DENGUEDENGUE

APRESENTAÇÃO:APRESENTAÇÃO:

José Roberto de MoraesJosé Roberto de Moraes

CRM 1860CRM 1860

Perito Médico Previdenciário Perito Médico Previdenciário

INSS- AlINSS- Al

Clínico do HGE- Unidade deClínico do HGE- Unidade de

EmergênciaEmergência

Colaboração: Dr. André LimaColaboração: Dr. André Lima

EPMEPM

Picada da FêmeaPicada da Fêmea

Momento do ataqueMomento do ataque características gerais:características gerais:

Fases do Mosquito da dengueFases do Mosquito da dengue

CICLO EVOLUTIVO DO Aedes aegypti

5 a 7 dias

2 a 3 dias

20 dias

1 a 450 dias

Ovos                                                           

Clube dos Mosquitos da DengueClube dos Mosquitos da Dengue

1986- A primeira grande epidemia de dengue - Rio de 1986- A primeira grande epidemia de dengue - Rio de Janeiro. Janeiro.

Sucessivas epidemias no Brasil: Relaxamento?Sucessivas epidemias no Brasil: Relaxamento? Corte de Verbas?Corte de Verbas? “ “O boêmio voltou novamente”...O boêmio voltou novamente”... E veio pra ficar.E veio pra ficar.

..

DengueDengue Patogenia

1

2

34

4. O vírus se libera e circula no sangue.

3. O vírus infecta as células brancas do sangue e os tecidos linfáticos.

2. O vírus se multiplica em órgãos-alvo.

1. O vírus é transmitido para o homem na saliva do mosquito.

DengueDengue

6

7

5

5. O segundo mosquito ingere o sangue com o vírus.

6. O vírus se multiplica no intestino médio e em outros órgãos do mosquito, infectando as glândulas salivares.7. O vírus se multiplica nas glândulas salivares.

Patogenia

Agente etiológicoAgente etiológico

A dengue é uma doença febril aguda, de A dengue é uma doença febril aguda, de etiologia viral, transmitida por vetores etiologia viral, transmitida por vetores artrópodes: artrópodes:

Aedes AegyptiAedes Aegypti Aedes AlbopictusAedes Albopictus Agente: Arbovírus do gênero Flavivírus Agente: Arbovírus do gênero Flavivírus

pertencente à família Flavivíridae.pertencente à família Flavivíridae. São conhecidos quatro sorotipos:São conhecidos quatro sorotipos: DEN 1, 2, 3 e 4.DEN 1, 2, 3 e 4.

Fisiopatologia:Fisiopatologia:

Aumento da permeabilidade vascular : perda de água, eletrólitos ,proteína para o interstício: – Hipotensão – Hemoconcentração – Hipoproteinemia – Hiponatremia – Derrames cavitários . Disfunção da hemostasia : – Trombocitopenia – Coagulopatia

Notas:Notas:

Período de Incubação: de 3 a 7 dias.Período de Incubação: de 3 a 7 dias.

Período de Viremia: começa um dia antes do Período de Viremia: começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até ao 6º dia aparecimento da febre e vai até ao 6º dia da doença.da doença.

Formas Clínicas:Formas Clínicas:a) dengue clássica inaparente e dengue a) dengue clássica inaparente e dengue

sintomáticasintomáticab) dengue hemorrágica (FHD/SCD)b) dengue hemorrágica (FHD/SCD)

Quadro Clínico geral:Quadro Clínico geral:

Febre alta (início abrupto)Febre alta (início abrupto) ProstraçãoProstração Boca amarga Boca amarga Cefaléia frontalCefaléia frontal Dor retro orbitáriaDor retro orbitária Dores osteoarticulares e/ou muscularesDores osteoarticulares e/ou musculares Presença ou não de exantemas (acompanhados ou Presença ou não de exantemas (acompanhados ou

não de pruridos e/ou descamações)não de pruridos e/ou descamações) VômitosVômitos DiarréiasDiarréias

Dor abdominal intensaDor abdominal intensa SonolênciaSonolência IrritabilidadeIrritabilidade SangramentosSangramentos Manifestações neurológicasManifestações neurológicas

DENGUE DENGUE Aspectos Clínicos na CriançaAspectos Clínicos na Criança

Crianças menores de cinco anos:Crianças menores de cinco anos:

O início pode passar despercebido, O início pode passar despercebido, como:chorocomo:choro

Intermitente, apatia, recusa de Intermitente, apatia, recusa de

alimentos,sonolência ou irritabilidade.alimentos,sonolência ou irritabilidade.

Ou um quadro Ou um quadro

Grave, como primeira Grave, como primeira

manifestação da doença.manifestação da doença.

Atendimento médico Inicial.Atendimento médico Inicial.

Anamnese:Anamnese:Colher informações de co-morbidades crônicas Colher informações de co-morbidades crônicas (HAS,DM,DPOC,HEPATOPATIA, INSUF. RENAL, (HAS,DM,DPOC,HEPATOPATIA, INSUF. RENAL, ANEMIA FALSIFORME )ANEMIA FALSIFORME )

Estabelecer a data do início da Estabelecer a data do início da doença,a ocorrência de casos semelhantes doença,a ocorrência de casos semelhantes na vizinhança,deslocamentos para áreas na vizinhança,deslocamentos para áreas epidêmicas nos epidêmicas nos últimos 15 dias.últimos 15 dias.Investigar o uso de medicamentosInvestigar o uso de medicamentos( AAS,antiinflamatórios,dicumarínicos)( AAS,antiinflamatórios,dicumarínicos)e alimentos que eliminem e alimentos que eliminem pigmentos avermelhados etc.pigmentos avermelhados etc.

Exame Físico:Exame Físico:

EctoscopiaEctoscopia- edemas,icterícia,hiperemias,petéquias,sinais - edemas,icterícia,hiperemias,petéquias,sinais de desconforto respiratório,presença de exantemas,de desconforto respiratório,presença de exantemas,movimentos da cabeça-pescoço,turgência jugular,estado movimentos da cabeça-pescoço,turgência jugular,estado

de de Hidratação,tipo da marcha, etc.Hidratação,tipo da marcha, etc.Exame Físico GeralExame Físico Geral: : Hipersensibilidade do globo ocular à digito-Hipersensibilidade do globo ocular à digito-compressão,pesquisa de compressão,pesquisa de gângliosgânglios, exame do , exame do

orofaringe,temperatura,orofaringe,temperatura,Peso corporal,tempo de enchimento capilar, sinais Peso corporal,tempo de enchimento capilar, sinais

meningeos.meningeos.exame abdominal,ausculta cardíaca,verificar a PA exame abdominal,ausculta cardíaca,verificar a PA (sentado e em pé), ausculta respiratória e realização da (sentado e em pé), ausculta respiratória e realização da prova do laço:prova do laço:

Técnica da Realização da Prova do Técnica da Realização da Prova do Laço (Rumpel-Leed)Laço (Rumpel-Leed)Fragilidade capilar: Fragilidade capilar:

Determinar a pressão arterial do usuário, seguindo as recomendações Determinar a pressão arterial do usuário, seguindo as recomendações técnicas. técnicas.

Voltar a insuflar o manguito até o ponto médio entre a pressão Voltar a insuflar o manguito até o ponto médio entre a pressão máxima e a mínima (Ex.: PA de 120 por 80 mmHg, insuflar até 100 máxima e a mínima (Ex.: PA de 120 por 80 mmHg, insuflar até 100 mmHg). O aperto do manguito não pode fazer desaparecer o pulso. mmHg). O aperto do manguito não pode fazer desaparecer o pulso.

Aguardar 5 minutos com o manguito insuflado( 3 minutos-criança)Aguardar 5 minutos com o manguito insuflado( 3 minutos-criança) Orientar o usuário sobre o pequeno desconforto sobre o braço. Orientar o usuário sobre o pequeno desconforto sobre o braço. Após 5 minutos, soltar o ar do manguito e retirá-lo do braço do Após 5 minutos, soltar o ar do manguito e retirá-lo do braço do

paciente. paciente. Procurar por petéquias na área do antebraço abaixo da prega do Procurar por petéquias na área do antebraço abaixo da prega do

cotovelo. cotovelo. Escolher o local de maior concentração e traçar um quadrado de 2,5 Escolher o local de maior concentração e traçar um quadrado de 2,5

X 2,5 cm, usando uma régua comum e marcar com uma caneta. X 2,5 cm, usando uma régua comum e marcar com uma caneta. Contar nessa área o número de petéquias(pontinhos Vermelhos)Contar nessa área o número de petéquias(pontinhos Vermelhos) A prova do laço é considerada positiva se forem contadas 20 ou mais A prova do laço é considerada positiva se forem contadas 20 ou mais

petéquias no adulto e 10 ou mais na criança.petéquias no adulto e 10 ou mais na criança.

Clique aqui:Clique aqui: http://www.telessauderj.uerj.br/ava/mod/resource/view.php?http://www.telessauderj.uerj.br/ava/mod/resource/view.php?

inpopup=true&id=294inpopup=true&id=294

Régua auxiliar da Prova do LaçoRégua auxiliar da Prova do Laço

Régua JR (em acrílico)Régua JR (em acrílico)

DENGUE DENGUE

PROVA DO LAÇOPROVA DO LAÇO

Manifestações HemorrágicasManifestações Hemorrágicas

Hemorragias na pele: Petéquias, púrpuras e equimoses Sangramento gengival, epistaxe ou conjuntival

. Sangramentos gastrintestinais: hematêmese, melena e hematoquesia Sangramentos Gênito- Urinários: Hematúria Metrorragia

Exames Complementares:Exames Complementares: Exame Inespecífico: Exame Inespecífico:

Hemograma completo.Hemograma completo. Nos casos de forte comprovação:Nos casos de forte comprovação:

Isolamento do vírus.Isolamento do vírus. Sorologia Mac-Elisa.Sorologia Mac-Elisa.

Nas complicações:Nas complicações:• Inespecíficos:• Inespecíficos:

a) Tipagem sanguínea ;a) Tipagem sanguínea ;

b) Monitorização do hematócrito (2/2 horas);b) Monitorização do hematócrito (2/2 horas);

c) Dosagem de eletrólitos séricos e gasometria arterial;c) Dosagem de eletrólitos séricos e gasometria arterial;

d) Contagem de plaquetas, tempo de parcial de tromboplastina e d) Contagem de plaquetas, tempo de parcial de tromboplastina e atividade da protrombina;atividade da protrombina;

Rx do tórax,Ultrassonografia,dosagem de Rx do tórax,Ultrassonografia,dosagem de albumina, função hepática, função renal ealbumina, função hepática, função renal e outros exames a depender das complicações.outros exames a depender das complicações.

Diagnóstico Diferencial:Diagnóstico Diferencial:

Influenza,enteroviroses,malária,hepatites Influenza,enteroviroses,malária,hepatites

virais,leptospirose,febre tifóide,meningite,virais,leptospirose,febre tifóide,meningite,

farmacodermias, abscesso hepático,farmacodermias, abscesso hepático,

infecção urinária einfecção urinária e

doenças exantemáticas( sarampo, rubéola, doenças exantemáticas( sarampo, rubéola,

escarlatina, mononucleose,febre amarela) escarlatina, mononucleose,febre amarela)

etc. etc.

Classificação do Quadro ClínicoClassificação do Quadro Clínico

Grupo A: Febre, dor de cabeça, dor nos Grupo A: Febre, dor de cabeça, dor nos olhos, dor no corpo, muita fraqueza e, às olhos, dor no corpo, muita fraqueza e, às vezes, pintas no corpo: sarampo ? Rubéola? vezes, pintas no corpo: sarampo ? Rubéola? > Prova do Laço negativa.> Prova do Laço negativa.

Grupo B: Pequenos sangramentos >Prova Grupo B: Pequenos sangramentos >Prova do Laço positiva, além de febre, dores e do Laço positiva, além de febre, dores e fraqueza.fraqueza.

Classificação:Classificação:

Grupo C: Grupo C: SINAIS DE ALARME:SINAIS DE ALARME: queda brusca de queda brusca de temperatura ,intensa prostração,vômitos temperatura ,intensa prostração,vômitos freqüentes e abundantes.freqüentes e abundantes.

Grupo D: Pressão muito baixa, palidez e suor Grupo D: Pressão muito baixa, palidez e suor frio, coração acelerado, dificuldade para frio, coração acelerado, dificuldade para respirar, respirar,

Desorientação,dedos e lábios cianóticos,além Desorientação,dedos e lábios cianóticos,além de desmaios.de desmaios.

AS QUATRO PERGUNTAS:AS QUATRO PERGUNTAS:

Para estadiar os grupos bastam quatro Para estadiar os grupos bastam quatro perguntas:perguntas:

TEM DENGUE? GRUPO ATEM DENGUE? GRUPO A

TEM HEMORRAGIAS? GRUPO BTEM HEMORRAGIAS? GRUPO B

TEM SINAIS DE ALARME? GRUPO CTEM SINAIS DE ALARME? GRUPO C

TEM CHOQUE? GRUPO DTEM CHOQUE? GRUPO D

Sinais de Alerta:Sinais de Alerta:

Vômitos persistentes,Vômitos persistentes, Dor abdominal intensa e contínua,Dor abdominal intensa e contínua, Diminuição repentina da temperatura Diminuição repentina da temperatura

corporal,corporal, Letargia/ Agitação,Letargia/ Agitação, Hipotensão postural,Hipotensão postural, Diminuição da Pressão diferencial Diminuição da Pressão diferencial

( convergente)( convergente) Fezes pretas ou Sangramentos volumosos,Fezes pretas ou Sangramentos volumosos, Derrames cavitários,Derrames cavitários, Dificuldade respiratóriaDificuldade respiratória

Sinais de Choque:Sinais de Choque:

Alterações do sensório,Alterações do sensório, Hipotensão arterial.Hipotensão arterial. Taquicardia,Taquicardia, Taquipnéia,Taquipnéia, Pulso fraco ou ausente,Pulso fraco ou ausente, Palidez cutâneo-mucosa, pele fria e Palidez cutâneo-mucosa, pele fria e

pegajosa.pegajosa. Enchimento capilar lento,Enchimento capilar lento, Oligúria,Oligúria, Acidose metabólicaAcidose metabólica

Indicações Para Internação:Indicações Para Internação:

a)a) Presença de sinais de alerta.Presença de sinais de alerta.b)b) Recusa na ingestão (alimentos ou Recusa na ingestão (alimentos ou

líquidos)líquidos)c)c) Comprometimento respiratório.Comprometimento respiratório.d)d) Dificuldades de acompanhamento Dificuldades de acompanhamento

ambulatorial.ambulatorial.e)e) Presença de co-morbidades.Presença de co-morbidades.f)f) Uso de dicumarínicos.Uso de dicumarínicos.g)g) Plaquetas < 50.000 mm³Plaquetas < 50.000 mm³

Tratamento:Tratamento:Ambulatorial :Ambulatorial :

Hidratação oral precoce e adequada Adultos: 60 a 80 Hidratação oral precoce e adequada Adultos: 60 a 80 ml/Kg.ml/Kg.

Crianças: 40 a 50 ml/Kg . =1/3 de solução salina ou Crianças: 40 a 50 ml/Kg . =1/3 de solução salina ou soro caseiro, água de coco, suco de frutas ou chás.soro caseiro, água de coco, suco de frutas ou chás.

Hospitalar : A critério médico.Hospitalar : A critério médico.

Hidratação venosa eHidratação venosa e Correção dos distúrbios eletrolíticos e metabólicos.metabólicos. Atenção:Observar rigorosamente o gotejamento do soro e ficar atento aos sinais de hipervolemia.

Náuseas e vômitosNáuseas e vômitos

Dimenidrinato Dimenidrinato BromopridaBromoprida MetoclopramidaMetoclopramida

Dor Crucial:Dor Crucial:

Paracetamol + Fosfato de Codeína. Paracetamol + Fosfato de Codeína.

Antipiréticos:Antipiréticos:

Metamizol ( dipirona)Metamizol ( dipirona) ParacetamolParacetamol

Prurido:Prurido: Antihistaminícos, pasta d’água, etc...Antihistaminícos, pasta d’água, etc...

Complicações:Complicações:

Alterações neurológicas: Tremores, parestesias , hiperestesia cutânea Diminuição nível de consciência: letargia, agitação,

confusão mental, convulsões Manifestações psíquicas: Psicose, demência, amnésia,irritabilidade. Disfunção cardiorrespiratória Insuficiência Hepática Plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3 Hemorragia Digestiva Derrames Cavitários: derrame pericárdico,pleural

ou ascite.

Medicamentos contra-indicados:Medicamentos contra-indicados:

Aspirina Aspirina Aspisin Aspisin AAS- adulto ou infantil AAS- adulto ou infantil AlidorAlidor Melhoral InfantilMelhoral Infantil RonalRonal Somalgin CardioSomalgin Cardio Alka-Setzer / Sonrisal / superhist.Alka-Setzer / Sonrisal / superhist. AtagripeAtagripe BesaprinBesaprin BuferinBuferin CheracapCheracap Doloxene- ADoloxene- A DorilDoril EngovEngov MigraneMigrane Benegripe Benegripe Etc.Etc.

Critérios de Alta HospitalarCritérios de Alta Hospitalar

A- Ausência de febre por mais de 24 horasA- Ausência de febre por mais de 24 horas B- Melhora visível do quadro clínico.B- Melhora visível do quadro clínico. C- Hematócrito normalizado e estável.C- Hematócrito normalizado e estável. D- Plaquetas em elevação > 50.000/mm³.D- Plaquetas em elevação > 50.000/mm³. E- Estabilização hemodinâmica por 24 horas,E- Estabilização hemodinâmica por 24 horas, F- Derrames cavitários em regressão e semF- Derrames cavitários em regressão e sem

repercussão clínica, quando presentes.repercussão clínica, quando presentes.

Plano de combate à Dengue.Plano de combate à Dengue.

Nada se resolve como num Nada se resolve como num passe de passe de Mágica.Mágica.

Ou será que se resolve?Ou será que se resolve?

Políticas Públicas de Saúde.Políticas Públicas de Saúde.

Prevenção Primária: deve ter medidas adotadas de forma Prevenção Primária: deve ter medidas adotadas de forma continuada e que atinja a comunidade como um todo , continuada e que atinja a comunidade como um todo , superando barreiras tais como:superando barreiras tais como:

a)a) DesinformaçãoDesinformaçãob)b) Resistência às MudançasResistência às Mudançasc)c) Exclusão SocialExclusão Sociald)d) Conflitos de interesses etc.Conflitos de interesses etc.

Estratégias básicas: Condições socioeconômicasEstratégias básicas: Condições socioeconômicas (MEESA)(MEESA) Atividades pedagógico-educacionaisAtividades pedagógico-educacionais Prática de bons hábitos alimentaresPrática de bons hábitos alimentares Atividades físicas regularesAtividades físicas regulares Promoção de saúde no ambiente de Promoção de saúde no ambiente de

trabalhotrabalho

SONHO – 10 PESADELO- ZEROSONHO – 10 PESADELO- ZERO

Não seja Omisso(a)Não seja Omisso(a)

Melhor perder 30 minutos/dia, para detectar Melhor perder 30 minutos/dia, para detectar um foco da dengue, do que perder o seu um foco da dengue, do que perder o seu “dengoso ou a sua dengosa” pelo resto da “dengoso ou a sua dengosa” pelo resto da vida.vida.

Prevenção é coisa séria!Prevenção é coisa séria!

Medidas objetivas de combate Medidas objetivas de combate à Dengue:à Dengue:

UTILIZAÇÃO DO FUMACÉUTILIZAÇÃO DO FUMACÉ (produtos adequados e (produtos adequados e eficientes)eficientes)

EVITAR O ACÚMULO DE ÁGUA (dentro e fora de casa)EVITAR O ACÚMULO DE ÁGUA (dentro e fora de casa) MÉTODO MNEUMÔNICO:MÉTODO MNEUMÔNICO: PVC PVC  PPÉS - DE PLANTAS,FLORES E VASOS COM ÁGUA ÉS - DE PLANTAS,FLORES E VASOS COM ÁGUA

PARADA(devem ser evitados). Cuidado com as PARADA(devem ser evitados). Cuidado com as BROMÉLIASBROMÉLIAS

                    PNEUS USADOS (devem ser guardados ao abrigo PNEUS USADOS (devem ser guardados ao abrigo da chuva).   E se possível, furados.                       da chuva).   E se possível, furados.                      

VVASILHASASILHAS ou vasilhames - Garrafas vazias, latas, ou vasilhames - Garrafas vazias, latas, panelas, bandejas, baldes,copos etc. (devem ser panelas, bandejas, baldes,copos etc. (devem ser guardados de “boca” para baixo).guardados de “boca” para baixo).

CCONSTRUÇÕESONSTRUÇÕES -CASAS OU EDIFÍCIOS - Lages, telhados, -CASAS OU EDIFÍCIOS - Lages, telhados, calhas, ralos, cisternas, tonéis, tanques, piscinas, calhas, ralos, cisternas, tonéis, tanques, piscinas, caixas de água ou coletores de água de geladeiras caixas de água ou coletores de água de geladeiras (devem ser sempre limpos ou bem fechados).(devem ser sempre limpos ou bem fechados).

MEDIDAS PALIATIVAS:MEDIDAS PALIATIVAS:

  Vestir-se com roupas longas e de cores claras,Vestir-se com roupas longas e de cores claras,   Utilizar telas de proteção em portas ou janelas,Utilizar telas de proteção em portas ou janelas,   Usar mosquiteiros,Usar mosquiteiros, Uso de Inseticidas c/ restrições,Uso de Inseticidas c/ restrições,   Usar repelentes com moderação e sob Usar repelentes com moderação e sob

orientação,orientação,   Acender velas repelentes de andiroba ou Acender velas repelentes de andiroba ou

citronela (encontradas no comércio),citronela (encontradas no comércio), Sempre colocar (nos locais suspeitos) água Sempre colocar (nos locais suspeitos) água

sanitária, vinagre , sal de cozinha,fumo diluído sanitária, vinagre , sal de cozinha,fumo diluído em água ou borra de café, na tentativaem água ou borra de café, na tentativa de de amenizar e bloquear o desenvolvimento de amenizar e bloquear o desenvolvimento de larvas.larvas.

PREVINA-SEPREVINA-SE

Referências BibliográficasReferências Bibliográficas::

Medicina Ambulatorial. Editora Atheneu-2006.Medicina Ambulatorial. Editora Atheneu-2006. Clínica Médica- dos sinais e sintomas ao diagnóstico e Clínica Médica- dos sinais e sintomas ao diagnóstico e

tratamento.Editora Manole 1ª edição/2007.tratamento.Editora Manole 1ª edição/2007. UFMG / infotec.UFMG / infotec. Doenças Relacionadas ao Trabalho : Ministério da

Saúde Dengue diagnóstico e manejo clínico-Ministério da Dengue diagnóstico e manejo clínico-Ministério da

Saúde(secretaria de vigilância em saúde.) 3ª Saúde(secretaria de vigilância em saúde.) 3ª edição/2007.edição/2007.

Decifra-me ou Devoro-te. Ministério da Saúde.Edição Decifra-me ou Devoro-te. Ministério da Saúde.Edição 20072007

PECD-SESAU ( Dr. Celso Tavares) assessor técnico da PECD-SESAU ( Dr. Celso Tavares) assessor técnico da área de vigilância Epidemiológica- AL. junho de 2007 e área de vigilância Epidemiológica- AL. junho de 2007 e abril de 2008.abril de 2008.www.dengue.org.brwww.dengue.org.br

www.cetesb.sp.gov.brwww.cetesb.sp.gov.br www.sucen.sp.gov.brwww.sucen.sp.gov.br Revista Brasileira de Epidemiologia.(site)Revista Brasileira de Epidemiologia.(site)

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Agradecimentos.

Enquanto me atualizava sobre Dengue, surgiu a idéia de criar uma régua auxiliar da prova do Laço/Fragilidade capilar.

Assim, nasceu a régua JR.

Meus agradecimentos: Dr. Emmanuel Fortes - Presidente do CREMAL Sr. Ronaldo Medeiros – Gerente Regional do INSS-Al Dr. Tadeu Muritiba –Presidente da FAPEAL Dr. Fernando Peixoto- Membro da diretoria – FAPEAL Dr. Alfredo Aurélio Marinho Rosa – EX- gerente Geral da UE Divulgações: Dr. André Lima- Escola Paulista de Medicina Srª Milene Karine Z. Volpe - Hospital Estadual de Sumaré- UNICAMP Dr. Mário Augusto – HGE Thiago Roberto Sarmento de Moraes- Acad. De Medicina – UFAL Dr. Mário Fernando da Silva Lins- Secretário Geral- FENAM ASCOM- HGE ( EU ) – jornalista Arnaldo Santos Jornalista Alessandra Brandão Câmara - FAPEAL

E finalmente quero agradecer ao apoio da Imprensa Alagoana pela divulgação.