Šeimos medicinos principai

Prof. Vytautas Kasiulevičius

Vidaus ligų, šeimos medicinos ir onkologijos klinika

2013-09-03

Biomedicininis modelis Jis išlaisvino tyrinėtojus nuo beviltiškų pastangų tirti

žmogų kaip visumą, leido tiksliai, kiekybiškai, remiantis laboratoriniais duomenimis, apibūdinti žmogaus kūno sandarą ir funkcijas.

XVII a. anglas Viljamas Harvėjus (William Harvey) grynai mechaniniais terminais aprašė kraujo apytaką.

XVIII a. medicinos daktaras Julien O de La Mettrie paskelbė darbą “Žmogaus mechanizmas” (žmogus niekuo nesiskiria nuo kitų organizuotos materijos formų).

XIX a. vokiečių patologas Rudolfas Virchovas įrodinėjo, kad visoms ligoms būdingi ląstelių lygio struktūriniai pakitimai. Beveik tuo pat metu chemikas Luji Pasteras (Louis Pasteur) išplėtojo savo įžymiąją bakterijų teoriją.

Biomedicininio modelio trūkumai

XIX-XX a. medicina reiškėsi kaip racionalus teorinis mokslas. Liga vis labiau lokalizuojama ir fiksuojama atskiruose organuose.

XX amžius – medicinos specializacija.

“Ligonio istorija” virto “ligos istorija”, o pokalbis su pacientu pasiliko antraeiliu po laboratorinių, radiologinių ir kt. tyrimų.

Medicinos subspecialybių skaičius JAV

0

20

40

60

80

100

120

140

1927

1933

1940

1945

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

# o

f s

ub

sp

ecia

ltie

s,

AB

MS

Biomedicininio modelio trūkumai

Biomedicininis modelis ribotas tuo atžvilgiu, kad gerokai supaprastintai žvelgia į žmogų, nepaiso psichologinių, socialinių ir ekologinių veiksnių.

Ūmios ligos atveju, gydant infekcines ligas ar ten, kur taikytini chirurginiai metodai, biomedicininis požiūris, žinoma, labai veiksmingas.

Tačiau norint suprasti lėtinį skausmą ar kitas daugiabriaunes, su žmogaus elgesiu ir gyvensena susijusias medicinines problemas, tenka remtis ir kitais, tarpdisciplininiais modeliais.

Letinių ligų, ypač sukeltų streso, daugėjimas. Susirūpinimas dėl nereikalingo medicininių procedurų skaičiaus

didėjimo. Kūno ir proto glaudaus ryšio suvokimas. Aplinkos svarbos supratimas (šeima, namai, darbas, socialinė aplinka). Suvokimas, kad žinių apie ligą suteikimas keičia paciento požiūrį į

sveikatą. Moderniosios fizikos duomenų apie laiko, erdvės nepertraukiamumą ir

sąsajas su gyvenimo įvykiais atsiradimas. Moderniosios fizikos, religijos, mistikos, psichologijos ir sveikatos

glaudus ryšys. Besiformuojantis politinis ir ekologinis požiūris: koegzistencija

(sugyvenimas) ir adaptacija (prisitaikymas) svarbiau negu ekspansija.

Kitokių sveikatos modelių poreikis

Holizmas (gr. holos - visas) - tai metodologinė filosofijos, sociologijos, biologijos, mokslotyros pažiūra, reikalaujanti suvokti reiškinį kaip tam tikrą vientisą visumą.

Terminą “holizmas” pirmą kartą 1920 m. pavartojo Pietų Afrikos Sąjungos filosofas ir politikas Janas Christianas Smutsas knygoje “Holizmas ir evoliucija”.

Holizmas

Būtybės ir sistemos egzistuoja kaip visuma.

Visumos dalys yra dinamiškos, tarpusavyje priklausomos ir susijusios.

Visuma negali būti suprantama tiriant jos izoliuotas dalis.

Visuma yra didesnė už atskirų dalių sumą.

Pagrindiniai holizmo principai:

Asmuo egzistuoja tam tikroje aplinkoje. Skiriama socialine aplinka (šeima, bendruomenė) ir gamtine aplinka (darbo aplinka, šalies geografine padėtis, biosfera). Asmenį supanti aplinka priklauso nuo šalies ekonomikos lygio, socialinio ekonominio salygų, nacionalinių, kultūros tradicijų.

Tiek socialinė, tiek gamtinė aplinka veikia asmens genetines savybes, kraujo spaudimą, mitybos tipą, lipidų kiekį kraujyje, asmens ypatybes, gyvenimo stilių ir pan. Todel svarbu ne tik gydyti patį ligonį, bet ir keisti ją supančią aplinką.

Socialinės aplinkos įtaka sveikatai

Holistinis požiūris medicinoje

Holistinis požiūris į sveikatą remiasi tuo,

kad fizinė, psichikos ir dvasinė būklės

tarpusavyje susijusios, taigi pacientas – ne

subjektas, kuriam sutriko vienas iš organų,

bet žmogus, turintis problemų, kurias reikia

spręsti atsižvelgiant į fizinius, psichikos bei

socialinius aspektus.

Sveikatos priežiūros ekologija

Source - Green et al, N Engl J Med 2001;344:2021-25

(An update of classic 1961 study: White KL et al. The ecology of medical care. N Engl J Med 1961;265:885-92.)

1000 people

800 report symptoms

327 consider seeking medical care

217 visit a physician’s office ( 113 visits to PC physician’s office)

65 visit Complementary or alternative

medical care provider

21 visit a hospital outpatient clinic

14 receive home health care

13 visit an emergency department

8 are hospitalized

<1 is hospitalized in an academic

medical center

Health Affairs April 2004

More Specialists - Higher costs

Baiker K, Chandra A. Medicare Spending, The Physician

Workforce, and Beneficiaries’ Quality of Care. Health Affairs 2004

4: 184-197

Health Affairs April 2004

Higher costs - Lower Quality

More Generalists - Higher Quality

Baiker K, Chandra A. Medicare Spending, The Physician Workforce,

and Beneficiaries’ Quality of Care. Health Affairs 2004 4: 184-197

Bendruomenė

Bendruomenė – šeimų ar žmonių grupė, daugiau ar mažiau susijusi teritoriniu ir socialiniu atžvilgiu, turinti vieningas tarnybas, įstaigas ir interesus ar geografinį artumą.

Bendruomenės struktūros lygmenys

Pirmasis lygmuo – tai informacija apie bendruomenės gyventojų sudėtį pagal amžių, lytį, užimtumą, šeimos struktūrą, etninę sudėtį.

Antrasis lygmuo apibūdina socialinius ir ekologinius veiksnius (geografines ypatybes, gyvūnus ir augalus, turinčius įtakos žmonių sveikatai); šis lygmuo apibūdina galimybes bei kliūtis stiprinti bendruomenės sveikatą.

Trečiasis lygmuo – tai informacija apie sveikatos priežiūros įstaigų išsidėstymą ir jų teikiamas paslaugas, draudimą, jų privalomumą ir priimtinumą.

Ketvirtasis lygmuo apima valstybinės, regioninės ir vietos sveikatos stiprinimo politiką.

Bendruomenės struktūra

Siekdama geresnės bendruomenės sveikatos, šeimos gydytojo vadovaujama komanda turi išsiaiškinti, kokios grupės egzistuoja bendruomenėje.

Jos gali būti realios (jų nariai, gyvendami įprastą gyvenimą, reguliariai susirenka) ir sąlyginės (jas mes sukuriame, skirstydami žmones pagal tam tikrus kriterijus).

Realias bendruomenės grupes sudaro atskirų įstaigų darbuotojai, pvz., mokyklos darbuotojų ar moksleivių, darbininkų grupės, taip pat įvairios visuomeninės organizacijos, klubai, tarybos, religinės bendruomenės.

Sąlygines bendruomenės grupes galima sudaryti pagal amžių, sveikatos būklę, socialines kategorijas.

Šeimos apibrėžimas

Teisės literatūroje ,,šeima” apibrėžiama,

kaip grupė fizinių asmenų (dviejų ar

daugiau), kuriuos sieja turtiniai ir

asmeniniai neturtiniai teisiniai santykiai,

atsirandantys santuokos, bendro

gyvenimo neįregistravus santuokos,

kraujo giminystės, įvaikinimo ar kitokios

vaikų priežiūros ir auklėjimo teisinės

formos pagrindu.

Socialinės problemos

Tėvų emigracija.

Dalis paauglių per anksti pradeda lytinį gyvenimą.

Tarp jaunimo sparčiai plinta žalingi įpročiai.

Vis daugiau porų gyvena kartu santuokos neregistravusios.

Gana dažnos ištuokos.

Vidutiniškai kas trečias vaikas gimsta santuokos neregistravusiems tėvams.

Kas antras namų ūkis – be vaikų.

Socialinės rizikos šeimos

Statistiniais duomenimis, mūsų šalyje tokių šeimų yra apie 16 tūkstančių, jose auga apie 36 tūkstančiai vaikų. Tokių šeimų skaičius vis didėja: kasmet socialinės rizikos šeimų grupei naujai priskiriama apie 2000 šeimų, kuriose auga 3000-4000 vaikų.

Kodėl reikalingas šeimos gydytojas?

Gerėja sveikatos paslaugų prieinamumas.

Gerėja sveikatos priežiūros kokybė.

Būtina sisteminė integruota ligų prevencija.

Daugybė psichosomatinių susirgimų.

Būtina vertinti visą šeimą (jos fizinius ir socialinius parametrus).

Įvertinti bendruomenės vaidmenį.

Būtina rasti balansą tarp išsamaus ir racionalaus paciento ištyrimo.

Šeimos medicinos praktikos principai:

Į pacientą orientuotas požiūris bendruomenės ir šeimos kontekste.

Paciento poreikių sąlygota veikla.

Įvairūs ir neklasifikuoti sveikatos sutrikimai.

Nedidelis sunkių ligų dažnis.

Ligos ankstyvose stadijose.

Lygiagretus daugelio skundų ir patologijų gydymas.

Ilgalaikė, koordinuota ir efektyvi priežiūra.

Šeimos gydytojas – medicinos gydytojas, įgijęs šeimos gydytojo profesinę kvalifikaciją.

Šeimos gydytojo praktika – gydytojo pagal įgytą šeimos gydytojo profesinę kvalifikaciją ir nustatytą kompetenciją atliekama pirminė ir tęstinė asmens, šeimos ir bendruomenės nepriklausomai nuo amžiaus, lyties ar ligos sveikatos priežiūra, kai pacientai priimami gydytojo kabinete ar jų namuose. Ja kliniškai kompetentingai patenkinama didesnė medicinos pagalbos poreikių dalis, atsižvelgiant į pacientų kultūrinę, socialinę, ekonominę ir psichologinę aplinką. Prisiimama asmeninė atsakomybė už visapusišką ir nepertraukiamą pacientų priežiūrą.

Šeimos gydytojo apylinkės tipai:

Eil. Apylinkės tipas Vaikai, proc. Visi Nr. 1. I tipas daugiau kaip 90 procentų 950 2. II tipas nuo 50 iki 90 procentų 1100 3. III tipas nuo 20 iki 50 procentų 1350 4. IV tipas mažiau kaip 20 procentų 1550

Profilaktinės ir ankstyvos ligų diagnostikos programos

• Lietuvoje šiuo metu yra finansuojamos 5 (4 onkologinės) profilaktinės ir ankstyvos ligų diagnostikos programos, kuriose pagrindinis vaidmuo tenka šeimos gydytojams.

• Krūtų vėžio • Priešinės liaukos vėžio

• Gimdos kaklelio vėžio • Storosios žarnos vėžio • Širdies ir kraujagyslių ligų

Atrankinės mamografinės patikros dėl krūties vėžio finansavimo programa

• Programą sudaro: informavimo dėl krūties piktybinių navikų profilaktikos ir siuntimo atlikti mamografiją paslauga; mamogramų atlikimo paslauga; mamogramų vertinimo paslauga.

• Patikros metu moterims nuo 50 m. iki 69 m.

nemokamai atliekamas krūtų rentgenologinis tyrimas t. y. mamogramos.

Priešinės liaukos (prostatos) vėžio ankstyvosios diagnostikos profilaktikos programa

• Kasmet reguliariai nemokamai tikrinama 50 – 75 m. vyrų prostatos specifinio antigeno (PSA) koncentracija kraujyje, pagal kurią galima numatyti ankstyvosios stadijos prostatos vėžį.

50 metų amžiaus vyrų normalus PSA lygis yra apie 2,8 nanogramų mililitre kraujo, 70 metų – apie 5,3. Aptikus, kad PSA lygis didesnis negu 3 ng/ml, būtina išsiaiškinti, ar šis padidėjimas nėra dėl vėžio: būtina atlikti prostatos biopsiją ir gautą medžiagą mikroskopiškai ištirti.

Gimdos kaklelio piktybinių navikų prevencinių priemonių programa.

Gimdos kaklelio citologinio tepinėlio (Pap tepinėlio) paėmimą ir rezultatų įvertinimą nuo 25 iki 60 metų amžiaus moterims nemokamai šeimos gydytojas atlieka ne dažniau kaip vieną kartą per trejus metus.

Naudojant mentelę rekomenduojama nesukti jos gimdos kaklelio paviršiumi daugiau nei vieną kartą – reikiamam medžiagos kiekiui paimti pakanka vieno sukamojo judesio šepetėlį rekomenduojama sukti tik 1/4 arba 1/2 gimdos kaklelio kanalo paviršiaus.

Būtina nepamiršti, kad: tinkamiausias laikas paimti Pap tepinėlį yra 10–20 menstruacinio ciklo diena.

Storosios žarnos vėžys • Lietuvoje kasmet diagnozuojama apie 1500 naujų storosios

žarnos vėžio atvejų, o nuo storosios žarnos vėžio kasmet miršta apie 1000 žmonių.

• Lietuvoje storosios žarnos vėžys apie 60 procentų atvejų diagnozuojamas III ir IV stadijos – pavėluotai.

• Asmenys, kurių rizika susirgti storosios žarnos vėžiu yra didesnė:

• šeimose buvo šios ligos atvejų, • sergantys storosios žarnos polipais, uždegiminėmis žarnyno

ligomis. • Vidutinės rizikos grupė – kiekvienas šalies gyventojas, sulaukęs 50

ir daugiau metų.

• Nesant jokių simptomų, visus reikėtų tirti kasmet atliekant vadinamąjį slapto kraujo testą išmatose, o jei jis teigiamas, nukreipti specifiniam žarnyno tyrimui – kolonoskopijai.

Asmenų, priskirtinų širdies ir kraujagyslių ligų didelės rizikos grupei, atrankos ir prevencijos priemonių finansavimo programa.

• Patikros metu vyrams nuo 40 iki 55 metų ir moterims nuo 50 iki 65 metų amžiaus nemokamai nustatomi kardiovaskulinės rizikos veiksniai ir skiriamas reikiamas gydymas.

• Šeimos gydytojo veiksmai šioje programoje apima:

• SAM įsakymu patvirtintos formos informacinio pranešimo įteikimą

pasirašytinai; • pokalbius su pacientais apie širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikos priemones

bei patarimus, kaip stiprinti ir išsaugoti sveikatą; • gliukozės koncentracijos kraujo plazmojenustatymą; • bendrojo cholesterolio koncentracijos kraujo serume nustatymą; • didelio tankio lipoproteinų cholesterolio koncentracijos kraujo serume

nustatymą; • mažo tankio lipoproteinų cholesterolio koncentracijos kraujo serume

nustatymą; • trigliceridų koncentracijos kraujo serume nustatymą; • elektrokardiogramą (12 derivacijų); • bendrosios paciento širdies ir kraujagyslių ligų tikimybės įvertinimą pagal

Europos kardiologų draugijos patvirtintą širdies ir kraujagyslių ligų tikimybės skaičiavimo sistemą SCORE;

Vakaruose - 5 onkologinių ligų skryningas

A-asimetrija

B-kontūro

nelygumai,

karpytumas

C- spalvos

pakitimai

D- darinio

diametras 6mm ir

daugiau