EL DOLOR EN CANCEREL DOLOR EN CANCEREL DOLOR EN CANCEREL DOLOR EN CANCER

“ “ LOS CRITERIOS DEBEN SER LOS CRITERIOS DEBEN SER USADOS MAS EN LAS USADOS MAS EN LAS

NECESIDADES QUE EN EL NECESIDADES QUE EN EL PRONOSTICO ”PRONOSTICO ”

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS DE FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS DE CA.MAMA Y CA.GINECOLOGICOCA.MAMA Y CA.GINECOLOGICO

1025

1019

1025

1019

1319

1310

1402

1341

185

151

166

188

81 76 93 99

33 28 40 22 11 9 11 13

0

400

800

1200

1600

Ca.Mama Ca.Cuello Utero Ca.Ovario Ca.Cuerpo Utero Ca.Vulva Ca.Vagina

2000 2001 2002 2003

DRA MARIA R BERENGUEL COOKDRA MARIA R BERENGUEL COOK

MEDICINA PALIATIVA Y TRATAMIENTO MEDICINA PALIATIVA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR DEL DOLOR

INENINEN

DOLOR AGUDO Y CRONICO DOLOR AGUDO Y CRONICO EN CANCER DE MAMAEN CANCER DE MAMA

Dolor en Cáncer de Dolor en Cáncer de MamaMama

Dolor en Cáncer de Dolor en Cáncer de MamaMama

“ “ Experiencia desagradable cuya Experiencia desagradable cuya finalidad es conservar la vida finalidad es conservar la vida

y/o darle calidad ”.y/o darle calidad ”.

• Presente en el 40% de pacientes Presente en el 40% de pacientes durante la enfermedad y 70% de durante la enfermedad y 70% de pacientes en fase terminal. pacientes en fase terminal.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

NocicepciónNocicepción

• Recepción de noxa o daño Recepción de noxa o daño con respuesta emocional con respuesta emocional no placentera.no placentera.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO CÁNCER DE MAMA CÁNCER DE MAMA

1025 1019 1025 1019

100

300

500

700

900

1100

1300

Año 2000 Año 2001 Año 2002 Año 2003

CÁNCER MAMACÁNCER MAMACÁNCER MAMACÁNCER MAMA

HIPERALGESIA HIPERALGESIA

INFLAMATORIAINFLAMATORIA

HIPERALGESIA HIPERALGESIA

NEUROGÉNICANEUROGÉNICA

ReversibleReversible ProgresivaProgresiva En organizaciónEn organización

Por sensibilizaciónEjm:(cirugía)

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Hiperalgesia Inflamatoria Hiperalgesia Inflamatoria ProgresivaProgresiva

Nocicepción PrimariaNocicepción Primaria

Nocicepción Secundaria.Nocicepción Secundaria.

•Nocicepción SecundariaÓsea

Infiltración a blandas profundas

•Nocicepción Primaria blandas

VA DESDE

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Hiperalgesia NeurogénicaHiperalgesia Neurogénica

Más relacionada conMás relacionada con::

• RadiculopatíasRadiculopatías

• PlexopatíasPlexopatías

• Infiltración medularInfiltración medular

• Leptomeningeas.Leptomeningeas.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

POR DAÑO TISULAR DIRECTOPOR DAÑO TISULAR DIRECTO

• Aferencia primariaAferencia primaria• Actividad espontáneaActividad espontánea• Mediada por el SNCMediada por el SNC• Sensibilización centralSensibilización central• DesaferentizaciónDesaferentización• Desinhibición.Desinhibición.• Reorganización estructural.Reorganización estructural.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Sistema de Estadiaje de Edmonton del Dolor Sistema de Estadiaje de Edmonton del Dolor CancerosoCanceroso

(EES) (Bruera 1995)(EES) (Bruera 1995)

EES Estadío I EES Estadío I

(Buen pronóstico)(Buen pronóstico)EES Estadío II EES Estadío II

(Pronóstico pobre)(Pronóstico pobre)

Dolor visceral, óseo, o tejidos Dolor visceral, óseo, o tejidos blandos.blandos.

Dolor neuropático, mixto o Dolor neuropático, mixto o desconocidodesconocido

Ausencia de dolor incidentalAusencia de dolor incidental Presencia de dolor incidentalPresencia de dolor incidental

Ausencia de distress psicológicoAusencia de distress psicológico Presencia de distress Presencia de distress psicológicopsicológico

Escalada de opioide lentaEscalada de opioide lenta Escalada opioide rápida Escalada opioide rápida (tolerancia)(tolerancia)

Ausencia de antecedentes de Ausencia de antecedentes de drogodependencia o drogodependencia o alcoholismo.alcoholismo.

Presencia de antecedentes de Presencia de antecedentes de drogodependencia o drogodependencia o alcoholismoalcoholismo

93% pacientes-control del 93% pacientes-control del dolor.dolor.

55% pacientes – control del 55% pacientes – control del dolor.dolor.

Dolor Refractario

Dolor Dolor NeuropáticoNeuropático

• PuroPuro

• Mantenido por el simpáticoMantenido por el simpático

• SDCRASDCRA

• Disfunción autonómica D/x Disfunción autonómica D/x Diferencial S.Horner.Diferencial S.Horner.

GeneraGenera

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

¿ Cómo duele ?¿ Cómo duele ?¿ Cómo duele ?¿ Cómo duele ?

• PunzaPunza

• QuemaQuema

• TiraTira

• PresionaPresiona

• RecogeRecoge

• SordoSordo

Dolor en cáncer de mama Mixto en el 80% de los casos

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Neurotoxicidad por Neurotoxicidad por QuimioterapiaQuimioterapia

Mecanismo PatológicoMecanismo Patológico• Acúmulo sustancias en NGAAcúmulo sustancias en NGA• Afecta transporte axonalAfecta transporte axonal• CisplatinoCisplatino• Penetra ADMEPenetra ADME• Neuropatía sensorial.Neuropatía sensorial.

Ejm.: TaxanosTaxanosSales de platinoSales de platino

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

¿ Podemos prevenirlo ?¿ Podemos prevenirlo ?

¡ Si !¡ Si !

¿¿ Podemos disminuir los Podemos disminuir los efectos dolorosos efectos dolorosos

colaterales ?colaterales ?¡ ¡ Si !Si !

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Modulando el transporte axonalModulando el transporte axonal

¿ Cómo ?¿ Cómo ?¿ Cómo ?¿ Cómo ?

LINFEDEMALINFEDEMALINFEDEMALINFEDEMA

Solo linfáticoSolo linfático Se ve incremento por actividad

simpática.

ESCALERA ANALGESICA DOLOR ESCALERA ANALGESICA DOLOR COMPLEJOCOMPLEJO

ESCALERA ANALGESICA DOLOR ESCALERA ANALGESICA DOLOR COMPLEJOCOMPLEJO

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

A.T. MAS ANTICONVULSIVANTESA.T. MAS ANTICONVULSIVANTES

ANESTESICOS LOCALES SISTEMICOSANESTESICOS LOCALES SISTEMICOS

ANALGESICOS ESPINALESANALGESICOS ESPINALES

BOMBAS INFUSORASBOMBAS INFUSORAS

SOPORTE TOTALSOPORTE TOTAL

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Bloqueos de Conducción Bloqueos de Conducción Bloqueos de Conducción Bloqueos de Conducción

• Bloqueos interescalénicos.Bloqueos interescalénicos.• Bloqueos Simpáticos.Bloqueos Simpáticos.• Bloqueos torácicos T1 a T3.Bloqueos torácicos T1 a T3.• Infusiones anestésicos locales.Infusiones anestésicos locales.• Infusiones Aines central.Infusiones Aines central. Sustancias periférica: sobre Sustancias periférica: sobre

nocicepción.nocicepción.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesAnestésicos LocalesAnestésicos Locales

• Estabilizan membrana neural.Estabilizan membrana neural.

• Usados en bloqueos de conducción.Usados en bloqueos de conducción.

• Usados en prevención del dolor.Usados en prevención del dolor.

• Infusiones preventivas y correctivas Infusiones preventivas y correctivas

del dolor neuropático.del dolor neuropático.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Dosis Anestésicos Dosis Anestésicos Locales Locales

Dosis Anestésicos Dosis Anestésicos Locales Locales

• 800 mgrs EV infusión en 6 horas.800 mgrs EV infusión en 6 horas.

• 400 mgrs en 3 a 4 horas EV400 mgrs en 3 a 4 horas EV

• 200 mgrs diagnóstico en 2 horas EV200 mgrs diagnóstico en 2 horas EV

• En neuropatía tóxica 2 veces por En neuropatía tóxica 2 veces por semana.semana.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES

CARBAMAZEPINACARBAMAZEPINA

DESCARGA INICIALDESCARGA INICIAL

DESCARGA SECUNDARIADESCARGA SECUNDARIA

GABAPENTINAGABAPENTINA GLUTAMATO DESCENDENTEGLUTAMATO DESCENDENTE

CRONICIDAD NEUROPATICA.CRONICIDAD NEUROPATICA.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

BENZODIAZEPINASBENZODIAZEPINASBACLOFENOBACLOFENO

BENZODIAZEPINASBENZODIAZEPINASBACLOFENOBACLOFENO

• Rompen el espasmoRompen el espasmo

• Disminuyen la espasticidadDisminuyen la espasticidad

• Evitan la actividad simpática Evitan la actividad simpática coadyuvantecoadyuvante

• Diazepan desde 30 a 60 mgrs díaDiazepan desde 30 a 60 mgrs día

• Baclofeno 100 mgrs díaBaclofeno 100 mgrs día

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

CORTICOIDESCORTICOIDESCORTICOIDESCORTICOIDES• Disminuyen la actividad neural Disminuyen la actividad neural

espontánea.espontánea.

LocalesLocales

• corticalescorticales

EspinalesEspinales

• Cuestionado en neuritis post herpética.Cuestionado en neuritis post herpética.

• Necrosis del ganglio de la raíz dorsal.Necrosis del ganglio de la raíz dorsal.

• Dosis 30mgrs en bloqueo .Dosis 30mgrs en bloqueo .

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

ESTEROIDES ESTEROIDES

• Producción del ácido Kynurémico.

• actividad simpatoadrenomedular.

• concentración norepinefrina en sangre

• del edema peritumoral

• requerimientos de opioidesEstudios compresión espina dorsal

Dexametasona : 100 mgrs EV.

Otros: nauseas 4mgrs c/6 hrs.= 20d.

en obstrucción intestinal: 40 mgrs /d+día INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Bloqueadores NMDABloqueadores NMDAEfecto cuerdaEfecto cuerda

Bloqueadores NMDABloqueadores NMDAEfecto cuerdaEfecto cuerda

Ketamina microdosis única Dextropopoxifeno 1 c/08 horas Aines central ketoprofeno 300mgrs c/12 hrs infusión e.v. Dextrometorfano 15mgrs c/6horas.

total 45 mgrs en 24 horas.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

¿ Qué tiempo duele ?¿ Qué tiempo duele ?¿ Qué tiempo duele ?¿ Qué tiempo duele ?

ESCALERA ANALGESICAESCALERA ANALGESICA

OPIOIDEOPIOIDE

FuerteFuerte

OPIOIDEOPIOIDE

DébilDébil

NO NO

OPIOIDEOPIOIDE

DOLOR DOLOR

CRONICOCRONICO

( NMDA )( NMDA )

DOLOR DOLOR

AGUDOAGUDO

( AMPA )( AMPA )

LIBRE DE LIBRE DE DOLORDOLOR

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Algorritmo Algorritmo FarmacológicoFarmacológico

• Opioide débilOpioide débil• Codeína tab de 50mgrsCodeína tab de 50mgrs• Tramadol gotas equivalente Tramadol gotas equivalente

Observación Observación semanal semanal

VAS¨< 7VAS¨< 7 Periodo de soportePeriodo de soporte• Tolerancia VAS >7: aumento dosis:Tolerancia VAS >7: aumento dosis:

– Codeína tab 100mgrs c/6hrsCodeína tab 100mgrs c/6hrs– Tramadol 100mgrs c/6hrs.Tramadol 100mgrs c/6hrs.

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

• Oxicodona Oxicodona + + Morfina Morfina

• Metadona Metadona ++ MorfinaMorfina

• MorfinaMorfina ++ Fentanilo Fentanilo chupetínchupetín

• Parche FentaniloParche Fentanilo ++ MorfinaMorfina

• Morfina Morfina + + HidromorfonaHidromorfona

COMBINACIONES ANALGÉSICAS COMBINACIONES ANALGÉSICAS EFICICIENTESEFICICIENTES

Opioides +Opioides + OpioidesOpioides

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

OXICODONA L.R.OXICODONA L.R.

• 5 mgrs. 5 mgrs.

• 10 mgrs. 10 mgrs.

• 20 mgrs 20 mgrs

• 30 mgrs. , etc30 mgrs. , etc..

COMBINACIONES ACTUALES USADAS:COMBINACIONES ACTUALES USADAS:

IBUPROFENOIBUPROFENO

• 400 mgrs C/ 8 hrs. 400 mgrs C/ 8 hrs.

• 600 mgrs C/12 600 mgrs C/12 hrs.hrs.

• 800 mgrs C800 mgrs C

INEN SIN DOLORINEN SIN DOLOR

Manejo del Dolor Manejo del Dolor Extendido y ComplejoExtendido y Complejo

1.1.Optimización del empleo de opioides y Optimización del empleo de opioides y atención a los aspectos atención a los aspectos psicosocioespirituales.psicosocioespirituales.

2.2.Asociación de esteroides o/y radioterapia Asociación de esteroides o/y radioterapia si puede considerarse para un dolor de si puede considerarse para un dolor de compresión nerviosa.compresión nerviosa.

3.3.Dolor neuropático asociado a cáncer pero Dolor neuropático asociado a cáncer pero no secundario a lesión tumoral directa:no secundario a lesión tumoral directa:

- antidepresivos.- antidepresivos.- anticonvulsivantes. - anticonvulsivantes.

4.4. Dolor neuropático secundario Dolor neuropático secundario a invasión tumoral directa, a invasión tumoral directa, empleo precoz deempleo precoz de::

• Antiarrítmicos estabilizadores de Antiarrítmicos estabilizadores de membrana ( lidocaína) membrana ( lidocaína)

• Rotación de opioidesRotación de opioides

Manejo del Dolor Manejo del Dolor Extendido y ComplejoExtendido y Complejo

PARA LOGRAR EL EFECTO PARA LOGRAR EL EFECTO ANALGESICOANALGESICO

• TENER NUMERO DE RECEPTORES TENER NUMERO DE RECEPTORES DETERMINADOSDETERMINADOS

• PORCENTAJE DE RECEPTORES PORCENTAJE DE RECEPTORES OCUPADOSOCUPADOS

• RECONOCER RECEPTORES NO RECONOCER RECEPTORES NO OCUPADOSOCUPADOS

• CONOCER RECEPTORES DE RESERVA,CONOCER RECEPTORES DE RESERVA,

Estructuras OpioidesEstructuras Opioides

• ReceptoresReceptores

- Mu, Mu- Mu, Mu

- k 1a, 1b, 2a, 2b.- k 1a, 1b, 2a, 2b.

- Delta 1, Delta 2- Delta 1, Delta 2

- Epsilon- Epsilon Sis InmunitarioSis Inmunitario

- Kappa- Kappa Estabilidad única.Estabilidad única.

2

• Mu es el Mu es el 22% de Recep. Opioides22% de Recep. Opioides

• Delta es elDelta es el 35% de Recep. 35% de Recep. OpioidesOpioides

• Kappa es el Kappa es el 42% de Recep. 42% de Recep. Opioides Opioides

EJM:EJM:• TRAMADOL LONGTRAMADOL LONG : 100MGRS C/ 12 HRS. : 100MGRS C/ 12 HRS.

• TRAMADOL TRAMADOL : 50MGRS C/ 6 HRS NO : 50MGRS C/ 6 HRS NO MÁS DE 4 DOSIS EN 24 MÁS DE 4 DOSIS EN 24

HORAS. HORAS.

DOSIS QUE REPRESENTAN EL 25% DOSIS QUE REPRESENTAN EL 25% DE DOSIS TOTALDE DOSIS TOTAL

EN OPIOIDES DEBILES TAMBIEN EN OPIOIDES DEBILES TAMBIEN

HAY DOSIS DE RESCATEHAY DOSIS DE RESCATE

INEN SIN DOLOR

SIN TITULACION NO HAY SIN TITULACION NO HAY ROTACIONROTACION

• TRAMADOL 50 MGRS LONGTRAMADOL 50 MGRS LONG

• RESPUESTA A UNA TITULACION RESPUESTA A UNA TITULACION PROGRESIVAPROGRESIVA

• IDEAL EN TRATAMIENTOS A IDEAL EN TRATAMIENTOS A PACIENTES CRONICOSPACIENTES CRONICOS

• SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA.SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA.

600 a 800 mgrs600 a 800 mgrs de Tramadolde Tramadol

80 mgrs80 mgrs

de Morfinade Morfina==

PARA TITULACIONPARA TITULACION

INEN SIN DOLOR

MORFINA AMPOLLASMORFINA AMPOLLAS

FORMULA BEBIBLEFORMULA BEBIBLE

VIA ORAL:VIA ORAL:

0.01 gr. Amp / en 5 cc de 0.01 gr. Amp / en 5 cc de jugo jugo

cada 6 horas vía oral. cada 6 horas vía oral.

INEN SIN DOLOR

REEVALUAR DOLOR REEVALUAR DOLOR REFRACTARIOREFRACTARIO

• Morfina 30 mgrs c/ 6 hrsMorfina 30 mgrs c/ 6 hrs = 4 = 4 dosis x díadosis x díaMorfina LRMorfina LR

• Morfina de LP + Rescate Morfina Morfina de LP + Rescate Morfina Rápida no más de 3 días. Rápida no más de 3 días.

• Aumento de Morfina LP.Aumento de Morfina LP.

INEN SIN DOLOR

• Oxicodona LR 5 mgrsOxicodona LR 5 mgrs 1 tab c/8 hrs. 1 tab c/8 hrs. 1 tab c/6 hrs.1 tab c/6 hrs.

• Sí 4 o más pasar Oxicodona LP 10 mgrs.Sí 4 o más pasar Oxicodona LP 10 mgrs.+ rescate de 5 mgrs entre horas + rescate de 5 mgrs entre horas

en espacio de 6 horas.en espacio de 6 horas.

• Sí + de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20 mgrsSí + de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20 mgrs y se aumenta sucesivamentey se aumenta sucesivamente

“ “ No tiene techo ”No tiene techo ”

INEN SIN DOLOR

• Morfina bebible :Morfina bebible :

• Preparación: Preparación: ampolla de 0.01 mgr diluida en 5cc de ampolla de 0.01 mgr diluida en 5cc de

jugo.jugo.( administración horaria)( administración horaria)

Morfina modificación:Morfina modificación:Nasal ampolla de 0.01 mg = 1 cc por gota Nasal ampolla de 0.01 mg = 1 cc por gota

nasalnasal

INEN SIN DOLOR

OPIOIDES TRANSDERMICOSOPIOIDES TRANSDERMICOS

• PARCHE DE BUPRENORFINAPARCHE DE BUPRENORFINA

• EQUIVALENCIAEQUIVALENCIA

• BUP 35 MCGRS FENT 20 BUP 35 MCGRS FENT 20 MCGRSMCGRS

• BUP 52.5 MCGRS FENT 30 BUP 52.5 MCGRS FENT 30 MCGRSMCGRS

• BUP 70 MCGRS FENT 40 BUP 70 MCGRS FENT 40 MCGRSMCGRS

INEN SIN DOLOR

Buprenorfina Transdérmica Buprenorfina Transdérmica ( Transtec )( Transtec )

Tramadol oral 150 - 300 450 600

335 µg/h5 µg/h 52,5 µg/h52,5 µg/h 70 µg/h70 µg/h

Buprenorfina Transdérmica Buprenorfina Transdérmica ( Transtec )( Transtec )

Tabla de conversiónTabla de conversión

Dihidrocodeína oral 120 - 240 360

Morfina oral 30 - 60 90 120

Fentanilo TTS 25 50

Buprenorfina sublingual 0,4 - 0,8 1,2 1,6

Según R. Sittl and N. Grießinger, Unidad de Anestesia y Clínica del Dolor de la Universidad de Erlangen, Nüremberg (Alemania)

Buprenorfina TDSBuprenorfina TDS

INEN SIN DOLOR

Chupetin mayormente Fentanylo como rescate, Chupetin mayormente Fentanylo como rescate, ejem: 1600 micrg/rescate equiv. 80 mgrs de ejem: 1600 micrg/rescate equiv. 80 mgrs de

morfinamorfina

“ “ Tratar el dolor eficazmente Tratar el dolor eficazmente

es la mejor Calidad de Vida ”es la mejor Calidad de Vida ”