“EL LARGO ADIÓS”.

La eterna lucha contra la tuberculosis

“

El adiós?

El objetivo a largo plazo es eliminar la TB como un problema de salud pública.

K. Lonnroth et al. 2009

1991 - TB considerada como un problema grave de salud publica.

Se percibió que el diagnostico y tratamiento no era optimizado in la mayoría del mondo.

DOTS

LOS CINCO COMPONENTES CLAVE DE DOTS SON:

• el compromiso del gobierno con el control de la TB;

• detección de los pacientes sintomáticos;

• quimioterapia de corto curso estandarizada;

• un sistema de suministro regular de medicamentos;

• y un sistema de monitoreo para la supervisión y evaluación del programa.

Los modelos matemáticos sugieren que si se detectan al menos el 70% de los casosincidentes de TB altamente infecciosa y al menos 85% de ellos se curan, esto daría comoresultado una incidencia de disminución rápida(entre 5 y 10% por año).

1

Lancet, 2010

La prioridad para los PNT era, por lo tanto curar a los

pacientes con enfermedad activa a fin de

REDUCIR la transmisión,

REDUCIR el sufrimiento,

EVITAR la mortalidad y

EVITAR la creación de resistencia a los medicamentos.

InfectiousTuberculosis

Non-infectiousTuberculosis

Death

RiskFactors

RiskFactors

RiskFactors

RiskFactors

ExposureSub-clinical

Infection

INFECTIOUSTUBERCULOSIS

NON-INFECTIOUSTUBERCULOSIS

DEATH

◈ Actividades de colaboración entre los programas de TB y VIH definieron con mayor

detalle.

◈ Se incorporaron las estrategias existentes para manejar la TB-MDR.

◈ Se han desarrollado mecanismos innovadores como Global Drug Facility y Green Light

Committee (GLC) para mejorar el acceso a medicamentos de primera y segunda línea

asequibles y de calidad garantizada.

THE GLOBAL PLAN TO STOP TB 2006–2015

◈ Se foco la comunicación y la movilización social con el objetivo de involucrar también a

las comunidades afectadas.

◈ Finalmente, se hizo un nuevo énfasis en la necesidad de intensificar los esfuerzos de

investigación para desarrollar mejores herramientas para el diagnóstico, la prevención y el

tratamiento de la TB.

THE GLOBAL PLAN TO STOP TB 2006–2015

WHO 2016

Eliminación es posible?

Eliminación de la tuberculosis

◈Diagnóstico precoz

◈Tratamiento eficaz

◈Prevención

Diagnóstico precoz

Infecciosidad Sintomático

Procura los

cuidados

sanitarios

Hace pruebas

diagnosticas

Diagnostico

de TB

Inicia

tratamiento

Cura

Diagnostico y Tratamiento precoz es prevención

Infecciosidad Sintomático

Procura los

cuidados

sanitarios

Hace pruebas

diagnosticas

Diagnostico

de TB

Inicia

tratamiento

Cura

Infecciosidad Sintomático

Procura los

cuidados

sanitarios

Hace pruebas

diagnosticas

Diagnostico

de TB

Inicia

tratamiento

Cura

21

Amostra Microscopia Cultura + Id TSA 1ª linha

24 - 48h

TSA 2ª linha

1 – 8 semanas 2 – 10

semanas3 – 15 semanas

Amostra Microscopia Cultura + Id TSA 1ª linha

24 - 48h

TSA 2ª linha

1 – 8 semanas 2 – 10

semanas3 – 15 semanas

PCR tempo real para

identificação de M.

tuberculosis

Deteção molecular

de resistências de

1ª e 2ª linha

Sensibilidad y especificidad de las pruebas moleculares

Noor. Pathology 2015

Mecanismos de resistencia

Las pruebas genotípicas de detección de resistencias

La rápida respuesta de los métodos moleculares ha demostrado ser una valiosa

herramienta complementar de las pruebas de susceptibilidad fenotípica.

Como no cubren todas las mutaciones, su rendimiento puede variar en diferentes

contextos geográficos y puede requerir la evaluación local.

La secuenciación del genoma

Los patógenos pueden ser plenamente caracterizados a nivel molecular para:

◈Propósitos epidemiológicos

◈Para determinar la resistencia y virulencia,

◈Para investigar la evolución de todo el genoma, estructura de la población y la

filogenia.

Diagnóstico laboratorial

Examen directo/Pruebas

moleculares

Culturas en medio solido o

liquido

IdentificaciónPruebas de

susceptibilidadTipificaciónmolecular

Mientras que los métodos fenotípicos siguen siendo la 'regla de oro’ en el

diagnóstico de la tuberculosis, las pruebas genotípicas han ganado importancia por

la rapidez de respuesta.

Tiempo para empezar tratamiento de MRTB

Hanrahan CF. PLoS ONE 2012

Tratamiento precoz hasta la cura

Infecciosidad Sintomático

Procura los

cuidados

sanitarios

Hace pruebas

diagnosticas

Diagnostico

de TB

Inicia

tratamiento

Cura

Tratamiento eficaz de los casos suceptibles y resistentes

Terapêutica da TB-MDRFarmacos para tratamiento de TBMR

Grupo A – Fluoroquinolonas

Levofloxacina (Lfx)

Moxifloxacina (Mfx)

Ofloxacina (Ofx)/Gatifloxacina (Gfx)

Grupo B – Injectáveis de 2ª linha

Amicacina (Am)

Capreomicina (Cm)

Canamicina (Km)

Estreptomicina (S)*

Grupo C – Nucleares de 2ª linha

Etionamida (Eto)/Protionamida (Pto)

Cicloserina (Cs)/Terizidona (Trd)

Linezolido (Lzd)

Clofazimina (Cfz)

Grupo D – Adicionais

D1

Pirazinamida (Z)

Etambutol (E)

Isoniazida em alta dose (Hh)

D2Bedaquilina (Bdq)

Delamanida (Dlm)

D3

Ácido p-aminossalicílico (PAS)

Imipenem (IMP)/Meropenem (MEM) + ácido clavulânico

Tioacetazona (T)*

OMS 2016

Terapêutica da TB-RR/MDR

◈4/5 fármacos na fase intensiva (mínimo)

• Pirazinamida

• Um fármaco Grupo A

• Um fármaco Grupo B

• Dois fármacos Grupo C

◈18-20 meses de tratamento

• 8 meses na fase intensiva

• 10-12 meses na fase continuação (-INJ)

OMS 2016

TBNET. 2016

Prevención

◈ Un segundo enfoque consiste en acciones preventivas dirigidas a reducir la prevalencia de

factores que aumentan el riesgo de progresión de la infección a la enfermedad.

Riesgo de TB

Horsburgh et al.;NEJM 2011

Zelwegger. 2015

◈ La terapia preventiva con isoniazida para las personas que tienen riesgo de tuberculosis

◈ Enfoque particular para las personas VIH + y para los niños pequeños que han tenido

contacto con una persona con enfermedades infecciosas - esta intervención necesita ser

aumentado urgentemente.

REDUCCIÓN DEL RIESGO DE PROGRESIÓN DE INFECCIÓN A ENFERMEDAD ACTIVA

La transmisión también está determinada por el entorno en el que se produce la

transmisión

◈ Pobreza, la urbanización, las condiciones de vida abarrotadas, el aumento de la densidad

de población y la migración constituyen fuerzas sociales que favorecen la transmisión

Sources: Lönnroth K, Raviglione M. Global Epidemiology of Tuberculosis: Prospects for Control. Semin Respir Crit Care Med 2008; 29: 481-491. *Updated datain GTR 2009. RR=26.7 used for countries with HIV <1%. **Updated data from Lönnroth et al. A consistent log-linear relationship between tuberculosisincidence and body-mass index.

RELATIVE RISK FOR ACTIVE TB DISEASE

WEIGHTED PREVALENCE (22 HBCS)

POPULATION ATTRIBUTABLE FRACTION IN ADULTS

HIV infection 20.6/26.7* 1.1% 19%

Malnutrition 3.2** 16.5% 27%

Diabetes 3.1 3.4% 6%

Alcohol use (>40g / d)

2.9 7.9% 13%

Active smoking 2.6 18.2% 23%

Indoor Air Pollution 1.5 71.1% 26%

COMENTARIO

◈ Los retrasos prolongados en el diagnostico y tratamiento se relacionan con el

conocimiento insuficiente sobre la tuberculosis en la población, el estigma, el acceso

deficiente a la atención médica, falta de suspecha diagnostica por los trabajadores de la

salud y inadequados instrumentos de diagnóstico.

◈ Para alcanzar los objetivos a largo plazo para el control de la TB, los esfuerzos para

reducir la transmisión deben complementarse con intervenciones que reduzcan la

progresión a la enfermedad activa de TB.

◈Tales intervenciones pueden incluir una mejor quimioterapia preventiva, una nueva

vacuna que previene la progresión de la infección a la enfermedad, así como intervenciones

que reducen la exposición a diversos factores de riesgo sociales, ambientales y biológicos

para la TB.

The END TB

strategy.