ElAtacheLocatorparaSobredentaduras:unaMismaSoluciónCompatibleconDistintasMarcasdeImplantes

MaxillariS Mayo

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DR GG J PPRADÍES RRAMIRO

Dr GGuillermo PPradíes RRamiro Profesor titularDr AAndrés SSánchez TTurrión Profesor titular

Dr FFrancisco MMartínez RRus Profesor asociadoDr BBenjamín SSerrano MMadrigal Profesor asociado

Departamento de Prótesis Bucofacial Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid

PPaallaabbrraass ccllaavvee

Implantes, sobredentadura, elementos de retención, atacheaxial.

RReessuummeenn

Presentamos toda la sistemática de diagnóstico, planifica-ción y resolución de un caso mediante el sistema de atachepara sobredentaduras Locator.

El objetivo final de este trabajo es, en primera instancia,revisar todas las posibles opciones de restauración de reha-bilitaciones sobre dos implantes para sobredentadura para,a continuación, describir el caso clínico. Finalmente, realiza-mos un análisis crítico de las ventajas y particularidades quehemos encontrado en el sistema Locator.

IInnttrroodduucccciióónn

Las sobredentaduras implantorretenidas se contemplancomo tratamiento alternativo en aquellos casos en los quelas prótesis completas convencionales presentan problemasde retención y estabilidad para el paciente. Pese a que enestos casos disponemos de la alternativa de una rehabilita-ción completa implantosoportada, no siempre las disponi-bilidades óseas o económicas del paciente nos permitenoptar por esta alternativa1.

A pesar de no estar exentas de inconvenientes, las sobre-dentaduras presentan un gran número de ventajas2-4: permi-ten un mejor reparto de las cargas, ofrecen mayor estabili-dad que las prótesis completas convencionales, la técnicade realización es sencilla, la relación coste-efectividad espositiva y el paciente encuentra una mejor propiocepción yun mayor confort1-9.

Los sistemas retentivos más frecuentemente empleadosson las barras, las bolas y los imanes10,11.

Los imanes tienen la ventaja de no transmitir fuerzas hori-zontales ni oblicuas a las fijaciones. En general, su fuerza deretención es discreta (entre 300 y 500 gr), aunque en laactualidad ya existen imanes que generan fuerzas de 1 kg. Sucomposición suele basarse en la utilización de aleacionesmagnéticas elaboradas con elementos correspondientes algrupo de las “tierras raras”, como el samario12,13. En funcióndel tipo de flujo electromagnético que se genera, se clasifi-can en imanes de “campo abierto” o de “campo cerrado”.Los de uso más frecuente en odontología son los de campocerrado. Pese a las grandes expectativas que hace unos añostuvieron los ataches magnéticos, los problemas de corrosióny el rechazo biomédico a la utilización de campos magnéti-cos, siempre que se puedan evitar, han dejado este tipo deataches en un plano muy secundario.

Las barras son un excelente sistema de anclaje, ya que lodotan de una retención mayor que la de los imanes10,11, posi-bilitan un mejor reparto de las fuerzas (por la ferulizaciónentre los pilares) y, llegado el caso, permiten la correcciónsevera de disparalelismos. En función de su sección (ovala-da, redonda, de paredes paralelas, etc.) permiten distintosgrados de libertad de la sobredentadura y admiten espacia-dores para compensar la resiliencia de la mucosa14,15. Los ele-mentos retentivos (jinetitos) son, en general, intercambiablesy reactivables. Como principales desventajas: no permitenutilizar técnicas de colocación directa de los elementosretentivos y exigen una gran cantidad de espacio protésico,tanto en sentido vertical como en sentido horizontal16-19.

Las bolas resultan un sistema sencillo y económico. Suresistencia a la desinserción puede, según el tipo de bola deque se trate, ser similar a la de las barras y superior a las delos imanes. En general, al tratarse de elementos prefabrica-dos, sólo permiten corregir ligeros disparalelismos entre lasfijaciones, no pudiendo ser utilizadas cuando el disparale-lismo es grande (> de 20º). En función del sistema, la parte“macho” puede ser solidaria con el resto del pilar o inter-

cambiable con éste. En cuanto a la parte hembra, básica-mente existen dos sistemas: a) el que utiliza unas “cazoletas”o “contenedores” en cuyo interior se inserta una “vaina plás-tica”, verdadera responsable de la retención a la hembra, yb) una hembra de tipo metálico que abraza la cabeza de labola. En el caso de ser una vaina plástica, éstas son recam-biables y suelen estar disponibles con distintos grados deretención. En el caso de las hembras metálicas, éstas suelenser activables.

Un cuarto sistema lo representarían los denominados ata-ches axiales de paredes paralelas13. Este tipo de atachestiene un diseño cilíndrico hueco en su parte central, de talmanera que la retención se obtiene por la fricción que seestablece entre las paredes cilíndricas de la hembra contrala pared cilíndrica del macho. La fricción se puede estable-cer sólo entre las paredes externas del macho, o tambiénentre las paredes internas, en función de que la hembratenga o no una prolongación central. Las principales venta-jas de este sistema son la reducida altura necesaria, asícomo su capacidad de autoalineación de la hembra con elmacho, lo que facilita tanto su instalación directa en la bocadel paciente como la propia manipulación de la sobreden-tadura por parte del paciente.

Por lo tanto, el sistema de retención a utilizar en cadacaso vendrá condicionado por todos los factores anterior-mente expuestos, debiendo el clínico escoger entre una uotra opción, en función del estudio protésico realizado.

El caso clínico que a continuación presentamos se resol-vió con el atache Locator® (Zest Anchor Inc. Escondido, CA,EE UU) correspondiente a un atache axial de paredes para-lelas, presentando al lector toda la sistemática clínica y delaboratorio de relevancia. El objetivo final de este trabajo esque el clínico pueda familiarizarse con este atache, ya que,aunque el procedimiento de manipulación es siempre elmismo, su posibilidad de utilización con distintas y nume-rosas marcas de implantes lo hacen, a nuestro juicio, unaopción terapéutica de interés en la rehabilitación de nues-tros tratamientos con sobredentaduras con implantes.

CCaassoo ccllíínniiccoo

Paciente de 69 años, que acude a nuestro servicio refiriendoproblemas de retención y continuas úlceras de decúbito enrelación con su prótesis completa inferior. Realizamos histo-ria médica y odontológica, en la que no encontramos ante-cedentes de interés. Se procede a una exploración intrabu-cal, en la que evidenciamos y confirmamos los problemasreferidos por la paciente, tras lo cual se le ofrece la posibi-lidad de realizar una rehabilitación sobre implantes. Seinforma a la paciente de las distintas posibilidades restaura-doras, tanto en el número de implantes (2, 4 ó 6) a colocar,como en el tipo de prótesis a realizar (fija o removible). Trasla valoración, tanto a nivel económico como de disponibili-dad ósea de la paciente, se opta por la colocación de dos

FFiigg aa Visión esquemática del atache Locator Amarillo: macho; gris:casquillo o contenedor; blanco: hembra de nylon

En función del grado de retención y el de disparalelismo son activas lasparedes externas e internas del sistema o sólo las externas

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IIMMPPLLAANNTTEE DDIIÁÁMMEETTRROO ((mmmm))AALLTTUURRAASS IINNTTRRAAMMUUCCOOSSAASSDDIISSPPOONNIIBBLLEESS ((mmmm))

ZZIIMMMMEERR DDEENNTTAALL

Threadloc / /

Spline / / / /

Swiss Plus / /

Swede Vent / /

IINNNNOOVVAA

Endopore / /

Entegra / / /

IIMMZZ / / /

IIMMPPLLAANNTT IINNNNOOVVAATTIIOONNSS ii

i / /

Miniplant / /

Cilíndrico / / / /

TG Osseotite / /

IIMMTTEECC

Autorroscante / /

Universal / / /

LLIIFFEECCOORREE

Restore / / /

Sustain (Hex Ext) / /

Stage / /

NNOOBBEELL BBIIOOCCAARREE

Branemark (RP) / / / /

IIMMPPLLAAMMEEDD

Roscado / / / /

Cilíndrico / / /

SSTTRRAAUUMMAANNNN ((IITTII))

ITI / /

TTaabbllaa

FFiigg bb Visión esquemáticadel atache Locator enrelación con un implante(Tapered Screw Vent) Seobserva en gris el casquilloo contenedor en blanco lahembra de nylon en colordorado el propio atache Laimagen permite ver elprincipio de autoalineaciónque cumple este atache enfunción de su diseño asícomo su doble retencióninterna y externa conrespecto al atache

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implantes Swiss Plus® de 4,1 mm x 12 mm (Zimmer Dental.Carlsbad, CA. EE UU). Tras un tiempo de cicatrización de 10semanas, se procede a comenzar la rehabilitación protésicacon dos ataches Locator.

Los ataches Locator están disponibles para el sistemaSwiss Plus (cono Morse de 4,8 mm) en tres alturas distintas:1, 2 y 4 mm, optando en este caso por la utilización de dospilares de 1 mm de altura.

Una de las ventajas de este tipo de atache es que está dis-ponible para las principales marcas de implantes (tabla 1) y endistintas alturas, lo cual le confiere mucha versatilidad.

En cuanto a su diseño, se trata de un atache “resiliente”,autoalineante, con una parte macho en anillo cilíndrico y unaparte hembra compuesta por un casquillo de acero inoxi-dable, que contiene distintos tipos de nylon intercambia-bles, que se adaptan al anillo de la hembra (figs. 1a y 1b).

Tanto la retención como el grado de disparalelismoque admite el atache es variable en función del nylon quese instale en el casquillo, estando disponibles tres tipos(tabla 2).

La utilización del nylon blanco (2.250 gr) es recomenda-da por parte de la casa comercial en el caso de que sola-mente se coloquen dos implantes. El de color rosa (1.125gr) se recomienda en aquellos casos en los que se coloquenmás de dos implantes. Sin embargo, en nuestra opinión, ydado que en general este tipo de pacientes no suelen serespecialmente hábiles a la hora de retirar e insertar la próte-sis, consideramos suficiente colocar los de 1.125 gr (nylonrosa) ya que, a nuestro juicio, ofrecen una adecuada reten-ción y hacen que resulte más fácil retirar la prótesis quecuando se utilizan los de color blanco.

Una de las ventajas principales de este sistema es su bajaaltura total (macho + hembra), lo que facilita e indica espe-cialmente su utilización en los casos en los que la dimensiónvertical se encuentra comprometida. Para sistemas de cone-xión hexagonal externa tipo Branemark, esta altura mínima esde 3,17 mm. Y en los casos de conexión interna, de 2,5 mm.

Otras particularidades del sistema son:• Diseño “autoalineante”, lo cual permite al paciente una

inserción de la prótesis sin preocuparse de una perfectaalineación del atache.

• Retención dual (externa e interna), lo cual aumenta lavida de retención del atache.

• Acción rotatoria, en la que, mientras que el nylon estáfirmemente anclado a la hembra, el casquillo metálicopuede rotar sobre el atache.La resolución del caso clínico comienza con la toma de

impresión con un material tipo alginato y la fabricación de unacubeta individual, que será abierta o cerrada en función del tipode pilar de transferencia que vayamos a utilizar (figs. 3a y 3b).

Seguidamente, se colocaron los pilares de impresión delSistema Swiss Plus y se procedió a la toma de impresiónmediante la utilización de un polieter de consistencia media(Impregum® , 3M ESPE) (figs. 4a y 4b).

Una vez obtenida la impresión, se colocaron las réplicasdel implante en los pilares de impresión (figs. 5a y 5b) y sepositivó en “escayola piedra” (fig. 6).

Como en este caso el sistema de implantes es de una solafase quirúrgica y los implantes emergían justo hasta el nivel de laencía, no es estrictamente necesaria la utilización de un mode-lo de encía blanda. Sin embargo, en el caso de que los implan-tes queden enterrados con respecto al nivel de la encía, esrecomendable la utilización de un modelo de encía blanda.

La sistemática expuesta hasta este momento nos permitefabricar un modelo maestro, sobre el cual deberemos, acontinuación, escoger la altura correcta del pilar Locator.Para determinar la altura, mediremos desde la parte máscoronal del implante hasta el borde de la encía, escogiendoaquel atache en el cual la base quede aproximadamente ali-neada con el nivel gingival. Como en el caso que presenta-mos los implantes se encontraban situados a nivel yuxtagin-gival, se escogió el más bajo de todos (1 mm) (fig. 7).

Existe una opción alternativa al procedimiento que acaba-mos de describir, y es el caso en el que se colocan directa-mente los pilares en la boca del paciente. Para este supuesto,la casa comercial dispone de cofias de transferencia que seconectan directamente con el pilar (fig. 8), así como de répli-cas de pilar para su uso en el modelo maestro.

Una vez obtenido el modelo maestro con los pilares (yasean los propios pilares o una réplica de los mismos), seprocede a la realización de las fases de construcción deeste tipo de prótesis, que exceden el objetivo de este artí-

COLOR RETENCIÓN (gr) SUPERFICIES ACTIVASDISPARALELISMO

MÁXIMO

Blanco Externa e interna º º

Rosa Externa e interna º º

Verde Externa º

TTaabbllaa

FFiigg Visión oclusal de los dos implantes Swiss Plus en posición y

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culo y que, en todo caso, son las mismas que llevaríamos acabo para la realización de una prótesis completa conven-cional: transferencia craneomaxilar al articulador semiajusta-ble, confección de una plancha base aliviada en la zona delos implantes (fig. 9), registros intermaxilares a la dimensiónvertical establecida y prueba de dientes.

Una vez conformes con las pruebas estéticas, fonéti-cas y funcionales correspondientes de la prueba dedientes, comienza la fase final de la confección de laprótesis. En este momento podemos elegir entre dosopciones distintas: podemos realizar todas las etapas decolocación y polimerización de las hembras en el labo-

FFiigg aa Modelo previo con los límites marcados para la realización deuna cubeta individual

FFiigg bb Cubeta individual para técnica de cubeta abierta Se puede observar elespacio proporcionado para alojar a los pilares de transferencia así como las

aperturas superiores de acceso al tornillo de dichos pilares

FFiigg aa Pilares de impresión del sistema Swiss Plus una vez atornillados a susrespectivos implantes Dichos pilares pueden ser utilizados indistintamente

para técnicas de impresión de cubeta abierta o de cubeta cerrada

FFiigg bb Vista oclusal de la cubeta individual una vez colocada en la posicióncorrecta Podemos observar los orificios de acceso a los tornillos de los pilares

de impresión utilizados en este caso con técnica de cubeta abierta

FFiigg aa Impresión una vez retirada de la boca del paciente Observamosel octógono del sistema Synocta® que tiene el sistema Swiss Plus

FFiigg bb La impresión después de proceder a roscar las réplicas delimplante a los pilares de impresión

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ratorio, o podemos procesar la prótesis dejando aliviadala zona de los ataches y proceder a la instalación final delas hembras en la boca del paciente, mediante el uso deun material acrílico autopolimerizable. En el caso que lespresentamos, se optó por la instalación de las hembrasen el laboratorio, para lo cual se realizaron los siguientesprocedimientos.

En primer lugar se solicita a la casa comercial el kit dehembras correspondiente, que viene de forma estándar conlos siguientes elementos (fig. 10): • El contenedor de acero, que lleva incluida una hembra de

prueba (de color negro) que será utilizada durante todo elprocedimiento de procesado y terminado de la prótesis.Dicha hembra será sustituida el día de la instalación final de

FFiigg Modelo maestro obtenido tras el vaciado de la impresión en elque se observa la emergencia de los dos implantes “Swiss Plus”

FFiigg Detalle del atache Locator una vez colocado sobre la réplica delimplante en posición

FFiigg Cofia de transferencia de cubeta cerrada para el pilar Locator FFiigg Plancha base preparada con los aliviados de la zona de losimplantes

FFiigg El kit de retención del implante Locator con los cuatro elementosque lo integran: de izquierda a derecha la caja de acero con una hembrade laboratorio arandela de silicona hembra de retención rosa ( gr)

hembra de retención blanca ( gr)

FFiigg El modelo de trabajo con el anillo de silicona ya adaptado (pilar izquierdo)

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la prótesis por una de las hembras activas: rosas, transparen-tes o verdes, en función del grado de retención deseado.

• Un anillo de silicona (blanco) destinado a servir de“junta” entre la hembra y el atache, para que no se puedaintroducir acrílico entre ambas partes.

• Las hembras: el kit contiene una hembra rosa (1.125 grde retención) y otra transparente (2.250 gr). Según lasrecomendaciones del fabricante, cuando la prótesis se

realiza sobre dos implantes, está indicada la de máximaretención (transparente), mientras que, en el caso de quese trate de más de dos implantes, se recomienda la utili-zación de la de color rosa (1.125 gr). Para el caso de dis-paralelismos extremos (mayores de 20º) existe la posibi-lidad de optar por una hembra capaz de compensardisparalelismos hasta de 40º y con una retención activa(en este caso sólo externa) de 1.350 gr.

FFiigg aa El instrumento de triple uso con sus tres útiles unidos FFiigg bb El instrumento de triple uso con los tres útiles desmontados: la partesuperior corresponde con el garfio destinado a retirar las hembras de la caja de

acero la parte media que sirve para transportar e insertar las hembras en la cajade acero y la parte inferior que sirve para el transporte y roscado de los pilares

FFiigg Otra visión del caso (esta vez sobre modelo de encía blanda) Seobserva la caja de acero portahembras ya colocada sobre el pilar

izquierdo y el anillo de silicona colocado en el pilar derecho

FFiigg La prótesis una vez procesada previamente a su pulido yabrillantado final Uno de los anillos de silicona ya ha sido retirado

mientras que el otro todavía permanece en la prótesis

FFiigg aa Colocación de pilares en la boca del paciente mediante el uso deltransportador destinado al efecto

FFiigg bb Atornillado a torque ( N) mediante el uso de una llavedinamométrica y un destornillador de mm hexagonal compatible

con instrumentos iso latch

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Para el caso que nos ocupa, y a pesar de las recomenda-ciones anteriormente expuestas, escogimos unas hembrasde 1.125 gr (color rosa), ya que consideramos que brindansuficiente retención aun en el caso de que se trabaje sobredos implantes.

Para preparar el procesado y polimerización final de laprótesis en el laboratorio, en primer lugar se procede ainstalar los anillos de silicona que evitarán que se puedaintroducir acrílico entre el pilar y la parte hembra del ata-che (fig. 11). A continuación, se coloca la caja de aceroportahembras (fig. 12), que contiene una hembra decolor negro, que hará las veces de espaciador durantetodas las fases restantes de laboratorio, siendo sustituidapor una hembra activa, justo en el momento de la entre-ga de la prótesis al paciente. Tras la instalación de lascajas de acero, se puede comenzar a realizar los proce-dimientos de enmuflado, procesado y terminado de laprótesis correspondiente (fig. 13).

Una vez terminada la prótesis, se procederá a la instala-ción de los pilares en la boca del paciente, así como a lasustitución de la hembra de trabajo por la hembra activa,para lo cual nos serviremos del instrumento de triple uso(figs. 14a y 14b).

En primer lugar, se roscan los pilares a los implantes conel útil diseñado al efecto y, posteriormente, con la ayuda deun destornillador de 1,25 mm y una llave dinamométrica, seprocede a darle el torque correspondiente (figs. 15a y 15b).

Seguidamente, se utiliza el garfio destinado al efecto,para eliminar la hembra de laboratorio de color negro (fig.16) y se insertan las hembras escogidas, que para este casofueron las de 1.125 gr de retención, color rosa (fig. 17), que-dando, de esta manera, totalmente preparada la prótesispara su inserción en la boca del paciente (fig. 18).

Por último, se coloca la prótesis en la boca del pacientey se comprueba la correcta correspondencia entre el atachey sus hembras, así como un adecuado patrón oclusal conrespecto a la arcada antagonista (fig. 19).

DDiissccuussiióónnSin duda alguna, la utilización de sobredentaduras sobreimplantes ha supuesto un gran avance en el bienestar deldesdentado total, que se veía abocado a una pobre calidaden la retención y la función de su prótesis, sobre todo en elcaso mandibular. Además, la solución de muchos casossólo con dos implantes ha puesto al alcance de muchos

FFiigg Eliminación de la hembra de trabajo (negra) mediante lautilización del útil con forma de gancho destinado al efecto

FFiigg Inserción de una hembra de gr de retención (rosa) mediantela utilización del útil diseñado para dicho uso

FFiigg La prótesis una vez instaladas las hembras de nylonFFiigg Visión de la prótesis una vez instalada en la boca del paciente y

previa a la comprobación del patrón oclusal

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pacientes la posibilidad de poder optar, de una maneraeconómica, a un tratamiento sobre implantes20, 21.

Por otra parte, hoy en día, todos los sistemas de implan-tes tienen entre sus soluciones restauradoras alguna opciónpara la realización de este tipo de sobredentaduras, ya seamediante aditamentos para barras, bolas, imanes o como,en el caso presentado, algún otro tipo de atache.

Queremos resaltar del Locator su posibilidad de uso condistintos sistemas de implantes, lo cual posibilita reducir lacantidad de material e instrumental necesario a utilizar en laconsulta y en el laboratorio. Sin duda alguna, aquellos pro-fesionales que atiendan pacientes remitidos por otros com-pañeros para realizar la rehabilitación protésica verán en estaposibilidad una interesante virtud del Locator.

Por otro lado, su diseño permite su utilización cuando elespacio protésico es crítico, ya que, por ejemplo, para el típi-co implante tipo Branemark de hexágono externo sólo necesi-tamos (incluida la caja de acero portahembras) 3,17 mm.

Otra interesante propiedad de este tipo de atache esque está disponible, según el sistema de implantes de quese trate, hasta en tres alturas. Esto nos permite solucionarcasos (sobre todo de sistemas de una sola fase quirúrgica)en los que el implante ha quedado especialmente supra-gingival o, por el contrario, muy subgingival.

El contenido del kit de retención, que nos proporcionacamisas para dos tipos de retención; el aro de silicona, que

actuará de espaciador durante la fase de polimerización delacrílico, así como una hembra de trabajo, facilitan la manipu-lación del sistema, tanto en el laboratorio como en la clínica.

Hasta el momento, sólo hemos tenido que utilizar lashembras disponibles para disparalelismos de 40º en unaocasión, pero sin duda posibilitan la resolución de los casosde grandes disparalelismos de los implantes. Eso sí, a costade perder uno de los sistemas de retención de los ataches,ya que, en este caso, las hembras solamente tienen reten-ción externa.

La casa comercial garantiza un mínimo de 56.000 ciclossin pérdida de retención, que si se cumplen, supone másde ¿10 años? sin cambiar las hembras...

Por último, su diseño “autoalineante” nos permite realizarcon facilidad la polimerización de las hembras directamenteen la boca del paciente, ya que podemos estar seguros entodo momento de que el eje de inserción será el correcto.

En resumen, nuestras primeras experiencias con este ata-che han sido bastante satisfactorias, si bien, esto no desau-toriza en absoluto el uso de otros tipos o sistemas de reten-ción de reconocido comportamiento. En todo caso, nuestraexperiencia con este sistema es corta y, a pesar de la grancantidad de ventajas que “a priori” encontramos, debemosesperar la evolución de los primeros casos realizados parapoder concluir de una forma más autorizada cuál es el com-portamiento final del Locator. •

PPrraaddííeess GG DDaavviidd FFeerrnnáánnddeezz SS BBlláázzqquueezz CChheeccaa JJ ddeell RRííoo HHiigghhssmmiitthh LL Solución de compromiso en una sobredentadura implantorretenida Caso clínicoProfesión Dental ; :WWiissmmeeyyeerr DD vvaann WWaaaass MMAA VVeerrmmeeeerreenn JJUU Overdentures supported by ITI implants:a year evaluation of patient satisfaction and prosthetic aftercare IntJ Oral Maxillofac Implants ; :BBuurrnnss DDRR UUnnggeerr JJWW EEllsswwiicckk RRKK GGiigglliioo JJAA Prospective clinical evaluation of mandibular implant overdenture: Part II Patient satisfaction and preference JProsthet Dent ; :HHeemmmmiinnggss KKWW SScchhmmiitttt AA ZZaarrbb GGAA Complications and maintenance requirements for fixed prostheses and overdentures in the edentulous mandible: A yearreport Int J Oral Maxillofac Implants ; :DDoommiiccii JJTT KKiinnddeerrkknneecchhtt KKEE PPaatteellllaa CCllaarrkk EE Clinical procedure for stabilizing and connecting O ring attachments to a mandibular implant overdenture JProsthet Dent ; :AAlllleenn EEPP BBaayynnee SSCC DDoonnoovvaann TTEE HHaannssssoonn TTLL KKlloooosstteerr JJ KKooiiss JJCC Annual review of selected dental lilerature J Prosthet Dent ; :BBuurrnnss DDRR UUnnggeerr JJWW EEllsswwiicckk RRKK GGiigglliioo JJAA Prospective clinical evaluation of mandibular implant overdenture: Part I retention stability and tissue responseJ Prosthet Dent ; : BBLL PPaaggnniilllloo MM CCoonnddooss SS DDeeuuttsshh AASS Comparative study of two precision overdenture attachment designs J Prosthet Dent ; :FFeeddeerriicckk DDrr CCaappuuttoo AAAA Effects of overdenture retention designs and implant orientations on load transfer characteristics; Prosthet Dent : : CCaaññaaddaa LL ddeell RRííoo JJ MMaarrttíínneezz JJ HHoollggaaddoo FF Valoración clínica de diferentes sistemas de retención de sobredentaduras implantoretenidas Gaceta Dental

; :MMaaññeess JJFF OOtteeiizzaa BB PPeelllliicceerr BB SSeellvvaa EEJJ Fuerzas de retención en sobredentaduras sobre implantes Quintessence ; :BBaallddaa MM MMaarrttíínneezz JJ CCaaññaaddaa LL AArrddiizzoonnee II MMaalluummbbrree FF Corrosión de los magnetos empleados en sobredentaduras implantoretenidas Profesión Dental

; :MMaallllaatt DDeessppllaattss EE MMaallllaatt CCaallllííss EE Prótesis parcial removible y sobredentaduras Madrid Elsevier GGeeeerriinngg AA KKuunnddeerrtt MM Atlas de prótesis total y sobredentaduras Barcelona Masson Salvat BBaatteennbbuurrgg RRHHKK MMeeiijjeerr HHJJAA RRaagghhooeebbaarr GGMM VViissssiinnkk AA Treatment concept for mandibular overdentures supported by endosseous implants: a literaturareview Int J Oral Maxillofac Implants b; :BBuurrnnss DDRR Mandibular implant overdenture treatment: consensus and controversy J Prosthodont ; :SScchhmmiitttt AA ZZaarrbb GGAA The notion of implant supported overdentures J Prosthet dent ; : OOeetttteerrllii MM KKiieenneerr PP MMeerriiccsskkee RR Estudio longitudinal sobre implantes mandibulares que soportan una sobredentadura: influencia del mecanismo de retencióny las variables anatómico protésicas sobre los parámetros periimplante Revista Internacional de Prótesis Estomatológica ; :DDee BBooeerr JJ Edentulous implants: overdenture versus fixed J Prosthet Dent ; :MMeeiijjeerr HHJJ RRaagghhooeebbaarr GGMM VVaann`̀tt HHooff MMAA GGeeeerrttmmaann MMEE VVaann OOoorrtt RRPP Implant retained mandibular overdentures compared with complete dentures: a years´follow up study of clinical aspects and patient satisfaction Clin Oral Impl Res ; :VVaann ddeerr WWiijjkk PP BBoouummaa JJ VVaann MMaaaass MMAAJJ VVaann OOoorrtt RRPP RRuutttteenn FFFFHH The cost of dental implants as compared to that of convencional strategies Int J OralMaxillofac Implants ; :

BBiibblliiooggrraaffííaa

Los autores desean expresar su agradecimiento a Zimmer Dental Ibérica por la donación del material utilizado para la presentación de este caso clínico

ElArtedelCompositeUsandoPremiseTM,NuevoMaterialconNanorrelleno

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DR CCHRISTOPHER CC K HHOLicenciado en Cirugía Odontológica (Sydney)

Diploma de Graduado en Odontología Clínica de ImplantesAsociado clínico de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sydney

Práctica privada en implantes y estética Sydney (Australia)

Han surgido unos nuevos tipos de composites de resinasque permiten que los dentistas puedan proporcionar res-tauraciones estéticas fuertes y naturales. Estos nuevos tiposde resinas se llaman “nanofilled composites”. Prometen unestupendo brillo, una gran duración del pulido, un fácilmanejo y una alta resistencia.

Premise (KerrHawe) es la segunda resina lanzada de“nanofilled composites” y, de entre esta clase de materiales,muestra unas propiedades sorprendentes. Son partículas denanorrelleno muy pequeñas (0,02 micras). Con un tamañode partícula tan pequeño hay una subsiguiente carga derelleno más elevada, aproximadamente el 84% en peso y el69% en volumen. Esta carga de relleno más elevada permitemuy poca contracción –1,6%–. Además, también consigueun estupendo brillo, con una restauración que logra y man-tiene el pulido muy fácilmente y sin perder el brillo demodo significativo a largo plazo.

Debido al minúsculo tamaño de la partícula, se produceun efecto más camaleónico, con más difusión de luz.Cuando la luz visible encuentra la partícula de relleno de0,02 micras, se difunde más que con una partícula de com-puesto más grande. Los dientes naturales permiten muchadifusión de luz. Los beneficios más grandes que aporta unamayor difusión son: • Una excelente armonía entre la restauración y los dientes

naturales (el “efecto camaleón”). • Da estéticas naturales.

Las otras ventajas son que la resistencia no está comprometi-da, incluso con la estética mejorada, y que la resistencia de fle-xión (128 Mpa) se parece a muchos composites híbridos.

Para lograr una restauración que parezca natural es impor-tante recordar que los dientes son policromáticos y tienenun efecto 3D. Premise nos permite construir nuestras restau-

raciones de compuesto de resinas para simular la estructuranatural de los dientes. Podemos construir sucesivas capasde dentina, esmalte, translúcidos y efectos con propieda-des ópticas que reflejan, refractan, absorben y transmitencomo los dientes naturales. Hacer nuestra restauraciónmediante capas reduce el encogimiento de polimerizacióny aumenta la estética de la restauración.

El ejemplo que sigue describe el uso directo del compositede resina Premise (KerrHawe) para restaurar los dientes anterio-res y mejorar la estética de la dentadura del paciente.

SSeeccuueenncciiaa rreessttaauurraattiivvaa

1. Evaluación preoperatoria y elección del tono. Se realiza-ron una historia completa y un examen antes de la restau-ración de los dientes. La evaluación de los factores quecausaron el empeoramiento de los dientes y la oclusiónfueron evaluados y el plan de tratamiento tuvo fases adi-cionales que fueron hechas después de la restauraciónde los dientes anteriores, los cuales no entran dentro delámbito de este artículo (figs. 1-4).

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2. Modelo de cera (Wax-up) diagnóstico. Se realizó unWax-up diagnóstico del caso porque el paciente queríauna simetría de dientes más uniforme y también que lalínea de su sonrisa fuera mejorada (fig. 5).

3. Colocación del dique de goma (Rubber Dam). Los dien-tes fueron aislados con un dique de goma para lograr unaislamiento adecuado. Un “full arch dam” (dique de arcocompleto) fue colocado para permitir acceso a todos losdientes anteriores, con el paladar sellado con un “dry tip”(punto seco) y material de registro de mordidas. Estopermite proteger de contaminantes, como sangre, salivay fluido de grieta, para asegurar una adhesión óptima denuestros agentes adhesivos (fig. 6).

4. Putty Key Matrix (matriz de masilla). Se realizó una matrizde masilla del Wax-up diagnóstico para transferir la nuevalongitud más elevada y las dimensiones para las nuevascapas directas. Esta matriz de masilla se prueba para queencaje y, en ocasiones, es necesario retirar el exceso paraque encaje correctamente (fig. 7).

5. Retirar las viejas restauraciones y/o caries con instrumen-tación rotativa. Toda la dentina de las caries se retira, conlo que queda residuo del compuesto de resina y de lasmanchas. La preparación sólo implica la estructura deldiente afectado y la preparación adhesiva permite la pre-servación de la estructura del diente (fig. 8).

6. Después, cada diente individual fue tallado usando latécnica “Total Etch” (grabado total) con un 37% de ácidofosfórico en el esmalte y en la dentina durante sólo 15segundos. Los dientes contiguos están separados poruna tira de acetato celulosa para evitar que el grabadoácido vaya por accidente a los dientes contiguos. A con-tinuación, el diente fue lavado completamente con unspray de agua, dejándolo húmedo. Después, se aplicóOptibond Solo Plus (KerrHawe) con un aplicador dese-chable, durante 20 segundos. Esto se realiza frotandofuertemente y dejando brillante la dentina, comproban-do que la resina impregna bien. El adhesivo se polimeri-za con luz (fig. 9).

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7. El primer incremento fue colocado en la matriz de lamasilla y adaptado a la estructura del diente. Este pri-mer incremento estaba formado por una capa translú-cida de Premise para simular la sustitución del esmalte(figs. 10-11).

8. La siguiente capa era un incremento de compuesto dedentina para reemplazar la capa de dentina, que sirvepara bloquear la translucidez que se puede producir sino hay suficiente opacidad proporcionada dentro de larestauración. Esta capa de dentina es especialmenteimportante en las grandes restauraciones de Clase III o IVo cuando hay un incremento en la medida de la restau-ración, como en este caso (figs. 12-13).

9. La siguiente capa es el tono esmalte del composite. Eneste caso una capa de composite A2 fue colocada en eltercio cervical, seguida por la armonización de A1 haciael filo incisivo. La adaptación del compuesto está reali-zada con pincel y un instrumento de plástico plano ydelgado. El composite se sangró para formar lóbulosdentales, y eso aporta al efecto 3D de la restauraciónmás profundidad. Posterioremente fueron aplicadostonos diferentes (Kolor Plus – KerrHawe) a la restauraciónpara dar al diente unos efectos ópticos naturales. Untono amarillo se aplica a las regiones interproximales,tonos azules y grises translúcidos a los bordes incisivosy tonos blancos al borde incisivo para simular el efecto“halo”. También se aplicó una capa muy difusa de tonoblanco a la superficie del composite del esmalte paraincrementar el valor de la restauración (figs. 14-17).

10. Construir la capa de esmalte artificial. Es sabido que elcolor de un diente proviene de la dentina, con el esmalteactuando como una barra de fibra óptica transmitiendo laluz. Por lo tanto, la última capa de esmalte es translúcida.Por ello, se sobrepuso una última capa de Premise translú-cida encima del compuesto de tono del esmalte y de lostonos colocados. Por la translucidez podemos ver el colorde la materia restaurativa debajo y que el diente tiene unaprofundidad y un color realistas con todas las característi-cas ópticas propias de un diente natural (fig. 18).

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11. Los otros dientes (#14-24) fueron construidos de la mismamanera y las restauraciones fueron acabadas y pulidas parareproducir la forma, el contorno y el brillo de los dientesnaturales.El contorno inicial se hace con fresas de acabado “multi-flu-ted finishing burs” y discos de pulido y acabado “finishingdiscs” para contornos proximales. Todas las zonas de la res-tauración se pulen y la restauración se examina en busca deintromisiones oclusas. Entonces, todos los márgenes se gra-

ban con un 37% de ácido fosfórico, y se coloca y se fotopo-limeriza un sellador de superficie (Optiguard) para sellar cual-quier microfractura de los procedimientos de terminación.El pulido se realiza con puntas de silicona y Occlubrush(KerrHawe), lo cual permite mantener la textura de lasuperficie y la anatomía. Con estos procedimientos de ter-minación ya es posible un brillo y un lustre excepcionales,que antes sólo se veían en los dientes intactos o en las res-tauraciones de porcelana (figs. 19-28).

Premise AEsmalte

Premise AEsmalte con tonoblanco difuso

Tono amarillo

Tonos azules y grises

Tonos blancos

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CCoonncclluussiióónn

Este artículo describe el uso de un composite de resina “nano-fillled” y muestra la técnica de capas adhesivas que puederecrear la morfología y estética de los dientes naturales.

Premise tiene excelentes propiedades físicas, con una con-tracción ultrabaja del 1,6% y una resistencia parecida a loscomposites híbridos. Tiene la capacidad de conseguir un granpulido y posee excelentes propiedades de manejo por ser

fácil de esculpir y no ser pegajoso. Ensayos iniciales muestranexcelentes resultados, aunque la cuestión de cuánto duraránestas restauraciones necesita pruebas clínicas en el futuro.

La nueva especie de composite “nano-filled” con formas,formulaciones y partículas de tamaños más pequeños pro-porciona un nivel muy alto de brillo, parecido al esmalte, ycon el avance de las propiedades físicas y ópticas permiteque el asesor pueda recrear estéticas naturales en restaura-ciones anteriores y posteriores. •

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