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Clasificación, Evaluación y
Tratamiento de Emergencias Pediátricas
Pediátricas (CETEP)
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Organización Mundial de la Salud
Para obtener más información, contacte a: Department of Child and Adolescent Health and Development (CAH) Organización Mundial de la Salud (OMS) 20, Avenue Appia 1211 Ginebra 27 Suiza Tel: +41 22 791 2632 Fax: +41 22 791 4853 Correo electrónico: [email protected] Sitio Web:http://www.who.int/child-adolescent-health
Manual para participantes
Manual reproducido con fondos de las Agencia de Cooperación
AECID y CIDA
Clasificación,
Evaluación y Tratamiento de
Emergencias Pediátricas Pediátricas
(CETEP)
Manual para participantes
Organización Mundial de la Salud
Reconocimientos
El Departamento de Salud y Desarrollo del Niño y del Adolescente de la OMS desea agradecer la ayuda
y el apoyo de la Profesora Elizabeth Molyneux, quien desarrolló el curso de capacitación para la
Clasificación, Evaluación y Tratamiento de Emergencias Pediátricas Pediátricas, en cuyo material se
basa este curso. Deseamos extender nuestro agradecimiento a Patricia Whitesell, ACT, EE.UU., quien
escribió un primer anteproyecto del material y al Dr. Jan Eshuis, Royal Tropical Institute, Amsterdam,
quien continuó desarrollando el material de capacitación. Además, agradecemos a los participantes y
facilitadores de varias pruebas de campo de este material por sus comentarios. Deseamos agradecer a la
Dra. Carolyn Maclennan, Melbourne, Australia, la Dra. Diana Silimperi y a Lauri Winter, Quality
Assurance Project (Proyecto de Aseguramiento de la Calidad), Bethesda, EE.UU., por proporcionar
comentarios y revisiones fundamentales durante estas pruebas de campo, y a la Oficina Regional de la
OMS para África, Sureste Asiático y Pacífico Occidental por su apoyo.
Datos de Catálogos en Publicación de la Biblioteca de la OMS
Clasificación, Evaluación y Tratamiento de Emergencias Pediátricas Pediátricas (CETEP).
Contenido: Manual para participantes – Guía del facilitador.
1. Clasificación. 2. Tratamiento de emergencias. 3. Servicios de la salud del niño. 4. Material de
enseñanza. I. Organización Mundial de la Salud.
ISBN 92 4 154687 5 (participantes) (Clasificación NLM: WS 205)
ISBN 92 4 154688 3 (facilitador)
© Organización Mundial de la Salud 2005
Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organización Mundial de la Salud pueden
solicitarse a Ediciones de la OMS, Organización Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra
27, Suiza (tel.: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; correo electrónico: [email protected]). Las
solicitudes de autorización para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS –ya sea para la venta
o para la distribución sin fines comerciales– deben dirigirse a Ediciones de la OMS, a la dirección
precitada (fax: +41 22 791 4806; correo electrónico: [email protected]).
Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos
que contiene no implican, por parte de la Organización Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la
condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado
de sus fronteras o límites. Las líneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada
fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.
La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no
implica que la Organización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros
análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial
mayúscula.
La Organización Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la
información que figura en la presente publicación, no obstante lo cual, el material publicado se
distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la
interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la Organización Mundial de la Salud
podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización.
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
III
Tabla de contenido
Introducción 1
Objetivos de aprendizaje para el curso de capacitación 2
Módulo uno: Clasificación y el concepto de “AB3CD” 3
El concepto de “AB3CD” 4
Signos de prioridad 4
El proceso de clasificación 4
¿Cuándo y dónde se debe realizar la clasificación? 5
¿Quién debe realizar la clasificación? 5
¿Cómo realizar la clasificación? 5
Cómo evaluar signos de prioridad 6
Tratamiento general de signos de prioridad 8
La necesidad de la reevaluación frecuente 9
Preguntas de evaluación: Clasificación 10
Módulo dos: Vía aérea y respiración 13
Evaluación de la vía aérea 13
¿Está el niño respirando? ¿Está la vía aérea obstruida? 13
Tratamiento de la vía aérea 14
Tratamiento del niño con ahogamiento 14
Posición para abrir la vía aérea 16
¿Existe posibilidad de trauma del cuello? 16
Evaluaación de la respiración 17
¿Está el niño respirando? 17
¿Presenta el niño cianosis central? 17
¿Tiene el niño dificultad respiratoria grave? 18
Tratamiento de problemas respiratorios 18
Ventilación con bolsa autoinflable y mascarilla 18
Inserción de una cánula orofaríngea (Guedel) 19
Administración de oxígeno 20
Preguntas de evaluación: Vía aérea y respiración 23
Módulo tres: Circulación 25
Evaluación de la circulación 26
¿Están las manos del niño calientes? 26
¿Tarda el llenado capilar mayor de 3 segundos? 26
¿Es el pulso débil y rápido? 26
Choque 27
Tratamiento del choque 27
Preguntas de evaluación: Circulación 31
IV
Módulo cuatro: Coma y convulsión 33
Evaluación del estado neurológico del niño 33
¿Está el niño en coma? 33
¿Está el niño convulsionando ahora? 34
Tratamiento de coma y convulsión 34
Tratamiento de la vía aérea 35
Posición del niño 35
Control de glucosa en sangre 35
Administrar glucosa por vía intravenosa 36
Administrar un anticonvulsivo 37
Preguntas de evaluación: Coma y convulsión 39
Módulo cinco: Deshidratación 41
Evaluación de deshidratación grave 41
¿Está el niño letárgico? 42
¿Tiene el niño los ojos hundidos? 42
¿Vuelve el pliegue cutáneo a su estado normal muy lentamente (más de 2 segundos)? 42
Tratamiento de la deshidratación grave en condiciones de emergencia 43
Deshidratación grave (sin choque o desnutrición grave) 43
Administro de liquidos por sonda nasogástrica si no puede colocar acceso intravenoso 43
Deshidratación grave con desnutrición grave 45
Preguntas de evaluación: Deshidratación 47
Módulo seis: Escenarios de manejo de casos 51
Módulo siete: Implementación de CETEP 53
Objetivos del capítulo/sesión 53
Implementación de CETEP 54
Apoyo 54
Flujo de pacientes y tareas 55
Recursos materiales 55
Desarrollo de planes de acciones individuales 55
Anexos
Anexo 1. Procedimientos prácticos 57
Administración de líquidos parenterales 57
Inserción de una sonda nasogástrica 61
Anexo 2. Recursos requeridos para implementar cuidados de emergencia de niños en hospitales 62
Anexo 3. Cuadros de CETEP 65
Cuadro 1: Clasificación de todos los niños enfermos 65
Cuadro 2: Cómo tratar a un niño con ahogamiento 66
Cuadro 3: Cómo manejar la vía aérea en un niño con la respiración obstruida
(o que recién ha dejado de respirar) 67
Cuadro 4: Cómo administrar oxígeno 68
Cuadro 5: Cómo posicionar al niño inconsciente 69
Cuadro 6: Cómo administrar líquidos intravenosos rápidamente para choque a un niño sin
desnutrición grave 70
Cuadro 7: Cómo administrar líquidos intravenosos para choque a un niño con desnutrición
grave 71
Cuadro 8: Cómo administrar diazepam (o paraldehído) por vía rectal 72
Cuadro 9: Cómo administrar glucosa por vía intravenosa 73
Cuadro 10: Plan C: Cómo tratar la deshidratación grave en condiciones de emergencia 74
1
Introducción
Un bebé de nueve meses es llevado a la sección pediátrica de
pacientes ambulatorios en los brazos de su madre. Parece estar dormido. En
el mostrador de clasificación, la enfermera lo ve y descubre que tiene los
labios y lengua de color gris/azul, lo lleva inmediatamente a la sala de
emergencia.
En esta sala le administran oxígeno. Notan que emite quejidos y está
respirando muy rápido. Sus manos están frías al tacto y el tiempo de llenado
capilar es mayor a cuatro segundos. Le colocan una cánula intravenosa. Al
mismo tiempo, toman una muestra de sangre para analizar el nivel de
glucosa, hematocritos y otras determinaciones. Se administra solución salina
intravenosa a 20 mL/kg lo más rápido posible.
Según los resultados de las pruebas de laboratorio y la respuesta al
tratamiento instituido, se prescriben otros tratamientos. Ya pasaron 18
minutos desde que el niño atravesó la puerta de pacientes ambulatorios y su
situación es estable. Ahora es el momento de realizar una historia clínica
completa y un examen físico para tener un diagnóstico definitivo. Se le
diagnosticó neumonía muy grave y recibe el tratamiento específico para la
enfermedad. No obstante, antes de llegar a este diagnóstico, no se perdió
tiempo: se estabilizó en base a unos pocos signos y síntomas importantes,
incluso cuando el personal médico no sabía exactamente qué era lo que
tenía.
Ésta fue una buena clasificación y un buen tratamiento de la
emergencia. ¿Hubiera pasado esto en su propio hospital? En este curso de
capacitación usted adquirirá el conocimiento y las habilidades necesarias
para la clasificación y el tratamiento de emergencia de niños enfermos y
conocerá lo qué se necesita para implementar lo que aprendió en su propio
hospital.
Muchas de las muertes en el hospital se producen dentro de las 24
horas de la admisión. Muchas de estas muertes podrían evitarse si los niños
muy enfermos fueran identificados inmediatamente después de su llegada al
servicio de salud y se iniciara rápidamente el tratamiento. Por lo tanto, se
necesita poner en práctica un proceso de clasificación rápida para todos los
niños que acuden al hospital a fin de determinar si hay signos presentes de
emergencia o de prioridad. El personal médico o no médico (luego de una
capacitación apropiada) puede hacer la clasificación en 15-20 segundos
apenas llega el niño y sin necesitar equipos especiales. Una vez identificados
los signos de emergencia, se debe realizar al niño un tratamiento de
emergencia adecuado y oportuno para estabilizar su condición.
INTRODUCCIÓN
2
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado una guía de
Clasificación, Evaluación y Tratamiento de Emergencias Pediátricas (CETEP),
adaptada de las normas clínicas de Apoyo Vital Avanzado Pediátrico utilizadas
en los países occidentales, con las que se identifica inmediatamente a niños con
condiciones potencialmente mortales observadas con más frecuencia, como la
obstrucción de la vía aérea y otros problemas de respiración causados por
infecciones, choque, función gravemente alterada del sistema nervioso central
(coma o convulsiones) y deshidratación grave.
Las normas clínicas están contenidas en el manual “Tratamiento del niño
con infección grave o desnutrición grave” y en el “Manual de atención pediátrica
hospitalitaria”, sobre las que se basa este curso de capacitación. El manual de
este curso está principalmente dirigido a los participantes del curso de CETEP
que se desarrolla en una capacitación de tres días y medio. Proporciona a los
participantes, material de lectura para prepararse para los módulos que se
enseñan en el curso. Algunas de las lecturas se pueden hacer durante el curso.
Asimismo, provee preguntas para la autoevaluación que los participantes pueden
responder luego de haber finalizado la capacitación. Además del uso en un curso
de capacitación de tiempo completo, la lectura será útil para los instructores y
participantes que participen en la capacitación a través de una serie de
seminarios técnicos. Las pautas clínicas sobre cómo llevar a cabo tal
capacitación están contenidas en una guía paralela para el facilitador.
Este curso de capacitación no se desarrolla por sí solo. Debe estar incluido
en un proceso de mejoramiento de la calidad que apunta a todo el hospital. Al
finalizar el curso, los participantes planifican cómo introducir un proceso de
CETEP en su institución, comparando la situación existente con las normas
internacionales, sugiriendo acciones para resolver los problemas identificados,
así como documentar y evaluar el proceso. Las lecciones aprendidas se pueden
aplicar a otras áreas de la salud del niño en un hospital y para atender a otros
grupos de pacientes. El manejo de la emergencia es realizado por un equipo en
lugar de personas en forma individual; por ello, se hace énfasis y se practica el
trabajo en equipo a lo largo del curso.
Objetivos de aprendizaje para el curso de capacitación
Al finalizar el curso usted podrá:
Clasificar a todos los niños enfermos cuando llegan al servicio de salud en
alguna de las siguientes categorías:
- aquellos con signos de emergencia
- aquellos con signos de prioridad
- aquellos que no son casos urgentes
Evaluar la vía aérea y la respiración, y dar tratamientos de emergencia.
Evaluar el estado del niño, su circulación y nivel de su estado de
consciencia.
Tratar choque, coma y convulsiones en un niño.
Evaluar y tratar la deshidratación grave en un niño con diarrea.
Planificar e implementar CETEP en su área de trabajo del hospital.
3
Módulo uno
Clasificación y el concepto
de “AB3CD”
Muchas muertes en el hospital se producen dentro de las primeras 24 horas
después de la admisión. Muchas de esas muertes pueden evitarse si se
identifica a los niños muy enfermos rápidamente a su llegada y se comienza
el tratamiento inmediatamente. En muchos hospitales del mundo, los niños
no son clasificados antes de que un trabajador de la salud experimentado los
examine; como resultado, algunos pacientes enfermos tienen que esperar
mucho tiempo antes de ser evaluados y tratados. Se sabe que han muerto
niños que estaban en estado tratable mientras esperaban su turno para ser
atendidos. La idea de la clasificación es evitar que esto suceda. La palabra
“CLASIFICACIÓN” significa categorización.
La clasificación es el proceso de examinar rápidamente a todos los niños
enfermos cuando llegan al hospital para ubicarlos en una de las siguientes
categorías:
Aquellos con SIGNOS DE EMERGENCIA que requieren tratamiento
inmediato.
Si encuentra cualquiera de estos signos, haga lo siguiente:
- Comience a dar tratamiento de emergencia apropiado.
- Llame a un trabajador de salud experimentado y a otros trabajadores
de salud para que colaboren.
- Realice las determinaciones de laboratorio de emergencia.
Aquellos con SIGNOS DE PRIORIDAD, lo que indica que se les debe
dar prioridad en la fila para que puedan ser evaluados y tratados sin
demora.
Aquellos que no tienen signos de emergencia o de prioridad y, por lo
tanto, NO SON CASOS URGENTES. Estos niños pueden esperar su
turno en la fila para evaluación y tratamiento1. La mayoría de los niños
enfermos serán casos “No urgentes” y no requerirán tratamiento de
emergencia.
Luego de completar estos pasos, proceda con la evaluación general y
tratamiento adicional según la prioridad del niño.
En una situación ideal, todos los niños deben ser atendidos al llegar al
hospital por una persona que esté capacitada para evaluar su grado de
enfermedad. Esta persona decide si el paciente será visto inmediatamente y
recibirá tratamiento para salvarle la vida o será atendido pronto o puede
esperar su turno sin correr riesgos para ser examinado.
1 Algunas veces se descubre que un niño en la fila está esperando para ser inmunizado. Estos niños no necesitan evaluación inmediata y se les
puede derivar al departamento correcto sin demora.
CLASIFICACIÓN
Es la categorización
de pacientes en
grupos de prioridad
según sus
necesidades y los
recursos disponibles
E Emergencia
P Prioridad
N No urgente
MÓDULO UNO – CLASIFICACIÓN Y EL CONCEPTO DE “ABC3D”
4
Categorías luego de la
clasificación
Acción requerida
CASOS DE EMERGENCIA
CASOS DE PRIORIDAD
CASOS NO URGENTES
Necesita tratamiento de emergencia inmediato
Necesita evaluación y atención rápida
Puede esperar su turno en la fila
El concepto de AB3CD
La clasificación de pacientes incluye buscar signos de enfermedades o lesiones
graves. Estos signos de emergencia se relacionan con el Aire (vía aérea)/Buena
Respiración/Circulación y Estado de Consciencia/Deshidratación y se pueden
recordar fácilmente como “AB3CD”.
Cada letra se refiere a un signo de emergencia que, cuando es positivo, debe
alertarlo de que un paciente está gravemente enfermo y necesita evaluación y
tratamiento inmediatos.
Signos de prioridad
Además del grupo de signos de emergencia descritos más arriba, existen signos
de prioridad que deben alertarlo para que un niño reciba una evaluación rápida
pero no de emergencia. Estos signos pueden recordarse con los símbolos TIP -
DEQ:
Temperatura: el niño está muy caliente
Trauma u otra condición quirúrgica urgente
Traslado desde otro centro
Intoxicación
Inquietud: continuamente irritable o letárgico
Palidez (grave)
Dificultad respiratoria (moderada)
Dolor (grave)
Desnutrición: Signos de emaciación grave
Edad menor de dos meses
Edema en ambos pies
Quemaduras (importantes)
La frecuencia con la cual los niños que muestran estos signos de prioridad se
presentan en los servicios de consulta externa depende de la epidemiología local.
Es posible que los signos deban ser adaptados según corresponda, por ejemplo,
para incluir signos de condiciones graves comunes que en su entorno son
prevalentes.
El proceso de clasificación
La clasificación no debe llevar mucho tiempo. Para un niño que no tiene signos
de emergencia, debe tardarse un promedio de 20 segundos. El trabajador de
salud debe aprender a evaluar varios signos al mismo tiempo. Un niño que está
sonriendo o llora no tiene dificultad respiratoria grave, choque o coma. El
trabajador de la salud mira al niño, observa el pecho para verificar la respiración
y si presenta signos de prioridad —como desnutrición grave—, y lo ausculta para
ver si escucha sonidos anormales, como estridor o quejidos.
A
B
C
D
A Vía aérea
B Respiración (grave)
Cir Circulación
Com Coma
Con Convulsión
D Deshidratación (grave)
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
5
Se dispone de varios métodos para facilitar el proceso de clasificación. Un
ejemplo es una estampilla con el signo “AB3CD”, en la que el trabajador de
la salud marca el paso correspondiente y comienza el tratamiento de la
emergencia (E), los coloca en los grupos de prioridad (P) o marca la “N”
para los niños que son no urgentes y pueden esperar en la fila.
Se pueden utilizar colores para diferenciar los tres grupos, entregando una
etiqueta adhesiva roja para casos de emergencia, una amarilla para prioridad
y una verde para la fila.
¿CUÁNDO Y DÓNDE SE REALIZA LA CLASIFICACIÓN?
La clasificación debe realizarse en el momento en que el niño enfermo llega
al hospital, antes de realizar cualquier procedimiento administrativo, como
registrar el ingreso. Esto puede requerir reorganizar el flujo de pacientes en
algunos lugares.
La clasificación puede realizarse: en la fila de consulta externa o en la sala
de emergencias. En algunos establecimientos la clasificación se hace en los
dos lugares. El tratamiento de la emergencia se puede realizar siempre que
haya lugar para una cama o camilla para el niño enfermo, espacio suficiente
para que el personal trabaje con el paciente, y donde los medicamentos y
suministros apropiados estén accesibles. Si en la fila de consulta externa se
identifica a un niño con signos de emergencia, debe ser llevado a un lugar
donde lo puedan tratar inmediatamente, por ejemplo la sala de emergencias.
¿QUIÉN DEBE REALIZAR LA CLASIFICACIÓN?
Todo el personal clínico entrenado en el cuidado de niños sanos y enfermos
debe estar preparado para realizar una evaluación rápida a fin de identificar
aquellos que están gravemente enfermos y requieren tratamiento de
emergencia. Si es posible, todo ese personal debe poder proporcionar el
tratamiento inicial de la emergencia, según se describe en el diagrama de
flujo y cuadros de tratamiento. Además, personas como conserjes,
empleados de registro, el personal de limpieza y porteros que tengan
contacto inicial con el paciente deben estar capacitados en la detección de
signos de emergencia y deben saber dónde enviar al paciente para que
reciban tratamiento inmediato.
¿CÓMO REALIZAR LA CLASIFICACIÓN?
Tenga presente los pasos AB3CD: Vía aérea/Respiración/Circulación,
Coma, Convulsión/Deshidratación.
Para evaluar si el niño tiene problemas en la vía aérea o de respiración
necesita saber:
¿Está el niño respirando?
¿Está la vía aérea obstruida?
¿Está el niño azul (cianosis central)?
Observe, escuche y sienta si hay movimiento de aire. La respiración
obstruida puede deberse al bloqueo de la lengua, un cuerpo extraño, una
inflamación alrededor de la vía aérea superior (absceso retrofaríngeo) o crup
grave que puede presentarse con sonidos anormales, como estridor.
¿Tiene el niño dificultad respiratoria grave?
A Vía aérea B Respiración (grave) Cir Circulación Cm Coma Cn Convulsión D Deshidratación (grave)
E Emergencia
P Prioridad
N No urgente
MÓDULO UNO – CLASIFICACIÓN Y EL CONCEPTO DE “ABC3D”
6
¿Está el niño teniendo problemas para respirar de modo que le es difícil hablar,
comer o amamantarse? ¿Está respirando muy rápido y cansándose, tiene
retracción gravecostal o está utilizando los músculos auxiliares para respirar?
Para evaluar si el niño tiene problemas en la circulación necesita saber:
¿Tiene el niño las manos calientes?
Si, ¿el llenado capilar tarda más de 3 segundos?
Y ¿está el pulso débil y rápido?
En un niño mayor se puede palpar el pulso radial, pero en algunos casos sea
necesario sentir los pulsos braquiales o femorales.
Para determinar si está en coma necesita saber:
Se puede realizar una evaluación rápida del nivel de consciencia, asignando al
paciente una de las categorías ALIC:
A Alerta
L Letárgico (responde a la voz)
I Inconsciente (responde al dolor)
C Coma (no responde)
Un niño que no está alerta pero responde a la voz está letárgico. Si la evaluación
muestra que el niño no responde a la voz y que sólo responde al dolor (con
movimientos voluntarios o involuntarios), o no responde, el nivel es “I” o “C”.
Entonces decimos que ese niño está en coma y necesita ser tratado según
corresponda.
Para evaluar por deshidratación necesita saber si:
el niño está letárgico o inconsciente
el niño tiene los ojos hundidos
el pliegue cutáneo vuelve muy lentamente a su estado normal.
Si completa el AB3CD y no hay signos de emergencia, continúe evaluando los
signos de prioridad.
Cómo evaluar signos de prioridad
Si el niño no tiene ninguno de los signos E (de emergencia), proceda a evaluar
los signos P (de prioridad). Esto no lleva más de unos pocos segundos. Algunos
de estos signos habrán sido advertidos durante la clasificación AB3CD ya
mencionada, y otros deberán ser verificados nuevamente. Siga el TIP-DEQ para
completar rápidamente esta sección.
Temperatura
Un niño que se siente muy caliente al tacto puede tener fiebre alta. Los niños con
fiebre alta necesitan tratamiento rápido. Lleve al niño que está esperando al
inicio de la fila y tome una acción: mida la temperatura con un termómetro o
realice investigaciones, como un frote sanguíneo para descartar malaria.
Trauma grave (u otra condición quirúrgica urgente)
Generalmente este es un caso obvio, pero en esta categoría se necesita pensar en
un abdomen agudo, fracturas y lesiones en la cabeza.
Si el niño tiene
cualquier signo de
ABC3D, significa que
tiene un signo de
emergencia “E” y el
tratamiento de la
emergencia debe
comenzar
inmediatamente
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
7
Traslado urgente
El niño puede haber sido enviado desde otra clínica. Pregunte a la madre si fue trasladada desde otro centro y
si le entregaron una nota. Lea la nota cuidadosamente y determine si el niño tiene un problema urgente. Si no
tiene una nota examine inmediatamente al niño para determinar su estado de gravedad.
Intoxicación
Un niño con antecedentes de ingestión de drogas u otras
sustancias peligrosas debe ser evaluado inmediatamente ya que
puede deteriorarse rápidamente y es posible que necesite
tratamientos específicos según la sustancia haya ingerido,
independiente de su estado en ese momento. La madre le dirá si
ha traído al niño debido a una posible intoxicación.
Inquietud: irritable o letárgico
Recuerde de su evaluación de coma con la escala ALIC si el
niño estaba letárgico. Un niño letárgico responde a la voz pero
está somnoliento y desinteresado (L en la escala ALIC).
El niño continuamente irritable o inquieto es consciente pero
grita constantemente y no se calma.
Palidez (grave)
La palidez es inusual en la piel y la palidez grave es un signo de anemia
grave que puede necesitar tratamiento urgente.
Se puede detectar comparando las palmas de las manos del niño con las
propias. Si las palmas están muy pálidas (casi blancas como el papel), el
niño está gravemente anémico.
Dificultad respiratoria (moderada)
Una vez evaluada la vía aérea y la respiración, ¿observó algún signo de
dificultad respiratoria? Si el niño tiene dificultad respiratoria grave, es una
emergencia. Puede haber signos presentes que no piensa que son graves, por
ejemplo retracciones costales inferiores (no grave), o dificultad respiratoria.
En este caso, el niño no requiere tratamiento de emergencia pero necesitará
una evaluación urgente. Las decisiones sobre la gravedad de la dificultad
respiratoria llegan con la práctica. Si tiene dudas, haga que un personal de
mayor experiencia atienda y trate al niño inmediatamente.
Dolor (grave)
Si un niño tiene dolor grave y está en agonía, debe ser prioridad para recibir
una primera evaluación completa y calmarle el dolor hasta tener un
diagnóstico seguro. El dolor grave puede deberse a estados graves como
abdomen agudo, meningitis, etc.
Desnutrición grave (emaciación grave)
Un niño con emaciación grave tiene una forma de desnutrición denominada
marasmo. Para evaluar este signo, observe rápidamente si hay atrofia
muscular en hombros, brazos, nalgas y piernas como también si se ve
fácilmente el contorno de las costillas. Se da una descripción detallada en la
sección sobre deshidratación (vea las páginas 28-29).
Edad menor de dos meses
Si el niño parece muy pequeño, pregunte a la madre su edad. Los niños
menores de dos meses son más difíciles de evaluar correctamente, más
propensos a contraer infecciones (de otros pacientes) y más propensos a
deteriorarse rápidamente. Todos los bebés pequeños de menos de dos meses
deben ser atendidos como prioridad.
Edema (en ambos pies)
El edema en ambos pies es una característica importante de diagnóstico de
kwashiorkor, otra forma de desnutrición grave. Otros signos de kwashiorkor
Figura 1:
Palidez severa
MÓDULO UNO – CLASIFICACIÓN Y EL CONCEPTO DE “ABC3D”
8
incluyen piel seca, escamosa principalmente en brazos y piernas; cabello fino,
ralo y descolorido que cae fácilmente y rostro hinchado en forma de “luna”.
Quemaduras(importantes)
Las quemaduras son extremadamente dolorosas y los niños que parecen estar
bien pueden deteriorarse rápidamente. Si la quemadura se produjo recientemente,
aún vale la pena enfriar el área de la quemadura con agua, por ejemplo sentando
al niño en la bañera con agua fría. Todos los niños con una quemadura
importante u otra condición quirúrgica necesitan ser atendidos urgentemente.
Obtenga ayuda quirúrgica o siga las normas o guías clínicas quirúrgicas.
Clasifique a todos los niños enfermos. Cuando se identifica un niño con signo E
(de emergencia), llévelo a la sala de emergencias y comience inmediatamente los
tratamientos apropiados. No continúe con el paso siguiente antes de que se haya
comenzado el tratamiento por un signo positivo.
Si el niño no tiene signos de emergencia, controle si tiene un signo P (de
prioridad). Luego de completar el examen para los signos de prioridad, se
clasifica al niño como:
Prioridad (P): el niño debe ser colocado al frente de la fila
No urgente (N): si el niño no tiene signos de emergencia o prioritarios
Una vez que se han iniciado los tratamientos de emergencia apropiados:
Llame a un trabajador de la salud con mayor experiencia
Extraiga sangre para análisis de laboratorio de emergencia (niveles de
glucosa en la sangre, hemoglobina, frotis sanguíneo para descartar malaria,
etc)
Pregunte por trauma de cráneo o cuello antes de iniciar el tratamiento
Tome precauciones si el niño está con desnutrición grave porque esto
cambiará el tratamiento de choque y deshidratación causados por la diarrea.
Es esencial actuar tan rápido como sea posible y comenzar los tratamientos de
emergencia. El equipo debe estar tranquilo y trabajar en equipo eficientemente.
La persona a cargo del tratamiento de emergencia del niño asigna las tareas para
que la evaluación pueda continuar y se puedan iniciar los tratamientos lo más
rápido posible. Otros trabajadores de salud colaboran para administrar el
tratamiento necesario, especialmente porque un niño muy enfermo puede
necesitar varios tratamientos a la vez. El trabajador de salud con más experiencia
dirigirá el tratamiento e inmediatamente continuará con la evaluación clave y el
seguimiento del niño, identificando todos los problemas y desarrollando el plan
de tratamiento.
TRATAMIENTO GENERAL PARA SIGNOS DE PRIORIDAD
Los signos de prioridad deben conducir a la evaluación más rápida del niño,
moviéndolo al frente de la fila. Mientras espera, se pueden administrar algunos
tratamientos de ayuda. Por ejemplo: al descubrir que un niño tiene el cuerpo
caliente al tacto se le pueden administrar medios físicos para bajar la fiebre. De
igual manera, un niño con una quemadura puede tener mucho dolor y se puede
controlar el dolor mientras espera el tratamiento definitivo.
El tratamiento
comienza cuando se
identifica un signo
de emergencia
Puede ser que deba
administrarse más de un
tratamiento tan rápido
como sea posible y es
posible que varias
personas deban trabajar
en equipo
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
9
Si un niño no tiene signos de emergencia o de prioridad, debe clasificarse
como N (No urgente) y continuar en la fila.
LA NECESIDAD DE REEVALUACIÓN FRECUENTE
Durante y luego del tratamiento de emergencia, el niño debe ser reevaluado
utilizando el proceso AB3CD completo. El curso de la enfermedad es
dinámico y pueden haber cambios en poco tiempo. La reevaluación debe
comenzar con la evaluación de la vía aérea y con el AB3CD.
La clasificación es la categorización de pacientes en grupos de prioridad según
su necesidad.
Todos los niños deben pasar primero por la clasificación. Los pasos principales
en la clasificación son:
Buscar signo E (de emergencia).
Tratar signos de emergencia encontrados.
Llamar a un trabajador de salud con experiencia si no está en
capacidad de resolver la emergencia.
Si no hay un signo E, buscar signos P(de prioridad).
Ubicar a los pacientes con prioridad al principio de la fila.
Avanzar hacia el próximo paciente.
La clasificación debe realizarse rápidamente. Pronto aprenderá a observar
diferentes signos a la vez. Por ejemplo: cuando evalúa la vía aérea y la
respiración, puede notar que el bebé está muy pequeño o está inquieto. Con la
práctica, una clasificación completa (si no se necesita tratamiento de
emergencia) lleva menos de un minuto.
RE
SU
ME
N
MÓDULO UNO – CLASIFICACIÓN Y EL CONCEPTO DE “ABC3D”
10
Preguntas de evaluación: Clasificación
Responda todas las preguntas de esta página en los espacios provistos. Si tiene
algún problema, solicite ayuda a uno de los facilitadores.
1. Defina “clasificación”.
2. ¿Cuándo y dónde se realiza la clasificación?
3. ¿Quién debe realizar la clasificación?
4. ¿Qué significan las letras A, B, C y D en “AB3CD”?
5. Enumere los signos de prioridad:
PR
EG
UN
TA
S D
E E
VA
LU
AC
IÓ
N:
CLA
SIFIC
AC
IÓ
N
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
11
6. Coloque las acciones en el orden cronológico correcto: qué hará primero, qué después, qué hará a
continuación, y así sucesivamente, y qué hará por último.
Preguntar sobre trauma de cráneo o cuello
Llamar a un trabajador de la salud con experiencia para que vea cualquier
emergencia que no tenga la capacidad de resolver.
Tomar muestras de sangre para el análisis de laboratorio
Buscar signos de prioridad
Buscar signos de emergencia
Seguir con el próximo paciente
Ubicar a los pacientes con prioridad al principio de la fila
Comenzar el tratamiento para todos los signos de emergencia que encuentre
7. Una madre en la fila tiene en brazos a su hija de tres años envuelta con una manta. Su vía aérea y
respiración están bien. Tiene las manos frías. Su llenado capilar es de 1.5 segundos. Está alerta. Se le
preguntó a la madre si la niña había tenido diarrea y la madre respondió “Sí, cuatro evacuaciones
líquidas por día”. El pliegue cutáneo tarda 3 segundos en volver a su estado normal. ¿Cómo se clasifica
a esta niña?
8. Un niño de cuatro años fue ingresado urgentemente al hospital. Convulsionó una hora antes. Está
respirando rápido pero no existe cianosis ni dificultad respiratoria. Está muy caliente pero responde
rápido a las preguntas. No tiene diarrea ni vómitos. ¿Cómo se clasifica a este niño?
P
RE
GU
NT
AS
DE
EV
AL
UA
CIÓ
N: C
LA
SIF
ICA
CIÓ
N
MÓDULO UNO – CLASIFICACIÓN Y EL CONCEPTO DE “ABC3D”
12
9. Un niño de un año tuvo convulsiones en su casa y luego nuevamente fuera de la clínica. Perdió el
conocimiento. Su respiración suena muy ruidosa, y sale baba de su boca. Está azul. ¿Cómo se clasifica a este
niño?
10. Un niño de dos años es ingresado urgentemente a su clínica y está convulsionando. ¿Cómo se clasifica a este
niño?
11. ¿Qué signos de desnutrición debe verificar durante la clasificación?
12. ¿Dónde busca signos de emaciación grave?
13. ¿Los niños menores de qué edad tienen siempre prioridad?
14. ¿Qué debe hacer si el niño tiene un signo P (de prioridad)?
PR
EG
UN
TA
S D
E E
VA
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AC
IÓ
N:
CLA
SIFIC
AC
IÓ
N
13
Módulo dos
Vía aérea y respiración
Las letras A y B en “AB3CD” representan “vía aérea y respiración”. Es
evidente que se necesita una vía aérea permeable para respirar. Un problema
en la vía aérea o en la respiración es potencialmente mortal y debe ser
atendido antes de avanzar a los otros sistemas. Por lo tanto, es conveniente
que las primeras dos letras del alfabeto representen las dos áreas más
importantes para buscar signos de emergencia o de prioridad.
Si no existen problemas con la vía aérea o la respiración, debe buscar signos
en las áreas representadas con C (módulos 3 y 4).
En esta sección se evalúan los signos relacionados a la vía aérea y la respiración del niño que indican la
necesidad de tratamientos de emergencia y qué tratamientos debemos administrar.
Para evaluar si el niño tiene un problema en la vía aérea o de respiración, observar si:
Está el niño respirando
Está la vía aérea obstruida
Está el niño azul (cianosis central)
Tiene el niño dificultad respiratoria grave
Si el niño no está respirando o si la vía aérea parece obstruida, primero debe manejar la vía aérea.
Tabla 1. Evaluación y tratamiento de la vía aérea y la respiración
EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO
Uno de los siguientes signos:
Obstrucción de vía aérea
No respira
Cianosis central o
Dificultad respiratoria grave
A B VÍA AÉREA Y
RESPIRACIÓN
Maneje la vía aérea
Administre oxígeno
Mantenga al paciente tibio
Revise si hay trauma de cráneo o cuello antes de tratar al niño; no mueva e inmovilice el cuello si hay
posibilidad de lesión en la columna cervical.
POSICIÓN PARA MANEJAR LA VÍA AÉREA
Un problema en la vía aérea o de la respiración es potencialmente mortal. El niño necesita tratamiento
inmediato para mejorar o restaurar la respiración, incluso antes de continuar con la evaluación de los signos
de emergencia. Para tratar un problema de vía aérea o respiración, primero debe abrir la vía aérea y luego
comenzar la administración de oxígeno al niño. Las figuras muestran el mentón elevado. Ésta es una forma
de abrir la vía aérea en niños que no han tenido trauma del cuello. La Figura 1 muestra la posición para
A
B
Vía aérea
Respiración (grave)
C
D
Circulación
Coma
Convulsión
Deshidratación (grave)
MÓDULO DOS - VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN
14
bebés, con la nariz apuntando hacia arriba. La Figura 2 muestra la posición para niños, con el mentón
apuntando hacia arriba. En ambos casos, coloque su mano en la frente del niño y aplique un poco de presión
para lograr la inclinación. Los dedos de la otra mano se utilizan para elevar el mentón levemente.
Para que esto sea seguro debe saber si el niño ha tenido algún trauma. En ese caso, es importante no inclinar
la cabeza ni mover el cuello. También es importante saber la edad del niño porque los bebés (menores de 12
meses) se posicionan de manera diferente que los niños mayores.
Evaluación de la vía aérea
¿ESTÁ LA VÍA AÉREA OBSTRUIDA?
Si el niño no está respirando o si tiene dificultad respiratoria grave, observe si existe una obstrucción al flujo
de aire. La obstrucción se puede producir en diferentes niveles de la vía aérea.
La lengua puede volverse y obstruir la faringe o un cuerpo extraño (como un trozo de fruta) puede alojarse
en la vía aérea superior. El crup también puede causar obstrucción de la vía aérea superior. Las monedas y
los objetos pequeños son causas notorias de aspiración y ahogamiento. Pregunte al cuidador del niño sobre
antecedentes de ahogamiento.
Las técnicas para eliminar cuerpos extraños se basan en el apoyo de espiración forzada en lugar de una
barrida a ciegas dentro de la boca con el dedo u otro medio mecánico que puede provocar una hemorragia
grave. Los intentos para forzar los cuerpos extraños fuera de la vía aérea deben hacerse inmediatamente
porque el flujo de aire podría detenerse por completo y la muerte súbita sería inminente.
Tratamiento de la vía aérea
TRATAMIENTO DEL NIÑO CON AHOGAMIENTO
Un niño con antecedente de aspiración de cuerpo extraño y que muestra
dificultad respiratoria en aumento, está en peligro inmediato de ahogamiento.
Los intentos para eliminar el cuerpo extraño deben hacerse inmediatamente. No
dude, de golpes en la espalda o realice la maniobra de Heimlich. Si un cuerpo
extraño está provocando la obstrucción, el tratamiento depende de la edad del
niño.
Si el niño se está ahogando, no dude,
despeje inmediatamente la vía aérea según las
instrucciones
Figura 1: Posición neutral para abrir la vía aérea en un
bebé (“nariz arriba")
Figura 2: Posición de inhalación para abrir la vía aérea
en un niño mayor (mentón arriba)
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
15
Tratamiento de un bebé (vea la Figura 3)
Coloque al bebé sobre su brazo o muslo con la cabeza hacia abajo
Déle 5 golpes en la espalda con el talón de su mano
Si la obstrucción persiste, gire al bebé y déle 5 compresiones en el pecho con dos dedos-- un dedo de
ancho por debajo del nivel de la tetilla en la línea media.
Si la obstrucción persiste, revise la boca del bebé para extraer cualquier objeto que pueda ser removido.
Si es necesario, repita la secuencia con golpes en la espalda nuevamente.
Tratamiento de un niño (vea la Figura 4)
Con el niño sentado, arrodillado o recostado, déle 5 golpes en la espalda con el talón de su mano
Si la obstrucción persiste, colóquese detrás del niño y pase sus brazos alrededor de su cuerpo; coloque el
puño de una mano inmediatamente debajo del esternón del niño; coloque la otra mano sobre el puño y
empuje adentro y luego arriba en el abdomen; repita esta maniobra de Heimlich 5 veces.
Si la obstrucción persiste, revise la boca del niño para retirar cualquier objeto que pueda ser removido.
Si es necesario, repita la secuencia con golpes en la espalda.
Golpes en la
espalda
Compresiones en
el pecho
Figura 3:
Tratamiento de un bebé
Palmada en la espalda para retirar la obstrucción y
liberar la vía aérea en un
niño que se está ahogando.
Maniobra de Heimlich en un
niño mayor que
se está ahogando
Figura 4:
Tratamiento de un niño
MÓDULO DOS - VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN
16
Luego de realizar este procedimiento deben limpiarse las secreciones de la garganta del niño y controlarse la
respiración nuevamente.
¿EXISTE POSIBILIDAD DE TRAUMA DE CUELLO?
Todo niño con un signo de emergencia necesita tratamiento de
emergencia. No obstante, siempre pregunte y verifique si hay
trauma de cráneo o cuello antes de tratar, ya que esto
determinará cuánto puede mover al niño.
Si un niño tiene trauma debe evitar más lesiones durante la
evaluación o el tratamiento. Para verificar trauma de cráneo o
cuello:
Pregunte si el niño ha tenido trauma de cráneo o cuello, o
una caída que pueda haber dañado su columna.
Mire si tiene moretones u otros signos de trauma de cabeza
o cuello
Estabilice el cuello si sospecha la existencia de trauma
Si supone que el trauma pudo haber afectado el cuello o la
columna, no mueva la cabeza o el cuello cuando trate al niño y
continúe con la evaluación. Este niño puede tener una lesión en
la columna vertebral y podría hacerle más daño si lo mueve.
Para abrir y tratar la vía aérea cuando se sospecha trauma se
realiza un levantamiento de la mandíbula, como se muestra
en la Figura 6. Ésta es una manera de abrir la vía aérea sin
mover la cabeza. Es seguro para utilizar en casos de trauma en
niños de todas las edades. El levantamiento de mandíbula se
logra ubicando dos o tres dedos debajo del ángulo de la
mandíbula sobre ambos lados y levantando la mandíbula hacia
arriba.
Si sospecha trauma de cuello, estabilice el cuello (Figura 7):
Estabilice el cuello del niño y manténgalo recostado sobre
su espalda
Pegue con cinta la frente del niño a los costados de una
tablilla firme para asegurarlo en esta posición
Evite el movimiento del cuello sosteniendo la cabeza del
niño (por ejemplo, utilizando bolsas de litro de líquido
intravenoso a cada lado)
Coloque una cinta sobre el mentón
Si vomita, gírelo sobre un costado, manteniendo la cabeza alineada con el cuerpo
(vea la Figura 8 {maniobra de giro}). Si el niño está inquieto, solicite a un
asistente para estabilizar el cuello sin alterar más al niño.
Maniobra de giro
Mueva al paciente con posibles lesiones en la columna cervical cuidadosamente.
Evite la rotación así como la flexión y extensión extrema. El asistente con mayor
experiencia debe asumir la responsabilidad del cuello.
Figura 5: Si sospecha trauma de
cuello evite esta maniobra para
abrir la vía aérea
Figura 6: Levantamiento de la
mandíbula sin inclinación de la
cabeza
Figura 7: Estabilización del cuello
si se sospecha la existencia de trauma
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
17
Debe pararse a la altura de la cabeza del paciente, sostener la cabeza del
paciente y colocar los dedos debajo del ángulo de la mandíbula con la palma
sobre las orejas y la región parietal, y mantener tracción suave para que el
cuello quede derecho y alineado con el cuerpo. Cuando el paciente no esté
siendo trasladado, coloque una bolsa de arena2 a cada lado o un collar
cervical para entablillar el cuello.
Evaluación de la respiración
¿ESTÁ EL NIÑO RESPIRANDO?
Para determinar si el niño está respirando debe realizar tres
acciones (vea la Figura 9):
OBSERVAR
Si está activo, hablando o gritando, el niño obviamente está
respirando. Si no realiza ninguna de estas acciones vuelva a
ver si el tórax se mueve.
ESCUCHAR
Escuche si hay sonidos de respiración. ¿Son normales?
SENTIR
¿Puede sentir la respiración en la nariz o boca del niño?
Si el niño no está respirando, debe ayudar a la respiración artificialmente,
ventilando al niño con una bolsa autoinflable (AMBÚ) con mascarilla.
¿PRESENTA EL NIÑO CIANOSIS CENTRAL?
La cianosis se produce cuando hay un nivel de oxígeno anormalmente bajo
en la sangre. Esto produce una coloración azul o morada de la lengua, el
interior de la boca y la piel, indicando cianosis central. Este signo puede
estar ausente en un niño que tiene anemia grave.
2Si no hay bolsas de arena disponibles, utilice botellas o toallas enrolladas.
Bebé
Niño
Antes de continuar con
la próxima sección
tendrá la oportunidad de
practicar las habilidades
necesarias para mover a
un paciente con lesión
de cuello Figura 8:
Maniobra de giro: estabilizar el cuello del paciente mientras mueve el cuerpo
Figura 9:
Observe, escuche y sienta si hay respiración.
MÓDULO DOS - VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN
18
¿TIENE EL NIÑO DIFICULTAD RESPIRATORIA GRAVE?
Si el niño tiene dificultad respiratoria grave hay aumento del esfuerzo
respiratorio y puede parecer cansado y desesperado. Por el esfuerzo de tratar de
obtener oxígeno suficiente para los pulmones la respiración se vuelve rápida.
Si el niño está hablando, bebiendo o alimentándose cómodamente, o parece estar
contento, no tiene dificultad respiratoria grave.
Observe si el niño está muy incómodo porque no ingresa aire suficiente en los
pulmones. ¿Existe dificultad respiratoria mientras habla, come o se amamanta?
¿Está el niño respirando rápido, tiene retracción subcostal grave o está utilizando
los músculos auxiliares para respirar que causan caída o inclinación de la cabeza
con cada inspiración? Esto último se ve especialmente en los bebés. Si observa
esto, el niño tiene dificultad respiratoria grave.
En caso de retracción subcostal grave, la parte inferior de la pared torácica se
HUNDE cuando el niño inspira. El mismo debe ser claramente visible y estar
presente en todo momento.
Ruidos anormales en la respiración
¿Escucha ruidos cuando está inspirando? Un ruido fuerte durante la inspiración
se denomina estridor; los ruidos cortos durante la espiración del bebé se llaman
quejidos. Si escucha un silbido cuando el niño espira no es estridor. Ambos
ruidos son signos de problemas respiratorios graves.
Si el niño está respirando correctamente, pase a la siguiente sección rápidamente
para completar la evaluación de signos de emergencia. Si el niño tiene un
problema en la vía aérea o de respiración, inicie el tratamiento apropriado y
luego continúe la evaluación.
Tratamiento de problemas respiratorios
VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA UTILIZANDO UNA BOLSA
AUTOINFLABLE Y MASCARILLA
Si el niño no está respirando luego del tratamiento inicial de la vía aérea, inicie ventilación con presión positiva utilizando una bolsa autoinflable y máscarilla
(Ambú). La bolsa autoinflable, como su nombre lo indica, se infla
automáticamente sin una fuente de gas comprimido; permanece inflada todo el
tiempo, a menos que se le apriete. La presión máxima de ventilación es
controlada de acuerdo a cuán fuerte se apriete la bolsa y medida a través de un
manómetro en centímetros de agua.
Signos de la dificultad
respiratoria grave
- Respiración rápida
- Retracción subcostal grave
- Uso de músculos auxiliares
- Caída de la cabeza
- No quiere comer o beber
Si el niño(a) tiene: El niño(a) tiene respiración rápida si usted
cuenta:
0 – 2 meses
2 – 11 meses
12 meses a 5 años
60 respiraciones por minuto
50 respiraciones por minuto
40 respiraciones o más por minuto
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
19
Seleccione el tamaño adecuado de la mascarilla: La mascarilla
debe cubrir la boca, nariz y punta de la barbilla, pero no los ojos
(Figura 11).
Asegúrese que la vía aérea esté limpia: Limpiar la boca y nariz para
estar seguro de que no existe obstrucción de la vía aérea e impida la
ventilación.
Colocar la cabeza del niño en buena posición: Posición neutral en
un bebé y posición de inhalación en un niño mayor.
Colocarse en buena posición: Usted necesita colocarse al lado de la
cabeza del bebé o niño para utlizar la bolsa de eventilación
adecuadamente. Esta posición le permite sostener la mascarilla en la
cara del niño de manera confortable.
COLOCACIÓN DE UNA CÁNULA OROFARÍNGEA
(GUEDEL)
La cánula orofaríngea o Guedel se puede utilizar en un paciente inconsciente
para mejorar la apertura de la vía aérea. Puede no ser tolerada por un
paciente que está despierto y puede inducir al ahogamiento o al vómito. Las
cánulas Guedel tienen diferentes tamaños (Figura 12). Para conocer el
tamaño apropiado de una cánula para el niño, medir desde el centro de los
dientes (incisivos) hasta el ángulo de la mandíbula, colocando sobre la cara
el lado curvo de la cánula hacia arriba (Figura 13).
Bebé
Seleccione una cánula del tamaño apropiado
Posicione al niño para abrir la vía aérea (pág. 14), teniendo cuidado de
no mover el cuello si sospecha trauma
Utilizando un depresor de lengua, inserte la cánula orofaríngea con el
lado convexo hacia arriba (Figura 14)
Vuelva a controlar la apertura de la vía aérea
De ser necesario, utilice una cánula de distinto tamaño o vuelva a
colocarla
Administre oxígeno
Niño
Seleccione una cánula orofaríngea del tamaño apropiado
1. Tamaño y posición correctos
2. La mascarilla es demasiado
grande, sobrepasa el mentón
3. La mascarilla es demasiado
pequeña, no cubre las fosas
nasales
4. La mascarilla es demasiado
grande, cubre los ojos
Figura 11:
Cómo elegir el tamaño de mascarilla correcto
Figura 10: Ventilando a un
niño con presión positiva
Figura 12: Cánulas de
Guedel de diferentes
tamaños y tipos
Figura 13: Cómo elegir el
tamaño correcto de una
cánula
Figura 14: Inserción de una
cánula en un bebé. Lado
convexo hacia arriba
MÓDULO DOS - VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN
20
Abra la vía aérea del niño teniendo cuidado de no mover el cuello si sospecha trauma
Utilizando un depresor de lengua, inserte la cánula con “el lado superior hacia abajo” (lado cóncavo
hacia arriba) hasta que la punta toque el paladar blando
Gírela 180° y deslícela sobre la lengua
Vuelva a controlar la apertura de la vía aérea
De ser necesario, utilice una cánula de distinto tamaño o vuelva a colocarla
Administre oxígeno
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO
Siempre debe administrar oxígeno a todos los niños que tengan
problemas con la vía aérea o la respiración; luego continúe
evaluando los otros problemas. La cianosis central en el niño es
un signo de mala oxigenación por lo que necesita oxígeno de
forma urgente; no obstante, es posible que los niños anémicos y
con mala oxigenación no muestren cianosis pero también
necesitan oxígeno. Muchos niños con dificultad respiratoria grave
y/o choque tienen mala oxigenación cerebral y de otros órganos
principales y por lo tanto, se beneficiarán con el oxígeno.
La saturación de oxígeno (SpO2) puede medirse en el niño con un
oxímetro de pulso inmediatamente a su ingreso. Saturaciones
menores a 92% requieren terapia con oxígeno.
Fuentes de oxígeno para tratar hipoxemia
Hay dos fuentes posibles de oxígeno: los concentradores de
oxígeno (vea la Figura 16) y los tanques (o cilindros) cargados de
oxígeno (vea la Figura 17):
Los concentradores de oxígeno bombean el aire del
ambiente a través de un colector de zeolita para retirar
nitrógeno y concentrar el oxígeno. El dispositivo es de costo
moderado, requiere poco mantenimiento y, una vez comprado, produce oxígeno continuamente a bajo costo.
Requiere un suministro continuo de electricidad para operar
la bomba.
Lado cóncavo hacia arriba Girar la cánula
Figura 15: Inserción de una cánula orofaríngea en un niño mayor
Lado cóncavo hacia arriba Girar la cánula
Figura 16: Concentrador de oxígeno
Figura 17: Tanque de oxígeno
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
21
Los tanques (o cilindros) de oxígeno son fáciles de usar, requieren sólo un flujómetro y tubería
apropiada y puede funcionar aún sin suministro eléctrico. Sin embargo, el oxígeno en tanque es costoso
y mantener un suministro constante es a menudo difícil, especialmente en hospitales y centros de salud
periféricos.
Métodos de administración de oxígeno
Se recomiendan dos métodos para administrar oxígeno en caso de
emergencia: cánulas nasales y cánulas nasofaríngeas. Las cánulas nasales
son los mejores para administrar oxígeno a bebés y niños con crup grave o
tos ferina; no utilice cánulas nasofaríngeas, ya que provocan paroxismos de
tos.
Un método alternativo en caso de emergencia es el uso de
mascarilla pero requiere mayor velocidad de flujo. Por lo tanto,
no es adecuada para su administración permanente en la
emergencia, ya que desperdicia un valioso recurso. Es
importante tener el equipo apropiado para controlar la velocidad
del flujo de oxígeno (0.5-2 litros/minuto).
Las cánulas nasales (Figura 18), son tubos cortos que se
insertan en los orificios nasales. Deben colocarse justo
dentro del orificio y asegurarlos con un trozo de cinta
adhesiva sobre las mejillas cerca de la nariz (Figura 19).
Debe tener cuidado de mantener los orificios limpios de
mucosidad, pues puede bloquear el flujo de oxígeno.
Una vez colocados, se establece una velocidad de flujo de 0.5-1 litro/minuto en bebés y 1-2 litros/minuto en niños
mayores, con lo cual se está administrando una
concentración de oxígeno en el aire inspirado de 30-35%.
Las cánulas tienen diferentes tamaños y distancia entre los
tubos para adultos y niños. Si sólo tiene cánulas de tamaño
para adultos y los tubos de salida están demasiado alejados
para que entren en los orificios nasales del niño, corte las
salidas de los tubos y dirija el flujo de oxígeno
directamente a los orificios nasales del niño.
Una cánula nasofaríngea está compuesta por tubos de
tamaño 6 u 8 F, al igual que las sondas nasogástricas o el
catéter de succión. Los tubos se insertan en cada orificio nasal del niño a
una distancia equivalente a la distancia entre el orificio nasal y la parte
interior de la ceja (Figura 20). Luego debe asegurarlos firmemente
utilizando cinta adhesiva y conectarlos a la fuente de oxígeno. La punta
de la cánula NO debe estar visible debajo de la úvula.
Una vez colocada, se establece una velocidad de flujo de 0.5-1
litro/minuto para bebés y 1-2 litros/minuto para niños mayores, con lo
cual se está administrando una concentración de oxígeno en el aire
inspirado de 45-60%.
A Cánula nasal para bebés
B Cánula nasal para adultos Nota: la distancia entre los tubos de salida es
mayor y las cánulas son más anchas
C Cánulas nasales unidas para adultos con un conector entre dos piezas separadas de cánula
Figura 18: Cánulas nasales con tubos
MÓDULO DOS - VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN
22
Práctica (utilizando el equipo)
En este punto es importante que se familiarice con el equipo en su propio
servicio de salud. Debe poder armar y tener lista para usarse la bolsa
autoinflable. Debe poder operar un tanque de oxígeno o concentrador de
oxígeno. Averigüe cuáles son los tamaños de las mascarillas que hay disponibles
y probarlas en pacientes reales para obtener una idea del tamaño que se adapta a
cada grupo de edad. También puede practicar las posiciones para abrir la vía
aérea en bebés y niños mayores.
RE
SU
ME
N
Para evaluar la vía aérea y la respiración necesita saber:
¿Está el niño respirando?
¿Está la vía aérea obstruida?
¿Está el niño cianótico?
¿Hay signos de dificultad respiratoria grave?
Si el paciente no está respirando, usted necesita:
Abrir la vía aérea
Extraer cuerpos extraños
Ventilar con bolsa autoinflable y mascarilla (ambú)
En todos los casos de problemas en la vía aérea o la respiración:
Administre oxígeno: 0.5-1 litro/min (<1 año) y 1-2 litros/min (niños
mayores).
Figura 19: Cánulas nasales colocados y asegurados
correctamente
Figura 20: Posición correcta de la cánula
nasofaríngea (vista cruzada)
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
23
Preguntas de evaluación: Vía aérea y respiración
Responda todas las preguntas de esta página en los espacios provistos. Si tiene algún problema, solicite
ayuda a uno de los facilitadores.
1. Enumere las tres cosas que debe hacer para revisar la vía aérea y la respiración:
2. Enumere tres signos de dificultad respiratoria grave:
3. El estridor, ¿se produce en la inspiración o la espiración?
4. Cuando abre la vía aérea de un bebé (<12 meses) que no ha tenido trauma, mencione la parte del cuerpo
que debe apuntar hacia arriba.
5. ¿Qué tamaño de tubo debe utilizar para una cánula nasofaríngea?
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MÓDULO DOS - VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN
24
6. ¿A qué flujo (volumen/tiempo) se debe iniciar el suministro de oxígeno?
7. Ha retirado con éxito una moneda de la tráquea (conducto de aire) de un niño de tres años aplicando la
maniobra de Heimlich. Revisó su respiración y encontró que estaba respirando normalmente. ¿Qué debe
hacer luego?
8. Un niño de 4 años que fue atropellado por una bicicleta y fue trasladado en una manta. El niño esta
inconsciente y sólo responde al dolor. Su respiración es ruidosa. ¿Qué debe hacer?
9. Una niña de nueve meses y su hermano mayor han estado jugando en el la sala de emergencias con un
viejo collar de perlas; de pronto, una de las enfermeras le trae a la niña: se está ahogando. ¿Qué debe
hacer?
10. Un niño de tres años es llevado a la consulta externa en brazos del padre. Está pálido, hipotónico y tiene
dificultad respiratoria. Su padre dice que no ha estado bien y tuvo tos durante 3 días. Pesa 14 kg.
Respira rápido (50 RPM) y tiene retracción subcostal grave. La vía aérea está permeable. Está alerta.
¿Cómo califica a este niño? ¿Qué debe hacer?
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Módulo tres
Circulación
La letra C en “AB3CD” significa
Circulación (evaluación y tratamiento de choque)
evaluación y tratamiento de Coma, y
Convulsiones.
Con experiencia se pueden evaluar estos signos de emergencia muy rápido y
reconocer algunos simultáneamente, como coma (pérdida de conocimiento
sin respuesta al dolor) y convulsiones.
La circulación se valora si la evaluación de la vía aérea y la respiración
fueron normales o luego de haber administrado los tratamientos de
emergencia para los problemas respiratorios encontrados.
Complete la evaluación de todos los signos sobre la izquierda antes de
decidir e iniciar el tratamiento. No obstante, como la evaluación es rápida
(menos de un minuto) no debe haber demora para comenzar el tratamiento
adecuado. Verificar siempre si el niño tiene desnutrición grave o si pudo
haber tenido trauma de cráneo o cuello porque esto influirá en el tratamiento
inmediato.
Tabla 2:
Evaluación y tratamiento de la circulación
EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO
Manos frías con:
Llenado capilar >3 segundos, y
Pulso débil y rápido
Evaluar por desnutrición grave
Cir CIRCULACIÓN
Controle cualquier hemorragia
Administre oxígeno
Mantenga al paciente tibio
SI NO TIENE DESNUTRICIÓN GRAVE:
Canalice y administrar un bolus de lactato de
Ringer o solución salina por vía intravenosa
(ver tabla 3)
SI HAY DESNUTRICIÓN GRAVE:
Administre glucosa por vía intravenosa
Haga la evaluación completa y tratar inmediatamente
Verifique si hay trauma de cráneo o cuello antes de tratar al niño; no mueva y inmovilice el cuello si hay
posibilidad de lesión en la columna cervical.
Si no puede canalizar por vía periférica, canalice la yugular externa o establecer acceso intraóseo.
A
B
Vía aérea
Respiración (grave)
C Circulación
D
Coma
Convulsión
Deshidratación (grave)
MÓDULO TRES - CIRCULACIÓN
26
Evaluación de la circulación
En esta sección veremos, en primer lugar, cómo se evalúa la circulación y cuáles
son los signos de choque.
Para evaluar si un niño tiene problemas de circulación necesita saber si:
El niño tiene las manos calientes
El tiempo de llenado capilar es mayor de 3 segundos, y
El pulso está débil y rápido
¿ESTÁN LAS MANOS DEL NIÑO CALIENTES?
Si las manos del niño están calientes, no hay problema con la circulación y puede
avanzar a la próxima evaluación. Si están frías, necesita evaluar la C
(circulación). Si la circulación no es buena, como en casos de choque, la sangre
fluye a las partes más importantes del cuerpo (cerebro, hígado, riñones). Por ello,
las manos, los pies y la piel reciben menos sangre y se sienten fríos al tacto. Si el
niño tiene las manos frías, necesita evaluar el llenado capilar y el pulso.
¿EL TIEMPO DE LLENADO CAPILAR ES MAYOR DE 3
SEGUNDOS?
El llenado capilar (Figura 22), es una prueba simple que evalúa con qué
rapidez la sangre vuelve a la piel luego de aplicar presión durante 3
segundos a la parte rosada del nacimiento de la uña del pulgar o dedo
grande del pie. El tiempo de llenado capilar es el tiempo que transcurre
desde la liberación de la presión hasta que el color rosado vuelve
completamente. Debe tardar menos de 3 segundos. Si tarda más de 3
segundos, el niño está en choque. El llenado capilar se prolonga en el
choque porque el organismo trata de mantener el flujo sanguíneo a los
órganos vitales y reduce el suministro de sangre a las partes menos
importantes del cuerpo como la piel (vasoconstricción periférica). Los
vasos se abren lentamente debido a la baja presión del pulso. Este signo
no es confiable cuando la temperatura de la habitación es baja; un
entorno frío puede causar vasoconstricción y un llenado capilar lento.
¿ESTÁ EL PULSO DÉBIL Y RÁPIDO?
Si el pulso radial (el pulso de la muñeca), es fuerte y no obviamente
rápido, el pulso es adecuado; no se necesita más evaluación.
Si no puede localizar el pulso radial, necesita buscar un pulso más
central (un pulso cerca del corazón). En un niño menor de un año el
mejor lugar para buscar es el pulso braquial, en el medio del brazo, Si el
niño está recostado puede localizarse el pulso femoral en la ingle.
A. Aplicación de presión en la
base de la uña por 3
segundos B. Revisión del tiempo hasta el
regreso de color rosa luego
de soltar la presión
Figura 22: Prueba del llenado capilar
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
27
En niños mayores, debe sentir el pulso carotideo en la nuca. El
pulso debe ser fuerte. Si el pulso más central se siente débil, decida
si también se siente rápido. Es un juicio subjetivo y no debe perder
tiempo en tomar una cuenta exacta. Si el pulso central es débil y
rápido, el niño necesita tratamiento urgente por choque.
Debe practicar todos estos procedimientos con pacientes. Ésta es la
mejor forma de mejorar la técnica del llenado capilar y de encontrar
pulsos.
Nota: No se recomienda tomar presión sanguínea para evaluar choque por
dos razones: 1) En los niños, la presión sanguínea baja (BP) es uno de los
último signos en aparecer y no ayuda a identificar casos tratables y 2) la
banda o manguillo necesaria para tomar la presión sanguínea en niños de
diferentes grupos de edad no se encuentra disponible en muchos servicios de
salud.
Choque
La causa más común de choque en niños se debe a la pérdida aguda
de líquidos, ya sea a través de pérdidas del cuerpo (como en una
diarrea grave o hemorragia severa), o a través de pérdida capilar en
una enfermedad grave (fiebre elevada por Dengue). En todos los
casos, es importante reemplazar este líquido rápidamente. Se debe
colocar una vía intravenosa y administrar líquidos rápidamente en el
niño en choque. Si el niño no tiene DESNUTRICIÓN GRAVE
utilice las recomendaciones del Cuadro 6 del Anexo 3: Cómo
administrar líquidos por vía intravenosa rápidamente para choque
en un niño sin desnutrición grave.
Si el niño tiene DESNUTRICIÓN GRAVE utilice las
recomendaciones del Cuadro 7 del Anexo 3: Cómo administrar
líquidos por vía intravenosa rápidamente para choque en un niño
con desnutrición grave.
TRATAMIENTO DEL CHOQUE
El tratamiento para choque requiere trabajo en equipo. Las siguientes acciones deben realizarse
simultáneamente:
Si el niño está sangrando, aplique presión para detener la hemorragia
Administre oxígeno
Mantenga al paciente tibio
Seleccione un sitio apropiado para administrar los líquidos
Establezca rápidamente un acceso intravenoso o intraóseo
Tome muestras de sangre para análisis de laboratorio de emergencia
Comience a administrar líquidos para choque.
Para evaluar la circulación
necesita saber si:
1. El niño tiene las manos
calientes
2. El llenado capilar tarda más
de 3 segundos, y
3. El pulso está débil y rápido
¿Está el niño en choque?
Figura 23. Cómo tomar el pulso braquial en
un bebé
MÓDULO TRES - CIRCULACIÓN
28
▪ Detener cualquier hemorragia
La manera mejor y más segura de detener el sangrado es aplicar presión firme
y directa en el punto de sangrado. No haga un torniquete.
▪ Administre oxígeno
Todos los niños que están en choque requieren oxígeno. Se le debe administrar
utilizando alguna de las técnicas mencionadas en la sección anterior.
▪ Mantenga al paciente tibio
Asegúrese de que el niño esté seco y cubierto con mantas o vestimenta
caliente.
▪Seleccione un sitio apropiado para administrar los líquidos
La ruta más apropiada para la administración es la intravenosa y se prefiere la
vena periférica pero no siempre está accesible. Las alternativas son la infusión
intraósea o un catéter en la vena central. Lea el Anexo 1: Procedimientos
prácticos para establecer acceso intravenoso.
▪Administre un líquido intravenoso
Primero considere si el niño tiene además desnutrición grave antes de
seleccionar el tratamiento según se muestra en la Tabla 3.
Los niños con desnutrición grave son difíciles de evaluar y tratar. Pueden
parecer letárgicos, tienen los ojos hundidos y el pliegue cutáneo vuelve muy
lentamente a su estado normal porque no tienen grasa subcutánea, lo cual no
significa que estén deshidratados. La desnutrición no sólo afecta los músculos,
también a los órganos internos. El corazón suele debilitarse y fallar por tener
que bombear grandes volúmenes de líquidos que se acumulan en los pulmones
(edema pulmonar) e induciendo dificultad respiratoria grave con deterioro
crítico.
¿Cómo evaluar si un niño tiene desnutrición grave?
Busque emaciación grave
El niño marásmico no se ve simplemente delgado, sino que es piel y huesos. La
piel parece ser demasiado grande para el cuerpo, el niño no tiene grasa y se
pueden ver las líneas de las costillas. También hay emaciación grave de los
músculos de brazos, piernas y nalgas. La cabeza puede parecer relativamente
grande debido al consumo del cuerpo (Figura 25).
Verifique edema en ambos pies
Utilice su pulgar para presionar suavemente durante unos pocos segundos la
parte superior de cada pie (Figura 26). Si deja una impresión cuando levanta el
pulgar, el niño tiene edema. Verifique si el otro pie también tiene edema. El
edema localizado puede deberse a una lesión o infección.
Los niños con desnutrición grave pueden tener signos circulatorios que sugieren
choque pero pueden tener sepsis en lugar de hipovolemia. Si no hay acceso
periférica, use una sonda nasogástricas (NG) o líquidos orales.
Si reevalúa la circulación y encuentra un mejoramiento en cualquier etapa: el
pulso ha disminuido o el llenado capilar ha mejorado, puede dar líquidos de
mantenimiento y avanzar al próximo paso de clasificación.
Tabla 3:
Figura 24: Cómo controlar
el sangrado externo
Figura 25: Emaciación grave
Figura 26: Edema
sobre el dorso del pie
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
29
Tratamiento de choque
Si el niño NO tiene desnutrición grave
Vea el Cuadro 6, del Anexo 3
Si el niño TIENE desnutrición grave
Vea el Cuadro 7, del Anexo 3
Establezca acceso vascular (canalización IV o
IO) y extraiga sangre para análisis de
laboratorio de emergencia.
Fije la cánula intravenosa e inmovilice la
extremidad con una férula.
Prepare lactato de Ringer o solución salina—
asegúrese de que la infusión ingrese bien.
Administre un bolus de 20 mL/kg lo más rápido
posible.
Reevalúe la circulación.
Respuesta adecuada: manos más calientes, pulso
más lento y llenado capilar más rápidoPase a la
Plan C.
Si NO hay respuesta adecuada:
Administre otro bolus de 20 mL/kg de lactato
de Ringer o solución salina.
Reevalúe la circulación y si todavía no hay
respuesta adecuada: Administre otro bolus de
20 mL/kg de lactato de Ringer o solución
salina.
Debe evaluar la circulación nuevamente.
Si todavía NO hay respuesta adecuada:
Administre 20 mL/kg de sangre en 30 minutos
a menos que haya diarrea acuosa abundante. En
este caso, repita el lactato de Ringer.
Debe evaluar la circulación nuevamente.
Si todavía NO hay respuesta adecuada:
Consulte las guías o normas clínicas de
tratamiento para pacientes internados en
condición terminal.
Establezca acceso vascular y extraiga sangre para
análisis de laboratorio de emergencia.
Si no hay acceso periférica observe si el niño puede
beber o se le puede colocar una sonda nasogástrica.
Revise el peso del niño.
Fije la cánula intravenosa e inmovilice la extremidad
con una férula.
Administre liquido intravenoso
Administre D/A al 5% más solución salina 0.45%
(o D/A al 5% más solución de Hartmann) a 15
mL/kg, en 1 hora
SI no hay acceso IV/IO:
Administre sales de rehidratación oral (SRO) por
vía oral o por medio de una sonda nasogástrica:
- 5 mL/kg cada 30 min por 2 horas, luego
- 5-10 mL/kg/h por las siguientes 4-10 horas
Verifique la frecuencia cardíaca y respiratoria cada 5-
10 minutos.
Detenga la infusión intravenosa si la frecuencia
cardíaca aumenta 15 latidos/min, o la frecuencia
respiratoria 5 respiraciones/min).
Si hay respuesta adecuada: Disminución de la
frecuencia cardíaca y respiratoria
Repita (15 mL/kg IV/IO) en 1 hora
Cambie a rehidratación oral o por sonda nasogástrica
con ReSoMal 10 mL/kg/h el momento que ya no esté
en choque.
Si NO hay respuesta adecuada:
Llame a un trabajador de la salud con más
experiencia.
Administre líquido intravenoso de mantenimiento a
4 mL/kg/hora, mientras espera la sangre.
Transfunda sangre entera a 10 mL/kg/hora,
lentamente en 3 horas (en caso de insuficiencia
cardíaca, use un concentrado de eritrocitos).
MÓDULO TRES - CIRCULACIÓN
30
Tabla 4:
Líquidos de mantenimiento
Si el niño NO tiene desnutrición grave
Vea el Cuadro 10, del Anexo 3
Si el niño TIENE desnutrición grave
Administre 70 mL/kg de solución de lactato de Ringer
(o, si no hay disponible, solución salina)
en 5 horas en bebés (≤12 meses);
en 2½ horas en niños (> 12 meses a 5 años).
Reevalúe al niño cada 1-2 horas. Si la condición no
mejora, administre líquidos intravenosos más
rápidamente.
También administre sales de rehidratación oral (SRO)
(aproximadamente de 5 mL/kg/h) apenas el niño
pueda beber; esto generalmente sucede:
luego de 3-4 horas (en bebés ≤ 12 meses);
luego de 1-2 horas (en niños);
Aconseje a la madre para que siga amamantando a
su bebé
Reevalúe luego de 6 horas (bebés) y luego de 3 horas
(niños)
Continúe con 5-10 mL/kg/h de ReSoMal para las
próximas 4-10 horas.
Evaluación de todos los niños
RE
SU
ME
N
¿Tiene el niño las manos calientes?
¿El llenado capilar tarda más de 3 segundos?
¿Es el pulso débil y rápido?
¿Está el niño en choque?
SI ESTÁ EN CHOQUE
Si el niño NO tiene desnutrición grave
Detenga cualquier sangrado
Administre oxígeno
Mantenga al niño tibio
Administre un bolus de líquidos por vía
intravenosa
Si el niño TIENE desnutrición grave
Detenga cualquier sangrado
Administre oxígeno
Mantenga al niño tibio
Administre líquidos intravenosos.
El momento que no este en choque,
observe si el niño puede beber o se
le puede colocar una sonda
nasogástrica.
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
31
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN: CIRCULACIÓN
Responda todas las preguntas de esta página en los espacios provistos. Si tiene algún problema,
solicite ayuda a uno de los facilitadores.
1. Defina un tiempo de llenado capilar normal.
2. Si no puede sentir el pulso radial en un niño mayor, ¿qué pulso debe buscar después?
3. Nombre los dos tipos de líquidos que puede administrar para tratar inicialmente el choque.
4. ¿Qué líquido administraría a un niño en choque con signos de desnutrición grave?
5. ¿Qué volumen de líquido administraría a un niño de un año bien nutrido que pesa 11 kg y que está en
choque?
6. ¿Cuántas veces puede administrar un bolus de líquido para niños en choque un trabajador de la salud con
más experiencia?
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MÓDULO TRES - CIRCULACIÓN
32
7. Durante la clasificación de una niña de dos años descubre que sus manos están calientes, ¿qué debe hacer
luego?
8. Durante la clasificación de un niño de 18 meses bien nutrido descubre que sus manos están frías. ¿Qué
debe hacer luego?
9. Durante la clasificación de un niño de 10 años que fue ingresado urgentemente a la sala de emergencias
luego de haber caído de una palmera media hora antes, descubre que sus manos están frías y que el
llenado capilar tarda más de tres segundos. ¿Qué debe hacer luego?
10. ¿Cuáles son dos contraindicaciones para realizar una infusión intraósea?
11. ¿Puede administrar sangre y un antibiótico a través de una infusión intraósea?
12. Un bebé de cuatro meses llega al hospital con fiebre, respiración rápida (> 60 RPM) y no quiere mamar.
Ha tenido dos episodios de vómitos y diarrea. Pesa 5 kg. Sus manos están frías. Su llenado capilar tarda
6 segundos. El pulso femoral es palpable, rápido y débil. No hay retracción subcostal ni ruidos
respiratorios anormales. ¿Cómo clasifica a este bebé? ¿Cómo trata a este bebé?
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33
Módulo cuatro
Coma y convulsión
Veremos aquí el segundo y el tercer componente en los que la C representa
“Coma y Convulsión”.
Los siguientes signos indican estado neurológico alterado: inconsciente,
coma y convulsiones.
Evaluación de coma y convulsión
Para evaluar el estado neurológico del niño necesita saber si:
El niño está en coma
El niño está convulsionando
Tabla 5:
Evaluación y tratamiento de coma y convulsión
EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO
Inconsciente o
Coma, o
Está convulsionando
(en este momento)
Com COMA
Con CONVULSIÓN
Maneje la vía aérea
Posicione al niño (si supone trauma de
cráneo o cuello, estabilice el cuello primero)
Administre oxígeno
Administre glucosa por vía intravenosa
Si está convulsionando, administre
diazepam por vía rectal o intravenosa o paraldehido por vía rectal
¿ESTÁ EL NIÑO EN COMA?
Un niño que está despierto está obviamente consciente y puede avanzar
hacia el próximo componente de la evaluación. Si el niño está dormido,
pregunte a la madre si el niño sólo está durmiendo. Si hay duda, necesita
evaluar el nivel de su estado de consciencia:
A
B
C
Vía aérea
Respiración (grave)
Circulación
Coma
Convulsión
D
Deshidratación (grave)
Un niño que está despierto y
alerta o que está jugando y
hablando, obviamente no tiene
un nivel peligroso o alterado
de consciencia
MÓDULO CUATRO - COMA Y CONVULSIÓN
34
Trate de despertarlo hablándole; por ejemplo, diga su nombre en voz alta. Si el
niño no responde a esto sacúdalo suavemente. Una pequeña sacudida en el brazo
o la pierna debe ser suficiente para despertar a un niño dormido. No mueva el
cuello del niño. Si no tiene éxito, apriete firmemente en el nacimiento de una
uña, lo suficiente para causar un poco de dolor. Si el niño no responde a la voz,
al ser sacudido o al dolor, está inconsciente. Para evaluar el nivel de consciencia
de un niño se utiliza una escala sencilla:
A Alerta,
L Letárgico ¿Responde el niño a la voz?,
I Inconsciente ¿Responde el niño al dolor?
C Coma, El niño no responde a la voz, a ser sacudido, ni al dolor.
Un niño que no está alerta pero responde a la voz está letárgico. Un niño
inconsciente puede o no responder al dolor. Un niño en escala de coma “I” o
“C” recibirá tratamiento de emergencia por coma.
Las evaluaciones y signos mencionados anteriormente están claramente
ilustrados en el video. Estas evaluaciones no se pueden demostrar en forma
fotográfica; por eso, si no tiene el video o un reproductor de video tendrá que
pedir al personal del servicio de salud que le muestre los signos en pacientes
reales. Sin embargo, aunque haya visto el video, debe practicar también su
evaluación de estado de consciencia en pacientes reales.
¿ESTÁ EL NIÑO CONVULSIONANDO AHORA?
Esta evaluación depende de su observación del niño y no de la historia relatada
por los padres o cuidadores. Los niños que tienen antecedentes de convulsiones,
pero están alertas durante la clasificación, necesitan una historia clínica e
investigación completas, pero no tratamiento de emergencia para convulsiones.
Hay que ver al niño teniendo una convulsión durante el proceso de clasificación
o mientras espera en la consulta externa o emergencia. Puede reconocer una
convulsión por la repentina pérdida de conocimiento del niño asociada con
movimientos anormales no controlados de los miembros y/o de la cara. Hay
contracción de brazos y piernas y movimientos no controlados de los miembros.
El niño puede perder control de la vejiga y estar inconsciente durante y después
de la convulsión.
Algunas veces, en los bebés, los movimientos entrecortados pueden estar
ausentes pero puede tener movimientos repetitivos (movimientos faciales
anormales como lamerse los labios) y movimientos anormales de los ojos, manos
o pies. Tiene que observar al bebé cuidadosamente.
Tratamiento de coma y convulsión
El tratamiento de coma y convulsión es similar y se describirán juntos.
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
35
COMA CONVULSIÓN
Si el niño está inconsciente, usted debe:
Manejar la vía aérea
Posicionar al niño (si existen
antecedentes de trauma, estabilice el cuello primero)
Administrar oxígeno
Evaluar para hipoglicemia
Administrar glucosa por vía
intravenosa
Si el niño está convulsionando ahora, usted debe:
Manejar la vía aérea
Posicionar al niño
Administrar oxígeno
Evaluar para hipoglicemia
Administrar glucosa por vía intravenosa
Administrar un anticonvulsivo
▪MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Coma:El manejo de la vía aérea se hace de la misma manera que cuando se
trata a cualquier niño con un problema de la vía aérea o la respiración.
Administre oxígeno para este caso de emergencia.
Convulsión: Para tratar la vía aérea de un niño convulsionando, no trate de
insertar nada en la boca para mantenerla abierta. Si los labios y la lengua no
están azules, no intente manejar la vía aérea elevando el mentón o
levantando la mandíbula.
▪POSICIÓN DEL NIÑO
Coma: Todos niños inconscientes que están respirando y mantienen su vía
aérea abierta debe ser colocados en posición de recuperación. Esta posición
ayuda a reducir el riesgo de que el vómito ingrese a los pulmones del niño
(Figura 27). Sólo debe utilizarse en niños que no han sufrido traumas.
Si no se supone trauma de cuello:
Gire al niño sobre un costado para reducir el riesgo de
aspiración
Mantenga el cuello levemente extendido y estabilizado,
colocando la mejilla sobre una mano
Doble una pierna para estabilizar la posición del cuerpo
Si se supone trauma:
Estabilice al niño mientras está apoyado sobre la espalda
Use la técnica “maniobra de giro” para girar al niño sobre
un costado si el niño está vomitando
Convulsión: Si el niño está teniendo una convulsión, no intente sostenerlo
hacia abajo o colocarle nada en la boca. Si el niño vomita, gírelo sobre uno
de sus lados para evitar la aspiración. Si la convulsión se detiene y la vía
aérea está permeable, el niño puede ser colocado en posición de
recuperación (Figura 27).
▪REVISIÓN DE GLUCOSA EN SANGRE
Coma y convulsión: Si puede obtener de manera rápida los resultados del
nivel de glucosa en la sangre (por ejemplo: con un glucómetro), mídala
inmediatamente (Figuras 28 y 29).
Cuando no se puede
medir la glucosa en la
sangre, debe suponerse
que todos los niños en
coma o que están
teniendo una
convulsión tienen
hipoglicemia y debe
ser tratada
Figura 27: Posición de recuperación
en un niño inconsciente
MÓDULO CUATRO - COMA Y CONVULSIÓN
36
Esta prueba es fácil de realizar. Su departamento necesitará suministros de tiras
reactivas para medir el nivel de glucosa en sangre con un glucómetro. Necesitará
una gota de sangre, tomada del talón de un bebé o del dedo de un bebé más
grande o un niño (Figura 30), limpiando el área de punción con agua y no con
alcohol. Se coloca sangre en el extremo de la tira, sobre el área del reactivo, y se
deja durante 60 segundos. No es necesario cubrir toda la tira de prueba. Luego de
60 segundos, lave la sangre suavemente con gotas de agua fría o absórbala con
un paño. Según las instrucciones de uso de la tira, espere otros 60 segundos y
compare el color del área de prueba con la referencia sobre el lateral de la caja, o
utilice un lector que funcione con baterías.
Si el nivel de glucosa en la sangre es menor que 50 mg/dl, el niño tiene
hipoglicemia y necesita tratamiento. Si compara los límites del código de color,
generalmente sólo puede distinguir entre baja y normal. El nivel de glucosa en la
sangre de un niño desnutrido tiene que ser mayor que 55 mg/dl. Si el nivel está
en el límite o no hay un glucómetro es mejor tratar al niño. A diferencia de los
niños bien nutridos, los niños desnutridos no tienen reservas de energía, por ello,
en una crisis, no pueden mantener el nivel de glucosa en la sangre.
▪ADMINISTRAR GLUCOSA POR VÍA INTRAVENOSA
Coma y convulsión
Canalice con cánula intravenosa y extraiga sangre para análisis de
laboratorio de emergencia.
Administre rápidamente 5 mL/kg de solución de glucosa al 10% (vea la
Tabla 6, que incluye diluciones de la solución de glucosa al 50% para
hacer la solución de 10% y el Cuadro 9 en el Anexo 3).
Vuelva a revisar la glucosa en la sangre a los 30 minutos. Si todavía está
baja, repita 5 mL/kg de glucosa al 10%.
Alimente al niño cuando vuelva a estar consciente.
Si el niño no puede alimentarse sin peligro de aspiración, administre:
Líquido intravenoso que contenga glucosa al 5-10%, o
Leche o solución azucarada por vía nasogástrica.
Para hacer la solución azucarada, disuelva cuatro cucharaditas de azúcar (20 gr)
en una taza de 200 mL de agua limpia. Esta es una norma clínica útil para una
situación de emergencia, en la que posiblemente no tenga la oportunidad de
pesar al niño. Puede ser útil colgarla en la pared de la emergencia.
Tabla 6: Cantidad de glucosa que debe administrar por edad
Edad/peso
Cantidad de glucosa al 10% para administrar como bolus (5 mL/kg)
Para hacer una solución de glucosa al 10% usando una solución de
glucosa al 50%
Cantidad de glucosa al 50% Más agua esterilizada
Menos de 2 meses (<4kg) 15 mL 3 mL 12 mL
2 a <4 meses (4 a<6kg) 25 mL 5 mL 20 mL
4 a <12 meses (6 a<10 kg) 40 mL 8 mL 32 mL
1 a <3 años (10 a< 14 kg) 60 mL 12 mL 48 mL
3 a<5 años (14 a<19 kg) 80 mL 16 mL 64 mL
Figura 28: Tira para glucosa
en sangre con escala de color
impresa en lacaja
Figura 29: Tira para glucosa
en sangre con una máquina de
lectura (glucómetro)
Figura 30: Áreas
adecuadas para la punción
del talón de un bebé
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
37
Nota: la solución de glucosa al 50% es la misma que la solución de D/A
50%. Si sólo se dispone de solución de glucosa: diluya 1 parte de solución
de glucosa al 50% en 4 partes de agua estéril, o diluya 1 parte de solución de
glucosa en 9 partes de solución de glucosa al 5%. Si sólo tiene jeringas
pequeñas, divida las cantidades según corresponda, siempre mezclando 1
parte de glucosa al 50% con 4 partes de agua estéril.
▪ADMINISTRAR UN ANTICONVULSIVO
Convulsión: El diazepam es un medicamento anticonvulsivo. Es el primer
medicamento para utilizar si el niño está convulsionando frente a usted. No
debe administrarse ningún medicamento si la convulsión se ha detenido. El
diazepam se puede administrar por vía rectal o intravenosa; por vía rectal
actúa dentro de los 2 a 4 minutos. En una emergencia, es más fácil y rápido
administrarlo por vía rectal que en forma intravenosa, a menos que la línea
intravenosa ya esté colocada. La dosis es de 0.5 mg/kg (0.1 mL/kg) por vía
rectal o 0.25 mg/kg (0.05 mL/kg) por vía intravenosa. Vea el Cuadro 8 en el
anexo 3 y La Tabla 7, a continuación, muestra las dosis estimadas de
diazepam rectal y paraldehído.
Esta es una norma clínica útil para una situación de emergencia, en la que
posiblemente no tenga la oportunidad de pesar al niño. Puede ser útil
colgarla en la pared de la emergencia.
Tabla 7:
Dosis de Diazepam y paraldehído por edad para el tratamiento de convulsiones
Edad/peso
Administrar diazepam por
vía rectal
(solución 10 mg/2 mL)
Dosis 0.1 mL/kg
Paraldehído
administrado por vía
rectal
Dosis 0.3-0.4 mL/kg
2 semanas a 2 meses (<4kg) 0.3 mL (1.5 mg) 1.0 mL
2 a <4 meses (4 a< 6kg) 0.5 mL (2.5 mg) 1.6 mL
4 a <12 meses (6 a< 10 kg) 1.0 mL (5.5 mg) 2.4 mL
1 a <3 años (10 a< 14 kg) 1.25 mL (6.25 mg) 4 mL
3 a<5 años (14 a<19 kg) 1.5 mL (7.5 mg) 5 mL
Siempre que sea posible, calcule la dosis con el peso del niño. Para la
administración vía rectal:
Coloque la dosis de una ampolla de diazepam en una jeringa de
tuberculina (1 mL).3 Luego retire la aguja.
Inserte la jeringa 4 a 5 cm (el largo de su dedo meñique) en el recto
e inyecte la solución de diazepam. Sostenga juntas las nalgas por
unos pocos minutos.
Si ya tiene acceso intravenoso, puede administrar el volumen
correcto del medicamento directamente pero debe hacerlo
lentamente —al menos en un minuto completo.
Reevalúe al niño luego de 10 minutos.
3
Se puede utilizar una jeringa de 2 mL si no se dispone de una jeringa de tuberculina.
El fenobarbital es el
medicamento de primera
elección para tratar
convulsiones en bebés
menores de 2 semanas
MÓDULO CUATRO - COMA Y CONVULSIÓN
38
Si el niño todavía convulsiona, administre una segunda dosis de diazepam por vía
rectal o, incluso mejor, administre paraldehído (o diazepam por vía intravenosa
más lentamente durante 1 minuto si hay una infusión intravenosa conectada). Si la
convulsión continúa a pesar de esta segunda dosis, se puede administrar una tercera
dosis. Puede alternar entre fenobarbital intravenoso o intramuscular. La dosis
recomendada es 15-20 mg/kg. En esta etapa, debe estar entrenado un trabajador de
la salud con más experiencia. La tabla 8 muestra la dosis de fenobarbital para niños
de 3 kg o menos.
El diazepam puede afectar la respiración del niño, de modo que es importante
reevaluar la vía aérea y la respiración regularmente.
Tabla 8:
Dosis de fenobarbital para bebés
Peso del bebé
2 kg o menos 3 kg o menos
Dosis inicial de fenobarbital, 20 mg/kg, solución de 200 mg/mL 0.2 mL 0.3 mL
Repita la dosis si continúan las convulsiones 0.1 mL 0.15 mL
Si tiene fiebre alta:
Moje al niño con una esponja empapada en agua a temperatura ambiente para
reducir la fiebre.
No administre medicación oral hasta que la convulsión haya sido controlada
(peligro de aspiración).
Si tiene un reproductor de video debe mirar ahora la sección titulada “Tratamiento
de problemas neurológicos”. El video muestra cómo revisar el nivel de glucosa en
la sangre, cómo administrar diazepam por vía rectal y cómo posicionar al niño
correctamente. Si no tiene reproductor de video, las fotografías también ilustran
estos procedimientos. Como se mencionó anteriormente, no hay sustituto para la
práctica. Puede practicar la posición de recuperación en pacientes reales, y la
revisión de glucosa en la sangre con cualquier muestra de sangre obtenida en su
departamento.
RE
SU
ME
N
COMA CONVULSIÓN
Si el niño está inconsciente (I) o en
coma(C) usted necesita:
Manejar la vía aérea
Posicionar al niño
Administrar oxígeno
Evaluar para hipoglicemia
Administrar glucosa por vía
intravenosa
Si el niño está convulsionando usted
necesita:
Manejar la vía aérea
Posicionar la vía aérea
Administrar oxígeno
Administrar glucosa por vía
intravenosa
Administrar un anticonvulsivo
(como diazepam)
Si el niño no está en choque y no está inconsciente o convulsionando, continúe
rápidamente la evaluación de signos de emergencia.
Si el niño está inconsciente o está convulsionando, debe iniciar el tratamiento apropiado
y luego volver rápidamente a la evaluación.
Si un niño tiene una convulsión, se puede
evaluar para hipoglicemia
inmediatamente o luego de haber
administrado la primera dosis de diazepam.
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
39
PREGUNTAS DE EVALUACIÓN: COMA Y CONVULSIÓN
Responda todas las preguntas de esta página en los espacios provistos. Si tiene algún problema, solicite ayuda a
uno de los facilitadores.
1. ¿Qué significan las letras ALIC?
2. ¿Cuál es el nivel límite bajo de glucosa en la sangre para considerar hipoglicemia?
3. ¿Cuánta glucosa al 10% administraría a un niño de seis meses que pesa 8 kg y que tiene hipoglicemia?
4. A un niño que está inconsciente, sin antecedentes de trauma, pero que mantiene la vía aérea, ¿en qué
posición hay que colocarlo?
5. ¿Qué cantidad de diazepam rectal (en mL de solución 10 mg/2 mL) administraría a un niño de cuatro
años que pesa 15 kg y que está teniendo una convulsión? ¿Cuánto tiempo esperaría antes de administrar
una segunda dosis si la convulsión no se detiene?
6. Una niña de 15 meses ha estado durmiendo todo el día. No responde al llamado de su madre. Pero
responde al pellizco en su pecho. ¿Qué categoría de ALIC le asigna? Mientras estaba siendo examinada,
comenzó a mover sus miembros anormalmente, sus ojos se movían hacia ambos lados y tenía secreciones
espumosas en su boca. ¿Cuál es la medida más apropiada?
MÓDULO CUATRO - COMA Y CONVULSIÓN
40
7. Un niño de dos años llega al hospital con su abuela. Pesa 12 kg. Está caliente al tacto y está teniendo una
convulsión. ¿Cuáles son los pasos para detener la convulsión? Y una vez detenida la convulsión, ¿qué
debe hacer?
8. Una niña de tres años fue llevada al hospital porque tenía sueño anormal y no respondía. Su padre dijo
que la llevó a una clínica cercana porque tenía tos y vomitaba y le dieron unas píldoras. No comió nada.
¿Cuál es el próximo paso más apropiado?
9. Un niño de 18 meses no ha estado bien y ha tenido fiebre durante dos días. Se queja de dolor
abdominal y su madre ha notado que su respiración es rápida. Pesa 11 kg. Su vía aérea está bien y no
tiene retracción costal. No hay antecedentes de diarrea. El niño comenzó a convulsionar mientras se le
examinaba. ¿Cuáles son las medidas más apropiadas?
10. Un bebé de 10 semanas llega al centro de salud. Su madre dice que no lo amamantó hoy porque lloró
mucho. Se siente muy caliente al tacto. Pesa 3.5 kg. La vía aérea, la respiración y la circulación son
normales. No hay antecedentes de diarrea ni de deshidratación. ¿Cómo clasifica a este bebé? ¿Cuáles son
los próximos pasos?
11. Una niña de 14 meses ha estado durmiendo todo el día. Se irrita si la despiertan, pero se despierta
gritando o sacudiendo su brazo. Sus manos están tibias pero tiene un poco de palidez. Su madre dice que
no tiene diarrea ni vómitos. Su respiración es normal y la pared inferior de su tórax no se hunde cuando
inspira. ¿Cómo clasifica a esta niña? ¿Cuáles son los próximos pasos?
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MA
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Módulo cinco
Deshidratación
La letra D en la fórmula AB3CD significa Deshidratación. Esta evaluación
debe realizarse si las evaluaciones de A B y C fueron normales o si los
tratamientos de emergencia han sido administrados por cualquier problema
encontrado. Si no hay signos de deshidratación, puede avanzar para buscar
signos de prioridad.
En esta sección veremos la evaluación de deshidratación grave en el niño
con diarrea o vómitos. Si el niño está gravemente desnutrido, estos signos no
son tan confiables.
Primero PREGUNTE: ¿TIENE EL NIÑO DIARREA?
Esta información llega por parte de los padres o cuidador. Si el niño no tiene
diarrea, no evalue por deshidratación y continúe con la próxima evaluación.
Evaluación de deshidratación grave
Para evaluar si el niño está deshidratado gravemente, necesita saber si:
El niño está letárgico
El niño bebe mal o no puede beber
El niño tiene los ojos hundidos
El pliegue cutáneo vuelve a su estado normal muy lentamente (tarda
más de 2 segundos)
En la Tabla 9 se enumeran los signos a evaluar, la clasificación y el tratamiento correspondiente en niños con
deshidratación grave. Complete la evaluación de todos los signos sobre la izquierda antes de decidir e iniciar
el tratamiento. Si el niño tiene diarrea, evalúe los siguientes signos para determinar si tiene deshidratación
grave.
Tabla 9:
Deshidratación grave
EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO
Diarrea más 2 de éstos
signos:
Letárgico o
inconsciente
Bebe mal o no puede
beber
Ojos hundidos
Signo de pliegue
cutáneo
D DESHIDRATACIÓN
GRAVE
(en niño con sólo diarrea)
►Mantenga al paciente tibio
SI NO HAY DESNUTRICIÓN GRAVE:
►Establezca acceso intravenoso y comience
a administrar líquidos rápidamente
siguiendo el Plan C.
SI HAY DESNUTRICIÓN GRAVE:
►No canalice, pero proceda
inmediatamente a evaluar y tratar.
A
B
C
Vía aérea
Respiración (grave)
Circulación
Coma
Convulsión
D Deshidratación (grave)
MÓDULO CINCO - DESHIDRATACIÓN
42
¿ESTÁ EL NIÑO LETÁRGICO?
En el niño mayor, el letargo es bastante fácil de evaluar. Usted ya ha evaluado el
estado de consciencia del niño utilizando la escala ALIC. Ahora observe si el
niño parece somnoliento y no muestra interés en lo que está sucediendo a su
alrededor. Un niño letárgico puede no mirar a la madre o a la cara cuando se le
habla. El niño puede estar con la mirada sin expresión, sin notar
aparentemente lo que está sucediendo a su alrededor.
¿Sabe el niño su nombre y responde a las preguntas con sensatez? Si el niño
responde a la voz pero permanece somnoliento, está letárgico. En un niño más
pequeño, los signos de letargo son más difíciles de evaluar.
¿EL NIÑO BEBE MAL O NO PUEDE BEBER?
Solicite a la madre que ofrezca agua al niño en una taza o cuchara. Observe
como bebe.
Un niño no puede beber si no es capaz de llevar líquido a la boca
y tragarlo.
Un niño bebe mal si está demasiado débil y necesita ayuda para
hacerlo. Solo puede tragar cuando se le pone el líquido en la boca.
¿TIENE EL NIÑO LOS OJOS HUNDIDOS?
Observe los ojos del niño para determinar si parecen inusualmente hundidos
en su órbita (Figura 31). Pregunte a la madre si los ojos del niño están más
hundidos que lo usual o si la piel alrededor de los mismos está más oscura que
lo usual.
¿VUELVE EL PLIEGUE CUTÁNEO A SU ESTADO NORMAL MUY
LENTAMENTE (TARDA MÁS DE 2 SEGUNDOS)?
Solicite a la madre que coloque al niño en la camilla acostado boca arriba, con
los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas
extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre su regazo, acostado boca
arriba.
Localice la región del abdomen del niño entre el ombligo y el costado. Para
hacer el pliegue cutáneo, utilice los dedos pulgar e índice; no emplee la punta
de los dedos porque causará dolor. Coloque la mano de modo que cuando
pellizque la piel, se forme un pliegue longitudinal en relación con el cuerpo del
niño y no transversal.
Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas.
Pellizque la piel durante un segundo, luego suéltela y fíjese cuánto tarda la piel
en volver a su lugar. Si la piel vuelve a su lugar muy lentamente (más de 2
segundos) es un signo de deshidratación grave.
Nota: En un niño con marasmo (desnutrición grave), la piel puede volver a su
lugar lentamente incluso cuando no está deshidratado. En un niño con
sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente aún si está
deshidratado. Si bien el pliegue cutáneo es menos claro en estos niños,
utilícelo para clasificar la deshidratación.
Figura 32: Pliegue cutáneo
Figura 31:Ojos hundidos
Si el niño no tiene diarrea o
no está deshidratado,
continúe rápidamente con la
evaluación de los signos de
prioridad. Si el niño está
deshidratado, debe iniciar el
tratamiento apropriado y
luego rápidamente volver a
la evaluación
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
43
Las evaluaciones y los signos discutidos anteriormente están claramente
ilustrados en el video. Ahora debe mirar la sección titulada “Evaluación de
deshidratación”. Si no tiene reproductor de video, las fotografías suministradas
ilustran los ojos hundidos y pliegues cutáneos. Como en las secciones anteriores,
tendrá la oportunidad de ver todos los signos en pacientes reales.
Tratamiento de la deshidratación grave en condiciones
de emergencia
Si el niño está en choque, trate esto primero (vea el Módulo 3: Circulación).
DESHIDRATACIÓN GRAVE, SIN DESNUTRICIÓN GRAVE
Administre al niño una gran cantidad de líquidos rápidamente. Los líquidos
reemplazan la gran pérdida de líquidos del cuerpo. Esto se muestra en el Plan C
Tratamiento de diarrea (Cuadro 10 en el Anexo 3). La primera parte del líquido
intravenoso (30 mL/kg) se administra como bolus muy rápidamente. Esto
restaurará el volumen de sangre y evitará la muerte por choque (Tabla 10).
Luego administre 70 mL/kg más lentamente para completar la rehidratación. En
todos los casos, el líquido de elección es el lactato de Ringer.
Administre líquidos por vía oral:
Una vez que el niño pueda beber, esto usualmente sucede luego de 3-4 horas (en
bebés) o de 1-2 horas (en niños) debe recibir líquidos por vía oral además del
que recibe a través del goteo. Utilice SRO y administre 5 mL/kg por hora (Tabla
11).
Ejemplo
El siguiente ejemplo describe cómo tratar a un niño con DESHIDRATACIÓN GRAVE
según el Plan C.
Una niña de seis meses (9 kg), Ellen, tuvo diarrea con DESHIDRATACIÓN GRAVE. No
tuvo choque ni desnutrición grave. No podía beber. El trabajador de la salud decidió tratar a
la niña con líquido intravenoso según el Plan C.
El trabajador de la salud administró a Ellen 270 mL (30 mL x 9 kg) de lactato de Ringer IV
en la primera hora. Durante las siguientes cinco horas, le administró 630 mL de líquido
intravenoso (70 mL x 9 kg), aproximadamente 125 mL por hora. El trabajador de salud
evaluó el estado de hidratación de la bebé cada 1-2 horas (es decir, evaluó su deshidratación).
El estado de hidratación fue mejorando, por lo cual el trabajador de la salud continuó
administrando a Ellen el líquido IVde mantenimiento.
Luego de 4 horas de tratamiento IV, Ellen pudo beber. El trabajador de la salud continuó
administrando líquido intravenoso y comenzó a darle de beber aproximadamente 45 mL
(5mL x 9 kg) de SRO por hora.
Luego de administrar líquido intravenoso por 6 horas, el trabajador de salud reevaluó la
deshidratación de Ellen. Había mejorado y fue reclasificada como DESHIDRATACIÓN
LEVE. El trabajador de salud eligió el Plan B para continuar con el tratamiento. Suspendió el
líquido intravenoso. Comenzó a administrar SRO como se indica en el Plan B.
Si no puede dar una infusión intravenosa, administre líquidos por vía
nasogástrica:
Algunas veces puede ser difícil colocar un acceso intravenoso. En ese caso solicite ayuda y, mientras espera, comience a reemplazar los líquidos por vía
nasogástrica. Utilice Sales de Rehidratación Oral (SRO) en todos los casos.
Administre 20 mL/kg/hora por seis horas.
MÓDULO CINCO - DESHIDRATACIÓN
44
El ejemplo describe la rehidratación completa según el Plan C. Cuando administre
el tratamiento de emergencia a un niño con deshidratación grave, debe comenzar
por la rehidratación inicial4. Determine la edad y peso del niño. Determine la
cantidad inicial del líquido para administrar al niño. Establezca acceso intravenoso
y comience la administración de líquidos (Tabla 12).
Tabla 10:
Tratamiento de deshidratación grave en niños bien nutridos en condiciones de emergencia
Peso (kg)
≤ 12 Meses de 1 año a 5 años
Volumen
total
Por hora
Gotas por minuto5
Volumen
total
Por hora
Gotas por minuto
Pediátrico
Adulto
Pediátrico
Adulto
< 4
4 a< 6
6 a< 10
10 a< 14
14 a< 19
200
350
550
850
1200
40 mL
70 mL
110 mL
170 mL
240 mL
40
70
110
170
240
13
23
37
57
80
550
850
1200
220
340
480
220
340
480
73
113
160
Reevalúe al niño cada hora. Si el estado de hidratación no mejora, administre
líquidos intravenosos más rápidamente.
Tabla 11:
Volumen de SRO para el tratamiento de deshidratación grave cuando el niño
puede beber (5mL/kg/h)
PESO (kg) VOLUMEN DE SRO POR HORA
< 4
4 a < 6
6 a< 10
10 a < 14
14 a <19
15 mL
25 mL
40 mL
60 mL
85 mL
Reevalúe luego de 6 horas (bebés) y luego de 3 horas (niños). Clasifique el nivel de
deshidratación. Luego elija el plan de tratamiento apropiado para la diarrea para
continuar con el tratamiento.
Observe al niño durante por lo menos 6 horas luego de la rehidratación para estar
seguro de que la madre pueda mantener la hidratación administrándole SRO por
boca.
4
Usted u otro personal continuará administrando líquidos al niño, reevaluando periódicamente y completando la rehidratación. No obstante, la
continuación del tratamiento no se describe aquí como parte del tratamiento de emergencia.
5
El número de gotas a administrar por minuto se basa en el supuesto de que el equipo de infusión IV proveen un número fijo de gotas por mL.
Los microgoteros para bebés administran 60 gotas por ml. El número de gotas por minuto es, por lo tanto, igual al número de mL por hora (60 gotas dividido 60 minutos). El equipo de infusión IV para adultos administran 20 gotas por mL (en la mayoría de los países). Los números en
la tabla se basan en este cálculo. En caso de utilizar dispensadores IV que administran más gotas, por ejemplo: 15 por mL, se debe ajustar el
número de gotas por minuto.
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
45
Tabla 12:
Tratamiento de la deshidratación grave, sin desnutrición grave
Administre lactato de Ringer o solución salina IV
Para bebés ≤ 12 meses:
- 30 mL/kg en la primera hora
- 70 mL/kg en las siguientes 5 horas
Para niños > 1 año:
- 30 mL/kg en los primeros 30 minutos
- 70 mL/kg en las siguientes 2.5
horas
Evalúe al niño cada 1-2 horas
Si los signos de deshidratación no mejoran:
Administre líquido más rápidamente
Informe al médico o a personal con mayor experiencia
Cuando el niño pueda beber:
Administre líquidos por vía oral además de terapía IV
administre SRO 5 mL/kg/hora
DESHIDRATACIÓN GRAVE CON DESNUTRICIÓN GRAVE
NO administre líquidos por vía intravenosa.
Administre ReSoMal, que se puede hacer (Tabla 13) o está disponible
comercialmente. La sal de rehidratación ReSoMal debe administrarse
oralmente o por vía nasogástrica, mucho más lentamente que cuando se
rehidrata a un niño bien nutrido.
Evalúe la glucosa en sangre en un niño desnutrido, recuerde que se considera
hipoglicemia en un niño desnutrido cuando su glucosa en sangre está por
debajo de 55 mg/dl.
Tabla 13:
Receta de ReSoMal
INGREDIENTE CANTIDAD
Agua
SRO de la OMS
Sucrosa (azúcarutilizada en el hogar)
Solución de electrolitos/minerales
2
1 paquete de 1 L
50 g
40 mL
Tratamiento de la deshidratación grave
Evalúe primero el estado nutricional. El tratamiento dependerá de si el niño
está bien nutrido o tiene desnutrición grave. La tabla 14 resume el tratamiento
de la deshidratación grave en niños con desnutrición grave.
MÓDULO CINCO - DESHIDRATACIÓN
46
Tabla 14:
Tratamiento de la deshidratación grave, con desnutrición grave
No administre líquidos por vía intravenosa
Para todos los niños:
Administre 5 mL/kg de ReSoMal cada 30 minutos por las 2 primeras horas
Luego 5-10mL/kg/h por las 4-10 horas siguientes
Administre más ReSoMal si el niño desea más o tiene grandes pérdidas por vómitos o diarrea
Revise el nivel de glucosa en sangre y trátelo si es <55 mg/dl (vea el Módulo 3)
Para consultar otros tratamientos, vea las guías clínicas para pacientes hospitalizados
Para más sobre líquidos de mantenimiento, vea la Tabla 15.
Tabla 15:
Líquidos de mantenimiento
Si el niño NO tiene desnutrición grave Si el niño TIENE desnutrición grave
Administre 70 mL/kg de solución de lactato de
Ringer (o, si no hay disponible, solución salina)
en 5 horas en bebés (edad ≤ 12 meses);
en 2½ horas en niños (edad 12 meses a 5
años).
Reevalúe al niño cada 1-2 horas. Si el estado no
mejora, administre líquidos por vía intravenosa más
rápidamente.
En cuanto el niño puede beber administre sales de
rehidratación oral (SRO) (aproximadamente de 5
mL/kg/h) además de terapia IV; esto generalmente
sucede:
luego de 3-4 horas (en bebés);
luego de 1-2 horas (en niños);
Anime el amamantamiento:
Reevalúe luego de 6 horas (bebés) y luego de 3
horas (niños)
Continúe con 5-10 mL/kg/h de ReSoMal
para las próximas 4-10 horas.
RE
SU
ME
N
En un niño con deshidratación grave SIN desnutrición grave (bien nutrido):
Trate el choque, si existe (vea Módulo 3)
Administre líquidospor vía intravenosa o nasogástrica
Comience con líquidos orales (SRO) en cuanto el niño puede
beber además de terapia IV
En un niño con deshidratación grave CON desnutrición grave:
Trate el choque, si existe (vea Módulo 3)
Administre líquidospor vía oral o nasogástrica.
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
47
Preguntas de evaluación: deshidratación
Responda todas las preguntas en esta página, escribiendo en los espacios provistos. Si tiene un problema,
solicite ayuda a uno de los facilitadores.
1. Un pliegue cutáneo anormal tarda más de _____________ en volver al estado normal.
2. Un bebé de ocho meses que pesa 6 kg está gravemente deshidratado. ¿Cuánto líquido le administrará en
la primera hora? ¿Al cuánto tiempo administrará la segunda fracción de líquido?
3. Un niño de tres años que pesa 15 kg está gravemente deshidratado. Ha recibido 450 mL de líquido en 30
minutos. ¿Cuánto líquido va a administrarle a continuación, y en qué período?
4. Si no puede establecer acceso intravenoso, ¿cuánto líquido por sonda nasogástrica (mL/kg) debe
administrar a un niño en una hora?
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48
5. Alejandro tiene tres años y pesa 15 kg. Su madre dijo que su diarrea comenzó ayer. La evaluación del
trabajador de salud reveló que Alejandro respiraba bien y que no estaba en choque. Estaba letárgico y no
podía beber, tenía los ojos hundidos y el pliegue cutáneo volvía muy lentamente a su estado normal. No
estaba gravemente desnutrido, pero tenía diarrea con deshidratación grave. ¿Cómo debe tratar el
trabajador de la salud la deshidratación de Alejandro?¿Qué cantidad de líquido dará inicialmente a
Alejandro?
6. Ana tiene dos años y pesa 8 kg. Está respirando cómodamente y no está en choque, pero tiene diarrea.
Un trabajador de salud encuentra a Ana letárgica, pero con ganas de beber. Sus ojos están hundidos y el
pliegue cutáneo vuelve muy lentamente al estado normal. El trabajador de salud decide que Ana tiene
diarrea con deshidratación grave, luego verifica si hay desnutrición grave y nota emaciación grave. ¿Cuál
es el tratamiento apropiado para la deshidratación de Ana?
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CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
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7. Héctor tiene ocho meses y pesa 6 kg. Ha tenido diarrea durante una semana y está muy enfermo. Está
respirando cómodamente y no está en choque. El trabajador de salud observa que los ojos de Héctor están
hundidos. Si se lo motiva, Héctor puede beber un sorbo de agua, pero bebe poco. Su pliegue cutáneo
vuelve muy lentamente al estado normal. El trabajador de salud decide que Héctor tiene diarrea con
deshidratación grave. No está gravemente desnutrido. ¿Qué cantidad de líquido intravenoso debe
administrar a Héctor en la primera hora?¿Debe el trabajador de la salud administrar a Héctor solución
SRO? Si es así, ¿Qué cantidad?
8. María tiene nueve meses y pesa 7 kg. Su madre la trae a la clínica porque tuvo diarrea durante una
semana. La madre dice al trabajador de salud que María ya no está siendo amamantada, y que está
demasiado cansada para beber de una taza. El trabajador de salud evalúa a María. Decide que está
respirando bien. Sus manos están frías y su pulso es débil y rápido. Decide que está en choque. Está
letárgica, sus ojos están hundidos y el pliegue cutáneo vuelve muy lentamente al estado normal. El
trabajador de la salud decide que María tiene deshidratación grave. No está desnutrida. ¿Qué tratamiento
de emergencia debe el trabajador de la salud administrar a María?
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MÓDULO CINCO - DESHIDRATACIÓN
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9. Fernando, un niño de 18 meses que pesa 13 kg, es llevado a un pequeño hospital muy tarde por la noche.
El trabajador de la salud evalúa al niño y decide que está alerta y llorando, y no está en choque. Puede
beber, pero muy poco, y el pliegue cutáneo vuelve muy lentamente al estado normal. El trabajador de la
salud decide que el niño tiene diarrea con deshidratación grave. No está desnutrido.
El niño necesita que le administren líquido por deshidratación grave según el Plan C, pero el trabajador
de la salud no está capacitado para administrar la terapia intravenosa. La última enfermera se ha ido y no
vendrán más enfermeras por varias horas. El trabajador de la salud está capacitado para administrar
terapia por sonda nasogástrica y tiene disponibilidad de SRO. ¿Cómo rehidratará a Fernando?
¿Cuánto líquido debe el trabajador de la salud administrar inicialmente?
10. Una niña de un año ha tenido diarrea y vómitos durante dos días. Pesa 6.5 kg. Está inquieta e irritable.
Su vía aérea y su respiración están bien. Sus manos están tibias. ALIC = letárgica. El pliegue cutáneo
tarda 4 segundos en volver al estado normal. Sus ojos están hundidos y su madre confirma este hecho.
Es piel y huesos. ¿Cómo se trata a esta niña?
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51
Módulo seis
Escenarios de casos
Este módulo le brindará la oportunidad de interpretar los diferentes roles que
ha aprendido hasta ahora. Trabajará en un equipo y practicará las capacidades
de evaluación, clasificación y tratamiento de emergencia. Le dará la
oportunidad de internalizar el conocimiento y de hacer preguntas sobre temas
que no están claros.
52
53
Módulo siete
Implementación de CETEP
Cuando complete este curso, recién comenzará su trabajo para implementar
CETEP.
Según lo que se abordó en la primera sesión, CETEP es el primer
componente en el manual para la atención de referencia de la OMS
denominado “Tratamiento del niño con infección grave o desnutrición
grave: Guía para la atención en el primer nivel de referencia en países en
desarrollo”. Por lo tanto, dependiendo de su posición, puede elegir
implementar CETEP como una iniciativa única o como el primer
componente de una reorganización general para mejorar la calidad de la
atención de niños gravemente enfermos en su hospital, incluida la atención
de pacientes internados con infecciones graves y desnutrición grave.
Asimismo, su hospital puede elegir implementar CETEP por su cuenta o ser
parte de una colaboración múltiple de mejoramiento de la calidad
hospitalaria para implementar CETEP, o mejorar la calidad de la atención de
los niños hospitalizados, compartir experiencias y resultados para aprender
en forma rápida y ordenada la mejor manera de implementar CETEP con
éxito y disminuir la mortalidad y morbilidad hospitalaria.
Cualquiera que sea su elección, una cosa está clara: CETEP no es
simplemente una metodología de capacitación; requerirá que usted y sus
colegas cambien el sistema de atención de niños que ingresan con
condiciones de emergencia. El conocimiento y las capacidades del personal
son necesarios, pero no suficientes, para implementar con éxito CETEP.
Este capítulo lo ayudará a prepararse para la implementación de CETEP
basándose en la mejor elección para su hospital, según las siguientes
opciones:
Implementación en un solo hospital o
Implementación en una tarea colaborativa de múltiples hospitales
Implementación como un solo componente o
Implementación de CETEP como el primer componente de una
tarea más compleja para mejorar la calidad de atención en niños
hospitalizados con condiciones graves o desnutrición grave.
Objetivos del capítulo/sesión Al finalizar esta sesión sobre la implementación de CETEP, usted podrá:
Comprender y explicar el rol de CETEP dentro del tratamiento
general del niño con infección grave y desnutrición grave
Describir por qué se necesitan tanto los conocimientos y
habilidades, como efectuar cambios del sistema (mejoramiento del
proceso) para implementar CETEP con éxito
MÓDULO SIETE - IMPLEMENTACIÓN DE CETEP
54
Realizar un plan para capacitar en CETEP al personal clave (en un hospital o
en diversos sitios/regionalmente)
Desarrollar planes de acción para iniciar los cambios en el sistema
(mejoramiento del proceso) necesarios para implementar CETEP en su
hospital
Decidir cómo saber que CETEP está implementado con éxito en su hospital
(o dentro de una colaboración de hospitales que implementan CETEP)
Describir el valor de trabajar colaborativamente entre hospitales para
mejorar el cuidado de los niños con condiciones de emergencia (y con
condiciones graves o desnutrición grave)
Describir y comprender cómo la capacitación CETEP se adapta a un
contexto más amplio de iniciativas de mejoramiento establecidas en su país,
que trata la calidad del cuidado y seguridad para los niños en el hospital.
Implementación de CETEP en su hospital Consiste en los siguientes pasos:
Evaluación de línea base de prácticas corrientes —centradas en CETEP o
como parte de la evaluación de prácticas hospitalarias, así como la selección
de indicadores para la medición del mejoramiento a corto, mediano y largo
plazo.
Diagrama de flujo de atención - ¿Dónde se atiende ahora a los niños con
condiciones de emergencia?
Estadísticas de atención del hospital—tasas de mortalidad en los niños
menores de 5 años, por grupo y por condición, dentro de las 24 horas de
admisión y en los ingresados a la sala de pediatría, luego de 24 horas.
Identificación del personal entrenado en CETEP y su equipo de
mejoramiento de CETEP.
Desarrollo de habilidades y conocimientos – planificación de cómo transferir
la capacitación CETEP a partir del curso introductorio al personal de su
centro.
Uso de los resultados de evaluación para identificar los cambios clave que
son necesarios realizar para implementar las guías de CETEP.
La implementación de CETEP es, en primer lugar, una cuestión de
administración y de toma de decisiones. Costo y beneficios son los aspectos más
importantes del proceso. Puede colaborar con los administradores en este
proceso compartiendo la información.
¿Por qué? ¿Qué argumentos puede dar a quienes toman decisiones para
implementar CETEP en su lugar de trabajo? (apoyo)
¿Quién? ¿Qué categorías de personal deben estar entrenadas en CETEP?
¿Dónde? ¿Dónde se debe llevar a cabo?
¿Cuándo? ¿Cuándo se debe realizar? (Flujo de pacientes y tareas)
¿Qué? ¿Qué equipo y proveedores extra se necesitan que no están
disponibles? (recursos materiales)
Apoyo Considere las muertes que se pueden evitar, las muertes dentro de las 24 horas de
la admisión, la demora en la espera del tratamiento, la demora en la llegada del
médico, la ética, las normas profesionales, el sufrimiento humano. Genere ideas
sobre la importancia de estos factores en su situación laboral. Enumere sus
argumentos en forma convincente.
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
55
Flujo de pacientes y tareas Puede ser de ayuda dibujar un mapa de la planta de los departamentos de
emergencias y/o pediátrico. ¿Dónde está el mayor número de pacientes
esperando? ¿Es posible entrenar personal adicional en la evaluación de
emergencias (porteros, guardias, empleados)? ¿Es factible asignar espacio para
manejar emergencias cerca de la sala de espera?
Recursos materiales El Anexo 2 contiene una lista de requerimientos para CETEP (equipo y
suministros).
Revise si cada uno de los elementos está disponible en el hospital y en el
departamento de emergencias. Enumere los elementos no disponibles.
Prepare un resumen de sus hallazgos en forma de recomendaciones para el
Director del hospital o el consejo de administración del hospital.
Desarrollo de planes de acciones individuales Marco del plan
Tabla 16:
Tabla sugerida
Objetivos
Actividades
Marco de tiempo
Requerimientos
Costo
Personas
responsables
Fuente
de
fondos E F M A M J J A S O N D
56
57
Anexo uno
Procedimientos prácticos
Suministro de líquidos parenterales
ACCESO VASCULAR
Seleccione una vena adecuada para la canalización IV
(medida 22 ó 24) o por aguja mariposa (medida 21 ó
23). La Figura 33 muestra los sitios apropriados.
VENA PERIFÉRICA
Identifique una vena periférica accesible. En niños
pequeños >2 meses, usualmente es la vena cefálica en
la fosa antecubital o la cuarta vena interdigital sobre el
dorso de la mano.
Un asistente debe mantener la posición de la
extremidad estable y actuar como un torniquete
obstruyendo el retorno de la vena con los dedos
levemente cerrados alrededor de la extremidad.
Alternativamente, utilice un guante de goma o una
liga como torniquete.
Limpie la piel circundante con solución antiséptica
(líquido con alcohol, iodo, alcohol isopropílico o
solución de alcohol al 70%), luego introduzca la
cánula en la vena e inserte casi toda su longitud.
Fije la cánula de manera segura con cinta adhesiva.
Aplique una ferula con la extremidad en una
posición adecuada (por ejemplo: codo extendido,
muñeca levemente flexionada).
Figura 33:
Sitios para acceso IV en bebés y niños
Venas del cuero cabelludo
Yugular externa
Antecubital
Venas al dorso Vena femoral
Venas del tobillo
Figura 34:
Brazo entablillado para infusión IV
ANEXO UNO – PROCEDIMIENTOS PRÁCTICOS
58
VENAS DEL CUERO CABELLUDO
Se utilizan con frecuencia en niños menores de 2 años pero funcionan mejor en
bebés.
Se pueden utilizar la vena frontal superficial, posterior temporal, supraorbital y
posterior facial. Las infusiones en venas del cuero cabelludo tienen la ventaja de
no restringir en gran medida los movimientos del niño.
Encuentre una vena del cuero cabelludo adecuada
(generalmente en la línea media de la frente, el área
temporal o por encima o por debajo de la oreja).
Afeite el área y limpie la piel con una solución
antiséptica. El asistente debe ocluir la vena próxima al
sitio de punción. Llene la sonda de la aguja mariposa con
solución salina, ya sea conectándola al suministro de
infusión y luego desconectándola o nivelandola.
Desconecte la jeringa y deje el extremo de la sonda
abierto. Introduzca la aguja mariposa según se describe
más arriba. La sangre que vuelve lentamente a través de
la sonda indica que la aguja está en la vena. Use cinta adhesiva y una almohadilla de gasa
debajo de la aguja para asegurarla en ángulo al cuero
cabelludo. Se debe tener cuidado de no colocar la cánula
en una arteria, que se reconoce por su palpación. Si se
produce un chorro de sangre, retire la aguja y aplique
presión hasta que se detenga el sangrado; luego busque
una vena.
CUIDADO DE LA CÁNULA
Asegure la cánula cuando la introduzca. Esto puede
requerir entablillar las uniones vecinas para limitar el
movimiento de la cánula. Mantenga la piel que la recubre
limpia y seca. Límpiela diariamente con una solución
antiséptica.
Para disminuir el riesgo de infección, la cánula no debe
mantenerse en el mismo sitio por más tiempo del
necesario y se debe retirar si se desarrollan
complicaciones.
VENA YUGULAR EXTERNA
Sostenga al niño con seguridad, envolviéndolo en una
sábana con la cabeza girada hacia un lado lejos del sitio
de punción y levemente más baja que el cuerpo (posición
de la cabeza 15-30 grados hacia abajo). (La vena se
llenará en esta posición y debe ser visible en dirección a
la clavícula en la fosa superclavicular). Mantenga al niño
en esta posición el tiempo que dure la extracción.
INSERCIÓN DE AGUJA INTRAÓSEA
Figura 35: Inserción de una aguja mariposa en la vena del
cuero cabelludo
Figura 36: Inserción de una cánula en la vena yugular
externa
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
59
Si es realizada por un trabajador de salud bien capacitado
y experimentado, la infusión intraósea es un método
simple y confiable para administrar líquido y
medicamentos en una emergencia. El método es seguro si
se deja la aguja en el lugar no más de 6-8 horas (24 horas
al máximo). Todos los líquidos y medicamentos
parenterales recomendados en esta guía se pueden
administrar por esta vía.
En una emergencia esto puede ser la primera elección si
el acceso a una vena periférica parece ser imposible.
Toma 1-2 minutos establecer el acceso intraóseo. El
procedimiento es doloroso, pero no se requiere anestesia
ya que sólo debe utilizarse en una emergencia (por
ejemplo: cuando un niño está en choque).
Contraindicaciones
Infección en el sitio de punción
Fractura del hueso (contraindicación relativa, no para
choque, sólo para deshidratación).
La primera elección de punción es la tibia proximal. El sitio para la inserción
de la aguja es en la superficie anteromedial de la tibia, 1-2 cm debajo de la
tuberosidad tibial (2 dedos de ancho en niños, 1 dedo de ancho en bebés). Un
sitio alternativo para la inserción de la aguja es el fémur distal, 2 cm sobre el
cóndilo lateral.
Técnica
Prepare el equipo necesario:
- Aguja de aspiración de médula ósea o agujas intraóseas (aguja de
tamaño 15-18 o, si no están disponibles, aguja de tamaño 21; si no hay
agujas especiales a disposición, se pueden utilizar agujas mariposa o
hipodérmicas de gran calibre (21 F en niños pequeños).
- Solución antiséptica y gasa estéril para limpiar el sitio.
- Una jeringa estéril de 5 mL llena con solución salina.
- Una segunda jeringa estéril de 5 mL llena con solución salina.
- Equipo de infusión IV.
- Guantes estériles.
Seleccione el sitio para la inserción de la cánula:
- Primero, palpe la tuberosidad tibial.
- Luego, ubique un dedo de ancho debajo y punto medio a la tuberosidad
(se debe sentir el hueso debajo de la piel en el sitio).
Lávese las manos y colóquese guantes estériles.
Limpie la piel sobre y alrededor del sitio con una solución antiséptica.
Asegure la tibia proximal con la mano izquierda (esta mano ahora no está
estéril) tomando el muslo y la rodilla por encima del sitio de inserción de
la cánula y lateral a este, con los dedos y pulgar alrededor de la rodilla
pero no directamente detrás del sitio de inserción.
Palpe las marcas nuevamente con el guante estéril (mano derecha).
Inserte la aguja en un ángulo de 90 grados al hueso con el bisel apuntando
hacia el pie. Introduzca la aguja con un movimiento suave pero firme,
girando o perforando.
Detenga la introducción de la aguja cuando sienta una repentina
disminución en la resistencia. La aguja debe estar fija en el hueso.
Figura 37: Infusión intraósea. Aguja de infusión en la parte
medial proximal de la tibia
ANEXO UNO – PROCEDIMIENTOS PRÁCTICOS
60
Retire el estilete si está presente.
Aspire 1 mL de contenido de médula (se parece a la sangre) utilizando una jeringa de 5 mL para
confirmar que la aguja esté en la cavidad medular.
Infunda 5 mL de solución salina por la aguja.
Iniciar la infusión del líquido.
Nota: Mientras se realiza la infusión del líquido, se debe sentir sólo una leve resistencia y no debe tener
ninguna infiltración visible o palpable en el área de infusión. El no aspirar contenido medular no significa
que la aguja no esté correctamente colocada.
Aplique apósitos y asegure la aguja en su lugar.
Supervise la infusión teniendo en cuenta la facilidad con que el líquido fluye y la respuesta clínica del
paciente.
Verifique que la pantorrilla no se hinche durante la infusión y los dedos del pie permanezcan rosados.
Si el niño llora inconsolablemente, revise los dedos del pie y la pantorrilla.
Considere iniciar antibióticos al niño por 5 días si todavía no comenzó a tomarlos.
Detenga la infusión intraósea apenas haya un acceso venoso disponible. Esta infusión no debe continuar por
más de 8 horas en ningún caso.
Complicaciones
Penetración incompleta de la corteza del hueso
Signos: La aguja no se fijó bien; se produce infiltración debajo de la piel
Acción: La aguja debe ser empujada más hacia el interior del hueso.
Penetración de la corteza posterior del hueso (más común)
Signo: Se produce infiltración (la pantorrilla se tensa), con la aguja bien fijada
Acción: Retire la aguja y repita en otro sitio.
Bloqueo de la aguja por la médula (poco común)
Signo: Se detiene la infusión
Acción: Debe infundir5 mL de solución salina a través de la línea.
Infección
Signos: Celulitis en el sito de la infusión (es infrecuente si la infusión se deja menos de 8 horas; es
infrecuente que se produzca osteomielitis)
Acción: Retire la aguja intraósea a menos que sea esencial; administre cuidado local de la piel y
tratamiento con antibióticos.
Considere administrar antibióticos.
Necrosis y descamación de la piel en el sitio de la infusión (se produce particularmente cuando
medicamentos como adrenalina, cloruro de calcio o bicarbonato de sodio pasan a los tejidos).
Acción: Evite infundiendo suavemente y no bajo presión.
ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS A TRAVÉS DE UNA CÁNULA
Conecte la jeringa que contenga el medicamento intravenoso al puerto de inyección de la cánula e introduzca
el medicamento. Una vez administrada todo el medicamento, inyecte 0.5 mL de solución de heparina (10-
100 unidades/mL) en la unidad de la cánula hasta que se haya expulsado toda la sangre y el catéter se llene
de solución.
Si no se dispone de heparina, se puede utilizar solución salina o solución de glucosa al 5% pero el riesgo de
formación de coágulos en la cánula es mayor.
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
61
Inserción de sonda nasogástrica
Es posible que tenga que colocarse una sonda nasogástrica (tamaño 8F para niños) en el estómago del niño;
por ejemplo: para alimentar a un niño gravemente desnutrido que está anoréxico o para administrar líquidos
(glucosa) a un niño con pérdida de consciencia.
Sosteniendo la punta de la sonda contra la nariz del niño, mida la distancia desde la nariz hasta el lóbulo
inferior de la oreja y luego hacia el apéndice xifoides (región epigástrica). Marque la sonda en este punto.
Sostenga al niño firmemente. Lubrique la punta del catéter con agua y colóquelo directamente en un orificio
nasal, empujándolo lentamente hacia dentro. Debe pasar hasta el estómago fácilmente y sin resistencia. Una
vez que alcanza la distancia medida, debe fijar el tubo con cinta adhesiva en la nariz.
Aspire una pequeña cantidad del contenido del estómago con una jeringa para
confirmar que la sonda esté en su lugar (verifique que el papel de tornasol azul se
vuelve rosado). Si no se obtiene el aspirado, inyecte aire por la sonda y escuche sobre
el abdomen con un estetoscopio. Si la sonda está en el estómago, se puede escuchar
cuando entra el aire. Si existen dudas sobre la ubicación de la sonda, retírela y
comience nuevamente. La principal complicación es cuando la sonda pasa
inadvertidamente a la tráquea. Esto provoca dificultad respiratoria en el niño, llanto
anormal en los bebés o cianosis. Si esto sucede, retire la sonda inmediatamente e
intente pasarla nuevamente al estómago una vez que el niño se haya recuperado.
Cuando la sonda esté colocada, fije una jeringa de 20 mL (sin el émbolo) en el
extremo de la sonda. Introduzca el alimento o el líquido en la jeringa a una altura
que permita que este fluya por gravedad.
La sonda nasogástrica se puede dejar en posición por varios días. Si existen dudas
sobre la posición de la sonda, verifique que esté en el lugar correcto antes de
administrar alimentos.
La obstrucción nasal puede causar dificultad respiratoria en algunos bebés pequeños.
Si se administra terapia de oxígeno por una cánula faríngea y alimentación o líquidos por una sonda nasogástrica al mismo tiempo, pase ambas sondas por el mismo
orificio nasal e intente mantener el otro orificio permeable limpiando costras y
secreciones.
Figura 38: Inserción de una sonda nasogástrica. La distancia se mide desde la nariz hasta el
lóbulo inferior de la oreja y luego hasta el apéndice xifoides; finalmente se
inserta la sonda hasta la distancia medida.
62
Anexo dos
Recursos requeridos para
implementar los cuidados de
emergencia de niños
en hospitales
La siguiente lista menciona el equipo que se necesita para implementar los
cuidados de emergencia de niños en su servicio de emergencias o consulta
externa, así como la capacitación del personal. Luego de realizar la
capacitación, estos insumos deben estar siempre disponibles en éstas áreas.
Mientras verifica su disponibilidad, observe si están disponibles en otro
servicio dentro del hospital para reubicarlos y puedan estar a disposición
donde se necesiten. Por lo tanto, hay otra columna con el nombre “hospital” en
la lista de verificación.
Equipo
Serv
icio d
e
emerg
encias
Co
nsu
lta extern
a de
ped
iatría
Ho
spital
Maniquí del tamaño de un bebé
Maniquí del tamaño de un niño
Cánulas orofaríngeas (Guedel): al menos 3 tamaños diferentes
Bolsas autoinflables:adultos
Bolsas autoinflables:niños
Mascarillas:3 tamaños para niños
Bomba de succión eléctrica (o de pie)
Catéteres de succión: Yankhauer y tamaño 15 FG.
Concentrador de oxígeno, oxígeno con regulador, medidor de presión y flujómetro
Tanques de oxígeno
Bolsas de arena
Mantas
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
63
Consumibles
Serv
icio d
e
emerg
encias
Co
nsu
lta extern
a de
ped
iatría
Ho
spital
Cinta adhesiva, al menos 2 tamaños diferentes
Algodón
Gasa
Cartón para hacer férulas o férulas de diferentes tamaños
Conjuntos de infusión IV, microgoteros.
Agujas mariposa para venas del cuero cabelludo (tamaño 21 ó 23 G)
Agujas intraóseas (tamaño 15-18)
Agujas hipodérmicas de gran calibre (tamaño 21G)
Cánula IV (tamaño 22 ó 24 G)
Agujas para inserción intraósea (tamaño 21G)
Jeringas de tuberculina
Jeringas de 5 mL
Jeringas de 20 mL
Cánulas nasales para bebés y adultos
Cateter nasal (tamaño 6F y 8F)
Sonda nasogástrica (tamaño 8F)
Tiras de prueba y escala para glucosa en sangre (Glucómetro) y lancetas.
Líquidos y medicamentos
Lactato de Ringer o solución salina
D/A 5% más solución de Hartmann diluida, o D/A 5% más solución salina 0.45%
Glucosa al 10% o glucosa al 50%
SRO de baja osmolaridad
ReSoMal (comprado comercialmente o preparado)
Diazepam IV o paraldehído
Antibióticos de primera línea (Penicilina, gentamicina, ampicilina)
ANEXO DOS – RECURSOS REQUERIDOS PARA IMPLEMENTAR CUIDADOS DE EMERGENCIA DE NIÑOS EN HOSPITALES
64
Una vez que haya verificado la disponibilidad, liste los elementos requeridos
en orden de prioridad.
Equipo Consumibles Líquidos y medicamentos
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
5. 5. 5.
6. 6. 6.
7. 7. 7.
8. 8. 8.
9. 9. 9.
10. 10. 10.
Nota: Es importante involucrar a la Administración y Farmacia del Hospital
para que los equipos, insumos y medicamentos pasen a formar parte del listado
básico y puedan adquirirse fácilmente y sin demoras.
65
Anexo tres
Cuadros de CETEP CUADRO 1. Clasificación de todos los niños con enfermedad grave
EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO
Uno de los siguientes signos:
No respira, o
Obstrucción de vía aérea, o
Cianosis central, o
Dificultad respiratoria grave
A B VÍA AÉREA Y
RESPIRACIÓN
Maneje la vía aérea
Administre oxígeno
Mantenga al paciente tibio
Manos frías con:
Llenado capilar >3 segundos, y
Pulso débil y rápido, y
Letárgico o inconsciente
Evaluar por desnutrición grave
Cir CIRCULACIÓN
Controle cualquier hemorragia
Administre oxígeno
Mantenga al paciente tibio
SI NO TIENE DESNUTRICIÓN GRAVE:
Canalice y administrar un bolus de lactato de Ringer o solución salina por vía intravenosa
(ver Cuadro 6)
SI HAY DESNUTRICIÓN GRAVE:
Administre glucosa por vía intravenosa
Haga la evaluación completa y tratar
inmediatamente (ver Cuadro 7)
Inconsciente o Coma, o
Está convulsionando (en este
momento)
Com COMA
Con CONVULSIÓN
Maneje la vía aérea
Posicione al niño (si supone trauma de
cráneo o cuello, estabilice el cuello primero)
Administre oxígeno
Administre glucosa por vía intravenosa
Si está convulsionando, administre diazepam
por vía rectal o intravenosa o paraldehido por vía rectal
Diarrea y 2 o más de éstos signos:
Letárgico o inconsciente
Bebe mal o no puede beber
Ojos hundidos
Signo de pliegue cutáneo
D DESHIDRATACIÓN
GRAVE
(en niño con sólo diarrea)
Mantenga al paciente tibio
SI NO HAY DESNUTRICIÓN GRAVE:
Establezca acceso intravenoso y comience a administrar líquidos rápidamente
siguiendo el Plan C.
SI HAY DESNUTRICIÓN GRAVE:
No canalice
Haga la evaluación completa y tratar
inmediatamente.
SIGNOS DE PRIORIDAD
Estos niños necesitan evaluación y tratamiento cuanto antes
Temperatura muy alta
Trauma u otra condición quirúrgica urgente
Nota de traslado (urgente)
Intoxicación (historia de)
Inquieto, continuamente irritable o letárgico
Palidez (grave)
Dificultad respiratoria (moderada)
Dolor (grave)
Desnutrición: Emaciación grave
Edad menor de 2 meses
Edema en ambos pies
Quemaduras (graves)
Nota: Si un niño tiene trauma u otro
problema quirúrgico, consiga ayuda
quirúrgica o siga la guía quirúrgica
NO URGENTE
Proceda con la evaluación y posterior tratamiento según la prioridad del niño
ANEXO TRES – CUADROS DE CETEP
66
CUADRO 2. Cómo tratar a un niño con ahogamiento
Golpes en la espalda Compresiones en el pecho
Coloque al bebé sobre su brazo o su muslo con la cabeza hacia abajo
Dé 5 golpes en la espalda del bebé con el talón de la mano
Si la obstrucción persiste, gire al bebé y dé 5 compresiones en el pecho con dos dedos, un
dedo de ancho por debajo del nivel de la tetilla en la línea media (vea el diagrama)
Si la obstrucción persiste, revise la boca del bebé para ver si puede extraer cualquier objeto
extraño visible.
Si es necesario, repita la secuencia con golpes en la espalda.
Golpes en la espalda para forzar la obstrucción de la vía
aérea en el niño con ahogamiento
Dé 5 golpes en la espalda del niño con el talón de su mano
con el niño sentado, arrodillado o recostado.
Si la obstrucción persiste, colóquese detrás del niño y pase
sus brazos alrededor del cuerpo del niño; coloque el puño
de una mano inmediatamente debajo del esternón del niño;
coloque la otra mano sobre el puño y empuje hacia arriba
en el abdomen; (vea el diagrama); repita esta maniobra de
Heimlich 5 veces.
Si la obstrucción persiste, revise la boca del bebé para ver
si puede extraer cualquier objeto extraño visible.
Si es necesario, repita la secuencia con golpes en la
espalda.
Maniobra de Heimlich en
un niño mayor con
ahogamiento
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
67
CUADRO 3. Cómo manejar la vía aérea en un niño con la respiración
obstruida (o que ha dejado de respirar)
NO SE SOSPECHA TRAUMA DE CUELLO
Posición neutral “nariz arriba” para abrir la vía
aérea en un bebé
Posición de inhalación para abrir la vía aérea en
un niño mayor (“mentón arriba”)
Niño consciente
Inspeccione la boca y elimine cuerpos extraños
si los hubiere
Limpie todas secreciones de la garganta
Deje que el niño asuma la posición de máximo
confort
Niño inconsciente
Incline la cabeza como se muestra
Inspeccione la boca y elimine cuerpos extraños
si los hubiere
Limpie todas secreciones de la garganta
Revise la vía aérea buscando movimientos de
pecho, sonidos de respiración y escuchando la
respiración
Siga la guía del Cuadro 5
Vea, escuche y sienta si existe respiración
SI SE SOSPECHA TRAUMA DE CUELLO O POSIBLE LESIÓN EN COLUMNA CERVICAL
Estabilice el cuello como se muestra en el Cuadro 5
Inspeccione la boca y elimine cuerpos extraños si los hubiere
Limpie todas secreciones de la garganta
Revise la vía aérea buscando movimientos de pecho y sonidos de respiración y escuchando la
respiración
Levante la mandíbula sin inclinar la cabeza.
Coloque los dedos índice y los dedos largos detrás
del ángulo de la mandíbula y muévala hacia arriba
para que la parte inferior de la misma se empuje
hacia adelante, a 90º del cuerpo.
Si el niño todavía no respira luego de realizar lo
anterior, inicie ventilación con presión positiva
utilizando una bolsa autoinflable y mascarilla
Bebé Niño más
grande
ANEXO TRES – CUADROS DE CETEP
68
CUADRO 4. Cómo administrar oxígeno
Administre oxígeno a través de cánula nasal
o catéter nasal
Cánula nasal
Coloque las cánulas dentro de los orificios
y asegúrelos con cinta adhesiva
Cánula nasofaríngea
Use un tubo de tamaño 8 FG
Mida la distancia desde el lateral del
orificio hasta el margen interior de la ceja
con el catéter
Inserte la cánula hasta esta profundidad
Asegure con cinta
Inicie el flujo de oxígeno a 1-2 litros/minuto
Cánula nasal
Cánula nasofaríngeo
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
69
CUADRO 5. Cómo posicionar al niño inconsciente
Si no se sospecha trauma de cuello:
Gire al niño sobre un costado para reducir el riesgo de aspiración
Mantenga el cuello levemente extendido y estabilizado colocando la mejilla sobre una
mano
Doble una pierna para estabilizar la posición del cuerpo
Si se sospecha trauma de cuello:
Estabilice el cuello del niño y manténgalo
recostado sobre la espalda
Pegue con la frente del niño a los costados de
una tablilla firme para asegurar esta posición.
Coloque una cinta sobre el mentón.
Evite el movimiento del cuello sosteniendo la
cabeza del niño (por ejemplo, utilizando bolsas
de litro de líquido intravenoso a cada lado)
Si vomita, gírelo sobre el costado, manteniendo
la cabeza alineada con el cuerpo
ANEXO TRES – CUADROS DE CETEP
70
CUADRO 6. Cómo administrar líquidos por vía intravenosa
rápidamente para choque a un niño sin desnutrición grave
Si el niño está gravemente desnutrido, el volumen y velocidad de infusión son diferentes.
Por ello, revise que el niño no esté gravemente desnutrido
Choque en un niño sin desnutrición grave – Cuadro 6
Choque en un niño con desnutrición grave – Cuadro 7
Obtenga acceso intravenoso (y extraiga sangre para análisis de laboratorio de
emergencias)
Prepare lactato de Ringer o solución salina. Asegúrese de que la solución esté ingresando
bien
Administre un bolus de 20 mL/kg lo más rápidamente posible
Edad/peso Volumen de lactato de Ringer
o solución salina
(20 mL/kg)
2 meses (<4 kg) 75 mL
2 a <4 meses (4 a <6 kg) 100 mL
4 a <12 meses (6 a <10 kg) 150 mL
1 a <3 años (10 a <14 kg) 250 mL
3 a <5 años (14 a 19 kg) 350 mL
Reevalúe al niño luego de administrar el volumen apropriado
Reevalúe luego de la primera
infusión:
Reevalúe luego de la segunda
infusión:
Reevalúe luego de la tercera
infusión:
Reevalúe luego de la cuarta
infusión:
Si no mejora, repita el bolus de 20 mL/kg lo más
rápidamente posible
Si no mejora, repita el bolus de 20 mL/kg lo más
rápidamente posible
Si no mejora, administre sangre 20 mL/kg en 30
minutos, a menos que el niño tenga diarrea intensa
Si no mejora, consulte la guía de tratamiento para la
enfermedad específica. Ya debe haber establecido un
diagnóstico provisorio.
Luego de la mejoría en cualquier etapa (pulso más lento, llenado capilar más rápido),
avance al Plan C en el Cuadro 10.
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
71
CUADRO 7. Cómo administrar líquidos por vía intravenosa para choque a
un niño con desnutrición grave
Administre este tratamiento sólo si el niño tiene signos de choque y está letárgico o inconsciente
(coma)
Obtenga acceso intravenoso (y extraiga sangre para análisis de laboratorio de emergencias)
Pese al niño (o estime el peso) para calcular el volumen de líquido a administrar
Administre líquido intravenoso, 15 mL/kg en 1 hora. Use una de las siguientes soluciones (en
orden de preferencia) según la disponibilidad:
- D/A 5% más lactato de Ringer; o
- D/A 5% más solución salina 0.45%; o
- D/A 5% más solución de Hartmann diluida; o, si no están estas disponibles,
- Lactato de Ringer.
Peso
Volumen de líquido
intravenoso
Administre durante 1 hora
(15 mL/kg)
Peso Volumen de líquido
intravenoso
Administre durante 1 hora
(15 mL/kg)
4 kg 60 mL 12 kg 180 mL
6 kg 90 mL 14 kg 210 mL
8 kg 120 mL 16 kg 240 mL
10 kg 150 mL 18 kg 270 mL
Revise las frecuencias cardíacas y respiratorias al comenzar y cada 5-10 minutos.
Si hay signos de mejoría:
- Administre nuevamente líquido intravenoso, 15 mL/kg en 1 hora.
- Cambie a rehidratación oral o nasogástrica con ReSoMal, 10 mL/kg/h por 10 horas; luego
- Inicie la alimentación con iniciador F-75.
Si el niño no mejora luego de los primeros 15mL/kg IV, suponga que el niño tiene choque
séptico:
- Administre líquido intravenoso (4 mL/kg/h) mientras espera la sangre;
- Cuando haya sangre disponible, transfunda toda la sangre entera fresca a 10 mL/kg/h
lentamente en 3 horas (use un concentrado de eritrocitosen caso de insuficiencia cardíaca);
luego
- Inicie la alimentación con iniciador F-75.
- Inicie tratamiento con antibióticos.
Si el niño se deteriora durante la hidratación por vía intravenosa (la respiración aumenta por
5 respiraciones/minuto o el pulso por 15 latidos/minuto), detenga la infusión porque el
líquido intravenoso puede empeorar el estado del niño.
ANEXO TRES – CUADROS DE CETEP
72
CUADRO 8. Cómo administrar diazepam
(o paraldehído) por vía rectal
Administrar diazepam por vía rectal:
Calcule la dosis de una ampolla de diazepam en una jeringa de tuberculina (1 mL). Base la
dosis en el peso del niño, siempre que sea posible. Luego retire la aguja.
Inserte la jeringa en el recto de 4 a 5 cm e inyecte la solución de diazepam.
Sostenga juntas las nalgas por unos pocos minutos.
Solución de Diazepam
administrada por vía rectal
10 mg/2mL
Paraldehído
administrado por vía
rectal
Edad/peso Dosis 0.1mL/kg Dosis 0.3-0.4 mL/kg
2 semanas a 2 meses (<4 kg)* 0.3 mL (1.5 mg) 1.0 mL
2 a <4 meses (4 a <6 kg) 0.5 mL (2.5 mg) 1.6 mL
4 a <12 meses (6 a <10 kg) 1.0 mL (5 mg) 2.4 mL
1 a <3 años (10 a <14 kg) 1.25 mL (6.25 mg) 4 mL
3 a <5 años (14 a 19 kg) 1.5 mL (7.5 mg) 5 mL
Si la convulsión continúa luego de 10 minutos, administre una segunda dosis de diazepam
por vía rectal (o administre diazepam por vía intravenosa (0.05 mL/kg) si la infusión
intravenosa está conectada).
Si continúa la convulsión luego de otros 10 minutos, administre una tercera dosis de
diazepam o administre paraldehído por vía rectal (o fenobarbital IV o IM 20 mg/kg).
Si tiene fiebre alta:
Moje al niño con una esponja empapada en agua a temperatura ambiente para reducir la
fiebre.
No administre medicación oral hasta que la convulsión haya sido controlada (peligro de
aspiración).
* Use fenobarbital (solución 200 mg/mL) en una dosis de 20 mg/kg para controlar
convulsiones en bebés <2 dos semanas de edad:
Dosis inicial para 2 kg de peso: 0.2 mL, repita 0.1 mL luego de 30 minutos
Dosis inicial para 3 kg de peso: 0.3 mL, repita 0.15 mL luego de 30 minutos
Si las convulsiones
continúan
CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
73
CUADRO 9. Cómo administrar glucosa por vía intravenosa
Obtenga acceso intravenoso y extraiga sangre para análisis de laboratorio de emergencias
Revisa el nivel de glucosa en sangre con tiras reactivas y glucómetro. Si es baja (<50 mg/dL en
un niño bien nutrido o <55 mg/dL en un niño con desnutrición grave) o si no se dispone de un
glucómetro:
Administre 5 mL/kg de solución de glucosa al 10% rápidamente por inyección intravenosa
Edad/peso Volumen de solución de glucosa al 10% para
administrar como bolus (5 mL/kg)
Menos de 2 meses (<4 kg) 15 mL
2 a <4 meses (4 a <6 kg) 25 mL
4 a <12 meses (6 a <10 kg) 40 mL
1 a <3 años (10 a <14 kg) 60 mL
3 a <5 años (14 a 19 kg) 80 mL
Vuelva a revisar la glucosa en sangre en 30 minutos. Si todavía está baja, repita la
administración de 5 mL/kg de solución de glucosa al 10%.
Alimente al niño cuando vuelva a estar consciente.
Si el niño no puede alimentarse sin peligro de aspiración, administre:
- Leche o solución de glucosa por sonda nasogástrica (haga solución de glucosa,
disuelva 4 cucharaditas de azúcar (20 g) en una taza de 200 mL de agua limpia),
o
- Líquido intravenoso que contenga glucosa al 5-10% (dextrosa).
Nota: la solución de glucosa al 50% es la misma que la solución de dextrosa al 50% o D/A
50%. Si sólo se dispone de solución de glucosa al 50%: diluya 1 parte de solución de glucosa
al 50% en 4 partes de agua estéril, o diluya 1 parte de solución de glucosa al 50% a 9 partes
de solución de glucosa al 5%.
ANEXO TRES – CUADROS DE CETEP
74
CUADRO 10. Plan “C”: Cómo tratar la deshidratación grave en
niños bien nutridos en condiciones de emergencia
Para niños con deshidratación grave pero sin choque, vea la Tabla 12, página 45.
Si el niño está en choque, primero siga las instrucciones en los Cuadros 6 y 7. Cambie al
presente cuadro cuando el pulso se desacelere o el llenado capilar se acelere.
Administre 70 mL/kg de solución de lactato de Ringer (o si no hay disponible, solución
salina) en 5 horas en bebés (<12 meses) y en 2 1/2 horas en niños (de 12 meses a 5 años).
Volumen total de líquido intravenoso (volumen por hora)
Peso (kg)
Edad: ≤12 meses
Administre en 5 horas
Edad: 12 meses a 5 años
Administre en 2.5 horas
< 4 200 mL (40 mL/h) -
4 a < 6 350 mL (70 mL/h) -
6 a < 10 550 mL (110 mL/h) 550 mL (220 mL/h)
10 a < 14 850 mL (170 mL/h) 850 mL (340 mL/h)
14 a 19 1,200 mL (240 mL/h) 1,200 mL (480 mL/h)
Reevalúe al niño cada 1-2 horas. Si el estado de hidratación no está mejorando, administre la
terapía intravenosa más rápidamente.
También administre SRO (alrededor de 5 mL/kg/h) cuando el niño pueda beber; esto
usualmente sucede luego de 3-4 horas (en bebés) o 1-2 horas (en niños).
Peso (kg) Volumen de SRO por hora
< 4 15 mL
4 a 6 k 25 mL
6 a < 10 40 mL
10 a < 14 60 mL
14 a19 85 mL
Reevalúe luego de 6 horas (bebés) y luego de 3 horas (niños). Clasifique la deshidratación.
Luego elija el Plan adecuado (A, B o C) para continuar el tratamiento.
Si es posible, observe al niño durante por lo menos 6 horas luego de la rehidratación para
estar seguro de que la madre pueda mantener la hidratación suministrándole SRO por boca.