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neo Vol. 50(2) Abril - Junio 2011 . El compromiso cardíaco en el ántrax por inhalación. Salinas, D.

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El compromiso cardíacoen el ántrax por inhalació,n

David Salinas Flores 1

"Clínicafue la medicina al nacerClínica será por profunda que

sea su transformación científicade otro modo no sería medicina"

Ignacio ChávezPionero de la cardiologia en Latinoamérica

Resumen

Ántrax es una zoonosis que puede ser usada como arma biológica. Existen estudios que analizan el compromiso envarios órganos, sin embargo no existen estudios que investiguen el compromiso a nivel cardíaco. Se analizó la literaturamédica internacional y nacional en relación al posible compromiso cardíaco en ántrax por inhalación. El análisis se basó enlas tres epidemias de ántrax por inhalación reportadas en la literatura mundial (Manches ter, USA 1957; Sverdlock URSS(1979); USA (2001) Y un caso de ántrax por inhalación reportado en Perú. El ántrax por inhalación no solo puede tenerpresentaciones cardíacas, sino que puede ser confundido con patologías cardíacas. La detección de estos síndromescardiológicos puede servir de alerta epidemiológica por lo que el cardiólogo debe sospechar de esta patología,principalmente en grupos en riesgo epidemiológico de ser afectados por bioterrorismo.

Palabras clave: Antrax por inhalación, taponamiento cardíaco, aneurisma disecan te, síndrome coronario agudo.

Abstract

Anthrax is a zoonosis, which could be used as a biological weapon in its inhalation formo There are several studiesthat analyze the involvement ofvarious organs. However, there are no studies that assess the involvement at cardiac level.International and peruvian medical literature has been consulted in regard to the possible cardiac involvement ininhalation anthrax. The analysis was based in the three anthrax epidemics reported in world literature [Manches ter, USA(1957); Sverdlock, URSS (1979); USA (2001)] and a case of inhalation anthrax reported in Peru. Inhalation anthrax notonly may have cardiac involvement but it may also be mistaken for cardiac pathologies. Detection of these cardiologicsyndromes may help as epidemiological alerts and the cardiologist should suspect this pathology, mainly in epidemiolo-gical groups at risk for bioterrorism threats.

Key words: lnhalational anthrax, aortic aneurysm, cardiac tamponade, acute coronary syndrome.

Introducción importancia que tiene esta infección existe poca infonnaciónsobre ella; actualmente en el mundo existen pocos investi-gadores de ántrax, y de ese número, la mayoría realiza susinvestigaciones sobre animales y en el laboratorio, debido a queen la mayoría de países la vacunación y la penicilina pennitie-ron erradicar esta enfennedad. Aunque el ántrax es aún unproblema de salud pública en países subdesarrollados, enpaíses desarrollados constituye una potencial amenaza por su

El ántrax es una zoonosis que afecta al hombrepresentando principalmente tres fonnas clínicas: la cutánea, lainhalatoria, y la gastrointestinal. La vacunación animal per-mitió controlar esta enfennedad hasta confinarla a algunospaíses subdesarrollados como el Perú, donde esta infección aúnpennanece como un problema de salud pública (1).Pese a la

¡ Médico cardiólogo del Hospital Alberto Sabogal - EsSalud. Profesor invitado de la Cátedra de Medicina Interna de laUniversidad Nacional Mayor de San Marcos. Hospital Arzobispo Loayza.

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uso como anna biológica. La fonna principal del ántrax comoanna biológica es la inhalatoria. Es importante precisar lascaracterísticas clínicas de esta enfennedad, en especial en elcontexto de bioterrorismo, donde el elemento clave no esmilitar, es médico (21.Existen estudios que han analizado laspresentaciones clínicas del ántrax en varios órganos, a nivelcutáneo, meníngeo, gastrointestinal y hay otros que estudian elcompromiso a nivel del sistema cardiovascular. El presenteestudio tiene como objetivo investigar el compromiso cardíacode esta infección.

A fin de evaluar la incidencia de patología cardíaca enpacientes con ántrax por inhalación se hizo una búsquedasistemática de síndromes y hallazgos anatomopatológicoscardiológicos en la literatura. El análisis se realizó en base a lainfonnación obtenida de tres epidemias de ántrax porinhalación: Manchester (1957), Sverdslock (1979), y la quecomprometió cuatro estados de EEUU (2001) (3-5).

Epidemia de ántrax por inhalación:Manchester (1957)

Esta epidemia ocurrió en 1957 durante un período dediez semanas en una planta industrial en Manchester, hubocinco casos de ántrax por inhalación, solo uno sobrevivió. Unode ellos, cuyo diagnóstico fue clínico y epidemiológico, fuediagnosticado de insuficiencia cardíaca con neumonía,administrándosele digitálicos y diuréticos, después de docehoras de marcada disnea el paciente falleció. En tres casos huboopresión precordial sin embargo no fueron confundidos consíndromes coronarios (3).

Epidemia de Sverdlovsk (1979)

Esta epidemia ocurrió en Sverdlovsk (ahora llamadaEkaterinburg) ciudad industrial, en la Unión Soviética. Serealizaron 42 necropsias que revelaron lesiones patológicasdiagnósticas de ántrax por inhalación. Personal médico queacompañabaa los vehículos de emergencia describía que eldolor torácico era tan severo que sugería un diagnóstico inicialde infarto de miocardio, indudablemente resultado de linfade-nitis torácica hemorrágica y mediastinitis (41.

Epidemia USA (2001)

Desdeoctubre2001anoviembre2001sedesarrollóunaepidemia de ántrax causada por liberación intencional deesporas de b.anthracis a través de cartas de correo. Laepidemia, once pacientes, abarcó cuatro estados: New York,Florida, New Jersey y Columbia.

En esta epidemia norteamericana de 2001 un pacientepresentó síncope, tres pacientes tenían arritmias, taquicardiasupraventricular en el caso 2 y fibrilación auricular en caso 5 y7, dos pacientes tenían derrame pericárdico, en uno de ellos

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(N = 11) (%)

SíncopeTaponamiento cardíacoFibrilaciónAuricularTaquicardia paroxistica SVTaquicardia VentricularDerrame Pericárdico

II2II2

99189918

.Datos extraídos de la Epidemia USA 200 I (11 casos) en la epidemia de Sverdlock el registro

es incompleto, y la de Manchester no hubo sindromes cardiológicos solo pseudos síndromescardiológicos.

Antrax inhalación

Síntomas -signos

Patológias cardíacas

posibles de ser confundidas

con ántrax por inhalación

Dolor Precordial esternal Síndromes isquémicoscoronarios agudos

Disnea, derrame pleural Insuficiencia cardíaca

Ensanchamiento mediastínal

(Radiologia)

Disección Aneurisma aorta

llegó a taponamiento cardíaco. El caso 10 de la epidemia, unamujer vietnamita de 61 años, llegó el28 de octubre de 2001, aldepartamento de emergencia del hospital Lenox Hill, en NewYork. Tenía una historia de hipertensión, los rales en la auscul-tación pulmonar y los derrames pleurales en la radiografia detórax fueron interpretados inicialmente como insuficienciacardíaca y tratada inicialmente como tal. La ecocardiografianonnal hizo que el diagnóstico fuera cambiado a una neumoníaatípica. Las ecocardiografias subsiguientes documentaron unincremento en el derrame pericárdico llegando al taponamientocardíaco, y requiriendo una pericardiocentesis que fue frusta,falleciendo posteríonnente (5,6).

Ántrax por inhalación es una enfennedad clínicamentebifásica,un patrón inicialque simulaa una gripe que evolucio-na en días a signos cercanos al shock.

En todos los pacientes con compromiso cardíaco, sepresentaron en la segunda fase. Todos los pacientes conmanifestaciones cardíacas fallecieron. Experimentalmente enestudios realizados en monos se ha evidenciado miocarditis,focos extensivos de hemorragia (7). En pacientes que hanfallecido de ántrax por inhalación, se ha evidenciado Bacillusanthracis en biopsias de tejido cardíaco (B).

A pesar del escaso número de pacientes es posibleextraer dos conclusiones importantes: el ántrax por inhalaciónproduce síndromes cardiológicosy puede erróneamentesimu-lar patología cardíaca.

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Ántrax produce patología cardíaca

El ántrax por inhalación es una patología rara, de la cualexisten pocos estudios; es probable que su incídencia sea mayordebído a que existe un subregístro por ser una patología en laque el clíníco generalmente no píensa como posíbílidad diag-nóstica, y porque su diagnóstico es dificil. La mayoría dediagnósticos se realiza por autopsia. La información clínica esescasa; en el caso de la Unión Soviética el gobierno ocultó lamayoría de registros clínicos, por lo que la mejor fuente deinformación sea la última epidemia de bioterrorismo de ántraxen los Estados Unidos.

La presentación clínica de compromiso cardíaco enpacientes con ántrax es explicada por los hallazgos anatomo-patológicos. El Bacillus anthracis es considerado una de lasbacterias patógenas de mayor tamaño y una de las más antiguas.Un diagnóstico presuntivo de B.anthracis puede ser hechofácilmente por un laboratorio de microbiología debido a que elmicroorganismo crece rápidamente, tiene una morfologíacaracterística, y puede ser seguramente evaluado en unlaboratorio con nivel de bioseguridad 2, sin embargo, debetenerse en cuenta que por ser una patología rara si el laboratoriono es alertado, el B. anthracis puede no ser identificado.

La virulencia del Bacillus anthracis depende de doselementos: la cápsula y la toxina. La cápsula impide lafagocitosis de la forma vegetativa, y la toxina, compuesta detres elementos, presenta dos de ellos: el factor letal y el factoredema, con efecto patogénico Las esporas del B. anthracis ger-minan dentro del macrófago, transformándose en su formavegetativa, que elude la fagocitosis por la cápsula y semultiplica rápidamente hasta alcanzar una gran masa demicroorganismos, que producen una exotoxina (9).

El Antígeno Protectivo (Factor 1) se acopla al macró-fago a través de un receptor, formando un canal que permite elingreso del factor edema y el Factor letal. El Factor edema,causa un desbalance en el equilibrio de agua y iones produ-ciendo edema en los sitios de la infección. El Factor letalinactiva la vía de la proteinkinasa activada por mitógenos(MAPK), vía bioquímica clave para el crecimiento celular y eldesarrollo embrionario. Es muy posible que el bloqueo de estavía sea la causa de la letalidad.

Los síndromes cardiológicos son principalmenteexplicados por los efectos del factor edema, la extra vasaciónsanguínea explica la presencia de derrame pericárdico quepuede ser tan masivo que requiera pericardiocentesis asímismo el edema masivo producido por la mediastinitisexplícaría el dolor opresivo retroesternal.

Ántrax por inhalación es una enfermedad clínicamentebifásica. En todos los pacientes con síndromes cardiológicoséstos se presentaron en la segunda fase por lo que elcompromiso cardíaco puede ser considerado un sólidoindicador de mal pronóstico. Aunque diagnosticar elcompromiso cardíaco signifique una alta mortalidad en el

paciente, es importante que el cardiólogo reconozca estapatología porque puede servir de caso índice como sucedió enla epidemia de bioterrorismo de los Estados Unidos. donde fuediagnosticado tardíamente por el compromiso neurológico, yel paciente falleció pero el caso sirvió de índice y permitióiniciar la investigación epidemiológica (10). El líquidocefaloraquídeo hemorrágico fue la clave del diagnóstico enesta epidemia; de igual modo el líquido pericárdicohemorrágico puede ser clave en una futura epidemia de ántrax(Tabla 1).

En las revisiones más recientes en relación a la etiolo-gías del derrame pericárdico hemorrágico no se incluye alántrax por inhalación; como principales causas se destacanneoplasia, tuberculosis, o iatrogenia (11,12)de ahí que, dado elcontexto actual, el cardiólogo deba incluir a esta patologíadentro de la etiología del derrame pericárdico hemorrágico.

La teoría matemática de la detección de señales sugiereentre las estrategias para mejorar la precocidad de detección deepidemias, está la búsqueda de nuevas señales, queincrementen el poder de detección de las señales existentes (13)

estas nuevas señales podrían ser los síndromes cardiológicos,principalmente la detección de derrame pericárdico hemo-rrágico.

Ántrax confundido con patología cardíaca

Aunque algunos investigadores cardiólogos hanespeculado acerca de futuros escenarios hipotéticos en la quepacientes afectados por agentes biológicos como la tularemia,pueden presentar síndromes cardiológicos que puedenconfundir al cardiólogo (14),irónicamente no se han realizadopublicaciones sobre un hecho real, que ha ocurrido en lasepidemias de ántrax. Los síntomas clínicos y hallazgos radio-lógicos del ántrax por inhalación han simulado patologíacardíaca e inducido a errores diagnósticos, de ahí que elcardiólogo debe tener bien precisas sus características.

En la epidemia de ántrax por inhalación en Sverdslock,el ántrax por el dolor torácico opresivo esternal producido porla mediastinitis fue erróneamente diagnosticado inicialmentecomo infarto de miocardio (4).

Como sucedió en la Epidemia USA200 1un mediastinoensanchado asociado a un dolor retroesternal, ambas caracte-rísticas del ántrax por inhalación, en ausencia de cambioselectrocardiográficos es probable que pudiera ser consideradauna disección aneurisma, así en los pacientes con sospecha dedisección de aneurisma se debe descartar, si el contextoepidemiólogo lo sugiere, ántrax por. inhalación, también enesta etapa clínica, por los derrames pleurales puede serconfundido con una insuficiencia cardíaca como sucedió en laepidemia de 2001, y en la de 1957 en Manchester (5). Es

importante tener en cuenta que por la alta mortalidad esprobable que uno de los primeros diagnósticos que se planteesea la patología cardíaca (Tabla 2).

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El ántrax por inhalación debe ser un diagnóstico quetodo médico que labora en área de emergencia o unidad decuidados intensivos, entre ellos el cardiólogo debe considerar-lo. La presentación inicial de un caso de ántrax por inhalaciónpuede ser una manifestación cardíaca, su detección por elcardiólogo puede servir de alerta epidemiológica. En elcontexto de bioterrorismo el elemento clave no es el militar, esel médico, de ahí la importancia de reconocer las presentacio-nes clínicas de esta patología.

En cardiología generalmente los diagnósticosdiferenciales son diagnósticos críticos, tromboembolismo,perforación úlcera, aneurisma disecante entre otros, en uncontexto epidemiológíco adecuado el ántrax inhalatoriodebería ser incluido en ellos. El tratamiento es exitoso solocuando éste se inicia en la etapa inicial, por lo que esindispensable el diagnóstico precoz. Siendo muy difícilsospechar clínicamente ántrax por inhalación en su etapaprecoz, la información epidemiológica se convierte en elelemento más importante en su diagnóstico. En la sospechaepidemiológica, la información de inteligencia militar queposea el médico es indíspensable, ésta contribuirá en predecirlos posíbles escenarios y grupos poblacionales en riesgo de serafectados por el ántrax (Tabla 3).

Conclusiones

El compromiso cardíaco en ántrax debe ser consideradocomo un sólido indicador de mal pronóstico El derramepericárdico hemorrágico como un nuevo signo de alerta

1.- EPIDEMIOLOGíA

Información Médica

Información InteigenciaCaso índice (inhalación, cutánea)Grupos y escenarios de riesgo

2.- CLíNICA

Patrón BifásicoI ra Fase2da Fase

Fatiga, malestar, fiebre, mialgiaDisnea, cianosis, estridor, diaforesis,vómitos,

dolor esternal opresivo, shock,Sepsis bacteriana resistente acefalosporinas

3.- EX AUXILIARES

Radiología Mediastino ensanchado, derrame

pleural, Infiltrados pulmonaresLíquido CefaloraquídeoPleural o pericárdicoTomografía axial computarizada

De características hemorrágicasMedíastanasis

Diagnóstico 2003;42: 199-205.

epidemiológica de ántrax por inhalación. El ántrax por inha-lación puede tener presentaciones cardíacas, y puede serconfundido con patologías cardíacas. La detección debe servirde alerta epidemiológica, por lo que el cardiólogo debe sos-pechar de esta patología principalmente en grupos de riesgoepidemiológico de ser afectados por bíoterrorismo.

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