ejercicio terapeutico - recuperacion funcional hall carrie

EJERCICIO TERAPUTICORecuperacin funcional

Carrie M. Hall, MHS, PTPhysical TherapistOwner, Movement Systems Physical TherapyClinical FacultyUniversity of WashingtonSeattle, Washington

Lori Thein Brody, MS, PT, SCS, ATCSenior Clinical SpecialistUniversity of Wisconsin Clinics Research ParkMadison, Wisconsin

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Se ha tenido cuidado de confirmar la exactitud de la informacin ofrecida y describir prcticas de aceptacin general. No obs-tante, autoras, redactores y editor no son responsables de los errores u omisiones ni de las consecuencias de la aplicacin de lainformacin de este libro, y no garantizan, de forma expresa o implcita, los contenidos de la publicacin.

Autoras, redactores y editor han hecho todos los esfuerzos posibles por asegurar que la seleccin y dosis de frmacos que apa-recen en este manual estn en consonancia con las recomendaciones y prcticas actuales en el momento de la publicacin. Sinembargo, en vista de las investigaciones en curso, de los cambios en las regulaciones gubernamentales y del constante flujo deinformacin sobre reacciones y tratamientos farmacolgicos, urgimos al lector a leer el prospecto de todo medicamento por cual-quier cambio que pudiera haber en las indicaciones, dosis, avisos y precauciones. Esto es particularmente importante cuando elagente recomendado es un frmaco nuevo o poco usado.

Algunos frmacos y aparatos mdicos que aparecen en esta publicacin estn autorizados por la Food and DrugAdministration (FDA) para su empleo limitado en centros de investigacin. Es responsabilidad de los profesionales sanitariosdeterminar si la FDA acepta todos los frmacos o aparatos usados en el uso de la prctica clnica.

Espaa

Editorial PaidotriboLes GuixeresC/. de la Energa, 19-2108915 Badalona (Espaa)Tel.: 00 34 93 323 33 11Fax: 00 34 93 435 50 [email protected]

Argentina

Editorial Paidotribo ArgentinaAdolfo Alsina, 1537Buenos Aires (Argentina)Tel.: (541) 1 43836454Fax: (541) 1 [email protected]

Mxico

Editorial Paidotribo MxicoPestalozzi, 843Col. Del ValleMxico D.F. Tel.: (525) 5 55 23 96 70Fax: (525) 5 55 23 96 [email protected]

Copyright de la edicin en ingls; 1999 by Lippincot Williams & Wilkins.

Publicado segn acuerdo con Lippincott Williams & Wilkins Inc, USA

Ttulo original: Therapeutic Exercise Moving Toward Function

Traduccin: Pedro Gonzlez del Campo Romn

Revisin tcnica: Dr. Ramn Balius

Diseo cubierta: David Carretro

2006, Carrie M. Hall

Lori Thein Brody

Editorial Paidotribo

Les Guixeres

C/ de la Energa, 19-21

08915 Badalona (Espaa)

Tel.: 93 323 33 11 - Fax: 93 453 50 33

E-mail: [email protected]

http://www.paidotribo.com

Primera edicin:

ISBN: 84-8019-858-3

Fotocomposicin: Bartolom Snchez

[email protected]

Impreso en Espaa por: Sagrafic

La obra, incluidas todas sus partes, tiene protegidos sus derechos de autor. Toda utilizacin que sobrepase los estrictos lmites de la ley de pro-piedad intelectual sin permiso de la editorial est prohibida y es legalmente punible. Esto rige sobre todo para reproducciones, traducciones,microfilmado y el almacenamiento y procesado en sistemas informticos.

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Me gustara dedicarle este libroa mi marido Glenn,

sin cuya sabidura e inspiracin y apoyo ilimitadoeste libro no habra llegado a su conclusin;

a mi hija Carolina,cuya curiosidad natural me inspira a diario,

y cuyo extraordinario humor me hace rer durante los momentos ms difciles;y a mis padres Carol y Bob,

cuyo respaldo y nimos me han llevado a escribir este libro.

Carrie Hall

A mis padres Bonnie y Jack, y a mis hermanos Jill y Scott,por inculcarme los valores de la integridad, el esfuerzo, la persistencia y el buen humor.

Y a mi marido Marc, por sus sabios consejos, su energa inagotable y su amor.

Lori Thein Brody

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VColaboradores

Judith Aston, MFADirector, Aston-PatterningAston-Patterning CenterIncline Village, Nevada

Donna F. Bajelis, PTCertified Hellerwork Practitioner and TeacherPhysical Therapy and BodyworkSeattle, Washington

Stuart Bell, MSCertified Alexander TeacherCertified Feldenkrais PractitionerCertified Hellerwork Structural Integration PractionerTulsa, Oklahoma

Kimberly D, Bennett, PhD, PTClinical Assistant ProfessorUniversity of WashingtonPhysical TherapistOlympic Physical TherapySeattle, Washington

Dorothy J. Berg, MPTStaff Physical TherapistVirginia Mason Medical CenterSeattle, Washington

Jack Blackburn, LMP, MTS, RCTrager PractitionerSeattle, Washington

Lisa M. Dussault, OTROccupational therapistTMD ClinicUniversity of Wisconsin Hospitals and ClinicsMadison, Wisconsin

Daniel J. Foppes, CHP, LMTAssistant Instructor, Hellerwork TrainingHellerwork InternationalSeattle, Washington

Jeff Haller, PhDTrainer, Feldenkrais MethodSeattle, Washington

Chuck Hanson, PT, OCSBoard Certified Clinical Specialist in Orthopedic

Physical TherapyOwner, Therapeutic Associates, Inc.North Lake Physical TherapyTherapeutic Associates, Inc.Seattle, Washington

Darlene Hertling, PTLecturer, Division of Physical TherapyDepartment of Rehabilitation MedicineUniversity of Washington School of MedicineSeattle, Washington

Carol N. Kennedy, BScPT MCPA, FCAMTPartner, Treloar Physiotherapy ClinicLecturer, School of Rehabilitation MedicineUniversity of British ColumbiaVancouver, Columbia Britnica

Susan Lefever-Button, MA, PT, ATCPresidentSan Juan Physicial Therapy, Inc.Friday Harbor, Washington

Marilyn Moffat, PT, PhD, FAPTAProfessor, Physical TherapyNew York UniversityNueva York, Nueva York

David Musnick, MDPhysicianSports Medicine ClinicThe Northwest Center for Environmental MedicineBastyr University and University of Washington Medical

SchoolsSeattle, Washington

Sandra Rusnak-Smith, PT, MA, OCSPartnerQueens Physical Therapy AssociatesForest Hills, Nueva York

Elizabeth R. Shelly, PTSpecialist in Pelvic Floor DysfunctionWomans HospitalBaton Rouge, Luisiana

M. J. Strauhal, PTPhysical TherapistClinical Specialist in OB-GYN and Womens HealthProvidence St. Vincent Medical Center Rehabilitation

ServicesPortland, Oregn

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vi Colaboradores

Stan Smith, PTDirectorNewsome and Smith Physical TherapyShorewood, Illinois

Linda Tremain, PT, ATC-RPersonal Best PerformanceFitness FoundationsOak Brook, Illinois

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VII

Revisores

Cara Adams, PT, MSAssociate ProfessorDepartment of Rehabilitation SciencesDivision of Physical TherapyThe University of Alabama at BirminghamSchool of Health Related SciencesBirmingham, Alabama

Patricia M. Adams, MPTAssitant Professor of Clinical Phsyical TherapyMaster of Physical Therapy ProgramUMDNJStratford, Nueva Jersey

Lisa M. Dussault, OTROccupational TherapistTMD ClinicUniversity Wisconsin Hospitals and ClinicsMadison, Wisconsin

Joan E. Edelstein, MA, PT, FISPODirector of Programming in Physical TherapyAssociate Professor of Clinical Physical TherapyColumbia UniversityCollege of Physicians and SurgeonsNueva York, Nueva York

Susan E. George, MS, PTAssitant ProfessorDepartment of Physical TherapyUniversity of PittsburhPittsburgh, Pensilvania

Diana Hunter, PhD, PTAssociate ProfessorDepartment of Physical TherapySouthwest Texas State UniversitySan Marcos, Texas

Aimee Klein, MS, PT, OCSClinical Assistant Professor in Physical TherapyMGH Institute of Health ProfessionsSenior Resource Rehabilitation ServicesBeth Israel Descontes Medical CenterBoston, Massachusetts

Laura Knapp, MS, PT, OCSClinical Assistant ProfessorDivision of Physical TherapyUniversity of UtahSalt Lake City, Utah

Robin L. Marcus, MS, PT, OCSClinical Assistant ProfessorDivision of Physical TherapyCollege of HealthUniversity of UtahSalt Lake City, Utah

David J. Pezzullo, MS, PT, SCS, ATCClinical Assistant ProfessorDeparment of Physical TherapyUniversity of PittsburghPittsburgh, Pensilvania

Paul Rockar, MS, PT, OCSVice President, Human ResourcesCORE Network, LLCMcKeesport, Pensilvania

Richard Ruoti, PhD, PT, CSCSCertified WATSU PractitionerCofounder of Aquatic Physical Therapy section of APTADoylestown, Pensilvania

Amy Schramm, PTSenior Physical THerapistJFK Medical CenterEdison, Nueva Jersey

Mary Sesto, MEIS, PTPhysical TherapistDeparment of Occupational MedicineUniversity of WisconsinAssistant ResearcherDepartment of Industrial EngineeringUniversity of WisconsinMadison, Wisconsin

Linda J. Tsoumas, MS, PTChairperson and Associate Professor of Physical TherapyDepartment of Physical TherapySpringfield CollegeSpringfield, Massachusetts

Cynthia Watson, MS, PT, OCSInstructor, Department of Physical TherapyUniversity of TexasSouthwestern Medical CenterDallas, Texas

Nancy J. Whitby, OTR, CHTLead TherapistHospital and ClinicsUniversity of WisconsinMadison, Wisconsin

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IX

Prlogo

El ejercicio teraputico es un componente clave del trata-miento de fisioterapia para pacientes con gran variedad desndromes de deterioro. El mayor avance en el rea de lafisioterapia se ha producido en el tratamiento de pacientescon problemas y dolor musculoesquelticos. Con el paso delos aos, los mtodos para el tratamiento de estos pacientestambin han crecido en nmero. En los ltimos aos, se haproducido un avance acusado en el conocimiento de losmecanismos implicados en el ejercicio, como es la interven-cin en problemas lgicos. A menudo asociado con unaumento de la variedad de tratamientos disponibles, existeuna gran dificultad para establecer una estrategia apropiadade seleccin de un tratamiento correcto. Carrie Hall y LoriThein Brody han sorteado esta tema tan complicado organi-zando los conceptos del ejercicio teraputico sobre el mode-lo de la discapacidad. Es obvio que, en fisioterapia, es claverelacionar los deterioros funcionales que aborda el ejercicioteraputico con la funcin y la discapacidad. El objetivo prin-cipal de los fisioterapeutas siempre ha sido mejorar las capa-cidades funcionales de sus pacientes. Lo que ha variado es siel objetivo debe lograrse haciendo mayor hincapi en el tra-tamiento de alteraciones o bien en las actividades funciona-les, con un esfuerzo menos directo por mejorar deteriorosespecficos. Este libro ofrece informacin concebida paraque los terapeutas relacionen alteraciones con limitacionesfuncionales.

Adems de la relacin entre alteraciones y limitacionesfuncionales, la relacin entre las enfermedades y alteracioneses otra cuestin que merece atencin. Los fisioterapeutas,guiados por el diagnstico de la enfermedad que establece elmdico, han aceptado que las alteraciones deben clasificarse

todava ms para ser una gua mucho ms especfica encami-nada a la progresin del tratamiento. Los redactores han tra-tado de exponer estos temas mediante un plan que organicelas principales alteraciones para despus entrar en detalle.Este manual desarrolla una estructura que supera la meracoleccin de distintas tcnicas y ejercicios. Los redactoreshan integrado los conceptos actuales del tratamiento de fisio-terapia de pacientes que tienen problemas y dolores mus-culoesquelticos con la terminologa auspiciada por laAmerican Physical Therapy Association. En el complejomundo de la asistencia sanitaria de hoy en da, es muy impor-tante comunicarse de modo que se facilite la comprensin delas afecciones, intervenciones, objetivos y resultados entre losprofesionales sanitarios y los pacientes. Las expectativas de laatencin mdica son que sta sea eficaz y de bajo coste, y queel paciente participe y est informado de su progresin.Ofrecer una estructura y unas pautas para el desarrollo deprogramas de intervencin teraputica, as como favorecer el uso de una terminologa clara y slida en todo el sistemasanitario, es un avance importante para conseguir el objetivode una asistencia barata y eficaz. Ejercicio teraputico: Re-cuperacin funcional es un paso en esta direccin. Mi elogioa los editores por sus eficaces esfuerzos en afrontar esta tareatan difcil como necesaria.

Shirley A. Sahrmann, PhD. PT, FAPTAProfessor Physical Therapy/Cell Biology

Associate Professor of NeurologyDirector, Program in Movement Science

Washington University School of MedicineSt. Louis, Missouri

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XI

Prefacio

La eleccin del ttulo de este libro no fue tarea fcil, pero,una vez decidido, la eleccin pareci obvia. Ejercicio tera-putico: Recuperacin funcional es el ttulo que engloba laintencin de este libro. El surgimiento de la asistencia ges-tionada en Estados Unidos ha alterado la forma en que sebrinda atencin mdica. Aunque la apreciacin siempre ha sido importante, su papel en la atencin mdica actual es cada vez ms crtico. La apreciacin puede definirse como la satisfaccin del paciente (es decir, los resultados funciona-les valiosos para el paciente), dividida por los costes sociales y financieros de la asistencia (Kasman GS, Cram JR,Wolk SL. Clinical Applications in Surface Electromyo-graphy. Rockville, MD: Aspen; 1998). Los fisioterapeutas seenfrentan a diario con el reto de conseguir la apreciacin desus pacientes en la atencin que reciben para mejorar su fun-cin y calidad de vida. Entre las muchas intervenciones alalcance de los fisioterapeutas, el ejercicio teraputico es lapiedra angular para mejorar las posibilidades funcionales delpaciente y, en ltimo trmino, su calidad de vida. Aunqueotras intervenciones pueden mejorar estos elementos, la ideaque vertebra este libro es que slo mediante la prescripcinde ejercicio teraputico puede una persona conseguir loscambios permanentes y necesarios para mantener, mejorar oprevenir futuras prdidas funcionales. Es premisa de estelibro utilizar el ejercicio teraputico con el nico propsitode conseguir resultados funcionalmente significativos para elpaciente.

Fue decisin nuestra hacer de este libro un manual inte-gral y no una gua de actividades y pautas. Estas ltimas seencaminan a establecer actividades y tcnicas sin un marcoterico dentro del cual tomar decisiones sobre el mejor tipode tratamiento y alternativas posibles. Ejercicio teraputico:Recuperacin funcional trata de crear un marco conceptualpara aprender a tomar decisiones sobre la prescripcin deejercicio teraputico, y decidir qu ejercicios ensear, cmoensearlos y la dosis requerida para el mejor resultado posi-ble. El hilo conductor de este libro es el tratamiento me-diante ejercicio teraputico e intervenciones afines de alte-raciones que mantienen una correlacin con las limitacionesfuncionales y discapacidades, y trabajar para conseguir unafuncionalidad ptima.

Como este libro es sobre todo un manual, se tomarondecisiones para que el lector y el instructor tuvieran distintasposibilidades formativas:

Profusamente ilustrado. El ejercicio teraputico es unaintervencin visual. Este libro utiliza fotografas y dibu-jos para ejemplificar los ejercicios teraputicos.

Intervenciones seleccionadas. Dispuestas al final de loscaptulos pertinentes, son actividades o tcnicas escri-tas para los estudiantes, y su inclusin tiene por objetoaportar ejemplos de aplicacin del modelo de ejercicioteraputico del captulo 2. La Facultad puede emplearlas intervenciones seleccionadas como modelos para

que los estudiantes establezcan prescripciones de ejer-cicio.

Cuadros de autotratamiento. Son actividades o tcnicasescritas para los pacientes. Son ejemplos para que lospacientes aprendan a escribir un ejercicio de modo quese entiendan claramente todos los rasgos importantesde la prescripcin de ejercicio.

Cuadros de instrucciones para los pacientes. Se pare-cen a los cuadros de autotratamiento. La diferenciaprincipal es que no son ejercicios, sino rasgos formati-vos que ayudan a la ejecucin de los ejercicios dentrode las actividades funcionales.

Puntos clave. Se resumen los conceptos clave que elautor desea resaltar en el captulo. Debe haber unacomprensin profunda de los puntos clave tras la lectu-ra de cada captulo.

Preguntas crticas. Su finalidad es estimular al lectortras el estudio del captulo. Los casos clnicos se emple-an para plantear situaciones hipotticas en las que apli-car los conceptos.

Actividades de laboratorio. Aportan ejemplos sobre eluso aplicado de los conceptos con el fin de practicar laenseanza y ejecucin de actividades y tcnicas selec-cionadas.

Casos clnicos. La unidad final del libro ofrece al lectorla descripcin de 11 casos. Estos casos se emplean enlas Preguntas crticas y en las Actividades de laborato-rio para que el estudiante se enfrente a situaciones rea-les en las cuales aplicar los conceptos aprendidos en elcaptulo en cuestin.

El libro se organiza en siete unidades. El propsito decada unidad es el siguiente:

La unidad 1 establece las bases del ejercicio teraputi-co, empezando con una presentacin del modelo dediscapacidad con el objeto de aportar claridad concep-tual al resto del libro, y terminando con conceptossobre el tratamiento del paciente. En el segundo cap-tulo se expone un modelo de intervencin con ejercicioteraputico. Este modelo trata de dividir el proceso derazonamiento clnico en los pasos individuales peroacumulativos que se dan en la prescripcin de un ejer-cicio teraputico eficaz. El captulo 3 describe dos ele-mentos cruciales para el tratamiento de pacientes: elaprendizaje motor y el autotratamiento.

La unidad 2 ofrece al lector un mtodo funcional deejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas.Aunque tratamos de incluir una revisin algo extensade la literatura cientfica sobre el rendimiento muscu-lar, el equilibrio, la resistencia fsica, la movilidad, lasposturas, los movimientos y el dolor, nuestro propsitono era elaborar una revisin del material, sino seleccio-nar literatura adecuada con la que ejemplificar los con-

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XII Prefacio

ceptos necesarios para un conocimiento bsico de losdeterioros fisiolgicos y su relacin con la prescripcinde ejercicio teraputico.

La unidad 3 presenta consideraciones fisiolgicas espe-ciales para la prescripcin de ejercicio teraputico,como lesiones de partes blandas, aspectos postoperato-rios, artritis, sndrome de fibromialgia, fatiga crnica yobstetricia. Aunque esta lista no sea completa, hemosoptado por estas consideraciones especiales debido a lafrecuencia con la que los terapeutas se enfrentan a ellas.

La unidad 4 presenta al lector mtodos seleccionadosde intervencin. Aunque haya numerosas escuelas depensamiento sobre la prescripcin de ejercicio, elegi-mos estos mtodos para que el lector cuente con ejem-plos y variedad de mtodos de contraste, cada uno delos cuales tiene sus propios mritos. Las autoras hantratado de ejemplificar la forma de integrar cada mto-do en un programa general de ejercicio teraputico.

Las unidades 5 y 6 aportan al lector un mtodo regio-nal para la prescripcin de ejercicio teraputico. Cadacaptulo se organiza en una revisin breve de la anato-ma y la cinesiologa, las pautas de la exploracin y eva-luacin, el ejercicio teraputico para alteraciones fisio-lgicas ms habituales que afectan a la regin y el ejer-cicio teraputico para diagnsticos mdicos habitualesque afectan a esa regin. Las secciones de anatoma,cinesiologa y exploracin y evaluacin establecen lasbases para la prescripcin de ejercicio teraputico en

el tratamiento de las alteraciones fisiolgicas. El ejerci-cio teraputico para alteraciones fisiolgicas presenta al lector ejemplos de ejercicios que mejoran la capacidad fisiolgica y, en ltimo trmino, la funcin. Elejercicio teraputico para diagnsticos mdicos habitua-les ofrece al lector ejemplos de intervenciones integra-les, que incluyen ejercicios para afecciones mdicas queasientan en la regin considerada.

La unidad 7 consta de once Casos clnicos, que seemplean en las Preguntas crticas y en las Actividadesde laboratorio al trmino de varios captulos. LaFacultad puede usar estos Casos clnicos para conse-guir variedad de experiencias.

Los apndices 1 y 2 sirven al estudiante de rpida re-ferencia para casos graves de patologas o sntomasreferidos a vsceras y acciones clnicas que debanemprenderse si aparecen signos y sntomas graves enlos pacientes que se estn ejercitando.

Hemos trabajado con perseverancia para ofrecer un manualcompleto concebido con el fin de establecer las bases delconocimiento y destrezas necesarias en la prescripcin deejercicio teraputico. Urgimos a los lectores a que nos escri-ban y cuenten si hemos conseguido ese objetivo. Tenemos laesperanza de que futuras ediciones permitan dar respuesta avuestras sugerencias y a las necesidades siempre cambiantesde quienes practican la prescripcin de ejercicio teraputico.

Carrie M. Hall, MHS, PTLori Thein Brody, MS, PT, SCS, ATC

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XIII

Agradecimientos

Ante todo y sobre todo, queremos expresar eterna gratitud anuestras familias, amigos y colegas que nos ofrecieron suapoyo emocional y nos brindaron generosamente su tiempopara completar este proyecto.

Tambin querramos mostrar nuestro agradecimiento aDanielle DiPalma y Sarah Kyle, cuyos esfuerzos editorialespersistieron a pesar de los embarazos y partos de sus pri-meros hijos, y a Amy Amico, que nos brind su ayudaincondicional durante la baja por maternidad de Danielle.Un libro de esta magnitud con un nmero tan grande de fi-guras, exposiciones, tablas, bibliografa y caractersticas espe-ciales no puede ver la luz sin un esfuerzo aunado de editorialy de produccin. Por eso damos las gracias a toda la plantillaeditorial y de produccin, y al departamento artstico deLippincott Williams & Wilkins, quienes nos ayudaron a ter-minar este libro a tiempo. Nuestra gratitud especial aAndrew Allen que tuvo fe suficiente en mis conocimientos yhabilidad para pedirme que dirigiera este proyecto, y aMargaret Biblis, que jams me retir su apoyo.

Nos gustara ampliar los agradecimientos a nuestros cole-gas de la University of Wisconsin Clinics Research Park porcedernos las instalaciones, y a los modelos que nos brindaronsu tiempo para las fotografas de este libro.

En el curso de la vida profesional son muchas las personasque ayudan al desarrollo de los conocimientos y la experien-cia. Las personas de quienes ms hemos aprendido y que nodeben quedar sin agradecimiento son los pacientes y estu-diantes que han puesto en un brete nuestros conocimientosy actuaciones. Un tema de esta magnitud requiere muchoanlisis crtico para transformar los conceptos en palabraescrita. Hemos contrado una deuda con los pacientes y estu-diantes que nos ayudaron a desarrollar el marco conceptualen el que abordar este tema complejo, y que nos incentivarona reunir esta informacin con la de otros y fundirla dentro deun manual general.

Nos sentimos honradas y agradecidas por la colaboracinde las siguientes personas cuyos conocimientos aportaronmayor amplitud y profundidad a la elaboracin de los captu-los propios de su especialidad: Chuck Ratzlaff, BSc (PT),MCPA, COMP, y Diane Lee, BSR, MCPA, COMP, por sucolaboracin sobre la seccin de la regin lumboplvica; aDiane Lee, una vez ms, por su colaboracin en la seccinsobre la regin dorsal; a Glenn Kasman, MS, PT, por sucolaboracin en la seccin sobre electromiografa de superfi-

cie del captulo 2; a Jim Zachazewski, MS, PT, SCS, ATC, porsu contribucin al captulo 6, Deterioros de la movilidad; aLisa Dussault, OTR; y a Ann Kammein, PT, CHT; CindyGlaenzer, PT, CHT; Christine Burridge, PT, CHT; a MarySesto, MS, PT; a Nancy Whitby, OT, y a Jill Thein, MPT,ATC, por su colaboracin en las secciones dedicadas al codo,la mueca y la mano.

Carrie HallLori Thein Brody

Cada una de las autoras querra ampliar sus agradecimientospersonales:

En el curso de mi actividad profesional, he tenido la for-tuna de trabajar con personas muy valoradas en el campo dela fisioterapia. Su mayor regalo no fue la transmisin dehechos e ideas, sino aprender a emplear la informacin fiablepara pensar con juicio crtico. Querra dar las gracias aShirley Sahrmann, PhD, PT, FAPTA y al fallecido SteveRose, PhD, PT por su papel de mentores, desde el inicio demi actividad profesional hasta la actualidad, y por la continuainspiracin que ha supuesto preguntarme siempre el porquy nunca aceptar lo establecido. Y, finalmente, este proyectono habra visto la luz ni se hubiera completado sin mi coau-tora y la editora Lori Thein Brody. Manifiesto aqu mi deudapor su compromiso de ver realizado este proyecto monu-mental.

Carrie Hall

Mi vida se ha visto bendecida por la presencia de colegasexcepcionales que han credo en m y me han defendido a lolargo de mi vida profesional: Peg Houglam, MS, PT, ATC;Bill Flentje, PT, ATC; Susan Harris, PhD, PT, FAPTA, yColleen McHorney, PhD. Mi ms profunda gratitud a ellos ya muchos otros que me han ayudado en este devenir. BradSherman, MS, ATC, ha sido mi hroe por su paciencia, tole-rancia y flexibilidad en el trabajo; le estoy muy agradecida.Para concluir, gracias sinceras a mi hermana Jill Thein, MPT,ATC, por cuidar de todo mientras escriba este libro.

Lori Thein Brody

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XIV

ndice abreviado

UNIDAD IBases del ejercicio teraputico 1

CAPTULO 1Introduccin al ejercicio teraputico y modelo modificado de discapacidad 1

CAPTULO 2Tratamiento del paciente 9

CAPTULO 3Principios del autotratamiento y aprendizaje de ejercicios 33

UNIDAD IIMtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas 43

CAPTULO 4Alteraciones del rendimiento muscular 43

CAPTULO 5Alteraciones en la resistencia fsica 71

CAPTULO 6Alteraciones en la movilidad 88

CAPTULO 7Alteraciones del equilibrio 114

CAPTULO 8Alteraciones en la postura y el movimiento 130

CAPTULO 9El dolor 147

UNIDAD IIIConsideraciones fisiolgicas especiales sobre el ejercicio teraputico 167

CAPTULO 10Lesiones de tejidos blandos y tratamiento postoperatorio 167

CAPTULO 11Ejercicio teraputico para la artritis 187

CAPTULO 12Ejercicio teraputico para el sndrome de fibromialgia y elsndrome de fatiga crnica 203

CAPTULO 13Ejercicio teraputico y obstetricia 217

UNIDAD IVMtodos de intervencin con ejercicio teraputico 239

CAPTULO 14Facilitacin neuromuscular propioceptiva 239

CAPTULO 15Entrenamiento en cadena cintica cerrada 258

CAPTULO 16Terapias alternativas relacionadas con el ejercicio 281

CAPTULO 17Fisioterapia acutica 293

UNIDAD VMtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores 309

CAPTULO 18Ejercicio teraputico para la regin lumboplvica 309

CAPTULO 19El suelo de la pelvis 361

CAPTULO 20La cadera 395

CAPTULO 21La rodilla 446

CAPTULO 22El tobillo y el pie 479

UNIDAD VIMtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores 511

CAPTULO 23La articulacin temporomandibular 511

CAPTULO 24La columna cervical 537

CAPTULO 25La columna dorsal 561

CAPTULO 26La cintura escapular 587

CAPTULO 27Codo, antebrazo, mueca y mano 639

UNIDAD VIICasos clnicos/ Casos clnicos 1 a 11 681

APNDICE ASeales de alarma: Reconocimiento de signos y sntomas 694

APNDICE BSeales de alarma: Signos y sntomas potencialmente gravesen pacientes que realizan ejercicios 700

NDICE ALFABTICO 705

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XV

ndice

UNIDAD IBases del ejercicio teraputico 1

CAPTULO 1

Introduccin al ejercicio teraputico y modelo modificadode discapacidad 1CARRIE HALL

Definicin de fisioterapia 1Intervencin mediante el ejercicio teraputico 2El proceso de la discapacidad 2

Propsito de definicin del proceso de discapacidad 2Evolucin del modelo de discapacidad 3Modelo modificado de discapacidad 4

CAPTULO 2

Tratamiento del paciente 9CARRIE HALL

Modelo de tratamiento del paciente 9Exploracin 9Evaluacin 11Diagnstico 13Pronstico 15Intervencin 15Resultados 18

Toma de decisiones clnicas 18Intervencin con ejercicio teraputico 19

Modelo de intervencin 19Resultados funcionales 26Modificacin del ejercicio 26

Intervenciones complementarias 26Agentes fsicos 28Modalidades mecnicas 29Modalidades electroteraputicas 29

CAPTULO 3

Principios del autotratamiento y enseanza de ejercicios 33LORI THEIN BRODY

Enseanza en la consulta 33Seguridad 33Autotratamiento 33

Adhesin y motivacin 34Comunicacin mdico-paciente 35Temas sobre la prescripcin de pautas de ejercicio

en casa 36Comprensin de las instrucciones 36Ejecucin correcta de los ejercicios 37Equipamiento y entorno 37

Prescripcin de ejercicio en casa 38Consideraciones sobre la prescripcin de ejercicio 39

Determinacin de los niveles de ejercicio 40Formulacin del programa 41

UNIDAD IIMtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas 43

CAPTULO 4

Alteraciones del rendimiento muscular 43CARRIE HALL Y LORI THEIN BRODY

Definiciones 43Fuerza muscular 43Fuerza 43Momento 44Trabajo y potencia 44Acciones musculares 44

Morfologa y fisiologa del rendimiento muscular 45Estructura macroscpica del msculo esqueltico 45Ultraestructura del msculo esqueltico 45Procesos qumicos y mecnicos durante la contraccin

y la relajacin 46Tipos de fibras musculares 46Unidad motora 47Gradacin de la fuerza 47Factores que afectan al rendimiento muscular 47

Causas y efectos de la reduccin del rendimiento muscular 53Patologa neurolgica 53Distensin muscular 54Desuso y desentrenamiento 55

Exploracin y evaluacin del rendimiento muscular 56Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones

del rendimiento muscular 57Adaptaciones fisiolgicas al ejercicio resistido 57Actividades para aumentar el rendimiento muscular 58Dosificacin 63Precauciones y contraindicaciones 66

CAPTULO 5

Alteraciones en la resistencia fsica 71LORI THEIN BRODY

Fisiologa de las alteraciones en la resistencia fsica 71Alteraciones en la resistencia muscular 73

Causas e indicaciones para la rehabilitacin 73Adaptaciones fisiolgicas al entrenamiento

de la resistencia muscular 74Medicin de las alteraciones en la resistencia muscular 74Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones

en la resistencia muscular 75Postura 75Modalidades 75

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XVI ndice

Movimiento 76Dosificacin 76Entrenamiento de resistencia para jvenes 78Entrenamiento de resistencia para ancianos 78Precauciones y contraindicaciones 79

Alteraciones en la resistencia cardiovascular 79Causas e indicaciones para la rehabilitacin 79Respuestas agudas al ejercicio cardiovascular 80Adaptaciones fisiolgicas al entrenamiento de la resistencia

cardiovascular 81Medicin de las alteraciones de la resistencia

cardiovascular 81ejercicio teraputico para las alteraciones de la resistencia cardiovascular 82Modalidades 82Dosificacin 83Entrenamiento de la resistencia cardiovascular para

jvenes 85Entrenamiento de la resistencia cardiovascular para

ancianos 85Precauciones y contraindicaciones 86

Formacin del paciente 86

CAPTULO 6

Alteraciones en la movilidad 88LORI THEIN BRODY

Fisiologa de la movilidad normal 89Causas y efectos de la reduccin de la movilidad 89

Efectos sobre los msculos 90Efectos sobre los tendones 90Efectos sobre los ligamentos y puntos de insercin 91Efectos sobre los cartlagos articulares 91Efectos sobre los huesos 92

Exploracin y evaluacin de la movilidad 92Intervencin con ejercicio teraputico para la reduccin

de la movilidad 94Efectos de la removilizacin 94Elementos del sistema de movimiento 95Actividades para aumentar la movilidad 96Posturas 101Modalidades de ejercicio 103Dosificacin del ejercicio 104Precauciones y contraindicaciones 105

Causas y efectos de la hipermovilidad 105Intervencin con ejercicio teraputico para la hipermovilidad 106

Elementos del sistema de movimiento 106Efectos de la estabilizacin 107Ejercicio en cadena cintica cerrada 107Estabilizacin en cadena cintica abierta 108Ejercicios balsticos 108Precauciones y contraindicaciones 110

Agentes complementarios 110Termoterapia superficial 110Termoterapia profunda 110

CAPTULO 7

Alteraciones del equilibrio 114LORI THEIN BRODY

Definiciones 114Equilibrio en un sistema normal 114

Contribuciones de los sistemas sensoriales 115

Procesamiento de la informacin sensorial 116Generacin de impulsos eferentes motores 116Aprendizaje motor 117

Causas de las alteraciones del equilibrio 117Medicin de las alteraciones del equilibrio 118Actividades para tratar las alteraciones del equilibrio 120

Modalidades 120Postura 121Movimiento 123Dosificacin 124Precauciones y contraindicaciones 126


CAPTULO 8

Alteraciones en la postura y el movimiento 130CARRIE HALL

Definiciones 130Postura 130Movimiento 133

Postura estndar 134Movimiento ideal 135Exploracin y evaluacin 135

Postura 135Movimiento 136

Factores que contribuyen a las alteraciones en la postura y del movimiento 137Longitud muscular 137Capacidad de rendimiento muscular 137Resistencia fsica 138Movilidad articular 138Dolor 140Alteraciones anatmicas y caractersticas

antropomtricas 140Alteraciones psicolgicas 141Factores del desarrollo 141Factores del entorno 141

Intervencin 142Elementos del sistema del movimiento y otros sistemas 142Instruccin relacionada con el paciente y otras intervenciones

complementarias 143Actividad y dosificacin 144

CAPTULO 9

El dolor 147LORI THEIN BRODY

Fisiologa del dolor 147Fuentes de dolor 147Vas del dolor 148Teora del dolor 149

Exploracin y evaluacin 149Escalas del dolor 149Cuestionario del dolor de McGill 150Discapacidad y escalas de la calidad de vida relacionada con la salud 150

Tratamiento de la agudizacin del dolor 155Dolor agudo 155Dolor crnico 158Agentes complementarios 163

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XVIIndice

UNIDAD IIIConsideraciones fisiolgicas especiales sobre el ejercicio teraputico 167

CAPTULO 10

Lesiones de tejidos blandos y tratamiento postoperatorio 167LORI THEIN BRODY

Fisiologa de la reparacin del tejido conjuntivo 167Estructura microscpica de los tejidos conjuntivos 168Respuesta a la carga 168Fases de la curacin 170

Principios del tratamiento de lesiones del tejido conjuntivo 171Restablecimiento de las relaciones normales del tejido 171Carga ptima 172Adaptaciones especficas a las exigencias impuestas 172Prevencin de complicaciones 172

Tratamiento de esguinces, distensiones y contusiones 172Esguince: lesin del ligamento y la cpsula 172Distensin: lesin musculotendinosa 173Contusin 174Aplicacin de los principios del tratamiento 174

Tratamiento de fracturas 176Clasificacin de las fracturas 176Aplicacin de los principios del tratamiento 177

Tratamiento de tendinitis y lesiones tendinosas 177Clasificacin de las lesiones tendinosas 178Exploracin y evaluacin 178Principios del tratamiento y procedimientos 179

Tratamiento de lesiones cartilaginosas 180Clasificacin de las lesiones cartilaginosas 180Exploracin y evaluacin 180Principios del tratamiento 180

Rehabilitacin quirrgica 181Procedimientos en tejidos blandos 181Procedimientos seos 183

CAPTULO 11

Ejercicio teraputico para la artritis 187KIMBERLY BENNETT

Revisin de la anatoma y cinesiologa pertinentes 187Patologa 188

Osteoartritis 188Artritis reumatoide 189Implicaciones clnicas de la fisiopatologa 191

Recomendaciones de ejercicio para la prevencin y el bienestar 191

Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones ms habituales 192Dolor 192Alteraciones en la movilidad 192Alteraciones en el rendimiento muscular 193Alteraciones de la capacidad cardiovascular 195Consideraciones especiales para la prescripcin y

modificacin del ejercicio 197Formacin del paciente 200

CAPTULO 12

Ejercicio teraputico para el sndrome de fibromialgia yel sndrome de fatiga crnica 203KIMBERLY BENNET

Patologa 203Sndrome de fibromialgia 203Sndrome de fatiga crnica 205

Recomendaciones de ejercicio para la prevencin y el bienestar 206

Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones ms habituales 206Estrs 207Alteraciones en la postura y la movilidad 207Alteraciones en el rendimiento muscular 208Alteraciones en la capacidad cardiovascular 209Consideraciones especiales para la prescripcin

de ejercicio 210Intervencin complementaria 211

Intervencin farmacolgica y psicolgica 211Intervenciones complementarias con fisioterapia 213

CAPTULO 13

Ejercicio teraputico y obstetricia 217M. J. STRAUHAL

Cambios fisiolgicos 217Sistema endocrino 217Sistema cardiovascular 218Sistema respiratorio 220Sistema musculoesqueltico 220

Prescripcin de ejercicio teraputico 221Precauciones y contraindicaciones 221Pautas para el ejercicio 222

Intervencin con ejercicio teraputico para la alteraciones musculoesquelticas ms habituales 224Mujeres normales antes del parto 224Pacientes de alto riesgo antes del parto 230Purperas 233Recuperacin de un parto por cesrea 234

Clases de ejercicio 234

UNIDAD IVMtodos de intervencin con ejercicio teraputico 239

CAPTULO 14

Facilitacin neuromuscular propioceptiva 239CHUCK HANSON

Definiciones y objetivos 239Principios neurofisiolgicos bsicos de la facilitacin

neuromuscular propioceptiva 240Actividad muscular 240Diagonales del movimiento 240Desarrollo motor 240

Exploracin y evaluacin 240Ejecucin del tratamiento 245

Patrones de facilitacin 245

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XVIII ndice

Procedimientos 245Tcnicas de la facilitacin 248


CAPTULO 15

Entrenamiento en cadena cintica cerrada 258SUSAN LEFEVER-BUTTON

Definiciones y objetivos 259Principios fisiolgicos bsicos del entrenamiento en cadena

cintica cerrada 260Contraccin muscular 260Factores biomecnicos 260Factores neurofisiolgicos 260Adaptacin neuronal 261Especificidad del entrenamiento 261Ciclo de estiramiento-acortamiento 262Influencia del movimiento en la cadena cintica 262

Exploracin y evaluacin 263Tratamiento 263

Consideraciones posturales 264Pautas de dosificacin 265Contraindicaciones y precauciones 266Ejemplos de ejercicios en cadena cintica cerrada 266Alteraciones en las extremidades superiores 267

Formacin de paciente 267

CAPTULO 16

Terapias alternativas relacionadas con el ejercicio 281DONNA BAJELIS, STUART BELL, JEFF HALLER, JACK BLACKBURN,JUDITH ASTON Y DANIEL J. FOPPES

Movimiento de Hellerwork 281Definiciones y objetivos 281Principios 282Exploracin y evaluacin 282Tratamiento 282

Movimiento de Trager 283Definiciones y objetivos 283Principios 283Exploracin y evaluacin 284Tratamiento 284

Aston-Patterning 285Definiciones y objetivos 285Principios 285Exploracin y evaluacin 285Tratamiento 286

Tcnica de Alexander 287Definiciones y objetivos 287Principios 287Exploracin y evaluacin 287Tratamiento 287

Mtodo de Feldenkrais 288Definiciones y objetivos 288Principios 288Exploracin y evaluacin 289Tratamiento 289

CAPTULO 17

Fisioterapia acutica 293LORI THEIN BRODY

Propiedades fsicas del agua 293Flotabilidad 293Presin hidrosttica 296Viscosidad 296

Respuestas fisiolgicas en la inmersin 298Efectos de la presin hidrosttica 298Efectos de la temperatura del agua 298

Respuestas fisiolgicas al ejercicio y la inmersin 298Exploracin o evaluacin para la rehabilitacin acutica 299Rehabilitacin acutica para tratar alteraciones 299

Alteraciones en la movilidad 299Alteraciones en el rendimiento y resistencia musculares 300Alteraciones en el equilibrio 301

Rehabilitacin acutica para tratar las limitaciones funcionales 302

Actividades de coordinacin en tierra y en agua 303Formacin del paciente 305

UNIDAD VMtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores 303

CAPTULO 18

Ejercicio teraputico para la regin lumboplvica 309CARRIE HALL

Revisin de la anatoma y cinesiologa 310Columna lumbar 310Cintura plvica 314Miologa 315

Marcha 318Columna lumbar 318Cintura plvica 318Actividad muscular 318

Exploracin y evaluacin 319Anamnesis 320Exploracin de la marcha 321Exploracin de la movilidad 321 Exploracin del rendimiento muscular, el control

neuromuscular y la resistencia fsica 322Exploracin del dolor y la inflamacin 325Exploracin del equilibrio y la coordinacin 326Pruebas especiales 326

Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales 327Dolor e inflamacin 327Alteraciones del rendimiento muscular 332Alteraciones de la movilidad 342Alteraciones en el equilibrio y la coordinacin 345Alteraciones en la resistencia fsica 345Alteraciones en la postura y el movimiento 345

Intervencin con ejercicio teraputico para los diagnsticos ms habituales 347Hernia discal lumbar 347Estenosis vertebral 351Espondillisis y espondilolistesis 352Disfuncin de la articulacin sacroilaca 353

Intervenciones complementarias 354Ortesis 354Traccin 354

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XIXndice

CAPTULO 19

El suelo de la pelvis 361BETH SHELLY

Revisin de la anatoma y cinesiologa 361Msculos esquelticos 362Msculos del diafragma plvico 363Msculos relacionados 363Funcin del suelo de la pelvis 364Fisiologa de la miccin 364

Alteraciones anatmicas 365Lesiones obsttricas 365Disfuncin neurolgica 366

Alteraciones psicolgicas 366Motivacin 366Abuso sexual 367

Evaluacin y exploracin 367Factores de riesgo 367Cuestionarios de deteccin sanitaria 367Resultados de la exploracin interna 368Pruebas de autoevaluacin del paciente 369

Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales 369Alteraciones del rendimiento muscular 369Ejercicios activos para el suelo de la pelvis 370Alteraciones de la resistencia fsica 373Dolor y deterioro por alteracin del tono 374Alteraciones de la movilidad 376Alteraciones de la postura 377Alteraciones de la coordinacin 377

Clasificaciones clnicas de las disfunciones de los msculos del suelo de la pelvis 378Disfuncin de la sustentacin 379Disfuncin por hipertona 380Disfuncin por descoordinacin 382Disfuncin visceral 382

Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos ms habituales 383

Incontinencia 383Prolapso orgnico 385Dolor crnico de la pelvis 386Sndrome del msculo elevador del ano 386Coccigodinia 387Vulvodinia 387Vaginismo 387Anismo 387Dispareunia 387

Otras modalidades y tcnicas 388Biorretroalimentacin muscular 388Entrenamiento bsico de la vejiga 390Movilizacin de cicatrices 391Palpacin externa de los msculos del suelo de la pelvis 392

CAPTULO 20

La cadera 395CARRIE HALL

Anatoma y cinesiologa 395Osteologa y artrologa 395Cinemtica 397Msculos 399Inervacin y riego sanguneo 399Dinmica 400

Dinmica y cinemtica de la marcha 400Alteraciones anatmicas 401

ngulos de inclinacin y torsin 401ngulo del borde central o ngulo de Wiberg 402Dismetra en la longitud de las extremidades inferiores 402

Exploracin y evaluacin 403Anamnesis 403Exploracin de la columna lumbar 403Otras pruebas diferenciales 403Alineacin en bipedestacin 405Marcha 405Movilidad 405Prueba de movimiento funcional 406Rendimiento muscular 406Dolor e inflamacin 406Equilibrio 406Pruebas especiales 407Evaluacin de la capacidad funcional 407

Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales 407Alteraciones del rendimiento muscular 409Alteraciones de la movilidad 418Alteraciones de la resistencia fsica 425Equilibrio 425Dolor e inflamacin 427Alteraciones de las posiciones y el movimiento 428Dismetra en la longitud de las extremidades inferiores 428


Osteoartritis 429Artroplastia total de cadera 432Diagnsticos relacionados con la cintilla iliotibial 436Sndrome del msculo piramidal estirado 438

CAPTULO 21

La rodilla 446LORI THEIN BRODY Y LINDA TREMAIN

Revisin de la anatoma y la cinesiologa 446Anatoma 446Cinemtica 449Dinmica 451

Alteraciones anatmicas 451Rodilla valga 451Rodilla vara 452

Exploracin y evaluacin 452Datos subjetivos 452Datos objetivos 452

Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales 453Deterior de la movilidad 453Alteraciones del rendimiento muscular 455

Intervencin con ejercicio teraputico para los diagnsticos ms habituales 458Lesiones ligamentarias 458Fracturas 463Lesiones de menisco 465Problemas por artritis degenerativa 467Tendinopatas 470Dolor femororrotuliano 471

Mtodos de tratamiento 472Reeducacin del msculo vasto medial 472Intervenciones complementarias 474Rehabilitacin postoperatoria 475Reeducacin de articulaciones adyacentes 475

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XX ndice

CAPTULO 22

El tobillo y el pie 479STAN SMITH, CARRIE HALL Y LORI THEIN BRODY

Revisin de la anatoma y la cinesiologa 479Osteologa 479Artrologa 480Miologa 481Neurologa 481Cinesiologa del pie y el tobillo 482Dinmica de la marcha 483Cinemtica de la marcha 485Alineacin ideal 485

Alteraciones anatmicas 487Alteraciones anatmicas intrnsecas 487Alteraciones anatmicas extrnsecas 488

Exploracin y evaluacin 489Anamnesis 489Observacin general y pruebas diferenciales 489Exploracin de la movilidad 489Exploracin de deterioros en el rendimiento muscular 490Exploracin del dolor y la inflamacin 490Pruebas especiales 490

Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales 490Dolor e inflamacin 490Alteraciones de la movilidad 491Alteraciones del rendimiento muscular 494Alteraciones del equilibrio y la coordinacin 494Alteraciones de la postura y el movimiento 496

Intervencin con ejercicio teraputico para los diagnsticos ms habituales del tobillo y el pie 497Sndrome del dolor de taln y fascitis plantar 497Tendinopata tibial posterior 499Tendinopata Aqulea 499Esguinces de ligamento 500Fracturas de tobillo 501Trastornos nerviosos funcionales 502Procedimientos quirrgicos 503

Intervenciones complementarias 505Vendaje funcional adhesivo 505Cuas y almohadillas 506Ortesis biomecnicas podales 506Plantillas de elevacin y calces de taln 506

UNIDAD VIMtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores 511

CAPTULO 23

La articulacin temporomandibular 511DARLENE HERTLING Y LISA DUSSAULT

Revisin de la anatoma y cinesiologa 511Huesos 511Articulaciones 512Msculos 513Nervios y vasos sanguneos 515Dinmica 516

Exploracin y evaluacin 517

Anamnesis 517Exploracin de las alteraciones de la movilidad 517Exploracin del dolor 517Pruebas especiales y otras evaluaciones 517

Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales 517Alteraciones en la movilidad 517Alteraciones en la postura y el movimiento 522


Capsulitis y retrodiscitis 526Artropata degenerativa 528Trastorno mecnico discal 528Procedimientos quirrgicos 530

Terapia complementaria 532

CAPTULO 24

La columna cervical 537CAROL N. KENNEDY

Revisin de la anatoma y de la cinesiologa 537Complejo craneovertebral 537Porcin media de la columna cervical 539Sistema vascular 541Nervios 541Msculos 541

Exploracin y evaluacin 543Anamnesis y pruebas diferenciales 543Exploracin de la postura y el movimiento 543Pruebas especiales, neurolgicas y del rendimiento

muscular 543Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones

fisiolgicas ms habituales 543Alteraciones del rendimiento muscular 543Alteraciones de la movilidad 546Alteraciones de la postura 553

Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos ms habituales 555Disfuncin discal 555Esguinces y distensiones cervicales 556Compresin neural 557Cefalea cervicognica 557

CAPTULO 25

La columna dorsal 561SANDRA RUSNAK-SMITH Y MARILYN MOFFAT

Anatoma 561Biomecnica 562

Amplitud del movimiento 562Osteocinemtica y artrocinemtica del movimiento

dorsal 563Respiracin 564

Exploracin y evaluacin 564Anamnesis 564Revisin de los sistemas 564Pruebas y mediciones 564

Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteracionesfisiolgicas ms habituales 568

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XXIndice

Alteraciones de la movilidad 568Alteraciones del rendimiento muscular 573Dolor 575Alteraciones de la postura y el movimiento 576

Intervencin con ejercicio teraputico para los diagnsticos ms habituales 579Escoliosis 579Cifosis 582Osteoporosis 582Enfermedad de Scheuermann 583

CAPTULO 26

La cintura escapular 587CARRIE HALL

Revisin de la anatoma y la cinesiologa 587Articulacin esternoclavicular 587Articulacin acromioclavicular 587Articulacin escapulotorcica 588Articulacin glenohumeral 590Ritmo escapulohumeral 591Miologa 592

Exploracin y evaluacin 595Anamnesis 595Exploracin diferencial del raquis cervical 595Otras pruebas diferenciales 595Movilidad 597Alteraciones del rendimiento muscular 597Dolor, alteracin del tono e inflamacin 598Pruebas especiales 598Limitacin funcional y pruebas de discapacidad 598

Intervenciones con ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales 599Dolor 599Alteraciones de la movilidad 600Alteraciones del rendimiento muscular 610Alteraciones de la resistencia fsica 616Alteraciones de la postura y el movimiento 616


Sndrome subacromial 619Hipermovilidad y subluxacin glenohumeral anterior 620Desgarro del manguito de los rotadores 624Capsulitis adhesiva escapulohumeral 626Sndrome del plexo braquial (desfiladero torcico) 629

Intervenciones complemetarias: Vendajes funcionales 631Correcciones escapulares 632Prevencin de reacciones alrgicas 634Prevencin de la destruccin de la piel 634

CAPTULO 27

Codo, antebrazo, mueca y mano 639LORI THEIN BRODY

Anatoma 639Codo y antebrazo 639

Mueca 641Mano 644Neurologa regional 646

Cinesiologa 646Codo y antebrazo 646Mueca 647Mano 648

Exploracin y evaluacin 649Anamnesis 649Observacin y pruebas diferenciales 649Exploracin de la movilidad 650Exploracin del rendimiento muscular 650Exploracin del dolor y la inflamacin 650Pruebas especiales 650

Intervencin con ejercicio teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales 650Alteraciones de la movilidad 650Alteraciones del rendimiento muscular 653Alteraciones de la resistencia fsica 655Alteraciones por dolor e inflamacin 655Alteraciones de la postura y el movimiento 656

Intervenciones con ejercicio teraputico para los diagnsticos ms habituales 656Trastornos por microtraumatismos acumulativos 656Lesiones nerviosas 657Trastornos musculoesquelticos 661Lesiones seas y articulares 664Sndrome lgico regional complejo 671Mano anquilosada y movimiento restringido 674

UNIDAD VIICasos clnicos 681

DOROTHY BERG, CARRIE HALL Y LORI THEIN BRODYEstudio de casos 1 a 11 681

APNDICE A

Seales de alarma: Reconocimiento de los signos y sntomas 694

DAVID MUSNICK Y CARRIE HALL

APNDICE B

Seales de alarma: Signos y sntomas potencialmentegraves en pacientes que realizan ejercicios 700

DAVID MUSNICK Y CARRIE HALL

NDICE ALFABTICO 705

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1UNIDAD I

DEFINICIN DE FISIOTERAPIAINTERVENCIN MEDIANTE EL EJERCICIO

TERAPUTICO

EL PROCESO DE LA DISCAPACIDAD Propsito de definicin del proceso

de la discapacidad

Evolucin del modelo de discapacidadModelo modificado de discapacidad

Bases del ejercicio teraputico

Introduccin al ejercicio teraputico y modelo modificado de discapacidadCarrie Hall

CAPTULO 1

DEFINICIN DE FISIOTERAPIA

El Model of Definition of Physical Therapy for State PracticeActs1 fue adoptado por el American Physical TherapyAssociation (APTA) Board of Directors en marzo de 1993 yrevisado en marzo de 1995. La fisioterapia, que consiste en laasistencia y servicios prestados por o bajo la direccin ysupervisin de un fisioterapeuta, comprende:

1. Exploracin de pacientes con alteraciones, limitacionesfuncionales y discapacidad u otras afecciones rela-cionadas con la salud para determinar su diagnstico,pronstico e intervencin. Las exploraciones dentro delmbito de la fisioterapia incluyen, pero no se limitan a,pruebas y medidas del sistema musculoesqueltico (p.ej., la amplitud del movimiento, balance muscular,movilidad articular, posturas), el sistema neurolgico(p. ej., reflejos, integridad de los pares craneales,desarrollo neuromotor, integridad sensorial), el sistemacardiovascular (p. ej., la capacidad aerbica o laresistencia fsica, la ventilacin, la circulacin y la res-piracin) y el sistema musculotendinoso.

2. Aliviar las alteraciones y las limitaciones funcionaleselaborando, ejecutando y modificando intervencionesteraputicas. Las intervenciones pueden ser, pero sinlimitarse a, ejercicio teraputico; terapia manual; pres-cripcin, fabricacin y aplicacin de aparatos y equipa-miento de ayuda, adaptacin, sostn y proteccin; tc-nicas para despejar las vas respiratorias; agentes fsicosy modalidades tanto mecnicas como electroteraputi-cas; formacin del paciente.

3. Prevenir lesiones, alteraciones, limitaciones funcio-nales y discapacidades, lo cual comprende la promo-cin y el mantenimiento de la forma fsica, la saludy la calidad de vida en poblaciones de todas las eda-des.

4. Ejercer asistencia, docencia e investigacin.

De esta definicin se desprende que los fisioterapeutasexaminan, evalan, diagnostican e intervienen a nivel de lalesin, la limitacin funcional y la discapacidad en el procesodiscapacitador. El mensaje ms importante que se deduce deesta definicin es que a los fisioterapeutas les conciernensobre todo los conocimientos y destrezas clnicas necesariaspara reducir o eliminar limitaciones funcionales y discapaci-dades, con el fin de que las personas que buscan sus servicioslogren la calidad de vida ms ptima posible.

En el pasado, la atencin prestada a la medicin y a lasalteraciones dejaba de lado los objetivos ms importantesde mejorar la funcin y reducir la discapacidad. Este manualse centra en mejorar la funcin y reducir la discapacidadmediante el empleo del ejercicio teraputico. El nfasis nose pone en que el ejercicio teraputico sea un medio paramodificar las alteraciones, sino en usar esta intervencinpara mejorar la funcin y reducir la discapacidad, que es lo que valoran las personas que buscan los servicios de la fisioterapia. Es necesario por ello cambiar la lnea depensamiento. En vez de considerar qu ejercicio puedemejorar una lesin, el terapeuta debe plantearse qualteraciones estn relacionadas con la reduccin funcional yla discapacidad de este paciente, y qu ejercicios puedenmejorar la funcin mediante el tratamiento adecuado de susalteraciones.

Para comprender las relaciones entre enfermedades,patologas, lesiones, limitaciones funcionales y discapacida-des, y para evitar la confusin causada por la terminologamal interpretada, se necesita una descripcin detallada delproceso discapacitador, del cual se hablar ms adelante eneste captulo. El modelo propuesto se basa en dos modelosconceptuales y sus modificaciones posteriores. El modelopresentado es un intento de compilar las modificaciones per-tinentes a la prctica de la fisioterapia. La intencin no es ser-vir como modelo definitivo del proceso de discapacidad, por-que es muy prematuro alcanzar consenso sobre cualquiera delos mtodos conceptuales. Animamos al lector a usar este

Cap. 01 23/3/06 20:20 Pgina 1

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2 Unidad I: Bases del ejercicio teraputico

modelo para que piense sobre los complejos procesos de ladiscapacidad y su relacin con las decisiones sobre la inter-vencin con ejercicio teraputico.

INTERVENCIN MEDIANTE EL EJERCICIOTERAPUTICO

La intervencin mediante el ejercicio teraputico es un servi-cio sanitario que ofrecen los fisioterapeutas a pacientes yclientes. Los pacientes son personas con alteraciones o limi-taciones funcionales diagnosticadas. Los clientes son perso-nas a las que no tiene necesariamente que habrseles diag-nosticado alteraciones ni limitaciones funcionales, pero querequieren los servicios de fisioterapia para la prevencin opara mejorar el rendimiento, como formacin para grupos depersonas que desarrollan actividades laborales agotadoras,para la educacin preventiva y la prescripcin de ejercicio conobjeto de la prevencin de personas con una lesin musculo-esqueltica diagnosticada como artritis reumatoide, o ejerci-cio recomendado para un grupo de deportistas de alto nivelcon el fin de prevenir lesiones o mejorar el rendimiento.1

El ejercicio teraputico se considera un elemento centralde la mayora de los planes de asistencia de la fisioterapia, al cual se suman otras intervenciones para conseguir unamejora de la funcin y reducir la discapacidad. Son muchaslas actividades que se incluyen:

Mejorar el estado fsico, el estado de salud y la sensa-cin general de bienestar de personas diagnosticadascon alteraciones, limitaciones funcionales o discapaci-dades (es decir, pacientes).

Prevenir complicaciones y reducir el uso de mediossanitarios durante la hospitalizacin o despus de unaintervencin quirrgica.

Mejorar o mantener el estado fsico o el estado de saludde personas sanas (es decir, clientes).

Prevenir o reducir al mnimo futuras alteraciones, pr-didas funcionales o discapacidades de cualquier perso-na (pacientes y clientes).

Los mtodos de intervencin que comprende el ejercicioteraputico son, entre otros, actividades o tcnicas para me-jorar la movilidad, la fuerza o inercia, el control neuromus-cular, la capacidad cardiovascular y la resistencia muscular, la coordinacin, los patrones respiratorios, la integracin de lapostura y los patrones de movimiento. Aunque el ejercicioteraputico pueda beneficiar a numerosos sistemas delcuerpo, este manual se centra sobre todo en el tratamientodel sistema neuromuscular. En este libro no se tratan los con-ceptos de la intervencin con ejercicio teraputico especficopara los sistemas cardiopulmonar y neurolgico, excepto porsu relacin con alteraciones del sistema neuromuscular.

Las decisiones concernientes al ejercicio teraputico de-ben basarse en objetivos individuales que confieran a pacien-tes o clientes la capacidad para lograr un funcionamientoptimo en casa, en los centros de enseanza, en el puesto detrabajo o en la comunidad. Para cumplir el tratamiento orien-tado a un objetivo, el fisioterapeuta debe:

Proporcionar tratamiento integral y personalizado alpaciente.

Realizar una serie de intervenciones teraputicas com-

plementarias (p. ej., termoterapia antes de la moviliza-cin articular y estiramientos pasivos, seguidos de ejer-cicio activo para emplear la nueva movilidad de modofuncional).

Favorecer la independencia del paciente siempre quesea posible mediante un tratamiento en casa (p. ej.,traccin vertebral, termoterapia o crioterapia en casa),programas de ejercicio independientes (p. ej., clases encasa o clases para grupos y patrocinadas por la comuni-dad, atletismo en la escuela y patrocinado por la comu-nidad) e instruccin del paciente.

Hay que intentar que la intervencin cubra los objetivosfuncionales sin intervenciones ajenas a su competencia parafavorecer la independencia del paciente y contribuir a labatalla de la contencin del coste sanitario. En algunos casos,la independencia del paciente no es posible, pero el ejercicioteraputico es necesario para mejorar o mantener el estadode salud o prevenir complicaciones. En estas situaciones, lapreparacin y educacin se centran en la familia, los amigosy otras personas que atienden o cuidan a los pacientes, paraque sean ellos los que apliquen el ejercicio teraputico encasa y reduzcan en gran medida los gastos de asistencia allimitar la fisioterapia a la atencin en casa.

EL PROCESO DE LA DISCAPACIDAD

Los fisioterapeutas intervienen para tratar las alteraciones,limitaciones funcionales y discapacidades del proceso mor-boso. El conocimiento que el terapeuta tiene del proceso dela discapacidad y los factores que afectan a su desarrollo esfundamental para lograr el objetivo de restablecer o mejorarla funcin y reducir la discapacidad de las personas que re-curren a la fisioterapia. Esto se har evidente a medida que elproceso se defina y describa. La relacin especfica del ejer-cicio teraputico se expone mediante la explicacin del pro-ceso de la discapacidad.

Propsito de definicin del proceso de la discapacidadEl propsito de definir el proceso de la discapacidad en untexto sobre ejercicio teraputico es que el lector comprendalas relaciones complejas de la patologa y la enfermedad, lasalteraciones, la limitacin funcional y la discapacidad, ascomo que adquiera conocimientos sobre la complejidad delproceso de la discapacidad. Las definiciones aceptadas sobrelas alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidad se-gn la APTA1 son:

Las alteraciones son prdidas o anomalas en una es-tructura o funcin fisiolgica, psicolgica o anatmica.

Las limitaciones funcionales son restricciones de lacapacidad para realizar una accin fsica, una actividado tarea de modo eficaz, competente o segn los nivelesesperados.

Discapacidad es la incapacidad para asumir papelesespecficos de la edad y el sexo dentro de un contextosocial concreto y en un medio ambiente fsico.

El ejercicio teraputico no debe centrarse en la patologa,la enfermedad ni las alteraciones, sino en la prdida funcio-

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3Captulo 1: Introduccin al ejercicio teraputico y modelo modificado de discapacidad

nal o discapacidad del paciente que recurre a la fisioterapia.Aunque pueda elegirse un ejercicio teraputico especficopara tratar una alteracin, debe seleccionarse con vistas amejorar un resultado funcional. Un ejemplo es el caso de un paciente con lumbalgia. La exploracin revela que estepaciente presenta alteraciones asociadas con la movilidadexcesiva de la columna lumbar en flexin, lumbalgia despusde posturas prolongadas de flexin y patrones de movimientoasociados con flexin repetitiva. Tal vez se opte por una tc-nica de estiramientos activos o pasivos para los isquiotibiales.

El estiramiento de los isquiotibiales es una intervencindirecta sobre el deterioro del proceso morboso. La mejorade la longitud de los isquiotibiales puede aumentar la ampli-tud del movimiento coxal y, por consiguiente, la movilidad deflexin antergrada de las caderas antes de someter a tensinla regin lumbar en un patrn de movimiento de flexin.Optar por tratar esta alteracin directamente influye en lafuncin al mejorar la movilidad de la flexin hacia delante (esdecir, un patrn de movimiento funcional) y reducir el dolordurante una actividad de la vida diaria (AVD) (p. ej., incli-narse hacia delante para lavarse la cara, hacer la cama, ponerla mesa o coger algo de la nevera). Aunque los msculosabdominales dbiles constituyan un deterioro corriente enpacientes con lumbalgia, tratar los abdominales, por ejemplo,con flexiones parciales tal vez no sea adecuado para elpaciente. La fuerza de flexin sobre la regin lumbar puedeexacerbar los sntomas y la flexin parcial no guardar relacinalguna con un patrn funcional de movimiento del paciente.Comprender el proceso de la discapacidad de cada pacientepermite a los terapeutas tomar decisiones seguras sobre laintervencin con ejercicio teraputico.

Evolucin del modelo de discapacidadEl ejemplo anterior es una simplificacin del uso del procesode la discapacidad para tomar decisiones sobre el ejercicioteraputico. Las relaciones de los componentes en el cursode la discapacidad son muy complejas. El proceso de la dis-capacidad puede entenderse mejor examinando la evolucindel modelo de discapacidad.

Los modelos ms frecuentes son la Clasificacin In-ternacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas(CIDDM)2 de la Organizacin Mundial de la Salud y elmodelo desarrollado por el socilogo Saaf Nagi3 en la dcadade 1960 (fig. 1.1). En ambos modelos, el tema central es ladescripcin de un proceso que va de la enfermedad o patolo-ga activas a las limitaciones funcionales y a los factores quelimitan la capacidad para interactuar normalmente en lasociedad.

PATOLOGA O ENFERMEDAD ACTIVASExiste acuerdo general entre los modelos de Nagi y laCIDDM en la definicin de los primeros dos conceptos dediscapacidad (ver fig. 1.1). Para Nagi, por patologa activa seentiende la interrupcin de los procesos celulares normales ylos esfuerzos de los sistemas afectados por recuperar lahomeostasis. Las patologas activas pueden ser producto deinfecciones, traumatismos, desequilibrios metablicos, enfer-medades degenerativas y otras causas.4 La CIDDM utiliza eltrmino enfermedad para referirse a las anomalas mecnicas,fisiolgicas y anatmicas del organismo humano.5 Ejemplosde patologa activa y enfermedad en ambos modelos son losprocesos celulares alterados de la osteoartritis, las miocardio-patas y la espondilitis anquilosante.

DEFICIENCIAS O ALTERACIONESAmbos modelos se refieren al siguiente estadio del continuocomo alteracin. Por alteracin se entiende una prdida oanomala a nivel hstico, orgnico o sistmico. Los efectos dela enfermedad o patologa se manifiestan como alteracionesde los sistemas corporales en los que se asienta el estado pato-lgico. El ejemplo clnico de una persona a la que se diagnos-tica artritis reumatoide tal vez ayude a aclarar la diferenciaentre patologa y alteracin. La artritis reumatoide representael diagnstico de la patologa o enfermedad. Las alteracionesfisiolgicas primarias (que se definirn luego en este mismocaptulo) asociadas con la artritis reumatoide se hallan sobretodo en la alteracin de la estructura y funcin normales de los huesos, articulaciones y tejidos blandos del sistemamusculoesqueltico. Las alteraciones fisiolgicas producto deeste proceso morboso y relevantes para el sistema muscularpueden ser prdida de movilidad o reduccin de la capacidadpara generar fuerza o momento. Pueden detectarse alteracio-nes fisiolgicas del sistema neuromuscular (p. ej., falta deequilibrio) o del sistema cardiopulmonar (p. ej., menos resis-tencia fsica), por lo general como secuelas de alteraciones delsistema musculoesqueltico (es decir, afecciones secundarias,que se explicarn ms adelante en este captulo).

LIMITACIN FUNCIONAL, DISCAPACIDAD Y MINUSVALALos modelos de Nagi y la CIDDM divergen en los siguientesdos niveles del modelo de discapacidad (ver fig. 1.1).

Modelo de NagiEl siguiente nivel del modelo es la limitacin funcional.

Para Nagi, este trmino representa una restriccin en la eje-cucin de tareas bsicas. Parece que alude a los componentesde tareas ms complejas de actividades bsicas de la vida dia-ria (ABVD) (p. ej., higiene personal, comer, vestirse) y activi-dades instrumentales de la vida diaria (AIVD) (p. ej., cocinar,labores de la casa, ir de compras). Ejemplos de limitacionesfuncionales podran ser para Nagi trastornos de la marcha,menor tolerancia a estar sentado o de pie, dificultad parasubir escaleras o incapacidad para levantar los brazos porencima de la cabeza.

La discapacidad es el elemento final del modelo de Nagi.Nagi describe discapacidad como cualquier restriccin oincapacidad para cumplir papeles y tareas definidos social-mente y esperados de una persona dentro de un contextoFIGURA 1.1 Dos modelos conceptuales para el proceso discapacitador.

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE DEFICIENCIAS,DISCAPACIDADES Y MINUSVALAS (CIDDM)ENFERMEDAD DEFICIENCIA DISCAPACIDAD MINUSVALA

ESQUEMA DE NAGI

PATOLOGA DEFICIENCIA LIMITACIN DISCAPACIDADACTIVA FUNCIONAL

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sociocultural y fsico. Son actividades y roles sociales asocia-dos con el trmino discapacidad:

ABVD y AIVD. Los roles sociales, incluidos los asociados con la ocupa-

cin o la capacidad para ejercer de padre o estudiante. Actividades sociales, como acudir a misa y otras activi-

dades gremiales, y la vida social con amigos y parientes. Actividades de ocio, como deportes y actividades fsi-

cas, lectura y viajes.4

Nagi reserva el trmino discapacidad ms para el mbitosocial que para el funcionamiento personal. Al plantearse ladefinicin de discapacidad de Nagi, no todas las alteracionesni limitaciones funcionales devienen en discapacidad. Porejemplo, dos personas a las que se ha diagnosticado la mismaenfermedad y niveles similares de deterioro y limitacin fun-cional tal vez presenten dos niveles distintos de discapacidad.Una persona tal vez se mantenga muy activa en todos losaspectos de la vida (es decir, la asistencia personal y los rolessociales), cuente con el apoyo de los miembros de la familiaen casa, y busque mtodos adaptativos para continuar con sustareas laborales, mientras que la otra persona tal vez opte porlimitar el contacto social, dependiendo de otros para la aten-cin personal y las responsabilidades en casa, y tenga un tra-bajo en el que no sea posible introducir mtodos de adapta-cin para participar en las tareas laborales.

Nagi describe la distribucin entre limitacin funcional ydiscapacidad como la diferencia entre atributos y conceptosrelacionales. Nagi define los atributos como fenmenos quepertenecen a caractersticas o propiedades del individuo.Limitacin funcional es sobre todo un reflejo de las caracte-rsticas de la persona individual. Por tanto, es necesario trans-cender lo individual para medir las limitaciones funcionales.Discapacidad tiene una caracterstica relacional que describela limitacin individual en su relacin con la sociedad y elmedio ambiente. Como demuestra el ejemplo previo, las per-sonas con perfiles parecidos de atribucin (p. ej., patologa,alteraciones, limitaciones funcionales) pueden presentar dis-tintos perfiles de discapacidad. Factores como la edad, elestado de salud general, los objetivos personales, la motiva-cin, el apoyo social y el mbito fsico influyen en el nivel dediscapacidad que experimenta la persona.

Clasificacin Internacional de Disfunciones,Discapacidades y MinusvalasEl modelo de la CIDDM (ver fig. 1.1) no discrimina entre

limitacin funcional y discapacidad. Segn la CIDDM, eltrmino discapacidad describe cualquier restriccin o faltade capacidad para realizar una tarea o una actividad en lasmaneras consideradas normales para una persona, como untrastorno de la marcha, las ABVD y AIVD. Minusvala es eltrmino empleado para describir el elemento final delmodelo de la CIDDM. Es una desventaja producto de unaalteracin o discapacidad que limita o impide el cumpli-miento de un papel normal por parte del individuo. La OMSestipula que las minusvalas no son una clasificacin de indi-viduos sino una clasificacin de circunstancias que ponen aestas personas en desventaja respecto a sus iguales cuando selas juzga segn las normas de la sociedad. La minusvalarepresenta las consecuencias sociales y medioambientales enpresencia de disfunciones y discapacidades.2

Una de las crticas del modelo de la CIDDM es que noestablece diferencias entre limitaciones al ejecutar rolessociales y la causa de estas limitaciones. La causa de las limi-taciones sociales est clara en el modelo de Nagi porque sedivide en limitaciones funcionales (es decir, atributos relacio-nados con el individuo) y discapacidad (es decir, caractersti-cas relacionales de la sociedad). En la comprensin del pro-ceso de disfuncin, es importante identificar el grado en quela discapacidad es producto del ambiente social y fsico o defactores del individuo. Se cree que el modelo de Nagi haceesto ms sucintamente que el modelo de la CIDDM.

Modelo modificado de discapacidadLos dos modelos previos de discapacidad demuestran quegran parte de la discrepancia entre los modelos de Nagi y la CIDDM es semntica y que ningn modelo abarca por completo la descripcin de la complejidad del proceso de discapacidad. Se han propuesto varias modificaciones de los dos modelos bsicos de Nagi y la CIDDM4,6 y todas ellasincorporan contribuciones importantes. El modelo descrito y empleado en este manual combina elementos de cada mo-delo y sus modificaciones para generar un nuevo modelo quesea til a los fisioterapeutas (fig. 1.2).

FIGURA 1.2 Modificacin del proceso de discapacidad.

Factores de riesgo

Intervenciones

Patologa Deficiencias Limitacin funcional

Discapacidad

Calidad de vida

Afeccin secundaria

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CUADRO 1.1

Disfunciones

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PATOLOGALa secuencia principal del modelo modificado de discapaci-dad sigue muy de cerca el modelo de Nagi, con ciertas alte-raciones menores en las definiciones de la terminologa. Elprimer elemento del modelo modificado sigue siendo elmismo que el del modelo de Nagi, con una pequea incorpo-racin a la definicin. Patologa comprende las anomalas bio-mecnicas, anatmicas y fisiolgicas que se etiquetan comoenfermedad, lesin o afecciones congnitas o de desarrollo.

DISFUNCIONESDe forma parecida a los modelos de Nagi y la CIDDM, lasdisfunciones se definen como prdidas o anomalas de las estructuras o funciones fisiolgicas, psicolgicas o anat-micas (fig. 1.3). La patologa activa deriva en deterioro, sibien no todas las disfunciones tienen su origen en una pato-loga (p. ej., una deformidad anatmica congnita). En estemanual se establecen diferencias entre disfunciones fisiolgi-cas, anatmicas y psicolgicas (cuadro 1.1).

Disfuncin fisiolgicaDisfuncin fisiolgica puede definirse como una altera-

cin de cualquier funcin fisiolgica, por ejemplo, reduccinde la produccin de fuerza o torque, reduccin de la resis-tencia fsica, reduccin de la movilidad (es decir, hipomovili-dad), movilidad excesiva (es decir, hipermovilidad), reduc-cin del equilibrio y la coordinacin, alteracin de la posturay los patrones de movimiento, dolor o alteracin del tonomuscular. Es este deterioro lo que las intervenciones de fisio-terapia modifican de forma ms significativa. La unidad 2 deeste libro expone ms a fondo estas alteraciones fisiolgicas yda ejemplos de intervenciones con ejercicio teraputico pararemediarlas.

Disfuncin anatmicaDisfuncin anatmica es una anomala o prdida estructu-

ral, como anteversin de la cadera, varo subastragalino, rodi-lla vara o prdida congnita o traumtica de una extremidad.

Las disfunciones anatmicas pueden remediarse con unaintervencin con fisioterapia, si bien pueden introducirsemodificaciones funcionales a la luz de alteraciones anatmi-cas. El fisioterapeuta debe ser consciente de la presencia dedisfunciones anatmicas para aportar un pronstico ade-cuado y determinar el mejor plan de asistencia.

Disfuncin psicolgicaLas disfunciones psicolgicas son una anomala relacionada

con el sistema psicolgico. Aunque la mayora de las personascon cualquier grado de discapacidad se vean afectadas psicol-gicamente en cierta manera, queda fuera del mbito de lafisioterapia el tratamiento directo de alteraciones psicolgicas.Es responsabilidad del fisioterapeuta reconocer cundo unadisfuncin psicolgica est reduciendo la eficacia de una inter-vencin con fisioterapia y, por tanto, requiere la derivacin aun terapeuta adecuado. Como la intervencin con fisioterapiapuede en gran manera tener un impacto sobre las alteracionespsicolgicas, es importante que el fisioterapeuta conozca losparadigmas psicolgicos bsicos. No obstante, no queda den-tro del mbito de este manual ofrecer detalles para un mayorconocimiento del tema. La deteccin de disfunciones psicol-gicas es responsabilidad del fisioterapeuta, como el trabajo con otros miembros del sistema sanitario para conseguir unenfoque filosfico consistente de la alteracin y discapacidadpsicolgicas.

Disfunciones primarias y secundariasLas disfunciones primarias son producto de patologas o

enfermedades activas (p. ej., dolor, atrofia y debilidad delcudriceps, hipomovilidad articular secundaria a osteoartritisde la articulacin tibiofemoral). Las disfunciones secundariasson producto de alteraciones y patologas primarias (p. ej.,alteraciones asociadas con lumbalgia por patrones errneosde movimientos repetitivos debido a la incapacidad para fle-xionar las rodillas por osteoartritis de la articulacin tibiofe-moral). Las disfunciones primarias pueden generar disfun-ciones secundarias (es decir, deterioros asociados con lum-balgia) y las disfunciones primarias (p. ej., debilidad del cu-driceps y anquilosis de las rodillas) pueden derivar en patolo-gas secundarias (p. ej., una discopata degenerativa). El pro-ceso del deterioro no es un proceso unidireccional, sinomucho ms complejo, interrelacionado y cclico.

El trmino aplicado a este concepto y empleado en elmodelo modificado de disfuncin es afeccin secundaria(ver fig. 1.2).4 Las afecciones secundarias son producto deuna afeccin primaria discapacitadora. Las afecciones secun-darias tal vez sean un tipo de patologa o alteracin, como seejemplific antes, y pueden designar limitaciones funcionalesy discapacidades adicionales. Por definicin, las afeccionessecundarias slo se producen en presencia de una afeccin

FIGURA 1.3 El paciente muestra una prdida de la rotacin interna en la articu-lacin glenohumeral, lo cual es una deficiencia de la movilidad.

Disfuncin fisiolgica: alteracin de cualquier funcin fisiolgica.Disfuncin anatmica: anomala o prdida estructural.Disfuncin psicolgica: anomala relacionada con el sistema

psicolgico.

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primaria. Otras afecciones secundarias habituales son sensi-bilidad dolorosa a la presin, contracturas, infecciones de lasvas urinarias, falta de acondicionamiento cardiovascular ydepresin. Estas afecciones secundarias pueden derivar enlimitaciones funcionales y discapacidades adicionales.

LIMITACIONES FUNCIONALES, DISCAPACIDAD Y CALIDAD DE VIDALos dos ltimos elementos de la secuencia, las limitacionesfuncionales y las discapacidades, permanecen inalterados enlas definiciones aportadas en la descripcin del modelo deNagi (fig. 1.4). Se ha aadido, por fuera de la secuencia queparte de la patologa y llega a la discapacidad, el resultadofinal: la calidad de vida.4 La calidad de vida se ha definidocomo correspondiente al bienestar total, el cual comprendevarios determinantes fsicos y psicolgicos:

Cumplimiento de roles sociales Estado fsico Estado emocional Interacciones sociales Funcionamiento intelectual Estado econmico Estado de salud percibido o subjetivo7

Las evaluaciones de la calidad de vida tratan de determi-nar en qu grado las limitaciones funcionales afectan a losroles emocionales, sociales y fsicos, as como las percepcio-nes del estado de la salud.8-10 Cabe afirmar que los temasrelacionados con la calidad de vida no son distintos de la dis-capacidad, si bien se consideran ms amplios que sta, ycomprenden algo ms que el bienestar relacionado con lasalud, como los estudios y el empleo. El modelo (ver fig. 1.2)despliega los componentes de la calidad de vida, superpues-tos a la secuencia principal.

FACTORES DE RIESGO E INTERVENCIONESLa secuencia principal entre patologa y discapacidad,incluida la calidad de vida, puede modificarse mediante dis-tintos factores como la edad, el sexo, la educacin, la renta,las comorbilidades, los hbitos saludables, la motivacin, elapoyo social y el mbito fsico. Una asistencia mdica ade-cuada y una rehabilitacin a tiempo tambin pueden eliminaro reducir el impacto de la patologa sobre las alteraciones, delas alteraciones sobre las limitaciones funcionales y de laslimitaciones funcionales sobre las discapacidades. Por el con-trario, una asistencia mdica o rehabilitacin inadecuadas,junto con otros factores mencionados ms arriba, puedenaumentar el impacto de cada componente en relacin con elsiguiente, o acelerar el proceso de la discapacidad. Los estu-dios, la edad, el sexo, la gravedad de la enfermedad, la dura-cin de sta y el tratamiento, y la comorbilidad modifican elproceso en personas a las que se ha diagnosticado artritis reu-matoide11-13 y ansiedad, la depresin y estilo de afrontamientose han relacionado con las limitaciones funcionales en perso-nas con osteoartritis de cadera o rodilla.14 El modelo muestraestos componentes como factores de riesgo e intervenciones(ver fig. 1.2).

Los factores de riesgo son predisponentes porque existenantes del inicio del proceso discapacitador. Hay varios tiposde factores de riesgo:

Factores demogrficos, sociales, del estilo de vida, con-ductuales, psicolgicos y medio ambientales.

Comorbilidades. Disfunciones fisiolgicas (p. ej., isquiotibiales acorta-

dos, msculos abdominales dbiles, porcin inferior deltrapecio elongada).

Factores funcionales sobre el rendimiento (p. ej., ergo-noma menor de lo normal en la actividad que deriva enposturas errneas en el trabajo, fallos en la cintica ocinemtica de la marcha y mecnica inapropiada enalzar objetos).

Los fisioterapeutas deben ser conscientes de estos facto-res personales, ya que pueden alterar mucho el perfil de alte-racin del paciente. Respecto a la intervencin con ejercicioteraputico, muchos de estos factores influyen directamenteen la eleccin de actividades o tcnicas, en la dosis y el resul-tado funcional esperado. Un ejemplo es el caso de dos per-sonas implicadas en un accidente de coche o moto y a las quese ha diagnosticado una lesin por aceleracin en la columnacervical con la resultante distensin y/o esguince de los teji-dos blandos cervicales. Una de ellas es sedentaria, un varnfumador de 54 aos con diabetes, que presenta una inclina-cin significativa de la cabeza hacia delante y cifosis torcica,el cual debe volver a un trabajo de entrada de datos (que nole gusta) en un mbito laboral poco ergonmico. La otra per-sona es un varn activo de 32 aos y por lo dems sano, quedisfruta con su trabajo como vendedor y practica actividadescomo sentarse, permanecer de pie y caminar durante el da.El perfil de las alteraciones de estas dos personas es bastantediferente, y los pronsticos, las intervenciones con ejercicioteraputico y los resultados funcionales difieren en conse-cuencia.

Adems de los factores de riesgo presentes antes de la dis-capacidad, las intervenciones (ver fig. 1.2) pueden alterar elproceso en cada coyuntura. Las intervenciones tal vez inclu-yan factores ajenos al individuo (es decir, factores extraindi-

FIGURA 1.4 La limitacin funcional de la capacidad limitada del paciente paratocarse la espalda est relacionada con la deficiencia de la movilidad, que es laprdida de la rotacin interna en la articulacin glenohumeral (la discapacidad delpaciente puede ser la incapacidad para realizar con seguridad el paso de la silla deruedas a otro asiento).

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viduales) como la medicacin, operaciones quirrgicas, re-habilitacin, equipamiento de apoyo, y modificaciones medioambientales de cambios autoinducidos (es decir, factoresintraindividuales) como cambiar los hbitos saludables, me-canismos de afrontamiento y modificaciones de las activida-des. El resultado esperado es que las intervenciones mo

ejercicio terapeutico - recuperacion funcional hall carrie

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