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Efectividad de la Cooperación Internacional en Salud: Qué apoya? Qué invisibiliza? Qué debería apoyar?. El Salvador, América Central. Contexto: La Inversión social es imperativa e impostergable. Latinoamérica es el sub-continente mas inequitativo del planeta - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Eduardo EspinozaOPPS-CENSALUD
Junio de 2007
Efectividad de la Cooperación Internacional en Salud: Qué apoya? Qué invisibiliza?Qué debería apoyar?
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Eduardo Espinoza OPPS-CENSALUD-UES
El Salvador, América Central
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Eduardo Espinoza OPPS-CENSALUD-UES
Contexto: La Inversión social es imperativa e impostergable
Latinoamérica es el sub-continente mas inequitativo del planeta
El Salvador, Guatemala y Brasil, son los países mas inequitativos y excluyentes de Latinoamérica
Inequidad, Violencia e ingobernabilidad viajan juntos
Un Régimen Tributario Justo, Educación, Salud y Saneamiento Básico son los rubros estratégicos de la inversión social
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GASTO SOCIAL EN PAÍSES SELECCIONADOS DE L.A.
13.1
47.8
16
66.8
19.4
38.6
16.8
43.1
15
35.5
7.4
34.3
4.3
27
0
10
20
30
40
50
60
70
Arg Chi Pan CR Col Hon El Salv
% PIB % Gasto Publ
Fuente: CEPAL 2001
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Salud y Desarrollo son mutuamente dependientes
La multideterminación es social, económica y política (también sus efectos) e incluye el habitat natural, laboral y familiar, así como el entorno, relaciones y compromisos nacionales, subregionales, regionales y mundiales
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1993: BM “Invertir en Salud”
Redefiniendo el estado e introduciendo Criterios de mercado en el sector salud Incremento de la participación privada en la provisión
de servicios Descentralización como desresponsabilidad estatal Canastas básicas para los pobres y extremadamente
pobres Estudios Costo-Efectivos para privilegiar la toma de
decisiones Desarrollo del mercado en salud Estratificación de la oferta de seguros médicos La “No-Política” como Política Nacional de Salud
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El apoyo a la Reforma de Salud es un arma de dos filos para la población
La Reforma de Salud propuesta por el BM, pretendía declarativamente hacer evolucionar los Sistemas Nacionales de Salud (SNS) para hacerlos mas eficaces, eficientes y equitativos,
Hoy son claros resultados opuestos a los Objetivos Declarados: Mejores servicios a los mas pobres? Mas y mejor impacto en la salud de la población?
El entusiasmo de los países donantes y agencias de cooperación se prolonga peligrosamente a pesar de los resultados
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SIBASISonsonate
SIBASIAhuachapán
SIBASISanta Ana
SIBASIMetapán
SIBASINva.
Concepción SIBASIChalatanango
SIBASISuchitoto
SIBASIIlobasco
SIBASISensuntepeque
SIBASICiudad Barrios
SIBASIChalchuapa
SIBASILa Libertad
SIBASIZona Norte
SIBASICojutepeque
SIBASILa Paz
SIBASISon Vicente
SIBASIStgo. de María
SIBASINva.
GuadalupeSIBASIJiquilisco
SIBASIUsulután
SIBASISan Miguel SIBASI
La Unión
SIBASISta. Rosade Lima
SIBASIMorazán
SIBASIZona Occidental
SIBASISoyapango
SIBASIIlopango
SIBASIZona Sur
Países cooperantes:
Organismos Cooperantes:
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
COOPERACION INTERNACIONAL EN APOYO A LA MODERNIZACION Y
RECONSTRUCCION - AÑO AÑO 20042004
LUXEMBURGO
ALEMANIA
ALEMANIA/ KFW (en trámite)
UNION EUROPEA
JAPON
ESPAÑA
COREA (en trámite)
CANADA
ITALIA (en trámite)
DINAMARCA
BRASIL
MEXICO (a nivel nacional)
OPS (a nivel nacional)
UNICEF
AID
UNFPA (a nivel nacional)
FONDO GLOBAL (a nivel nacional)
BANCO MUNDIAL
GTZ
BID
PLAN PADRINOS
SIBASIZona Centro
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Una década de cooperación
>24 AGENCIAS Y PAÍSES 10 Años 4 Administraciones neoliberales
A pesar de un flujo importante de fondos: la cobertura de servicios permanece estática o ha
retrocedido, la población ha incrementado su gasto de bolsillo
en salud y la población en términos generales no es mas
saludable.
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El proceso de Reforma ha devenido en una fuente permanente de Conflictos
Los Resultados mas visibles: Una decena de propuestas Insatisfacción de los usuarios Alta morbilidad y mortalidad Estancamiento en el desarrollo del país Empobrecimiento derivado de la absorción de los
costos de la atención por los hogares Percepción del sector salud y la población que la
privatización empeorará la situación. Movilizaciones masivas…
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Las razones del conflicto
Contrariamente a lo expresado en el discurso, la Reforma (en marcha, a pesar de que el proceso “se está diseñando”) ha desarrollado (con ayuda de la CI) acciones similares, entre otras, a las de los modelos chileno y colombiano: Sistemas de recuperación de costos Copagos Incremento de la mezcla público-privada Concesiones y subcontrataciones
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Estas Políticas, Programas y Acciones en línea con el modelo impulsado por el BM, generan nuevos problemas e inequidades y profundizan los antiguos
Al ser apoyadas y en algunos casos lideradas por las Agencias de cooperación Técnica y los fondos de la Cooperación Internacional (CI) pueden y deben en justicia ser considerados como efectos indeseables de la cooperación.
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Equidad en el acceso a la salud
Equidad en el acceso a los servicios de salud=/
Imperativo moral y éticoDel Sistema de Salud
Efectos Indeseables de la Cooperación (1): El actual enfoque tiende a invisibilizar los determinantes de salud y de las inequidades en salud (contribuyendo a perpetuar el subdesarrollo)
Ejemplo 1: la Equidad en salud se restringe al acceso a los Servicios de Salud
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Violencia homicida en EL SALVADOR:
Año Homicidios Totales
2003 2172
2004 2762
2005 3761
2006 (2 meses) 609
. .
. .
2009 6000
Tasa por 100,000 h
33
41
54.7
.
.
.
100
Promedio diario
5.95
7.57
10.30
10.50
.
.
16.44
% Increm. anual
27.4
35.0
Fuente: Policía Nacional Civil
Ejemplo 2: Una visión desde los servicios intenta solucionar el problema con unidades de traumatología o cuidados intensivos
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Sugerencia 1: La CI debería propiciar un abordaje de Determinantes de Salud
Un SNS con abordaje de determinantes: Propugna por el acceso a la salud, no solo a los servicios de
salud Genera mayor inversión y protección económica familiar contra el
daño y la enfermedad Trabaja por Seguridad y Soberanía alimentaria Fortalece lo público sobre lo privado Vela porque acuerdos y tratados supranacionales, incidan
positivamente en la salud Evita deterioro medio ambiental, vigila la seguridad y salud laboral Estimula la organización comunitaria y el trabajo intersectorial Crea las condiciones, las oportunidades y el marco normativo
para una auténtica participación social Garantiza a través de su Rector, respaldado por la ciudadanía y la
sociedad civil organizada, que TODAS las Políticas Públicas sean Políticas Públicas Saludables.
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ISSS
FOSALUD
Sanidad
Militar
Privado No Lucrat
Privado Lucrativo
Bienestar Magist
Impide la negociación estratégica
Genera subregistros Dificulta el monitoreo y
la rectoría Profundiza inequidades
y genera nuevas
Ministerio
de Salud
Efectos Indeseables de la Cooperación: (2) Se apoya la persistente fragmentación del sistema o su profundización
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FOSALUD
ISSS
Bi Mgst
Sani Mil
MSPAS
Subsistema Público Art. 2
Rectoría Única: MSPAS (Política Nacional de Salud)
Privado No Lucr
Subsistema Privado
Privado Lucrat
Sugerencia 2: La CI debería propiciar la Unificación del Sistema
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El gasto de bolsillo de los hogares, especialmente los hogares pobres, se ha incrementado (45% inversión pública, 55% inversión de los hogares)
La Población (especialmente la pobre) se autoexcluye de los servicios por no poder pagar “cuotas voluntarias”
Las ONG´s entran al juego del mercado para servir “canastas básicas” a la población extremadamente pobre en las áreas rurales
La exclusión social se acentúa en aras del lucro del sistema de aseguramiento privado con la estratificación del acceso a la salud según la capacidad de pago
3ª Sugerencia: La CI debería presionar por un nuevo modelo de Financiamiento Que planifique el incremento
de la inversión para alcanzar en 5 años un 60-70% del gasto total en salud proveniente de fuentes públicas
Que resuelva la fragmentación avanzando a un sistema único de gestión y financiamiento público
Que defina las prioridades de asignación
Efectos Indeseables de la Cooperación: (3) el modelo de financiamiento apoyado contribuye al empobrecimiento de la población y a relegar la solidaridad
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Determinantes: El libre comercio, la desregulación y las trasnacionales farmacéuticas como causa de empobrecimiento y mala salud
Tx. de Tuberculosis (OMS 2001)
500 hrs de trabajo en Tanzania
1.4 hrs de trabajo
en Suiza
Tx. antibiótico completo en niños p/Neumonía simple (Espinoza y Guevara 2006)
4.5 días de trabajo
por un trabajador rural en El Salvador
2 o 3 horas de trabajo
Fluconazol(Espinoza y Guevara 2006)
201 veces mas caro en El Salvador que el precio internacional de referencia
Tratamiento
Países Desarrollados
Países
Sub-desarrolladosCosto en
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Posibilitar al ente Rector mas ingerencia en el control de la calidad de los
medicamentos mayor regulación de la prescripción, dispensación y venta
Estimular el consumo de medicamentos genéricos Promover el uso racional de los medicamentos y combatir la
automedicación Posibilitar la asociación regional orientada al fortalecimiento y
obligación para la negociación estratégica con los productores Promover la transparencia y la contraloría social de la gestión
de los medicamentos.
Efectos Indeseables de la Cooperación: (4) la liberalización y desregulación apoyada globalmente impacta en la disponibilidad y precio de los medicamentos
Sugerencia 4: La CI debería:
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Los otros sectores no pueden ser meros “colaboradores” ello solo refuerza y no trasciende del modelo curativo
El abordaje de determinantes y evolucionar del “acceso a los servicios” al “acceso a la salud” son claves para lograrlo
Sugerencia 5: La organización de la comunidad como actor fundamental y su participación social activa como mecanismo idóneo son junto al trabajo intersectorial factores cruciales para enfrentar las necesidades y ejercer contraloría social
Efectos Indeseables de la Cooperación: (5) El modelo de mercado apoyado por la CI orientado a los servicios, obstruye el trabajo intersectorial, la organización y la participación social
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Sugerencia 6: La CI debería apoyar investigación científica de calidad con las siguientes características: Orientada a dar seguimiento a la política de salud en
su conjunto Que precise el peso específico de los determinantes
de la salud en los países en desarrollo Que evalúe y oriente la aplicación local de los
avances de la ciencia y tecnología en salud Que estimule la generación y publicación de
conocimiento pertinente para los problemas de salud de los países
Que diseñe y haga funcional la interfase entre investigadores y tomadores de decisiones en política de salud
Efectos Indeseables de la Cooperación: (6) la CI no está apoyando la Investigación en Ciencia y Tecnología en Salud
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Colofón
La cooperación Internacional tiene ya casi dos décadas presionando y apoyando la introducción de incentivos de mercado en el sector salud y políticas coadyuvantes
Hay evidencia empírica abrumadora que los resultados son contraproducentes a lo esperado (en el mejor de los casos, estáticos)
Es hora ya de reconocer el error y emplear la voluntad y el poder en beneficio de la salud de los pueblos
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Gracias!