El TDAH y la diversificacin

El TDAH y la diversificacinDer Struwwelpeter (Hoffman)Desde 1865

Definicin de TDAHTrastorno de origen neurobiolgico (orgnico).

Alteracin en el funcionamiento de algunas reas del cerebro involucradas en la atencin y el movimiento.

. Inatencin o hiperactividad e impulsividad excesiva para su edad.Dificultades para atender/entender, planificar, autocontrolarse, concentrarse.

Ausencia de voluntariedad

Definicin de TDAHSntomas antes de los 7 aos y duran ms de seis mesesSntomas no se deben a otro problema psquico ni fsico.Afecta al desarrollo del que lo padece negativamente y lo limita en, al menos, dos ambientes de su vida.Patologa susceptible de mejorar con tratamiento (mal pronstico si no se trata).Persiste en el tiempo en la mayora de los casos ( trastorno crnico).No es un problema de inmadurezTrastorno con mayor incidencia en la infancia

6-10% de nios en edad escolarAl menos un nio/adolescente dentro de cada aula puede presentar un TDAHCaractersticas del TDAHHiperactividad+/-ImpulsividadDficit de atencin Mayor incidencia en nios que nias (4:1)

Regular nivel actividad, frenar pensamientos conductaPrestar atencin a estmulos relevantes y a sus propias acciones Generalidades de TDAHLos NIOS presentan mayor grado de hiperactividad impulsividad que las nias. Esto conlleva mayores problemas de conducta, por lo que acuden ms a consulta y son diagnosticados con mayor facilidad

En NIAS predominan problemas de atencin, rendimiento acadmico y sintomatologa ansiosa, por lo que su deteccin es ms difcil.

Los sntomas del ESPECTRO ATENCIONAL tienden a predecir problemas de rendimiento escolar pero los sntomas predominantes de HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD pueden aumentar el riesgo de desarrollo de conductas antisociales.

Debido a los fracasos repetidos en el colegio, con los amigos , las discusiones con padres y las crticas derivadas de su mal comportamiento, son frecuentes los sntomas depresivos.

Generalidades de TDAHLos sntomas deben estar presentes desde la primera infancia aunque la clnica es cambiante a lo largo de las diferentes edades.

Los preescolares con TDAH se mueven excesivamente y suelen ser difciles de controlar.

Entre los 3 y 6 aos comienzan a presentarse los primeros trastornos de comportamiento derivados de la hiperactividad e impulsividad.

Entre los 6-12 aos es cuando se presenta de forma tpica la clnica de TDAH (importancia del papel de la escuela en la deteccin precoz!!).

Posibles causasMulticausalidad:

. Factores Genticos: Lo ms importante (75%)

. Factores ambientalesEl entorno modifica la presentacin, el curso y el pronstico : estabilidad familiar, entorno socio-econmico, ms hermanos afectados, ambiente escolar, estilo educativo punitivo e imperativo, acomodacin(nico en el aula, padres implicados)

No es culpa de padres ni profesores

NO ES CULPA DEL NIO!!!!!!!

INTERACCION GEN- AMBIENTE

TiposDSM IV-R:. TDAH predomino hiperactivo-impulsivo(5%). TDAH predominio inatento (10-15%) - ms frecuente nias- casi siempre diagnostico tardo

. TDAH combinado: el ms frecuente (80%)

SUBTIPO INATENTO (TDA)

SUBTIPO HIPERACTIVO IMPULSIVOSospecha Caractersticas conductualesCaractersticas emocionalesCaractersticas cognitivas

En la escuelaEn el hogarCon sus amigos

11 Algo est pasando Rebelda, mala educacin, falta de disciplina?No sabemos educar a nuestros hijos?Profesores no competentes?Celos de sus hermanos?Falta de dedicacin a los hijos?Discapacidad psquica?Inteligencia borderline?Otras patologas

12Bsqueda de ayudaCircuitos compartidos y simultneos: escuela, pediatra, familia, amigosNecesitamos un diagnsticoNecesitamos un tratamientoHay soluciones?Posibles alternativas

13Esquema de atencin al TDAHSOSPECHA DE TDAH(problemas acadmicosy de conducta)Colegio / PreescolarProfesor Equipo Orientacin

PadresEvaluacin especficaPEDIATRA(historia clnica, uso de escalas)No TDAH Dudas (No cumple criterios pero si hay clnica..)Completar evaluacinCon EOESI TDAHDerivacin a ESPECIALISTA Valorar problemas asociados:Comorbilidad, Salud Mental Infanto-Juvenil

Patologa Neuropeditrica relevante

SI

Esquema de atencin al TDAH

En caso de TDAH no complicadoManejo por PEDIATRA

(Inicio y supervisin del tratamiento)Establecer Plan Teraputico: Asesoramiento e informacin familiar (psicoeducacin del nio/padres) Evaluar tratamiento farmacolgico ( durante toda la jornada del nio) Orientacin y coordinacin con el colegio Supervisin de la evolucin SI seguimiento favorableMantener manejo por PEDIATRA Esquema de atencin al TDAHdesde Servicios Especializados

Centro de Salud MentaI nfanto- Juvenil( Hospital Teresa Herrera/ Hospital Oza)PsiquiatraPsiclogoServicio de Neuropediatra( Hospital Teresa Herrera)Unidad de Atencin Temprana ( preescolares < 6 aos)(Hospital Teresa Herrera)En caso de TDAH complicado (asociado a otros trastornos mentales,)

En caso de mala evolucin En caso de PatologaNeuropeditricarelevanteServicios especializados :Centros de Salud Mental Infanto- Juvenil del rea de la CoruaHospital Teresa Herrera y Hospital Martimo de Oza. Cada hospital cubrir diferentes zonas geogrficas que se correspondern con determinados centros de salud.Equipo asistencial: 1 enfermera, 2 psiquiatras infanto-juveniles y 3 psiclogos clnicos.Primera asistencia: se realizar con la enfermera de la Unidad (datos sociodemogrficos y clnicos), salvo en pacientes derivados directamente a H. Oza ( psiquiatra).Asignacin de clnico responsable (psiquiatra/ psiclogo)Posibilidad de derivacin/ seguimiento combinado entre profesionales segn caractersticas del caso.Probables diferencias de planteamiento y manejo segn sea el profesional asignado.

Sntomas detectables en la escuelaRendimiento acadmico bajo, errores por omisin y comisin, no atencin a detalles, despistadosAlteraciones en la lectura y escrituraEvitan el esfuerzo mental (los deberes para el final)Alteraciones en la comprensin, sobre todo rdenes complejas (tareas a medias)Alteraciones en la psicomotricidad : no estn quietos en la silla, mueven pies y manos, hacen ruido, les cae el material al suelo

Sensacin de inquietud o intranquilidad, muerden objetos, rompen las gomas o desarman objetosAlteraciones de conducta (desobediencia, desafos a la autoridad del profesor) y relaciones sociales ( pocos amigos, relaciones cortas e inestables), sntomas afectivos (aislamiento, tristeza, ansiedad, baja autoestima)

Interrumpen, no esperan su turno, hablan muy alto o en exceso, se entrometen en actividades de otrosAutocuidado y pertenencias: prdida de material, descuido personal, desordenResultan molestos para profesores y compaeros: no meditan lo que dicen, responden antes de terminar la pregunta, comentarios inapropiados sin pensar en las consecuencias, reinciden a pesar de ellas

Cadas frecuentes, accidentes, colisiones en el recreo con otros compaeros

DiagnsticoCriterios diagnsticos DSM-IV( se basa en la clnica no en pruebas mdicas!!)Repercusin funcionalDiagnstico diferencialHistoria familiarHistoria evolutivaHerramientas de apoyo

Cmo reacciona la familia?Shock, sorpresa, negacin, duda, autoculpa, rabia, tristeza, alivio, minimizacin de sntomas, aceptacin y esperanza.Responsabilizar al nio, resignacin (menos frecuente)Distorsin del funcionamiento familiarExperiencias previas con los trastornos psiquitricos

23 ActitudesActitud reactiva: responde ante el problema, aumenta el estrs y la incertidumbreActitud proactiva: se anticipa al problema, se entrena y proporciona seguridad: No es culpa suya, es un problema mdico, tiene solucin

24 EvolucinLos nios con TDAH no tratados pueden sufrir disminucin de rendimiento acadmico que desemboca en fracaso escolar. Adems suelen alcanzar trabajos o profesiones por debajo de su capacidad.

A mayor edad sin tratamiento mayor comorbilidad : TOD, trastornos de conducta, trastornos afectivos, patologa dual (adicciones + TDAH).

Con una deteccin temprana y una intervencin eficaz, los problemas del nio hiperactivo resultan relativamente controlables.

En adolescencia disminuye hiperactividad ( inquietud interna) y persisten sntomas de inatencin e impulsividad.Todava frecuente la falta de autonoma, desorden y desorganizacin, baja autoestima.Especialmente disconformes con normas (enfrentamiento a padres y profesores)Mayor riesgo de consumo de sustancias y comportamientos arriesgados.Con CI elevado puede ser aqu cuando se percibe el TDAH por necesitar asociar los conceptos aprendidos de forma mecnica

Adulto: relaciones de pareja inestables, ms frecuencia de despidos, accidentes de trfico, consumo de txicos, comportamientos antisociales (mentir, robar), amigos poco duraderos

TratamientoFarmacolgico :seguro y efectivo en el 80%Psicolgico individual y familiar (cognitivo-conductual)Psicopedaggico (adaptacin a sus necesidades, pequeas medidas pueden obtener resultados muy positivos)

Lo ideal es un abordaje integral y multidisciplinar.

Dudas y miedos sobre los frmacosPerfil de seguridad alto: metilfenidato ms de 60 aos.Secundarismos: registro de frecuencia y momento en el que se presentan. Reversibles y levesMonitorizacin: Cumplimiento, riesgo/beneficio. Registro de sntomas, evolutividad, comparar con situacin de partida. Control de TA, FC cada tres meses y en ajustes de dosis. EKG al inicio del tratamiento. Control estricto si sntomas o patologa asociada.Cundo tratar? Distorsin significativa y mantenida en funciones habitualesHasta cundo? Hasta que se necesite. Se recomienda supresin temporal tras largos perodos para reevaluar necesidadSe interrumpe? Tratar 7 das a la semana. Valorable disminucin de dosis en vacaciones o retirada (baja exigencia acadmica o social).No recomendacin genricaQu le decimos al nio? Una verdad entendible Y al resto de la familia? Criterio individual, prima siempre el beneficio del menor. Considerar prejuicios y resistenciasNo producen adiccin, disminuyen riesgo de consumo sustancias txicas en la adolescencia

29 MetilfenidatoMecanismo de accin: estimulante, aumenta disponibilidad DA y NA espacio intersinptico (inhibe la recaptacin)Indicaciones: TDAH y comorbilidades (TC, TOD)Presentaciones: Lib. inmediata: Rubifen (5, 10, 20 mg), liberacin intermedia: Medikinet (10, 20, 30, 40 mg), liberacin prolongada: Concerta (18, 27, 36, 54 mg)Eliminacin: metabolismo heptico (metabolito inactivo cido ritalnico)Absorcin: gastrointestinal, mejor con alimentosSecundarismos influyen en adherencia teraputica. Los ms frecuentes: insomnio, apetito escaso, cefaleas, nerviosismo (10-15%).Manejo: dosis y hora de administracin. Insomnio: melatoninaSignos de alerta: comentar con el mdico todo lo que resulte extraoDosis eficaz: 1-1,2 mg/kg/da (se usar la mnima dosis eficaz).Inicio dosis ms bajaRespuesta en un 70% de casosEscaso impacto sobre talla a largo plazo: Monitorizar peso y talla y curva crecimientoEfecto rebote: 3-5 h tras ltima dosis. Redistribuir dosis

30 AtomoxetinaMecanismo de accin: no estimulante. Inhibe recaptacin de NA. Acta sobre todo en corteza prefrontal pero no en zonas cerebrales implicadas en adicciones(n. accumbens) ni en la zona de control de movimientos afectada en tics (estriado)Indicaciones: TDAHPresentaciones:10, 18, 25, 40, 60 mgDosis: 1,2 mg/kg/da. Dosis nica pero puede fraccionarseEliminacin: metabolismo heptico, eliminacin renalAbsorcin: mejor tolerancia con grasas.Secundarismos/ Manejo: ligera prdida de peso inicial, cefaleas, vmitos, dolor abdominal, somnolencia , no empeora tics, ventaja si ansiedad asociada, si abuso de sustancias (no recompensa si sobredosis ni euforizante), mejora TND, av ligera elevacion de FC y TA. No ekg de control rutinarioSignos de alerta: todo lo que resulte extraoMejora signos TDAH 24 h, accin homognea y suave

31 Intervencin familiarProteccin de la familia: informacin y respeto a decisiones, segunda opininDerechos del nio: participacin activa a partir de los 12 aos y mayora de edad sanitaria a partir de los 16 aosSistema de refuerzos positivos (menos castigos) y establecimiento de lmites en todos los mbitos. Conseguir adecuada interpretacin de relacin de causalidad entre error-castigo y acierto-premio

Qu podemos hacer los padres?Bsqueda de informacin : sobre el trastorno, distintas manifestaciones, comorbilidades, evolucin y alternativas teraputicas. Cuanto ms sepan mejor podrn ayudar a su hijoConocimiento de circuitos asistenciales, recursos sanitarios y educativos. Abordaje multidisciplinar mejora el pronsticoCambios en la vida familiar

33Intervencin escolarAdaptacin psicopedaggicaTemporalMetodolgicaContenidos curricularesDepartamento OrientacinEOE

Qu podemos cambiar?1.Reglas claras (pocas): premios y castigos para ciertos comportamientos2.Establecer rutinas estables y predecibles para organizar el tiempo3.Evitar distracciones: ruidos, objetos, decoracin del cuarto4.Aumentar el orden en la vida familiar y estructura5.Fragmentacin de tareas6.Modificacin de conductas inapropiadas y premio a las acertadas

357.Aumentar la motivacin8.Aumentar la disciplina, cumplir los castigos, conseguir la comprensin de relacin causa-efecto9.Ayudar a obedecer10.Evitar explosiones afectivas11.Tiempo fuera12.Prestar atencin positiva

3613.Identificar necesidades particulares14 .Proteccin frente a accidentes15. Potenciar la autoestima16.Unir fuerzas17. Proteccin para los padres18. Familia saludable

371.Definir reglas clarasAsegurarse de que entiende las reglas: concretar acciones: portarse bien, ser ordenado, ser educado ...NO!Dejar constancia escrita de reglas, consecuencias y premios: dibujos, colores, fcilmente interpretables

382.Rutinas estables y predeciblesEstablecer y cumplir un horario (avisar de cambios con antelacin) y agenda:-escolar-actividades extraescolares-tiempo de estudio-comidas, aseo, acostarse (estables)-tiempo de juego-planes para el fin de semana

393.Eliminar ruidos y distraccionesPreguntar dnde se concentrar mejorNo siempre es el ms silencioso ni el ms apartado

404.Orden y estructuraEn casa habr un sitio para cada cosa. Pueden usarse cronmetros y alarmas de aviso para marcarle el tiempo y avisar de lo que har en breve. Aumentar la sensacin de seguridad.

415. Fragmentacin de tareasFragmentacin de tareas escolares y domsticas. Hacer tarjetas con pasos a seguir

426.Modificaciones de conductaContemplar el problema de forma positiva: facilitar el entorno para que cumpla las reglas (ordenar el cuarto)Objetivos razonables, asumibles y progresivos, incremento de tareasFelicitaciones por objetivos concretos cumplidos. Evitar comentarios negativos (menos mal, ya iba siendo hora)

437.MotivacinIncentivos y recompensas: sistema de puntos y premiosLos puntos tambin sirven para penalizar pero siempre debe haber ms positivos que negativosAdelantar formas de conseguir los puntos (relacin tabulada: vestirse 2 puntos p.e.)

448.Aumentar la disciplinaConsecuencias a transgresin de las normas: inmediatasNo reir por errores del pasadoAnticipar el castigo si no cumple: contar hasta tres y ser consecuente (tiempo fuera p.e.)

459.Ayudar a obedecerConocimiento adecuado de las normas, comprensin y ser concretos, especificarConocimiento de las consecuenciasAnticipar el cumplimiento de las normas (se acerca la hora)Repeticin de la norma en tono adecuadoConducirle de la mano si no obedece Comenzar realizando la actividad con l la primera vezCastigos inmediatos, breves y que se cumplanAlabarle mientras lo est haciendo y felicitarle cuando finaliceAcompaarle, ayudarle, no hacer la tarea por lJams alabarle con sarcasmo ( despus de 3 horas era mejor que no lo hubieses hecho)

4610.Evitar explosiones afectivasSituaciones peligrosas: se hace lo que digan los padres aunque el nio tenga una explosin (jugar con fuego)Situaciones no importantes ni peligrosas que generan la mayora de conflictos entre padres e hijos. Permisividad, dejar para una segunda faseSituaciones no importantes ni peligrosas pero no banales: llegar a una solucin negociada que ensea flexibilidad y capacidad de resolucin de problemas al nio (considerar edad). Entender la importancia de la peticin del nio, explicar nuestra preocupacin por las consecuencias y pedirle una alternativa adecuadaCENTRARSE EN COSAS IMPORTANTES OLVIDAR DETALLESSIMPLIFICAR LA VIDA DE PADRES E HIJOS

4711.Tiempo fueraSentarlo en un lugar tranquilo y aburrido pero no aisladoPermanecer sentado tantos minutos como edad tengaSentado y callado (Reloj de alarma)Al sonar la alarma dir por qu ha estado castigadoSi no lo dice, dejarlo otro minuto hasta que lo digaFelicitarlo por haber cumplido bien el castigo y perdonarlo

4812.Prestar atencin positivaEn menores de 9 aos elegir 10-20 min de tiempo especial con l, slo con l y en exclusividadEn mayores de 9 aos un rato en el que est jugando e interesarnos por su juegoNo dirigir ni controlar la actividad, relajarse y entender lo que hace, disfrutarExpresar verbalmente la muestra de inters, admirarle, no hacer preguntas, contacto fsico, guio, sonrisaSi se porta mal, ignorarloSi contina, decirle que hoy no va a jugar ms con l e irse

4913.Identificar necesidades particularesLecturaEscrituraPsicomotricidadAfectividadSocializacinExpresin oral

5014.Proteccin frente a accidentesEliminar obstculos prescindibles Amplificar espaciosVestimentaControl del juegoAlturas (escaleras, camas)Vehculos y maquinaria peligrosa, domsticaFuentes de calorAprender a nadarElectricidadObjetos punzantes y cortantes

5115.Potenciar la autoestimaRefuerzo positivoReconocimiento pblicoPropuesta de objetivos alcanzablesPremio al esfuerzo independiente del resultadoHacerle partcipe y responsable de nuestro bienestar y felicidadConsiderarlo miembro imprescindible y clave de la estructura familiarDejarle que nos ensee sobre aquello que nadie sabe hacer tan bien como lElogios concretos y con gesto cariosoPriorizar exigencias y hacer la vista gorda

5216.Unir fuerzasAsociaciones pacientes y AMPAsAutoridades sanitarias y educativasTareas comunesBuscar aliados: educadores, psiquiatras, pediatras, mdicos de familia, psicopedagogos, psiclogosColaboracin del maestro y orientador: recomendable informar al centro

5317.Proteccin para los padresTiempo para uno mismo una vez a la semana: agendaCompartir tareas: fijar de antemanoTiempo para la pareja: salir a cenar, a pasear, no hablar de los hijos (compromiso)Paciencia y energaControl del estrs: ejercicio fsicoAfrontar un nico problemaNo ser perfeccionistaHuir de comentarios txicos

5418.Familia saludableEventos familiares: lugares exteriores, amplios, cortosHuir de aglomeraciones, ambientes muy ruidosos o luminosos, evitar sitios cerradosSocializacin de la familia: amigos comprensivos, aproximacin a los nios ms tranquilosJuegos: rotacin, turnos, evitar monotonaControl del grupoJuegos y actividades que estimulen atencin y disminuyan la impulsividad (desarrollo psicomotor, imaginacin, equipo, normas), juegos de mesa (estar quietos, reflexionar)Excursiones, deportes, tiempo de ocio para todos Actividades relajantes: pintura, msica, manualidades (electivas por el nio, no por los padres)Evitar exceso de tv o videojuegos (emiten muchos estmulos para aumentar la atencin pero no la mejoran).Riesgos: impide creatividad, leer, disminuye ejercicio fsico, actitud pasiva, mejor con los padres y hacer comentarios e interesarse por sus gustos.

55Cmo son los nios con TDAH?

InteligentesCariososTrabajadoresProductivosSensiblesAlta implicacinTenacesCuriososIntuitivosDivertidosOptimistasEntusiastasEspontneosEncantadoresNunca se aburrenHabilidades verbalesSoluciones originalesIngeniosos y optimistasAltos niveles de energaGran sentido del humorCreativos e innovadoresHabilidad para tomar riesgosLlenos de ideas y proyectosCapaces de realizar varias actividades a la vez

56 Qu buscamos los padres?Desarrollo escolar y profesionalIntegracin social y familiarAutonomaAutoestimaReconocimientoSatisfaccinFelicidad

57Muchas gracias por vuestra atencin!

Elvira Ferrer Vzquez

elviraanhida@gmail.com