Profesora : Master en Neuropsicología, especialista en CF, Antropología forense y Psicoterapia: Yadira Luke Rojas

Materia: Clínica de los trastornos alimentarios

Alumna: Elsa Anaya

Tarea Unidad 3

Tratamiento Anorexia y Bulimia

9 Cuatrimestre

Mexicali Baja California, Junio del 2015

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Índice

3 Evaluación y tratamiento individual

Introducción………………………………………………...3

3.1. Tratamiento farmacológico……………………………4

3.2. Estudio y tratamiento dietético……………………….10

3.3. Evaluación y tratamiento psicológico (en clase)……..

3.4. Evaluación e intervención de enfermería…………..12

Caso clínico………………………………………………….17

Anexos………………………………………………………..28

Conclusion…………………………………………………..33

Glosario………………………………………………………34

Bibliografía……………………………………………….…..35

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Introducción

En el siguiente trabajo se aborda el tema de la anorexia y bulimia, cuales son los tratamientos farmacológicos para los trastornos de conducta alimentaria, abordamos también la importancia de la nutrición en estos pacientes, que hoy en día no solo afecta a mujeres, sino también a hombres y hasta niños, que han sido influenciados por medios masivos, por mencionar alguno, además que también se dan estos casos cuando tienen problemas de fondo familiar, entre otros, veremos un caso clínico y todas sus complicaciones derivadas del trastorno alimenticio en cual se pone en juego la vida ser der humano. Así como el tratamiento nutricio, y la dieta transicional buscando la mejora del paciente.

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3.1 Tratamiento farmacológico de Anorexia y Bulimia

El tratamiento exige la colaboración multidisciplinar, como corresponde a una

patología biopsicosocial.

Una vez admitida en consulta el equipo de Salud Mental diagnosticará el tipo

de trastorno de alimentación y se explorará a la paciente físicamente. El

tratamiento puede realizarse en régimen ambulatorio, en Hospitales de Día o

en régimen de Hospitalización.

A NIVEL AMBULATORIO, en caso de anorexia se le pedirá a la paciente el

registro diario de la ingesta, la hiperactividad y el uso de laxantes y diuréticos.

Se le prohibirá pesarse y se procederá al registro semanal del peso en la

consulta (sin que la paciente pueda acceder al mismo). Se le instaurará

tratamiento farmacológico, según las pautas que se explican en el apartado

En caso de tratarse de una paciente bulímica, se registrará la pérdida de

control con atracones (ingesta de cantidades excesivas de comida con gran

componente calórico y en muy poco tiempo seguido de grandes sentimientos

de culpa) y vómitos, el consumo de tóxicos, la cleptomanía y la promiscuidad.

Se le instaurará tratamiento farmacológico (apartado 3.4).

Desde el departamento de nutrición se facilitará una dieta según la situación

clínica de la paciente. Tanto en la anorexia como en la bulimia se explorará la

dinámica familiar, su patrón de comportamiento social y su desarrollo laboral y

se procederá al apoyo psicoterapeútico (referencia 3.5).

Los trastornos menstruales no deben tratarse.

Si desde el punto de vista psiquiátrico, individual, familiar o social, o bien por

parte de medicina interna se considera que la paciente precisa ingreso, el

tratamiento se realizará en régimen de internamiento a NIVEL HOSPITALARIO.

Los criterios de ingreso aceptados por la mayoría de los autores son:

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l. Fallo en el tratamiento ambulatorio.

2. Cronicidad.

3. Estado físico grave: desnutrición severa (pérdida del 30% del peso previo),

graves desequilibrios electrolíticos, complicaciones orgánicas importantes.

Vómitos repetidos.

4. Necesidad de aislamiento familiar en grandes disfunciones familiares que

pueden complicar el cuadro.

5. Necesidad de medios asistenciales adecuados para garantizar el

cumplimiento terapéutico y la aplicación de terapias conductistas, si la

gravedad del cuadro lo requiere.

6. Si se precisa un tratamiento integral de la comorbilidad psiquiátrica.

Los OBJETIVOS GENERALES del tratamiento consisten en :

3.1 NORMALIZACIÓN DEL PESO Y DEL ESTADO NUTRICIONAL

3.1.A. En la anorexia restrictiva y a nivel hospitalario: En caso de desnutrición

severa (pérdida del 25-30% del peso) o rechazo a la alimentación normal se

instaurará sonda nasogástrica con dietas de 1000 a 1500 calorías .

El objetivo es ganar 200-400 g al día.

En 10-12 días deben ingerir una dieta ya preparada por boca De 2000 a

3000kc calorías bajo estrecha vigilancia para evitar los vómitos auto inducido.

Realizarán reposo post pandrial de una hora, si es necesario bajo contención

mecánica. Se procederá a reposición electrolítica y vitamínica según la

valoración orgánica-funcional previa. Se limitará la hiperactividad, si es preciso

con altas dosis de benzodiacepinas o bajas dosis de neurolépticos. Las

ganancias ponderales se premiarán con visitas de familiares, lectura de

revistas, horas de televisión, participación en actividades comunes o salidas

según un contrato previo con la paciente

. 3.1.B. En caso de obesidad creciente en la bulimia a nivel hospitalario: Se

impondrá una dieta de 1000-1700 calorías. Debe evitarse que participen en la

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preparación de comidas, que hablen con otras pacientes del peso y que

conozcan el suyo propio.

3.2. ESTABLECER LÍNEAS RACIONALES DE ALIMENTACIÓN

En ambas patologías a nivel ambulatorio y hospitalario se realizarán las

comidas programadas con una dieta equilibrada (evitar que se salten alguna

toma), deben vigilarse los atracones y los vómitos. Si es necesario, se

registrarán los armarios (suelen esconder comida, laxantes, diuréticos, otros

fármacos etc).

3.3. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES ORGÁNICAS 3.3.A.

En la anorexia restrictiva, el cuadro somático es similar a los que aparecen ante

un ayuno prolongado de otra naturaleza. En la analítica es frecuente la anemia,

hipoproteinemia, hipoglucemia, leucopenia con linfocitosis y avitaminosis A. El

metabolismo basal es bajo, con hipotermia que no responde a la inyección de

pirógenos. Un frotis vaginal nos dará hipo estrogenismo. Puede haber alcalosis

metabólica. El cuerpo de las anoréxicas presenta, en consecuencia, una

disminución de las almohadillas grasas, hipotensión, amenorrea, uñas y cabello

frágil, resalte óseo, bradicardia etc. A diferencia de otros cuadros de debilidad

extrema, las anoréxicas pueden presentar hiperactividad. 3.3.B. En la bulimia

las más frecuentes son las alteraciones electrolíticas, como la alcalosis

hipopotasémica (por los vómitos) o acidosis (por los laxantes). En casos más

severos podemos encontrar hipoglucemia, arritmias cardiacas (por alteraciones

electrolíticas o intoxicación por ipecacuana), prolapso mitral, aumento de las

glándulas parotideas; aumento de amilasa (por los vómitos), datos analíticos

que sugieran nefropatías, parestesias, disestesias, crisis comiciales,

pancreatitis, dilatación aguda gástrica o rotura, erosiones o rotura esofágica,

hernia de hiato, rotura diafragmática con entrada del contenido abdominal,

edema crónico, neumomediastino, hipotensión, trastornos menstruales (no

deben darse hormonas), alteraciones del esmalte dental, esteatorrea, lesiones

en el dorso de la mano, colon irritable, megacolon, etc

3.4. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO

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Este tratamiento se orienta hacia el estado de ánimo y autoestima y de la

cormobilidad psiquiátrica si la hubiere.

3.4.A. Neurolépticos: El uso de estos fármacos se justifica en la anorexia

restrictiva a nivel hospitalario, cuando sea necesario sedar y dormir a la

enferma para reducir la hiperactividad e ideación expansiva. Ante la inanición,

puede producirse una autofagia de proteínas musculares que conlleve a

hiperproducción de neurotransmisores como la dopamina que contribuya a la

agitación. Al bloquear los receptores dopaminérgicos, se favorece el

reestablecimiento del equilibrio de la neurotransmisión cerebral y la

normalización de la ingesta. Desde este abordaje teórico se ha utilizado

también la terapia electro convulsiva. Entre los neurolépticos utilizados, y a

bajas dosis, destacan la periciazina, la pimozida, la clotiapina, la propericiazina

(15-l00 mg/día) y la clorpromazina. Asociados habitualmente a ISRS, son

beneficiosos en los cuadros de anorexia con hiperactividad, agitación, ansiedad

o con ideas delirantes.

3.4.B. Antidepresivos: La utilización de antidepresivos solos o aislados se

justifica si coexisten trastornos afectivos, obsesivos o predominio de ansiedad,

así como por su efecto sobre el apetito. Se usan a nivel ambulatorio y

hospitalario. Como precauciones básicas es importante considerar la alta

incidencia de efectos secundarios, que especialmente en pacientes de bajo

peso, pueden potenciar las alteraciones metabólicas, de ritmo cardiaco o

tensión arterial, intolerancia digestiva, etc. Entre los antidepresivos tricíclicos se

han utilizado la clomipramina, la amitriptilina e imipramina, especialmente en la

anorexia restrictiva con o sin síntomas afectivos. Existen trabajos con

tetracíclicos (mianserina y maprotilina), con IMAO (fenelzina, ya retirada del

mercado) y con combinaciones de serotoninérgicos y tricíclicos o tetracíclicos

En la mayoría de estos estudios no ha podido objetivarse una mejoría

concluyente relacionada con la dosis o superior al placebo. La interpretación de

los resultados se complica además por la alta tasa de abandonos por iniciativa

propia, por efectos secundarios o por interacciones alimenticias o

medicamentosas en el caso de los IMAO. De entre todos los antidepresivos,

adquiere especial relevancia el uso de agentes serotoninérgicos: fluoxetina,

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paroxetina, sertralina, fluvoxamina o citalopram . Su utilización se justifica por la

implicación de la serotonina en la regulación de las conductas alimentarias o

compulsiones a comer, así como porque existe consenso en la literatura de la

implicación de la neurotransmisión serotoninérgica en la patología obsesiva,

depresiva, por ansiedad y por déficit en el control de los impulsos que

acompañan a los trastornos de la conducta alimentaria. En la anorexia, el

beneficio de los agentes serotoninérgicos redunda en la conducta alimentaria

así como en la obsesividad, ansiedad y aspectos depresivos. En la bulimia

mejoran el ánimo depresivo, el ansia por carbohidratos, el número de vómitos y

atracones y la pérdida del control de los impulsos en otras esferas

(cleptomanía, consumo de tóxicos, promiscuidad, ludopatía, etc).

* Conclusión del tratamiento con antidepresivos: Prevalecen los siguientes

criterios en relación con el uso de antidepresivos:

En la anorexia, una vez controladas las alteraciones electrolíticas y con un

peso normalizado se usará clomipramina a dosis de 150-225 mg/día, fluoxetina

(60-80 mg/día) durante 6 a 8 meses, paroxetína 50mg/día o fluvoxamina 100-

15mg/día durante 24 meses. Con la fluoxetina es importante controlar el efecto

supresor del apetito sobre la curva ponderal. En la bulimia el tratamiento de

elección es la fluoxetina (60-80mg), con una frecuente disminución de

atracones y vómitos auto inducidos. Otras opciones terapeúticas incluyen

imipramina (150 a 225 mg/día) o IMAO (trancilpromina, de uso muy restrictivo,

a nivel hospitalario por el alto riesgo de interacciones alimentarias) si fallan los

anteriores. El perfil psicológico de las candidatas a buena respuesta a

serotoninérgicos incluye a las pacientes colaboradoras y responsables con

patología obsesiva o depresiva manifiesta. . Benzodiazepinas: Clorazepato: 50-

l00mg/día, Diazepam 30mg/día o alprazolam (dosis según peso y estado

clínico) en ansiedad severa en ambas patologías.

Otros psicofármacos: La ciproheptadina en formas graves de malnutrición,

los estabilizadores del ánimo como el litio (puede ser útil en trastornos

bipolares, pero tiene alto riesgo de intoxicación por las alteraciones

electrolíticas), anticonvulsivos como la carbamazepina o fenitoína y los

precursores de la serotonina como el ltriptófano.

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Últimos avances teniendo en cuenta la implicación del sistema opiáceo en la

ingesta, algunos autores proponen un modelo adictivo para la anorexia

nerviosa y para la bulimia. Según éste, durante la dieta se liberan opioides

endógenos que pueden producir estado de bienestar psíquico y adicción a

dicha liberación. Los opiodes que se liberan producen tres respuestas: 1º el

bienestar, 2º un impulso a comer, para corregir el ayuno y 3º una adaptación

opiácea, al ayuno hasta que se corrija. Este último mecanismo implica una

regulación a la baja del metabolismo para conservar la energía. Si las tres

respuestas no se producen coordinadamente, puede darse adicción individual a

alguna de ellas. La adicción al bienestar y/o a la adaptación al ayuno derivaría

en anorexia. La adicción al impulso a comer conduciría a la bulimia. Hasta la

fecha se ha demostrado eficaz la naltrexona (antagonista opiáceo) en la bulimia

a dosis de 100 mg/ día durante 6 semanas. Algunas pacientes respondieron a

200 mg/día. Estas altas dosis pueden ser hepatotóxicas. Los autores

consideran que debe administrarse conjuntamente con sesiones periódicas de

psicoterapia y concluyen que favorece los resultados de las intervenciones

psicológicas. Dirigidas a determinados factores como: la maduración

psicosexual, la aceptación del papel adulto, la mejoría de disfunciones

familiares si existen previas o a consecuencia de la enfermedad, al desarrollo

de habilidades sociales y el aprendizaje de nuevas respuestas ante el estrés.

En ocasiones pueden beneficiarse de la participación en grupos de autoayuda.

Terapias específicas. Las más eficaces son las de exposición con prevención

de respuesta y la terapia cognitivo-conductual. La exposición con prevención

de respuesta incluye exponer a las pacientes a los estímulos que normalmente

les llevan a darse atracones o a vomitar o a la alimentación y evitar la

respuesta. La terapia cognitivo-conductual les ayuda a modificar su sistema

erróneo de creencias, la distorsión de su imagen corporal, la búsqueda de

asemejarse a modelos publicitarios, las expectativas de que van a ser más

amadas a menor peso, el perfeccionismo extremo etc.

Admisión en consulta

La terapia psicológica debe aplicarse siempre, tanto a nivel ambulatorio, como

hospitalario e incluso como tratamiento preventivo de recaídas.

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Esquema del tratamiento

n

La numeración corresponde a las referencias desarrollados en el texto

Exploración

ADMISIÓN EN CONSULTAS

Psicopatología equipo de salud mental

Diagnostico 1Criterios de ingreso

Sómatica. Medicina Interna. Endocrinología. Diagnóstico1. Pediatría

Establecimiento de líneas racionales de alimentación

3.2. Terapia: Grupos de autoayuda •

Madurativa3.5.A • Cognitivo-conductual 3.5B

Anorexia Bulimia

No

Anorexia Bulimia

SI

Registro diario: Tratamiento

farmacológico 3.4: • Ingesta •

Hiperactividad • Diuréticos/laxantes Control semanal del

peso. Registro de menorrea •

Clomipramina (150-225 mg/día) •

Diazepansi precisa (máximo30mg/día) • Neurolépticos 3.4A

Registro: Tratamiento farmacológico 3.4: • Diario de pérdida de control: - Atracones-

vómitos -Tóxicos - Cleptomanía •

Vidasocio-sexual • Fluoxetina

(60-80mg/día) • Alprazolan (1.25-

2.5mg/día) o Clorazepato (50mg/día

dosis máxima) • Naltrexona (50mg/día)

3.1 A

Normalización de peso

3.1 B

Establecimiento de líneas racionales de alimentación

3.2

3.3 A 3.3 B

TRATAMIENTOS DE LAS COMPLICACIONES ORGÁNICAS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

3.4

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3.2 Tratamiento dietético-nutricional

El plan de alimentación tiene objetivos a corto, mediano y largo plazo, no busca peso ideal, sino peso objetivo cercano al normal que será el que garantice su salud. El objetivo del tratamiento dietético de los pacientes ambulatorios es establecer hábitos alimentarios normales, alcanzar un peso con el cual se estabilicen las funciones fisiológicas y recuperar el estado de nutrición causado por la enfermedad.

Cabe resaltar la importancia de apoyar al paciente tratando de no forzarlo a consumir grandes cantidades, ya que el resultado en este caso será de rechazo.

La motivación del paciente es fundamental y se logra con el apoyo psicológico y las charlas educativas.

En términos generales se iniciara el tratamiento con una cantidad energética de unas 1200 a 1400 kc, al día, realizando incrementos lentos y progresivos de 100 a 200 kc al día a intervalo de varios días, para promover una tasa de incremento de peso. Esta tasa en pacientes hospitalizados suele ser un incremento de 900 a 1300 g/semana y en pacientes ambulatorios 450 g/semana. Siempre y cuando no exista depleción.

Una vez que se establece el total de calorías de la dieta, deberá intentar seguir un plan dietético progresivo, donde se irá incrementando mayor cantidad de alimentos básicos, hasta llegar al nivel adecuado, según su edad, peso, talla y peso real al principio del tratamiento.

Al mismo tiempo deben corregirse los hábitos alimenticios de manera que su dieta sea completa y equilibrada y bien distribuida durante todo el día.

Los alimentos a añadir en el menú deben establecerse de acuerdo a lo que la persona suele ingerir habitualmente incrementando su variedad y cantidad según la tolerancia y la evolución, por lo que la motivación y disposición para aceptar las orientaciones en su dieta son esenciales.

Los cambios de alimentación deben realizarse despacio, con tiempo para que asienten los cambios psicológicos necesarios para incrementar el cambio de peso.

La mejora de peso, es un índice de evolución saludable, aunque a veces el paciente se tranquiliza si observa que es muy rápido, en especial al inicio del

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tratamiento. Por ello debe explicarse que ese aumento inicial es debido a la rehidratación y no a una acumulación de grasa; esta aclaración evita que la persona se angustie.

No es una actitud sensata presentar los platos abundantes, porque los rechazaran. La introducción de alimentos inicialmente rehusados debe ser paulatina. Es preciso enseñar de nuevo a comer, procurando olvidar la creencia de que todo engorda. En personas bulímicas el control de peso pasa a ser un objetivo secundario, el objetivo primordial será controlar la crisis. Se ayudara a la persona a adquirir hábitos adecuados en todo lo que se refiere a la alimentación: fijar horarios regulares de comidas, establecer al menos 3 o 4 comidas, al día sin omitir ninguna y dedicarles el tiempo necesario y evitar siempre las dietas estrictas y los periodos largos de tiempo sin ingerir algún alimento.

Son varias las técnicas para abordar la anorexia nerviosa y la bulimia: cada caso en especial necesita de una adaptación propia, considerando la complejidad de las situaciones y de los vínculos interpersonales.

Anorexia nerviosa

Debido al ayuno o semi ayuno que la mayoría de los pacientes experimentan, aparece como resultado una disminución del metabolismo basal, por lo que hay que emprender una dieta de inicio con una suplementación de 250 a 300 kc que se irán incrementando paulatinamente.

El plan alimentario debe incluir un mínimo de cuatro comidas diarias, con o sin colaciones, a horarios regulares prefijados. Progresivamente se irá incrementando la cantidad calórica diaria, respetando las preferencias y gustos hasta llegar al requerimiento óptimo para su edad, talla, contextura y actividad.

Es importante indicar al paciente que se puede comer más cantidad en cualquier alimento estipulado, pero nunca menos.

En caso de las mujeres la reanudación de la menstruación es un parámetro crucial para evaluar la recuperación.

La constipación es frecuente, debido a la falta de motilidad intestinal provocada por el estado de semi ayuno crónico; cuando se restablecen los hábitos alimenticios regulares, se resuelve. COPIO Y PEGO Por otro lado puede haber diarrea en etapas iniciales

Bulimia nerviosa

El objetivo fundamental es detener los episodios de atracones mediante la instauración de un plan dietario, acorde para cada paciente particular. Se diseña al igual que ara la anorexia, un plan básico de cuatro comidas diarias,

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con o sin colaciones a horarios regulares. Algunos tratamientos o regímenes se fundamentan en el hecho que la serotonina desciende considerablemente en el sistema nervioso central de los bulímicos previamente y durante el atracón. Por tanto en el diseño de los menús se utilizaran en otros alimentos ricos en triptófano como las carnes rojas, las anchoas saladas, los quesos grasos y tipo parmesano, los huevos, las nueces y las almendras.

3.4 Evaluación e intervención de enfermería

La evaluación médica incluirá un diagnóstico diferencial con otras patologías que puedan también producir un deterioro del estado nutricional, así como estudiar las posibles secuelas de los TCA en los pacientes. Esta valoración permitirá además enfocar el tratamiento y decidir si el paciente precisa o no ser hospitalizado.

Dentro de la exploración complementaria en una evaluación inicial debe realizarse: hemograma con VSG, gasometría venosa y electrolitos incluyendo calcio, fósforo y magnesio, test de función renal incluyendo urea/BUN, creatinina y ácido úrico, test de función hepática, hormonas tiroideas, análisis elemental de orina, electrocardiograma y radiografía de tórax. Pruebas que se aconsejan considerar en evaluaciones posteriores: hierro sérico, Ferritina, zinc, cobre y niveles de vitaminas, hormonas: estradiol, LH, FSH, testosterona y prolactina, amilasa sérica, estudios del tracto gastrointestinal y endoscopia, densitometría ósea, TAC craneal o RMN, eco cardiograma. Las anomalías en los exámenes complementarios de los pacientes afectados se deben a la desnutrición, a los hábitos de control de peso empleados por el paciente o a sus complicaciones. Como los resultados de los estudios complementarios sobre todo de inicio son normales en muchos pacientes, es importante subrayar que los estudios se utilizan como información basal y no para confirmar diagnóstico. La analítica inicial está dirigida a establecer parámetros de urgencia sobre todo: anomalías de líquidos y electrolitos, estados de deshidratación y anomalías en el electrocardiograma.

Posteriormente la individualizada está encausada al diagnóstico diferencial y valorar evoluciones. Malnutrición severa (IMC menor 13 kg/m2 ) deshidratación, anormalidades de electrolitos, arritmias cardíacas y bajos niveles en glucosa y albumina, indican un incremento en el riesgo de mortalidad.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA A LA SITUACIÓN NUTRICIONAL

Todos los pacientes con TCA deben ser sometidos a un screening nutricional ya que son pacientes en riesgo nutricional. El screening nutricional trata de seleccionar aquellos pacientes en riesgo nutricional para que se les realice una valoración nutricional más completa. La “alteración patológica del patrón

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alimentario”, en vía de la restricción o conducta compensatoria inapropiada, se va a asociar al ayuno en diferentes grados, lo que va a modificar la composición corporal e induce a consumir las propias reservas de grasa y músculo para mantener la glucemia. El 60% de la energía requerida por el cerebro se va a cubrir con los cuerpos cetónicos; con producción hepática de cuerpos cetónicos a partir de ácidos grasos y liberación de aminoácidos musculares para la neoglucogénesis, con ahorro de energía y bajo metabolismo basal. Dentro de la historia clínica que realicemos al paciente debemos evaluar el grado de restricción calórica y el tipo de alimentación que ingiere, así como la duración de las posibles desviaciones de la normalidad. La determinación de la ingesta calórica en bulímicas es más difícil.

Dichas pacientes pueden monitorizar su ingesta en la fase restrictiva, pero tienen dificultades para reconocer la cantidad de comida consumida durante el periodo de ingesta compulsiva. En el seguimiento de la ingesta calórica es importante determinar el concepto de requerimientos calóricos para pérdida y mantenimiento de peso en adolescentes.

La ingesta dietética debe incluir la valoración de líquidos, a veces con ingestas excesivas para intentar calmar la sensación de hambre, ansiedad o por motivos destructivos. El examen físico de los pacientes va a depender del grado de malnutrición en el momento de su observación, pueden ir desde una pérdida de peso del 15% del peso ideal hasta grados extremos de emaciación, caracterizándose por un profundo estado de deficiencia, en ocasiones sin manifestar los signos de malnutrición crónica, por lo que estas características que deben ser evaluadas en todo TCA.

En la valoración antropométrica los pacientes deben ser seguidos y monitorizados. La AN es un modelo de malnutrición de predominio energético, de instauración lenta y progresiva por lo que el organismo realiza un proceso de adaptación. La medición del peso y la talla nos permitirán calcular el índice de masa corporal [IMC: peso (kg) /talla2 (m2)], el porcentaje del peso ideal y el porcentaje de pérdida de peso. Se considera indicativo de malnutrición un pérdida de peso superior al 10% en 6 meses o al 5% en un mes. Se considera un IMC normal entre 18,5-25 kg/ m2, y en niños ≥ P15 y < P85. La medida de los pliegues cutáneos (tricipital, subescapular, bicipital, suprailíaco) y circunferencias media del brazo y circunferencia media muscular del brazo) permiten aproximarnos al estado de los compartimentos corporales graso y proteico muscular respectivamente, muy afectados en estos pacientes El compartimento proteico visceral no se afecta hasta estadios muy avanzados de la enfermedad. Se pueden valorar proteínas de vida media más corta, como la transferrina (8-10 días), prealbúmina (2-3 días) proteína ligadora del retinol (10 horas). Los niveles de IGF-1 se encuentran descendidos y aumentan precozmente tras la realimentación La calorimetría indirecta (CI) resulta muy útil para establecer el gasto energético en reposo en estos pacientes (GER) de

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cara a realizar un tratamiento nutricional adecuado. Como consecuencia de la adaptación al ayuno se ha señalado que estos pacientes presentan un estado hipometabólico. Es bien conocido en la literatura y nosotros lo hemos podido comprobar en nuestros pacientes con AN que las fórmulas habituales que miden el gasto energético basal (HarrisBenedict, FAO, Schofield, etc.) sobreestiman el gasto energético en estos pacientes con el riesgo de inducir un síndrome de realimentación si se les administra excesivas calorías. Por otro lado diferentes autores han señalado que aunque los requerimientos son bajos al ingreso, aumentan mucho durante la hospitalización debido a un incremento del gasto en reposo y postprandial, por ello la CI es una herramienta muy útil en la evaluación de los pacientes. La evaluación nutricional nos permite establecer estadios de la enfermedad en función de la severidad de la afectación de los pacientes. El peso necesario para alcanzar los diferentes índices de masa corporal sirve para definir objetivos terapéuticos basándose en ganancias específicas de peso. El índice de masa corporal (IMC), el % del peso ideal y, el grado de cooperación del paciente, son los datos que mejor se correlacionan con los diversos estadios de la enfermedad.

TABLA IV. Exploración física en TCA: síntomas y signos

– Aspecto triste y demacrado

– Resaltes óseos marcados.

– Atrofia muscular

– Piel agrietada, seca, pigmentada.

– Extremidades frías y cianóticas

– Palmas y plantas amarillentas

. – Lanugo, vello axilar y púbico conservado

– Caída de pelo. – Atrofia mamaria

– Hipertrofia parótida

– Alteraciones dentarias

– Edemas

– Corazón. bradicardia, arritmias, hipotensión

– Abdomen: palpitaciones, masas fecal

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¿Desnutrición severa: IMC < 17,5?

¿Pérdida rápida de peso: > 1 kg/sem?

¿IMC < 15 kg/m2? ¿Escasa motivación?¿Escasa motivación? ¿Crisis familiar? ¿Familia en crisis? ¿Fracasos previos? ¿Complicación médica grave? ¿Comorbolidad grave?¿Cormobilidad grave? ¿Atracón-purgación grave?

Hospitalización Tratamiento ambulatorio

Domiciliaria

Seguimiento

Hospital del día

Post alta

EVALUACIÓN

SI NO

PREPARACIÓN INGRESO CUIDADOS PREVIOS

NO SI SINO

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Modelo de intervención

Atención individual por áreas Enfermería

La primera entrevista se realiza conjuntamente con la paciente y los padres, en

caso que lo amerite se hace ampliación sólo con la paciente. En la consulta

inicial se realizan las siguientes acciones:

Toma medidas antropométricas - toma presión arteria

El peso y talla de la paciente, se toma estando la paciente de espaldas a la

báscula y no se le informa acerca del peso específico, sino que se le explica si

el mismo está ubicado o no dentro de parámetros de normalidad de peso para

talla y talla para edad, de acuerdo a los percentiles 90% a 110% cuando es

peso para talla y 95% a 105% en talla para edad.

Se procede posteriormente a la aplicación del instrumento de Atención Integral

de Trastornos de la Alimentación. Una vez realizada este interrogatorio se

ubica la categoría de riesgo, de acuerdo al instrumento utilizado y como parte

de la impresión diagnóstica inicial. Posteriormente se explica al paciente y los

padres los riesgos detectados, sus implicaciones, cuál va a ser el modelo de

intervención y se brinda contención a los mismos. Adicionalmente se inicia el

proceso de consejería y apoyo con la paciente y los padres, que se mantendrá

mientras dure el tratamiento interdisciplinario. En las visitas subsecuentes se

valoran de nuevo los parámetros antropométricos y la presión arterial, se

realiza entrevista corta con la paciente y acompañante, detectando riesgos,

vigilando la evolución y se hacen observaciones pertinentes para la consulta

médica. Se brinda, además, consejería sobre aspectos relacionados a la etapa

adolescente y la enfermedad.

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Caso Clinico

Historia clínica nutricional Fecha 15/05/2015

Datos generales Hora 10:30: a.m.Nombre KARLA XX Exp. 2315

Domicilio CALLE LENS 2849 MONTE CARLO 1 Continuidad 1 ERA VEZF. Nacimiento 01-ene-92 Edad 23 Correo

Sexo FEM. Edo. Civil Solt. Celular 00-00-00 Teléfono 00-00-00Escolaridad PREP. Ocupación est. Religión Patología TOC-A.Peso act. M 34 Peso act. H 0 Talla 1.66 Imc.t2/peso Imc.t2/peso 12 CMB PC ICC 0.67

1 EMB. Menarca Edad. Rs Pap. PI MUJER 61 PIC M 54 PI HOMBRE PIC H

Mam. Cintura 30 Cadera 45

Geb 1,178 Reducción Kc Get 1,414 0 1413.6

D. Nutric. Desnut. Severa Agua al día 1.19 LITROS

Historia médica ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Sobrepeso SI Nefropatías HepatopatíaDM2 SI Cáncer SI Cirrosis HAS SI Alergia I RenalDislipidemias Cardiov. Ezquizofrenia si

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Cirugía HAS SI Hospit. I Renal Alergias Cáncer Medic. Act. Hepatopatia DM2 Obesidad SI Dislip. Enf. Cardio PADECIMIENTO ACTUAL Hopotermia SI HAS SI Anemia Osteoporosis siHipotension SI Ins. Renal SI Osteopenia SI Desnutricion SIH.colesterolemia SI Calc. Renal SI cancer Alt. Hidroelec SIHipercarotinemia SI Dislipidemia Gastritis Int. Corto SÍntomas gastrointestinalesAnorexia SI Nausea Vomito Diarrea Estreñ. Meteorismo Gastroparesia SI Dispepsia SIAnosmia Colitis Gastritis Pirosis

Fiebre Leve Moderado DuracionToma Prednisona Prednisona o esteroides

> 10 y < 30 mg > 30 mgestrés moderado estrés elevado 1

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Tiene alguna Intolerancia o alergia a algun tipo de alimento: NO TOLERA ALIMENTOSToma algún tipo de suplemento alimenticio: NO Tiene problemas para masticar o deglutir: NOUsa protesis dental o le falta alguno de sus dientes: NOQue medicamentos toma act.: metformina NINGUNO Ha realizado algún cambio en su alimentación últimamente: SI, NO COME Realiza ejercicio: NO Poco Ocasionalregular

Historia dietetica Hábitos alimenticiosSu apetito es: bueno mod. pobre SIDisfruta comer: NO ¿Cuántas comida realiza al día? NINGUNA ¿Acostumbra a comer a la misma hora? NO¿Remedios para bajar de peso? NO

Alcohol NO Tabaquismo NO Interacción de farmacos ¿Que alimentosno le agradan? TODOS TIENE, MIEDO A ENGORDAR

Recordatorio de 24 horasDesayuno NADAColación mat. NADAComida NADAColación vesp. NADACena NADA

Signos y síntomasOjos Bucal Piel

ceguera noct. resequedad bucal SI Hirsutismo SIManchas bitot gingivitis resequedad SIXeroftalmina Desg, dental Xerosis cutáneaQueratomalasia Queilosis quelitis Edema o ansarcaXantelasma Glositis Cicatrizacion queloide

Uñas Cabello CaraLeuconquia Alopecia SI Pálidez Coiloniquia Hipopigmentación Cara de luna llenaOnicofagia SI Pérdida de brillo DespigmentaciónGrietas transv. Signo de bandera Parestesia facialObservaciones: SU ESTADO DE CONCIENCIA ES IRREGULAR FLUCTUANDO ENTRE APARENTE VIGILIA EL ESTADO DE LETARGIA EMBOTAMIENTO Y ESTUPOR

2

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Hematologicas PNACITOPENIA Y EN ESPERA DE RESULTADOS DE MEDULA OSEA, PARA DESCARTAR HIPOPLASIA Alteraciones hidroelectricasDESHIDRATACION SEVERADEPLECIONES DE SOSDIO, CLORO Y POTASIORiesgosLa px presenta una significativa reduccion de evacuaciones intestinales, acompanada a la vezde eliminacion dificultosa,con heces excesivamente secas y duras, dolor cronico con unaduracion superior a 8 meses, con intensidades fluctuantes, entre leve, moderado a gravevinculados a incapacidad psicosocial. Otros trastornos, ademad del TOC, comorbido con anorexia Evaluación Bioquimica Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Rango

HemoglobinaV: 14-17 G/ DL M: 12-15 G/DL

HematocritoV: 39-49 % M:

33-43 %

Leucocito 4.03 + 10 3

mm3

Glucosa 75-115 mg/dl Ac. Úrico 2.6- 7.2 mg/dL

Creatinina Serica0.6-1.4 mg/dL Albumina 3.5-5.0 g/dL

Colesterolmenor o igual a

200

HDLmay.o ig 35-50

mg/dL

LDLmen. O ig 130-

159 mg/dL

Triglicéridosmen.o igual 150

mg/dL

Balance nitrog. 2 a 4 gr

Diagnóstico Nutricional Desnut. Severa Total Geb 1178Total Get 1413.6

Indicaciones Px se refiere a Doctor y Psicologo, sus necesidades energeticas son de 1,413.60 debido a su estado de desnutricion cronico severo, se le restringen 913.60 kc y se le indica nutricion enteral nasoduodenal de 500kc, el Get total no lo tolera

por complicaciones digestivas.

NPSS ELSA ANAYAFirma del Nutriólogo 3

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Instituto De Servicio de Salud Público del Estado de Baja California Unidad de Especialidades Médicas No. Exp. 2315

Fecha 15 de Mayo del 2015Px Karla XXX

S

Px femenino de 23 años, fue presentada al servicio de urgencias en estado inconsciente. Sin actividad laboral. AC. Recientemente fue tratada con

alimento ambulatorio, sin efectividad alguna. Por lo cual se refiere al hospital para su tratamiento integral,presenta una afectacion clinica generalizada de

cronicidad, estado fisico grave, desnutricion severa, con una perdida superior al 30% de peso anterior normal, tiene marcado detrimento electrolicitico,

complicaciones organicas importantes, especialmente en el sistema digestivo, en estudios se observa ausencia de peristalsis, degradacion de flora intestinal.

Acude a consulta de Nutrición. Vive con sus padres.

O

Antropómetricos: Peso 34 kilos, talla 166 cm, IMC 12., Desnutricion severa, Refiere una perdida superior al 30%,de peso anterior normal. cintura 81 cm,

cadera 111. Req. calorico: 1,413.60 en estado normal, por presentar desnutricion severa se

modifiacra su GET, iniciando su alimentacion por sonda nasogastrica con un una ingesta de 900kc en un periodo de ..., segun su evolucion se ira

incrementando hasta alcanzar su peso objetivo y estabilidad. Evaluación de la dieta (R24 h): Sin datos, se refiere al medico para su tx y

examenes correspondientes. Bioquimicos: NP hematocrito, leucocito, cretinina serica, hemoglobina, glucosa

, acido urico, colesterol, trigliceridos, albumina .

A Px con diagnóstico : TOC, comorbido con la anorexia.

P

Plan de alimentación: Dieta de 500 kc, distribucion de HC 60%, Prot. 25% y Lipidos 15%, durante dos semanas, con un incremento semanal de 100 a 250

kc, segun aceptacion del paciente. Metas convenidas con el px: Tx nutricional enteral polimeria nasoduidenal,

cambio sujeto a evolucion del paciente. Se busca estabilizar y posterior peso objetivo.

NPSS Elsa Anaya

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Caso clínico

Karla es una paciente de 23 años de edad, peso actual de 34 kilos, altura 166 cm, IMC 12.6, fue presentada al servicio de urgencias en estado inconsciente.

Expone escasa ingesta de líquidos, restricción alimentaria, reflujo gastroesofágico, sequedad de la piel y mucosas, cabello quebradizo, hirsutismo obvio, aun así necesario mantenerla abrigada por riesgo de hipotermia.

Recientemente fue tratada con medicamento ambulatorio, sin efectividad alguna, por lo cual se refiere al hospital para su tratamiento integral, presenta una afectación clínica generalizada de cronicidad, estado físico grave, desnutrición severa, con una pérdida de peso superior al 30 % de peso anterior normal, tiene marcado detrimento electrolítico, complicaciones orgánicas importantes, especialmente en el sistema digestivo, en estudios se observa ausencia de peristalsis, degradación de flora intestinal.

Alteraciones hidroeléctricas:

Deshidratación severa

Depleciones de sodio, cloro y potasio

Riesgos posibles considerando el déficit de líquidos:

La paciente presenta una significativa reducción de evacuaciones intestinales, acompañada a la vez de eliminación dificultosa, con heces excesivamente secas y duras.

Dolor crónico con una duración superior a 8 meses, con intensidades fluctuantes entre leve, moderado a grave, vinculado a incapacidad psicosocial.

Factores de riesgo:

Otros trastornos psiquiátricos, además del TOC, comorbido con la anorexia.

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Tratamiento Nutricional

Como iniciar el tratamiento:

Desde el primer momento los médicos de atención primaria juegan un importante papel desde el punto de vista dietético-nutricional.

El tratamiento médico, psicológico y nutricional se contempla siempre, independientemente de la severidad del cuadro, siendo lo más controvertido el uso de medicación, por cuanto se han utilizado innumerables fármacos con escasos resultados.

En ocasiones, se ha observado alguna mejoría La paciente es ficticia (en la conducta alimentaria, estado de ánimo y síntomas obsesivos), especialmente si hay comorbilidad psiquiátrica.

Los aspectos dietético-nutricionales del tratamiento incluyen recuperación ponderal, plan dietético personalizado, corrección de la baja ingesta de alimentos y corrección de la percepción de los pacientes sobre lo que es una dieta saludable, siendo relevantes para ello el diagnóstico precoz y la intervención nutricional desde el comienzo.

Controvertida también es la participación de los pacientes en la elección de su dieta, pues la necesidad de recuperación ponderal y de normalización de hábitos obliga a ciertas imposiciones, en principio, innegociables, ya que cuando los pacientes eligen la dieta, al menos durante cierto tiempo, se acercan más a patrones inadecuados, habituales en la población, que a los objetivos terapéuticos

Pasos a seguir en la primera consulta

1- Entrevista con el paciente, llenado de historia clínica, en el cual van los datos generales de paciente, historia médica, antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales patológicos, padecimiento actual, síntomas gastrointestinales, historia dietética, recordatorio de 24 horas, signos y síntomas, evaluación clínica, exploración física, mediciones antropométricas y composición corporal. Si hay patologías se refiere con su médico.

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Equipo antropométrico

Estadímetro: Consiste en guía vertical graduada con una base móvil que se hace llegar a la cabeza del individuo y que corre cobre la guía vertical, que es fija a una pared sin zoclo.

Bascula: Puede utilizarse una báscula electrónica o mecánica, con una precisión de +- 100 gramos, que pueda ser calibrada y con una capacidad de 150 kg (ideal 180kg). Para evitar el herror sistemático, deberá colocarse en una superficie plana, horizontal y firme, así como estar calibrada.

Cinta antropométrica: Flexible, no elástica, de fibra de vidrio o metálica con una precisión de +- 0.1 cm. Anchura recomendable 5 a 7 mm, con una longitud de 2 m, y que la graduación no comience junto en el extremo de la cinta.

Plicómetro: Metálico con una precisión constante de 10 g/mm2, precisión de 0.2 a 1.0 mm, marca Holtain, Harpender o Lange.

2- Una vez recabada toda la información, se calcula su GET, ( gasto energético total) que se obtiene de su peso, estatura, actividad física y factor estrés, en caso de patología. Si el paciente está bajo de peso, se multiplica por factor establecido (35 a 50 kc por kg), (para la recuperación de peso, si el paciente está en sobrepeso, a su GET, se le reducirán entre 300 a 500 kc, para buscar la baja de peso. esta reducción será semanal, hasta alcanzar su peso ideal.

3- Se cita al paciente dentro de una semana, para su seguimiento, y esto va a depender del grado de obesidad del paciente, o grado de desnutrición según sea el caso.

Paciente con Toc, comorbido con Anorexia

Se inicia con una dieta enteral de 500 kc, durante dos semanas, con un incremento semanal de 250 kc. Empieza con 34 kilos y en dos semanas se espera un incremento de un kilo. NO SE PUEDE INICIAR ALIMENTACION SI ANTES CHECAR SI HAY PERISTALSIS, Y SI SE INICIA SOPORTE NUTRICIONAL NO SE PUSO CUANTAS TOMAS AL DIA SE HARAN CUANTOS MILILITROS Y CALORIAS

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A la tercera semana se la indica una dieta líquida de 500 kc, por un día.NO SE PUEDE INICIAR UNA DIETA LIQUIDA SI AUN NO SE SABE SI HA TOLERADO LA PACIENTE Y DE IGUAL MANERA NO PUEDES DEJARLE SOLAMENTE LA DIETA LIQUIDA A LA PACIENTE.

A la cuarta semana, se le indica el 70% de su Get total, iniciando con dieta blanda, durante dos semanas, empieza con 35 kilos y termina con 36 kilos.

A la quinta semana, según el peso recuperado (36 k) se calcula su Get con la fórmula de Harris Benedict, con una dieta basal que incluye todos los grupos de alimentos.

(Los tiempos de cambio del paciente, pueden variar según su evolución). NO SE INICIA ALIMENTACION VIA ORAL AUN SE TIENE QUE ESPERAR A QUE HAYA RESPUESTA FAVORABLE DE LA PACIENTE AL MOMENTO DE TOLERAR LA ALIMENTACION POR SONDA.

Qué tipo de dieta se sugiere;

1-Se inicia con una nutrición enteral mixta naso duodenal, por tener gastroparesia, por dos semanas, que aporta todos los nutrientes, vitaminas y minerales que el px necesita.Y QUE TIPO DE MICRONUTRIENETES NECESITA ESPECIFIACAMENTE? NO REQUIERE TODOS O SI??? Con un aporte de 500 kc semanal, o 10 kc por Kg, esta indicación es para pacientes con depleción y así evitar un síndrome de realimentación. Se espera un incremento semanal de 500 gramos.NO SE RECOMIENDA UN INCREMENTO DE KCAL SI NO SABES SI EL PX TUVO UNA ASIMILACION DE ALIMENTOS POR MEDIO DEL SOPORTE NUTRICIONAL En la dieta se le incluyen prebióticos,PARA QUE SON LOS PREBIOTICOS?? además de la ingesta de calcio, fosforo, potasio y tiamina,PARA QUE SE ADMINISTRA ESTOS MINERALES Y VITAMINA??? el cual será regulado por su médico.

2-Se le hará un incremento semanal de 250 kc por semana, por 2 semanas, o bien según la evolución del paciente. El incremento siempre será paulatino.

3-Se le da Nutrición liquida, a la 3 semana, por un día de 500 kc

No puede ser su requerimiento total ya que su estómago aún no está en condiciones, pues además presenta ausencia de perístalsis USTED MISMA LO DIJO NO HAY PERISTALSIS Y AL NO HABER EL PX VA A RECHAZAR LA DIETA LIQUIDA, ENTONCES SI LO CONFIRMA QUE NO HAY QUE ALIMETNACION SE DARA LA ENTERAL O LIQUIDA????y degradación de la flora intestinal.QUE SE REQUIERE PARA FORTALECER LA FLORA INTESTINAL?NO SE PUEDE INICIAR ALIMENTACION VIA ORAL SI NO HAY PERISTALSIS Y MUCHO MENOS UNA MALA ABSORCION INTESTINAL

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DEBIDO A LA DEFICIENCIA DE FLORA INTESTINAL, LA PACIENTE SEGUIRA PRESENTADO DESNUTRICION Y EL TX NUTRICIONAL NO SERVIRA APARTE NO CUBRIRA LAS KCAL O TAL VEZ SI PERO SOLAMENTE DE KCAL NO DE NUTRIENTES QUE ES LO QUE LA PX REQUIERE Esto ira evolucionando a medida que vaya tolerando en cada transición de alimentación.

4-A la tercera semana, segundo día por una semana, se le indica una dieta líquida con proteína PARA QUE LA PROTEINA? HAY DEFICIENCIA DE ABSORCION INTESTINAL ASEGURA QUE SE ABSORBAN PRIMERO LOS MICRONUTRIENTES, con un aporte calórico de entre 600 y 800 kc, por una semana, o a consideración de su evolución. El estómago se está preparando paulatinamente a recibir alimentos.

5- Cuarta semana, se la da una dieta blanda, entre 800 y 1000 kc.

6- la quinta semana inicia dieta con el 70% de su Get, con el peso recuperado, si no refiere malestar, se le da de alta.

7-Con el último peso recuperado dentro del hospital se le indica una dieta basal, que cubrirá todos los grupos alimenticios. Con la fórmula de Harris Benedict.

8-Se le dará seguimiento semanalmente, hasta recuperar su peso objetivo.

Fundamentación

Dieta enteral; Dieta completa: se suministra como único apoyo dietético (en sustitución total de las comidas habituales). Debe aportar TODOS los nutrientes esenciales y otros no debe aportar TODOS los nutrientes esenciales y otros no esenciales, para conseguir un adecuado mantenimiento del estado nutricional. LA DIETA ENTERAL NO TIENE TODOS LOS NUTRIENTES SIEMPRE HABRA DEFICIENCIA DE ALGUNOS Y CUANTO TIEMPO LE DEJAS ADMINISTRADA LA SONDA???

A medida que la ingesta de nutrimentos va disminuyendo, comienzan a aparecer ansiedad, depresión e irritabilidad, dificultad, para la concentración mental, disminución de la memoria y pérdida de interés por las relaciones sociales. Un buen manejo nutricional con recuperación ponderal progresiva puede repercutir beneficiosamente, a través de cambios psicológicos y cognitivos al revertir la situación antes descrita.

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Indicaciones nutrición enteral, son para px con un bajo peso con riesgo vital (IMC < 12), riesgo físico elevado y pobre aceptación de una alimentación normal a partir de una recuperación ponderal insuficiente. Un retraso del vaciado gástrico o algunas alteraciones de motilidad intestinal, que dificultan una alimentación oral normal, pueden ser indicaciones de nutrición enteral

Los objetivos del tratamiento nutricional en los sujetos con anorexia nerviosa consisten en la recuperación de un peso mínimo saludable. Instauración de una percepción normal de la sensación de hambre y saciedad, normalización de los hábitos alimentarios y corrección de las secuelas biológicas y psicológicas de la malnutrición.

Las pautas dietéticas van encaminadas, primero, a frenar la pérdida ponderal, y después, a conseguir una ganancia de peso gradual mediante una dieta variada y equilibrada.

Una pérdida del 20% de peso, es criterio de ingreso hospitalario, en el caso de esta paciente, tiene una pérdida de peso superior al 30%, por lo tanto se interna para su tratamiento.

Suelen considerarse una alimentación inicial (una a dos semanas), para mejorar el estado general del paciente y la tolerancia a la ingesta, y una alimentación posterior dirigida a la recuperación ponderal.

Aunque no hay consenso, suele comenzarse con bajos aportes energéticos en situación de ingreso (por ejemplo entre 500-700 Kcal./día), a la vez que se tiene en cuenta una adecuada reposición hidroelectrolítica.

Por tener una perdida de peso superior al 30%, su tratamiento será Nutrición enteral por vía naso duodenal, siendo un aporte de 10 kc por kg de peso.

El tipo de formula recomendada es a polimérica estándar normo calórica (1 kcal/cc), enriquecida en fibra dietética mixta para mitigar el estreñimiento pertinaz, siendo su tolerancia digestiva adecuada en general.

Continua con Nutrición enteral mixta, esta es más densa y contiene, más variedad de alimentos.

Continuamos con dieta líquida por un día, posterior continua con dieta blanda, para no lastimar su estómago, pues ha tenido restricción alimentaria, así como ausencia e perístalsis, esta se va a recuperar a medida que vaya ingiriendo más alimentos.

Una vez que tolera la dieta blanda, se le indica la dieta basal, en base a su peso recuperado, que es la que incluye todos los grupos de alimentos.

Cantidades;

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Primera semana empieza con 500 kc y un incremento de 250 ok

Segunda semana empieza con 750 kc y termina con 1000 kc

Tercera semana, un día continúa con líquidos por 500 kc..

Tercera semana, al segundo día, por siete días, continua con dieta líquida con proteínas entre 600 y 800kc

Cuarta semana, dieta blanda por una semana, con un aporte calórico entre 800 y 1000 kc.

Quinta semana, se calcula con peso recuperado usando la fórmula de Harris Benedict, el 70% d su Get total.

Si esta semana tolera no refiere malestar, se da de alta con su requerimiento total de Get, según su ultimo peso.

En este ejercicio se consideró, un incremento de 500 gr semanal, y una dieta transicional constante, recordemos que por el estado de la paciente las evoluciones son paulatinas y puede varias de una paciente a otra, haciéndolo más lenta la recuperación o más pronta.

Dieta Nutricional, pasos y tiempos

Dieta enteral polimérica de 500 kc con una densidad de 1.5 (1er semana)

Kc % Kc. Total

Gramos 4 Tiempos

Chos 45-55 500 100 300 4 75 18.75

300 60

Proteinas 15-25 500 100 125 4 31 7.75

125 25

Lips 22-30 500 100 75 9 8 2

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75 15

Alimentos Porción Kc Prot. Líp. Chos En 4 tpos.

Jugo de naranja 140 mll 63 0.92 0.22 14.28 35mllJugo de manzana 200 mll 97.5 0.12 0.22 24.14 50mllPan de caja 2.5 reb. 177.5 5.50 2 34 .62pzaHígado 65gr 104 15.81 3.25 2.16 18.75grAceite 7.5 gr. 67.42 0 7.5 1.87 gr

Total 509.42 kcNO CUBRE LAS DEFICIENCIAS DE NUTRIENTES QUE TIENE LA PACIENTE

Dieta enteral polimérica con una densidad de 1.5, de750 kc ( 2 da semana)

Kc % Kc. Total Gramos 4 Tiempos

Chos 45-55 750 100 450 4 112.50 28.12

300 60

Proteínas 15-25 750 100 87.50 4 46.87 11.71

125 25

Lips 22-30 750 100 165 9 18.33 1.14

Alimentos Porción Kc Prot.

Líp. Chos En 4 tpos.

Jugo de naranja 200 mll 90 1.32 .32 20.82 30mllJugo de manzana 400 mll 195 .24 .44 48.28 100mllPan de caja 76gr 200.22 6.20 2.25 38.35 19grHígado 124gr 198.40 30.1

76.20 4.13 31gr

Aceite 7.5 gr. 67.42 7.5 0 1.87Total 751.04 kc

NO CUBRE LASDEFICIENCIAS

En las celdas marca las porciones del alimento, que es lo que corresponde a la ingesta diaria en kc, esta a su vez se divide en 4 tomas, cada preparado se hace en el momento que lo va a ingerir el paciente.

Licuar los jugos de naranja y manzana con el pan de caja, agregar el hígado y el aceite sin dejar de licuar.

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Tercera semana empieza con dieta de líquidos claros por un día, aporte de entre 500 y 700 kc

Líquidos sin proteína a tolerancia.

Objetivo tomar 30ml de líquidos por hora (1/8 de taza), llegar de 500 a 700 mll en 24 hrs.

Gelatina de dieta

Agua natural

Gatorade

Be light

Caldos colados.

CUANDO SE TOLERA 30 ML POR HORA, HASTA LLEGAR A 700 ML MAXIMO SE AVANZA A LA FASE LIQUIDA.

Tercera semana segundo día, líquidos con proteína durante 7 días.

El objetivo de esta fase es consumir aproximadamente de 600 a 800 kc, distribuidas de la siguiente manera en 24 horas con 60 gr de proteína/día y lograr consumir además de los alimentos 1,500 mm de agua (240 ml como máximo en una hora).

% calorías gramos D C C

Chos 50 400 100 33 33 33Prot 30 240 60 20 20 20lips 20 160 186 6 6 6

Menú de un día

Licuado híper proteico

1 porción equivale 178ml (3/4 de taza) 266 kc.

Contiene vitaminas, minerales, 33 gr. De carbohidratos, 20 gr de proteínas y 6 gr de grasa.

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Preparación por porción ( licuar todos los ingredientes en licuadora)

Ingrediente Gramos

Semicomplex (sump. Proteico) 36 grManzana cocida sin cascara 97grGalleta maría 1 1/3 de piezaAceite de olivo 6 mlAgua hervida 57ml

Menú para un día.

8 a 9 am 178 ml de licuado hiperproteico

10 a 12 pm 2 tazas de agua natural o bebida sin calorías

1 a 2 pm 178 mll de licuado hiperproteico3 a 5 pm 2 tazas de agua natural o bebida

sin calorías.6 a 7 pm 178 ml de licuado

Cuarta semana, dieta blanda durante una semana.

El objetivo de esta fase es consumir aproximadamente 800 a 1000 kc en 24 hrs con 65 gr/proteína/ día, distribuida de la siguiente manera:

% Calorias Gramos D C C

Chos 54 540 135 45gr 45gr 45grProt. 26 260 65 22 22 22Lip 20 200 22 7 7 7

Menú para un día

Papilla de pollo y verduras y jugo de manzana, Una porción equivale a 240 ml (1 taza) kc . Contiene: vitaminas, minerales, 45 gr de chos, 22 grs de proteínas

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y 7gr de grasa. Preparación por porción: licuar los ingredientes en licuadora hasta tener una consistencia de papilla.

Ingredientes Gramos

Pechuga de pollo cocida 75 grCaldo de verduras (papa, calabaza, zanahoria)

60 ml ( ¼ de taza)

Aceite de olivo 4 mlPure de manzana 120 ml (1/2 taza)

En esta fase, quinta semana, se le indica una dieta basal con la fórmula de Harrys Benedict, con el 70% de su Get, si tolera esta dieta, ya se puede dar de alta y se le indica una dieta con su último peso de acuerdo al Get.

Considerando un incremento de 500 gr semanal, se calcula en la quinta semana peso de 36 kilos, que da un Get del 70% por 1,200 kc

655+9.6xpeso +1.80 x talla – 4.7 x edad

655 + 9.6 x 36 + 1.80 x 166 – 4.7 x 23

655+ 345.60 +298.80 -10.81

1,299.40 – 10.81= 1,289.40

1,289.40 x .10 =1,428.30

1,428.30 x 1.2= 1,713.60 Get Total

1,713.60 = 100%

1,199.70 = 70%

Get para indicar dieta basal de 1,200 kc.

1,200 kc, a la quinta semana, dieta basal

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Kc % Kc. Total

Gramos 4 Tiempos

Chos 45-55 1,200 100 660 4 165 41.25

660 55

Proteinas 15-25 1,200 100 300 4 75 18.75

300 25

Lips 22-30 1,200 100 240 9 26.66 6.66

240 20

Desayuno colación comida colación cena

½ de cereal1 taza de leche, 3 cucharadas de avena, 1 platano.

1 taza de jugo de naranja y zanahoria endulzado con azúcar stevia.

Ensalada de pollo, 1 cama de lechuga, 2 rodajas de tomate, 1 pechuga de pollo en cuadritos, 1 cucharada de champiñones, zanahoria rallada, 1/5 de mango en trocitos y 6 almendras.

½ taza de fresas.

1 quesadilla de maíz, con una rebanada de queso panela, ½ taza de lentejas y una bebida natural Jamaica con azúcar stevia.

Al paciente siempre deberá ingerir sus alimentos acompañado de un familiar.

Nunca debe comer menor, pero si puede comer más.

Si esta semana tolera bien los alimentos, al paciente se la de alta con su requerimiento total al GET.

Se estima salga entre 36.5 y 37 kilos.

Contexto:

Consulta Medico , para diagnóstico y medicar

Consulta Psicológico, tratar las emociones del px, conflictos familiares, pasado etc. y medicar.

Consulta de Nutriólogo, dar orientación nutricional y enseñar la correcta alimentación. DE QUE MANERA DARAS LA ORIENTACION NUTRICIONAL??

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DESCUIDO LOS SIGNOS Y SINTOMAS DE LA PACIENTE Y SOLO SE ENFOCO EN ADMINISTRAR KCAL PARA LOGRAR UN PESO OPTIMO PERO ANTES DE LLEGAR A ESO SE RECOMIENDA CUBRIR LAS DEFICIENCIAS DE MICRO NUTRIENTES. NO HUBO RECUPERACION HIDROELECTROLITICA.

Anexos-1

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Historia clínica nutricional Fecha 15/05/2015

Datos generales Hora 10:30: a.m.Nombre KARLA XX Exp. 2315

Domicilio CALLE LENS 2849 MONTE CARLO 1 Continuidad 1 ERA VEZF. Nacimiento 01-ene-92 Edad 23 Correo

Sexo FEM. Edo. Civil Solt. Celular 00-00-00 Teléfono 00-00-00Escolaridad PREP. Ocupación est. Religión Patología TOC-A.Peso act. M 34 Peso act. H 0 Talla 1.66 Imc.t2/peso Imc.t2/peso 12 CMB PC ICC 0.67

1 EMB. Menarca Edad. Rs Pap. PI MUJER 61 PIC M 54 PI HOMBRE PIC H

Mam. Cintura 30 Cadera 45

Geb 1,178 Reducción Kc Get 1,414 0 1413.6

D. Nutric. Desnut. Severa Agua al día 1.19 LITROS

Historia médica ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Sobrepeso SI Nefropatías HepatopatíaDM2 SI Cáncer SI Cirrosis HAS SI Alergia I RenalDislipidemias Cardiov. Ezquizofrenia si

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Cirugía HAS SI Hospit. I Renal Alergias Cáncer Medic. Act. Hepatopatia DM2 Obesidad SI Dislip. Enf. Cardio PADECIMIENTO ACTUAL Hopotermia SI HAS SI Anemia Osteoporosis siHipotension SI Ins. Renal SI Osteopenia SI Desnutricion SIH.colesterolemia SI Calc. Renal SI cancer Alt. Hidroelec SIHipercarotinemia SI Dislipidemia Gastritis Int. Corto SÍntomas gastrointestinalesAnorexia SI Nausea Vomito Diarrea Estreñ. Meteorismo Gastroparesia SI Dispepsia SIAnosmia Colitis Gastritis Pirosis

Fiebre Leve Moderado DuracionToma Prednisona Prednisona o esteroides

> 10 y < 30 mg > 30 mgestrés moderado estrés elevado

Página 35

Tiene alguna Intolerancia o alergia a algun tipo de alimento: Toma algún tipo de suplemento alimenticio: NO Tiene problemas para masticar o deglutir: NOUsa protesis dental o le falta alguno de sus dientes: NOQue medicamentos toma act.: metformina NINGUNO Ha realizado algún cambio en su alimentación últimamente: SI, NO COME Realiza ejercicio: NO Poco Ocasionalregular

Historia dietetica Hábitos alimenticiosSu apetito es: bueno mod. pobre SIDisfruta comer: NO ¿Cuántas comida realiza al día? NINGUNA ¿Acostumbra a comer a la misma hora? NO¿Remedios para bajar de peso? NO

Alcohol NO Tabaquismo NO Interacción de farmacos ¿Que alimentosno le agradan? TODOS TIENE, MIEDO A ENGORDAR

Recordatorio de 24 horasDesayuno NADAColación mat. NADAComida NADAColación vesp. NADACena NADA

Signos y síntomasOjos Bucal Piel

ceguera noct. resequedad bucal SI Hirsutismo SIManchas bitot gingivitis resequedad SIXeroftalmina Desg, dental Xerosis cutáneaQueratomalasia Queilosis quelitis Edema o ansarcaXantelasma Glositis Cicatrizacion queloide

Uñas Cabello CaraLeuconquia Alopecia SI Pálidez Coiloniquia Hipopigmentación Cara de luna llenaOnicofagia SI Pérdida de brillo DespigmentaciónGrietas transv. Signo de bandera Parestesia facialObservaciones: SU ESTADO DE CONCIENCIA ES IRREGULAR FLUCTUANDO ENTRE APARENTE VIGILIA EL ESTADO DE LETARGIA EMBOTAMIENTO Y ESTUPOR

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HematologicasPNACITOPENIA Y EN ESPERA DE RESULTADOS DE MEDULA OSEA, PARA DESCARTAR HIPOPLASIA Alteraciones hidroelectricasDESHIDRATACION SEVERADEPLECIONES DE SOSDIO, CLORO Y POTASIORiesgosLa px presenta una significativa reduccion de evacuaciones intestinales, acompanada a la vezde eliminacion dificultosa,con heces excesivamente secas y duras. Dolor cronico con unaduracion superior a 8 meses, con intensidades fluctuantes, entre leve, moderado a gravevinculados a incapacidad psicosocial. Otros trastornos, ademad del TOC, comorbido con anorexia Evaluación Bioquimica Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Rango 30/05/2015

HemoglobinaV: 14-17 G/ DL M: 12-15 G/DL

HematocritoV: 39-49 % M:

33-43 %

Leucocito 4.03 + 10 3

mm3

Glucosa 75-115 mg/dl Ac. Úrico 2.6- 7.2 mg/dL

Creatinina Serica0.6-1.4 mg/dL Albumina 3.5-5.0 g/dL

Colesterolmenor o igual a

200

HDLmay.o ig 35-50

mg/dL

LDLmen. O ig 130-

159 mg/dL

Triglicéridosmen.o igual 150

mg/dL

Balance nitrog. 2 a 4 gr

Diagnóstico Nutricional Desnut. Severa Total Geb 1178Total Get 1413.6

Indicaciones Px se refiere a Doctor y psicologo, sus necesidades energeticas son de 1,413.60 debido a su estado de desnutricion cronico severo, se le restringen 700 kc y se le indica nutricion enteral nasogastrica con 700kc, el Get total no lo tolera

por complicaciones digestivas, y se le aporta fosforo 1,400 mg, potasiocalcio 75mg y tiamina 0.90 mg, por deplecion de sodio, cloro y potasio

NPSS ELSA ANAYAFirma del Nutriólogo

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Instituto De Servicio de Salud Público del Estado de Baja California Unidad de Especialidades Médicas en OncologiaNo. Exp. 2315

Fecha 15 de Mayo del 2015Px Karla XXX

S

Px femenino de 23 años, fue presentada al servicio de urgencias en estado inconsciente. Sin actividad laboral. AC. Recientemente fue tratada con

alimento ambulatorio, sin efectividad alguna. Por lo cual se refiere al hospital para su tratamiento integral,presenta una afectacion clinica generalizada de

cronicidad, estado fisico grave, desnutricion severa, con una perdida superior al 30% de peso anterior normal, tiene marcado detrimento electrolicitico,

complicaciones organicas importantes, especialmente en el sistema digestivo, en estudios se observa ausencia de peristalsis, degradacion de flora intestinal.

Acude a consulta de Nutrición. Vive con sus padres.

O

Antropómetricos: Peso 34 kilos, talla 166 cm, IMC 12., Desnutricion severa, Refiere una perdida superior al 30%,de peso anterior normal. cintura 81 cm,

cadera 111. Req. calorico: 1,413.60 en estado normal, por presentar desnutricion severa se

modifiacra su GET, iniciando su alimentacion por sonda nasogastrica con un una ingesta de 900kc en un periodo de ..., segun su evolucion se ira

incrementando hasta alcanzar su peso objetivo y estabilidad. Evaluación de la dieta (R24 h): Sin datos, se refiere al medico para su tx y

examenes correspondientes. Bioquimicos: NP hematocrito, leucocito, cretinina serica, hemoglobina, glucosa

, acido urico, colesterol, trigliceridos, albumina .

A Px con diagnóstico : TOC, comorbido con la anorexia.

P

Plan de alimentación: Dieta de 500 kc, distribucion de HC 55%, Pot. 25% y Lipidos 20%, durante dos semanas, con un incremeno semana de 200 kc

Metas convenidas con el px: Tx nutricional enteral, cambio sujeto a evolucion del paciente. Se busca estabilizar y posterior peso objetivo.

NPSS Elsa Anaya

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Conclusión

Como vimos en al trabajo, en el tratamiento de los trastornos alimenticios es indispensable un equipo multidisciplinario para atender a los pacientes y lograr su evolución en todos los sentidos, medicamente, emocional y nutricionalmente, es importante que estos pacientes sienta el apoyo de su familia para lograr salir adelante,, como vimos es una enfermedad que atenta contra su vida, pues es comorbido que quiere decir que se desencadenan muchas enfermedades como producto del trastorno.

Es importante mencionar que cada paciente evoluciona de manera diferente, en este caso se manejó su evolución semanalmente, y los cambios transicionales de la dieta, habrá casos, en los que pueda extenderse la evolución o acortarse, todo dependerá directamente del paciente, aun así los pasos a seguir en el tratamiento nutricio.

RECOMENDACIÓN

ANTES DE ANEXAR EL TX NUTRICIO SE DEBE PONER EL CASO CLINICO

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Glosario

Frotis vaginal: es una prueba tan sencilla como fundamental para adelantarse

al diagnóstico de una posible infección viral o bacteriana en los órganos

reproductores femeninos.

Prolapso de la válvula mitral

El prolapso de la válvula mitral es una afección cardíaca muy frecuente; ocurre

cuando una de las válvulas del corazón no funciona de forma adecuada. Esta

afección puede asustar mucho a un padre, ya que afecta al corazón y se pueda

dar junto con un dolor pectoral de carácter agudo, pero no se trata de un

problema cardíaco grave.

Dopaminérgico "relacionado con la Actividad de la dopamina", Siendo la dopamina uno de los neurotransmisores. Más Comunes. El término generalmente de utilización, para describir aquellas sustancias o acciones que incrementan la Actividad Relacionada con la dopamina en el cerebro.

Opioides: Los opioides son medicamentos que alivian el dolor. Reducen la

intensidad de las señales de dolor que llegan al cerebro y afectan las áreas del

cerebro que controlan las emociones, lo que disminuye los efectos de un

estímulo doloroso. Los medicamentos que pertenecen a esta clase incluyen la

hidrocodona (por ejemplo, la Vicodina), la oxicodona (por ejemplo, el OxyContin

y el Percocet), la morfina (por ejemplo, el Kadian y la Avinza), la codeína y

otros medicamentos relacionados.Los productos de hidrocodona son los más comúnmente prescritos para una variedad de afecciones dolorosas, incluyendo el dolor dental y el dolor relacionado con las lesiones. La morfina se utiliza a menudo antes y después de procedimientos quirúrgicos para aliviar el dolor agudo. Asimismo, la codeína a menudo se receta para tratar el dolor leve. Además de sus propiedades analgésicas, algunos de estos medicamentos como la codeína y el difenoxilato (Lomotil), pueden utilizarse para aliviar la tos y la diarrea severa.

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Bibliografia

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vivesano_27ene11.pdf?pdf=vivesano-170311https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/anorexia_bulimia.pdf

http://www.binasss.sa.cr/revistas/ays/aya4-5n1-2/art7.pdfhttp://kidshealth.org/parent/en_espanol/medicos/mvp_esp.html

http://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologia-nutricion-12-articulo-nutricion-anorexia-nerviosa-13085409

http://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-hospitalaria-121-articulo-sindrome-realimentacion-13140314

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/563_GPC_NutricixnenteralFormxlas/GER_NutricionEnteral.pdf

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