embriologi usus tengah
TRANSCRIPT
EMBRIOLOGI USUS TENGAH (MIDGUT)
Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa tabung
sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung berupa suatu pelebaran
berbentuk kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai oleh suatu pelebaran yang
asimetri. Duktus vitelinus masih berhubungan dengan saluran kolon usus ini. Pada
usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang dapat menerangkan
timbulnya cacat bawaan pada bayi dikemudian hari. Usus tumbuh dengan cepat
dan berada dibawah tali pusat. Sewaktu usus menarik kembali ke dalam rongga
perut, duodenum dan sekum berputar deengan arah berlawanan jarum jam.
Duodenum memutar dorsal arteri dan vena mesentrika superior, sedangkan sekum
memutar di ventralnya sehingga kemudian sekum terletak di fosa iliaka kanan.1
Sebagai hasil dari pelipatan mudigah kearah sefalokaudal dan lateral,
sebagian dari rongga kantung kuning telur yang dilapisi endoderm bergabung ke
dalam mudigah membentuk usus primitif. Dua bagian lain dari rongga berlapis
tersebut, kantung kuning telur dan allantois, tetap berada di luar mudigah (Gambar
1. A-D).2
Pada lapisan kepala dan ekor mudigah, usus primitif membentuk sebuah
tabung berujung buntu, masing-masing usus depan dan usus belakang. Pada
bagian tengah yaitu, usus tengah, untuk sementara tetap berhubungan dengan
kantung kuning telur melalui duktus vitellinus atau tangkai kuning telur (Gambar
1.D).2
Perkembangan usus primitif dan turunannya biasanya dibagi menjadi 4 bagian
yakni; usus faringeal atau faring, yang membentang dari membrana bukofaringeal
hingga ke divertikulum trakeobronkialis (Gambar 1.D); usus depan, yang terletak
di sebelah kaudal tabung faring tersebut serta membentang ke kaudal hingga ke
tunas hati; usus tengah, mulai dari sebelah kaudal tunas hati dan berjalan
sampai ke suatu titik tempat kedudukan, pada orang dewasa, pertemuan dua
pertiga kanan dan sepertiga kiri kolon transversum, dan usus belakang, yang
membentang dari sepertiga kiri kolon transversum hingga ke membrana kloakalis
(Gambar 1). Endoderm membentuk lapisan epitel saluran pencernaan dan
membentuk parenkim berbagai kelenjar seperti hati dan pancreas. Unsur otot dan
unsur peritoneum pada dinding usus tersebut berasal dari mesoderm splangnik.2
Gambar 1. Gambar skematik embrio pada perkembangan minggu ke-6, yang memperlihatkan pasokan darah ke segmen-segmen usus dan pembentukan serta rotasi saluran usus primer. Arteri mesenterika superior membentuk sumbu untuk rotasi ini dan memperdarahi usus tengah. Arteri seliaka dan mesenterika inferior masing-masing memperdarahi usus depan dan usus belakang.3
Perkembangan Usus Tengah
Pada mudigah berumur 5 minggu, usus tengah menggantung pada dinding
dorsal perut oleh suatu mesentrium pendek dan berhubungan dengan kantung
kuning telur melalui duktus vitellinus atau tangkai kuning telur (Gambar 1 dan 2).
Pada orang dewasa, usus tengah mulai tepat di sebelah distal muara saluran
empedu ke duodenum dan berakhir di perbatasan antara dua pertiga proksimal dan
sepertiga distal kolon transversum. Seluruh usus tengah diperdarahi oleh arteri
mesenterika superior (Gambar 3).2
Gambar 2. A. Gambar skematik gelung usus primer sebelum rotasi (pandangan lateral). Arteri mesenterika superior membentuk sumbu gelung tersebut. Panah menandakan perputaran yang berlawanan dengan arah jarum jam. B. Pandangan yang sama seperti A, memperlihatkan gelung usus primer setelah perputaran 180° berlawanan dengan arah jarum jam. Perhatikan bahwa kolon transversum berjalan di depan duodenum.3
Gambar 3. Gambar skematik embrio pada perkembangan minggu ke-6 yang memperlihatkan pasokan darah ke segmen-segmen usus halus dan pembentukan serta rotasi saluran usus primer. Arteri mesentrika superior membentuk sumbu untuk rotasi ini dan memperdarahi usus tengah. Arteri seliaka dan mesentrika inferior masing-masing memperdarahi usus depan dan usus belakang.3
Perkembangan usus tengah ditandai dengan pemanjangan usus yang cepat
dan mesenteriumnya, sehingga terbentuk gelung usus primer (Gambar 3 dan 4).
Pada bagian puncaknya, saluran usus itu tetap berhubungan langsung dengan
kantung kuning telur melalui duktus vitellinus yang sempit (Gambar 3).
Bagian kranial saluran usus ini berkembang menjadi bagian distal duodenum,
jejunum dan bagian ileum. Bagian kaudal menjadi bagian bawah ileum, sekum,
apendiks, kolon asendens dan dua pertiga bagian proksimal kolon transversum.2
Gambar 4. A. Gambar skematik gelung usus primer sebelum rotasi (pandangan lateral. Arteri mesentrika superior membentuk sumbu gelung tersebut. Panah menandakan perputaran yang berlawanan dengan arah jarum jam. B. Pandangan yang sama seperti A, memperlihatkan gelung usus primer setelah perputaran 180o
berlawanan arah jarum jam. Perhartika bahwa kolon transversum berjalan di depan duodenum.3
Herniasi Fisiologi
Perkembangan gelung usus primer ditandai oleh pertambahan panjang yang
cepat, terutama di bagian kranial. Sebagai akibat pertumbuhan yang cepat ini dan
membesarnya hati yang terjadi serentak, rongga perut untuk sementara menjadi
terlampau kecil untuk menampung semua usus, dan gelung-gelung ini masuk ke
rongga selom ekstraembrional di dalam tali pusat selama perkembangan minggu
ke-6 (hernia umbilikalis fisiologis) (Gambar 5).2
Gambar 5. Herniasi umbilikus gelung-gelung usus halus pada mudigah kurang lebih 8 minggu (panjang kepala-bokong 35 mm). Perputaran gelung usus dan sekum terbentuk selama herniasi tersebut.3
Rotasi Usus Tengah
Serentak dengan pertumbuhan panjangnya, gelung usus primer berputar
mengelilingi sebuah poros yang dibentuk oleh arteri mesenterika superior
(Gambar 4). Apabila dilihat dari depan, perputaran ini berlawanan arah dengan
jarum jam dan perputarannya kurang lebih 270° bila sudah selesai seluruhnya
(Gambar 3 dan 5). Bahkan selama rotasi, pemanjangan gelung usus halus terus
berlangsung dan jejunum serta ileum membentuk sejumlah gelung yang memutar
(Gambar 5). Demikian pula usus besar juga sangat memanjang, tetapi tidak ikut
berputar. Rotasi terjadi selama herniasi (kira-kira 90°) maupun pada waktu
kembalinya gelung usus ke rongga perut (180° sisanya).2
Retraksi Gelung Yang Mengalami Herniasi
Pada minggu ke-10 gelung usus yang mengalami herniasi mulai kembali ke
dalam rongga perut. Sekalipun faktor-faktor yang bertanggungjawab atas
pengembalian ini tidak diketahui dengan pasti, diduga bahwa menghilangnya
mesonefros, berkurangnya pertumbuhan hati dan bertambah luasnya rongga perut
memainkan peranan penting.2
Bagian proksimal jejunum merupakan bagian pertama yang masuk kebali ke
rongga perut dan mengambil tempat di sisi kiri (Gambar 6.A). Letak gelung yang
masuk berikutnya makin ke sisi kanan. Tunas sekum, yang tampak kira-kira pada
minggu ke-6 sebagai pelebaran kecil berbentuk kerucut dari bagian kaudal gelung
usus primer adalah bagian usus terakhir yang masuk kembali ke dalam rongga
perut. Untuk sementara, sekum masih terletak di kuadran kanan atas tepat di
bawah lobus kanan hati (Gambar 6.A). Dari sini usus ini bergerak turun menuju
ke dalam fossa iliaka kanan, sehingga kolon asendens dan fleksura hepatica
menjadi terletak di sebelah kanan rongga abdomen (Gambar 6.B). Selama proses
ini, ujung distal tunas sekum membentuk sebuah divertikulum yang sempit, yakni
appendiks primitif (Gambar 7).2
Gambar 6. A. Pandangan anterior gelung-gelung usus setelah perputaran 270° berlawanan dengan arah jarum jam. Perhatikan gelung-gelung usus yang sedang berputar dan kedudukan tunas sekum pada kuadran kanan atas perut. B. Pandangan yang sama seperti A, dengan gelung usus dalam kedudukan akhirnya. Pergeseran sekum dan apendiks ke arah kaudal membuat mereka terletak pada kuadran kanan bawah perut.3
Karena appendiks berkembang pada saat penurunan kolon, dapatlah
dimengerti bahwa kedudukan akhirnya kerapkali di belakang sekum atau kolon.
Kedudukan appendiks ini masing-masing disebut retrosekalis atau retrokolika.2
Gambar 7. Gambar yang memperlihatkan urutan tahap-tahap perkembangan sekum dan appendiks. A. 7 minggu, B. 8 minggu, C. pada saat lahir.3
Gambar 8. Gambar berbagai kedudukan appendiks. Pada kira-kira 50% kasus, appendiks didapatkan dalam kedudukan retrosekal atau retrokolika.3
Mesentrium Usus
Mesentrium pada gelung usus primer, mesentrium proprius, mengalami
perubahan yang banyak sekali bersama dengan peristiwa rotasi dan pemutaran
gelung usus. Ketika bagian kaudal usus tersebut bergerak ke sisi kanan rongga
perut, mesentrium dorsal melilit di sekitar pangkal arteri mesenterika superior
(Gambar 3). Kemudian ketika bagian asendens dan desendens kolon sudah
mendapatkan kedudukan yang sebenarnya, mesenteriumnya didesak menempel ke
peritoneum di dinding abdomen posterior (Gambar 9). Setelah penyatuan lapisan-
lapisan ini, kolon asendens dan desendens tertambat permanen di posisi
retroperitonium. Appendiks, ujung bawah sekum, dan kolon sigmoideum tetap
mempertahankan mesenterium bebasnya (Gambar 9.B).2
Gambar 9. Pandangan frontal gelung-gelung usus dengan (A) dan setelah pengangkatan (B) omentus mayus. Daerah kelabu menunjukkan bagian-bagian dari mesenterium dorsal yang menyatu dengan dinding abdomen posterior. Perhatikan garis perlekatan mesenterium proprius.3
Nasib mesokolon transversum berbeda lagi. Selaput ini menyatu dengan
dinding posterior omentum mayus (Gambar 8) tetapi tetap mempertahankan
mobilitasnya. Garis perlekatannya membentang dari fleksura hepatika kolon
asendens sampai ke fleksura lienalis kolon desendens (Gambar 7.B).1
Gambar 8. A. Skema potongan sagital yang memperlihatkan hubungan antara oentum mayus lambung, kolon transversum, dan usus halus pada 4 bulan. Pankreas dan duodenum sudah beradda pada posisi retroperitoneal. B. Potongan yang serupa dengan A, pada bayi baru lahir. Lembaran-lembaran omentum mayus telah saling menyatu dan juga menyatu dengan mesokolon transversum. Mesokolon transversum membungkus duodenum, yang menyatu dengan dinding badan posterior untuk mengambil posisi retroperitoneal.3
Mesenterium gelung usus jejunoileal mula-mula bersambungan dengan
mesenterium kolon asendens (Gambar 9). Ketika mesenterium mesokolon
asendens menyatu dengan dinding abdomen posterior, mesenterium gelung
jejunoileal mendapatkan garis perlekatan yang baru yang berjalan dari daerah
dimana duodenum terletak intraperitoneum sampai ke persambungan ileosekalis
(Gambar 7.B).2
Gambar 9. Gambar skema derivat-derivat mesentrium dorsal pada akhir bulan ketiga. Mesogastrium dorsal menonjol pada sisi kiri lambung, tempat mesogastrium ini membentuk bagian tepi bursa omentalis.3
Korelasi Klinis
Normalnya kolon asendens, kecuali sebagian besar bagian kaudalnya
menyatu dengan dinding abdomen posterior dan terbungkus oleh peritoneum pada
permukaan anterior dan sisi-sisinya. Menetapnya suatu bagian mesokolon
menimbulkan yang disebut sekum mobil. Pada bentuknya yang paling ekstrim,
mesenterium kolon asendens gagal menyatu dengandinding badan posterior,
sehingga akar penambat mesenterium hanya terbatas di daerah sekitar pangkal
arteri mesenterika superior. Mesenterium yang luar biasa panjangnya seperti itu
memungkinkan pergerakan usus yang abnormal atau bahkan terjadi volvulus
sekum dan kolon. Demikian pula, kantong-kantong retrokolika bisa terdapat di
belakang mesokolon asendens karena fusi mesenterium dengan dinding badan
posterior yang tidak sempurna. Hernia retrokolika menunjukkan terperangkapnya
bagian-bagian usus kecil di belakang mesokolon.2
Omfalokel (Gambar 10.A dan B) adalah herniasi visera perut melalui
sebuah cincin umbilikal yang besar. Visera yang dapat meliputi hati, usus besar
dan usus kecil, lambung, limpa atau kandung empedu, terbungkus oleh amnion.
Penyebab cacat ini adalah kegagalan usus untuk kembali ke rongga tubuh dari
herniasi fisiologisnya pada minggu ke-6 sampai minggu ke-10. Kelainan ini
terjadi pada 2,5 dari 10.000 kelahiran dan dikaitkan dengan angka kematian yang
tinggi (25%) dan malformasi yang berat, seperti anomali jantung (50%) dan cacat
tuba neuralis saraf (40%). Kelainan kromosom terdapat pada kira-kira 50% bayi
lahir hidup yang mengalami omfalokel.2
Gastroskisis ( Gambar 10.C) adalah herniasi isi perut melalui dinding tubuh
langsung ke rongga amnion. Cacat ini terjadi di sebelah lateral umbilikus,
biasanya di kanan, melalui suatu daerah lemah karena regresi vena umbilikalis
kanan, yang normalnya tidak ada. Visera tidak dibungkus oleh peritoneum atau
amnion, dan usus bisa rusak karena langsung terkena cairan amnion. Gastroskisis
terjadi pada 1 dari 10.000 kelahiran, tetapi frekuensinya semakin meningkat,
khususnya pada wanita-wanita muda, dan peningkatan ini mungkin disebabkan
oleh penggunaan kokain. Tidak seperti omfalokel, gastroskisis tidak ada
hubungannya dengan kelainan kromoson atau cacat berat lainnya, sehingga angka
kelangsungan hidupnya bagus sekali. Tetapi, volvulus (rotasi usus) yang
menyebabkan gangguan suplai darah, bisa mematikan banyak bagian usus dan
menyebabkan kematian bayi.2
Pada 2-4% populasi sebagian kecil duktus vitellinus tetap ada, yang
membentuk sebuah kantong ileum yang menonjol keluar dan dikenal sebagai
divertikulum Meckel atau divertikulum ileum (Gambar 11.A). Pada orang dewasa,
divertikulum ini terletak kira-kira 40-60 cm dari valvula ileosekalis pada tepi
antimesenterik ileum dan biasanya tidak menimbulkan keluhan. Akan tetapi
apabila kantong ini mengandung jaringan pankreas heterotopik atau mukosa
lambung, dapat terjadi ulkus, perdarahan atau bahkan dapat terjadi perforasi.2
Gambar 10. A. Gambaran skematik omfalokel, yang memperlihatkan kegagalan gelung usus untuk kembali ke rongga tubuh setelah herniasi fisiologis. Usus yang mengalami herniasi terbungkus amnion. B. Foto omfalokel pada bayi baru lahir. C. Foto bayi baru lahir dengan gastroskisis. Jerat usus kembali ke dalam rongga tubuh tetapi mengalami herniasi kembali melalui dinding tubuh, biasanya di sebelah kanan tali pusat di daerah regresi vena umbilikalis kanan. Tidak seperti omfalokel, cacatnya tidak terbuungkus amnion.3
Kadang-kadang duktus vitellinus tetap bertahan seluruhnya, sehingga
membentuk hubungan langsung antara umbilikus dengan traktus intestinalis.
Kelainan ini dikenal sebagai fistula umbilikalis atau fistula vitellina (Gambar
11.C). Tinja dapat keluar melalui umbilikus. Pada bentuk lainnya, kedua ujung
duktus vitellinus berubah menjadi tali-tali fibrosa, sementara bagian tengahnya
membentuk sebuah kista yang besar yang dikenal sebagai enterokistoma atau kista
vitellina (Gambar 11.B). Karena tali-tali fibrosa tersebut menyeberangi rongga
peritoneum, gelung usus dapat menekuk mengelilingi tali fibrosa tersebut dan
tersumbat, sehingga menyebabkan stangulasi ataupun volvulus.1
Gambar 11. Gambar sisa-sisa duktus vitellinus. A. Divertikulum Meckel atau divertikulum ileum bergabung dengan tali fibrosa (ligamentum vitellinum).B. Kista vitellina yang melekat ke pusat dan dinding ileum melalui ligamentum vitellinum. C. Fistula vitallina yang menghubungkan rongga ileum dengan pusat.3
Kelainan rotasi gelung usus dapat mengakibatkan tertekuknya usus
(volvulus) dan membahayakan suplai darah. Normalnya gelung usus primer
berotasi 270° berlawanan dengan arah jarum jam. Akan tetapi kadang-kadang
putaran hanya 90° saja. Apabila hal ini terjadi, kolon dan sekum adalah bagian
usus pertama yang kembali dari tali pusat, dan menempati sisi kiri rongga perut
Gambar 12.A). Gelung usus yang kembali belakangan makin terletak di kanan,
sehingga mengakibatkan kolon letak kiri.1
Rotasi terbalik dari gelung usus terjadi kalau gelung usus primer
mengadakan putaran 90°searah dengan jarum jam. Pada kelainan seperti ini kolon
transversum berjalan di belakang duodenum (Gambar 12. B) dan terletak
di belakang arteri mesenterika superior.1
Gambar 12. A. Putaran abnormal gelung usus primer. Kolon terletak di sisi kiri perut dan gelung usus halus di sisi kanan. Perhatikan bahwa ileum masuk ke sekum dari arah kanan. B. Jerat usus primer berputar 90° searah jarum jam (putaran terbalik). Kolon transversum menyilang di belakang duodenum.3
Duplikasi gelung usus dan kista dapat terjadi dimana saja sepanjang saluran
usus. Paling sering kelainan ini terletak di daerah ileum, yang dapat bervariasi
mulai dari sebuah segmen usus yang panjang hingga suatu divertikulum kecil.
Gejala biasanya terjadi pada awal kehidupan, dan 33% berkaitan dengan cacat-
cacat lain, seperti atresis usus, anus imperforata, gastroskisis dan omfalokel.
Penyebabnya tidak diketahui, walaupun mungkin disebabkan oleh proliferasi
abnormal parenkim usus.1
Atresia dan stenosis dapat terjadi di manapun sepanjang usus. Kebanyakan
terjadi di duodenum, paling sedikit terjadi di kolon, dan angka kejadian yang sama
terjadi di jejunum dan ileum (1/15.000 kelahiran). Atresia pada duodenum atas
mungkin disebabkan oleh tidak terjadinya rekanalisasi. Tetapi, dari bagian distal
duodenum ke arah kaudal, stenosis dan atresia paking sering disebabkan oleh
kecelakaan pembuluh darah. Kecelakaan ini bisa disebabkan oleh malrotasi,
volvulus, gastroskisis, omfalokel dan faktor-faktor lain. Akibatnya suplai darah ke
suatu daerah usus terganggu berat dan satu segmen mati, sehingga menimbulkan
penyempitan atau hilangnya segmen tersebut secara total. Pada 50% kasus, satu
daerah usus hilang, sementara pada 20% masih terdapat tali fibrosa (Gambar 13 A
dan B). Pada 20% lainnya terdapat penyempitan, dengan sebuah diafragma tipis
memisahkan potongan usus yang besar dan potongan yang kecil (Gambar 13.C).
Stenosis dan atresia majemuk mencakup 10% cacat sisanya, dengan frekuensi
masing-masing 5% (Gambar 13.D).1
Atresia kupasan kulit apel adalah jenis cacat yang unik yang mencakup 10%
atresia. Atresia ini terletak di jejunum proksimal, dan ususnya pendek dengan
bagian di sebelah distal lesi melilit di sekitar sisa mesenterium (Gambar 14) . Bayi
dengan cacat ini mempunyai berat badan lahir rendah dan kelainan-kelainan lain.1
Gambar 13. Gambar skematik atresia dan stenosis usus yang paling sering terjadi. A. Paling sering terjadi, 50%, B dan C masing-masing terjadi pada 20%, dan D pada 5% kasus. Kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan pembuluh darah, kecuali cacat di duodenum atas yang bisa juga disebabkan oleh tidak terjadinya rekanalisasi. Atresia (A-C) terjadi 95% kasus, dan stenosis (D) hanya 5%.3
Gambar 12. Bayi dengan atresia kupasan kulit apel, yang terjadi di jejunum dan mencakup 10% dari semua kasus atresia usus. Bagian usus yang mengalami atresia melilit mengelilingi sisa mesenterium.3
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R, Jong W D. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC;
2004. Hal 732.
2. Sadler TW. Embriologi kedokteran langman. ed 7. Alih Bahasa Joko Suyono,
Editor Devi H Ronardy. Jakarta: EGC; 1997. Hal 243, 259-268.
3. Sadler TW. Langman’s medical embriologi. Ed 8.