einführung in die allgemeinmedizin an hand von fallbeispielen · european heart journal...
TRANSCRIPT
Einführung in die Allgemeinmedizin
an Hand von Fallbeispielen
Lehrbereich Allgemeinmedizinam Studiendekanat
Dr. H-J. Hellmuth Vorlesung SS 2015
Allgemeinmedizin, was ist das?
Niederlassung
Beratungsanlässe in der Allgemeinmedizin
Programmierte Diagnostik
Leitlinien und allgemeinmedizinisches Patientengut
Der Hausbesuch
Der „Abwendbar gefährliche Verlauf“
Zusatzveranstaltungen
Offene/weitere Themen/Fragen
Informationen rund um den Lehrbereich Allgemeinmedizin
unter:
• http://www.allgemeinmedizin.uni-wuerzburg.de
oder
wuecampus2.uni-wuerzburg.deunter:
Semesterübergreifende Veranstaltungen/Medizinische
Fakultät/"Lehrbereich Allgemeinmedizin"
Förderprogramm DEGAM Nachwuchsakademie
• Informationen unter www.degam.de
• Langfristiges Förderprogramm für
zukünftige Allgemeinmediziner ab dem 5.
Semester
• Link: auf Homepage Allgemeinmedizin
Allgemeinmedizin, was ist das?
• Praktischer Arzt
• FA Allgemeinmedizin (WBO 1993)
• FA Innere und Allgemeinmedizin (WBO
2004)
• FA Allgemeinmedizin (WBO 2004 Änderung
2010)
• Grundversorger, Primärarzt(funktion)
• Hausarzt
FA Allgemeinmedizin Weiterbildung
• 36 Monate in der stationären Basisweiterbildung im Gebiet Innere Medizin, davon können bis zu
– 18 Monate in den Gebieten der unmittelbaren Patienten-versorgung (auch 3 Monats-Abschnitte) auch im ambulanten Bereich angerechnet werden,
• 24 Monate Weiterbildung in der ambulanten
hausärztlichen Versorgung, davon können bis zu
– 6 Monate in Chirurgie und/oder 6 Mon Kinder-/Jugendmed. bei hausärztlich tätigem Pädiater (auch 3 Monats-Abschnitte) angerechnet werden.
• 80 Stunden Kurs-Weiterbildung in Psychos..Grundversorgung
Kanon Allgemeinmedizinhttp://www.allgemeinmedizin.uni-wuerzburg.de/fileadmin/
medizin/_temp_/Kanon_der_Allgemeinmedizin.pdf
• Wahrnehmung primärärztlicher med. Versorgung aller Bevölkerungsgruppen
• Niedrigschwelliger Zugang unabhängiger von Status etc.
• Lösung von gesundheitlichen Problemen in kurzer Zeit, eigenständig oder in Kooperation,
• Unterstützung bei Lösung sozialer Probleme
• Orientierung an Patienteninteressen in Wahrung ihrer Individualität, einschl. Datenschutz und Schutz vor Unter-/Überversorgung
Niederlassung?
Ängste:
• Finanzielles Risiko
• Regresse
• Arbeitszeit
• Verantwortung
• Praxiskauf
• Einkommen
• Versicherungen
• Medikamente
• Patientenklagen
• 60 h +
• Personal
• Wirtschaftlichkeit etc.
Niederlassung
Realitäten:
• entfällt oft (Land)
• 100.000 € ++
• absetzbar, im 1000er Bereich
• abgeschafft
fast 0
• regelbar, selbstständig
• Verantwortung: ja
• Praxiskauf
• Einkommen
• Versicherungen
• Medikamentenregress
• Patientenklagen
• Arbeitszeit
• Personal
• Wirtschaftlichkeit etc.
Häufigkeiten von akuten Beratungsergebnissen
in der Allgemeinmedizinpraxis 1
(P. Landolt-Theus)
1 Myalgien, einfache
2 Fieber, uncharakteristisches
3 Afebrile Allgemeinreaktion
4 Arthropathie und Periarthropathie
5 Kontusionen obere/untere Extremität, Rumpf
6 Hypertonie
7 Hautwunden
8 Kreuzschmerzen
9 Erbrechen und/oder Durchfall
10 Schwindel
@LB AM J-M-U Hausärztl.
Handlungsweise
9
Rang Beratungsergebnisse gesamt (auch chron.) Fink 2007 Braun 1980
1. Uncharakteristisches Fieber 69,75 Promille 52,7 Promille
2. Hypertonie (wahrscheinlich essenziell) 48,14 Promille 41,1 Promille
3. Myalgie 35,46 Promille 29,6 Promille
4. Kreuzschmerz 29,15 Promille 22,1 Promille
5. Luftwegkatarrh kombiniert 26,62 Promille 11,5 Promille
6. Arthropathie, Periarthropathie 25,44 Promille 29,1 Promille
7. Afebrile Allgemeinreaktion 23,56 Promille 20,5 Promille
8. Husten 23,28 Promille 25,5 Promille
9. Tonsillitis acuta (Angina) 20,06 Promille 14,7 Promille
10. Diabetes mellitus (Typ I, Typ II) 19,12 Promille 12,8 Promille
Tabelle 1: Die zehn häufigsten Beratungsergebnisse in der Allgemeinarztpraxis.
Nach Fink W., Haidinger G. Die Häufigkeit von Gesundheitsstörungen. Z Allg. Med. 2007; 83: 102-108.
Programmierte Diagnostik i. d. Allgemeinmedizinnach Braun R./Mader F.
− „Checklisten“ mit häufigsten Beratungsanlässen beim Hausarzt. uncharakteristische Symptome (z.B. „Fieber“, „Husten“, „Halsschmerzen“), vermeintlich klare Krankheitsbilder („Gicht“, „Arthrose“, „HWS-Syndrom“) und einige allgemeinmedizinische Beratungssituationen („Hypertonie“, „Pillenverbot“).
− Checkliste „Tabula diagnostica“ soll bei völlig unkl. Fällen helfen.
- Denkhilfen, die den Arzt von der „intuitiven“ Routine ablenken sollen, keine klaren Anweisungen
- „für gewisse Ordnung in unklare diagnostische Situationen und Optimierung Untersuchungsgang zu optimieren“.
- Von DEGAM empfohlen
© LB AM Uni WÜ; Notfälle Allg.-Med./Blockpraktikum
Bewusstlosigkeit als möglichesSymptom aller Notfallsituationen
Bewusstlosigkeit
Stoffwechselkomata
zentralnervöseUrsachen
kardiovaskuläreUrsachen
Störungender Atmung
psychischeUrsachen
IntoxikationenSynkopen
12
© LB AM Uni WÜ; Notfälle Allg.-Med./Blockpraktikum
Differenzialdiagnosen bei Luftnot
Luftnot
Lungenödem Asthma bronchiale
Angina pectoris
Myokardinfarkt
Lungenembolie
Pneumonie
Brustwandsyndrom
Blutverlust
13
psychisch / Hyperventilation
© LB AM Uni WÜ; Notfälle Allg.-Med./Blockpraktikum
DD bei Bauchschmerzen
Bauchschmerzen
Pankreatitis
Mesenterial-infarkt
Perforation
Ileus
Appendizitis/Divertikulitis
Magenulcus Gastritis
Gastroenteritis
Myokardinfarkt/ KHK
Ovarial-/Hodentorsion
Harnverhalt
NierenkolikGallenkolik
extrauterineGravidität
14
© LB AM Uni WÜ; Notfälle Allg.-Med./Blockpraktikum
DD bei Thoraxschmerzs.a. DEGAM Leitlinie Nr. 15 Brustschmerz
auf www.leitlinien.degam.de
Thoraxschmerz
KHK 11%Akutes Coronarsyndr. 4%
Hypertonie4 %
Lungenembolie
vertebra-/myogenBrustwandsyndrom
47%
Pleuritis
Psychisch10%
Neuralgie
Aortenaneurysma
Magenulcus
15
Infekt d.oberen Atemwege 8%
Pneumothorax
Zusammenarbeit mit dem Kranken, biopsychosoziale Gesamtschau
Das Hermeneutische Fallverständnis:nach Prof. Axel W. Bauer, Mannheim, 1997
Bei diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen werden berücksichtigt:
• Anamnese, Symptome, Befunde (Labor,…)• Erlebte Anamnese• Kenntnis des sozialen Umfeldes, Geschichte des Patienten• Einblicke in Lebenssituation und Lebensorientierung des
Patienten; Orientierung an PatientenvorstellungenAufgabe ist, diese Elemente integrativ zusammenzubringen und interpretierend zu verstehen!
Patientenzentrierung statt „Diagnoseabhängigkeit“
• Beratungsanlässe/Symptome als Ausgang der
Gedanken/Diagnostik
• Beratung/Erklärung „der Arzt als Erklärbär“ =>
Compliance; ggf. Unterlassung
• Anpassung von Th./Medikamentengabe an wirkliche
Erfordernisse und nicht nur an Leitlinien/Diagnosen
@LB AM J-M-U Hausärztl.
Handlungsweise
19
� körperliche Funktionseinschränkungen, verringerte Lebensqualität (Brettschneider 2013),
� Polypharmazie > 4 Med. bei 56% der > 70-J. (Berliner Alters Studie1996)
Cave Vorgaben GBA ArzneimittelRL Anlage III, Nr. 35 Statinehttp://www.g-ba.de/downloads/83-691-328/AM-RL-III-Verordnungseinschraenkung_2013-06 -14.pdf
(Priscus-Liste: www.priscus.net)
� reduziertes Selbstsorgeverhalten (Bower 2006)
Multimorbidität
Multimorbidität in der Allg.Med.enspricht 4-6 Krkht. chron., behandlungsbedürftig
Insgesamt 30 % der Patienten i.d. AllgMed.
Bei Pat. > 60. LJ. 60%
Bei Pat. > 70. LJ. 70%
=>
Patient als Partner erachten
Vernetzung
Arzt und MFA als Teamarbeiter
Moderne Diagnostik/Therapie
@LB AM J-M-U Hausärztl.
Handlungsweise
21
GesundheitswesenGemeinwesen
bessere klinische Ergebnisse
produktive Interaktionen Arzt / ÄrztinPatient / Patientin
Chronic Care-Modell (Wagner etal 2001, Gensichen etal 2006)
SelbstsorgeEbM -
LeitlinienKo-
ordination Daten / IT
• Reduziert eine strukturierte Versorgung bei mehrfach erkrankten Patienten die Krankenhausaufenthalte?
• RCT: erweitertes Case Management vs. Routineversorgung (0, 6, 12 Mo)
• 114 Hausarztpraxen, 2076 Patienten (Diabetes II, COPD oder Herzinsuffizienz und hoher Wahr-scheinlichkeit einer Krankenhauseinweiung)
• Krankenhauseinweisungen
• Lebensqualität
PracMan - Studie (Heidelberg, 2010 - 2013)
PracMan - Studie Ergebnisse I
(Freund 2014 – in review)
Reduktion der
Hopitalisierung signifikant bes. bei COPD
17,4
10,711,9
12,113,2
17,2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Baseline 6 mo 12 mo
PH
Q M
ea
n
Intervention
Control
• Statistically significant / Calculation with a „two level linear mixed model“, adjusted for intra-
cluster- correlations and baseline-depression, modified ITT, based on n=555 patients
**
PRoMPT - Depression
PHQ-9 (0, 6, 12 Monate)
Gensichen etal. Annals of Internal Medicine 2009
PRoMPT- Ergebnis
Gensichen J, et al. British Journal of Psychiatry 2013; Freund 2014 – in review
Reduktion der direkten Kosten >10%
Reduktion der indirekten Kosten > 25%
Beispiel Medikamentenanpassung
Medikamente bei Entlassung
• ASS 100 0-1-0
• Omeprazol 20 1-0-0
• MCP Trpf. 20-20-20
• Lactulose Sirup ml 10-10-10
• Metformin 1000 1-0-0-1
• Amlodipin 5 1-0-0
• Enalapril 10 1-0-1
• ISMN 40 0-0-1 ggf. Nitro bei Bed.??
• Allopurinol 300 0-0-0,5
• Metoprololsucc. 95 1-0-0
• Glimepirid 2 1-0-0
• Lorazepam 10 0-0-0-1
• Gabapentin 300 1-1-1 Effekt da? Oft NW BZ↑
• Ibuprofen 600 1-0-1
• Metamizol Trpf. 20-20-20
• Heparin 7500IE s..c 1-0-1
• Cotrim forte 1-0-1
Diagnosen
o Erosive Gastritiso Ausschluss akuter Myokardinfarkto Koronare 1 Gefäß-Krankheit instabil?o Art. Hypertonieo Gemischte Hyperlipidämieo Diabetes mellitus Typ 2o Symmetrische diabet. Polyneuropathieo Hyperurikämie keine Gichto Chron. Obstipationsneigungo Chron. Insomnieo Chron. deg. LWS-Syndromo Interkurrenter Harnwegsinfekt
o => Gliederung (im Kopf oder auf Papier)
1. Essentielle Dauertherapie(auf Interaktionen und Pat.-Situation anpassen)
2. Kurzfristig wichtig (zeitliche Begrenzung)
3. Ambulant verzichtbar4. Überdenken
Hausbesuchstätigkeit …
„Den Arzt trifft generell die Pflicht, die ihm mögli-
chen und zumutbaren Maßnahmen durch Rat und
Tat zu treffen, um einen erkennbar drohenden
gesundheitlichen Schaden von seinem Patienten
abzuwenden. Dazu gehört neben der Pflicht zur
persönlichen Untersuchung des Patienten die
Pflicht zu Hausbesuchen…“
Auszug aus dem Handbuch des Arztrechts (Laufs/Uhlenbruck, 1992)
Hausbesuchstätigkeit …
• Versorgung des Kranken im häuslichen Rahmen ist in Europa
jahrhundertealte Tradition!
• In anderen Ländern, z. B. USA, werden keine Hausbesuche durchgeführt (� Rettungsdienst holt Patienten im Klinik –wesentlich höhere Kosten!!)
• Vergütung eines Hausbesuchs tagsüber in BRD
nach GOÄ (2,3fach): 42,90 € + Wegegeld,
nach EBM 2011: 20,03 €+ 1,52€ Wegegeld (Budget)
(jeweils einschl. Beratung und symptombezogene Untersuchung)
Hausbesuchstätigkeit …
Bedeutungswandel im Lauf der Jahre
• Beginn der 60er Jahre:– Wood (GB):
- in 14 Tagen:
133 Konsultationen in der Sprechstunde
286 Hausbesuche
– Braun (D):
- in 1 Monat:
226 Konsultationen in der Sprechstunde
196 Hausbesuche
• Beginnn der 80er Jahre:– (Braun)
Sprechstunde: Hausbesuch
= 5:1 bis 7:1
• Heute:Sprechstunde: Hausbesuch
= 15:1 bis 25:1
Hausbesuchstätigkeithäufiger, seltener
…
• Akuter/Dringender und Notfall-Hausbesuch
(akute Erkrankungen, akut lebensbedrohliche Zustände)
• Geplanter Hausbesuch
(z.B. interkurrente Erkrankungen bei nichtgehfähigen
Patienten)
• Routine-Hausbesuch
(Betreuung von multimorbiden Patienten, die die Praxis
nicht aufsuchen können, Patienten in Altenheimen und
Pflegestationen)
B 2006KV WL
2009bundesweit
Pro Hausarzt
(ohne KV-Dienst)
611 564 601
(ca.12h/Wo.)
Pro Kinderarzt 25 22 35
Pro anderer
Facharzt
56 55 135 ?Incl. KV
Durchschnittlich durchgeführte
Hausbesuche:(Quelle von 5/2011 Abrechnungstatistik KBV 2009:)
2004 2006 2009bundesweit
Routine-
Besuch
378 343 297
Notfallbesuch 45 38 221(Abrechnungsbedingt?)
Mitbesuche 188 183 183
Durchschnittlich durchgeführte
Hausbesuche pro Hausarzt:(Quelle: KV WL / KBV 2009)
Erkennen
„Abwendbar Gefährlicher Verläufe“
(AGV)
• Definition:
Allgemeinmedizinisches Vorgehen zum Auffinden eines dringend behandlungsbedürftigen Zustandes aus einer Gruppe primär gleichartig und ungefährlich erscheinender Befindungsstörungen. (Kruse/Schetteler, 1995)
• Charakteristika:
– Trotz seiner Seltenheit von großer praktischer Bedeutung („immer daran denken!“)
– Das Erkennen des AGV ist eine spezifische allgemeinärztliche Aufgabe im Rahmen der Sieb- und Notfallfunktion
@LB AM J-M-U Hausärztl.
Handlungsweise
35
– Droht ein gefährlicher Verlauf?• Welche Fragen sind zu stellen, welche Befunde zu erheben,
um den gefährlichen Verlauf auszuschließen?
• Welche Therapie ist erforderlich (und verfügbar), um einen
möglichen gefährlichen Verlauf abzuwenden?
– Ist weitere Diagnostik sinnvoll?• Hätte eine genauere Diagnose unter den gegebenen
Umständen wesentliche therapeutische Konsequenzen?
– Welche Behandlung kann helfen?• Gibt es sinnvolle ärztliche Interventionen zur Heilung oder
Linderung der Beschwerden?
• Was kann der Patient selbst zur Besserung unternehmen?
• Kann der Spontanverlauf abgewartet werden?
Hausärzte denken anders…
abwarten
handeln
Akutes Koronarsyndrom in Deutschland
EpidemiologieQuelle:destatis.de (statistisches Bundesamt)
• Im Jahr 2012 starben in Deutschland nur
noch ca. 55.000 Menschen an einem akuten
Herzinfarkt. (1998: 76.000; 2005: 61.000, 2010:
58.000)
• Zum Vergleich: Herzinsuffizienz 72.700
(1998: 95.000)
Diagnostik ACS prähospital(Marburger Herzscore aus DEGAM S3 Leitlinie Brustschmerz 2011)
• 1.) Alter? (Bei Männern über 55, bei Frauen über 65 Jahren) – 1 Punkt
2.) Bekannte Gefäßerkrankung? (Schlaganfall, Durchblutungsstörung der Beine,
früherer Herzinfarkt etc.) – 1 Punkt
3.) Beschwerden werden unter Belastung schlimmer – 1 Punkt
4.) Beschwerden werden nicht schlimmer, wenn man auf den
Schmerzpunkt drückt – 1 Punkt
5.) Patient vermutet, seine Beschwerden kämen vom Herzen – 1 Punkt
• 0 bis 2 Punkte Herzerkrankung als Ursache für den Brustschmerz sehr gering, in der Studie der
Marburger Allgemeinärzte lag sie unter 2,5%.
• 3 Punkte: nur jeder vierte eine ernsthafte Durchblutungsstörung der Herzkranzgefässe
• 4 und 5 Punkte: stieg die Wahrscheinlichkeit auf 65 %.
akutes Koronarsyndrom prähospital(AWMF-Leitlinie, 2000, ergänzt nach CURE-Studie)
• Untersuchung !
• Alarmierung Leitstelle !
• Erstmaßnahmen (nach i.v. Zugang):
- Nitroglycerin und Schmerzbehandlung (z.B. Morphin)
- Antiemetika (Metoclopramid)
- Acetylsalicylsäure, ggf. Clopidogrel, Heparin 5000 IE
- ggf. O2
• Weitere Maßnahmen (Transport arztbegleitet/NA, etc.)
Myokardinfarkt: sofort handeln!
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
0 1 h 2 h 3 h 4 h 5 h 6 h 8 h
• Zeitspanne zwischen Beginn der Symptomatik und
Auftreten von Kammerflimmern
Diagnosestellungtypische Symptome nur in ca. 40 %
AutorAnamnese
Anamnese +
Untersuchung
Anamnese +
Untersuchung +
Labor(ohne
Glycogenphosphorylase BB
= GPBB)
Marburger
Herzscore65 %
Bauer 55 % 75 % 95 %
Fletscher 82 % 90 %
Erhardt et al. (2002), Task on the management of chest pain.European Heart Journal 23:1153-1176
Ätiologie Allgemein-
praxis (in %)
Notfall-
zentrale (in
%)
Rettungs-
dienst (in %)
Notaufnah
me in der
Klinik (in
%)
Kardial 20 60 69 45
Muskulo-skelettal
43 6 5 14
Pulmonal 4 4 4 5
Gastro-intestinal
6 6 3 6
Psychia-trisch
11 5 5 8
Andere Ursachen
16 19 18 26
• Notfälle 1-3%
Schmerzlokalisation und -intensität
0
50
100
150
200
250
sc
hwe
r
m
itte
l
le
ic
ht
unbe
ka
nnt
n=261
Zeitpunkt des Myokardinfarktes
Welcher ist am häufigsten?
• Bei leichter Arbeit
• Beim Spazierengehen
• Im Sitzen
• In Ruhe
• Bei schwerer Arbeit/“Sport“
Thoraxschmerz
in der hausärztlichen Praxis…
• Thoraxschmerz als Leitsymptom in der
hausärztlichen Praxis ist überwiegend nicht
durch ein gefährliches Krankheitsbild bedingt
z.B. Brustwandsyndrom
• Aber: Bedenken des abwendbar
gefährlichen Verlaufs!!!
(Siebfunktion des Hausarztes!)
@LB AM J-M-U 47
Zusatzveranstaltungen
1. Einführung in die Sonografie(ca. 2h) Dr. Hofinger(Lehrklinik)
2. Einführung in die Chirotherapie (3h) max. 8 Personen
3. Einführung in das „Taping“ (3h) max. 12 Personen
4. Untersuchungsmethoden Dr. Hofinger, ca. 4 h, Sa., max. 10 Personen
• Termine und An-
meldung erfolgen
über sb@homeVorlesungsverzeichnis der Universität
Würzburg > Medizinische Fakultät >
Veranstaltungen der Institute und
Kliniken > Lehrbereich
Allgemeinmedizin > Ergänzende
Unterrichtsveranstaltungen
• Kurse 2-3 finden in
Wü-Lengfeld,
Sonnleite 33 statt
@LB AM J-M-U 48