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Dr. Mario E. Cruz Peñate, MSP.Asesor Regional en Atención Primaria de Salud.
El desafío de integrar la atención de programas verticales como el VIH
Sistema de Salud Basado en la APS
“...Un Sistema de Salud Basado en la APS es un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema”. (OPS, Marzo 2007)
Sistemas de Salud basados en APSValores, Principios y Elementos
Derecho a la Salud
Equidad
Solidaridad
Capacidad pararesponder a lasnecesidades de
salud Orientación a
la calidad
Resp
onsb
ilida
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rend
ició
nde
cuen
tas
Justicia
social
Sostenibilidad
Participación
Inte
rsec
toria
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Primer contactoAtención integral,
integrada y
continua
Orientación
familiar y
comunitaria
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promoción
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Atenció
nap
ropia
da
Mecanismos
de participación
activaMarco legal,
Político eInstitucionalaceptables
Políticas yprogramas
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sida
des
Acción
interse
ctoria
lCobertura
universal
• La inadecuada conducción e integración de programas verticales (focalizados en enfermedades, riesgos o grupos poblacionales) conlleva:– Establecimiento de estructuras paralelas que no contribuyen al
fortalecimiento de la capacidad del sistema– Falta de modelo de atención integral que permita abordar
determinantes de problemas prioritarios– Pérdida de prioridad de otros problemas de salud, riesgos y
grupos de población– Distorsión en la capacitación del personal y poca estabilidad del
recurso humano
LOS PROGRAMAS VERTICALES CONTRIBUYEN A LA FRAGMENTACIÓN
• Los sistemas de salud con baja capacidad de respuesta favorecen la creación de programas verticales con poca articulación al sistema. Las principales limitaciones son:– Baja cobertura de la red de APS y Barreras de acceso– Débiles competencias e incentivos del personal de APS– Poco tiempo disponible del personal para trabajo domiciliario o
comunitario– Debilidad de sistemas de información y vigilancia– Lógica de corto plazo de los programas verticales– Oportunidades perdidas por barreras a la integración local de
acciones
LOS SISTEMAS FRAGMENTADOS ESTIMULAN LA CREACION DE
PROGRAMAS VERTICALES
• La provisión de servicios de salud es solo una de las funciones de los Sistemas de Salud.
• Los Servicios de Salud se definen como la serie de instituciones y programas que proveen: – Cuidados y atención directa a las necesidades de
salud y enfermedad de los individuos; y los– Servicios de Salud Pública enfocados en la
protección de la salud colectiva.
Servicios de Salud
Desafíos de la fragmentaciónde los servicios de salud
• A nivel del desempeño general del sistema:– Falta de coordinación y de comunicación entre los
distintos niveles y sitios de atención– Duplicación de servicios e infraestructura– Capacidad instalada ociosa en algunos casos– Sobre utilización de recursos en otros casos– Cuidado de salud provisto en el lugar menos
apropiado, particularmente a nivel hospitalario– Distribución inequitativa de los centros de atención
que no considera la ocupación del territorio por la población
Bienvenido al Sistema de Salud
Entre por aquí
Desafíos de la fragmentaciónde los servicios de salud
• A nivel de la experiencia de las personas con el sistema:
– Falta de acceso a los servicios y/o de oportunidad en la atención– Pérdida de la continuidad de los procesos asistenciales– Falta de conformidad de los servicios con las necesidades y las
expectativas de los usuarios
La Crisis del Modelo Predominante:el modelo de organización
Tercer Nivel
Hospitalización)
SEGUNDO NIVEL(Ambulatorio y de hospitalización)
PRIMER NIVEL(Ambulatorio)Si
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ia Sistemas de referencia
y contra-referencia
Organización por niveles de ¿complejidad?:
Enfrentar la segmentación y fragmentación del sistema de salud para obtener mejores productos (outputs) y resultados (outcomes) en el control de enfermedades prevalentes y en general un mejor nivel de salud (impacto) implica trabajar a la vez en:
CONVERGENCIA INTER-
INSTITUCIONAL
INTEGRACIÓN OPERATIVA
INTEGRACIÓN OPERATIVA
REDES integradas y integrales de servicios
Incorporación de los conocimientos de
los PROGRAMAS a las organización de
lo SISTEMAS
Sistemas de Salud basados en APS
Población y Territorio definidos
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ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIONORGANIZACIÓN DE LA ATENCION
REGIÓNREGIÓNREGIÓNPAÍSPAÍSPAÍS
ÁREA DE SALUD30 a 60 mil hbtes.
ÁREA DE SALUDÁREA DE SALUD30 a 60 mil hbtes.30 a 60 mil hbtes.
SECTOR4000 htes.
SECTORSECTOR4000 htes.4000 htes.
Equipos de ApoyoEquipos de Apoyo
EBAISEBAIS
I NIVEL I NIVEL
FUENTE: Fernando Marín. Tomado de Xinia Carvajal S. (modificado)
FUENTE: Fernando Marín. Tomado de Xinia FUENTE: Fernando Marín. Tomado de Xinia Carvajal S. (modificado)Carvajal S. (modificado)
Población y Territorio definidos
Redes de Base territorial Organización y asignación territorial y poblacional de
equipos de salud (mapeo, sectorización y censo) Acciones de Salud Pública e intersectorialidad
Perfiles de Salud Necesidades y preferencias Grupos vulnerables y de riesgo Situación ambiental y social
Planificación: Tipo y configuración de los servicios Proyecciones de las necesidades, demanda y oferta Composición y distribución del personal de salud, recursos
físicos.
Una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblacionesespecíficas, los servicios de salud personales y los servicios de salud pública
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El concepto de “servicios de salud integrados”
• “La gestión y entrega de servicios de salud de forma tal que los personas reciben un continuo de servicios preventivos y curativos, de acuerdo a sus necesidades a lo largo del tiempo y a través de los diferentes niveles del sistema de salud” (OMS, 2007)
El concepto de “Continuo Asistencial”
• Continuo asistencial corresponde al grado en que una serie de eventos discretos del cuidado de la salud son experimentados por las personas como coherentes y conectados entre sí, y son congruentes con sus necesidades y preferencias.
• (Modificado de Hagerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield B, Adair CE, Mc Kendry R. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ 2003;327(7425):1219-1221).
PREVENCION - CURACION - CUIDADOS
El Continuo AsistencialEl Continuo Asistencial
SALUD / BIENESTAR
SALUD ENFERMEDAD
El concepto de “servicios de salud integrales”
• Servicios de salud integrales se refiere a la gestión y prestación de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, a través de los diferentes niveles y sitios de atención del sistema de salud, y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de vida.
• (Modificado de WHO. Integrated health services – what and why? TechnicalBrief No. 1, 2008).
Una extensa red de establecimientos de salud
Todos los niveles de atención Servicios electivos y de urgencia Cuidados agudos, de largo plazo y paliativos Establecimientos que pueden incluir:
Centros ambulatorios del primer nivel Centros de enfermería, hospicios, cuidados domiciliarios y
paliativos Centros ambulatorios especializados (de consultas, diagnostico,
cirugía, tratamientos, etc.) Centros Hospitalarios (de agudos, de especialidades) Centros de rehabilitación
Una extensa red de establecimientos de salud
Distribución equitativa de las unidades operativasProximidad geográficaAtención tamaños poblacionales óptimosGarantizar estándares de calidadEconomías de escalaIntegración de programas verticales,
servicios personales y servicios de salud publica
Un primer nivel de atención multidisciplinario que cubre a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la atención de salud, además de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la población.
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EN SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN LA APS
PRIMER NIVEL COMO PUERTA NATURAL DE ENTRADA AL SISTEMA
El EPN con mayor capacidad de resolución filtra el acceso a A.E.
y decide el momento en queintervienen los especialistas.
El EPN actúa de agente del paciente facilitando el acceso a las pruebas
complementarias necesarias, seleccionando los servicios de A.E.
adecuados e influyendo sobre la demora en la atención.
Mayor efectividad para obtener resultadosMayor eficiencia en el uso de recursos
Un primer nivel de atención multidisciplinario
Atención integral, a lo largo del tiempo y durante el curso de vida.Vínculos directos y profundos con las
personas, sus familias, su comunidad y los otros actores socialesCoordinación del continuo de servicios y
flujo de información a través de toda la redIntegración de los programas focalizadosEnfoque multidisciplinario
Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios.
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Servicios de Atención Especializada
Cuidado apropiado es la atención: …que se ajusta alas necesidades comunes de la población …que sea efectiva y basada en la mejor evidencia científica
disponible …que las intervenciones sean seguras… …que las prioridades de asignación y organización de recursos se
establecen con criterios de equidad y de eficiencia Reingeniería de los hospitales y servicios de salud:
Hospitales de agudos y cuidados intensivos Cirugía Ambulatoria y Hospital de Día Cuidados en el hogar Centros ambulatorios de especialidades Hospicios, hogares de enfermería
Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud
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Mecanismos de Coordinación Asistencial
Mecanismos de Coordinación Instrumentos utilizados en servicios de salud
Normalización de procesos de trabajo Guías de práctica clínica compartidasMapas de atención o trayectorias clínicas,
Normalización de las competencias del trabajador de la salud
Sistema de competenciasFormación continuada (plan global)
Normalización de los procesos y resultados del trabajo
Estandarización de procesos y resultados
Adaptación mutua
Comunicación informal E-mail, intranet, teléfono
Dispositivo de enlace
Puesto de enlace Profesional de enlace multinivel, Case Manager
Grupos de trabajo Task Force, Grupos multidisciplinarios, interdisciplinarios, transdisciplinarios
Comités permanente
Comité de gestión interniveles
Directivo Integrador
Director asistencial
Estructura matricial
Sistemas de información
vertical
Sistemas de información integrados (registro único, sistemas computarizados de orientación de las decisiones clínicas, sistema de análisis de resultados)
Fuente: Ramón Cunillera - CSC
Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de género, y los niveles de diversidad de la población.
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Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad
La Persona: …como un todo Enfoques interculturales y de género Adaptación a las necesidades específicas Empatía, respeto y confianza Proceso de decisión clínica compartido Enfoque centrado en los derechos… y deberes
Familiar y Comunitario: Abordaje de los problemas del individuo en el contexto de la
familia, redes sociales y culturales Familia y Comunidad como receptores y prestadores de
servicios de salud.