
diferença entre a vida e a morte e o SBV eficaz e precoce pode ser essa diferença, daí a
importância de alargar o seu conhecimento ao maior leque possível da população.
45
Bibliografia
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Report of an assessment project co-ordinated by the World Health Organization. 2008.
47
ANEXOS
Anexo 1: Prioridades CODU
Lista de prioridades CODU:
0 – Acionamento direto de VMER e Ambulância (PCR);
1 – Acionamento de VMER e Ambulância;
2 – Proposta de acionamento de VMER e Ambulância;
3 – Acionamento de Ambulância;
4 – Proposta de acionamento de Ambulância;
5 – Proposta de outro tipo de transporte;
6 – Proposta de observação de médico/médico assistente;
7 – Proposta de aconselhamento a permanecer no domicílio;
8 – Prioridade inicial da Triagem;
9 – Acionamento direto de Ambulância (Inconsciente ou acidente de viação)
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Anexo 2: Cadeia de Sobrevivência
Figura 1 – Cadeia de Sobrevivência da Vítima Adulta
Os quatro elos da cadeia de sobrevivência da vítima adulta são:
1. Acesso precoce ao Sistema Integrado de Emergência Médica - 112
2. Início precoce de SBV
3. Desfibrilhação precoce
4. Suporte Avançado de Vida (SAV) precoce
1 – Acesso Precoce
O acesso rápido ao sistema de emergência médica assegura o início da cadeia de
sobrevivência. Cada minuto que passa sem que a ajuda médica seja chamada reduz as
hipóteses de sobrevivência da vítima.
Para o funcionamento adequado deste elo é fundamental que quem presencia uma
determinada ocorrência seja capaz de reconhecer a gravidade da situação e saiba ativar o
sistema, ligando adequadamente 112 (para poder informar o quê, onde, como e quem).A
incapacidade de adotar estes procedimentos significa falta de formação. A consciência de que
estes procedimentos podem salvar vidas humanas deve ser incorporada o mais cedo possível
na vida de cada cidadão. (www.inem.pt)
2 – SBV Precoce
Para que uma vítima em perigo de vida tenha maior hipótese de sobrevivência é
fundamental que sejam iniciadas, de imediato e no local onde ocorreu a situação, manobras de
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SBV. Isto só se consegue se quem presencia a situação tiver a capacidade de iniciar o SBV.
O SBV permite ganhar tempo, mantendo alguma circulação e ventilação na vítima, até à
chegada de socorro mais diferenciado para instituir os procedimentos de SAV. (www.inem.pt)
3 – Desfibrilhação Precoce
A maioria das PCR no adulto, ocorrem devido a uma perturbação do ritmo cardíaco a
que se chama Fibrilhação Ventricular (FV). O único tratamento eficaz para esta arritmia é a
desfibrilhação que consiste na aplicação de um choque elétrico, externamente a nível do tórax
da vítima, para que a passagem da corrente elétrica pelo coração pare a atividade caótica que
este apresenta. A desfibrilhação eficaz é determinante na sobrevivência de uma PCR.
Também este elo da cadeia deve ser o mais precoce possível. A probabilidade de
conseguir tratar a FV com sucesso depende do fator tempo. A desfibrilhação logo no 1º minuto
em que se instala a FV pode ter uma taxa de sucesso próxima dos 100%, mas ao fim de 8-10
minutos a probabilidade de sucesso é quase nula. (www.inem.pt)
4 – Suporte Avançado de Vida precoce
Este elo da cadeia de sobrevivência é uma “mais-valia”. Nem sempre a desfibrilhação é
eficaz, por si só, para recuperar a vítima. Outras vezes a desfibrilhação pode não ser sequer
indicada. O SAV permite conseguir uma ventilação mais eficaz (através da entubação
endotraqueal) e uma circulação também mais eficaz (através da administração de fármacos).
Idealmente, o SAV deverá ser iniciado ainda na fase pré-hospitalar e continuado no hospital,
permitindo a estabilização das vítimas recuperadas de PCR.
Integram também este elo os cuidados pós-reanimação, que têm o objetivo de preservar
as funções do cérebro e coração.
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Anexo 3: Avaliação da Vítima
Existem diferenças significativas na abordagem de uma vítima de acordo com o motivo
do acionamento do socorro, com ativação de protocolos distintos para doença aguda ou
trauma. Porém, uma vez no local, a prioridade inicial do reanimador deverá ser a sua própria
segurança, a sua integridade física e a de terceiros, que por vezes é esquecida na ânsia de
ajudar o outro. Após esta garantia, é realizada a avaliação da vítima dividida em dois níveis:
Avaliação Primária e Avaliação Secundária.
A Avaliação Primária corresponde às etapas ABCDE - Airway, Breathing, Circulation,
Disability e Exposure. Findo o exame primário, é necessário determinar se há critérios de
gravidade presentes. Em caso afirmativo é contactado o CODU e iniciadas manobras
adequadas, em caso negativo, avançamos para o exame secundário que tem por objetivo a
identificação de situações que não põe em causa a sobrevivência da vítima, mas que caso não
sejam corrigidas poderão por em causa o seu estado geral. Fazem parte deste exame:
avaliação dos sinais vitais, pesquisa de glicemia, recolha de informação e observação geral.
Avaliação Primária da Vítima – Escala ABCDE
A – Via Aérea (Airway)
- Avaliação da permeabilidade da via aérea e em caso disso proceder á sua desobstrução.
- Deverão ser procurados sinais de obstrução parcial ou total da via aérea (respiração ruidosa
com evidência de gorgolejo/estridor ou ausência de ruídos respiratórios, respiração paradoxal e
utilização dos músculos acessórios);
- Tratar de imediato a OVA; proceder à aspiração da orofaringe, extrair próteses dentárias e/ou
corpos estranhos se presentes
B – Ventilação (Breathing) e C (Circulation) Circulação
A pesquisa de sinais de ventilação e circulação é efetuada apenas após a garantia de
uma via aérea permeável. É especialmente importante em vítimas inconscientes, uma vez que
em vítimas conscientes estes sinais estão automaticamente garantidos. São pesquisados em
simultâneo, durante 10 segundos, nos quais o socorrista vê se o tórax expande, ouve a
passagem de ar pelas vias aéreas, sente a expiração na face e procura sentir pulso (VOSP).
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Se após a pesquisa destes sinais verificamos que a vítima não tem sinais de ventilação
nem de circulação, ou se, tendo sinais de circulação não ventila, iniciamos SBV. Em vítimas
conscientes ou inconscientes mas que ventilam, avaliamos a eficácia e qualidade da ventilação
e avançamos para o passo seguinte.
- Monitorizar a SpO2 e administrar oxigénio, de acordo com cada protocolo específico.
- Identificar hemorragias externas e controla-las com compressão externa;
- Avaliar a possibilidade de hemorragias internas ou ocultas. Avaliar a temperatura, coloração
da pele e sudorese. Avaliar o tempo de preenchimento capilar.
- Monitorizar com ECG
- Obter acesso(s) venoso(s) e administrar fluidos EV, de acordo com cada protocolo.
D - Disfunção neurológica (Disability)
Avaliação do nível de consciência, estado das pupilas e resposta motora.
a) Nível de consciência
Avaliar o nível de consciência de acordo com a Escala de Coma de Glasgow. Valores
inferiores ou iguais a 8 obrigam a assumir que a vítima não pode proteger a via aérea, em caso
de vómito;
b) Estado das Pupilas
Consiste na avaliação do tamanho (normais, midríase, miose), simetria (isocóricas/
anisocóricas) e, reatividade à luz (foto-reativas ou arreativas), das pupilas
c) Lateralização da resposta motora
Avaliar a sensibilidade, mobilidade e força dos principais grupos musculares. Se a
vítima for colaborante, pedimos que faça força simultaneamente nos membros, superiores e
inferiores, separadamente. Em vítimas inconscientes efetua-se através de estímulos dolorosos.
E (Exposure) – Exposição com controlo de temperatura
Corresponde à última etapa do exame primário e consiste na exposição do corpo da
vítima, pesquisando sinais de gravidade, tendo o cuidado de expor apenas o necessário e,
tanto quanto possível, efetuando este procedimento já no interior da ambulância, procurando
sempre manter a temperatura corporal estabilizada com o recurso, se necessário, ao uso da
manta isotérmica ou aquecimento da célula sanitária.
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Anexo 4: Suporte Básico de Vida no Adulto
O SBV é um conjunto de procedimentos padronizados, cujo objetivo é reconhecer
situações de perigo de vida iminente, pedir auxílio e iniciar de imediato, sem recurso a qualquer
dispositivo, manobras que permitam preservar a ventilação e circulação da vítima até ser
instituído tratamento médico adequado. Abrange a desobstrução da via aérea, ventilação e
circulação e o seu sucesso depende diretamente do tempo decorrido até ao seu início
Assim, todo o cidadão deveria ser detentor de formação em suporte básico de vida, já
que a maioria das mortes por doença cardiovascular (cerca de 2/3) ocorre fora do ambiente
hospitalar. (World Health Organization, 2008) A responsabilidade é acrescida quando se trata
de profissionais de saúde, sendo nosso dever complementar a nossa formação nesta área.
Porém ao longo do curso de medicina, nunca me foi facultada instrução em emergência pré-
hospitalar, o que se na sociedade atual é uma falha na formação de um cidadão comum, é
praticamente inadmissível a quem diariamente irá interagir com diferentes grupos da
população, muitos dos quais vulneráveis a este tipo de eventos.
Figura X –Algoritmo de Suporte Básico de Vida
(Fonte: Manual de Suporte Avançado de Vida, INEM 2001, 2º Edição)
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Anexo 5: Algoritmo na Obstrução da Via Aérea por Corpo Estranho no Adulto
Figura Z – Algoritmo Desobstrução da Via Aérea por corpo estranho no adulto
(Fonte: Manual de Suporte Avançado de Vida, INEM 2001, 2º Edição)
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Anexo 6: Abordagem Inicial nos Síndromes Coronários Agudos
Figura W – Algoritmo da abordagem inicial de um Síndrome Coronário Agudo
(Fonte: Manual de Suporte Avançado de Vida, INEM 2001, 2º Edição)
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Anexo 7: Desfibrilhação Automática Externa
Fig. W – Algoritmo de Desfibrilhação Automática Externa
(Fonte: Manual de Suporte Avançado de Vida, INEM 2001, 2º Edição)
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Anexo 8: Suporte Avançado de Vida
Fig w – Algoritmo do tratamento em Suporte Avançado de Vida
(Fonte: Manual de Suporte Avançado de Vida, INEM 2001, 2º Edição)