emc - técnicas quirúrgicas - aparato digestivo volume 24 issue 3 2008 [doi...

Tratamiento por laparotomade la litiasis de la va biliarprincipalJ.-P. Lechaux, D. Lechaux

Desde la aparicin de la colecistectoma por va laparoscpica, los progresos de latecnologa y la experiencia quirrgica han permitido el tratamiento de la litiasis de la vabiliar principal por dicha va. Sin embargo, sigue habiendo numerosas indicaciones deltratamiento mediante laparotoma, en especial si es imposible realizar la laparoscopiadebido al paciente y/o al contexto quirrgico, o cuando los fracasos obligan a unaconversin. Las caractersticas de la litiasis y de la anatoma del rbol biliar, que sedemuestran mediante colangiografa, permiten escoger entre dos vas de extraccinlitisica: transcstica o coledocotoma. La coledocoscopia ha contribuido en gran medidaa mejorar el rendimiento de la exploracin y la desobstruccin. El cierre de lacoledocotoma sin drenaje es la solucin ideal, pero el drenaje biliar externo mediante undrenaje de Kehr o transcstico est justificado en caso de maniobras de desobstruccinincompletas, repetidas o traumticas. Ante un clculo enclavado en la ampolla de Vater,inextirpable por coledocotoma y en ausencia de litotricia, la esfinterotoma endoscpicapostoperatoria es preferible a la va quirrgica transduodenopapilar, que est expuesta acomplicaciones graves ms frecuentes. El tratamiento de la litiasis intraheptica, enespecial en las formas primarias difusas de Extremo Oriente, est dominado por el riesgode desobstruccin incompleta, lo que justifica que se recurra con frecuencia a lahepaticoyeyunostoma con asa en Y, que permite la migracin espontnea o la exresisde litiasis residuales mediante maniobras externas. 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Litiasis del conducto coldoco; Laparotoma; Coledocotoma; Drenaje biliar

Plan

Introduccin 1

Indicaciones 1

Preparacin y anestesia 2

Preparativos quirrgicos y va de acceso 2

Colangiografa intraoperatoria 2

Tratamiento 3Extraccin por va transcstica 3Extraccin por coledocotoma 3Extraccin por va transduodenopapilar 6Tcnica de la esfinterotoma biliar 6

Tratamiento de la litiasis intraheptica 7

IntroduccinLa ciruga por va laparoscpica se inici con la

colecistectoma. Una vez que los progresos tcnicos lopermitieron, la exploracin instrumental de la va biliarprincipal (VBP) por va transcstica se hizo posible y fueseguida pronto por el acceso directo al coldoco. Aunque

no existen estudios comparativos sobre la laparoscopia yla laparotoma en el tratamiento de la litiasis de la VBP,puede presagiarse que, gracias a las mejoras tcnicas y dela experiencia quirrgica, la va laparoscpica se conver-tir, al igual que en la colecistectoma, en el tratamientode eleccin de la litiasis del coldoco, con sus beneficiosen trminos de duracin del ingreso hospitalario, decomodidad y estticos [1, 2]. Sin embargo, la ciruga porlaparotoma, cuya excelencia se logr en algunos pasescomo Francia ya en 1960 [3, 4], conservar un papeldestacado debido a las contraindicaciones, imposibilida-des o fracasos de la laparoscopia. Adems, los avanceslaparoscpicos han influido profundamente en la tcnicade laparotoma, y han dejado obsoletos algunos dogmasantiguos considerados como intocables, tales como eldrenaje biliar externo casi sistemtico tras la abertura delcoldoco [5].

IndicacionesLos cirujanos, enfrentados a la revolucin tecnolgica,

deben aprender a dominar todas las facetas tcnicas deltratamiento quirrgico de la litiasis de la VBP y sercapaces de participar en un debate multidisciplinar que

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1Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

tenga en cuenta la experiencia de cada centro hospita-lario (Millat) [6]. No se puede formular ninguna regla yninguna crtica a la hora de escoger la laparotomacomo primera eleccin. Esta eleccin se basa, en cadacaso concreto, en la experiencia del cirujano, las carac-tersticas de la litiasis y las peculiaridades del paciente.Adems, la laparotoma sigue estando justificada en lascontraindicaciones, las imposibilidades y los fracasos delacceso laparoscpico.

Las contraindicaciones son inherentes: al paciente, por riesgo cardiorrespiratorio o volmico,

riesgo hemorrgico por hipertensin portal o trastor-nos de la hemostasia;

al contexto quirrgico, por escasez de medios tcnicosy por una experiencia insuficiente en laparoscopia dealto nivel en un mbito de riesgo potencial elevado.Las imposibilidades absolutas o relativas se relacionan

con la existencia de antecedentes de ciruga suprameso-clica. Las modificaciones inflamatorias intensas delpedculo heptico, la difusin y la multitud de losclculos (como se observa en las litiasis primarias de laVBP en Extremo Oriente) constituyen dificultadesinsuperables para el acceso laparoscpico. Los fracasosde la laparoscopia por imposibilidad de diseccin, deidentificacin anatmica, de extraccin litisica o deaccidente intraoperatorio requieren una conversinantes de incurrir en la obstinacin quirrgica.

Adems, en varios estudios [7-10], la ciruga mediantelaparotoma en una sola intervencin se ha mostradosuperior en trminos de frecuencia de complicacionesgraves a la estrategia en dos intervenciones, de colecis-tectoma por laparoscopia seguida de colangiografaretrgrada y de esfinterotoma endoscpica. En cambio,la esfinterotoma endoscpica, cuando est disponibleen buenas condiciones, es preferible a la laparotoma enel caso de una colangitis aguda grave [11] o una litiasisresidual tras colecistectoma.

Preparacin y anestesiaLa evaluacin del riesgo quirrgico segn la escala ASA

(American Society of Anesthesiologists) se efecta durantela consulta de anestesiologa. Las posibles insuficienciasviscerales se corrigen antes de la intervencin. En caso decolestasis, hay que tratar la hipoprotrombinemia con

vitaminoterapia K. La antibioticoterapia est justificadacon fines profilcticos sistemticos de forma perioperatoriay con fines teraputicos en caso de colangitis. La preven-cin del riesgo tromboemblico obliga a utilizar heparinasde bajo peso molecular y a usar medias de contencin.

La anestesia es general con intubacin. Sin embargo,en los pacientes de alto riesgo respiratorio, la anestesiaraqudea alta es totalmente eficaz.

La colocacin de una sonda nasogstrica durante elperodo de la intervencin slo est justificada si losolicita el cirujano en caso de replecin gstrica.

Preparativos quirrgicosy va de acceso (Fig. 1)

La colocacin del paciente en decbito supino y delcirujano al lado derecho, no difieren en nada de la quese utiliza en la colecistectoma. Sin embargo, la posicindel cirujano a la izquierda es ms favorable a las manio-bras de desobstruccin con palpacin de la va biliarcon la mano izquierda y manipulacin instrumentalcon la derecha.

La va de acceso por incisin subcostal, transversalderecha o medial epigstrica, y los preparativos deexposicin infraheptica, no presentan caractersticasespeciales. El amplificador de brillo se coloca en el ladoderecho.

Colangiografaintraoperatoria

Tanto si la litiasis de la VBP es conocida (identificadaa la perfeccin mediante ecoendoscopia o colangio-resonancia magntica [RM]) o slo sospechada, esnecesario realizar una colangiografa al final de lacolecistectoma, por va transcstica con ayuda de uncatter fino (calibre 5 F), de una sonda ureteral o de undrenaje de Pedinielli siguiendo el relleno del coldocopor el contraste diluido en capa fina. Permite el diag-nstico con una sensibilidad del orden de 0,95. Laimagen litisica es una laguna de relleno que debediferenciarse de una burbuja de aire o de una interrup-cin cupuliforme de la zona inferior del coldoco sinpaso duodenal. Permite:

Figura 1.A. Vas de acceso. 1. Subcostal derecha; 2. transversal; 3. medial epigstrica.B. Exposicin quirrgica y colangiografa transcstica.

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2 Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

precisar las caractersticas, nmero, localizacin ytamao de los clculos;

estudiar la cartografa biliar; decidir la estrategia teraputica.

TratamientoLa extraccin de los clculos de la VBP se realiza por

va transcstica o por coledocotoma. La va transduode-nopapilar tiene indicaciones excepcionales.

Extraccin por va transcstica (Fig. 2)

Se le debe dar prioridad a condicin de que la litiasisy la anatoma biliar sean favorables. Los clculos debenser poco numerosos y su cantidad ha de comprobarse ala perfeccin. Deben ser poco voluminosos, localizadosen la parte inferior del coldoco, por debajo de ladesembocadura del conducto cstico. La anatoma msfavorable es un conducto corto, implantado en el bordederecho de la VBP, mientras que la desembocadura deun conducto largo en el borde izquierdo o en el trayectointrapancretico es una contraindicacin. El calibre delconducto cstico debe ser suficiente para dejar paso a losclculos. Si es insuficiente, puede dilatarse con unapinza fina, con bujas o con un baln neumtico. Elinstrumento con el que se realiza la desobstruccin es lasonda de Dormia de cuatro o seis filamentos, que semaneja a ciegas o bajo control fluoroscpico, inyec-tando el producto de contraste por la sonda. La aberturade la sonda debe hacerse deslizando la vaina sobre elfiador metlico de abajo hacia arriba.

Se abre en la VBP y no a nivel de la papila debido aun riesgo de traumatismo y de incarceracin mucosaduodenal. A ciegas, la sonda hace tope en la papila, queno debe franquearse. El control fluoroscpico facilitaubicarse respecto a la papila y a los clculos. Tras laabertura por debajo de los clculos, se retira despacio,imprimiendo a la sonda pequeos movimientos derotacin. La coledocoscopia con endoscopios flexibles

de 3-3,5 mm (poco disponibles debido a su coste y a sufragilidad y su difcil manejo) es til sobre todo para laexploracin, lo que se ha demostrado en un metaanli-sis [12] con una reduccin significativa del porcentaje delitiasis residual. La desobstruccin bajo control visual serealiza con la sonda de Dormia introducida por el canalde trabajo o, si el tamao del cstico lo permite, al ladodel coledoscopio. El control de la de la vacuidad de laVBP puede realizarse por colangiografa, teniendo encuenta que existe un riesgo de falsas imgenes o,preferentemente, mediante coledocoscopia. La interven-cin se termina con el cierre del mun cstico porligadura montada con hilo de reabsorcin lenta o conclips reabsorbibles, de modo equivalente a una colecis-tectoma simple. En menos ocasiones, si las maniobrasse han repetido con franqueamiento papilar, parecepreferible realizar un drenaje transcstico con drenaje dePedinielli o de Escat, fijado al mun cstico con unhilo reabsorbible fino. El drenaje infraheptico conlmina o tubo de redn no es indispensable cuando lascondiciones quirrgicas han sido sencillas.

Las complicaciones son infrecuentes si las indicacio-nes y la tcnica se han respetado. El bloqueo de unclculo de volumen excesivo en la unin de la VBP ydel cstico puede requerir una coledocotoma. El trau-matismo papilar, causante de hemorragia o de pancrea-titis aguda, debe evitarse abstenindose de maniobrastranspapilares y dando prioridad a la desobstruccinbajo control visual. La rotura del mun cstico pormaniobras repetidas de dilatacin requiere llevar ladiseccin en la proximidad de la va principal. Ladesinsercin, que es excepcional, equivale a unacoledocotoma.

La perforacin de la VBP pedicular por falsa va de lasonda debe identificarse y tratarse mediante sutura finacon drenaje externo. El bloqueo de la sonda de Dormiaen el duodeno puede requerir una duodenotoma.

Extraccin por coledocotoma

Es la tcnica ms utilizada cuando existen contrain-dicaciones o fracasos de la va transcstica. Slo esposible si la va biliar tiene un dimetro igual o superiora 8 mm y en ausencia de modificaciones inflamatoriasagudas.

Tcnica de la coledocotoma (Fig. 3)

El descubrimiento de la va biliar, de coloracin grisazulada, en la parte media del pedculo heptico, en sulado derecho y a la derecha de los latidos de la arteriaheptica, suele ser fcil. Puede verse dificultada por lainfiltracin grasa o inflamatoria. Un despegamiento

Figura 2.A. Extraccin de un clculo de la porcin inferior del coldocopor va transcstica con sonda de Dormia.B. Extraccin transcstica bajo control coledocoscpico.

Punto importanteLa extraccin transcstica comprende lassiguientes peculiaridades: conducto cstico corto y ancho implantacin en el borde derecho de la VBP clculos poco numerosos, bien identificados tamao de los clculos inferior al del cstico localizacin de los clculos distal a la uninentre cstico y coldoco

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duodenopancretico limitado siempre es til para laexposicin, la exploracin y la extraccin litisica. Trasla incisin transversal del peritoneo, la cara anterior dela va biliar se expone de forma limitada rechazando untejido celular delgado. El lugar de la incisin del con-ducto se sita frente o por encima de la desembocaduradel conducto cstico. La incisin debe ser longitudinalen una va biliar poco dilatada. La longitud debe ade-cuarse al dimetro de la va biliar y al tamao de losclculos. Tras la puncin central con la punta de unbistur fino en la va biliar puesta a tensin despus dela colangiografa, la incisin se ampla con tijeras finas,a demanda, para evitar cualquier desgarro durante laextraccin, una hemorragia en los bordes puede justifi-car una coagulacin fina. Parece intil colocar hilos depresentacin en los bordes de la incisin. En una vabiliar muy dilatada, la incisin puede ser transversal,con ms razn si parece justificado realizar una anasto-mosis biliodigestiva.

Extraccin de los clculos (Figs. 4 y 5)

Desde la abertura del conducto, la salida del clculo,espontnea o por movilizacin con el dedo aprove-chando el despegamiento duodenopancretico suele serposible. Entre las tcnicas instrumentales, se debe dar

prioridad a las menos traumticas. El lavado a hiperpre-sin con suero tibio, con ayuda de un drenaje y de unajeringa o, si se dispone de ella, con una jeringa deSoupault, dirigida hacia arriba y despus hacia abajo,suele permitir la expulsin de los clculos a condicinde que el tamao de la coledocotoma sea suficientepara que el lquido refluya con libertad. El paso dellquido al duodeno, que puede percibirse con los dedos,confirma la permeabilidad de la papila. El lavadotambin debe incluir al conducto cstico. El paso de lasonda de Dormia, a ciegas o acoplada a la coledocosco-pia, completa el lavado tanto hacia las vas intrahepti-cas como hacia la porcin inferior del coldoco sinrealizar ninguna otra abertura intraduodenal. Tambinpueden utilizarse sondas de Fogarty de uso biliar, con elbaln inflado cuando el extremo de la sonda hayasuperado el clculo palpable o visible. Las pinzas paraclculos de Desjardins o de Mirizzi slo se utilizan sifracasan las tcnicas precedentes. La separacin de susextremos, guiada por los dedos hasta contactar con elclculo que debe cogerse, est limitada por el tamao dela va biliar. Son traumticas y conllevan un riesgo defragmentar un clculo o de impactarlo en un conductointraheptico o en el coldoco terminal. En caso delitiasis enclavada en la papila que escape a cualquierextraccin, la utilizacin de la litotricia de contacto,bajo control coledocoscpico y a distancia de la vabiliar, permite fragmentar el clculo [13]. En caso de nodisponer de la litotricia, la esfinterotoma endoscpicapostoperatoria es preferible al acceso transduodenopapi-lar. En tal caso, es indispensable un drenaje biliarexterno.

Control de la desobstruccin

La colangiografa de control realizada tras el cierre dela coledocotoma por el posible drenaje externo o porva transcstica expone a causas de error como las

Figura 4. Desobstruccin de la va biliar principal por coledo-cotoma con inyeccin de suero a hiperpresin.

Figura 3.A. Coledocotoma vertical por puncin con un bistur fino.B. Ampliacin con tijeras.



burbujas de aire o ausencia de paso duodenal trasmaniobras instrumentales repetidas. La coledocoscopiaes la tcnica de eleccin. Los coledocoscopios flexiblesde 5 mm con canal de trabajo permiten irrigar la vabiliar, visualizarla en conjunto, detectar un clculoresidual y extraerlo con una sonda de Dormia.

Cierre de la coledocotoma

Puede recurrirse a tres opciones, excluida la hiptesisde una anastomosis biliodigestiva cuyas indicaciones ytcnica se describen en otro artculo de este tratado.

Primera opcin: sutura primaria sin drenaje biliar

Esta opcin ideal supone la certeza de la desobs-truccin, la ausencia de traumatismo papilar, una paredbiliar sana y la ausencia de colangitis. La sutura puederealizarse con puntos sueltos o mediante una suturacontinua con hilo de reabsorcin lenta de 5/0. Lahermeticidad de la sutura puede verificarse por inyec-cin de suero a baja presin por el conducto cstico. Enausencia de fuga, el mun cstico se cierra por ligaduramontada de hilo de reabsorcin lenta de 3/0 o conclips. Est justificado dejar un drenaje infraheptico paradetectar una posible fuga biliar.

Segunda opcin: sutura sobre drenaje de Kehr (Fig. 6)

Es el drenaje biliar externo ms eficaz destinado asuprimir cualquier hiperpresin proximal a un obstculoresidual orgnico o funcional, desobstruccin incom-pleta, litiasis enclavada, traumatismo papilar pormaniobras repetidas, hemobilia accidental, con msrazn si la pared biliar es de mala calidad. El principalinconveniente es la prdida biliar, que suele ser abun-dante y difcil de controlar, mal tolerada en pacientesancianos. El drenaje de Kehr debe ser de ltex, nicomaterial susceptible de inducir adherencias peritoneales,que supone una prueba de seguridad durante la retirada.

La rama horizontal, recortada de forma acanalada ensu borde libre, se recorta a una longitud de alrededor de7-8 mm a ambos lados de la rama vertical para facilitarla ablacin. Suele bastar con un calibre de 10-12. Uncalibre superior destinado a un derrame biliar msvoluminoso, autntica fstula biliar externa, se reserva alas vas biliares muy anchas, infectadas, con un obst-culo residual o en caso de pancreatitis aguda. En algunoscasos de empedramiento en los que la desobstruccin esimpredecible, puede utilizarse el trayecto de un drenajede gran calibre, tras su ablacin, para la extraccinlitisica mediante maniobras externas. La coledocotomase sutura con puntos sueltos o con una sutura continuade hilo de reabsorcin lenta de 4 o 5/0, a ambos lados oen un solo lado del drenaje. La hermeticidad se verificamediante la inyeccin de suero por el drenaje. La exte-riorizacin se realiza por el trayecto ms corto, sintraccin, por un orificio parietal especial, con fijacincutnea con dos puntos separados por un gran bucle deseguridad, evitando un arrancamiento desafortunado. Eldrenaje se conecta a un colector en posicin declive. Eldrenaje infraheptico es sistemtico y se mantienedurante 48 horas si no existe fuga biliar.

Tercera opcin: sutura primaria con drenajetranscstico (Fig. 7)

Esta opcin intermedia est destinada a proteger lasutura del coldoco evitando una posible hiperpresin.

Figura 5.A. Extraccin litisica por coledocotoma con sonda de Dormia.B. Manejo a ciegas de la sonda de Dormia. La sonda se abre msall del clculo y se retira lentamente con ligeros movimientos derotacin.

Figura 6. Cierre de la coledocotoma sobre drenaje de Kehr.A. Preparacin del drenaje.B. Sutura de la va biliar con puntos sueltos a ambos lados deldren.



Este drenaje accesorio conserva el inconveniente de laprdida biliar, que suele ser menos voluminosa, a costade una menor eficacia. Su aplicacin requiere que elconducto cstico tenga una longitud y una implantacinfavorable, que permita colocar el extremo del dren en laluz de la va principal.

La eleccin entre estas opciones se orienta a partir delos datos clnicos e intraoperatorios, as como de lacalidad de la desobstruccin favorecida por la coledo-coscopia, dando prioridad a los extremos: sutura prima-ria sin drenaje (sistemtica en los casos favorables),drenaje de Kehr (necesario en los casos desfavorables). Elnico objetivo de realizar una colangiografa de controlen los casos inciertos no debe justificar un drenajeexterno.

Postoperatorio

La antibioticoterapia adecuada slo se contina siexiste una infeccin. La colangiografa de control parael drenaje se realiza el 4. o 5. da. Si no se observananomalas, el drenaje puede pinzarse desde el dasiguiente y se permite el alta del paciente 24 horasdespus con la condicin de que no haya dolor abdo-minal ni fiebre que justificaran el mantenimiento y lareabertura del drenaje, as como una ecografa en buscade un derrame infraheptico, indicativo de una fstulabiliar. En ausencia de anomalas, se retira el drenaje deforma ambulatoria, 3-4 semanas despus. Este perodopermite evitar las complicaciones de una ablacindemasiado precoz: dolor abdominal o sndrome perito-neal agudo por coleperitonitis que obliga a unaintervencin.

Extraccin por vatransduodenopapilar

La esfinterotoma quirrgica, que conlleva un riesgode pancreatitis aguda grave (a veces mortal), se hasustituido por la esfinterotoma endoscpica, que tienemenos morbilidad, en la indicacin exclusiva de losclculos enclavados en la ampolla de Vater inextirpablespor coledocotoma y en ausencia de litotricia. El clculose deja en su sitio con un drenaje biliar externo y el

paciente se deriva en el postoperatorio al endoscopista.Slo si no se dispone de la va endoscpica en manosde un cirujano experimentado, est justificado recurrir ala va quirrgica transduodenal.

Tcnica de la esfinterotoma biliar(Figs. 8-10)

En ocasiones, puede identificarse la prominenciapapilar mediante palpacin de la cara interna de lasegunda porcin del duodeno tras un despegamientoduodenopancretico extenso. Se ve facilitado por lapercepcin del clculo enclavado o por el paso a travsde la coledocotoma de un catter fino de silicona

Figura 7. Cierre de la va biliar con dren transcstico.

Figura 8. Localizacin de la papila con ayuda de un catterintroducido por la coledocotoma.

Punto importanteLa coledocotoma comprende las siguientespeculiaridades: ausencia de inflamacin grave; dilatacin suficiente: 8 mm; incisin vertical; desobstruccin atraumtica por:

C irrigacin;C sonda de Dormia y coledocoscopia;C en ocasiones, pinzas de clculos;

sutura primaria sin drenaje, ideal; sutura con drenaje biliar externo en caso dedesobstruccin aleatoria; maniobras repetidas, transpapilares; traumatismo, falsa va, hemorragia.

Punto importanteEn los clculos enclavados en la ampolla de Vaterest indicado realizar una esfinterotomaendoscpica.



polimrica. A este nivel se realiza una duodenotomatransversal a lo largo de unos 2 cm con bistur elctrico.Gracias a unos separadores finos, la prominencia papilares visible y palpable en la cara interna de la segundaporcin del duodeno. La valva de papila de Hepp era unmtodo eficaz de exteriorizacin y de seccin de lapapila.

En este momento es muy sencillo introducir por lacoledocotoma una sonda de silicona polimrica (detipo sonda urinaria peditrica del calibre 8 o 10 F),exteriorizada a la luz duodenal a travs de la papila.Sobre el apoyo que forma la parte acampanada de lasonda, se realiza la incisin de la mucosa duodenal conbistur elctrico y despus de las fibras del esfnter, a lolargo de unos 10 mm, en el polo superior de la papila,en la posicin de las 12 horas, evitando cualquier

manipulacin y traumatismo del orificio del conductode Wirsung situado por detrs y a la izquierda. Ladesobstruccin se realiza en sentido descendente yascendente, y termina con un lavado a hiperpresin. Enel caso menos frecuente de una papila no cateterizable,se realiza una infundibulotoma sobre la prominenciapalpable del clculo. Tras la desobstruccin, se completala seccin del esfnter. En todos los casos debe lograrseuna hemostasia perfecta para evitar un hematomaobstructivo. La esfinteroplastia, en la que se enfrentan lamucosa biliar y duodenal con varios puntos de hilo finode reabsorcin lenta, evitando cuidadosamente elorificio del conducto de Wirsung identificado conclaridad, permitira evitar una estenosis cicatrizal. Laduodenotoma se cierra en un plano extramucoso. Eldrenaje biliar externo est justificado, al igual que undrenaje infraheptico en la proximidad de la suturaduodenal.

Tratamiento de la litiasisintraheptica

La litiasis intraheptica, en Occidente, suele asociarsea un empedramiento de la va biliar extraheptica. Elriesgo de desobstruccin incompleta en una va biliarmuy ancha, en un paciente anciano en el que la prdidabiliar de un drenaje de Kehr sera nefasta, justificarealizar una anastomosis biliodigestiva. Sucede lo mismosi la litiasis es secundaria a una estenosis cicatrizal tras

Figura 9. Esfinterotoma transduodenopapilar.A. Tras una duodenotoma transversal, una sonda fina introducida por la coledocotoma aparece a nivelde la papila permeable.B. La sonda se exterioriza hasta su pabelln.C. El esfnter se incide con el bistur elctrico sobre la prominencia de la sonda.D. Aspecto final de la esfinterotoma biliar.E. Esfinteroplastia entre las paredes duodenal y biliar.

Figura 10. Esfinterotoma transduodenal con incisin de lapapila por litiasis enclavada de la porcin baja del coldoco.



el traumatismo quirrgico de la va biliar principaldurante una colecistectoma. La litiasis primaria, que enExtremo Oriente tiene un origen parasitario, es fre-cuente y grave, a menudo difusa y se complica con unacolangitis con pediculitis intensa. La desobstruccintiene muchas probabilidades de ser incompleta en lasformas difusas a pesar del uso de la coledocoscopia.

La intervencin debe terminarse con la colocacin delcatter de Kehr ms grueso que pueda admitir la vabiliar. En caso de litiasis residual, detectada mediantecolangiografa, podr utilizarse el trayecto del dren, trassu ablacin, para la extraccin con una sonda deDormia. La litotricia extracorprea y la exresis endos-cpica tambin pueden ser eficaces [14]. No obstante, sidurante la intervencin la desobstruccin es incompleta,la mejor solucin consiste en realizar una hepaticoyeyu-nostoma en un asa en Y que permita la migracinespontnea de los clculos residuales (Fig. 11). El fondode saco del asa, que se deja largo, puede fijarse a lapared, e incluso abrirse a la piel, para permitir larealizacin de maniobras externas de desobstruccin [15].Las formas localizadas predominantes en un segmentoheptico o complicadas con abscesos colangticospueden justificar hepatectomas parciales. En las formasdifusas complicadas con cirrosis biliar secundaria, eltrasplante heptico puede ser un ltimo recurso deexcepcin.

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Figura 11. Hepaticoyeyunostoma en Y por una litiasis intraheptica difusa. Maniobras externas de desobstruccin.A. Por abocamiento a la piel del fondo de saco del asa.B. Por puncin transcutnea del fondo de saco del asa colocada bajo la pared.

Punto importanteLa anastomosis biliodigestiva presenta lassiguientes caractersticas: va biliar muy ancha, empedramiento delcoldoco; paciente anciano; litiasis intraheptica de Extremo Oriente.

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J.-P. Lechaux, Ancienne interne des Hpitaux de Paris, ancien chef de clinique assistant ([email protected]).Clinique Geoffroy-Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy-Saint-Hilaire, 75005 Paris, France.

D. Lechaux, Chirurgien des Hpitaux de Paris, chef de service.Hpital Yves-Le-Foll, 10, rue Marcel-Proust, 22000 Saint-Brieuc, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lechaux J.-P., Lechaux D. Traitement par laparotomie de lalithiase de la voie biliaire principale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-930, 2008.

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Autoevaluacin



Tratamiento por laparotoma de la litiasis de la va biliar principalIntroduccinIndicacionesPreparacin y anestesiaPreparativos quirrgicos y va de acceso Colangiografa intraoperatoriaTratamientoExtraccin por va transcstica Extraccin por coledocotomaTcnica de la coledocotoma Extraccin de los clculos Control de la desobstruccinCierre de la coledocotomaPrimera opcin: sutura primaria sin drenaje biliarSegunda opcin: sutura sobre drenaje de Kehr Tercera opcin: sutura primaria con drenaje transcstico

Postoperatorio

Extraccin por va transduodenopapilarTcnica de la esfinterotoma biliar

Tratamiento de la litiasis intraheptica

emc - técnicas quirúrgicas - aparato digestivo volume 24 issue 3 2008 [doi...

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