embolia polmonare definizionedefinizione epidemiologiaepidemiologia fattori di rischiofattori di...

Embolia polmonareEmbolia polmonare

• DEFINIZIONEDEFINIZIONE

• EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

• CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

• EZIOLOGIAEZIOLOGIA

• FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• DIAGNOSI DIAGNOSI

• TERAPIATERAPIA

Definizione

Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi polmonari, determinata

dalla presenza di coaguli ematici provenienti da trombosi a sede periferica nel sistema

venoso profondo (tromboembolia)

Più raramente da fenomeni di trombosi locale (trombosi cardiaca o polmonare

autoctona) oppure da emboli estranei alla normale composizione del sangue (embolie

polmonari non trombotiche)









• TERAPIATERAPIA

Epidemiologia

• Incidenza stimata negli US: 600.000 casi/anno

• Incidenza stimata in Italia: 65.000 casi/anno

• 50.000 morti all’anno negli US

• Nonostante il miglioramento della terapia, la mortalità è

rimasta alta e costante negli ultimi 40 anni

• La diagnosi ante mortem è solo nel 30% dei casi

• 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica

Wood JE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002; 121:877-905

Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell’embolia polmonare acuta. Ital Heart J Suppl 2001; 2 (2): 161-199









• TERAPIATERAPIA

Fattori di rischio

• ipercoagulabilità

• stasi

• danno endoteliale

Virchow. Cellular Pathology as based upon phisyological and pathohistology. 7th American ed. Chance, DeWitt, trans. New York: 1860; 236

Fattori di rischio

Primitivi

• resistenza alla proteina C

attivata

Secondari Resistenza alla proteina C attivata

è dovuta ad una mutazione puntiforme del gene che codifica per il fattore V di Leiden; è presente nel 3-4% dei soggetti di razza

caucasica (aumento di 4-5 volte del rischio di recidiva embolica)

Fattori di rischio

Primitivi

• resistenza alla proteina C attivata

• deficit di proteina C

• deficit di proteina S

• deficit di antitrombina III

• deficit di attivatore tissutale del fibrinogeno

• iperomocisteinemia

Secondari

• immobilizzazione• interventi chirurgici• neoplasie

• per fattori legati al tumore: rilascio TNF, IL-1 e IL-6 per fattori legati al tumore: rilascio TNF, IL-1 e IL-6 con danno endoteliale; attivazione di PTL, fattore XII con danno endoteliale; attivazione di PTL, fattore XII

e X con liberazione di trombina; produzione di e X con liberazione di trombina; produzione di sostanze procoagulanti dalle cellule tumoralisostanze procoagulanti dalle cellule tumorali

• per CT (tamoxifene, fluorouracile, carboplatino,…) e per CT (tamoxifene, fluorouracile, carboplatino,…) e fattori di crescita (GCSF) che aumentano rischio di fattori di crescita (GCSF) che aumentano rischio di

trombosi trombosi

• CVCCVC

Eparina a basso PM: anticoagulante di scelta nella Eparina a basso PM: anticoagulante di scelta nella patologia tromboembolica cancro-correlata patologia tromboembolica cancro-correlata

Fattori di rischioFattori di rischio

PrimitiviPrimitivi

• resistenza alla proteina C resistenza alla proteina C attivata attivata

• deficit di proteinadeficit di proteina C C

• deficit di proteina Sdeficit di proteina S

• deficit di antitrombina IIIdeficit di antitrombina III

• deficit di attivatore tissutale deficit di attivatore tissutale del fibrinogenodel fibrinogeno

• iperomocisteinemiaiperomocisteinemia

SecondariSecondari

• immobilizzazioneimmobilizzazione• interventi chirurgiciinterventi chirurgici• neoplasie neoplasie • traumi e fratture traumi e fratture • contraccettivi oralicontraccettivi orali• fumo di sigarettafumo di sigaretta• gravidanza e puerperiogravidanza e puerperio• flogosi croniche flogosi croniche • iperviscosità ematicaiperviscosità ematica• obesitàobesità• ictusictus• lunghi viaggi in aereolunghi viaggi in aereo









• TERAPIATERAPIA

Classificazione

in base all’insorgenza degli eventi• acuta

• cronica

in base alla compromissione emodinamica• massiva

• non-massiva









• TERAPIATERAPIA

• PROGNOSIPROGNOSI

Eziologia: origine del trombo

• TROMBOSI VENOSA PROFONDA

la maggior parte degli emboli trombotici deriva dal distretto della vena cava inferiore (70-90%) ed in particolare delle vene femorali ed iliache e dalle vene pelviche (plessi periprostatici e periuterini)

nel 10-20% dei casi l’origine è il distretto della vena cava superiore

le cavità cardiache destre raramente costituiscono la sede di origine

Eziologia: oEziologia: origine del tromborigine del trombo

• TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA

• BOLLE D’ ARIABOLLE D’ ARIA

• CELLULE NEOPLASTICHE CELLULE NEOPLASTICHE

• CATETERI VENOSICATETERI VENOSI

• EMBOLI GRASSOSIEMBOLI GRASSOSI

• TALCO NEI TOSSICODIPENDENTITALCO NEI TOSSICODIPENDENTI

• LIQUIDO AMNIOTICOLIQUIDO AMNIOTICO

• SEPSISEPSI









• TERAPIATERAPIA

Fisiopatologia

Modificazione dell’ emodinamica polmonare:

• ipertensione precapillare ( per riduzione del letto capillare, vasocostrizione e broncocostrizione)

• sviluppo di circoli collaterali (anastomosi arteriose e shunt polmonari artero-venosi)

• modificazioni del flusso sanguigno (redistribuzione e ripresa del flusso)

• alterazione del rapporto ventilazione/perfusione

Fisiopatologia

Modificazioni del circolo sistemico e della funzione cardiaca:

• ipotensione arteriosa

• tachicardia

• sovraccarico e dilatazione del ventricolo destro

• aumento della pressione venosa centrale

• sofferenza ischemica del miocardio








• DIAGNOSIDIAGNOSI

• TERAPIATERAPIA

Diagnosi: sintomiDiagnosi: sintomi

• dispnea dispnea

• tachipnea tachipnea

• sincope sincope

• ipotensioneipotensione

• dolore toracicodolore toracico

• tosse tosse

• emottisi emottisi

Embolia polmonare massivaEmbolia polmonare massiva

Embolia polmonare non massivaEmbolia polmonare non massiva

(INFARTO POLMONARE)(INFARTO POLMONARE)

Diagnosi: esame obiettivoDiagnosi: esame obiettivo

• spesso negativospesso negativo

• segni più comuni: tachipnea e tachicardiasegni più comuni: tachipnea e tachicardia

• febbricolafebbricola

• torace: sibili, rantoli, sfregamenti pleuricitorace: sibili, rantoli, sfregamenti pleurici

• precordio: rinforzo della componente precordio: rinforzo della componente polmonare del II tono, distensione vene polmonare del II tono, distensione vene

giugularigiugulari

• segni di trombosi venosa profonda: dolore, segni di trombosi venosa profonda: dolore, dolorabilità, edema, arrossamento cutaneodolorabilità, edema, arrossamento cutaneo

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

• polmonitepolmonite

• asmaasma

• BPCO riacutizzataBPCO riacutizzata

• infarto miocardico acutoinfarto miocardico acuto

• edema polmonare edema polmonare

• crisi d’ansia crisi d’ansia

• dissecazione aorticadissecazione aortica

• frattura costalefrattura costale

• PNXPNX

• dolore muscolo-scheletricodolore muscolo-scheletrico

Diagnosi: ECG

• segni di sovraccarico destro acuto: S1Q3T3

• T negativa V1-V4

• blocco di branca destra di nuova insorgenza

• deviazione assiale destra

• P polmonare

• fibrillazione atriale

• 80-90% dei pazienti presenta ECG anormali ma non specifici ne’ diagnostici

• ECG normale non esclude diagnosi di embolia polmonare

• utile per escludere altre cause di dolore toracico

Daniel, Courtney, Kline. Assestment of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG. Chest 2001; 120: 474-81

Diagnosi: RX TORACEDiagnosi: RX TORACE

• Negativa nel 12% dei casiNegativa nel 12% dei casi• Amputazione dei rami polmonari principali Amputazione dei rami polmonari principali • Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)• Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla)(segno di Palla)

Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8embolism. Chest 2000;118:33-8

Segno di PallaSegno di Palla Segno di WestermarkSegno di Westermark

Diagnosi: RX TORACEDiagnosi: RX TORACE

• Negativa nel 12% dei casiNegativa nel 12% dei casi• Amputazione dei rami polmonari principali Amputazione dei rami polmonari principali • Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)• Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla)(segno di Palla)• Asimmetria dei vasi ilari Asimmetria dei vasi ilari • Sollevamento emidiaframma omolateraleSollevamento emidiaframma omolaterale• Versamento pleurico omolaterale Versamento pleurico omolaterale • Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton)Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton)

Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8embolism. Chest 2000;118:33-8

segno di Hamptonsegno di Hampton

versamento pleuricoversamento pleurico

innalzamento emidiaframmainnalzamento emidiaframma

Diagnosi: EGADiagnosi: EGA

• ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale)compenso funzionale)

• ipocapniaipocapnia

• alcalosi respiratoriaalcalosi respiratoria

• D(A-a)O2: aumentata nel 80-85% dei casiD(A-a)O2: aumentata nel 80-85% dei casi

• la gravità dell’ ipossia correla con la gravità e l’ estensione la gravità dell’ ipossia correla con la gravità e l’ estensione dell’ embolia polmonaredell’ embolia polmonare

Rodger, Carrier, et al. Diagnostic value of arterial blood gas Rodger, Carrier, et al. Diagnostic value of arterial blood gas measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Crit Care Med measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Crit Care Med

2000;162:2105-82000;162:2105-8

Diagnosi: D-dimeroDiagnosi: D-dimero

• Prodotto di degradazione della fibrinaProdotto di degradazione della fibrina

• Misurato con metodica ELISAMisurato con metodica ELISA

• Alta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVPAlta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVP

• Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, nei pazienti infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, nei pazienti

anziani e in gravidanzaanziani e in gravidanza

• Valore predittivo negativo del 100%Valore predittivo negativo del 100%

• Valore soglia di 500 ng/mLValore soglia di 500 ng/mL

Brown MD et Al. Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of Brown MD et Al. Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-144pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-144

Diagnosi: Scintigrafia polmonare Diagnosi: Scintigrafia polmonare perfusoriaperfusoria

valuta la perfusione polmonare mediante iniezione ev di una valuta la perfusione polmonare mediante iniezione ev di una soluzione di macroaggregati di albumina marcata con 99m-soluzione di macroaggregati di albumina marcata con 99m-

tecnezio (Tc) permettendo la rilevazione di aree “fredde” tecnezio (Tc) permettendo la rilevazione di aree “fredde” cioè poco o non perfusecioè poco o non perfuse

le immagini vengono ottenute in almeno 6 proiezioni:le immagini vengono ottenute in almeno 6 proiezioni:anteriore, posteriore, laterale sinistra, obliqua anteriore anteriore, posteriore, laterale sinistra, obliqua anteriore

sinistra, laterale destra, obliqua anteriore destrasinistra, laterale destra, obliqua anteriore destra

The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnisis embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnisis

(PIOPED). JAMA 1990;263:2753-9(PIOPED). JAMA 1990;263:2753-9

Diagnosi: Scintigrafia polmonare Diagnosi: Scintigrafia polmonare perfusoriaperfusoria

quadri scintigrafici per embolia polmonare:quadri scintigrafici per embolia polmonare:

• probabilità alta probabilità alta

• probabilità intermedia probabilità intermedia

• probabilità bassaprobabilità bassa

sensibilità della tecnica 92%sensibilità della tecnica 92%specificità della tecnica 87% (96% in caso di segni clinici specificità della tecnica 87% (96% in caso di segni clinici indicativi di embolia polmonare + scintigrafia ad alta probabilità)indicativi di embolia polmonare + scintigrafia ad alta probabilità)

The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnisis embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnisis

(PIOPED). JAMA 1990;263:2753-9(PIOPED). JAMA 1990;263:2753-9

Diagnosi: TC spiraleDiagnosi: TC spirale

visualizzazione diretta dell’embolo come area di minor riempimento visualizzazione diretta dell’embolo come area di minor riempimento all’interno del vaso, in parte o completamente circondato da sangue all’interno del vaso, in parte o completamente circondato da sangue

opacizzato dal mezzo di contrastoopacizzato dal mezzo di contrasto

visualizzazione del parenchima, della pleura e delle strutture visualizzazione del parenchima, della pleura e delle strutture mediastinichemediastiniche

ottimi risultati per le localizzazioni nelle arterie principali, lobari e ottimi risultati per le localizzazioni nelle arterie principali, lobari e segmentariesegmentarie

limiti: tecnica costosa, necessita di mezzo di contrasto, espone il limiti: tecnica costosa, necessita di mezzo di contrasto, espone il paziente ad alte dosi di radiazioni, non visualizza arterie paziente ad alte dosi di radiazioni, non visualizza arterie

subsegmentariesubsegmentarie

sensibilità 53-100%sensibilità 53-100%specificità 78-100%specificità 78-100%

Perrier, Howarth et al. Performance of helical computed tomography in unselected Perrier, Howarth et al. Performance of helical computed tomography in unselected outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2001;135:88-97outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2001;135:88-97

Diagnosi: Angiografia polmonareDiagnosi: Angiografia polmonare

• GOLD STANDARD per la diagnosi di embolia polmonare

• prevede l’introduzione nell’albero arterioso polmonare di mezzo di contrasto dimostrando

segni diretti: completa ostruzione di un vaso (menisco a margine concavo), difetti di riempimento dei vasi

segni indiretti: flusso rallentato, ipoperfusione regionale, deflusso venoso ritardato o diminuito

• tecnica non sempre disponibile, invasiva, espone a radiazioni, possibili gravi complicazioni (1.5%, mortali 0.1%)

• controindicazioni:allergia al mezzo di contrasto, insufficienza renale grave, scompenso cardiaco congestizio grave, piastrinopenia importante, aritmie

Stein, Athanasoulis, Alavi, et al. Complications and validity of pulmonary Stein, Athanasoulis, Alavi, et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulation 1992;85:462-8 angiography in acute pulmonary embolism. Circulation 1992;85:462-8

Diagnosi: EcocardiogrammaDiagnosi: Ecocardiogramma

tecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazionitecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazioni

reperti ECO:reperti ECO:

• diretta visualizzazione dell’ embolo in arteria polmonare diretta visualizzazione dell’ embolo in arteria polmonare (7%)(7%)

• segni indiretti di cuore destro acutosegni indiretti di cuore destro acuto

Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136: 691-700Ann Intern Med 2002;136: 691-700

dilatazione e ipocinesi del ventricolo destrodilatazione e ipocinesi del ventricolo destro

sbandamento del setto e movimento paradosso del settosbandamento del setto e movimento paradosso del setto

alterazioni diastoliche del ventricolo sxalterazioni diastoliche del ventricolo sx

ipertensione arteriosa polmonareipertensione arteriosa polmonare

rigurgito tricuspidalerigurgito tricuspidale

Diagnosi: EcocardiogrammaDiagnosi: Ecocardiogramma

Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136: 691-700Ann Intern Med 2002;136: 691-700

Diagnosi: TroponinaDiagnosi: Troponina

• elevata in diverse patologie: infarto miocardico elevata in diverse patologie: infarto miocardico

acuto, scompenso cardiaco, miocardite, acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA EMBOLIA

POLMONAREPOLMONARE

• i livelli di troponina correlano con la dilatazione i livelli di troponina correlano con la dilatazione

del ventricolo destrodel ventricolo destro

• alti livelli di troponina sono associati a embolia alti livelli di troponina sono associati a embolia

polmonare complicata e a maggiore mortalitàpolmonare complicata e a maggiore mortalità

Kostantinides et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk Kostantinides et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation

2002;106:1263-72002;106:1263-7

Diagnosi: Peptide natriuretico cerebraleDiagnosi: Peptide natriuretico cerebrale

• prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta

allo stiramento del miocitaallo stiramento del miocita

• aumenta nell’EP per disfunzione ventricolare aumenta nell’EP per disfunzione ventricolare

destradestra

• alti livelli di peptide natriuretico cerebrale alti livelli di peptide natriuretico cerebrale

correlano con la gravità dell’ embolia polmonarecorrelano con la gravità dell’ embolia polmonare

Kucher, Printzen , Goldhaber. Prognostic role of brain natriuretic peptide in Kucher, Printzen , Goldhaber. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107:2545-7acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107:2545-7

Diagnosi: trombosi venosa profondaDiagnosi: trombosi venosa profonda

EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%

il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento

anticoagulanteanticoagulante

esami per diagnosi TVP:esami per diagnosi TVP:• Eco-doppler degli arti inferioriEco-doppler degli arti inferiori

BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58: 470-84embolism. Thorax 2003;58: 470-84

positiva nel 50% delle embolie polmonari,positiva nel 50% delle embolie polmonari,sensibilità 88-100% per le vene prossimali, <50% sensibilità 88-100% per le vene prossimali, <50% per le vene distali e in caso di TVP asintomaticaper le vene distali e in caso di TVP asintomatica

Diagnosi: trombosi venosa profondaDiagnosi: trombosi venosa profonda

EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%

il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento

anticoagulanteanticoagulante

esami per diagnosi TVP:esami per diagnosi TVP:• Eco-doppler degli arti inferioriEco-doppler degli arti inferiori

• Eco-color-doppler (sensibilità globale attorno ai 95-100%)Eco-color-doppler (sensibilità globale attorno ai 95-100%)

• Pletismografia ad impedenzaPletismografia ad impedenza

• VenografiaVenografia


Score di Wells Score di Wells

Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism

presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98Ann Intern Med 2001;135:98

VARIABILIVARIABILI SCORESCORESegni clinici e sintomi di TVPSegni clinici e sintomi di TVP 3.03.0

FC >100FC >100 1.51.5

Immobilizzazione (> 3 giorni)Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.51.5

Chirurgia maggiore (4 settimane)Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.51.5

Precedenti diagnosi di TEP o TVPPrecedenti diagnosi di TEP o TVP 1.51.5

EmottisiEmottisi 11

TumoriTumori 11

Esclusione di diagnosi alternative Esclusione di diagnosi alternative 33

Clinical signs and symptomsClinical signs and symptoms 3.03.0Alternative diagnosis is less likely than PEAlternative diagnosis is less likely than PE 3.03.0Heart Rate > 100 beats/minHeart Rate > 100 beats/min 1.51.5Immolization/surgeryImmolization/surgery 1.51.5Previous DVT/PEPrevious DVT/PE 1.51.5HemoptysisHemoptysis 1.01.0MalignancyMalignancy 1.01.0

The score has a maximum of 12.5 pointsThe score has a maximum of 12.5 pointsScore < 4.0 are associated with <8% PEScore < 4.0 are associated with <8% PE

Diagnosi: Score di Wells Diagnosi: Score di Wells

Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism

presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98Ann Intern Med 2001;135:98

VARIABILIVARIABILI SCORESCORESegni clinici e sintomi di TVPSegni clinici e sintomi di TVP 3.03.0

FC >100FC >100 1.51.5

Immobilizzazione (> 3 giorni)Immobilizzazione (> 3 giorni) 1.51.5

Chirurgia maggiore (4 settimane)Chirurgia maggiore (4 settimane) 1.51.5

Precedenti diagnosi di TEP o TVPPrecedenti diagnosi di TEP o TVP 1.51.5

EmottisiEmottisi 11

TumoriTumori 11

Esclusione di diagnosi alternative Esclusione di diagnosi alternative 33

SCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EPSCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EP

SCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA’ DI EPSCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA’ DI EP

SCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EPSCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EP

anamnesiesame obiettivo

Flow chart per la diagnosi di EP

ECG RX torace

D-dimero normale

altra diagnosi

aumentato

TC spirale scintigrafia polmonare perfusionale

negativa positiva

altra diagnosi

dubbia

TRATTAMENTO

ECO doppler

positivo

negativo

Considerare angiografia polmonare

Diagnosis strategy for pulmonary thromboembolism: An integrated diagnostic Diagnosis strategy for pulmonary thromboembolism: An integrated diagnostic approach. ED, emergency department; ELISA, enzyme-linked immunosorbent approach. ED, emergency department; ELISA, enzyme-linked immunosorbent

assay; CT, computed tomography; U/S, ultrasound; DVT, deep vein thrombosis; assay; CT, computed tomography; U/S, ultrasound; DVT, deep vein thrombosis; PA gram, pulmonary arteriogram. PA gram, pulmonary arteriogram.

Harrison’s on line, 2005, Chapter 224, Fig. 4Harrison’s on line, 2005, Chapter 224, Fig. 4









• TERAPIATERAPIA

Terapia anticoagulante: razionale

inibizione della crescita del trombo

prevenire le recidive

Terapia anticoagulante: EPARINATerapia anticoagulante: EPARINA

PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE

ACUTAACUTA

• eparina non frazionata eparina non frazionata (UFH)(UFH)

Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203SHeparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203S

promuove l’inattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da promuove l’inattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da parte dell’antitrombina IIIparte dell’antitrombina III

è somministrata per via endovenosaè somministrata per via endovenosa

il grado di scoagulazione è indicato con l’ aPTT (tempo di il grado di scoagulazione è indicato con l’ aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivato) tromboplastina parziale attivato)

dose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 18 UI/Kg/oradose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 18 UI/Kg/ora

antidoto: solfato di protaminaantidoto: solfato di protamina


PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE ACUTAACUTA

• eparina non frazionataeparina non frazionata (UFH) (UFH)

• eparine a basso peso molecolareeparine a basso peso molecolare (LMWH) (LMWH)


inattivano il fattore Xainattivano il fattore Xa

sono somministrate per via sottocutaneasono somministrate per via sottocutanea

hanno un’emivita più lunga rispetto all’eparina non frazionatahanno un’emivita più lunga rispetto all’eparina non frazionata

non necessitano di monitoraggio dell’ aPTTnon necessitano di monitoraggio dell’ aPTT


• controindicazioni assolutecontroindicazioni assolute: grave emorragia in atto, : grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave

diatesi emorragicadiatesi emorragica

• controindicazioni relativecontroindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado : ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico recente, severo non controllata, trauma cranico recente,

sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, piastrinopenia <100.000/mm3proliferativa diabetica, piastrinopenia <100.000/mm3

• complicanzecomplicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia, : reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia (precoce, tardiva), iperkaliemia, trombocitopenia (precoce, tardiva), iperkaliemia,

osteoporosi, rialzo transaminasi, alopeciaosteoporosi, rialzo transaminasi, alopecia


Terapia anticoagulante: DICUMAROLICITerapia anticoagulante: DICUMAROLICI• warfarin, acenocumarolowarfarin, acenocumarolo

• via di somministrazione: oralevia di somministrazione: orale

• inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva con inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva con riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X), riducono attività riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X), riducono attività

proteina C e Sproteina C e S

• il grado di scoagulazione è indicato con l’ INR (international il grado di scoagulazione è indicato con l’ INR (international normalized ratio)normalized ratio)

• l’effetto si manifesta dopo 4-5 giornil’effetto si manifesta dopo 4-5 giorni

• viene embricata all’ eparina in prima o seconda giornata viene embricata all’ eparina in prima o seconda giornata

• l’eparina va continuata per 3-4 giorni dopo il raggiungimento di INR l’eparina va continuata per 3-4 giorni dopo il raggiungimento di INR terapeutico (terapeutico (INR tra 2 e 3INR tra 2 e 3))

• le dosi successive verranno corrette in base all’ INRle dosi successive verranno corrette in base all’ INR

The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; 126:204S-33S126:204S-33S

Terapia anticoagulante: DICUMAROLICITerapia anticoagulante: DICUMAROLICI

• durata del trattamento dipende dal tipo di tromboembolia e dalla durata del trattamento dipende dal tipo di tromboembolia e dalla presenza di fattori di rischio permanenti (6 mesi in pz con fattori di presenza di fattori di rischio permanenti (6 mesi in pz con fattori di

rischio temporanei, a tempo indefinito in pz neoplastici o con rischio temporanei, a tempo indefinito in pz neoplastici o con episodi ricorrenti)episodi ricorrenti)

• complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi complicanze ed effetti collaterali: emorragie (se INR >3), necrosi cutaneacutanea

• controindicato in gravidanza controindicato in gravidanza

• antidoto: vitamina K o plasma fresco congelatoantidoto: vitamina K o plasma fresco congelato

The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; 126:204S-33S126:204S-33S

Terapia tromboliticaTerapia trombolitica

streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-TPA)ricombinante (r-TPA)

farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da un’estesa degradazione della fibrinageneralizzato, caratterizzato da un’estesa degradazione della fibrina

indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock cardiogeno/ipotensionecardiogeno/ipotensione

controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragia controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragia intracranica spontanea recente intracranica spontanea recente

complicazioni: alto rischio emorragico complicazioni: alto rischio emorragico


Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

embolectomia chirurgicaembolectomia chirurgica (a cielo aperto o percutanea) (a cielo aperto o percutanea)

indicazioni: EP acuta e massiva in pazienti con indicazioni: EP acuta e massiva in pazienti con controindicazioni alla trombolisi, assenza di risposta alla controindicazioni alla trombolisi, assenza di risposta alla terapia medica e trombolitica, tromboembolismo cronico terapia medica e trombolitica, tromboembolismo cronico

da trombi in arteria polmonareda trombi in arteria polmonare

filtri venosi cavalifiltri venosi cavali (permanenti o temporanei) (permanenti o temporanei)

indicazioni: controindicazione assoluta alla terapia indicazioni: controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante e/o trombolitica, EP ricorrente nonostante anticoagulante e/o trombolitica, EP ricorrente nonostante

trattamento anticoagulante o trombolitico, gravi trattamento anticoagulante o trombolitico, gravi emorragie in corso di terapia anticoagulanteemorragie in corso di terapia anticoagulante

BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58: 470-84Thorax 2003;58: 470-84

Harrison’s on line, 2005, Chapter 224, Fig. 4Harrison’s on line, 2005, Chapter 224, Fig. 4

Acute management of pulmonary thromboembolism: RV, Acute management of pulmonary thromboembolism: RV, right ventricular; IVC, inferior vena cava. right ventricular; IVC, inferior vena cava.









• TERAPIATERAPIA

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(2): 161-199 (2): 161-199

www.pneumologia.unimo.it

16 Maggio 2005

Corso Integrato di Malattie dell’Apparato Respiratorio e Chirurgia

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Embolia polmonare

Prof. Leonardo M. Fabbri

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