El Ndulo Suprarrenal como hallazgo incidental

Teresa Gonzlez de la Huebra LabradorResidente 3 RxHUSalamanca, octubre 2013El Ndulo Suprarrenal como hallazgo incidentalNo llamarlo incidentaloma pq hay q ponerle nombre y diagnstico Rx1El incidentaloma suprarrenalMasas suprarrenales clnicamente silentesEn el estudio de otras condiciones clnicas (excluyendo cncer)

Incidencia en estudios de imagen transversal 5%Prevalencia aumenta con la edad

X aumento de realizacin de pruebas de imagenPrevalencia 6% en autopsias2Adenomas no funcionantes (70-75%)

Adenomas funcionantes (10%)

FeocromocitomasCarcinomasMetstasis

Otros (mielolipomas, hematomas, quistes, linfoma)(El incidentaloma suprarrenal)Adenomas funcionantes: secretores de cortisol ++Carcinomas adrenocorticales

3TC, RM, Eco, PET-TCH clnica, analtica (hormonas!!)PAAF?

Funcionante vs No funcionanteBenigna vs Maligna

Tto: Qx vs conservadorSiempre tras descartar FeocromocitomaEco: hemorragia adrenal, anomalas congnitas y periodo neonatalPruebas de bioqumica hormonalPuncin de Feocromocitoma puede desencadenar crisis HT grave!!! (x eso hay q descartarlo antes mte pruebas hormonales)4TCEstudio:Basal (sin CIV) +/- Dinmico (tras CIV):f portal (60 seg) f tarda (15 min)

Cortes finos (3 mm)

Finos 1-3 mm5Medir valores atenuacin!! (ROI)Sin CIVLavadoAbsoluto

Relativo (cuando no tenemos Basal)

Nuevas tcnicas: Histograma, TC de doble E(TC)

Medida densidad: ROI en a 2/3 de rea evitando periferia (y zonas de necrosis o qusticas) (q cubra la mayor xte de la lesin sin incluir la gasa periadrenal) (NOS QUEDAMOS CON EL VALOR MEDIO)CA= coef de atenuacin (UH)Histograma (representacin grfica de la densidad de cada pixel en un rea) (>10% de valores negativos: Adenoma)TC de doble E: postprocesado q simula un estudio basal sin CIV al suprimir el contraste6RMTcnica del Desplazamiento qumico!!T1 Fase y Fase OpuestaCada seal lpidos intracelularesValoracin cualitativa (o cuantitativa)

+/- T2 SG y T1 SG sin y tras Gd IV

Nuevas tcnicas: Difusin, Espectroscopia-RMEco de gradiente T1 F y FO: deteccin lpidos intracitoplasmticosCualitativa: comparar I adrenal con la del bazo de forma visual (y respecto a secuencia en F)Cuantitativa: frmulasEspectroscopia-RM: relacin de metabolitos (xa feocromocitomas, diferenciar adenomas y feocromocitomas de Ca y Mtx)7AdenomasLpidos intracelulares< 4 cm, homogneosrendondos-ovales, bordes lisos bien definidos, no necrosisRicos en lpidos ++

hipoD, < 10 UH en TC sin CIV

deteccin grasaRicos en lpidos 70%, pobres en lpidos (no hipoD) IM:TC basal, lesin nodular hipodensa en la glndula suprarrenal izquierda, con valores de atenuacin de -13 UH, compatible con un adenoma.8Realce homogneo, Lavado rpido!!Lavado absoluto > 60%Lavado relativo > 40%

(Adenomas)

BasalPortalTarda

clculo del lavado en TC!! (alta S y E)Lavado rpido es comn para ricos y pobres en lpidos!! (alta S y E) (lavan ms rpido q malignas y feocromocitomas)Lavados para f tarda 15 min (si se hiciera a los 3 min sera > 25 %)TC con lavado: ppal mtodo de diferenciacin entre adenomas y lesiones no adenomatosas!!!! (superior al desplazamiento qco en RM en los adenomas pobres en lpidos)Grfica: lnea verde son adenomas ricos y pobres en lpidos (realce rpido tras inyeccin CIV con pico cerca del 1er minuto y lavado rpido en fase tarda; las lesiones no adenomatosas demuestran un lavado menos rpido o menor realce de CIV comparativamente) (naranja: feocromocitoma p.e., con mayor realce)IM1: ndulo suprarrenal izquierdo, que en condiciones basales presenta una atenuacin de 23 UH (>10UH) . Sin embargo, lavado absoluto del contraste del 69%, compatible con un adenoma.9Prdida de seal en FO (desplazamiento qumico)

Nuevas tcnicas: Histograma en TC sin CIV, RM-difusin, RM-espectroscopia.

(Adenomas)

Tb diagnostica los adenomas pobres en lpidos (xo con menos S y E q clculo lavado en TC).IM: RM por hallazgo casual en TC de ndulo suprarrenal izquierdo. En la secuencia en FO, prdida significativa la seal del ndulo suprarrenal con respecto a la secuencia en fase, sugiere adenoma suprarrenal.IM2: cada de seal en FF (adems se demostr estable tras 3 aos)Histograma: E cndo >10% de los pixels tienen atenuacin negativa.10Necesaria correlacin bioqumica (catecolaminas)Hipervasculares, no grasa ++Pequeos: homogneos ovalados, bien delimitadosGrandes (> 4 cm): reas qusticas, necrticas, hemorragia, realce heterogneo

OJO: Contrastes yodados NO inicos S son seguros

reas HiperI en T2No pierden de seal en FOGd IV: realce intenso y persistente

Nuevas tcnicas: Difusin y Espectroscopia-RMFeocromocitomas

Metablicamente activos ++Grandes (>4-5cm)TC sin CIV: D cercana al msculoLavado absoluto 60% = AdenomaFeocromocitoma: niveles de cateolaminasHiperaldosteronismo en HTA< 4-6 cm10-20UH: histograma18Criterios de malignidad radiolgica:

HeterogeneidadBordes irregulares o nodulares> 6 cmCrecimiento rpidoBajo contenido lpidosLavado bajo

(Manejo radiolgico adaptado)

19Lesiones indeterminadas: Seguimiento

Aspecto benigno, pequeas ( 6 meses de intervaloIndeterminadas: Imagen a los 3-6 meses -> controles segn sospecha

(Manejo radiolgico adaptado)

Gracias!!bibliografaRadiologa 2011JCAT 2013

Adenomas y Mielolipomas: rendondos-ovales, bordes lisos bien definidos, no necrosis

Invasin local en Metstasis, Carcinoma y Linfoma

Calcificaciones ms frecuentes en Carcinoma y MielolipomaCarcinoma AdrenoCortical