eiffiteiffi 2017 -...

$: EIffitEIffi 2017 - ppid.rsjd-surakarta.jatengprov.go.idppid.rsjd-surakarta.jatengprov.go.id/wp-content/... · alat transporti\si dan mesin rp, 1. motor. yamaha v-ixion sepeda motor$
2017

EIffitEI

ffil(orup*i

PENGUMUMAN

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

(Tanggal Penyampaian/Jenis Laporan - Tahun: 30 Maret 2018/Periodik'20171

BIDANG

LEMBAGA

UNIT KERJA

D

EKSEKUTIF

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

::ll

::_

: RSJD SURAKARTA

SUB UNIT KERJA : BIDANG KEPERAWATAN

I. DATA PRIBADI

1. Nama

2. Jabatan

3, NHK

II. DATA HARTA

SUKARDI

211744

A. TANAH DAN BANGUNAN

1. Tanah dan Bangunan Seluas 72 m2127 m2 di KARANGANYAR,

HASIL SENDIRI Rp. 150.000.000

ALAT TRANSPORTI\SI DAN MESIN RP,

1. MOTOR. YAMAHA V-IXION SEPEDA MOTOR TAhuN 2013, HASIL

SENDIRI Rp. 15.000.000

2. MOTOR, HONDA VARIO SEPEDA MOTOR Tahun 2017, HASIL


3. MOTOR, HONDA BEAT SEPEDA MOTOR TAhUN 2016, HASIL I


4 N4OBIL. HONDA IVIOBILIO I\IIINIBUS Tahun 2014, HASIL SENDIRI

Rp. 140.000.000

C. HARTABERGERAKLAINNYA Rp

KEPALA BIDANG KEPERAWATAN

Rp.

::: RP'

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

150.000.000

B {8s.000.000

SURAT BERHARGA

E. KAS DAN SETARA K,AS

F. HARTA LAINNYA

Sub Total

III. HUTANG

rv. ToTAL HARTA KEKAYAAN {il-il|) Rp,

36.100.000

37{.100.000

200.000.000

::- 171.{00.000

Catatan:'1 Rincian harta kekayaan dalam lembar ini merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari

e.lh!1pg,kpk,ga_,1d. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang

diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara melalui elhkpn.$p[go.!9!, serta tidak dapat dijadikan

dasar oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta

.f

l(orupsi ffi2017kekayaan yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana. Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milikPenvetenggara Negara dan/atau Keruarganya v"rg icli-lii]po*un ourrr-iHipii maka penyerenggaraNegara wajib untuk bertanggung;awab seiuaio"ngri p;;;ir;;;rundang-undangan yanQ berraku.2' Pengumuman ini telah ditempatkan dalam media pengumuman resmi KpK dalam rangka memfasilitasipemenuhan kewaiiban Penyelenggara Negara untuk men-gumumkan narta kekaya", sesuai dengan Undang-

H:!ff|#:'or 28 rahun tsso tentang p"iv"l"ngsli, r'r"ri*. ir"J e",.i;;ir;;';:. iari xorupsi, Korusi dan

3' Pengumuman ini diumumkan dengan catatan LENGKAP berdasarkan hasil verifikasitanggal {6 Agustus 201g.4' Pengumuman ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara otomatis,

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBL!K INDONESIA

SUKARD!

::::]]:

:,, Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiqpudi .. *i , ,

Jattarta 12950 r ,

NIK :

Atas Nama

Lembaga

Unit Kerja

331

BIDAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

Sub Unit Kerja

Jabatan ATANBI P

Jenis Laporan i 17

Tanggal Kirim : 30 Maretz01B

ItpK

TANDA TERIMA

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

,1,

Gatatan'Flasil Verifikasi Admini5trasi:,,''

Lengkap

Tidak Lengkap

*) Lembar ini,AAiian bukti resmi penyampaiai LHKPN,.seieilah mel4l17i pi,roses ve-rifikasi administrasi.

Direktorat PP LHKPN lCallCenter: 198lemail:[email protected] lhttps://elhkpn.kpk.go.id.!--------------

Email ini dikirim secara otomatis oleh sistem e-LHKPN dan anda tidak perlu membalas email ini.

: RSJD SURAKARTA

t(pK 20L7E'#Ji,Ei.?*ffii5f,tm;

l(omisi Pemberantasan l(orupsi

2, DATAKELUARGA

IKHTISAR LHKPN A.N SUKARDI

(Jenis Laporan - Tahun: Periodik -2OL7lNIK 3313113108640001

1. DATA PRIBADI

Nama

NIK

No KK

NPWP

Jenis Kelamin

Tempat/Tanggal Lahir

Status Nikah

Agama

Alamat

Nomor Handphone

Email

NHK

Bidang

Lembaga

Jabatan

Tanggal Lapor

Tanggal Kirim

Status

: SUKARDI

: 3313113108640001

: 3313112905050237

: 88.035.580.3-s28.000

: Laki Laki

: PALEMBANG/31 Agustus 1964

: Menikah

: ISLAM

: MELATI PERUM JPI NO. 7, JATEN, KARANGANYAR, JAWA TENGAH

:08L2282L6790

: [email protected]

:2!t74O: EKSEKUTIF

: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

: KEPALA BIDANG KEPERAWATAN

: 31 Desember 2O!7

: 30 Maret 2018

: Diumumkan Lengkap

MELATI PERUM JPI NO. 7PNSMAGELANG, 1 Desember L967 /PEREMPUAN

ISTRIL RINISUNARYATI

Halaman l dari 10 Dicetok Metalui elhkpn.kpk.go.id Tonggol 15/02/2019

HUBUI{6AN

DENGAN PN

TEMPAT BAN TANGGAT TAHIR/

JENIS KELAMIN.ALAMAT.,*U[44]lPEKERJAANt[E nErfin

l(pK 2OL7 ffiKomisi Pemberantasan Korupsi

MELATI PERUM JPI NO. 7KARANGANYAR, 13 Maret T997 ILAKI-LAKI

MUH. AZZAH MAULANA ANAK

TANGGUNGAN

2

MELATI PERUM JPI NO. 7ANAK

TANGGUNGAN

KARANGANYAR, 17 Januari 2004 IPEREMPUAN

NABILA AZZAHRA3

MELATI PERUM JPI NO. 7ANAK BUKAN

TANGGUNGAN

SURAKARTA, L8 Maret 7990 /PEREMPUAN

IBU RUMAH TANGGARISKI NUR FITRIAH, S.Psi4

MELATI PERUM JPI NO. 75 AMALIA NUR ROCHMAH,

A.Md.

ANAK BUKAN

TANGGUNGAN

SURAKARTA ,27 Mei 7991 /PEREMPUAN

IBU RUMAH TANGGA

HUBUNGA

DENGAN P

TEMPAT DAN TANGGAL TAHIR /JENIS KELAMIN

PEKERJAANNAMA

3. JABATAN

BIDANG KEPERAWATANRSJD SURAKARTA1. KEPALA BIDANG KEPERAWATAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA

TENGAH

4. DATAHARTA

4.1.TANAH BANGUNAN

UBAHRp. 150.000.000Rp.42.741.0007 Jalan / No : MELATIJPI RT. 09

RW.018 Kode Pos. 5777L

Kel./Desa :JATEN

Kecamatan :JATEN

Kab./Kota :KARANGANYAR

Prov. I Negara : JAWA TENGAH /INDONESIA

Tanah: 72 mz

Bangunan: 27 m2

JCNiS BUKti: SERTIFIKAT

Nomor Bukti: -

Atas Nama: PN YANG

BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Pemanfaatan: LAINNYA

Tahun Perolehan: -

Halaman 2 dari 10 D iceta k Meta t u i e thkp n.kpk. go. i d To ng g a I 1 5/02/2019

NO ALAMAT.RUMAt{

NO JABATAN - DESKBrpSr JABATAN / iSELON TEMBAGA UNIT KfRIA SUB.UNIT KERJAin

NIIAI PEIAPORAN

SEBTLUMNYA

NILAIPETAPOBAN

SAAT INIKETfRANGANKEPEMILIKANNO toKAst LUAS

r(pK 20L7 H-ffiXomisi Femberantasan l(orupsi

Rp. 150.000.000Sub Total

4.2.ALAT TRANSPORTAST / MESIN

Rp. 140.000.000 BARURp.oJenis Bukti: BPKB/srNK

Asal Usul Harta: HASILSENDIRI

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Pemanfaatan: DIGU NAKAN SENDIRI

Lainnya: -

Tahun Perolehan:-

1 Jenis: MOBIL

Merk: HONDA MOBILIO

Model: MINIBUS

Tahun Pembuatan :201.4

No. Pol. / Registrasi : AD8483ZZ

BARURp. 12.000.000Rp.oJenis: MOTOR

Merk: HONDA BEAT

Model : SEPEDA MOTOR

Tahun Pembuatan :2016

No. Pol. / Registrasi : AD2109AKF

2 Jenis Bukti: BPKB/STNK




Lainnya: -

Tahun Perolehan: -

BARURp. 18.000.0003 Jenis: MOTOR

Merk: HONDA VARIO


Tahun Pembuatan :2O77

No. Pol. / Registrasi : AD2024ANF

Jenis Bukti: BPKB/STNK




Lainnya: -

Tahun Perolehan: -

Rp.o

Rp. 18.000.000 Rp. 15.000.000 UBAHJenis: MOTOR

Merk : YAMAHA V-lXlON


Tahun Pembuatan:20L3




Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

4

Halaman 3 dari 10 Dicetak Metalui elhkpn.kpk.go.id Tonggol 15/02/2019

NO LOKASI tUAS KSPEMITIKANNILAIPETAPORAN

SEBETUMNYA

NITAI PELAPORAN

SAAT INIKETTf,ANGAN

NILAIPEIAPORAN

SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN

SAAT INIrffirfiEr&EfitrKEPEMITIKANNO URAIAN

I(pK 2oL7 ffi-ffiHl{omisi Pemberantasan I'brupsi

No. Pol. / Registrasi : AD 2179 OP Lainnya: -

Tahun Perolehan: -

Jenis: MOTOR

Merk : HONDA VARIO

Model :SEPEDA MOTOR

Tahun Pembuatan :2Ot2

No. Pol. / Registrasi : AD 3013 ZP


Asal Usul Harta: HASIL SENDtRt


Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI

Lainnya: -

Tahun Perolehan: -

5 Rp. 13.000.000 Rp.o PENJUALAN

HARTA

6 Jenis: MOBIL

Merk : HONDA JAZZ

Model : MINIBUS

Tahun Pembuatan :2008

No. Pol. / Registrasi : AD 9325 BP




Pemanfaatan: DIGU NAKAN SENDI Rl

Lainnya:-

Tahun Perolehan: -

Rp. 120.000.000 Rp.o PENJUALAN

HARTA

Sub Total Rp. 185.000.000

NII.AIPELAPORAN

SAAT INIURAIANNO (EPEMILIKAN

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

Sub Total Rp.o

4.4.SURAT BERHARGA

Halaman 4 dari 10 Dicetak Me lo lui e I h kp n. kp k. go.id To n g g o I 15/02/2019

NIIAIPTTAPORAN

SEBELUMNYAKTTERANGAN

NO URAIAN ASAI USUL HARTANIIAIPELAPORAN

SEBELUMNYA

NILAIPELAPORAN

SAAT INIKETERANGAN

UIIAMN ASAL USULHARTANONO. REKENTNG /NO. NASABAH

NITAIPEI"APORAN

SEBELUMNYA

NILAIPETAPORAN

SAAT INIKETERANGAN

l(pK 2oL7 ffiKomisi Pemberantasan Korupsi

Rp.oSub Total

ruo. nrilsHfl{$,r:NO. NASABAHI'I

r{,lg&t pErAPonAnf,

3EfiELUMNYA1

NILAIPELAPOHAN

SAAT lNl ,, 'NO URAIAN

4.s. KAS / SETARA KAS

1, Jenis :TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank/ Lembaga : BNI

Nomor : 0196578838

Atas Nama : PASANGAN/ANAK 0

HASIL SENDIRI Rp. 100.000 UBAH

UBAH2 Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BANK JATENG

Nomor : 3-002-18952-5

Atas Nama : PASANGAN/ANAK 0


Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

: BNI

3

Nama Bank Lem

Nomor: 00338570L4

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

Rp.5.000.000 UBAHHASIL SENDIRI

UBAH4 Jenis : TABUNGAN

Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BANK JATENG

Nomor : 3-002-18882-L



Sub Total Rp.36.100.000

4.5.HARTA TAINNYA

Rp.oSub Total

Halaman 5 dari 10 Diceto k M e lo I u i e I h kp n.kpk.go.id To n gg o I 15/02/2019

A$AT BSUI HARTA KETEftANGA}I

m}EENremNix,a;

lqrAr:Pr1 iBftriryir,;: : ::, $N{f lffil:lli:t!{i:: i

INFOBMA$I AEKENING ASAI USUL

EM t]IIIE['!N A$AL U$UI HARTANILAIPELAPORAN

,],,, . ;,!$EBELUMNY$'.='-'.=

.' , , NILAIPELAPORAN

SAAT INI

Klrt( 20L7EHFJTE

ffiKomisi Pemberantasan Korupsi

4.7.HUTANG

Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,

KENDARAAN, KARTU KREDIT,

MULTIGUNA)


7 BPKB Rp. 25.000.000 Rp. 18.000.000

Jenis: HUTANG KONSUMTIF (KPR,


MULTIGUNA)


2 Rp. 20.000.000 Rp. 12.000.000BPKB

3 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,


MULTIGUNA)


SK PNS Rp. 180.000.000 Rp. 170.000.000

Sub Total Rp. 225.000.000 Rp.200.000.000

5. PENERIMAAN

5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

L Gaji dan Tunjangan Rp.84.557.242 Rp.70.553.240

Penghasilan dari Profesi/Keahlian2 Rp.o Rp.o

3 Honorarium Rp.o Rp.o

Halaman 5 dari 10 Diceta k M elo I u i e lhkpn. kp k. g o. id Ta n gg o I 15/02/2019

NO URAIAN I\IAMA IffiEOI?UR BTNTUKAGUNAN NII.AIAWAL HUTANG

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

KWW 2OL7 H##l(omisi Pemherantasan l{orupsi

4 Tantiem, Bonus, lasa Produksi, THR Rp.o Rp.o

Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 140.500.000 Rp. 87.411.0005

Sub Total Rp.225.057.242 Rp. 157.964.240

5.2.PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

I Hasil lnvestasi dalam Surat Berharga Rp.o

Hasil Usaha/Sewa Rp.o2

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp.o

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp.o

5 Penerimaan Lainnya Rp.o

Sub Total Rp.o

5.3. PENERIMAAN LAINNYA

Halaman 7 dari 10 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 15/02/2019

uEnt$F,g tlffi.H*$I

:l

la1

BENf 'Iuffi-€dAfiHfr #iicfi*i* :p.,AsAfit #l[

rENI$.fENr #144N ffi

fi:l

,liti

JENI$ FENIRiMAAN -. TSTAL PENERIMAATT KA$NO

I(Ip[(20L7

EIHftf,E]

Effilkmisi Pemberantasan Korupsi

1 Penerimaan HutangRp.o

2 Penerimaan WarisanRp.o

3 Penerimaan Hibah/HadiahRp.o

4 LainnyaRp.o

Sub TotalRp.o

5. PENGELUARAN

6.l.PENGELUARAN RUT!N

t Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan,

ran karturekreasi,Rp.300.000.000

2 antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain)Biaya Sosial (

Rp. 10.000.000

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)Rp. 5.000.000

4 Pengeluaran Rutin LainnyaRp.40.000.000

Sub TotalRp.355.000.000

Halaman 8 dari 10Dicetok Melolui elhkpn.kpk.qo.id Tonggol 15/02/2019

,IENI$ PENTRIMAAN ffiEtr

TorAt ;il I LAI FrNe rruAn*riiNCI JENIS PENGETUARAN

l(pK 2oL7 ffiKomisi Feraberantasan Xorupsi

6.2. PENGELUARAN HARTA

1, Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp.o

2 Modifikasi/Rehabilitasi Ha rtaPemeliharaan/Rp.o

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp.o

Sub Total Rp.o

NO JEI\IIS PENGELI, NI GETUAKAN

6.3. PENGELUARAN TAINNYA

7 Pengurusan Wa ris/Hibah/HadiahBiayaRp.o

2 Pelunasan/Angsuran H uta ng Rp.o

3 Pengeluaran Lainnya Rp.o

Sub Total Rp.o

7. LAMPIRAN FASITITAS

Halaman 9 dari 10D iceta k M e la I u i e I hkp n.kpk. go. id To ng ga I 15/02/2019

JENIS PENGETUARAN ffiNO

NAMA PIHAK PEMBERI FASILITASNO URAIAN KETERANGAN

l(pK 20L7E]HfJi,Ef.'?.ft*H

fu=ffiJlbmisi Pemberantasan Korupsi

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 371.100.000 Rp. 200.000.000 Rp. 171.100.000

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasiyang tercantum

dalam Dokumen ini sesuaidenBan LHKPN yang diisidan dikirimkan sendirioleh Penyeleng8ara Negara yang bersan8kutan melalu i elhkpn. kpk.go.id serta tidakdapat

dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapunjuga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tida k terkait tindak pidana.

Apabila dikemudian hariterdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yangtidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara

wajib untuk bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Halaman 10 dari 10 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggol 15/02/2019

NO ffiffi[xmrm rEnflmfE-flnrd ,IDTA Li HA fi fA ffi KAY,,AA lll

eiffiteiffi 2017 -...

Documents