embarazo ectopico

Daz Hernndez Erick

4939

Ginecologa y obstetricia Dra. Julieta Berros

Dra. Ana Lilia Chavarra

Complicaciones obsttricas.

Hemorragias de la primera mitad del embarazo:

Embarazo ectpico

Embarazo ectpico/ Gestacin ectpica:

*Implantacin del blastocisto en cualquier otro sitio que no sea el revestimiento endometrial de la cavidad uterina. (ektopos- fuera de lugar)

*Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina.

Embarazo ectpico: Generalidades

Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2010.

Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social 2009.

2

Clasificacin

OMS: 5% muertes maternas

Mortalidad mayor en raza negra

Gestacin intrauterina

Gestacin extrauterina

Gestacin heterotpica

Incidencia 1-2%

Mxico 1:200 1:500

*Alrededor del 95% se implantan en distintos segmentos de las TdeFalopio (la mayora ampollares).

Factores de riesgo. Todo aquel que retrase transporte del huevo fecundado a cavidad endometrial.

3

Embarazo ectpico: Generalidades


Emb. ectpico 10% recurrencia

Lesin tubaria previa

El mayor riesgo

ART 1.8 (in vitro) 4.3 % (transf. intratubaria)

Adherencias peritubarias

salpingitis 9% emb. ect. ulterior

Anticoncepcin fallida Salpingoclasia, DIU, anticoncepcin de urgencia

*Lesin tubaria previa (x emb ect anterior o x qx tubaria p/ corregir infecundidad o con fines de esterilizacin) confiere el mayor riesgo. *La infecundidad, as como el uso de Tecnologa de Reproduccin Asistida p/ corregirla, aumentan riesgo. *Adherencias peritubarias por salpingitis, infecciones puerperales o posaborto, apendicitis o endometriosis aumentan riesgo. *Anticonceptivos disminuyen nmero absoluto de emb, sin embargo, en algunos fracasos, el nmero relativo de embs ects aumenta

Factores de riesgo

Riesgo elevado

Riesgo moderado

Riesgo bajo

*Ciruga tubrica previa

*Emb. ect. previo

*Enf. tubrica documentada

*Expo intrauterina a dietilbestrol

*Infeccin genital previa

*Esterilidad y ART

*DIU

*Mltiples compaeros sexuales

* Tabaquismo *IVSA

5

Embarazo ectpico: Embarazo tubario.


50% permanece dentro de la luz tubaria, conservando la capa muscular

Comnmente carecen de feto o ste se atrofia

Salpinge carece de submucosa, de manera que el blastocisto excava a travs de epitelio y yace cerca de la capa muscular o en su interior.

Aborto tubario

Localizacin: ampular Separacin placentaria completa salida a

cavidad peritoneal hemorragia y sntomas cesan Producto en trompa hemorragia cumulo en fondo de saco rectouterino fimbria obstruida hematosalpinge

6



Rotura tubaria

Mayora tiene rotura en el 1er T Localizacin: istmo Rotura espontnea, poscoital o por

tacto bimanual Con signos de hipovolemia

7



Embarazo abdominal

Producto expulsado completo a cav. peritoneal, reimplantacin y crecimiento. Infrecuente, mayora se reabsorbe. En ocasiones permanece en fondo de saco como tumor encapsulado o se calcifica (litopedion).

Embarazo en ligamento ancho

Implantacin en mesosalpinge rotura a porcin no cubierta por peritoneo Salida a espacio entre pliegues de ligamento ancho.

Otras localizaciones (2-3%)

Cornual: Porcin superior y lateral de cavidad uterina. Intersticial: Dentro de la porcin intramural proximal de salpinge. Tx: reseccin por laparotoma.

8



Embarazo heteretpico

Frecuencia 1:30 mil embarazos Ms probable en:

-concepcin por ART -[hCG] alta o persistente posterior a aborto -AFU mayor a edad gestacional por FUM -Varios cuerpos lteos -Ausencia de hemorragia vaginal + sintomatologa de emb. ect. -Datos USG de emb uterino y extrauterino

Embarazo tubrico multifetal

Ambos embriones en la misma salpinge o un gemelo en cada una

9

Embarazo ectpico: Embarazo tubario. Sintomatologa.


Academia de estudios MIR. Ginecologa y Obstetricia 3 ed. Espaa: Grafinter; 2009.

Sntomas varan segn aborto o rotura

A menudo sintomatologa es sutil o inexistente

Sin diagnstico oportuno, evolucin natural:

Retraso menstrual Hemorragia leve / manchado vaginal

Rotura repentina Dolor hemiabdomen inf. y pelvis, agudo y

lancinante

Alteraciones vasomotoras

Hipersensibilidad a palpacin y tacto

bimanual

A veces fondo de saco vaginal post. se abulta por cumulo sanguneo y se siente tumoracin pastosa a lado del tero.

En 50% de hemorragia peritoneal abundante aparecen sntomas de irritacin diafragmtica

10

Embarazo ectpico: Embarazo tubario. Sintomatologa.



Dolor

Hemorragia anormal

Hiper_

sensibilidad

Cambios uterinos

Signos vitales

95% plvico y abdominal

60-80% amenorrea con manchado o

hemorragia vaginal

Abdominal y plvica extrema a la exploracin en >75%

Tumoracin empuja tero

Crecimiento uterino por estimulacin hormonal

Al romperse: aumento de TA o respuesta vasovagal

Amenorrea 6-7sem y dolor abdominal

Sangrado vaginal oscuro, escaso e intermimtente

Rotura

Dolor, hipotensin, palidez y shock

Sntomas GI 80%

Mareo y ovnubilacin 58%

11

Embarazo ectpico: Embarazo tubario. Diagnstico.



hCG-b

ELISA en suero y orina [ ] >1000 UI sugestivo

Sensibilidad 99%

Progesterona srica

[ ] > 25 ng/ml excluye

[ ]

12




USG transvaginal

La de eleccin Saco gestacional de 1-3mm situado

excentricamente en tero, tero tiene reaccin decidual y ausencia de vescula

gestacional

USG transabdominal

Difcil identificacin Reconocimiento hasta 28d posovulacin

Culdocentesis

Para identificar hemoperitoneo Falta de hallazgos no excluyentes

Lquido con fragmentos de cogulos o hemorrgico = dx hemoperitoneo por

emb. ect. roto

Hemograma

50% de ectpico roto con leucocitosis de 30 mil/mcl

Gabinete

14





Mujer con vida sexual activa, dolor abdominal, retraso menstrual ,sangrado

transvaginal

EF: tero de tamao menor al esperado por amenorrea, doloroso a la movilizacin cervical,

con masa anexial

Hemodinamicamente estable

hCG-b de preferencia en orina (>1200 UI) y

USG transvaginal (Saco gestacional extrauterino, tero con reacc. decidual)

USG: Embarazo tubario

Laparoscopa diagnstica y anatoma patolgica

(dx de certeza)

Signo de Arias Stella contenido uterino con decidua y ausencia de vellosidades coriales

Hemodinamicamente inestable

Estabilizacin Exmenes preoperatorios

USG previos

Probable embarazo tubario roto. Emergecia obsttrica tx quirrgico

USG no concluyente

hCG-b >1200 UI +saco visible

hCG-b 1200 UI

Niveles sricos de hCGb por s solos NO diferencian emb tubario de uterino. Un resultado negativo no descarta emb tubario, por lo que se harn seriados de hCG y USG (50% aumenta [ ] a las 48h)> si valor de hCG no es sugerente nuevamente o si lresulta serlo ,pero USG no, realizar laparoscopa dx.

15

Embarazo ectpico: Embarazo tubario. Tratamiento.

Tratamiento expectante

Se deja a la paciente en observacin con USG y niveles seriados de hCG-b

Indicaciones

*Cifras hCG-b descendientes (

16


Tratamiento mdico

Metrotexate parenteral: IM o inyeccin directa en saco gestacional

Indicaciones

*Estabilidad hemodinmica

*Embarazo tubario no roto *Sin sangrado activo *hCG-b 3.5 cm *Actividad cardiaca embrionaria

Multidosis 1mg/kg IM das 1,3,5,7 . folnico .1mg/kg IM das

2,4,6y8




cido folnico para prevenir toxicidad hematolgica. Los diferentes esquemas de tx no tienen diferencias significativas en resultados Efectos colaterales de MTX (inmunosupre, fibrosis pulm, falla renal /heptica, lceras gstricas) raros en las dosis recomendadas, pero necesidad de consentimiento informado.

17


Tratamiento quirrgico

Indicaciones

*Paciente no candidata a tratamiento mdico con MTX

*Falla al tratamiento mdico

*Emb. heterotpico con emb. intrauterino viable

*Hemodinamicamente inestables

Conservador: Salpingotoma/ SalpingoStoma

(incisin en trompa, extraccin del contenido )

Incrementa recurrencia de emb. tubario y

persistencia del trofoblasto.

Radical: Salpinguectoma o reseccin de la tormpa.

Indicaciones

*Dao severo de tuba uterina *Sangrado persistente postsalpingostoma

*Emb. tubario> 5cm *Emb. heterotpico *Paridad satisfecha




SalpingoStoma Sin Sutura y Salpingotoma con sutura.

18

Embarazo ectpico: Embarazo tubario. Vigilancia y seguimiento.


Postoperadas alta a UMF u HGZ para retiro

de puntos a 7 das En UMF anticonepcin

(no DIU), dieta, deteccin CaCu y/o

mama, . flico

Tx mdico con cita semanal o quincenal

hasta niveles negativos de hCG-b

PostLaparoscopia ncapacidad por 7 das y

valoracin posterior

PostLaparotoma incapacidad por 14-21

das y valoracin posterior

19

Embarazo ectpico: Embarazo abdominal.


Implantacin en la cav. peritoneal de un emb.

tubrico, ovrico o intraligamentario

Diagnstico

Sintomatologa vaga e inespecfica USG 50% inadvertido

RM confirmacin

Tratamiento

24 SDG Vigilancia

intrahospitalaria hasta viabilidad *Cuidados hemodinmicos*

Repercusiones

Mortalidad aumentada Complicaciones neonatales

Emb. abdominal

Dolor abdominal, nusea y vmito, hemorragia o movimientoss fetales reducidos o ausentes, pero en general asintomtico

Malformaciones fetales y deformaciones 20% aprox. (hipoplasia de extremidades y anomalas en SNC; asimetra facial o craneal y anomalas articulares)

20

Embarazo ectpico: Embarazo ovrico.


Embarazo ectpico implantado en el ovario

Diagnstico

Hallazgos similares a emb. tubrico o hemorragia del cuerpo lteo 33% hemorragia abundante

USG confirma

Tratamiento

Quistectoma, oforectoma o laparoscopa Metrotexato

DIU como FR ms frecuente Rotura frecuente las primeras

semanas

Emb. ovrico

21

Embarazo ectpico: Embarazo carvical.


Implantacin del cigoto en el cuello uterino

Diagnstico

90% hemorragia vaginal indolora (33% abundante)

25% dolor abdominal Explo. Con espejo vaginal, palpacon y

USG

Tratamiento

Metrotexato de eleccin Cerclaje- Ligadura alrededor del cuello

Puntos y legrado Embolizacin arterial

Endocervix es erosionado y emb. se implanta en pared cervical fibrosa

60% con previa dilatacin y legrado

Emb. cervical

Caso ms avanzado ha sido de 14 SDG

22

Embarazo ectpico: Embarazo en cicatriz de cesrea.


Implantacin en cicatriz de cesrea previa

Diagnstico

Dolor, hemorragia; 40% asintomtico

USG de rutina hace dx

Tratamiento

Metrotexato, legrado, reseccin histeroscpica,

histerectoma.

Tamao variable, muy similar a placenta increta con

tendencia a hemorragia profusa.

Emb. en cicatriz de cesrea

Gracias!

embarazo ectopico

Documents