HISTORIA CLÍNICA 30 DE AGOSTO DEL 2012

IDENTIFICACION:

NOMBRE: Jenifer Viviana.APELLIDOS: Gallego.EDAD: 17 años y 11 meses.SEXO: Femenino.RAZA: Mestizo.SEGURIDAD SOCIAL: Saludcoop.ESTADO CIVIL: Soltera (actualmente tiene un novio con el que vive hace 2 meses).OCUPACIÓN: Trabaja con arte circense y magia.RELIGION: No refiere.PROCEDENCIA: Manizales, caldas.NATURAL DE: Facatativá, Cundinamarca.ESCOLARIDAD: Bachiller y técnico en mesa y bar del SENA.DIRECCIÓN: no refiere ya que son viajeros.TELEFONO: -----REFERIDO POR: Afirma que llegó directamente al Hospital infantil universitario de caldas.FECHA DE INGRESO: 29 de agosto de 2012.FECHA DE NACIMIENTO: 25 de septiembre de 1994.INFORMANTE: Jenifer Viviana Gallego.NOMBRE DEL REGISTRADOR: Juliana Barragan.CONFIANZA DEL INFORMANTE: Buena.FECHA: 30 de agosto de 2012.HORA: 14:50.LUGAR DONDE SE REALIZÓ LA HISTORIA: Hospital infantil universitario de caldas.

MOTIVO DE CONSULTA: “malestar general que empeora y el día de ayer no tenía ganas ni hablar.”

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de 17 años con cuadro clínico de evolución aproximadamente de 5 días consistente en astenia, adinamia, hiporexia en los últimos 3 dias, fiebre no cuantificada, nauseas, dolor de cabeza, dolor en hemitorax izquierdo, odinofagia, fatiga, disnea y tos húmeda productiva.La paciente refiere que el día de ayer, en la mañana, presentó empeoramiento del cuadro, lo que la llevó a consultar en el hospital de caldas SES, lugar donde se le dio atención pero se le recomendó consultar a su EPS ya que el caso no ameritaba un tercer nivel. Razón por la cual decidió consultar, en las horas de la tarde en el hospital infantil universitario.La paciente afirma que la fiebre ha estado acompañada de escalofrío y sudoración, pero que no la ha cuantificado, respecto al dolor de cabeza afirma que es unilateral con predominio en la región temporal derecha, con una intensidad de 7/10. En cuanto al dolor en hemitórax izquierdo refiere que es de tipo punzada y más intenso en la región esternal y debajo del seno izquierdo.Respecto a la tos la paciente afirma que es húmeda y productiva, de mayor intensidad en la noche y con expectoración frecuente, blanquecina, y en muy pocas ocasiones presenta sangre la cual es escasa,  esta tos se

presentó hace aproximadamente 8 días, concomitante a esto la paciente comenta que ha presentado hace aproximadamente “2 meses sangre en la saliva (hemoptisis?), pero aclara que no en el esputo”.La paciente afirma sentir que su cuadro ha empeorado significativamente desde el inicio y refiere no haber tomado ninguna clase de medicamentos para mejorar el cuadro.

ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: la paciente refiere que cuando era niña presentó asma, la cual fue tratada adecuadamente y actualmente no utiliza medicamentos para esta patología. Diagnóstico de psicosis maníaco depresiva a los 14 años en tratamiento con rivotril. Refiere gastritis e hipoglucemia.ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: apendicectomía.ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS: no refiere.ANTECEDENTES TÓXICOS: consumo de  alcohol casi diario, en cantidad alta “bebe mucho alcohol”, principalmente aperitivos o “trago barato”. Consume marihuana cada 2 o 3 semanas Afirma haber probado cocaína, pegamento o sacol, “bazuco”, heroína, cacao sabanero, hongos, ácidos entre otros, afirma haber “probado de todo”.Ha consumido medicamentos como rivotril, prescrito para tratar la psicosis maníaco depresiva,  la paciente lo utilizaba con otros fines al igual que clonazepam, diazepam. Fuma hace 4 años 2 cigarrillos al día.ANTECEDENTES ALÉRGICOS: al polvo y lana.ANTECEDENTES INMUNOLÓGICOS: PAI sin carne informacion no confiable.ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS: fecha de su última menstruación jueves 23 de agosto.GRUPO SANGUÍNEO Y TRANSFUSIONES: grupo sanguíneo O positivo y nunca ha recibido transfusiones.HISTORIA FAMILIAR: asma en el abuelo paterno y epilepsia en una tía materna el resto poco relevante.

REVISIÓN POR SISTEMAS: la paciente solo refiere hematoquecia ocasional, orina fuerte y parestesias digitales.

MANIFESTACIONES GENERALES: Con historia de astenia, adinamia, fiebre, escalofrío, sudoración desde el comienzo de su cuadro clínico y pérdida de peso.PIEL Y ANEXOS: paciente sin historia de lesiones o alteraciones en piel o anexos.CABEZA Y CUELLO: Paciente con antecedentes de cefalea en región temporal derecha.ORGANOS DE  LOS SENTIDOS: Paciente con historia de disminución en la agudeza visual y usa lentes formulados para corregir la miopía y astigmatismos que presentó hace varios años.BOCA Y FARINGE: sin historia.APARATO CARDIORRESPIRATORIO: sin historia de alteraciones a nivel cardiaco, niega historia de crisis asmáticas desde la infancia, al igual que síntomas respiratorios recientes relacionados con ejercicio, tos con frió o en las noches diferentes a este episodio, cansancio fácil o disnea.APARATO GASTROINTESTINAL: gastritis, Y hematoqueXia ocasional.

APARATO URINARIO: con historia de orina de coloración y olor “fuerte” pero sin historia de dolores en flancos, dificultad para la micción y no refiere haber tenido disuria, poliuria o hematuriaAPARATO GENITAL: Sin antecedentes ni alteraciones aparentes.OSTEOMUSCULAR: paciente con historia de parestesias digitales.SISTEMA NERVIOSO: sin historia previa de déficit o alteraciones en este sistema.

EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALESFRECUENCIA CARDIACA: 83 veces por minuto.FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 veces por minuto.TENSION ARTERIAL: 118/71 mmHg.TEMPERATURA: 36 grados centígrados.SaO2: 91%.TALLA: 156 cm.PESO: 46 kg.

ESTADO GENERAL: Paciente de tipo constitucional normolineo, que se ve en aparentes buenas condiciones de salud, hidratada, afebril, estable hemodinámicamente,  se encuentra consciente y alerta, ubicada en las tres esferas de espacio, tiempo y persona, presenta facies compuesta, y se encuentra en decúbito indiferente.PIEL Y ANEXOS: Paciente que a la inspección no se encuentran signos de palidez, cianosis o rubicundez, con piel normotérmica, se halla presencia de escoriaciones de 2 cm en piel de  cara y parte distal del brazo izquierdo, según la paciente pruriginosa.CABEZA: Paciente que a la inspección se observa cabeza de forma y tamaño normal.CUELLO: cuello móvil, sin masas ni adenopatías.OJOS: Paciente con parpados y movimientos oculares sin alteraciones, pupilas isocoricas y normoreactivas, fondo de ojo normal.NARIZ: no se observaron alteraciones en piel, rinorrea transparente, mucosa hiperémica y tabique sin perforación.OÍDOS: No se observaron alteraciones del pabellón auricular, membranas timpánicas íntegras, cerumen escaso.BOCA: Sin alteraciones en labios ni lengua, mucosa íntegra, encías inflamadas, saliva con sangre roja rutilante.  FARINGE: amígdalas sin placas y no escurrimiento posterior, con leve eritema de la región faríngea.TÓRAX: Paciente con tórax simétrico, con amplitud, frecuencia y ritmo respiratorio sin alteraciones, adecuada extensibilidad y elasticidad, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, Ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, sin soplos o desdoblamientos. (Frémito vocal bilateral, hipoventilación apical izquierda y en vértice pulmonar izquierdo estertores crepitantes al final de la espiración: información tomada de la entrada a urgencias del HIU)ABDOMEN: blando, depresible, sin masas ni visceromegalias, ruidos abdominales peristálticos normales, sin signos de irritación peritoneal y dolor en signos pieloureterales superiores.EXTREMIDADES: Simétricas, sin dificultad al movimiento, bien perfundidas y sin edema.

NEUROLÓGICO: Paciente consciente y alerta ubicada en las tres esferas de espacio, tiempo, y persona con una escala de Glasgow 15/15, presenta buena fluidez verbal, sin trastornos cualitativos ni cuantitativos en su memoria.GENITALES EXTERNOS: no evaluados.