eficácia de intervenção educativa relacionada à profilaxia da
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
FERNANDA ALVES FERREIRA GONÇALVES
EFICÁCIA DE INTERVENÇÃO EDUCATIVA RELACIONADA À
PROFILAXIA DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO
MECÂNICA
Goiânia, 2012
Termo de Ciência e de Autorização para Publicação de Teses e Dissertações
Eletrônicas (TEDE) na Biblioteca Digital da UFG
_______________________________________________________________________________
Na qualidade de titular dos direitos de autor, autorizo à Universidade Federal de Goiás – UFG a disponibilizar
gratuitamente através da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações – BDTD/UFG, sem ressarcimento dos
direitos autorais, de acordo com a Lei nº 9610/98, o documento conforme permissões assinaladas abaixo, para
fins de leitura, impressão e/ou download, a título de divulgação da produção científica brasileira, a partir desta
data.
1. Identificação do material bibliográfico: [ x ] Dissertação [ ] Tese 2. Identificação da Tese ou Dissertação
Autora: Fernanda Alves Ferreira Gonçalves
E-mail: [email protected]
Seu e-mail pode ser disponibilizado na página? [ ]Sim [ x ] Não
Afiliação: Albino Antônio Ferreira e Ivonilde Alves Ferreira
Título: Eficácia de intervenção educativa relacionada à profilaxia da pneumonia associada à ventilação mecânica
Palavras-chave: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica; Prevenção de Doenças; Unidades de Terapia Intensiva; Educação Continuada; Cuidados de Enfermagem.
Título em outra língua: Efficacy of educational interventions related to prevention of ventilator-associated pneumonia
Palavras-chave em outra língua:
Pneumonia, Ventilator-Associated; Disease Prevention; Intensive Care Units; Education Continuing; Nursing Care.
Área de concentração: A Enfermagem no cuidado à saúde humana
Número de páginas: 149 Data defesa: 29/03/2012
Programa de Pós-Graduação: Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás
Orientadora: Virginia Visconde Brasil
E-mail: [email protected]
3. Informações de acesso ao documento: Liberação para publicação? [ x ] total [ ] parcial Em caso de publicação parcial, assinale as permissões: [ ] Capítulos. Especifique: _____________________________________________________ [ ] Outras restrições: _________________________________________________________ Havendo concordância com a publicação eletrônica, torna-se imprescindível o envio do(s) arquivo(s) em formato digital PDF desbloqueado da tese ou dissertação, o qual será bloqueado antes de ser inserido na Biblioteca Digital. O Sistema da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações garante aos autores, que os arquivos contendo eletronicamente as teses e ou dissertações, antes de sua publicação serão bloqueados através dos procedimentos de segurança (criptografia e para não permitir cópia e extração de conteúdo) usando o padrão do Acrobat Writer.
___________________________________________________________ Data: 29/ 03/ 2012
Assinatura da Autora
FERNANDA ALVES FERREIRA GONÇALVES
EFICÁCIA DE INTERVENÇÃO EDUCATIVA RELACIONADA À
PROFILAXIA DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO
MECÂNICA
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
da Faculdade de Enfermagem da Universidade
Federal de Goiás, para obtenção do título de
Mestre em Enfermagem.
Área de Concentração: A Enfermagem no Cuidado à Saúde Humana
Linha de Pesquisa: Fundamentação teórica e desenvolvimento de tecnologias para
a produção do conhecimento e para o cuidar em Saúde e
Enfermagem
Orientadora: Profª Drª Virginia Visconde Brasil
Goiânia, 2012
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio
convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a
fonte.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação na (CIP) GPT/BC/UFG
G635e
Gonçalves, Fernanda Alves Ferreira.
Eficácia de intervenção educativa relacionada à profilaxia da
pneumonia associada à ventilação mecânica / Fernanda Alves
Ferreira Gonçalves: Faculdade de Enfermagem - Universidade
Federal de Goiás - UFG, 2012.
149f. il.
Inclui referências.
Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Enfermagem da Universidade
Federal de Goiás, 2012.
Orientadora: Profª Drª Virginia Visconde Brasil.
1. Prevenção de pneumonia. 2. Unidades de terapia intensiva. 3
Cuidados de enfermagem. 4. Ventilação mecânica. I. Gonçalves,
Fernanda Alves Ferreira.
CDU 616.24-002
FOLHA DE APROVAÇÃO
FERNANDA ALVES FERREIRA GONÇALVES
EFICÁCIA DE INTERVENÇÃO EDUCATIVA RELACIONADA À PROFILAXIA DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás, para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Aprovada em 29 de março de 2012. BANCA EXAMINADORA:
_____________________________________________________
Profª Drª Virginia Visconde Brasil - Presidente da Banca Faculdade de Enfermagem / UFG
_____________________________________________________
Profª Drª Glaucea Maciel de Farias - Membro Efetivo Externo Faculdade de Enfermagem / UFRN
_____________________________________________________ Profª Drª Ana Lúcia Bezerra Queiroz - Membro Efetivo
Faculdade de Enfermagem / UFG
_____________________________________________________
Profª Drª Vanessa da Silva Carvalho Vila - Membro Suplente Externo Pontifícia Universidade Católica de Goiás / PUC - GO
_____________________________________________________
Profª Drª Lizete Malagoni de Almeida Cavalcante Oliveira - Membro Suplente Faculdade de Enfermagem / UFG
DEDICATÓRIA Aos meus filhos amados, Jordana e Guilherme
“O futuro pertence àqueles que acreditam na beleza de seus sonhos”.
(Elleanor Roosevelt)
AGRADECIMENTOS
A Deus por mais essa conquista! Obrigada por tudo que me deu!
Obrigada Senhor, pois não me deixou desistir nos momentos mais
difíceis dessa jornada... Só o Senhor sabe o quanto foi difícil ter
chegado até aqui... O Senhor conhece todas as minhas dificuldades e
limitações...
Ao meu esposo Marcos Antonio Gonçalves pela paciência e pela
compreensão da minha ausência durante essa caminhada. Eu te
amo muito, meu bem!
Aos meus filhos... lindos... Jordana e Guilherme, meus verdadeiros
motivos de luta. Jordana minha querida filha e companheira de
todas as minhas lutas e conquistas... Que esse título que conquistei
possa ser exemplo para sua caminhada que ainda percorrerá na
sua vida acadêmica.
Ao meu pai por acreditar na minha capacidade! Homem
admirável, exemplo a ser seguido... Um lutador na vida!
À minha mãe por ter ficado e amado meus filhos enquanto eu
estive ausente! Eu te amo por tudo! Se cheguei até aqui, devo tudo a
você...
Às minhas sobrinhas amadas Valentina e Fiorella, por
compreenderem minha ausência!
À minha doce Irmana... minha grande amiga e companheira em
todos os momentos... Admiro a mulher, esposa e mãe dedicada que
é! Torço para que alcance todos os seus sonhos!
Ao meu cunhado Roberto Vincenzo Popolare por ter sido
companheiro do meu esposo durante essa jornada.
À Saria, uma grande amiga, companheira. Obrigada pela força e
pelas orações! Mulher lutadora! Exemplo de mãe, esposa a ser
seguido! Ao meu amigo Paulo Roberto, mesmo com suas limitações
esteve me dando força! Você é um exemplo de luta pela vida!
À mulher admirável e minha orientadora Virginia Visconde
Brasil, modelo de mãe, esposa e professora, meu ombro amigo em
tantos momentos. Agradeço a Deus por ter me dado você como
minha orientadora... Uma benção na minha vida e na minha
jornada... Companheira em tantos momentos... Obrigada pela
paciência! Sempre que eu desanimava, você estava ali me dando
apoio para continuar. Obrigada por ter enxugado minhas lágrimas
nos momentos difíceis e por ter ouvido as minhas lamentações.
Você é hoje muito mais que minha orientadora!
Agradecimentos especiais aos meus grandes amigos pela força e
companheirismo e pelo auxilio em vários momentos nessa jornada.
Por tantas vezes me incentivaram a continuar. Obrigada por tudo
e se sintam abraçados por mim: Carlos Caixeta, Nilde Resplandes
dos Santos, Julia Carneiro Godoy de Sousa, Beatriz Terezinha Arão,
Marlice dos Santos, Brígida Lustosa de Freitas, Sheila Maria da
Cunha Selleguim, Mário Henrique Bernardo de Oliveira, Jaqueline
Andréia Bernardes Leão Cordeiro, Vânia Hilário Tavares, Gislane
Brito Ferreira, Karina Suzuki, Nara Elisia S Oliveira e Valdenes
Dourado.
Aos meus amigos Carlos Caixeta, Nilde Resplandes dos Santos, Julia
Carneiro Godoy de Sousa e Karina Suzuki que sempre me
estimularam a ingressar no mestrado meus sinceros
agradecimentos.
Agradeço também aos enfermeiros da UTI Cirúrgica do HC/UFG
pelo apoio e compreensão durante minha jornada: Lucimar Bento
Rodrigues, João Augusto, Edivalda Pereira de Abreu e Laene Sano.
Agradeço ao auxilio de minhas coordenadoras: Enfas. Márcia
Beatriz de Araujo e Ângela Bueno de Oliveira.
Agradeço também a força e amizade das companheiras: Ângela
Lima Pereira, Claudia Name, Ana Carolina Dias de Oliveira, May
Socorro Martinez, Selma Montefusco, Giane Alvarenga, Cyanéa,
Lucielle Boschetti, Cristina Célia, Maria Madalena Borges, Maria
Aparecida.
Agradeço o auxilio durante o programa educativo: Enfa. Gabriela,
Enfa Daniely e Enfa Gislane e os Odontólogos Tiago e Leana.
Agradeço aos meus professores de inglês que tanto me auxiliaram
no processo seletivo - Eduarda Tavares e Marcos.
Agradeço também o Enfermeiro Elisangelo pelos desenhos que
foram tão importantes nesse processo educativo.
Ao designer Leandro agradeço por ter acreditado no meu projeto e
aceitado a realizar os desenhos apesar de não ser o seu foco.
Aos colegas da Equipe de enfermagem da UTI Cirúrgica HC/UFG,
pela participação na pesquisa e pelo apoio e paciência comigo
durante essa fase.
Às professoras do Programa de Pós-Graduação da FEN / UFG,
principalmente às professoras Doutoras Anaclara Ferreira Veiga
Tiplle, Ana Lúcia Bezerra Queiroz, Lizete Malagoni de Almeida
Cavalcante Oliveira e Ruth Minamisava pelas contribuições
valiosas ao meu trabalho.
Agradeço também as Professoras Doutoras Maria Márcia Bachion,
Sheila de Araujo Teles, Ana Elisa Bauer Camargo Silva, Ana Lúcia
de Neto Junqueira, Marinésia Palos, Adélia Yaeko Kiosen
Nakatani, Adenicia Custódia Silva e Sousa, Denize Boutellet
Munari professoras admiráveis que fizeram parte de toda a minha
trajetória, desde a graduação até a conquista desse sonho.
Aos colegas e alunos da Universidade Salgado de Oliveira
(UNIVERSO), pela paciência comigo durante essa jornada.
À minha Turma do Mestrado – Ano 2010, principalmente pelo
companheirismo e amizade das colegas: Adriana Cristina de
Santana, Cynthia Assis de Barros, Dayane Xavier de Barros,
Dayana Clenia Castro, Myriam Carla Ayres Veronez Peixoto,
Luana Cássia Miranda Ribeiro e Efraim Carlos Costa.
“A Enfermagem é uma arte; e para
realizá-la como arte, requer uma devoção tão exclusiva, um preparo
tão rigoroso quanto a obra de qualquer pintor ou escultor; pois o
que é tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do espírito de Deus? É uma das artes; poder-se-ia
dizer, a mais bela das artes! “
(Florence Nightingale)
SUMÁRIO
Lista de Ilustrações ............................................................................................ 13
Lista de Tabelas ................................................................................................. 14
RESUMO.............................................................................................................. 15
ABSTRACT .......................................................................................................... 16
RESUMEN ........................................................................................................... 17
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................. 18
2. OBJETIVOS ..................................................................................................... 24
3. REVISÃO LITERATURA ................................................................................. 26
3.1. Pneumonia associada à ventilação mecânica ........................................... 27
3.2. Medidas preventivas da pneumonia associada à ventilação mecânica ..... 30
3.3. Educação continuada para práticas em saúde - construindo competências
do enfermeiro ............................................................................................. 38
3.4 Uso de estratégias educativas para a redução da pneumonia associada à
ventilação mecânica .................................................................................. 43
4. METODOLOGIA .............................................................................................. 47
5. RESULTADOS e DISCUSSÃO ....................................................................... 59
5.1 Artigo 1 ........................................................................................................ 61
5.2 Artigo 2 ........................................................................................................ 77
5.3 Artigo 3 ........................................................................................................ 93
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................... 107
7. REFERÊNCIAS .............................................................................................. 111
8. APÊNDICES .................................................................................................. 127
9. ANEXOS ........................................................................................................ 145
13
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Fluxograma do estudo .......................................................................... 50
Artigo 2
Quadro 01 - Percepção da equipe de enfermagem da UTI de um hospital escola, sobre a execução dos cuidados que previnem a PAV na prática assistencial. Goiânia/GO, 2011 ........................................................ 64
Quadro 02 - Dificuldades encontradas pela equipe de enfermagem da UTI de um hospital escola para realizar os procedimentos que previnem a PAV. Goiânia/GO, 2011 ................................................................... 67
Artigo 3
Figura 01 - Fluxograma do estudo ........................................................................ 98
Apêndice III
Figuras 01 e 02 - Higiene das mãos. Goiânia, 2011 .......................................... 138
Figuras 03 e 04 - Não adesão do uso de EPI. Goiânia, 2011. ........................... 139
Figuras 05 e 06 - Verificação da pressão do cuff. Goiânia, 2011 ....................... 140
Figuras 07 e 08 - Posicionamento no leito e a prevenção da PAV. .................... 141
Figuras 09 e 10 - Higiene bucal como fator de profilaxia da PAV. .................... 142
Figura 11 - Higiene brônquica e o tempo de aspiração. Goiânia, 2011 .............. 143
Figura 12 - Manutenção do cliente em posição supina durante infusão de dietas. Goiânia, 2011 ................................................................................... 143
Figura 13 - Importância da verificação do volume residual gástrico (VRG) antes da infusão de dietas enterais. Goiânia, 2011 ................................... 144
Figura 14 - Importância de desligar a dieta durante o reposicionamento no leito. Goiânia, 2011 ................................................................................... 144
14
LISTA DE TABELAS
Artigo 1
Tabela 01 - Características sociodemográficas da equipe de enfermagem (n=35) de uma Unidade de Terapia Intensiva, de um hospital escola do município de Goiânia/GO, 2010-2011 ................................................ 66
Tabela 02 - Higienização das mãos pré e pós procedimentos para prevenção da pneumonia associada ao ventilador mecânico (n=882), realizados pela equipe de enfermagem de uma Unidade de Terapia Intensiva, de um hospital escola do município de Goiânia/GO, 2010-2011 ....... 67
Tabela 03 - Cuidados realizados pela equipe de enfermagem de uma Unidade de Terapia Intensiva de um hospital escola do município de Goiânia /GO, 2010-2011 durante a higienização bucal (n=75) ....................... 68
Tabela 04 - Cuidados realizados pela equipe de enfermagem de uma Unidade de Terapia Intensiva de um hospital escola de Goiânia/GO, 2010-2011 durante a higienização brônquica (n=100) ................................ 68
Artigo 3
Tabela 01 - Baseline e características sociodemográficas de 35 trabalhadores de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva de um hospital escola do município de Goiânia /GO, 2011. ................................................ 100
Tabela 02 - Probabilidade de desempenho adequado dos cuidados da equipe de
enfermagem relacionados à profilaxia da pneumonia associada a
ventilação mecânica, após programa educativo em uma Unidade de
Terapia Intensiva de um hospital escola do município de Goiânia
/GO, 2011 ......................................................................................... 101
15
RESUMO
Gonçalves FAF. Eficácia de intervenção educativa relacionada à profilaxia da pneumonia associada à ventilação mecânica. [Dissertação]. Goiânia: Faculdade de Enfermagem. Universidade Federal de Goiás; 2012. 149 p.
A ventilação mecânica é uma técnica eficaz e segura para o tratamento da insuficiência respiratória aguda, mas seu uso implica em risco de desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). Estudos destacam a importância das ações da equipe de enfermagem no controle e na prevenção da PAV, as quais devem ser continuamente observadas para que sejam identificados os pontos em que é necessária atualização do processo educativo, buscando a excelência da qualidade do cuidado prestado. Objetivou-se analisar a eficácia do uso de estratégia educativa para melhorar o desempenho da equipe de enfermagem na realização de procedimentos preventivos da pneumonia associada à ventilação mecânica. O estudo foi realizado na UTI de uma instituição pública do município de Goiânia/GO, com 35 membros da equipe de enfermagem entre outubro/2010 e agosto/2011. Foram desenvolvidos três artigos, sendo um estudo transversal, descritivo e observacional, um estudo descritivo e exploratório com abordagem qualitativa e um ensaio clínico controlado, não randomizado. Foi feita observação estruturada e participante de procedimentos realizados pela equipe de enfermagem em dois momentos, intercalados com intervenção educativa (charges e workshops). Cada profissional foi observado em pelo menos três momentos distintos, registrando-se 3864 procedimentos em um checklist. Os dados foram analisados com estatística descritiva, identificação do discurso do sujeito coletivo e risco relativo como medida da eficácia da intervenção educativa. As observações antes da intervenção evidenciaram que a higiene das mãos ocorria principalmente após procedimentos e a maioria dos cuidados com a higiene brônquica e bucal, cabeceira, dieta e com os circuitos do ventilador mecânico não eram adequados. Ainda que tenham sido identificadas muitas ações corretas, evidenciou-se certa omissão ao cumprimento das medidas preventivas associadas à redução do índice de infecção pelo uso de ventilação mecânica. As ideias centrais obtidas com o discurso do sujeito coletivo no momento da intervenção indicaram que os profissionais não acreditam e desconhecem os cuidados que previnem a pneumonia associada à ventilação mecânica, e não realizam cuidados considerados de competência do enfermeiro. A falta de recursos, o excesso de procedimentos e número de pessoas na unidade, além das crenças pessoais, interferiram na adesão de medidas de profilaxia da PAV. A intervenção foi eficaz para higienização da língua (51%), montagem do ventilador (43%) e ordem correta tubo-nariz-boca na higiene brônquica (13%). Estudos em diferentes cenários poderão confirmar a eficácia da estratégia analisada (workshop), assim como identificar outras estratégias educativas úteis para prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. Espera-se que este estudo possibilite a reflexão de cada sujeito sobre a sua práxis diária e estimule os pares na realização de novos estudos com o intuito de compreender melhor os aspectos pessoais e profissionais que facilitam e ou dificultam realizar ações seguindo recomendações originadas de evidencias científicas. Palavras-chave: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica; Prevenção de Doenças; Unidades de Terapia Intensiva; Educação Continuada; Cuidados de Enfermagem.
16
ABSTRACT
Gonçalves FAF. Efficacy of educational interventions related to prevention of ventilator-associated pneumonia. [Dissertation]. Goiânia: Nursing Faculty. Federal University of Goiás; 2012. 149p.
Mechanical ventilation is an effective and safe technique for the treatment of acute respiratory failure, but its use carries a risk to customers of developing ventilator-associated pneumonia (VAP). Studies highlight the importance of the actions of nursing staff in the control and prevention of VAP, but the team needs to be continuously observed and must be identified points where it is necessary upgrade the educational process, seeking excellence in the quality of care provided. The objective was to examine the efficacy of educational strategy related to prophylaxis protocols of VAP in the ICU of a public institution in the city of Goiânia / GO, Brazil, with 35 members of the nursing team. Three items were developed and a cross-sectional, descriptive and observational, a descriptive study with qualitative approach and a controlled trial, nonrandomized, from the collection of data between October/2010 and August/2011. Participant structured observation of procedures was made and performed by nursing staff on two occasions, interspersed with educational intervention (cartoons and workshops). Each professional was observed at least three different occasions, enrolling 3864 procedures in a check list. Data were analyzed with descriptive statistics, identification of the Collective Subject Discourse and relative risk as a measure of the effectiveness of educational intervention. The observations before the intervention showed that hand hygiene procedures and occurred mainly after the majority of bronchial hygiene care and oral, head, diet and the mechanical ventilator circuits were not adequate. While many actions have been identified correctly performed, there was some failure to comply with the preventive measures associated with reduced infection rates for mechanical ventilation. The central ideas obtained from the collective subject discourse at the time of the intervention indicated that professionals do not believe and do not know about care that prevents ventilator-associated pneumonia, and do not perform that is considered competence of nurses. The lack of resources, excessive procedures and people in the unit, as well as personal beliefs interfered with their comportment. It is not enough to adopt new protocols and determine their prevention. Challenge for nursing is the encounter between continuing education and evidence-supported practices, such as motivating for behavior change. The educational intervention was effective to achieve the correct assembly of the VM with aseptic technique, the cleaning of the tongue, the use of PPE in the disposal of the condensate and the maintenance of the correct order tube-nose and mouth during the procedure of bronchial hygiene. It is hoped that this study allows the reflection of each subject on their daily practice, and encourages couples in new studies with diverse educational interventions, in order to better understand the personal and professional aspects that facilitate and hinder or perform actions following recommendations arising from scientific evidence. Keywords: Pneumonia, Ventilator-Associated; Disease Prevention; Intensive Care Units; Education Continuing; Nursing Care.
17
RESUMÉN
Gonçalves FAF. Eficacia de las intervenciones educativas relacionadas con la prevención de la neumonía asociada al ventilador. [Disertación]. Goiânia: Escuela de Enfermería. Universidad Federal de Goiás; 2012. 149p.
La ventilación mecánica es una técnica eficaz y segura para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, pero su uso conlleva un riesgo a los clientes de desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). Los estudios destacan la importancia de las acciones del personal de enfermería en el control y la prevención de la NAV, pero el equipo necesita ser continuamente observados y deben ser identificados los puntos donde es necesario mejorar el proceso educativo, buscando la excelencia en la calidad de la atención prestada. El objetivo era examinar la eficacia de la estrategia educativa relacionada con los protocolos de profilaxis de la VAP en la UCI de una institución pública en la ciudad de Goiânia / GO, Brasil, con 35 miembros del equipo de enfermería. Tres artículos fueron desarrollados y una sección transversal, descriptivo y observacional, un estudio descriptivo con enfoque cualitativo y un ensayo controlado, aleatorizado, de la colección de datos entre Octubre/2010 y Agosto/2011. Se hizo la observación participante y estructurada de los procedimientos realizados por personal de enfermería en dos ocasiones, intercalados con la intervención educativa (dibujos animados y talleres). Cada profesional se observó por lo menos en tres momentos diferentes, que incluían a 3864 procedimientos en una lista de verificación. Los datos fueron analizados con estadística descriptiva, la identificación del Discurso del Sujeto Colectivo y el riesgo relativo como medida de la eficacia de la intervención educativa. Las observaciones antes de la intervención mostró que los procedimientos de higiene de las manos y se produjo principalmente después de la mayoría de los cuidados de higiene bronquial y oral, la cabeza, la dieta y los circuitos de ventilación mecánica no eran adecuados. Mientras que muchas acciones se han identificado correctamente, hubo un incumplimiento de las medidas preventivas relacionadas con la reducción de las tasas de infección de la ventilación mecánica. Las ideas centrales obtenidas del discurso del sujeto colectivo en el momento de la intervención indicó que los profesionales no creen y conocen los cuidados que prevenir neumonía asociada al ventilador, y no se dan cuenta la competencia considera la atención de las enfermeras. La falta de recursos, procedimientos excesivos y las personas de la unidad, así como las creencias personales interfieran con el número de miembros. No es suficiente la adopción de nuevos protocolos y su prevención. Desafío para la enfermería es el encuentro entre la educación continua y las prácticas apoyadas en la evidencia, tales como la motivación para el cambio de comportamiento.La intervención educativa fue efectiva para para la limpieza de la lengua, la instalación del ventilador y la correcta secuencia de succión tubo-nariz-boca, la higiene bronquial. Se espera que este estudio permita la reflexión de cada sujeto en su práctica diaria, y anima a las parejas en los nuevos estudios con las diversas intervenciones educativas, con el fin de conocer mejor los aspectos personales y profesionales que facilitan y obstaculizan o realizar acciones siguiendo las recomendaciones que surgen de la evidencia científica.
Palabras-claves: Neumonia Asociada al Ventilator; Prevención de Enfermedades; Unidades de Cuidados Intensivos; Educatión continua; Atención de Enfermería.
Introdução
“Não há saber maior ou menor. Há saberes diferentes”.
(Paulo Freire)
Introdução - 19 __________________________________________________________________________________
As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) dispensam assistência especializada
a clientes clínicos e cirúrgicos por meio de monitorização contínua e alta tecnologia.
A tecnologia corrobora com a sobrevida dos clientes, mas está associada ao risco
de infecção hospitalar (DAVID, 1998; PEREIRA et al., 2000).
Na UTI, a prevalência dessas infecções, hoje denominadas infecções
associadas aos cuidados de saúde (IACS) (SIEGEL et al., 2007), varia de acordo
com o tipo de unidade e a natureza da clientela, sendo mais documentadas as
respiratórias, as urinárias e as associadas a cateteres vasculares (LISBOA et al.,
2007). Dentre todas, as respiratórias são as mais frequentes e tem merecido
destaque no cotidiano dos cuidados intensivos (TURCATO JR, 2004).
A insuficiência respiratória aguda é uma das causas mais comuns de
admissão de pacientes em UTI e a ventilação mecânica (VM) é uma técnica
considerada eficaz e segura para seu tratamento (CARVALHO; TOUFEN JR;
FRANCA, 2007; CRESPO et al., 2000). Recomenda-se, contudo, que sua indicação
seja prudente e criteriosa, pois implica em risco aos clientes, sendo corriqueira a
ocorrência de pneumonias associadas à intubação orotraqueal. Estudos indicam que
a permanência em VM após 48 horas pode ocasionar pneumonia associada à
ventilação mecânica (PAV), principalmente pela diminuição das defesas naturais das
vias aéreas (ANVISA, 2009a; ANVISA, 2009b; CARRILHO et al., 2006; HUNTER,
2005; ROSTEIN et al., 2008; ZEITOUN et al., 2001).
As taxas de PAV podem variar de acordo com a população estudada e os
métodos diagnósticos disponíveis, pois os dados epidemiológicos descritos são
considerados imprecisos devido à falta de critérios diagnósticos uniformes e claros.
Entretanto, essas taxas causam grande impacto, principalmente no que tange ao
prolongamento da hospitalização e custos hospitalares (ANVISA, 2009a; ANVISA,
2009b; FICA; CIFUENTES; HERVÉ, 2011; TOUFEN JR et al., 2003).
Em estudo recente realizado em UTIs da Europa, a PAV foi a causa mais
frequente de infecção nosocomial (2,1% ou 13,9 episódios/1000 dias de
VM)(HORTAL et al., 2009), destacando-se a França, cuja taxa foi de 16,9
episódios/1000 dias de VM (ZAHAR et al., 2009). Nos Estados Unidos, foi a 2ª causa
mais comum em 27% dos clientes críticos no ano 2006 (KOENIG; TRUWIT, 2006);
no ano de 2008 a taxa foi de 1,67 episódios /1000 dias de VM (WALKEY et al.,
Introdução - 20 __________________________________________________________________________________
2009); já no Japão a taxa foi de 12,6 episódios /1000 dias de VM (SUKA et al.,
2007).
No Brasil, os dados nacionais e multicêntricos são incipientes e a PAV
destaca-se como a infecção mais comum nas UTI (SOCIEDADE PAULISTA DE
INFECTOLOGIA, 2006). Em 2000 foi conduzida pesquisa em 99 hospitais
brasileiros, que confirmou a pneumonia como a responsável por 28,9% de todas as
infecções nosocomiais e, destas, 50% ocorreram em pacientes ventilados
mecanicamente (TOUFEN JR et al., 2003). Em outros estudos nacionais ocorreram
58,2 episódios de PAV /1000 dias de VM (CARRILHO et al., 2006) e 66,4 episódios
de PAV /1000 dias de VM (FARIAS et al., 2009).
A PAV pode ocorrer devido à colonização do estômago e da orofaringe, à
inalação de micro-organismos e por disseminação hematogênica. A principal fonte é
aspirativa, especialmente as microaspirações, que ocorrem com maior frequência e
de forma silenciosa (ANVISA, 2009a; ANVISA, 2009b).
Ao reconhecer as causas da PAV, vale salientar que existem
recomendações atuais seguindo protocolos internacionais de medidas preventivas
(IHI, 2006; SICSAG, 2008; TABLAN et al., 2004) que estão centradas em ações da
equipe que assiste o indivíduo sob ventilação mecânica. Elas se referem ao
posicionamento no leito (JO GRAP et al., 2009), à higiene bucal dos pacientes, às
mãos dos profissionais de saúde (PAS), à limpeza das vias aéreas, ao manejo com
a prótese ventilatória e aos circuitos ventilatórios (ANVISA, 2009b; BROOKS, 2001;
DANCHAINIJITR et al., 2005; FARIAS; FREIRE; RAMOS, 2006; FERRER;
ARTIGAS, 2002; FREIRE, 2005).
Quanto maior o envolvimento dos profissionais nas ações que previnem a
PAV, maior será a conformidade aos protocolos de prevenção e controle da infecção
(BABCOCK et al., 2004; CRAVEN, 2006; HAWE et al., 2009; SILVA et al., 2011a).
Contudo, a padronização de condutas depende tanto do envolvimento da equipe de
saúde como da realização de programas educacionais que, associada às medidas
de profilaxia e controle das IACS, é considerada estratégia fundamental para a
adesão (BROOKS, 2001; DANCHAINIJITR et al., 2005; HAWE et al., 2009; HORTAL
et al., 2009; MELO, 2005; MURRAY; GOODYEAR-BRUCH, 2007; SILVA et al.,
2011a).
Nessa perspectiva, estudos têm destacado a importância das ações da
equipe de enfermagem no controle e na prevenção da PAV, por ser o grupo que
Introdução - 21 __________________________________________________________________________________
realiza a maioria dos cuidados diretos na UTI (FREIRE, 2005; MURRAY;
GOODYEAR-BRUCH, 2007). Destaque também tem sido dado ao enfermeiro, que,
enquanto líder, exerce papel fundamental no processo educativo e deve
fundamentar suas ações tanto no método científico como numa proposta
educacional que busque transformar a prática de forma contínua, para construir
conhecimento e mudar a realidade (PASCHOAL; MANTOVANI; MÉIER, 2007;
PERES; CIAMPONE, 2006; RICALDONI; SENA, 2006; SILVA et al., 2011a).
Partindo do fato de que o processo de aprendizagem não se relaciona
apenas a uma operação intelectual de acúmulo de informações, mas inclui as
experiências e supõe atividade dos atores envolvidos no processo (CECCIM;
FERLA, 2009), considera-se que, para propor medidas educativas eficazes, com
adesão da equipe e mudança da realidade, é necessária a avaliação do serviço
prestado, identificando as falhas de maneira sistemática, por meio de ações crítico-
reflexivas (CECCIM, 2005). No ambiente de UTI a equipe de enfermagem está
frequentemente envolvida em atividades automatizadas, demandando avaliação
contínua do processo de aprendizagem e atividades educativas sucessivas.
Atuando na assistência direta numa Unidade de Terapia Intensiva e
envolvida nas atividades educativas com a equipe de enfermagem desde 2003, foi
possível acompanhar reuniões mensais, nas quais eram abordados temas diversos,
de maneira assistemática. Com o passar dos anos e com o intuito de sistematizar a
assistência de enfermagem, no ano de 2008 a equipe de enfermagem elaborou
protocolos de procedimentos e realizou uma oficina para discussão de cada
protocolo com toda a equipe, sendo o material impresso e disponibilizado.
Em seguida, com o intuito de verificar como estavam sendo realizadas as
ações de enfermagem frente aos protocolos de procedimentos instituídos, dois deles
foram escolhidos aleatoriamente para serem auditados - o de aspiração traqueal e o
de higiene oral. Verificou-se, na época, a não adesão da equipe a esses
procedimentos devido à técnica não cuidadosa e assim foi iniciado o processo
educativo com ênfase nesses cuidados, tendo sido incluídas a verificação da
pressão do cuff e a manutenção da cabeceira elevada, que não eram realizadas
rotineiramente até então. Posteriormente, esses mesmos procedimentos foram
novamente observados de modo sistemático e ainda foram evidenciadas falhas na
realização das técnicas, fornecendo indícios de que a adesão da equipe de
Introdução - 22 __________________________________________________________________________________
enfermagem aos protocolos não era a ideal (ARRUDA et al., 2010; GONÇALVES et
al., 2010).
Esse fato preocupou o grupo de enfermeiros, o que foi corroborado pelos
dados estatísticos do Serviço de Controle de Infecção do hospital, que evidenciou a
PAV como a infecção mais frequente na UTI em 2009, com densidade de incidência
de 25% ou 21 episódios/1000 VM (SCIH, 2009).
Considerando que esses números poderiam ser reduzidos com estratégias
de prevenção por ações de enfermagem, justificava-se a adoção de medidas
educativas de maneira enfática. Essas medidas foram intensificadas e eram
relacionadas à higiene oral, cuidados com equipamentos de suporte ventilatório,
controle de pressão do cuff, manutenção da cabeceira elevada, mudanças de
decúbito, higienização das mãos dos PAS, posicionamento correto da sonda
nasoentérica, avaliação do volume residual gástrico (VRG) antes de ministrar as
dietas, higiene brônquica e utilização de técnicas assépticas.
O grupo de enfermeiros da unidade passou a questionar se a metodologia
utilizada nas oficinas tinha sido adequada e se a aprendizagem havia sido
significativa, na medida em que não resultara em mudança de condutas. Foi
proposto, então, um checklist de cuidados de enfermagem que era preenchido a
cada seis horas pela equipe de enfermagem.
Essas medidas foram consideradas fundamentais na sensibilização da
equipe frente aos cuidados relacionados à prevenção da PAV com a intenção de
“tornar visível o que é invisível”, pois, para a equipe, muitas vezes, o tratamento é
mais concreto do que a prevenção. Contudo, esses cuidados necessitam ser
relembrados diariamente de forma que a equipe não retome o fazer automatizado
(VIEIRA, 2009). E, assim sendo, considera-se que ela deve ser continuamente
observada e devem ser identificados pontos em que é necessário reforço,
atualização ou revisão do processo educativo, de maneira a manter a qualidade do
cuidado prestado. Além disso, as estratégias de ensino devem ser diversificadas, de
maneira a estimular o grupo à mudança de comportamento, justificando a realização
do presente estudo.
O processo educativo tem se destacado como fator responsável por
mudança de condutas. Para descrevê-lo, são usadas várias expressões na área de
educação, e nesse estudo, será considerada a expressão educação continuada, por
ser a mais utilizada pela enfermagem na literatura da área da saúde hospitalar. Essa
Introdução - 23 __________________________________________________________________________________
terminologia permite abordagem mais ampla e expressa o significado fundamental
do conceito, que consiste em “auxiliar profissionais a participar ativamente do mundo
que os cerca, incorporando tal vivência no conjunto de saberes da profissão”
(MARIN, 1995)p.19.
A educação continuada inclui todas as experiências posteriores à formação
inicial (OPS, 1982) e visa o desenvolvimento do indivíduo integralmente, como
profissional e como pessoa, de acordo com os objetivos e responsabilidades da
instituição (AMERICAN NURSES ASSOCIATION, 1992). A educação continuada
pode assegurar a aquisição de conhecimentos e competências e ainda, dessa
maneira, melhorar a valorização profissional (DAVIM; TORRES; SANTOS, 1999).
Para o exercício profissional no Brasil, o enfermeiro deve manter-se
atualizado, ampliando seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais, em
benefício da clientela, coletividade e do desenvolvimento da profissão (COFEN,
1986). Além disso, deve possuir competências ético-políticas e sócio-educativas
contextualizadas (MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO, 2001).
Apesar das evidências, ainda permanecem lacunas sobre a eficácia da
educação continuada com a utilização de estratégias diferenciadas no conjunto de
cuidados realizados pela equipe de enfermagem na UTI, especialmente no que se
refere à prevenção da PAV. E assim, considera-se que estudar sobre o assunto
pode alertar os profissionais de unidades de terapia intensiva sobre a importância de
medidas de prevenção da PAV. Tais medidas, simples e realizadas por todos
rotineiramente, podem melhorar qualidade da assistência ao cliente crítico, enquanto
prevenção de eventos adversos e realização de ações com segurança.
É certo que mudanças de atitude são individuais e só ocorrem na medida em
que o profissional reconhece o produto do cuidado e se percebe como responsável
pelo resultado de suas ações. Acredita-se que investimentos na educação
continuada podem conscientizar a equipe em relação à importância de realizar
esses cuidados com rigor científico, dando continuidade ao trabalho educativo
realizado, que não se encerra em um momento, mas se reinicia a cada dia, pois o
cuidado é individualizado e, por isso, se renova em cada cliente atendido.
24
2. Objetivos
“É fundamental diminuir a distância entre o que se diz e o que se faz, de
tal forma que, num dado momento, a tua fala seja a tua prática”
(Paulo Freire)
Objetivos - 25 __________________________________________________________________________________
Objetivo Geral
Analisar a eficácia do uso de estratégia educativa para melhorar o
desempenho da equipe de enfermagem na realização de procedimentos preventivos
da pneumonia associada à ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva.
Objetivos Específicos
Identificar as ações realizadas pela equipe de enfermagem de uma unidade de
terapia intensiva relacionadas à profilaxia da pneumonia associada à ventilação
mecânica;
Desenvolver estratégias educativas relacionadas à profilaxia da pneumonia
associada à ventilação mecânica;
Implantar estratégias educativas relacionadas à profilaxia da pneumonia
associada à ventilação mecânica;
Analisar a percepção da equipe de enfermagem de terapia intensiva frente aos
cuidados que realizam e identificar as dificuldades encontradas para
desempenhar procedimentos que previnem a pneumonia associada à ventilação
mecânica.
Determinar a eficácia de estratégia educativa para melhorar o desempenho de
procedimentos preventivos da pneumonia associada à ventilação mecânica.
26
3. Revisão da
Literatura
“Ensinar não é transferir conhecimento, mas criar as
possibilidades para a sua própria produção ou a sua construção”.
(Paulo Freire)
Revisão da Literatura - 27
__________________________________________________________________________________
A revisão da literatura abordará temas relacionados à profilaxia da
pneumonia associada à ventilação mecânica com a intenção de fundamentar o
estudo, quais sejam: como ocorre e quais são os fatores de risco para
desenvolvimento da PAV, as recomendações nacionais e internacionais para
preveni-la, bem como a necessidade de educação continuada para práticas em
saúde e a descrição das estratégias educativas que têm sido utilizadas.
3.1. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
A pneumonia nosocomial relaciona-se aproximadamente com 25% de todas
as infecções adquiridas nas unidades de terapia intensiva e é a infecção
responsável por 15% das infecções associadas aos cuidados de saúde (IACS) com
risco maior em pacientes ventilados mecanicamente. A pneumonia associada à
ventilação mecânica (PAV) habitualmente se desenvolve nas vias aéreas após 48
horas nos pacientes intubados (ALP et al., 2004; AMERICAN THORACIC SOCIETY,
2005; ANVISA, 2009b; CDC, 2011; SHEA, 2009; TABLAN et al., 2004; VENTURA;
PAULETTI, 2010).
A mortalidade global no Brasil por PAV varia de 20 a 60%, demonstrando a
magnitude do problema, pois é a infecção nosocomial mais frequente nas UTI, com
alta morbimortalidade e aumento dos custos hospitalares (ANVISA, 2009b;
CARVALHO, 2006; TOUFEN JR et al., 2003). O diagnóstico da PAV pode ser
realizado na presença de: febre, leucocitose ou leucopenia, secreção purulenta,
infiltrado pulmonar novo ou progressivo, persistente por pelo menos 48 horas e
associados a alterações radiológicas recentes (ANVISA, 2009b; CDC, 2011;
CUELLAR et al., 2008; KOENIG; TRUWIT, 2006; TABLAN et al., 2004).
A PAV pode ser classificada em precoce (surgindo até o 4º dia de internação
na UTI) e tardia. Na pneumonia precoce as bactérias envolvidas se assemelham
àquelas da pneumonia adquirida na comunidade (S. pneumoniae e H. influenzae).
Na pneumonia tardia, há um grupo heterogêneo de infecções e os micro-organismos
envolvidos dependem da associação da infecção com os fatores de risco
(SOCIEDADE PAULISTA DE INFECTOLOGIA, 2006).
Revisão da Literatura - 28
__________________________________________________________________________________
Estudo conduzido na Universidade Federal do Rio de Janeiro registrou 808
internações ocorridas em dezoito meses, entre 1999 e 2001, e evidenciou que
38,1% dos 278 pacientes incluídos no estudo desenvolveram PAV; destas, 45,3%
foram causadas por bactérias Gram negativas (principalmente Pseudomonas
Aeruginosa) e 43,4% ocorreram por bactérias multirresistentes (GUIMARÃES;
ROCCO, 2006).
As bactérias podem invadir o trato respiratório inferior mediante a aspiração
de secreção na orofaringe, por inalação de aerossóis contaminados e, ainda, por
disseminação hematogênica - menos frequente e originada de um foco a distância.
Outra via é a translocação bacteriana, a partir do trato gastrintestinal (CONSENSO
BRASILEIRO DE PNEUMONIAS EM INDIVÍDUOS ADULTOS
IMUNOCOMPETENTES, 2001).
O paciente intubado apresenta perda da proteção das vias aéreas e, assim,
a PAV relaciona-se principalmente com a aspiração de secreções da orofaringe que
podem originar-se da secreção que se acumula acima do balonete (cuff) do tubo
orotraqueal, do condensado no circuito do respirador, ou ainda do conteúdo gástrico
colonizado por bactérias patogênicas. Além disso, existem outros locais que
albergam micro-organismos e podem estar associados à PAV, como as cavidades
sinusais e o trato digestivo superior, apesar de controvérsias a respeito (SBPT,
2007).
Como a via de infecção é principalmente aspirativa, geralmente ocorre de
forma silenciosa por meio das microaspirações, sendo raras as macroaspirações.
Geralmente os pacientes de terapia intensiva permanecem acamados, restritos ao
leito e assim, as pneumonias ocorrem principalmente nos lobos inferiores e nos
segmentos posteriores. Além disso, pode haver mais de um foco de pneumonia, pois
durante o período de internação podem acontecer vários momentos diferentes de
microaspirações (ANVISA, 2009b).
Destaca-se ainda a importância do conhecimento da epidemiologia e dos
fatores de risco para o desenvolvimento de PAV em cada unidade, para viabilizar
ações preventivas específicas para cada população (SILVA et al., 2011b) e o fato de
que, pela falta de padronização dos critérios epidemiológicos, os dados nacionais
Revisão da Literatura - 29
__________________________________________________________________________________
são superficiais e imprecisos (ANVISA, 2009b; SOCIEDADE PAULISTA DE
INFECTOLOGIA, 2006).
Os fatores de risco para PAV podem ser divididos em modificáveis ou não
modificáveis. Os não modificáveis incluem: a idade, a escala de pontuação de
gravidade, a presença de doença pulmonar obstrutiva crônica, as afecções
neurológicas, os traumas, a desnutrição, as doenças de base, a imunossupressão e
as cirurgias (AL-DORSI et al., 2012; ANVISA, 2009b; SBPT, 2007; SILVA et al.,
2011b). Estes fatores, somados aos procedimentos invasivos ou uso de
antimicrobianos, podem favorecer a colonização microbiana e ou podem alterar a
capacidade do organismo na resposta local ou sistêmica aos agentes infecciosos,
aumentando o risco do desenvolvimento da PAV (FEIJÓ; COUTINHO, 2005).
Os fatores modificáveis são associados às condições relacionadas com a
assistência à saúde, como aqueles que aumentam a colonização da orofaringe e/ou
estômago por bactérias patogênicas (uso de antimicrobianos, internação em UTI),
situações que causam a aspiração para o trato respiratório ou refluxo do trato
gastrintestinal (intubação ou reintubação orotraqueal, uso de sondas, permanência
da cabeceira a zero grau, imobilidade devido ao coma, trauma ou cirurgias), uso
prolongado da VM e mãos dos profissionais de saúde contaminadas (ANVISA,
2009a; SBPT, 2007).
Destaque-se que tais fatores podem ser reduzidos com medidas
consideradas simples como a higienização das mãos dos PAS, a elaboração e
implantação de protocolos que estimulem o uso racional de antimicrobianos, a
interrupção diária da sedação e desmame ventilatório, e ainda estratégias para a
redução de procedimentos invasivos na UTI (SBPT, 2007).
Os fatores de risco são agrupados em quatro categorias de medidas de
profilaxia e controle da PAV: aqueles que aumentam a colonização da orofaringe e
ou estômago por bactérias patogênicas; aqueles que favorecem o refluxo do trato
gastrintestinal ou a aspiração do trato respiratório; aqueles que requerem o uso
prolongado de VM e favorecem a exposição aos dispositivos respiratórios e ou
contato com as mãos dos profissionais de saúde colonizadas ou contaminadas,
além dos fatores do hospedeiro (TABLAN et al., 2004).
Revisão da Literatura - 30
__________________________________________________________________________________
3.2. Medidas Preventivas da Pneumonia Associada à Ventilação
Mecânica
A literatura internacional descreve medidas preventivas atuais, que são
propostas para evitar a PAV e incluem tanto as recomendações do Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) quanto o uso de bundles. Os bundles são
pacotes de cuidados de vigilância propostos por experts em cuidados intensivos e
têm contribuído para a redução nas taxas de mortalidade, de infecção e do tempo de
internação hospitalar (ESMAIL et al., 2008; HAWE et al., 2009; MARRA et al., 2009;
O'KEEFE-MCCARTHY; SANTIAGO; LAU, 2008; WIP; NAPOLITANO, 2009).
Quando implementados em conjunto, os bundles trazem resultados melhores do que
aplicados individualmente (BIRD et al., 2010; GILLESPIE, 2009; IHI, 2008; SICSAG,
2008).
As recomendações atuais sobre a profilaxia da PAV elaboradas pelo CDC
foram revisadas por especialistas de diversas áreas (controle de infecção, cuidados
intensivos, pneumologia, fisioterapia respiratória, anestesiologia, medicina interna e
pediatria) e ainda aprovadas pelo Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC) (TABLAN et al., 2004). O CDC é uma agência do
Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, que desenvolve
atividades de proteção à saúde pública e concentra atenção no desenvolvimento e
emprego de prevenção e controle de moléstias (especialmente contagiosas),
fornecendo informações para embasar decisões quanto à saúde (CDC, 2012).
Essas recomendações foram categorizadas em:
- Categoria IA: fortemente recomendada para implementação e apoiada por estudos
bem desenhados experimentais, clínicos ou epidemiológicos;
- Categoria IB: fortemente recomendada para implementação e apoiada por alguns
estudos clínicos ou epidemiológicos e pela fundamentação teórica
forte;
- Categoria IC: necessárias para a execução, conforme regulamento ou norma
estadual ou federal;
- Categoria II: sugeridas para implementação e apoiadas por estudos clínicos
sugestivos ou epidemiológicos ou pela fundamentação teórica
forte;
Revisão da Literatura - 31
__________________________________________________________________________________
- Não resolvidas: baseadas em consenso de especialistas, com práticas para as quais
a evidência ainda não é suficiente ou não há consenso em relação
à eficácia.
3.2.1. Recomendações do CDC relacionadas à profilaxia da pneumonia
associada à ventilação mecânica - Categoria IA
Nessa categoria os itens são “fortemente recomendados”, havendo destaque
para a educação continuada da equipe e o envolvimento dos profissionais na
prevenção da PAV. Pelo impacto dos programas educacionais na redução da PAV
os profissionais de saúde devem aprender sobre a epidemiologia e a implementação
de medidas preventivas deve ocorrer de acordo com a competência e o nível de
responsabilidade de cada um (ANVISA, 2009b; SHEA, 2009; TABLAN et al., 2004).
Para promover a educação, estratégias preferencialmente multimodais
devem ser utilizadas, com envolvimento de várias metodologias. Além disso, deve-
se manter a rotina de visitas dos membros da equipe multidisciplinar com discussão
à beira do leito, para tratar dos aspectos de não conformidades da assistência
(ANVISA, 2009a; TAO et al., 2012).
Os equipamentos semicríticos (os que entram em contato direto ou indireto
com a mucosa do trato respiratório) devem ser submetidos à esterilização ou
desinfecção; além disso, deve-se realizar a troca de circuitos quando sujos ou
ocorrer funcionamento inadequado; usar fluído estéril nos nebulizadores; não utilizar
antibióticos profiláticos; usar luvas para lidar com secreções ou objetos
contaminados com secreções; promover educação continuada dos profissionais no
controle das infecções (TABLAN et al., 2004).
São recomendadas ainda, campanhas educativas com ênfase na
periodicidade e na técnica, com estímulo à higiene das mãos com água e sabão, se
visivelmente sujas, ou fricção com antisséptico após o manuseio do condensado
(ANVISA, 2009a; SHEA, 2009). As mãos dos PAS devem ser higienizadas antes e
após o contato com o paciente intubado ou traqueostomizado e antes e após o
contato com qualquer dispositivo respiratório, independente do uso de luvas
(TABLAN et al., 2004). As mãos também devem ser higienizadas antes de calçar
luvas e depois de retirá-las (ANVISA, 2007; APECIH, 2004; OMS, 2005; OMS,
2008).
Revisão da Literatura - 32
__________________________________________________________________________________
As luvas devem ser trocadas previamente entre contato com pacientes
diferentes ou após o manuseio de secreções respiratórias ou objetos contaminados
com secreções de um paciente, antes do contato com outro paciente ou objeto e,
entre contato com outro local do corpo, o trato respiratório e o dispositivo respiratório
no mesmo paciente (TABLAN et al., 2004).
3.2.2. Recomendações do CDC relacionadas à profilaxia da pneumonia
associada à ventilação mecânica - Categoria IB
Nessa categoria os itens também são “fortemente recomendados”, sendo
destacada a vigilância sobre os agentes etiológicos e os padrões de sensibilidade
dos antimicrobianos, bem como as taxas que devem ser calculadas e divulgadas
para estimular a prevenção (ANVISA, 2009a; TABLAN et al., 2004).
Em relação aos dispositivos respiratórios, também descritos nessa categoria,
devem ser preferencialmente esterilizados e, quando isso não for possível, a
desinfecção deve ser de alto nível e o enxágue final realizado com água esterilizada
(APECIH, 2005).
Os nebulizadores de pequeno volume não devem ser reutilizados no mesmo
paciente, mas trocados a cada uso. Os dispositivos respiratórios também devem ser
esterilizados ou desinfetados usando a desinfecção de alto nível. Quando ocorrer a
dispersão de secreções respiratórias, deve-se usar um avental diferente para cada
paciente (TABLAN et al., 2004).
O condensado formado nos circuitos quando em uso do sistema de
umidificação aquecida deve ser descartado com a utilização de luvas (ANVISA,
2009a; TABLAN et al., 2004).
No que se refere à técnica de intubação, a orotraqueal deve ser preferida em
relação à nasotraqueal, pois a intubação nasotraqueal aumenta o risco de sinusite,
podendo aumentar o risco de PAV (SHEA, 2009; TABLAN et al., 2004).
Deve-se também utilizar avental e proceder à troca de cânulas de
traqueostomia com técnica asséptica. Além disso, deve-se verificar
sistematicamente o posicionamento da sonda enteral (TABLAN et al., 2004).
Em caso de uso de respirômetro em diferentes pacientes, o mesmo deve ser
esterilizado ou deve ser realizada desinfecção de alto nível (TABLAN et al., 2004).
Revisão da Literatura - 33
__________________________________________________________________________________
3.2.3. Recomendações do CDC relacionadas à profilaxia da pneumonia
associada à ventilação mecânica - Categoria IC
As recomendações dessa categoria são aquelas consideradas “necessárias
para a execução seguindo regulamento ou norma estadual ou federal”, sendo
relacionadas às instruções dos fabricantes para o uso de umidificadores de oxigênio
(TABLAN et al., 2004).
3.2.4. Recomendações do CDC relacionadas à profilaxia da pneumonia
associada à ventilação mecânica - Categoria II
As recomendações nessa categoria são “sugeridas para implementação” na
prevenção da PAV e incluem (TABLAN et al., 2004):
- usar umidificadores nos pacientes em VM, os trocadores de calor e de umidade-
Heat and Moisture Exchangers (HME) ou o umidificador aquecido (UA);
- usar água esterilizada ao optar pelo UA;
- trocar o HME em uso no mesmo paciente, em caso de defeito ou sujidade;
contudo, não deve ser trocado rotineiramente em menos de 48 horas;
- realizar traqueostomia em condições assépticas;
- manter o tubo endotraqueal com o lúmen dorsal acima do balonete, para permitir
a drenagem de secreções traqueais acumuladas na região subglótica do
paciente;
- usar cateter de uso único, caso o sistema de aspiração seja do tipo aberto;
- usar apenas fluído estéril para remover as secreções do cateter, caso o cateter
seja inserido novamente no trato respiratório inferior do paciente;
- manter o paciente na ventilação não invasiva (VNI) e evitar a reintubação, se
não houver contraindicação;
- manter os pacientes em VM que apresentam risco de aspiração ou em uso de
sonda enteral com cabeceira elevada de 30 a 45º;
- higienizar e descontaminar a cavidade oral com antisséptico; desenvolver e
implementar programa de higiene oral;
- usar clorexidina a 0,12% no bochecho nos pacientes adultos, que se
submeterão a cirurgia cardíaca;
- evitar cultura rotineira de vigilância epidemiológica na ausência de sinais clínicos
específicos.
Revisão da Literatura - 34
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3.2.5. Questões não resolvidas pelo CDC relacionadas à profilaxia da
pneumonia associada à ventilação mecânica
As questões que ainda não estão resolvidas, que foram baseadas em
“consenso de especialistas” e estão, portanto, sem recomendação são (TABLAN et
al., 2004):
- mobilização com cama cinética ou terapia de rotação lateral contínua para a
prevenção da pneumonia em pacientes críticos ou imobilizados no leito;
- uso de filtro ou recipiente de coleta na extremidade distal na parte expiratória do
tubo corrugado para a coleta de condensado;
- preferência ao sistema contínuo de umidificação fechado;
- preferência do uso de HME ou UA;
- troca rotineira de tendas, nebulizadores, reservatórios e circuitos utilizados no
mesmo paciente, e em relação à troca de filtros hidrofóbicos colocados na
conexão com a bolsa valva (ressuscitador pulmonar manual);
- frequência de mudança rotineira de macronebulizadores e nebulizadores e
tubulações, enquanto em uso em um paciente;
- uso diário de agente antimicrobiano tópico na traqueostomia e em relação à
preferência do uso do sistema de aspiração fechado ou sistema de aspiração
aberto de uso único para a prevenção da PAV;
- frequência da troca do cateter de aspiração do sistema fechado no mesmo
paciente, e uso de luvas estéreis durante a realização do procedimento de
aspiração endotraqueal;
- preferência de sondas de pequeno calibre para nutrição enteral e sonda enteral
(sonda jejunal) colocada distalmente ao piloro;
- rotina de bochecho com clorexidina na prevenção da pneumonia em todos os
pacientes no pós-operatório ou com doenças críticas e ou alto risco de
desenvolver pneumonia; uso diário de substâncias antimicrobianas tópicas para
descontaminação oral ou prevenção da PAV;
- uso preferencial de sucralfato, antagonistas de receptores H2 de histamina e ou
antiácidos para a prevenção de úlceras de estresse em pacientes em uso de
VM;
- frequência do cuidado oral com antisséptico e escolha de tubos endotraqueais
impregnados de antissépticos (SHEA, 2009).
Revisão da Literatura - 35
__________________________________________________________________________________
3.2.6. Bundles do Ventilador Mecânico na Prevenção da PAV
A introdução de ventilator bundles foi proposta para reduzir as taxas de IACS
(AL-TAWFIQ; ABED, 2010; BLAMOUN et al., 2009; HAWE et al., 2009; HUNTER,
2005; SICSAG, 2008). São componentes do bundle americano do Institute
Healthcare Improvement (IHI): a elevação da cabeceira da cama, a interrupção
diária da sedação, a profilaxia da úlcera péptica, a profilaxia da trombose venosa
profunda e os cuidados orais com clorexidina (IHI, 2008). O bundle europeu
adicionou a esses itens o uso de tubo com aspiração subglótica a cada hora nos
pacientes em VM, e a descontaminação digestiva (SICSAG, 2008).
O bundle brasileiro enfoca a manutenção da cabeceira elevada e a
descontinuação da sedação. Além disso, reforça os cuidados relacionados à
avaliação da presença de condensados no circuito respiratório, à troca de
nebulizadores e inaladores quando em uso, e à avaliação da troca de filtros
umidificadores, quando em uso, seguindo protocolos institucionais (ANVISA, 2009a).
A - Elevação da cabeceira da cama
No Brasil, a manutenção do decúbito acima de 30º é uma das estratégias
recomendadas para redução de PAV que devem ser auditadas sistematicamente
nos três períodos de trabalho (manhã, tarde e noite) (ANVISA, 2009a). Essa medida
simples e de baixo custo é eficaz porque diminui o risco de aspiração do conteúdo
gástrico e inclui a manutenção da cabeceira de 30 a 45º. Geralmente os pacientes
em terapia intensiva são posicionados em decúbito dorsal devido à presença de
úlceras de decúbito, para monitorização hemodinâmica ou para realização de
procedimentos (SHORR; KOLLEF, 2005; SICSAG, 2008; TOLENTINO-
DELOSREYES; RUPPERT; SHIAO, 2007).
A manutenção da cabeceira a zero grau (posição supina) deve ser evitada
porque favorece o refluxo gastroesofágico e, consequentemente o risco de
aspiração pulmonar. Apesar da dificuldade em manter o cliente todo o tempo na UTI
com cabeceira elevada, essa posição deve ser promovida o maior tempo possível
durante o uso de VM (MUSCEDERE et al., 2008; SICSAG, 2008). Já foi evidenciado
que os pacientes mantidos com a cabeceira inferior a 30 graus durante o primeiro
dia de intubação são mais propensos a desenvolver PAV (JO GRAP et al., 2009).
Metanálise publicada em 2009 evidenciou que os pacientes posicionados a
45° tiveram incidência significativamente menor de diagnóstico clínico de PAV, em
Revisão da Literatura - 36
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relação aos posicionados passivamente. Apesar de não ter havido diferença
significativa entre os grupos comparados (45 graus versus supino e grupo supino
inclinado) sobre todas as causas de mortalidade, concluiu-se que há evidências de
que os pacientes em VM não devem ser tratados em posição supina (ALEXIOU et
al., 2009).
A posição de 45 graus é altamente relevante na prevenção da PAV nos
pacientes intubados; mas dados recentes têm sugerido que a posição lateralizada
pode ser superior na profilaxia da PAV (COPPADORO; BITTNER; BERRA, 2012).
Há ainda recomendação de que a manutenção do paciente em cabeceira
elevada deve ocorrer principalmente naqueles que recebem nutrição enteral,
evitando a posição inferior a 10 graus a qualquer momento (inclusive durante os
cuidados ou de transporte) (LORENTE; BLOT; RELLO, 2007).
B - Interrupção diária da sedação
A retirada ou a diminuição da sedação é uma medida fortemente
recomendada em todos os bundles, pois é fundamental na profilaxia da PAV,
reduzindo o tempo de VM. O protocolo de sedação deve ser estimulado diariamente
- antes das 10 da manhã a sedação deve ser interrompida para avaliação do nível
de consciência do paciente e se apropriado, deverá ser desligada. Durante esse
período a equipe deve manter vigilância constante para evitar a extubação acidental
(ANVISA, 2009a; IHI, 2008; SICSAG, 2008).
Estudo prospectivo e controlado realizado em uma UTI na França investigou
se a condução de um protocolo de sedação por enfermeiros poderia reduzir a
incidência da PAV. A enfermeira iniciava a infusão de sedativo de acordo com a
prescrição médica, e a cada três horas, de acordo com a escala de sedação e o
nível de consciência ajustava a dose. Concluiu-se que naqueles pacientes ventilados
mecanicamente que receberam infusões contínuas de sedativos seguindo o
protocolo de sedação implementado por enfermeiras, houve redução da taxa de
PAV e da duração da VM (QUENOT et al., 2007).
C - Profilaxia da úlcera péptica e a descontaminação digestiva
A profilaxia de úlcera de estresse é indicada apenas para aqueles pacientes
com risco elevado de sangramento (úlcera gastroduodenal ativa sangrante,
sangramento digestivo prévio), com traumatismo cranioencefálico, em uso de
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ventilação mecânica, com politrauma, coagulopatia e em uso de corticosteróides
(ANVISA, 2009a).
Também é recomendada a descontaminação digestiva com uso de
substância contendo mistura de antibióticos, na prevenção da colonização das vias
aéreas e PAV (SICSAG, 2008).
D - Profilaxia da trombose venosa profunda
Esse cuidado tem grande impacto no tempo de internação e na diminuição
da mortalidade. É indicada em pacientes com risco de trombose venosa profunda
como obesos, idosos, história de estase venosa profunda, imobilização prolongada,
cirurgias de grande porte e doenças vasculares e pulmonares prévias (ANVISA,
2009a).
E - Cuidados orais com gluconato de clorexidina
A higiene bucal em adultos em estado crítico está emergindo como cuidado
importante e de extrema relevância, pois quando deficiente é fator de favorecimento
da PAV no paciente de terapia intensiva. A utilização do fio dental, a escovação com
escova e pasta dental e a limpeza da língua, seguido do uso de gluconato de
clorexidina a 0,12% (comercialmente denominado clorexidina) são essenciais, pois
são retiradas placas e resíduos; este cuidado é considerado grande aliado na
redução da colonização pulmonar(PEAR; STOESSEL; SHOEMAKE, 2007).
O gluconato de clorexidina é um agente antibacteriano de largo espectro que
tem sido usado extensivamente em populações saudáveis como um enxágue bucal
para controle de placa dental e na prevenção e tratamento da gengivite. Estas
placas quando não são retiradas favorecem a formação de biofilme, servindo de
abrigo aos patógenos que podem ser aspirados (ARAÚJO et al., 2009; BARBOSA et
al., 2010; BERALDO; ANDRADE, 2008; BERRY et al., 2011; KOEMAN et al., 2006;
MORAIS et al., 2006; MUNRO et al., 2010; PEAR; STOESSEL; SHOEMAKE, 2007;
PILEGGI et al., 2011; TABLAN et al., 2004).
F - Aspiração subglótica
A drenagem subglótica prevê o uso de tubo endotraqueal com luz acima do
balonete, objetivando a prevenção da colonização das vias aéreas inferiores e da
PAV de início precoce (DEZFULIAN et al., 2005; SICSAG, 2008). Há autores que
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não consideram o impacto dessa medida na redução da PAV e ainda consideram-na
inviável pelo custo elevado (MURRAY; GOODYEAR-BRUCH, 2007).
Ensaio clínico randomizado realizado numa UTI de Tenerife - Espanha
comparou durante sete meses de 2006 o uso do tubo endotraqueal com manguito
de poliuretano e drenagem de secreção subglótica versus o tubo convencional
endotraqueal com manguito de polivinil, sem drenagem de secreção subglótica; foi
confirmado o auxílio na prevenção da PAV precoce e de início tardio do primeiro
(LORENTE et al., 2007).
3.3. Educação Continuada para Práticas em Saúde - Construindo
Competências do Enfermeiro
Na atualidade têm sido utilizados vários tipos de tecnologias nos serviços de
saúde que se modificam constantemente, cabendo às equipes a aquisição de
competências e habilidades para com elas lidar de forma precisa (ARAÚJO;
TEIXEIRA, 2010).
Tecnologia pode ser conceituada como o conjunto de saberes utilizado nos
serviços de saúde, sendo classificada em três tipos: duras, leve-duras e leves. As
tecnologias duras incluem os equipamentos e as máquinas sendo também
considerados como trabalho morto; albergam os saberes e fazeres estruturados e
materializados, acabados e prontos. As tecnologias leve-duras se relacionam aos
saberes em conjunto que direcionam o trabalho, como as normas, os protocolos, a
clínica, a epidemiologia, o saber administrativo e são capazes de expressar trabalho
vivo. As tecnologias leves são as produzidas pelo ser humano, consideradas como o
trabalho vivo, e apresentam em si as relações de interação e subjetividade,
possibilitando produzir acolhimento, vínculo, responsabilidade e autonomia (MERHY,
2002).
O hospital funciona com os três tipos de tecnologias e necessita de recursos
humanos formados com competência para a sua gestão e para a atenção ao
paciente (FEUERWERKER; CECÍLIO, 2007). Hoje, o maior patrimônio das
organizações são as pessoas. A busca constante por vantagens competitivas que
diferenciem as organizações de seus concorrentes não está nos produtos; o
diferencial pode estar nas pessoas que compõem as organizações e suas
habilidades (COELHO; FUERTH, 2009). Para isso, faz-se necessário o investimento
Revisão da Literatura - 39
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das empresas nos recursos humanos com mudanças na forma de trabalhar o
processo de qualificação de maneira mais ágil onde, cada vez mais, sejam
contempladas as dimensões ética, crítica, reflexiva e criativa da pessoa, com
resultados significativos para a prática em serviço (UBEDA; SANTOS, 2008).
Diante dessa realidade, o hospital exerce papel fundamental na adequação
do perfil dos trabalhadores da área da saúde e é um espaço privilegiado de
aprendizagem durante a formação técnica, de graduação e de pós-graduação
(FEUERWERKER; CECÍLIO, 2007). Assim, vem se destacando a gestão e
desenvolvimento de recursos humanos tendo como ferramenta a educação
continuada.
A educação continuada é um indicativo de que o aprendizado precisa ser
processo constante pois, no mundo globalizado e competitivo, existe a necessidade
de sempre buscar atualização profissional e se destacar no mercado. Neste
contexto, a busca por profissionais capacitados é fator determinante na gestão de
recursos humanos, em especial na área da saúde. Identifica-se assim, a importância
da gestão por competências como ferramenta de destaque no mercado de trabalho
em saúde. Competência é o termo usado para o conjunto de conhecimentos,
habilidades e atitudes necessárias para a pessoa exercer o seu trabalho, sendo
fundamental para a compreensão das organizações, por ser essencial e específica
(DUTRA, 2001; DUTRA; HIPÓLITO; SILVA, 2000).
As competências devem ser colocadas em ação para o desempenho
adequado num determinado contexto. Trabalhar com modelo de competências
implica em novas práticas de recrutamento, além de investimentos na parte de
educação e treinamento de pessoal (IRIGOIN BARRENNE; VARGAS ZUNIGA,
2004). Para isso, as instituições de saúde devem apostar e investir no treinamento
de seus profissionais, visando assistência adequada e com qualidade (ALMEIDA;
TEIXEIRA; MARTINELLI, 1993).
Além da responsabilidade das instituições de saúde, os profissionais devem
ser capazes de aprender continuamente, tanto na sua formação quanto na sua
prática. E para isso, estratégias pedagógicas que articulem “o saber; o saber fazer e
o saber conviver” devem ser usadas na formação do enfermeiro, visando
desenvolver “o aprender a aprender, o aprender a ser, o aprender a fazer, o
aprender a viver juntos e o aprender a conhecer” (MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO,
2001, p.6).
Revisão da Literatura - 40
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A complexidade do trabalho do enfermeiro transforma o processo educativo
como prática sempre necessária, pois esse profissional tem contato constante com
situações e acontecimentos diferentes e imprevistos no seu cotidiano profissional
(VIANA, 2011). Espera-se, portanto, um profissional com formação geral e com
capacidade de prestar assistência integral, solucionar problemas e trabalhar em
equipe. Para tanto, o processo educacional deverá ser prioridade. Mas a educação
no contexto assistencial ainda tem vários obstáculos, dentre eles a dificuldade de
deslocar os profissionais para o ambiente de aprendizagem e também a falta de
motivação para desenvolver outras atividades fora de seu horário de trabalho e os
múltiplos vínculos empregatícios (COSTA MENDES et al., 2007).
As novas exigências do mercado e das organizações requerem que os
profissionais sejam transformadores da realidade; mas para isso, devem ocorrer
mudanças no processo educacional (MORAES, 1996). É imprescindível a busca de
respostas integradas para o desenvolvimento dos processos de educação
continuada, que extrapola os departamentos de treinamento e de capacitação
(COELHO; FUERTH, 2009).
O Brasil tem investido na construção de uma Rede de Observatório de
Recursos Humanos em saúde, constituída por um conjunto de instituições de
pesquisa que buscam contribuir na consolidação do trabalho em saúde e formação
dos trabalhadores desse setor, sendo fundamental para o processo de gestão,
formação, regulação e formulação de políticas de recursos humanos (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2004). Assim, numa organização que busca a melhoria dos níveis de
desempenho, torna-se preponderante o desenvolvimento de um programa de
capacitação, como a criação de programas para o desenvolvimento de recursos
humanos para o estímulo dos profissionais na busca do seu autodesenvolvimento
(GUEDES; CÂNDIDO, 2008).
É necessário, para isso, que os profissionais se preocupem com o seu
processo de educação continuada mediante a busca de conhecimento e a
atualização contínua, visando o aprimoramento e atualização de suas habilidades,
para se tornarem competitivos no mercado de trabalho. Assim sendo, a equipe de
enfermagem deve participar de momentos de aprendizagem externos e internos
(BEZERRA, 2003).
A educação continuada pode ser conceituada como tipo de aprendizagem
formal ou informal realizada logo após a primeira graduação, que tem como objetivo
Revisão da Literatura - 41
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principal o aprimoramento profissional (GATTI, 2008). A educação, baseada no
aprendizado contínuo, é considerada condição para o desenvolvimento do sujeito,
autoaprimoramento, busca da competência pessoal, profissional e social
(PASCHOAL; MANTOVANI; MÉIER, 2007). Nessa concepção, a formação
continuada acarreta uma visão mais completa, tendo o intuito de proposição e
implementação da formação no local de trabalho, de maneira contínua e sem
interrupções (MARIN, 1995). A educação continuada propõe mudanças e
transformações; a capacitação dos profissionais da saúde deve ser estruturada a
partir da problematização do seu processo de trabalho e tem o intuito de transformar
as práticas profissionais e a organização do trabalho no hospital (MANCIA;
CABRAL, 2004).
A educação realizada no hospital objetiva racionalizar os recursos por meio
da padronização de procedimentos, para melhorar o desempenho dos profissionais.
Assim, está associada com o desenvolvimento de pessoal, cujos objetivos são
conduzidos para as finalidades da organização (MONTEIRO; PI CHILLIDA;
BARGAS, 2004).
Para a programação de educação continuada, devem-se levantar as reais
necessidades do campo de atuação profissional e envolver os sujeitos no
planejamento. Programas dissociados da realidade institucional e das necessidades
dos profissionais tornam-se cansativos e desestimulantes. O planejamento das
atividades deve considerar essas referências, inserindo-as no local de trabalho
(SILVA; SEIFFERT, 2009).
Vale salientar que o enfermeiro é fundamental no processo de educação
continuada de sua equipe (DAVIM; TORRES; SANTOS, 1999). A educação
continuada é responsabilidade dos cidadãos e dos serviços e a motivação propicia o
uso das experiências cotidianas no trabalho, na família e na sociedade para a
formação contínua. Assim sendo, a utilização de educação continuada na
enfermagem deve ser direcionada para o desenvolvimento global de seus
integrantes, tendo como meta a melhoria da qualidade da assistência
(CAVALCANTE, 2000).
É necessário construir, portanto, novos modelos de ensino para os
profissionais de saúde, com práticas pedagógicas que permitam a compreensão da
integralidade como um pressuposto que precisa ser construído durante todo o
processo de formação do sujeito. Para tal, o processo educacional deve ser também
Revisão da Literatura - 42
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integral e interdisciplinar, com o uso de referenciais que estimulem a aquisição de
competências e habilidades crítico-reflexivas (SILVA; SENA, 2006).
No entanto, é fundamental o uso de metodologias de ensino-aprendizagem
que estimulem o profissional a refletir sobre a sua realidade social. Deve-se, então,
utilizar novos métodos educacionais capazes de conduzir o sujeito aprendiz “a um
movimento dinâmico e a permanente desconstrução e reconstrução do
conhecimento” (SILVA, SENA, 2006 p.490).
O enfermeiro e os membros da equipe são alunos adultos e vale destacar
que para trabalhar com adultos devem-se utilizar caminhos diferentes que busquem
a compreensão do adulto como ser bio, psico e social. Para isso, usa-se a
andragogia, que é a arte e a ciência proposta a auxiliar os adultos a aprender e a
compreender o processo de aprendizagem de adultos. Ainda mais: para ser efetivo,
o ensino deve considerar todas as experiências anteriores vivenciadas pelo sujeito
aprendiz, utilizando estratégias que estimulem o desejo de apreender, com o intuito
de formar profissionais seguros capazes de lidar com as diferentes situações
(DRAGANOV; SANNA, 2011; VOGT; ALVES, 2005).
Esse modelo de educação é diferente do modelo pedagógico tradicional,
pois os adultos têm opinião própria, são experientes, estão prontos para o
aprendizado quando julgam que está na hora de apreender, querem saber mais um
determinado assunto antes de iniciarem o trabalho, direcionam seu foco à tarefa ou
ao problema e a sua motivação depende das forças internas. Os adultos são
independentes, e para que a aprendizagem seja significativa, o ensino deve ser
pautado na troca de ideias e o conteúdo deve ser baseado em fatos reais e a
aprendizagem deve ser avaliada usando o método de autoavaliação (MANCIA;
CABRAL, 2004; NIETSCHE, 1998).
Com pressupostos semelhantes aos da andragogia, destacam-se os
princípios do método de Paulo Freire, utilizados inicialmente na alfabetização de
adultos, que partem da realidade do educando e de suas experiências e da
experiência do educador (FREIRE, 1996). O ato educativo deve ser sempre pautado
na resignificação de significados e deve possibilitar uma aprendizagem libertadora,
abrangente (MANCIA; CABRAL, 2004). Devem-se aproveitar as experiências
anteriores dos educandos, pois ensinar não é apenas transferir conhecimento, mas
“criar as possibilidades para a sua própria produção ou a sua construção”(FREIRE,
1996, p.47).
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3.4. Uso de Estratégias Educativas para a Redução da Pneumonia
Associada à Ventilação Mecânica
Nos últimos 10 anos, diferentes abordagens de educação têm sido
conduzidas em diversos cenários e, demonstrado eficácia na prevenção da PAV e
na redução de custos no manejo dos pacientes em VM. A maioria das estratégias foi
multimodal, sendo as mais comuns aulas ou palestras, apresentação de vídeos, uso
de cartazes, estudo dirigido e aulas práticas. As intervenções tiveram tempo de
execução diferente e, ocorreram a partir de 30 minutos até horas. O maior foco dos
programas educativos foi a equipe de enfermagem e de fisioterapia. Os programas
tiveram durações diferentes, desde horas, dias, semanas, meses e até dois anos e
seis meses.
Nos Estados Unidos, estratégias bem sucedidas na redução das taxas de
PAV incluíram o uso de questões sobre a prevenção da PAV e curso do tipo
autoestudo, além de palestras, fichas e cartazes durante um ano (BABCOCK et al.,
2004); uso de kits com ferramentas específicas perto de cabeceira de cada paciente
para realização de higiene oral seguindo protocolo (CUTLER; DAVIS, 2005); uso de
guia para a prática clínica que incluiu as atividades de enfermagem (elevação da
cabeceira do leito, higiene oral, remoção de condensado no circuito ventilatório,
higiene das mãos e uso de luvas), com treinamento por seis semanas usando
materiais educacionais e cartazes, e-mail e ensino individual, medido por meio de
observação (ABBOTT et al., 2006).
Ainda nos Estados Unidos foi feita avaliação do conhecimento dos
enfermeiros sobre o uso do bundle na prevenção da PAV, antes e após oito sessões
de educação com apresentação de 30 minutos cada, incluindo pré-teste, pós-teste e
cartaz educativo. Após as sessões de educação, eram fixadas cópias da
apresentação em formato de pôster para os enfermeiros que não puderam
comparecer (TOLENTINO-DELOSREYES; RUPPERT; SHIAO, 2007). Outro estudo
utilizou programa educativo multimodal para melhorar o cumprimento de
recomendações baseadas em evidências mantidas em um site durante 30 meses
(BERENHOLTZ et al., 2011).
No Canadá foram utilizadas como estratégia durante seis meses a
educação, acompanhamento, auditoria e feedback, para incentivar o cumprimento
de protocolo que incluía elevação da cabeceira da cama, alimentação enteral
transpilórica e uso do antisséptico bucal (BAXTER et al., 2005).
Revisão da Literatura - 44
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As estratégias na Tailândia incluíram programa educativo orientado para
fatores de risco modificáveis para prevenção de PAV, com ênfase na higienização
das mãos. Também foram avaliados outros cuidados como o uso de sucralfato na
prevenção da úlcera de estresse (DANCHAINIJITR et al., 2005); incluíram ainda
avaliação da eficácia da educação e qualidade do trabalho da enfermagem para a
prevenção de PAV observando práticas pré e pós-intervenção de enfermagem. As
intervenções duraram um mês e incluíram o controle de grupo de trabalho, tendo
melhora significativa nas práticas de enfermagem para a prevenção de PAV
(PETHYOUNG et al., 2005). Também nesse país, se utilizou aula de uma hora para
a equipe de enfermagem do tipo formal, folheto educativo, e pré e pós - teste.
Cartazes foram afixados em toda a UTI para relembrar os assuntos ministrados. O
programa educacional reduziu a incidência de PAV na instituição, mas não afetou o
tempo de permanência hospitalar e a taxa de mortalidade na UTI (KULVATUNYOU
et al., 2007 ).
Na Alemanha as iniciativas incluíram treinamento da equipe por dois meses
sobre o bundle de VM, objetivando verificar se melhorava a qualidade do
atendimento. O bundle era composto por posicionamento no leito, ventilação
protetora pulmonar em pacientes com lesão pulmonar aguda, profilaxia da úlcera, e
profilaxia de trombose venosa profunda. Após esse período eram realizadas
auditorias diárias por mais dois meses e, concluíram que a implementação do
bundle melhorou seu cumprimento na UTI e reduziu os dias de VM, embora não
tenha sido implementado completamente (BLOOS et al., 2009).
Ainda no continente europeu, intervenção educativa na França durou 30
meses e incluiu uso de oito medidas profiláticas baseadas principalmente nos
cuidados de enfermagem, além da intubação orotraqueal, do uso de filtro HME, do
uso de álcool gel para higienização das mãos e de protocolo de desmame.
Nenhuma nova medida preventiva foi introduzida durante o período de 6,5 anos,
tendo havido melhora no cumprimento dessas medidas. Ressalta-se que a adesão à
higiene de mãos e regras de uso de luvas e avental foi elevada no início do estudo e
manteve-se estável ao longo do tempo; a adesão aos cuidados relacionados à
manutenção da cabeceira, verificação de pressão de cuff, uso de sonda orogástrica
ao invés de nasogástrica, uso de descontaminação oral com clorexidina a 0,12%, e
a aspiração traqueal bem indicada foi baixa no início e aumentou ao longo do tempo
(BOUADMA et al., 2010).
Revisão da Literatura - 45
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Na América do Sul há estratégias descritas na Argentina e no Brasil. Num
estudo da Argentina a educação ocorreu semanalmente com conferências e
demonstração a beira do leito dos cuidados preventivos, com maior ênfase na
elevação da cabeceira e reforço visual com pôsteres (SALAHUDDIN et al., 2004 );
em outro eram sessões de uma hora enfatizando a epidemiologia e patogenia da
pneumonia, higienização das mãos, manipulação e coleta de secreções
respiratórias, percussão e drenagem postural para estimular a tosse e ainda
feedback de vigilância (ROSENTHAL; GUZMAN; CRNICH, 2006).
No Brasil ainda é incipiente o número de estudos relacionados à intervenção
educativa na prevenção da PAV. Estudo conduzido no Rio de Janeiro usou protocolo
visando à adesão dos profissionais que assistem os pacientes com prótese
ventilatória na unidade, fundamentado na posição semi-recumbente no leito,
aspiração com técnica asséptica e intubação endotraqueal com técnica e
paramentação padronizados. Houve declínio da incidência da PAV após a
implantação do protocolo, mas sem significância estatística e a aquisição de PAV
não se associou à diferença de mortalidade (CARMO NETO et al., 2006).
No Rio Grande do Norte outro estudo verificou melhora na qualidade dos
cuidados prestados aos pacientes em VM antes e após intervenção educativa, tendo
sido realizado um diagnóstico situacional que subsidiou os temas para quatro
encontros educativos de aproximadamente duas horas. A metodologia utilizada foi
leitura de textos, discussão posterior e uso de slides (MELO, 2005).
Em 2009 foi conduzido estudo no Rio Grande do Sul com treinamento de
dois meses com aulas teóricas e práticas, baseadas nas recomendações do CDC
sobre interrupção da transmissão pessoa para pessoa: higienização de mãos, uso
de precauções de barreira, técnica para prevenção de aspiração associada à
alimentação enteral. A adesão às recomendações preventivas da PAV foi eficiente,
mas não houve redução significativa das taxas de PAV (FLECK, 2009).
Ainda nesse estado, outro estudo implantou protocolo de PAV com medidas
para serem examinadas na rotina assistencial: higienização das mãos com água e
sabão, desinfecção com álcool gel, posicionamento do paciente e cabeceira da
cama, monitorização da pressão do balonete, manutenção do circuito ventilatório
sem condensados e uso de trocadores de umidade e calor (HME), higiene oral com
aromatizante bucal, uso de técnica asséptica de aspiração, revisão dos processos
de desinfecção e limpeza de circuitos, verificação rotineira do posicionamento das
Revisão da Literatura - 46
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sondas enterais, uso de técnica asséptica na intubação e traqueostomia. A equipe
interdisciplinar elegeu seis cuidados para serem auditados e houve a diminuição das
taxas de PAV após a implantação dos protocolos (VIEIRA, 2009).
A aspiração endotraqueal foi alvo de mais um estudo no Rio Grande do Sul
que usou aula expositiva e interativa com audiovisual e prática educativa, com
demonstração da técnica de aspiração aos participantes com duração de duas horas
e entrega de material didático relacionado à técnica. Apesar da melhora na
execução da técnica, a adesão às normas de biossegurança foi insatisfatória, devido
à resistência dos sujeitos a intervenção educativa, principalmente por se tratar de
uma técnica rotineira (LIMA, 2009).
Dois estudos realizados em São Paulo analisaram o uso da monitorização
contínua da pressão do cuff confirmando que ela evita o escape de ar e diminui a
incidência de broncoaspiração. Num estudo, ao se verificar que os registros da
pressão de cuff eram irregulares, foi estabelecido programa de treinamento à beira
do leito durante um mês, instituindo-se a prática de mensuração da pressão do cuff
nos períodos matutino, vespertino e noturno além da realização de programa de
treinamento trimestral (JULIANO et al., 2007). No outro estudo foi realizado
programa de treinamento à beira leito nos três turnos de trabalho com duração de 30
minutos, uso de slides e auditoria posterior. A educação foi efetiva no que se
relaciona a conscientização dos malefícios da pressão do cuff inadequada, tendo
havido diminuição significativa da ocorrência de inadequação da pressão do cuff em
dois períodos (PENITENTI et al., 2010).
47
4. Metodologia
"Educar é educar-se na prática da liberdade, é tarefa daqueles que sabem
que pouco sabem - por isso sabem algo e podem assim chegar a saber mais - em
diálogo com aqueles que, quase sempre, pensam que nada sabem, para estes, transformando seu pensar que nada
sabem em saber que pouco sabem, possam igualmente saber mais."
(Paulo Freire)
48
4.1 Tipo de Estudo
Esta dissertação está sendo apresentada na “modalidade de artigos”,
seguindo a proposta do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem /UFG e,
como tal, os artigos apresentados tem tipologias diferenciadas, que são:
Estudo transversal, descritivo e observacional (POLIT; BECK; HUNGLER,
2004);
Estudo descritivo e exploratório com abordagem qualitativa (LEFEVRE;
LEFEVRE, 2003);
Ensaio clínico controlado e não randomizado (COUTINHO; CUNHA, 2005;
ESCOSTEGUY, 2004).
4.2 Local do Estudo
Realizado na UTI cirúrgica de uma instituição pública de ensino, de grande
porte, localizada no município de Goiânia/GO, que oferece múltiplas especialidades
de atendimento aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). O hospital possui
três UTIs, sendo uma UTI destinada à internação de clientes adultos para tratamento
clínico, outra para clientes no pós-operatório imediato de grandes cirurgias e uma
UTI neonatal. A UTI selecionada para o estudo tem 08 leitos e atende
preferencialmente os clientes no pós-operatório.
4.3 Considerações Éticas
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Goiás (CEP/HC/UFG,) parecer no 146/2010
(Anexo I), conforme preconizado pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1996).
Todos os sujeitos foram esclarecidos sobre os objetivos e procedimentos do
estudo, sobre a confidencialidade dos dados e sobre a ausência de riscos ou
prejuízos por participar ou não da pesquisa. Foram esclarecidos ainda que a coleta
de dados do estudo seria realizada por um integrante da sua equipe, e que não
seriam avisados em que momento ela ocorreria. Foi garantida a livre participação no
estudo e seu consentimento foi registrado com a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) - (Apêndice I).
49
4.4 População e Critérios de Inclusão do Estudo
Foram abordados os 38 trabalhadores da equipe de enfermagem que
trabalhavam na UTI cirúrgica há mais de seis meses e, que estavam na escala da
unidade durante o período da coleta de dados. Atenderam aos critérios de inclusão
35 sujeitos (92%), sendo 07 enfermeiros e 28 técnicos de enfermagem, não tendo
havido recusas.
4.5 Coleta de Dados
A coleta de dados ocorreu entre outubro/2010 e agosto/2011, sendo feita por
meio de observação estruturada e participante dos procedimentos realizados pela
equipe de enfermagem relacionados à profilaxia da PAV, em pacientes sob
ventilação mecânica. A observação estruturada permite a formulação de um sistema
para classificar, registrar e codificar as observações e a amostragem dos fenômenos
de interesse (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004). A observação participante consiste
na participação real do pesquisador com o grupo; ele se incorpora ao grupo e fica
tão próximo que participa das atividades cotidianas (LAKATOS; MARCONI, 1996).
A operacionalização do estudo envolveu a observação inicial da realidade
denominada diagnóstico situacional, seguida de uma intervenção educativa e de
nova observação do grupo estudado (Figura 1).
A coleta foi realizada pela pesquisadora, que é membro da equipe e ocorreu
nos três turnos de trabalho da equipe de enfermagem (manhã, tarde e noite). A
observação em equipe permite observar a ocorrência dos fatos por vários ângulos
(LAKATOS; MARCONI, 1996). Os momentos de coleta foram selecionados a partir
da escala dos profissionais, de maneira a não repetir os grupos na mesma semana,
incluindo finais de semana e feriados.
Cada profissional foi observado pelo menos em três momentos distintos,
registrando-se os procedimentos de enfermagem completamente executados. Ou
seja, foram incluídos apenas os procedimentos nos quais foi possível a observação
correspondente aos momentos pré, durante e pós-procedimento, totalizando 3.861
procedimentos.
50
Figura 1 - Fluxograma do estudo
4.5.1 Procedimentos para Coleta de Dados
4.5.1.1 Instrumentos de Coleta de Dados (Apêndice II)
O instrumento de coleta de dados foi elaborado com duas partes. A primeira
parte constou de questionário sobre o perfil do profissional com perguntas abertas e
fechadas que permitiram identificar as características sociodemográficas do grupo
(sexo, idade, formação, tempo de atuação profissional e carga horária).
A segunda parte do instrumento foi composta de um checklist usado para o
diagnóstico situacional e observação sequencial. Para a construção desse checklist
contemplando todos os cuidados relacionados à profilaxia da PAV, foi utilizada a
proposta de (FREIRE, 2005) que foi validada e testada por (MELO, 2008). Esse
checklist foi adaptado para o estudo com acréscimo de seis itens sugeridos pelo
Equipe de Enfermagem
N=38
Diagnóstico Situacional
Participantes n=35
Excluídos n=3 (férias e licença
médica)
Grupo Comparação
n=11
Grupo Intervenção
n=24 E
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En
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51
Guidelines for Preventing Health-Care Associated Pneumonia (TABLAN et al., 2004),
pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária brasileira (ANVISA, 2009a) e por
outros pesquisadores que estudam o assunto (DE UNAMUNO; MARCHINI, 2002;
LIMA, 2009; VIEIRA, 2009). A permissão para uso do instrumento de Freire (2005)
validado e testado por Melo (2008) foi obtida previamente (Anexo II).
Para nortear a coleta de dados os itens do checklist foram agrupados em
oito aspectos:
1. Ventiladores mecânicos, circuitos respiratórios, umidificadores e
nebulizadores
- observados os cuidados antes, durante a montagem da VM, no início do
processo ventilatório e ao instalar a nebulização. Destacou-se a limpeza e
desinfecção do ventilador antes da montagem, a testagem e a proteção do
material com uso de material estéril, cuidados com o manuseio do circuito
ventilatório, umidificadores, nebulizadores e os trocadores de calor e de
umidade - Heat and Moisture Exchangers (HME). Esse item foi acrescentado no
instrumento, pois o HME é utilizado rotineiramente na unidade onde foram
coletados os dados.
2. Frascos de aspirador, umidificadores, ambus, látex, laringoscópio e lâminas
- cuidados com a limpeza, desinfecção, troca e manuseio.
3. Tubo orotraqueal e traqueostomia
- verificação da pressão do cuff, troca da fixação, curativos peritraqueostomia.
4. Posicionamento no leito
- posicionamento da cabeceira e mudança de decúbito.
5. Aspiração de vias aéreas
- uso de equipamentos de proteção individual (EPI); interrupção da dieta enteral e
manutenção da técnica asséptica durante todo o procedimento; cuidados antes
(posicionamento no leito, pré-oxigenação, preparo do material) e após o
procedimento (oxigenação); avaliação do paciente após o procedimento e
documentação.
6. Higiene oral
- execução da técnica de higienização bucal e produto usado.
7. Sonda enteral e dieta
52
- instalação e testagem da sonda (avaliação clínica e radiológica), posição da
cabeceira durante a infusão da dieta, cuidados na infusão (temperatura da dieta,
utilização de bomba de infusão), verificação do volume residual gástrico (VRG),
dados da avaliação do paciente em uso de dieta e documentação).
8. Higienização das mãos
- esse item foi agregado a cada procedimento do checklist. A higiene das mãos foi
observada nos períodos anterior e posterior aos procedimentos executados aos
clientes em VM. Sempre que o sujeito higienizava as mãos com água e sabão ou
utilizava álcool a 70%, era anotado no checklist. Não foi observada se a
execução dos passos da HM era ou não correta.
4.5.1.2 Operacionalização da Coleta de Dados
Coleta de Dados - Diagnóstico situacional
O questionário foi aplicado a cada sujeito após a assinatura do TCLE e em
seguida teve início a fase de observação e preenchimento do checklist. Essa fase
ocorreu durante os meses de outubro/2010 a janeiro de 2011, totalizando 1086
procedimentos completamente finalizados. Foram observados todos os 35 membros
da equipe de enfermagem (07 enfermeiros e 28 técnicos de enfermagem), que
atenderam aos critérios de inclusão.
Por se tratar de coleta por meio de observação participante e, visando não
interferir nos resultados do estudo, os sujeitos não foram informados sobre o
momento em que seriam observados. Além da observação foram coletados dados
no prontuário no que se refere aos registros dos cuidados: pressão de cuff, higiene
oral e brônquica, sondagem enteral, e instalação, troca e resposta dos clientes às
dietas enterais.
Coleta de Dados - Intervenção Educativa
Foram convidados a participar da intervenção educativa todos os sujeitos
que atenderam aos critérios do estudo. Contudo, participaram 24 sujeitos (68,6%),
sendo 07 enfermeiros (100,0%) e 17 técnicos de enfermagem (70,8%). Não
compareceram 11 técnicos de enfermagem.
A intervenção educativa ocorreu entre os meses de fevereiro a abril de 2011,
utilizando estratégias para incentivar a profilaxia na PAV: cartazes estilizados com
charges e oficinas (workshops). A seleção dos temas para a intervenção educativa
53
foi obtida a partir do diagnóstico situacional, que indicou quais as práticas da equipe
necessitavam ser revistas: higiene das mãos dos PAS, assepsia durante a
montagem dos circuitos e uso de nebulizadores, uso de EPI durante o descarte do
líquido condensado, verificação da pressão de cuff, a higiene bucal e brônquica, a
manutenção da cabeceira elevada e os cuidados com a infusão de dietas enterais.
CARTAZES COM CHARGES
Para incentivar as ações corretas da equipe de enfermagem foram utilizados
cartazes com charges, desenhadas como modalidade interativa. A charge é “uma
representação pictórica, de caráter burlesco e caricatural em que se satiriza uma
idéia, situação ou pessoa” (FERREIRA, 1999). Esse tipo de gênero tem o intuito de
trabalhar o humor, a ironia, difundir ideologias e despertar o pensamento crítico de
quem o lê (ASSIS, 2005). Essa alternativa já foi utilizada com sucesso em estudos
brasileiros (BALDY et al., 1990; NEVES, 2005; NEVES et al., 2009).
As charges foram confeccionadas por dois profissionais, sendo um deles
enfermeiro e o outro designer gráfico. Para o designer a pesquisadora forneceu
figuras / fotos do ambiente de terapia intensiva e textos, com aspectos incorretos do
cotidiano de uma UTI, montados propositalmente pela pesquisadora. Ao enfermeiro
foi entregue o resultado do diagnóstico situacional, e ele criou as charges. A ambos
foi solicitado que as imagens não caracterizassem os profissionais que integram a
equipe da UTI. Em alguns cartazes, além das imagens caricatas foram inseridos
recortes de artigos científicos sobre o tema, para reforçar o comportamento correto.
Os cartazes foram impressos no tamanho 80 por 100 cm, sendo afixados
dois cartazes de cada tema em pontos estratégicos da UTI (corredor de entrada da
UTI, em frente à sala do café), sendo substituídos a cada sete dias, durante sete
semanas.
Os temas das charges incluíram a aspiração traqueal, a higiene de mãos, a
higiene oral, a verificação de pressão de cuff, o uso de EPI, o posicionamento no
leito, a instalação e manutenção de dieta enteral (Apêndice III):
- Higiene das mãos (semana 1): a figura 1 apresenta a UTI com dois profissionais
em situações inadequadas, mas com a mensagem sugestiva da importância da
HM, destacando a pia; na figura 2 o enunciado “lave as mãos antes e depois de
54
atender aos seus pacientes” destaca a importância desse procedimento pelos
profissionais da UTI (Apêndice III).
- Não utilização de EPI (semana 2): as ilustrações mostram situações em que os
profissionais, mesmo expostos ao risco, têm EPI disponíveis e não os utilizam. Na
figura 3 o profissional descarta o condensado que se formou no circuito
ventilatório no lixo sem o uso de EPI; a figura 4 apresenta a profissional
desprezando o líquido do frasco aspirador sem uso de EPI, e ainda insinua
práticas inadequadas com materiais dispostos no chão (ambus, circuitos e
nebulizadores) (Apêndice III).
- Verificação da pressão do cuff (semana 3): na figura 5 há a alusão ao
enchimento exagerado do cuff com a frase “Quero deixar esse cuff beem cheio” e
a percepção do profissisonal enquanto verifica a pressão do cuff, “Meu Deus!!!
Que pressão de cuff é essa??”; a figura 6 mostra a verificação da pressão do cuff
de forma adequada (Apêndice III).
- Posicionamento no leito (semana 4): a figura 7 indica que o posicionamento a 0
grau favorece a PAV e, para facilitar o entendimento foi colocada a frase
“Atenção! Essa posição favorece a PAV”; a figura 8 aponta o posicionamento
adequado como fator de prevenção da PAV com a frase “Posição permitida”
(Apêndice III).
- Higiene bucal (semana 5): a figura 9 apresenta um cliente intubado com a higiene
bucal precária, com biofilme dentário e lingual. Para facilitar a compreensão, na
figura 10 foi colocada a frase “se o paciente intubado ou com doença crítica não
receber higiene bucal eficaz, o tártaro com bactérias se formará nos dentes dentro
de 72 horas”(BERRY et al., 2011) (Apêndice III).
- Aspiração traqueal (semana 6): a figura 11 apresenta um cliente intubado e o
profissional cantarolando durante o procedimento de aspiração traqueal. Foi
usada para enfatizar o cuidado a frase “Meu Deus, será que vai demorar muito?”
(Apêndice III).
- Infusão da dieta e cuidados com o posicionamento do paciente no leito
(semana 7): a figura 12 representa um cliente intubado em posição inferior a 30
graus sob uso de dieta enteral e o risco de PAV. Para facilitar o entendimento foi
adicionada a frase “A posição inferior a 30 graus e o tempo que o paciente
permanece nessa posição durante a infusão da dieta enteral são fatores de risco
para a broncoaspiração”. A figura 13 representa um cliente intubado em posição
55
adequada e foi enfatizada a importância da verificação VRG com a frase “O
volume residual gastrico (VRG) e vômitos elevados estão associados com o
aumento da incidencia de pneumonia associada à ventilação mecânica(PAV)”
(TOLENTINO-DELOSREYES; RUPPERT; SHIAO, 2007). Já a figura 14 enfoca a
importância em desligar a dieta antes dos procedimentos com a frase “Para evitar
a PAV,desligue a dieta durante o reposicionamento do cliente no leito ou
mudança de decúbito” (Apêndice III).
OFICINAS (Workshops)
Para complementar e orientar as ações segundo os protocolos
internacionais foram realizadas 12 oficinas (workshops) no próprio setor de trabalho
(treinamento in loco), no horário do plantão de cada turno com duração de quatro
horas cada uma e grupo de máximo cinco profissionais por dia.
Optou-se pela oficina porque é a representação de um local de trabalho, que
objetiva a busca de soluções para um determinado problema a partir dos
conhecimentos teórico e práticos; é temática e tem a função de tratar uma situação
problema e os temas escolhidos devem promover o estudo da realidade; é
necessário que o sujeito participante da oficina reconheça a importância da temática
apresentada para que a aprendizagem seja significativa e assim possa analisar as
situações apresentadas durante o processo de ensinagem (MARCONDES, 2008).
Requer trabalho em equipe; é um trabalho estruturado com grupos, que independe
do número de encontros (AFONSO, 2006).
Para o desenvolvimento de uma oficina são necessários três momentos
(DELIZOICOV; ANGOTTI; PERNAMBUCO, 2002):
- problematização: as situações do cotidiano vivenciadas são apresentadas aos
sujeitos, com o intuito de estimular a manifestação de suas opiniões e
concepções sobre a temática proposta e cabe ao educador explorar comentários
conflitantes e demonstrar as limitações do conhecimento obtidas pelo senso
comum;
- organização: os conhecimentos são apresentados de acordo com as evidências
científicas para a compreensão da situação em estudo;
56
- aplicação do conhecimento: a interpretação dos conceitos introduzidos que permite
que o educando tenha uma nova visão do problema apresentado e tenha a
capacidade de compreender e buscar soluções preventivas.
A equipe de enfermagem foi convidada a participar das oficinas por cartazes
afixados na copa e sala de repouso da enfermagem e via email, com 15 dias de
antecedência, que destacavam 12 datas com horários nos períodos matutino,
vespertino e noturno, os temas a serem abordados e a taxa de densidade média de
PAV de janeiro a março de 2011 da UTI, disponibilizada pela Comissão de Infecção
do Hospital (SCIH, 2011).
Para facilitar a visualização da angulação de 30º da cabeceira da cama foi
realizada marcação de cada leito com esparadrapo, bem como foram adquiridos
alguns materiais que não eram disponibilizados na unidade até então:
- 8 manômetros para verificação da pressão de cuff, que foram adaptados sonda de
aspiração, torneira de três vias e seringa de 5mL, seguindo modelo de um estudo
brasileiro (GODOY; VIEIRA, 2006).
- 7 caixas em inox (20x10x5cm) para armazenamento dos materiais utilizados na
higiene bucal e dispostas em cada leito;
- 1000 unidades de sugadores bucais descartáveis para estimular a troca da sonda
de aspiração durante a HO;
- 04 abridores de boca esterilizáveis com afastador de lábios e bochechas para
facilitar o acesso à cavidade bucal;
- 30 limpadores ou raspadores linguais reprocessáveis para remoção mecânica do
biofilme lingual;
Na segunda fase da oficina foram apresentados aos membros da equipe de
enfermagem os resultados do diagnóstico situacional realizado, bem como as
imagens dos cartazes que haviam sido fixados antes, com auxílio de projetor
multimídia.
Para contemplar a percepção dos profissionais de enfermagem sobre o que
realmente fazem no cotidiano em relação aos cuidados abordados durante a oficina,
foram usadas duas questões norteadoras: na sua prática assistencial, você realiza
os cuidados que previnem a PAV aqui enfatizados? Quais dificuldades você
encontra para realizar esses procedimentos que previnem a PAV? O registro da
opinião dos sujeitos foi feito em livro ata com auxílio de duas auxiliares de pesquisa
(problematização).
57
O conteúdo das oficinas incluiu definição e fisiopatologia da PAV;
epidemiologia de PAV e seu perfil na UTI cirúrgica; métodos de diagnóstico da PAV;
tipos de tratamento; bundles para prevenção de PAV e ainda, a apresentação e
discussão das recomendações do CDC (TABLAN et al., 2004) e da ANVISA
(ANVISA, 2007; ANVISA, 2009a; ANVISA, 2009b).
Na fase de aplicação do conhecimento, as dúvidas foram esclarecidas de
imediato e à medida que a oficina transcorria, a equipe manifestava sua opinião
sobre os temas abordados (aplicação do conhecimento). O procedimento de higiene
bucal foi discutido por mais tempo (duas horas) que os demais temas por solicitação
dos participantes da oficina, teve a colaboração de dois cirurgiões-dentistas
residentes e foi acrescida uma atividade prática individualizada, com supervisão. O
registro das opiniões, comentários e dúvidas da equipe foi feito por duas acadêmicas
de enfermagem em diário de campo e livro tipo ata assinado pelos sujeitos na
finalização da oficina.
Para avaliar os resultados em médio prazo aguardou-se trinta dias após a
intervenção educativa para dar início à observação sistematizada dos procedimentos
realizados.
Durante o período de intervenção, os gestores da unidade juntamente com o
serviço de controle de infecção hospitalar, realizaram nova auditoria na UTI devido
ao aumento na incidência da PAV.
Para registro dos dados na observação que seguiu a intervenção foi usado o
checklist e a coleta ocorreu nos meses de junho a agosto de 2011, tendo sido
observados 3864 procedimentos.
Todos os membros da equipe de enfermagem (07 enfermeiros e 28 técnicos
de enfermagem) foram observados, incluindo aqueles que não participaram da
intervenção educativa (grupos de intervenção e comparação). Cada profissional foi
observado em dias e horários aleatórios e registrado os passos pré, durante e pós-
procedimentos. O passo de cada procedimento foi considerado como adequado ou
inadequado de acordo com as recomendações (ANVISA, 2009a; TABLAN et al.,
2004).
58
4.6 Análise dos Dados
A análise dos dados foi diferenciada em cada um dos tipos de estudo. Os
dados coletados foram digitados e analisados com auxílio do programa Statistical
Package for Social Science (SPSS), versão 11.5 para Windows.
Para os procedimentos observados no diagnóstico situacional foi realizada
análise estatística descritiva e selecionados para intervenção educativa aqueles
procedimentos que não foram adequados < 80% das vezes.
As respostas dos sujeitos durante a intervenção educativa foram analisadas
seguindo a proposta do referencial metodológico do Discurso do Sujeito Coletivo
(DSC). O DSC é a síntese do discurso que se apresenta na primeira pessoa do
singular; é a soma de partes do discurso que forma um todo para o alcance de um
discurso coerente (LEFEVRE; LEFEVRE, 2003).
Para identificação do DSC, foram extraídas as expressões chaves, que são
a essência do depoimento e que, apesar de sinalizarem individualmente cada
pessoa, fazem referência ao pensamento coletivo, sendo caracterizadas por trechos
significativos ou mesmo transcrições na íntegra dos discursos destacadas pelo
pesquisador apresentando sua essência. Além dessas ainda foram identificadas as
ideias centrais (ICs), que são expressões que descrevem de maneira fidedigna e
sintética o significado de cada discurso, gerando assim o DSC. Neste método existe
ainda a Ancoragem (AC), que muitas vezes não remete às ideias centrais, mas é a
manifestação verbal de crenças que o indivíduo expressa e adota como afirmação
no discurso (LEFEVRE; LEFEVRE, 2003).
A execução dos procedimentos na observação sequencial foi comparada
entre os grupos de intervenção e comparação. Os dados coletados foram digitados e
analisados com auxílio do programa Statistical Package for Social Science (SPSS),
versão 11.5 para Windows.
Os grupos intervenção e controle foram comparados e a medida
considerada foi a eficácia da intervenção educativa (1 – Risco Relativo) para o grupo
intervenção. O termo eficácia representa a redução relativa do risco obtida com a
intervenção (COUTINHO; CUNHA, 2005; ESCOSTEGUY, 2004).
Todas as variáveis foram dicotomizadas. O risco relativo foi obtido pelo teste
do χ2. Foram considerados significativamente estatísticos os valores de p<0,05
bicaudal e o intervalo de 95% de confiança (IC95%) usando o teste de Fisher,
quando apropriado.
59
5. Resultados e
Discussão
“Se, na verdade, não estou no mundo para simplesmente a ele me adaptar,
mas para transformá-lo; se não é possível mudá-lo sem um certo sonho ou
projeto de mundo, devo usar toda possibilidade que tenha para não apenas
falar de minha utopia, mas participar de práticas com ela coerentes”.
(Paulo Freire)
Resultados e Discussão - 60 __________________________________________________________________________________
Os resultados e discussão do estudo estão apresentados na “modalidade de
artigos científicos”, seguindo as recomendações do Programa de Pós-Graduação
em Enfermagem da Universidade Federal de Goiás. Assim sendo, foram distribuídos
em três artigos enviados para publicação:
Artigo 1 - Ações de Enfermagem na profilaxia da pneumonia associada à
ventilação mecânica
Artigo 2 - Intervenções educativas no cotidiano da UTI: desafio para
enfermagem na profilaxia da pneumonia associada à ventilação
mecânica
Artigo 3 - Eficácia de estratégias educativas para ações preventivas da
pneumonia associada à ventilação mecânica
Resultados / Artigo 1 - 61 __________________________________________________________________________________
5.1 Resultados
Artigo 1
Resultados / Artigo 1 - 62 __________________________________________________________________________________
Ações de enfermagem na profilaxia da pneumonia associada à ventilação
mecânica
Fernanda Alves Ferreira Gonçalves, Virginia Visconde Brasil, Luana Cássia Miranda
Ribeiro, Anaclara Ferreira Veiga Tipple.
Resumo
Objetivos: identificar as ações da equipe de enfermagem relacionadas à profilaxia
da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). Método: estudo transversal,
descritivo, observacional realizado na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital
escola de Goiânia/GO, de outubro 2010 a janeiro 2011. Resultados: observou-se
882 procedimentos realizados por 35 membros da equipe enfermagem. A higiene
das mãos ocorreu principalmente após procedimentos e a maioria dos cuidados com
a cabeceira, higiene brônquica e bucal, dieta e com os circuitos do ventilador
mecânico não foram adequados. Conclusão: é recomendável que os profissionais
da unidade do estudo mantenham a avaliação do resultado de suas ações como
medida para o cuidado seguro e que novos estudos dessa natureza sejam
realizados, permitindo identificar o comportamento de outros grupos que trabalham
para prevenir a PAV.
Descritores: Pneumonia associada à ventilação mecânica; Prevenção de doenças;
Unidades de Terapia Intensiva; Cuidados de Enfermagem.
Nursing actions in the prophylaxis of ventilator-associated pneumonia
Abstract
Objectives: identify the actions of the nursing team related to the prevention of
ventilator associated pneumonia (VAP). Method: cross-sectional, descriptive and
observational study performed in the intensive care unit of a hospital in Goiânia / GO,
from October 2010 to January 2011. Results: we observed 882 procedures
performed by nursing team. Hand hygiene happened mainly after the procedures and
the majority of bedside care, diet, bronchial and oral hygiene, and the mechanical
ventilator circuits were not suitable. Conclusion: it is recommended that
professionals of the intensive care unit continue evaluating the outcome of their
actions as a measure for a safe care, and further studies of this nature should be
performed, to identify the behavior of other groups that are preventing VAP.
Key words: Pneumonia, ventilator associated; Disease prevention; Intensive Care
Units; Nursing Care.
Acciones de enfermería en la profilaxis de la neumonía asociada al ventilador
Resumén
Objetivo: analizar las acciones del personal de enfermería relacionados con la
prevención de la neumonía asociada al ventilador (NAV). Metodo: estudio
transversal, descriptivo y observacional en la unidad de cuidados intensivos de un
hospital de enseñanza en Goiânia / GO, desde octubre de 2010 a enero de 2011.
Resultados: observamos 882 procedimientos realizados por los 35 miembros del
personal de enfermería. Higiene de las manos se debió principalmente a los
procedimientos y la mayoría de los cuidó, la dieta, los bronquios y la higiene oral, y
Resultados / Artigo 1 - 63 __________________________________________________________________________________
los circuitos de ventilación mecánica no eran adecuados. Conclusión: se
recomienda que la unidad de estudio para seguir evaluando el resultado de sus
acciones como una medida para la atención segura y que más estudios de este tipo
se llevan a cabo, para identificar el comportamiento de los otros grupos que trabajan
para prevenir la NAV.
Descriptores: Neumonia Asociada al Ventilador; Prevención de Enfermedades;
Unidades de Cuidados Intensivos; Atención de Enfermería.
1. Introdução
O uso de ventilação mecânica (VM) na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é
frequente e expõe pacientes ao risco de adquirir pneumonia associada à ventilação
mecânica (PAV), principalmente pela diminuição das defesas naturais das vias
aéreas superiores (ANVISA, 2009; ROSTEIN et al., 2008).
Pesquisa realizada em UTI da Europa demonstrou que a PAV foi a causa mais
frequente de infecção nosocomial (2,1% ou 13,9 episódios/1000 dias de
VM)(HORTAL et al., 2009), destacando-se a França, cuja taxa foi de 16,9
episódios/1000 dias de VM (ZAHAR et al., 2009). Nos Estados Unidos, foi a 2ª causa
mais comum em 2006, atingindo 27% dos clientes críticos (KOENIG; TRUWIT, 2006)
e no Brasil, 18,8% dos clientes desenvolveram PAV (58,2 episódios /1000 dias
VM)(CARRILHO et al., 2006).
A PAV é uma das infecções relacionadas à assistência a saúde, pois envolve a
relação entre patógenos, hospedeiro e variáveis epidemiológicas(ROSTEIN et al.,
2008). Nos Estados Unidos há uma preocupação quanto às medidas de controle e
prevenção da PAV, evidenciada pela publicação do relatório To err is human:
building a safer health care system, que destacou as deficiências na área da
segurança do paciente e revelou 98.000 mortes por ano como resultado de erros
médicos (KONH; CORRIGAN; DONALDSON, 2003).
Após esse movimento, o mundo atentou para a qualidade assistencial e a
segurança dos pacientes. Em 2004, o Institute for Healthcare Improvement (IHI)
promoveu a campanha “100 mil vidas salvas”(IHI, 2006) e em 2006, “cinco milhões
de vida salvas”(IHI, 2008), objetivando proteger os clientes de erros relacionados
aos cuidados a saúde.
Essa campanha recomendou o uso de pacotes de medidas preventivas
denominadas bundles, propostos por experts em cuidados intensivos com o intuito
de controlar a infecção por meio de vigilância (SICSAG, 2008).Eles têm contribuído
para a redução das taxas de mortalidade, das taxas de infecção e do tempo de
Resultados / Artigo 1 - 64 __________________________________________________________________________________
internação (O'KEEFE-MCCARTHY; SANTIAGO; LAU, 2008; TOLENTINO-
DELOSREYES; RUPPERT; SHIAO, 2007; WIP; NAPOLITANO, 2009).
Ventilator bundles foram propostos para prevenir a PAV (AL-TAWFIQ; ABED,
2010; BLAMOUN et al., 2009; SICSAG, 2008) e incluem ações da equipe que
assiste o indivíduo sob VM e se referem ao posicionamento no leito (JO GRAP et al.,
2009), à higiene oral e de mãos, à limpeza das vias aéreas, ao manejo da prótese e
dos circuitos ventilatórios (ANVISA, 2009; FARIAS; FREIRE; RAMOS, 2006;
MUNRO et al., 2010).
Assim sendo, as atividades da equipe que trabalha num ambiente em que a
VM é usada com frequência devem ser avaliadas continuamente visando à melhoria
da qualidade da assistência prestada. Como o grupo que realiza a maioria dos
procedimentos relacionados à VM é a enfermagem, estudar sua adesão às ações
propostas para prevenção da PAV pode contribuir para o cuidado seguro.
Esse estudo buscou realizar o diagnóstico situacional da realidade de uma
unidade de terapia intensiva, objetivando identificar as ações que estão sendo
realizadas pela equipe de enfermagem relacionadas à profilaxia da pneumonia
associada à ventilação mecânica.
2. Métodos
Estudo transversal, descritivo e observacional realizado durante outubro de
2010 a janeiro de 2011 na UTI de uma instituição pública de ensino de grande porte,
localizada em Goiânia/GO. Foram observados 35 membros da equipe de
enfermagem (07 enfermeiros e 28 técnicos de enfermagem) que trabalhavam na UTI
há mais de seis meses e estavam trabalhando no período da coleta de dados.
A coleta de dados foi feita por meio de observação estruturada e participante,
utilizando um questionário para identificar as características sociodemográficas
(sexo, idade, formação, tempo de atuação profissional) e um formulário contendo um
checklist (FREIRE, 2005), adaptado a partir do Guidelines for Preventing Health-
Care Associated Pneumonia (TABLAN et al., 2004) e das recomendações da
Agência de Vigilância Sanitária Brasileira (ANVISA, 2009).
O checklist adaptado incluiu os passos dos procedimentos que devem ser
realizados antes, durante a montagem da VM, no início do processo ventilatório e ao
instalar a nebulização; posicionamento da cabeceira e mudança de decúbito;
execução da técnica de higiene brônquica; produto usado e execução da técnica de
Resultados / Artigo 1 - 65 __________________________________________________________________________________
higiene bucal; verificação da pressão do cuff; instalação e testagem da sonda
enteral. A higienização das mãos foi incluída a cada procedimento do checklist.
Foram observados os passos dos procedimentos realizados pela equipe nos
três turnos de trabalho e cada profissional foi observado no mínimo três vezes em
dias diferentes, registrando-se apenas os procedimentos nos quais foi possível a
observação completa (passos realizados antes, durante e após o procedimento). A
higiene das mãos foi observada sem a intenção de verificar a realização correta da
técnica (WHO, 2005).
Os dados coletados foram digitados no programa Statistical Package for Social
Science (SPSS), versão 11.5 para Windows com análise estatística descritiva.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Goiás, protocolo no. 146/2010. Os sujeitos
foram esclarecidos sobre os objetivos do estudo e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Por se tratar de coleta por meio de observação
participante e visando não interferir nos resultados do estudo, os sujeitos não foram
informados sobre o momento em que ocorreria a coleta de dados.
3. Resultados
Participaram do estudo 35 membros da equipe de enfermagem da UTI (92%),
com predomínio do sexo feminino e idade média de 40,1 ± 7,0 anos. A maioria do
grupo é formada por técnico de enfermagem e, embora exerçam essa função, 10
(35,7%) também são bacharéis em enfermagem e 04 (40%) são pós-graduados em
UTI. Todos os enfermeiros possuem pós-graduação Lato ou Stricto sensu (Tabela
1).
Os sujeitos têm em média 13,7 ± 5,9 anos de experiência profissional, média
8,8 ± 4,5 anos de atuação em UTI e trabalham carga horária superior a 31 horas por
semana.
Durante os 120 dias foram observados 1086 procedimentos realizados pela
equipe de enfermagem, relacionados aos cuidados prestados aos clientes em VM.
Foram analisados os 882 procedimentos que tiveram todos os passos executados
pelo grupo.
Resultados / Artigo 1 - 66 __________________________________________________________________________________
Tabela 1 - Características sociodemográficas da equipe de enfermagem (n=35) de uma
Unidade de Terapia Intensiva de um hospital escola do município de Goiânia/GO, 2010-
2011.
Características sociodemográficas N (%)
Sexo Masculino 09 25,7 Feminino 26 74,3
Idade 20 - 40 anos 19 54,3 > 41 anos 16 45,7
Categoria profissional Técnico de enfermagem 28 80,0 Enfermeiro 07 20,0
Maior escolaridade 2º grau 15 42,9 Graduação em Enfermagem 06 17,1 Graduação em outra área 05 14,3 Pós-graduação Lato Sensu 07 20,0 Pós-graduação Stricto Sensu 02 5,7
Tempo de experiência profissional Até 10 anos 14 40,0 11 a 20 anos 16 45,7 > 20 anos 05 14,3
Tempo de atuação em UTI Até 10 anos 28 80,0 11 a 20 anos 07 20,0
Carga horária de trabalho semanal Até 30 horas 06 17,1 31 a 60 horas 23 65,8 >60 horas 06 17,1
A higiene das mãos (HM) com água e sabão ou álcool a 70% antes e após os
cuidados dispensados aos clientes em VM foi observada durante vários
procedimentos, tendo ocorrido principalmente após os procedimentos, exceto no
momento da instalação da sonda enteral (Tabela 2).
Resultados / Artigo 1 - 67 __________________________________________________________________________________
Tabela 2 - Higienização das mãos pré e pós procedimentos para prevenção da pneumonia associada
ao ventilador mecânico (n=882), realizados pela equipe de enfermagem de uma Unidade de Terapia
Intensiva de um hospital escola do município de Goiânia/GO, 2010-2011.
Higiene de Mãos Pré Procedimento
n (%)
Pós Procedimento n (%)
Sim Não Sim Não
Limpeza, desinfecção, montagem e teste ventilador (n=90)
46 (51,6) 44 (48,4) 65 (73,0) 25 (27,0)
Manuseio de circuitos durante VM (n=106) 16 (15,1) 90 (84,9) 57 (53,8) 49 (46,2) Troca e manuseio de frascos (n=72) 18 (25,0) 54 (75,0) 30 (41,7) 42 (58,3) Verificação de pressão cuff
1 (n=149) 26 (96,3) 01 (3,7) 22 (81,4) 05 (18,6)
Posicionamento no leito (n=205) 69 (33,8) 136 (66,2) 22 (10,7) 183 (89,3) Higiene brônquica (n=100) 24 (24,0) 76 (76,0) 70 (70,0) 30 (70,0) Higiene bucal (n=75) 27 (36,0) 48 (64,0) 40 (53,3) 35 (46,7) Instalação de sonda enteral (n=25) 20 (83,3) 05 (16,7) 20 (83,3) 05 (16,7) Instalação e troca de dietas (n=60) 09 (15,0) 51 (85,0) 30 (50,0) 30 (50,0)
1 Foi verificada a pressão do cuff em 27 das vezes de 149 oportunidades.
Antes do início da VM (n=90) foi realizada a limpeza do ventilador, seguida, na
maioria das vezes (97,7%), de desinfecção com álcool a 70%. Não foram
observados, contudo, cuidados assépticos durante a montagem dos circuitos
(72,8%). O teste do ventilador foi feito 77,7% das vezes pelo enfermeiro.
Durante o início do processo de VM, o uso do filtro Heat and Moisture
Exchangers (HME) ocorreu em 48,9% das vezes. Nas demais, optou-se pelo
umidificador aquecido, que foi ligado e preenchido com água estéril em todas as
ocasiões. Todas as vezes em que houve necessidade de repor a água, o líquido
remanescente não foi desprezado.
O descarte do líquido condensado dos circuitos do ventilador foi feito em 50,9%
das oportunidades no lixo e, em 61,1% delas, sem o uso de Equipamentos de
Proteção Individual (EPI).
No que se refere aos nebulizadores em 94% das oportunidades (n=106) o
conjunto não foi desprezado após o uso, nem foi protegido adequadamente, sendo
armazenado em sacos plásticos ou pendurados próximo ao leito até o próximo uso.
Das 149 oportunidades observadas, em 27 foi verificada a pressão do cuff e a
maioria delas (90%) foi feita pelo enfermeiro. A média dos valores de pressão do cuff
em clientes traqueostomizados foi 31,8 ± 8,4mmHg, sendo o menor valor 23mmHg e
o maior valor 60mmHg. Naqueles com tubo orotraqueal, a pressão média foi 28,1 ±
6,4mmHg, com extremos entre 20 e 40mmHg.
A mobilização no leito (n=205) ocorreu em 172 das vezes (83,9%) e a cada
1,81 horas por período. A média da elevação da cabeceira do leito (n=204) foi de
35,5°, mantida em 72,1% das observações superior a 30° e, em 27,9% das
Resultados / Artigo 1 - 68 __________________________________________________________________________________
observações, inferior a 30° durante os procedimentos (banho, troca de fraldas, de
lençóis e reposicionamento no leito, instalação de cateteres e verificação de
medidas hemodinâmicas).
A higienização bucal dos clientes em ventilação mecânica foi observada em 75
momentos. O número de vezes em que cada passo do procedimento foi executado
está registrado na Tabela 3.
Tabela 3 - Cuidados realizados pela equipe de enfermagem de uma Unidade de Terapia Intensiva de
um hospital escola do município de Goiânia /GO, 2010-2011 durante a Higienização Bucal (n=75).
Cuidados n (%)
1. Interrompeu dieta enteral antes do procedimento 07 (9,3) 2. Explicou o procedimento ao cliente 43 (57,3) 3. Manteve cabeceira elevada durante procedimento 48 (64,0) 4. Lateralizou a cabeça do cliente 18 (24,0) 5. Verificou a pressão do cuff antes do procedimento 11 (14,7) 6. Aspirou vias aéreas durante o procedimento 50 (66,7) 7. Trocou fixação dos tubos 25 (33,3) 8. Realizou escovação / limpeza dos dentes movimentando escova de um
lado para outro, com vibração da gengiva até a coroa dos dentes 45 (60,0)
9. Higienizou a língua 33 (44,0) 10. Utilizou água/solução fisiológica para enxágue de produto 59 (78,7) 11. Utilizou antisséptico ao término do procedimento 27 (36,0) 12. Hidratou os lábios 04 (5,3) 13. Checou prescrição de enfermagem 40 (53,3) 14. Registrou procedimento no prontuário 05 (6,7)
Na maioria das 75 vezes em que a higienização bucal foi realizada, a limpeza
dos dentes foi feita com escova e pasta dental e em 24% das vezes foram utilizadas
gazes envolvidas no abaixador de língua e em 9% gazes envolvidas no dedo.
A higienização brônquica foi realizada com sistema do tipo aberto e o número
de vezes em que os passos foram executados está descrito na Tabela 4.
Tabela 4 - Cuidados realizados pela equipe de enfermagem de uma Unidade de Terapia Intensiva de
um hospital escola de Goiânia/GO, 2010-2011 durante a Higienização Brônquica (n=100).
Cuidados (%)
1. Explicou o procedimento ao cliente 41,0 2. Interrompeu a dieta enteral durante o procedimento
1 13,5
3. Realizou pré- oxigenação (100%) ou dobrou FiO2 antes do procedimento 8,0 4. Abriu pacote do cateter aspiração e conectou cateter ao látex sem contaminar 95,0 5. Seguiu a sequência tubo, nariz e boca 87,0 6. Trocou o cateter após a aspiração do tubo 25,0 7. Usou gaze estéril para limpar secreções cateter e mão dominante na limpeza
2 92,7
8. Teve contato com cateter somente com luva estéril 60,0 9. Trocou luva/cateter em caso de contaminação do cateter ou luva
3 8,3
10. Realizou hiperoxigenação após aspiração traqueal ou nos intervalos 8,0 11. Utilizou ambu 32,0 12. Protegeu ambu e Y do ventilador mecânico no momento da aspiração 20,0 13. Protegeu látex após aspiração em embalagem limpa e seca 95,0 14. Reavaliou paciente após o término do procedimento 22,0 15. Anotou procedimento e características da secreção aspirada 35,0
1 Em 96 das oportunidades o cliente fazia uso de dieta enteral.
2 Em 96 das oportunidades usou gaze estéril para limpeza da sonda.
3 A contaminação do cateter/luva ocorreu em 60 das vezes.
Resultados / Artigo 1 - 69 __________________________________________________________________________________
O técnico de enfermagem foi o responsável pela execução da higiene
brônquica na maioria das oportunidades (81%) e a aspiração traqueal ocorreu sem
avaliação prévia do enfermeiro em 55% das vezes (n=100).
A média do tempo de aspiração foi de 29,3 segundos. Durante o procedimento
utilizou-se solução fisiológica em 87% das vezes devido à secreção espessa e o
volume instilado variou entre três e 60 mL. Ao término do procedimento, o cateter foi
descartado todas as vezes e o látex foi lavado em 98% das vezes.
Em relação à instalação de sonda enteral (n=25), a via nasal foi predominante
(91,7%). O teste da localização da sonda enteral foi auscultatório em 91,7% das
vezes e, em 8,3% dos procedimentos, o enfermeiro avaliou o RX de abdome.
Quanto aos cuidados com a instalação e manutenção da dieta (n=60), a
verificação do volume residual gástrico (VRG) ocorreu em 48,3% e a ausculta dos
ruídos hidroaéreos (RHA) em 3,3% das ocasiões.
Outro cuidado observado relaciona-se à manutenção da cabeceira elevada
durante todo o tempo de infusão de dieta enteral, que não ocorreu em 88,4% (n=60)
das vezes. Todas as dietas foram infundidas em temperatura ambiente por bomba
de infusão, sendo interrompidas algumas vezes devido a vômitos (33,3%), VRG
entre 50 e 100mL (50%) e VRG entre 200 e 300mL (16,7%).
4. Discussão
O número de enfermeiros (20%) identificados na unidade do estudo é inferior
ao de técnicos de enfermagem, como é comum no Brasil, não atingindo o
preconizado pela Resolução n° 293/2004 do Conselho Federal de Enfermagem
sobre dimensionamento de profissionais para assistência intensiva, que estabelece
52% a 56% (COFEN, 2004; PERROCA; JERICO; CALIL, 2011).
Os técnicos de enfermagem desempenham suas funções seguindo o nível de
complexidade e gravidade da clientela internada em UTI, mas determinadas ações
como aspiração traqueal e instalação de sonda enteral, deveriam ser executadas
preferencialmente pelo enfermeiro (COFEN, 1986; PERROCA; JERICO; CALIL,
2011).
A população do estudo é predominantemente jovem, do gênero feminino e
experiente. Ainda que a experiência indique vantagem, também tem sido apontada
como fato limitador, pelo risco dos cuidados serem realizados de forma automática,
predispondo ao erro (FREITAS; OGUISSO, 2007).
Resultados / Artigo 1 - 70 __________________________________________________________________________________
Dentre as ações na prevenção da PAV recomenda-se examinar as medidas de
maior evidência (ANVISA, 2009; SICSAG, 2008; TABLAN et al., 2004), dentre quais
se destacam a higiene das mãos (SICSAG, 2008; TABLAN et al., 2004) e a
cabeceira elevada (ALEXIOU et al., 2009). Os resultados obtidos na presente
investigação confirmam os de outros estudos sobre a baixa adesão à prática de
higiene de mãos (HM), principalmente antes dos procedimentos (NEVES et al.,
2006) confirmando a necessidade de ações educativas permanentes como
estratégias de incentivo à HM. Estudo recente evidenciou redução dos índices de
PAV após a introdução de um programa multimodal de incentivo a HM (KOFF et al.,
2011).
Os cuidados relacionados aos circuitos, nebulizadores e filtro HME não fazem
parte dos bundles do ventilador (AL-TAWFIQ; ABED, 2010; BLAMOUN et al., 2009;
SICSAG, 2008), mas a falta de assepsia durante a montagem dos circuitos e o
manuseio inadequado dos nebulizadores e filtros HME são preocupantes nos
resultados desse estudo. Em relação ao filtro HME, apesar de também não ter se
mostrado superior ao umidificador aquecido em relação à profilaxia da PAV, é
conhecido que sua utilização diminui a condensação na tubulação do ventilador,
devendo ser preferido pelo custo e facilidade do uso (SICSAG, 2008).
Tradicionalmente, a umidificação dos circuitos é realizada com água aquecida,
como na unidade de estudo. Vale destacar que a utilização desse sistema é
considerada desvantajosa, principalmente no que tange ao manuseio excessivo pela
condensação do vapor de água, à necessidade de fornecimento de energia e água
constante, o que acarreta risco adicional de contaminação das vias aéreas
(SICSAG, 2008). Ainda chama atenção nos resultados do estudo é que, ao usar
esse método de umidificação, a água estéril foi completada e não descartada como
preconizado; além disso, o condensado nos tubos foi descartado em local
inadequado e sem os EPI adequados. Essas ações, em conjunto, favorecem as
infecções relacionadas à assistência a saúde (ANVISA, 2009).
Um cuidado importante não realizado adequadamente pela equipe relaciona-se
à calibração da pressão intracuff, chamando atenção sua baixa frequência (18,1%).
No Brasil, é recomendado que seja aferida no mínimo três vezes por dia (JERRE et
al., 2007). Além disso, quando foi verificada, os valores não atenderam ao
preconizado na literatura internacional entre 14,7mmHg e 22mmHg (SENGUPTA et
al., 2004) .
Resultados / Artigo 1 - 71 __________________________________________________________________________________
Os resultados desse estudo em relação à elevação da cabeceira acima de 30°
podem ser considerados satisfatórios. Os pesquisadores recomendam que o
posicionamento de 45° para indivíduos em ventilação mecânica deve tornar-se
prática comum no cenário da UTI, pois esse cuidado reduz significativamente a
incidência de PAV em relação ao paciente posicionado em decúbito dorsal e
horizontal (ALEXIOU et al., 2009; TOLENTINO-DELOSREYES; RUPPERT; SHIAO,
2007). Deve-se reconhecer, porém, que a meta de manter a cabeceira da cama a
45° é difícil de ser alcançada, pois os pacientes frequentemente mudam de posição.
No cotidiano da unidade de estudo, os pacientes em VM estavam frequentemente
posicionados entre 10° e 30°, mas as evidências recomendam que os pacientes em
VM não devam ser mantidos em posição inferior a 30° (ALEXIOU et al., 2009).
Apesar de a cabeceira ter sido elevada na maioria das vezes, ressalta-se que o
fato da infusão de dieta enteral não ter sido suspensa durante cuidados como
higiene bucal ou brônquica e mudança de decúbito, pode contribuir para a PAV
(TABLAN et al., 2004). São contra-indicações de manutenção da cabeceira superior
a 30° as úlceras de decúbito, a hemodiálise, a terapia de substituição renal contínua,
o balão intra-aórtico, os procedimentos de emergência, a hipotensão, a
monitorização hemodinâmica e o processo pós-operatório, a instabilidade pélvica ou
da coluna ou paciente em cuidados paliativos devido a terminalidade (SICSAG,
2008; TOLENTINO-DELOSREYES; RUPPERT; SHIAO, 2007).
Os cuidados orais ou o controle do volume residual na sonda enteral não são
enfatizados nas recomendações do Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) (TABLAN et al., 2004), mas alguns estudiosos do tema ponderam que são
cuidados relacionados à prevenção da PAV viáveis, seguros e de custo baixo
(TOLENTINO-DELOSREYES; RUPPERT; SHIAO, 2007).
A higiene oral em adultos em estado crítico é uma questão importante e, no
presente estudo, apesar de a escovação ter ocorrido na maioria das vezes, nem
sempre foi acompanhada da higienização da língua e do uso de antisséptico bucal.
Embora a evidência de que a escovação não tem efeito significativo na redução da
incidência da PAV, ambos (clorexidina e escovação) controlam organismos da placa
dental, com atividade bactericida e redução de micro-organismos (MUNRO et al.,
2010).
Outro cuidado recomendado para a profilaxia da PAV é a aspiração subglótica,
pois o acúmulo de secreção nesse espaço está associado ao maior risco de
Resultados / Artigo 1 - 72 __________________________________________________________________________________
desenvolvimento desse agravo (SICSAG, 2008). Devido à falta desse tubo na
unidade do estudo, o sistema de aspiração de escolha é o sistema de sucção
aberto, que não apresenta diferença na incidência de PAV quando comparado ao
sistema de sucção fechado (TABLAN et al., 2004).
Apesar de não ser relacionado diretamente com a PAV, vale salientar que
durante o procedimento de aspiração não houve a oxigenação recomendada de pelo
menos um minuto (AACN, 2010), antes e após o procedimento, como forma de
prevenir hipoxemia. Esse fato foi agravado pelo tempo que durou a técnica (média
29,3 segundos), que não deveria exceder 15 segundos (AARC, 2010). Além disso,
o volume instilado durante a aspiração foi superior ao recomendado de no máximo
cinco mL de solução fisiológica durante todo o procedimento e somente em caso de
necessidade de utilização (FARIAS; FREIRE; RAMOS, 2006). Há relatos recentes
sugerindo que a instilação de solução fisiológica antes da aspiração está associada
à diminuição da incidência de PAV em adultos ventilados; por outro lado, há
controvérsias sobre o uso rotineiro, associado à possibilidade de contaminação
durante a hiperinsuflação com ambu (AARC, 2010).
O local de inserção da sonda enteral recomendado é a via oral, pela
possibilidade de reduzir a sinusite nosocomial e probabilidade de colonização da
orofaringe (TOLENTINO-DELOSREYES; RUPPERT; SHIAO, 2007), mas no
presente estudo a inserção nasal predominou, talvez por ser considerado senso
comum.
E, ainda que a rotina da unidade pesquisada seja verificar o volume residual
gástrico (VRG) cada 4 a 6 horas e suspender a dieta por uma hora se for maior que
1,5 vezes o montante previsto por hora (MURRAY; GOODYEAR-BRUCH, 2007;
TOLENTINO-DELOSREYES; RUPPERT; SHIAO, 2007), essa verificação ocorreu
em menos da metade das observações, com suspensão da dieta em caso de
vômitos e VRG entre 50 e 300 mL. Isso mostra que a equipe não seguiu o que é
preconizado pela rotina nem as propostas de outros estudos de que, em caso de
VRG >150 mL, deve-se suspender a dieta, providenciar acesso ao intestino delgado
por via endoscópica ou percutânea e realizar a descompressão gástrica simultânea
(OLIVEIRA et al., 2010). Por outro lado, apesar de o VRG elevado e vômitos serem
associados ao aumento da incidência de PAV, ainda faltam especificações do
volume e frequência considerada aceitável para o VRG em sondas (MURRAY;
Resultados / Artigo 1 - 73 __________________________________________________________________________________
GOODYEAR-BRUCH, 2007; TOLENTINO-DELOSREYES; RUPPERT; SHIAO,
2007).
5. Conclusões
Os resultados mostram que a maioria das medidas recomendadas para reduzir
a PAV relacionadas ao posicionamento da cabeceira, à higiene brônquica e bucal, à
administração de dieta e ao manejo dos circuitos do ventilador mecânico não foi
seguida. Os bundles têm sido recomendados para substituir as medidas isoladas de
prevenção e, se grupos experientes como o do presente estudo, não estão seguindo
as recomendações oriundas das evidências e das rotinas estabelecidas pela
unidade, pode ser indício de que, por alguma razão, o aprendizado não está sendo
significativo.
Como a aquisição de conhecimento não ocorre de maneira homogênea há que
se atentar para essa diversidade nas propostas futuras de educação continuada da
equipe. Além disso, vale lembrar que a utilização de protocolos melhora a segurança
e a qualidade do atendimento na UTI, mas requer auditoria diária e treino periódico
da equipe para que produza o impacto desejado e os pacotes de cuidados possam
ser considerados indicadores de qualidade.
É recomendável que a unidade do estudo mantenha a avaliação do resultado
de suas ações como medida para o cuidado seguro e que novos estudos dessa
natureza sejam realizados, permitindo identificar o comportamento de outros grupos
que trabalham com a prevenção da PAV.
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77
5.3 Resultados
Artigo 2
Resultados / Artigo 2 - 78 __________________________________________________________________________________
Intervenções educativas no cotidiano da UTI: desafio para enfermagem na
profilaxia da pneumonia associada à ventilação mecânica
Fernanda Alves Ferreira Gonçalves; Virginia Visconde Brasil; Jacqueline Andréia
Bernardes Leão Cordeiro; Gabriela Ferreira de Oliveira; Lizete Malagoni de Almeida
Cavalcante Oliveira.
Resumo: Após intervenção educativa em uma unidade de terapia intensiva,
objetivou-se descrever a percepção da equipe de enfermagem frente aos cuidados
que realizam e as dificuldades encontradas para desempenhar procedimentos que
previnem a pneumonia associada à ventilação mecânica. Estudo descritivo e
exploratório realizado em 2011 na Unidade de Terapia Intensiva de uma instituição
pública de Goiânia/GO, com 24 membros da equipe de enfermagem. A análise
seguiu a proposta de identificação do Discurso do Sujeito Coletivo. Os profissionais
não acreditam e desconhecem os cuidados que previnem a pneumonia associada à
ventilação mecânica e não realizam cuidados considerados de competência do
enfermeiro. A falta de recursos, o excesso de procedimentos e pessoas na unidade,
além de crenças pessoais, interferiram na adesão. Não bastam adotar novos
protocolos e determinar medidas preventivas, é desafio para enfermagem o encontro
entre a educação continuada e as práticas respaldadas em evidências, como
motivadoras para a mudança de comportamento.
Descritores: Educação Continuada em Enfermagem; Pneumonia Associada à
Ventilação Mecânica; Serviço Hospitalar de Educação; Enfermagem.
Educational interventions in intensive care unit: challenge for nursing in
prophylaxis of pneumonia associated with mechanical ventilation
Abstract:
After an educational intervention in an intensive care unit the study aimed to describe
the perception of the nursing staff about care and difficulties to perform procedures
that prevent ventilator-associated pneumonia. Descriptive, exploratory study
conducted in 2011 at the Intensive Care Unit of a public institution in Goiania, Goias,
Brazil, with 24 members of the nursing team. The analysis followed the proposal of
identification of the Collective Subject Discourse. Professionals do not believe and do
not know about care that prevents ventilator-associated pneumonia, and do not
perform that is considered competence of nurses. The lack of resources, excessive
procedures and people in the unit, as well as personal beliefs interfered with their
comportment. It is not enough to adopt new protocols and determine their prevention.
Challenge for nursing is the encounter between continuing education and evidence-
supported practices, such as motivating for behavior change.
Key words: Education, Nursing, Continuing; Pneumonia, Ventilator-Associated;
Nursing.
Resultados / Artigo 2 - 79 __________________________________________________________________________________
Intervenciones educativas en la unidad de cuidados intensivos: desafío para la
enfermería en la profilaxis de la neumonía asociada a ventilación mecánica
Resumén:
Después de una intervención educativa en una unidad de cuidados intensivos tiene
como objetivo describir la percepción del personal de enfermería para el cuidado
antes de realizar, las dificultades para llevar a cabo los procedimientos que impiden
neumonía asociada al ventilador. Estudio descriptivo, exploratorio, realizado en la
Unidad de Cuidados Intensivos de un público / GO en 2011 con 24 miembros del
equipo de enfermería. El análisis ha seguido la propuesta de la identificación del
Discurso del Sujeto Colectivo. Los profesionales no creen y conocen los cuidados
que prevenir neumonía asociada al ventilador, y no se dan cuenta la competencia
considera la atención de las enfermeras. La falta de recursos, procedimientos
excesivos y las personas de la unidad, así como las creencias personales interfieran
con el número de miembros. No es suficiente la adopción de nuevos protocolos y su
prevención. Desafío para la enfermería es el encuentro entre la educación continua y
las prácticas apoyadas en la evidencia, tales como la motivación para el cambio de
comportamiento.
Descriptores: Educación Continua en Enfermería; Neumonia asociada al ventilador;
Enfermería.
INTRODUÇÃO
A insuficiência respiratória aguda é a principal causa de admissão em
Unidades de Terapia Intensiva e a ventilação mecânica (VM) é o método mais eficaz
para seu tratamento (CARVALHO; TOUFEN JR; FRANÇA, 2007; DAMASCENO et
al., 2006). Contudo, a permanência na VM após o período de 48 horas pode
ocasionar pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), principalmente pela
diminuição das defesas naturais das vias aéreas superiores (ANVISA, 2009b;
CARVALHO, 2006; FARIAS et al., 2000; KOENIG; TRUWIT, 2006).
A PAV é uma infecção comumente relacionada à assistência a saúde, sendo
usualmente associada à intubação e à traqueostomia prolongadas; à manutenção da
cabeceira da cama a zero grau; às condições que favorecem a imobilização; ao uso
de sonda nasogástrica e à VM com exposição a dispositivos respiratórios e/ou
contato com mãos contaminadas ou colonizadas, principalmente de profissionais da
área da saúde (SBPT, 2007).
As recomendações de medidas preventivas estão centradas em ações da
equipe que assiste o indivíduo sob VM (KOENIG; TRUWIT, 2006) na realização de
procedimentos adequados e avaliação contínua da adesão às boas práticas
(MATOS; SOBRAL, 2010; PINAA et al., 2010; SANTOS; FIGUEIREDO, 2010) que
Resultados / Artigo 2 - 80 __________________________________________________________________________________
incluem o posicionamento no leito (JO GRAP et al., 2009), a higiene oral e de mãos,
a limpeza das vias aéreas, o manejo com a prótese ventilatória e circuitos
ventilatórios (ANVISA, 2009a; SBPT, 2007). Isso significa padronizar condutas, o
que depende do envolvimento da equipe de saúde de um programa educacional
(BROOKS, 2001; DANCHAINIJITR et al., 2005; MURRAY; GOODYEAR-BRUCH,
2007).
O processo educacional relacionado às medidas de profilaxia e controle das
infecções associadas aos serviços de saúde (IACS) é essencial para melhorar a
adesão (MELO, 2008), pois quanto maior o envolvimento dos profissionais, maior
será a adesão aos protocolos de prevenção e controle da infecção (HAWE et al.,
2009). Apesar das evidências, a baixa adesão às medidas preventivas das IACS
ainda é realidade no contexto atual e vários são os motivos que justificam a não
adesão, tais como a falta de estrutura física, de recursos materiais e humanos, os
aspectos organizacionais e administrativos, o nível de conhecimento e percepção do
risco diminuído e a necessidade de realizar os processos rapidamente. Esses
fatores dificultam a intervenção dos profissionais dos serviços de controle de
infecção e de educação continuada, corroborando com a sensação permanente de
frustração (TIPPLE; SILVA E SOUZA, 2011).
Mesmo com todos os fatores resolvidos, a adesão ainda depende do
profissional, de sua atitude e disposição interna para adotar as medidas de boas
práticas adequadas. Parece que essa decisão depende, principalmente, de sua
formação enquanto pessoa, seus princípios e seus valores, e não apenas da
formação profissional. Apesar disso, essas dificuldades devem ser enfrentadas para
permitir o avanço na prevenção e controle das infecções, com investimento contínuo
na formação do profissional cidadão (TIPPLE; SILVA E SOUZA, 2011).
Nessa perspectiva, o aprendizado e o ensino relacionam-se com o modo de
fazer, pois o processo de aprendizagem não se relaciona apenas a uma operação
intelectual de acúmulo de informações, mas inclui as experiências e supõe atividade
dos atores envolvidos no processo (CECCIM; FERLA, 2009). E o enfermeiro tem
papel fundamental no processo educativo (PASCHOAL; MANTOVANI; MÉIER,
2007).
Algumas tentativas tradicionais de atividades educativas foram feitas na
unidade de estudo, como a confecção de protocolos e educação continuada, mas
não resultaram em mudança de condutas perante aos cuidados referentes à
Resultados / Artigo 2 - 81 __________________________________________________________________________________
profilaxia da PAV. Não houve adesão da equipe de enfermagem e questionou-se a
metodologia utilizada na época. Assim, na busca de alternativas para mudar a
realidade, foi realizado um estudo que observou o cotidiano do grupo, denominado
diagnóstico situacional, para direcionar a escolha do que a equipe necessitava rever
(GONÇALVES; BRASIL; CORDEIRO, 2011). Práticas corretas foram identificadas,
mas se observou que as melhores evidências clínicas não estavam sendo seguidas
no que se refere à aspiração traqueal, à higiene oral e de mãos, à verificação de
pressão de cuff, ao uso de equipamentos de proteção individual (EPI), à instalação e
manutenção de dieta enteral e ao posicionamento dos clientes no leito.
Considerando que para incentivar a adesão da equipe e mudar a realidade é
necessária a avaliação das medidas educativas realizadas, listando
sistematicamente as falhas (CECCIM, 2005), foi proposta uma intervenção educativa
para estimular a percepção do grupo em relação ao seu fazer cotidiano; a estratégia
incluía o uso de cartazes com charges e oficinas que abordassem as medidas
preconizadas para a profilaxia e controle da PAV. A intenção era sensibilizar a
equipe frente aos cuidados relacionados à prevenção da PAV com a intenção de dar
visibilidade a algo que muitas vezes pode não ser visível para a equipe, pois
consideram o tratamento mais concreto do que a prevenção (VIEIRA, 2009).
Ponderando que a implementação de protocolos e sua adesão envolvem
vários processos, mas, principalmente a vontade do profissional em aderir às
recomendações, faz-se necessário o reconhecimento das barreiras e obstáculos
junto a esses profissionais que irão influenciar na adesão aos protocolos (CORRÊA,
2011), pois a aprendizagem inclui a reflexão sobre o próprio fazer (CECCIM, 2005).
Assim, a equipe foi convidada a se manifestar após a realização da
estratégia educativa. Este estudo teve como objetivo analisar a percepção da equipe
de enfermagem de terapia intensiva frente aos cuidados que realizam e identificar as
dificuldades encontradas para desempenhar procedimentos que previnem a
pneumonia associada à ventilação mecânica.
METODOLOGIA
Estudo descritivo exploratório com abordagem qualitativa, realizado na
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de adultos de uma instituição pública de ensino
de grande porte, localizada no município de Goiânia/GO entre fevereiro e abril de
Resultados / Artigo 2 - 82 __________________________________________________________________________________
2011, cuja equipe de enfermagem é composta por sete enfermeiros e 31 técnicos de
enfermagem.
Foram incluídos no estudo 24 profissionais da equipe de enfermagem que
trabalhavam na UTI há mais de seis meses (sete enfermeiros e 17 técnicos de
enfermagem), distribuídos aleatoriamente de acordo com a sua disponibilidade para
participar da atividade educativa proposta (cartazes e oficina).
O diagnóstico situacional realizado em momento anterior direcionou a
escolha dos temas para a confecção de cartazes com charges e para a oficina
educativa. Os cartazes foram afixados no corredor da UTI e permaneceram durante
uma semana. Em seguida foram disponibilizadas 12 datas com horários variados
para realização da oficina e a chefia ofereceu bônus de 12 horas (folga) aos
participantes. A oficina intitulada “Profilaxia e Controle da Pneumonia Associada à
Ventilação Mecânica” teve duração de quatro horas, ministrada com auxílio de
projetor multimídia e abordou os temas: definição e fisiopatologia da PAV;
epidemiologia de PAV e seu perfil na UTI cirúrgica; métodos de diagnóstico da PAV,
tipos de tratamento e bundles para prevenção de PAV.
Os profissionais de enfermagem responderam a um formulário com dados
sócio-demográficos e, para contemplar a sua percepção sobre o que realmente
fazem no cotidiano em relação aos cuidados abordados durante a oficina, foram
usadas duas questões norteadoras: na sua prática assistencial, você realiza os
cuidados que previnem a PAV aqui enfatizados? Quais dificuldades você encontra
para realizar esses procedimentos que previnem a PAV? O registro da opinião dos
participantes foi feito em livro ata com auxílio de duas auxiliares de pesquisa.
Os dados sociodemográficos foram analisados com auxílio do programa
Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 11.5 para Windows, sendo
apresentados por meio de estatística descritiva. As respostas dos participantes
foram analisadas pelo referencial metodológico do Discurso do Sujeito Coletivo
(DSC), a partir dos depoimentos dos sujeitos, os quais foram agrupados pela escala
coletiva de cada Expressão Chave (ECH), enfatizando a natureza discursiva e
argumentativa do pensamento. O DSC é a síntese do discurso que se apresenta na
primeira pessoa do singular, composto pelas ECH que apresentam a mesma Ideia
Central (IC) ou AC (Ancoragem). É a soma de partes do discurso que forma um todo
para o alcance de um discurso coerente (LEFEVRE; LEFEVRE, 2003).
Resultados / Artigo 2 - 83 __________________________________________________________________________________
Para identificação do DSC foram extraídas as expressões- chave que são
parte do conteúdo discursivo - a essência do depoimento que, apesar de sinalizar
individualmente cada pessoa, faz referência ao pensamento coletivo. As expressões
chave são caracterizadas por trechos significativos ou mesmo transcrições na
íntegra dos discursos destacadas pelo pesquisador apresentando sua essência. As
ideias centrais são expressões que descrevem de maneira fidedigna e sintética o
significado de cada discurso, gerando assim o DSC. A ancoragem muitas vezes não
remete às ideias centrais, mas é a manifestação verbal de crenças que o indivíduo
expressa e adota como afirmação no discurso (LEFEVRE; LEFEVRE, 2003).
O estudo obteve aprovação do Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Goiás (parecer CEP/HC/UFG no 146/2010) e, após
apresentação dos objetivos do estudo, todos os participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O sexo feminino é dominante no grupo (70,8%) e a idade média é 39 anos ±
6,0 anos. Dentre os técnicos de enfermagem (70,8%), vários (47,0%) são também
bacharéis em enfermagem, dos quais alguns são especialistas em UTI (11,8%).
Todos os enfermeiros possuem pós-graduação lato ou stricto sensu. A experiência
profissional do grupo é, em média, de 14,3 ± 5,8 anos, com tempo médio de atuação
em UTI de 8,8 anos ± 4,5 anos; trabalham de 30 a 60 horas por semana,
principalmente na assistência (70,8%).
Da análise das Expressões-chave dos discursos originais surgiram seis
Ideias Centrais (ICs), retratando como realizam os cuidados relacionados à profilaxia
da PAV (Quadro 1) e quais as dificuldades encontradas (Quadro 2).
Resultados / Artigo 2 - 84 __________________________________________________________________________________
Quadro 1. Percepção da equipe de enfermagem da UTI de um hospital escola sobre
a execução dos cuidados que previnem a PAV na prática assistencial. Goiânia/GO,
2011.
Ideia central - 1 Discurso do Sujeito Coletivo – 1
Crenças dos
profissionais sobre
medidas preventivas na
PAV.
Não realizo os cuidados relacionados à aspiração traqueal, como
também não desligo a dieta durante esse procedimento, pois não
acredito nos benefícios; em outro local que trabalho esses cuidados
também não são executados e não faz diferença nas taxas de
infecção.
Não realizo a mudança de decúbito à noite, pois não considero esse
cuidado importante. Acredito que se deixar o paciente dormir trarei
mais benefício para ele, isso é humanização da assistência.
É melhor manter o paciente em repouso no período noturno, pois
favorece o sono, o repouso; então discordo em acordar o paciente só
para mudar de decúbito de 2 em 2 horas, não acredito que esse
cuidado fará diferença na prevenção da PAV.
Não uso escova, pois considero a gaze suficiente no procedimento de
limpeza da cavidade bucal; desde quando comecei há 10 anos
sempre fiz assim. Uso espátula com gazes e considero satisfatória a
higiene que realizo. Só tenho dificuldades em alguns pacientes que
não abrem a boca.
Ideia central – 2 Discurso do Sujeito Coletivo – 2
Desconhecimento das
medidas que previnem a
PAV
Não sei usar o limpador lingual e acho difícil higienizar a língua com o
limpador lingual.
Não sabia que deveria desligar a dieta enteral durante o procedimento
de higiene oral ou aspiração ou mudança de decúbito.
Não sabia que deveria lateralizar a cabeça do paciente durante a
higiene oral.
Não sabia qual a técnica correta de aplicação da clorexidina, não
esperava o tempo correto e usava grande quantidade de pasta dental.
Muitas vezes não sei qual paciente posso posicionar em decúbito
elevado, pois sei que existem alguns casos que contraindicam a
cabeceira elevada.
Às vezes não colocava o paciente com cabeceira elevada, pois não
sabia que esse cuidado era tão importante assim.
Para verificar o tempo que estou gastando durante a aspiração fico
olhando o monitor e, quando a saturação cai volto o paciente para o
ventilador; não tenho noção do tempo que gasto e não sei o tempo
que devo gastar.
Ideia central – 3 Discurso do Sujeito Coletivo – 3
Responsabilidade do
Enfermeiro na
prevenção da PAV
O cuidado da aspiração traqueal deveria ser de responsabilidade
exclusiva do enfermeiro.
Sei da importância de verificar a pressão do cuff antes da higiene oral,
mas não verifico, pois esse cuidado é atribuição do enfermeiro.
Resultados / Artigo 2 - 85 __________________________________________________________________________________
A primeira IC destaca que os profissionais não acreditam nos cuidados que
previnem a PAV. Esse DSC dos profissionais envolvidos no contexto da UTI e o não
reconhecimento e não valorização das recomendações e protocolos existentes na
unidade de cuidados críticos sendo fatores que promovem assistência inadequada
para prevenção da PAV.
Isso justifica a indicação de diversos autores de que a atualização dos
profissionais deve ser sucessiva. Exemplo são os ventilator bundles que são um
conjunto de cuidados que refletem a prática baseada na evidência visando a
prevenção da PAV, mas que promovem uma abordagem do tipo “tudo ou nada”. Ou
seja, é mais importante serem realizadas em conjunto do que individualmente. Para
isso, são necessárias intervenções para a abordagem integrada e multifatorial
(PINAA et al., 2010).
Contudo, o conhecimento ou apenas a divulgação dos protocolos não são
suficientes para que eles sejam utilizados na prática clínica; a falta de
conscientização é um preditor negativo que pode influenciar a adesão da equipe
(EBBEN et al., 2011; WANDEL et al., 2010). A adesão do profissional depende
primariamente de uma mudança comportamental sólida e, para que haja mudança
de comportamento, não basta apenas o reconhecimento dos fatores envolvidos (que
precisam ser mudados e repensados) não é suficiente; é necessário ainda o
completo engajamento de todos nesse processo (SILVA; MADUREIRA; TRENTINI,
2007), pois não basta apenas ter conhecimento das medidas profiláticas, elas
devem ser adotadas pelo profissional durante a sua práxis (PEREIRA et al., 2005).
A segunda IC indica que os trabalhadores ainda desconhecem cuidados que
previnem a PAV. O discurso evidencia cuidados considerados básicos pela
literatura, apontando que os protocolos não são seguidos ou não são reconhecidos
pelos profissionais como importantes. A implementação de diretrizes clínicas foi
considerada tarefa difícil, apesar da realização de múltiplas estratégias educativas.
Destaca-se o conhecimento insuficiente dos profissionais como barreira à adesão as
estratégias recomendadas, reforçando a ideia de que, além de um programa
educativo, devem ocorrer mudanças de atitude e comportamento (CONTERNO;
MORAES; SILVA FILHO, 2011). Para tanto, é necessário “tempo, entusiasmo e
recursos para que recomendações teóricas sejam incorporadas plenamente na
rotina diária” (CONTERNO; MORAES; SILVA FILHO, 2011)p.158.
Resultados / Artigo 2 - 86 __________________________________________________________________________________
Na terceira IC o DSC ressalta que alguns cuidados não são realizados por
ser de responsabilidade privativa do enfermeiro. Consideram que determinados
procedimentos não fazem parte das suas responsabilidades e que, por esse motivo,
os deixam para serem realizados pelo enfermeiro. De acordo com a lei do exercício
profissional da enfermagem (COFEN., 1986) todos os cuidados realizados pela
enfermagem são responsabilidade do enfermeiro, que atribui competência aos
técnicos de enfermagem àquilo, e naquilo que porventura não realize, os orienta e
supervisiona.
Estudo publicado em 2004 descreveu a necessidade de se respeitar a
hierarquia estabelecida pelo grau de escolaridade de cada um dos elementos da
equipe (SHIMIZU; CIAMPONE, 2004), entretanto, na UTI, os trabalhadores de
enfermagem devem realizar o trabalho em equipe, enfatizando os mesmos objetivos
para assistência qualificada e dispostos a compartilhar conhecimentos adquiridos
junto aos demais membros.
Os empecilhos para a realização dos cuidados ficaram evidentes nos
depoimentos da equipe de enfermagem (Quadro 2). A primeira IC justifica a não
realização dos procedimentos por falta de material, dúvidas sobre o
reprocessamento de artigos e falta de espaço no prontuário para anotações.
Esse assunto tem sido discutido por alguns autores ao ressaltar que a
adoção de estratégias com o intuito de superar barreiras ou obstáculos pode ser
bem sucedida em um contexto e mal sucedida em outro, devido às particularidades
de cada unidade hospitalar (CONTERNO; MORAES; SILVA FILHO, 2011; CORRÊA,
2011). Afirmam que as variáveis relacionadas ao processo de trabalho de cada local
devem ser consideradas para que as estratégias sejam efetivas; a eficácia depende
não apenas da intervenção propriamente dita (elaboração de recomendações), mas
também da presença e da magnitude dos obstáculos existentes.
Resultados / Artigo 2 - 87 __________________________________________________________________________________
Quadro 2. Dificuldades encontradas pela equipe de enfermagem da UTI de um
hospital escola para realizar os procedimentos que previnem a PAV. Goiânia/GO,
2011.
Ideia central - 1 Discurso do Sujeito Coletivo - 1
Estrutura e recursos
materiais
Considero difícil a manutenção da assepsia durante a
nebulização devido à falta de peças adequadas e a
necessidade de desconectar o cliente do VM em cada
procedimento.
Não troco os circuitos de nebulização a cada período por falta
de material disponível.
Não anoto dados referentes ao procedimento de aspiração ou
higiene oral no prontuário, pois falta espaço suficiente para isso.
Não uso o limpador lingual, pois não sei se posso confiar na
eficácia do reprocessamento do limpador lingual.
Ideia central - 2 Discurso do Sujeito Coletivo - 2
Rotina e
procedimentos na
unidade
Durante o período da manhã é difícil mudar o paciente de
decúbito de acordo com a rotina, devido ao banho e
procedimentos.
Durante o período da tarde é complicado mudar os pacientes de
decúbito devido à visita familiar e a fisioterapia.
Ideia central - 3 Discurso do Sujeito Coletivo - 3
Crenças sobre
evidências científicas
Já experimentei a clorexidina e o sabor é amargo, e por isso
não uso o produto durante a higiene oral dos pacientes que
cuido, tenho pena deles, é mais sofrimento.
Ofereci clorexidina a 0,12% e alguns pacientes de que cuidei
apresentaram vômitos; por isso parei de usar o produto na
higiene bucal.
Não uso clorexidina durante a higiene bucal, pois acredito que
causa câncer.
A segunda IC (Quadro 2) aponta que as rotinas estabelecidas na unidade
impedem a execução dos procedimentos que previnem a PAV. É preciso lembrar
que é atribuição do gestor de enfermagem identificar os fatores dificultadores e
facilitadores junto à equipe, guiando discussões críticas e reflexivas com o objetivo
de adequar e, consequentemente, melhorar as condições de trabalho dos
profissionais frente à assistência prestada (AGUIAR et al., 2010).
Ainda no Quadro 2, a terceira IC indica que algumas crenças pessoais
influenciam na adesão às recomendações para a prevenção da PAV. A literatura
ressalta que as atitudes dos sujeitos frente a um cuidado nem sempre são baseadas
Resultados / Artigo 2 - 88 __________________________________________________________________________________
na razão ou tem sentido lógico (WANDEL et al., 2010); eles podem apresentar
atitudes baseadas em experiências anteriores, sem embasamento nas evidências
científicas. O comportamento que levou ao sucesso será reforçado e vice-versa. Por
esse motivo, as crenças comportamentais devem ser valorizadas e trabalhadas, pois
são de grande importância no cumprimento das intervenções assistenciais aos
pacientes críticos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os discursos do sujeito coletivo encontrados neste estudo indicam que os
profissionais não acreditam ou desconhecem os cuidados que previnem a PAV e
que alguns cuidados não são realizados por considerarem que compete ao
enfermeiro fazê-lo. Não está claro que os enfermeiros tenham atribuído essa ação
aos técnicos de enfermagem, indicando a necessidade de revisão de atribuições na
unidade e da comunicação entre os membros da equipe.
A simples adoção de protocolos não assegura a mudança de
comportamentos, pois, o profissional precisa estar convencido das evidências
científicas e para isso, deve ser estimulado a buscar seu auto-aprimoramento
contínuo e não apenas seguir acriticamente rotinas, guias e protocolos a ele
impostos.
Nessa perspectiva, a educação continuada no contexto do trabalho, em
especial, nas unidades de terapia intensiva, pode representar o caminho para o
alcance do cuidado ideal aos pacientes críticos por meio da transformação das
práticas de enfermagem. O conhecimento contínuo e o seu compartilhamento com
todos da equipe favorecem a compreensão quanto à importância de definir uma
comunicação efetiva, que permita a elaboração e implementação conjunta de
estratégias para a assistência de qualidade, refletindo positivamente na prática mais
efetiva.
Parece ser necessária nova visão dos indivíduos, com ênfase na
responsabilidade de cada um pelo resultado das suas ações individuais, com clareza
sobre as consequências de seus atos, aparentemente simples e sem repercussão
imediata. A decisão sobre cuidados baseados em percepções individuais não pode
superar as recomendações coletivas. Para tanto, é preciso consciência de que a
responsabilidade coletiva pela alta precoce do cliente de cuidados intensivos passa
Resultados / Artigo 2 - 89 __________________________________________________________________________________
antes pelo comprometimento individual no que faz, deixa de fazer ou quando omite e
permite que façam.
Considera-se grande desafio para a enfermagem a união entre a educação
continuada e as práticas respaldadas em evidências, como motivadoras para a
mudança de comportamento.
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93
5.4 Resultados
Artigo 3
Resultados / Artigo 3 - 94 __________________________________________________________________________________
Eficácia de estratégias educativas para ações preventivas da pneumonia associada à ventilação mecânica
Efficacy of health education strategies for preventive interventions of ventilator-associated pneumonia
Eficacia de las estrategias educativas para la acción preventiva de neumonía asociada a ventilación mecánica
Título abreviado: Estratégias educativas para profilaxia da PAV
Fernanda Alves Ferreira Gonçalves; Virginia Visconde Brasil; Ruth Minamisava;
Carlos Roberto Caixeta; Lizete Malagoni de Almeida Cavalcante Oliveira; Jacqueline
Andréia Bernardes Leão Cordeiro.
Resumo: Objetivou-se determinar a eficácia de estratégia educativa para melhorar o
desempenho da equipe de enfermagem na realização de procedimentos preventivos
da pneumonia associada à ventilação mecânica. Ensaio clínico controlado não
randomizado conduzido em 2011, em uma unidade de terapia intensiva de Goiânia-
Goiás, com a equipe de enfermagem alocada nos grupos intervenção (n=24) e
comparação (n=11). Trinta dias após workshops (intervenção), os grupos foram
sistematicamente observados usando checklist sobre montagem dos ventiladores,
posicionamento da cabeceira, mudança de decúbito, uso de equipamentos de
proteção individual, higiene brônquica e oral, verificação da pressão do cuff e
instalação da sonda enteral. Cada procedimento foi usado como unidade de análise
e desfecho. A intervenção foi eficaz para higienização da língua (51%), montagem
do ventilador (43%) e ordem correta tubo-nariz-boca na higiene brônquica (13%).
Estudos em diferentes cenários poderão confirmar a eficácia da estratégia analisada
(workshop), assim como identificar outras estratégias educativas úteis para
prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica.
Palavras-chave: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica; Educação
Continuada; Enfermagem.
Abstract: The objective of the study was to determine the efficacy of educational
strategy to improve the performance of nursing staff in performing preventive
procedures of ventilator-associated pneumonia. This randomized controlled clinical
trial was conducted during 2011 in an intensive care unit in Goiânia, Brazil, with the
nursing staff allocated in the intervention group (n=24) and comparison group (n=11).
Thirty days after workshops (intervention), the groups was systematically observed
Resultados / Artigo 3 - 95 __________________________________________________________________________________
using a checklist including ventilator setting-up, angle for bed head elevation, patient
decubitus position changing, use of personal protective equipment, bronchial and
oral hygiene, verification of the cuff pressure and installation of enteral feeding. Each
procedure was used as a unit of analysis and outcome. The intervention was
effective for cleaning the tongue (51%), for the ventilator setting-up (43%) and for the
correct order tube-nose-mouth during bronchial hygiene (13%). Studies in different
scenarios should confirm the efficacy of studied strategy (workshop), as well as
identify additional educational strategies to prevent ventilator-associated pneumonia.
Keywords: Pneumonia, Ventilator-Associated; Education, Continuing; Nursing.
Resumén: El objetivo fue determinar la eficacia de la estrategia educativa para
mejorar el desempeño del personal de enfermería en la realización de
procedimientos de prevención de neumonía asociada a la ventilación mecánica. Se
llevó a cabo ensayo clínico controlado no aleatorizado en 2011 en una unidad de
cuidados intensivos en Goiânia, Goiás, con el personal de enfermería asignado en el
grupo de intervención (n = 24) y de comparación (n = 11). Treinta días después del
workshop (intervención), los grupos se observaron sistemáticamente por médio de
una lista de verificación de la instalación del ventilador, posicionamiento de la
cabeza, cambio de la posición, el uso de equipo de protección personal, la higiene
bronquial y la verificación por vía oral de la presión del manguito y la instalación de
la alimentación enteral. Cada procedimiento se utilizó como la unidad de análisis y
del resultados. La intervención fue efectiva para la limpieza de la lengua (51%), la
instalación del ventilador (43%) y la correcta secuencia de succión tubo-nariz-boca,
la higiene bronquial (13%). Estudios en diferentes escenarios podría confirmar la
eficacia de la estrategia educativa (workshop), así como identificar otras estrategias
educativas para prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica.
Palabras clave: Neumonía Asociada al Ventilador; Educación continua; Enfermería.
INTRODUÇÃO
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma das complicações
mais comuns nos pacientes ventilados mecanicamente no ambiente de terapia
intensiva, elevando a mortalidade, o tempo de internação e os custos hospitalares
(ANVISA, 2009a; KOENIG; TRUWIT, 2006; PINAA et al., 2010; TOUFEN JR et al.,
2003).
O mecanismo mais comum da PAV está relacionado à perda da proteção das vias
aéreas, o que favorece o crescimento de micro-organismos tanto exógenos, quanto
endógenos. O paciente intubado e em ventilação mecânica (VM) por período
superior a 48 horas tem de seis a 21 vezes maior risco de desenvolver PAV (SBPT,
2007). Algumas condições relacionadas com a assistência à saúde são fatores de
Resultados / Artigo 3 - 96 __________________________________________________________________________________
risco para a PAV, tais como aquelas que aumentam a colonização da orofaringe
e/ou estômago por bactérias patogênicas (uso de antimicrobianos, internação em
unidades de terapia intensiva), situações que causam a aspiração para o trato
respiratório ou refluxo no trato gastrointestinal (intubação ou reintubação
orotraqueal, uso de sondas gastrointestinais, permanência da cabeceira da cama
elevada a menos de 30 graus, imobilidade devida ao coma, trauma ou cirurgias), uso
prolongado da VM e mãos dos profissionais de saúde (PAS) contaminadas
(ANVISA, 2009a; TABLAN et al., 2004).
Os fatores de risco citados podem ser reduzidos com medidas centradas em
ações da equipe que assiste o indivíduo sob VM, como a higienização das mãos dos
PAS, a implantação de protocolos que estimulem o uso racional de antimicrobianos,
a interrupção diária da sedação, o desmame ventilatório e, ainda, estratégias que
visam a redução de procedimentos invasivos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
(ANVISA, 2009b; TABLAN et al., 2004). Além dessas medidas, também são
importantes: a prevenção da colonização do trato gastrointestinal, a manutenção da
cabeceira da cama elevada a 30o ou mais, a higiene oral dos pacientes, a limpeza
das vias aéreas e o uso de técnica asséptica para manejo da prótese e circuitos
ventilatórios (ANVISA, 2009a; BAXTER et al., 2005; KLOMPAS, 2010; TABLAN et
al., 2004).
Devido à complexidade das ações preventivas da PAV, tem sido preconizado o
uso de pacotes de cuidados (bundles) ao invés de medidas isoladas de prevenção.
Adicionalmente, para uma efetiva implementação de atividades preventivas da PAV,
programas educativos têm sido largamente recomendados (ANVISA, 2009a;
TABLAN et al., 2004). Essas intervenções educativas têm sido relatadas, mas
apresentam resultados variáveis e, nem sempre, permanentes (BAXTER et al.,
2005). Todavia, o fracasso de parte das intervenções educativas não reduz sua
importância e benefícios na redução do tempo de internação e até mesmo da
mortalidade (KLOMPAS, 2010). Por essa razão, é fortemente recomendada na
prática clínica a educação continuada, o envolvimento dos membros da equipe, a
divulgação da epidemiologia e medidas preventivas da PAV, de acordo com a
competência e o nível de responsabilidade de cada profissional (ANVISA, 2009b;
TABLAN et al., 2004).
A responsabilidade da equipe de enfermagem para o controle e prevenção da
PAV é considerável, pois ela realiza a maioria dos cuidados relativos ao uso de VM
Resultados / Artigo 3 - 97 __________________________________________________________________________________
na UTI (TOUFEN JR et al., 2003). A carência de evidências fortes sobre quais
estratégias educativas são mais adequadas para cada procedimento pode levar à
manutenção de programas educacionais ineficientes e, secundariamente, à alta
incidência de PAV.
Em uma UTI-escola de Goiânia-Goiás foi realizada auditoria diária dos cuidados
de enfermagem para prevenção da PAV, com piores resultados para os seguintes
procedimentos: posição da cabeceira da cama, higiene brônquica, cuidados com os
circuitos e condensados do VM, higienização de mãos, cuidados com a umidificação
do oxigênio, avaliação do resíduo gástrico, higiene oral e verificação da pressão do
cuff três vezes ao dia. O resultado desta auditoria também mostrou que nem todos
os cuidados para prevenção da PAV eram executados por todos os membros da
equipe de enfermagem, indicando a necessidade de implementação de estratégias
educativas mais eficazes para esses trabalhadores.
Esse estudo testa o uso de uma estratégia educativa, focada especialmente nos
tópicos que a auditoria havia revelado condutas não condizentes com protocolos
baseados em evidências. O objetivo do presente estudo foi determinar a eficácia de
estratégia educativa para melhorar o desempenho de procedimentos preventivos da
pneumonia associada à ventilação mecânica.
MÉTODO
Ensaio clínico controlado não randomizado conduzido em 2011, em uma UTI
cirúrgica de uma instituição pública de ensino, com oito leitos, do município de
Goiânia/GO, com rotina de auditoria de cuidados de enfermagem relacionados à
prevenção da PAV. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (CEP/HC/UFG), parecer no
146/2010.
Antes de iniciar o estudo, diversos cartazes estilizados com charges haviam sido
afixados em locais estratégicos dentro da unidade. Figuras, fotos e textos
relacionados ao ambiente de terapia intensiva foram selecionados por um
enfermeiro para serem usados nas charges. Os temas dos cartazes eram
relacionados à prevenção da PAV.
Os critérios de inclusão foram: ser enfermeiro ou técnico de enfermagem da UTI
há mais de seis meses e estar trabalhando na UTI durante o período da coleta de
dados. Atenderam aos critérios de inclusão 35 sujeitos dos 38 que trabalhavam na
Resultados / Artigo 3 - 98 __________________________________________________________________________________
unidade, sendo 07 enfermeiros e 28 técnicos de enfermagem, não tendo havido
recusas.
Os participantes do estudo foram alocados nos grupos intervenção e comparação,
de acordo com a escolha de cada trabalhador. O grupo intervenção participou do
programa educativo e o grupo comparação não participou (Figura 1).
Figura 1 – Fluxograma do estudo
A estratégia educativa usada para incentivar a prevenção da PAV foi o workshop.
Ocorreram 12 workshops no próprio setor de trabalho, com duração de quatro horas
cada, durante o horário de trabalho e, com grupo de no máximo de 05 profissionais.
Participaram do grupo de intervenção 24 sujeitos (68,6%), sendo 07 enfermeiros
(100,0%) e 17 técnicos de enfermagem (70,8%).
Durante os workshops foram discutidos os cuidados de aspiração traqueal,
higiene de mãos, higiene oral, verificação de pressão de cuff, uso de EPI,
posicionamento do paciente no leito e cuidados com a instalação e manutenção de
dieta enteral. Também foram analisadas as charges dos cartazes. Além disso, o
conteúdo dos workshops incluiu: definição e fisiopatologia da PAV; epidemiologia de
PAV e seu perfil na UTI cirúrgica; métodos de diagnóstico da PAV; tipos de
tratamento; bundles para prevenção de PAV e ainda, a apresentação e discussão
Resultados / Artigo 3 - 99 __________________________________________________________________________________
das recomendações do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (TABLAN
et al., 2004) e da Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA, 2007; ANVISA, 2009a;
ANVISA, 2009b).
Durante os três meses de intervenção educativa, materiais ainda não existentes
na UTI foram adquiridos: equipamentos para verificação da pressão de cuff
(manômetros adaptados com sonda de aspiração, torneira de três vias e seringa de
5mL), caixas inox para armazenamento dos materiais utilizados na higiene bucal e
dispostas em cada leito; sugadores bucais descartáveis para estimular a troca da
sonda de aspiração durante a higiene oral; abridores de boca esterilizáveis com
afastador de lábios e bochechas para facilitar o acesso à cavidade bucal e,
limpadores ou raspadores linguais reprocessáveis para remoção mecânica do
biofilme lingual. O procedimento de higiene bucal foi discutido por mais tempo (duas
horas) que os demais temas por solicitação dos participantes do workshop, teve a
colaboração de dois cirurgiões-dentistas residentes e a foi acrescida uma atividade
prática individualizada, com supervisão.
Durante o período de intervenção, os gestores da unidade juntamente com o
serviço de controle de infecção hospitalar, realizaram nova auditoria na UTI devido
ao aumento na incidência da PAV.
Para avaliar os resultados a médio prazo, aguardou-se trinta dias após a
intervenção educativa para dar início à observação sistematizada dos procedimentos
realizados. Essa observação foi feita pela pesquisadora principal por meio de um
checklist para registro dos dados. O checklist foi construído baseado em estudo
brasileiro (FREIRE, 2005) e adaptado com recomendações do Guidelines for
Preventing Health-Care Associated Pneumonia (TABLAN et al., 2004) e do protocolo
da ANVISA (ANVISA, 2009a).
O checklist incluiu os seguintes procedimentos e passos:
- Ventiladores mecânicos: observados os cuidados antes, durante a montagem
da VM, no início do processo ventilatório e ao instalar a nebulização.
- Posicionamento no leito: posicionamento da cabeceira e mudança de decúbito.
- Aspiração de vias aéreas: uso de equipamentos de proteção individual (EPI) e
execução da técnica de higiene brônquica.
- Higiene oral: produto usado e execução da técnica de higienização bucal.
- Tubo orotraqueal e traqueostomia: verificação da pressão do cuff.
Resultados / Artigo 3 - 100 __________________________________________________________________________________
- Sonda enteral: instalação e testagem da sonda (avaliação clínica e
radiológica).
Cada profissional foi observado em dias e horários aleatórios e registrado os
passos pré, durante e pós-procedimento. Cada passo de cada procedimento foi
considerado como adequado ou inadequado de acordo com as recomendações
citadas acima.
Os dados coletados foram digitados e analisados com auxílio do programa
Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 11.5 para Windows. Os
grupos intervenção e controle foram comparados e a medida considerada foi a
eficácia da intervenção educativa (1 - Risco Relativo) para o grupo intervenção.
Todas as variáveis foram dicotomizadas. O risco relativo foi obtido pelo teste do χ2.
Foram considerados significativamente estatísticos os valores de p<0,05 bicaudal e
o intervalo de 95% de confiança (IC95%) usando o teste de Fisher, quando
apropriado.
RESULTADOS
Um total de 3864 passos dos procedimentos, sendo 3273 no grupo intervenção e
591 no grupo de comparação. As características dos dois grupos foram comparáveis
em relação ao sexo, idade, tempo de experiência profissional e tempo de atuação
em UTI (Tabela 1).
Tabela 1 - Baseline e características sociodemográficas de 35 profissionais de
enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva de um hospital escola do município de
Goiânia /GO, 2011.
Variáveis Grupo Intervenção(n=24)
n (%)
Grupo Comparação(n=11)
n (%)
Sexo Masculino 07 (29,2) 02 (18,2) Feminino 17 (70,8) 09 (81,8)
Idade (anos)
Idade média desvio padrão 39,2 6,0 42,1 6,1
Formação profissional (anos) Técnico de enfermagem 09 (37,5) 09 (81,8) Enfermeiro 15 (62,5) 02 (18,2)
Experiência Profissional (anos)
Média desvio padrão 14,3 5,8 12,4 5,9
Tempo de Atuação em UTI (anos)
Média desvio padrão 8,8 4,5 8,8 4,6
Resultados / Artigo 3 - 101 __________________________________________________________________________________
Os cuidados da equipe de enfermagem reconhecidos como efetivos para a
profilaxia da pneumonia associada à ventilação mecânica foram analisados entre os
grupos de intervenção e comparação (Tabela 2).
Tabela 2 - Probabilidade de desempenho adequado dos cuidados da equipe de
enfermagem relacionados à profilaxia da pneumonia associada à ventilação
mecânica, após programa educativo na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital
escola do município de Goiânia/GO, 2011.
Procedimentos Grupo
Intervenção n/N (%)
Grupo Comparação
n/N (%) RR IC 95% p
Realiza montagem do ventilador com técnica asséptica
22/41 (53,7) 02/10 (20,0) 0,57 (0,36-0,91) 0,048
Descarta condensado do ventilador mecânico de forma inadequada
08/27 (29,6) 10/23 (43,5) 1,25 (0,81-1,92) 0,309
Usa EPI para descartar o condensado
21/62 (33,9) 18/33 (54,5) 1,45 (0,96-2,20) 0,052
Troca nebulizador após o uso 25/63 (39,7) 07/20 (35,0) 0,92 (0,63-1,35) 0,707
Realiza mudança de decúbito 382/534 (71,5) 178/258(69,0) 0,91 (0,73-1,15) 0,462
Mantém ângulo cabeceira da cama maior que 30 graus
81/102 (79,4) 47/59(79,7) 1,01 (0,54-1,91) 0,997
Higieniza a língua 34/49 (69,4) 05/13(38,5) 0,49 (0,27-0,90) 0,043
Usa clorexidina após higiene bucal
28/49 (57,1) 06/13(46,2) 0,79 (0,43-1,45) 0,480
Verifica pressão cuff antes do procedimento de higiene bucal
05/49 (10,2) 0/13(0,0) 0,89 (0,81-0,98) 0,116
Realiza higiene brônquica quando necessário
130/131 (99,2) 24/25(96,0) 0,19 (0,01-2,95) 0,261
Usa EPI durante higiene brônquica
130/131 (99,2) 25/25(100,0) 0,99 (0,98-1,00) 0,554
Realiza higiene brônquica com técnica asséptica
99/128 (77,3) 21/25(84,0) 0,92 (0,75-1,11) 0,446
Segue a sequência tubo- nariz -boca durante o procedimento de higiene brônquica
131/131(100,0) 23/25(92,0) 0,87 (0,77-0,99) 0,006
Verifica pressão do cuff a cada período
525/1172(44,8) 11/31(35,5) 0,86 (0,66-1,11) 0,299
Mantém pressão do cuff adequada
87/528 (16,5) 1/11(9,1) 0,51 (0,06-4,01) 0,481
Avalia radiografia após a instalação da sonda nasoenteral
05/76 (6,6) 2/7(28,6) 1,31 (0,81-2,09) 0,097
Resultados / Artigo 3 - 102 __________________________________________________________________________________
Em relação aos cuidados com o manuseio do VM a estratégia educativa
apresentou eficácia de 43% para o grupo de intervenção (p=0,048). Durante o
período da intervenção, tanto os participantes do grupo intervenção quanto do grupo
de comparação que realizaram procedimentos fora das recomendações foram
orientados pela gerência do setor e pelos membros do Serviço de Controle de
Infecção Hospitalar (SCIH) sobre a importância da técnica asséptica na montagem
do VM.
Em relação ao item higiene da língua, a eficácia da estratégia educativa foi de
51% (p=0,043). Contudo, o uso do digluconato de clorexidina apresentou eficácia foi
de 21%, mas não significativa (p=0,48).
No item sequência correta da higiene brônquica, a eficácia foi de 13% (p=0,006).
Nos demais aspectos avaliados desse procedimento, a intervenção não foi capaz de
mudar significativamente o comportamento dos profissionais no período do estudo.
A troca de nebulizador, a mudança de decúbito, o uso de antisséptico bucal, a
verificação e a manutenção de pressão de cuff adequada parecem ter sofrido algum
efeito da intervenção, mas não foram significativos.
DISCUSSÃO
Neste estudo observou-se que vários participantes apresentaram qualificação
superior à exigida pela função. Essa particularidade pode contribuir para que eles
tomem decisões e exerçam atividades que apresentam maior risco e são de
competência privativa do enfermeiro (AACN, 2010; AARC, 2010; COFEN, 1986) fato
que foi registrado durante a coleta de dados.
No presente estudo foi possível evidenciar melhor eficácia do workshop como
estratégia de educação continuada para higiene da língua e montagem do ventilador
com técnica asséptica.
A melhor eficácia do procedimento de higienização da língua pode ser explicada
pelo fato de o workshop ter abordado o assunto por maior tempo e/ou de ter sido
oferecida prática individualizada. Todavia, a baixa eficácia da estratégia educativa
para o uso da clorexidina após higiene bucal pode ter sido influenciada pela
relutância de alguns profissionais devido ao sabor da solução. Os profissionais que
manifestaram essa preocupação durante os workshops, coincidentemente, foram
reforçados pelas discussões na mídia nacional que, na época, ressaltou aspectos
negativos do seu uso. Além disso, houve problemas com a recomendação de uso do
Resultados / Artigo 3 - 103 __________________________________________________________________________________
produto de manutenção por 60 segundos na cavidade bucal, preferencialmente
aplicado com dedo de luva e ou com gazes sem aspirar: alguns pacientes não
apresentam abertura mandibular suficiente para execução correta desta etapa do
procedimento. A mudança nos cuidados com a higiene lingual evidenciada no
estudo é benéfica para a redução da colonização da placa dental (BAXTER et al.,
2005; TANTIPONG et al., 2008).
A menor eficácia da estratégia do workshop para a sequência correta da higiene
brônquica provavelmente ocorreu por ser um procedimento realizado corretamente
por quase todos os profissionais de ambos os grupos. É possível que em locais
onde o uso de sequência correta para a higiene brônquica seja um problema, o
workshop possa apresentar melhores resultados. A falta de resultados mais
positivos relativos à periodicidade da higiene brônquica e uso de EPI durante o
procedimento, provavelmente também seja devida à realização adequada por quase
todos os profissionais de ambos os grupos. Assim, há dificuldade na comparação
entre estudos realizados em outros contextos e com outros desfechos. Por exemplo,
um estudo conduzido na Tailândia usou método autodirigido, cartazes e fichas
técnicas com repetição a cada seis meses por quatro anos com uma população de
enfermeiros e terapeutas respiratórios, apresentou redução de 59% (p<0,001) de
PAV (APISARNTHANARAK et al., 2007).
Os resultados relativos a outros cuidados como a mobilização no leito, a elevação
da cabeceira a 30 graus ou mais, a manutenção da técnica asséptica durante o
procedimento de aspiração traqueal, a indicação adequada da aspiração traqueal
pelos técnicos de enfermagem, o uso de EPI durante a aspiração traqueal e a
frequência da verificação da pressão de cuff podem ser considerados positivos
mesmo sem significância estatística, desde que outros estudos mostraram
necessidade de investir em educação continuada por período prolongado para que
resultados positivos possam ser detectados. De fato, alguns resultados positivos são
obtidos após intervenção educativa prolongada (BOUADMA et al., 2010).
Apesar do aumento da frequência de verificação da pressão intracuff, os valores
ainda foram inadequados, diferente dos resultados de outros estudos que instituíram
prática de mensuração e programa de treinamento trimestral dos trabalhadores,
enfocando os malefícios da utilização da pressão do cuff inadequada e diminuição
da ocorrência de complicações da inadequação da pressão do cuff (JULIANO et al.,
2007).
Resultados / Artigo 3 - 104 __________________________________________________________________________________
Uma condição específica do hospital em questão pode ter contribuído para a
baixa eficácia da estratégia educativa para avaliação da radiografia após a
instalação da sonda nasoenteral. Apesar das recomendações (WESTPHAL et al.,
2012) e da ênfase durante os workshops, a instituição não possibilita a realização de
uma radiografia a cada instalação ou troca da sonda nasoenteral.
Como limitações deste estudo, ressaltamos a não randomização, a condução em
um único serviço e a falta de recursos institucionais como fatores contribuintes da
redução da validade externa dos resultados apresentados. A não randomização
provavelmente ainda afetou a avaliação de alguns procedimentos menos incidentes.
CONCLUSÕES
Os resultados mostram que a intervenção educativa teve eficácia para a
realização correta da montagem do VM com técnica asséptica, a higienização da
língua e a manutenção da ordem correta tubo-nariz-boca durante o procedimento de
higiene brônquica. Considerando que o workshop foi utilizado associado a cartazes
com charges e, com a expectativa de que a aprendizagem contínua transforme a
prática, são necessários novos estudos com programas periódicos de educação
associados à auditoria diária a fim de avaliar e testar diferentes formas de
intervenção educativas. Além disso, sugere-se a realização de novos ensaios
clínicos randomizados para confirmar os resultados aqui apresentados.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a colaboração dos odontólogos Tiago Dias Gomes e Leana F.
Crispim e das enfermeiras Danyelle Lorrane Carneiro Veloso, Gabriela F de Oliveira
e Gislane F. Brito Silva na operacionalização da estratégia educativa. De igual
maneira, agradecemos as valiosas sugestões e contribuições da Profa Dra Ruth
Minamisava, na análise estatística do estudo.
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107
6. Considerações
Finais
“A teoria sem a prática vira 'verbalismo', assim como a prática
sem teoria, vira ativismo. No entanto, quando se une a prática com
a teoria tem-se a práxis, a ação criadora e modificadora da
realidade”
(Paulo Freire)
108
O presente estudo permitiu evidenciar que a equipe de enfermagem da
unidade em estudo não está seguindo integralmente as recomendações de
evidência na profilaxia da PAV, mas que devem ser buscadas estratégias diferentes
que estimulem a mudança de comportamento da equipe de enfermagem. O
comportamento dos profissionais parece depender não só de um programa
educativo, mas inclusive de motivação pessoal para mudanças de atitudes. Os
profissionais precisam se envolver mais, pois a mudança de condutas é fundamental
para a segurança do paciente e essencial para a assistência qualificada e ética.
Por outro lado, foi possível perceber que a aprendizagem do adulto inclui
reflexão sobre a realidade e precisa considerar as experiências de cada um no
processo do cuidar, do contrário não será significativa. É mais uma troca de ideias,
que tem na motivação o estímulo para a autoavaliação.
Porém, se a aprendizagem não se encerra em um momento, a instituição
precisa investir de maneira enfática em educação continuada, o que exige dos
enfermeiros assumir seu papel enquanto educadores e gerenciadores do cuidado,
priorizando o processo educacional. Os sujeitos alvo desse estudo precisavam ser
relembrados todo o tempo sobre os cuidados relacionados à prevenção da PAV e,
na maioria das vezes, o enfermeiro da unidade não se envolveu com essas ações.
É válido lembrar que o grupo em estudo é, na maioria, graduado em
enfermagem, independente da função exercida na unidade. Isso parece indicar a
necessidade de estímulo do grupo enquanto equipe, lembrando que todos são
enfermeiros, preparados para solucionar problemas e trabalhar em equipe, primando
pela excelência do cuidado acima de tudo. Como tal, devem ser capazes de
aprender continuamente, tanto na sua formação, quanto na sua prática. Talvez,
reflexões dessa natureza necessitem ser feitas, pois a demanda do mercado requer
profissionais que sejam capazes de transformar a própria realidade, para aquela que
ele próprio valoriza e respeita enquanto local onde realiza seu trabalho.
Reforçam essas observações, a opinião dos sujeitos sobre as razões de não
seguirem as recomendações internacionais de profilaxia da PAV, interferindo na
mudança de comportamento. É preciso também reconhecer, obstáculos que
atrapalham o ambiente de aprendizagem, incluindo os múltiplos vínculos
empregatícios e a falta de motivação para desenvolver outras atividades fora de seu
horário de trabalho. Alguns deles extrapolam a gestão das chefias e por vezes até
da instituição.
109
Quem faz uma leitura rápida dos resultados do estudo pode considerar que
não são animadores, pois aparentemente, ocorreram mudanças mínimas nas
condutas. Contudo, observando com cuidado (inclusive os resultados de outros
estudos) fica claro que a mudança é processual; o fato de a estratégia educativa ter
sido eficaz em três procedimentos num período curto de atividade educacional pode
significar sucesso. Essa é uma lição a ser aprendida - a ênfase da atividade deve
ser por assunto, com estratégias diversas, por tempo maior e repetido
periodicamente.
Ainda é preciso considerar que a amostra pequena pode ter interferido e não
ter permitido a detecção de pequenas mudanças em outros aspectos; mas a
alteração da frequência de procedimentos corretos após a intervenção também pode
indicar a vontade de mudar do grupo.
A apresentação dos resultados da pesquisa pode ser estímulo para que
outros procedimentos também mudem. O fato da responsável pelo estudo ser
membro do grupo significa que também é responsável por esse caminhar, sendo
exemplo de anseio por mudanças.
Fica também a lição de que o mundo segue protocolos estabelecidos por
evidências científicas. Não é um ou outro grupo com resultados diferentes, mas
todos buscando atender com qualidade aquele sob seus cuidados.
As limitações do estudo podem ter interferido nos resultados e devem ser
observadas em estudos posteriores, como o tamanho da amostra, a não
randomização, heterogeneidade das observações durante o diagnóstico situacional
e observação sequencial, o método de observação participativo, o curto tempo de
educação continuada, além da observação de apenas uma categoria profissional na
UTI. Esse último fator também pode ter interferido na taxa inalterada de densidade
de incidência de PAV durante o período do estudo.
Além disso, a falta de recursos institucionais pode ser considerada como
fator contribuinte da redução da validade externa dos resultados apresentados e a
não randomização provavelmente afetou a avaliação de alguns procedimentos
menos incidentes.
Sugere-se, portanto, a realização de novos ensaios clínicos randomizados
para confirmar os resultados aqui apresentados, com maior número de sujeitos e
inserção de outras categorias, maior tempo e nova abordagem de intervenção
110
educativa (modalidade multimodal), com o intuito de sensibilizar a equipe e
aumentar o envolvimento da equipe nas ações preventivas.
Para o futuro, novos estudos devem enfocar os fatores intervenientes no
processo, com o intuito de compreender melhor os aspectos pessoais e profissionais
que facilitam e ou dificultam realizar ações seguindo as evidências científicas.
111
7. Referências
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127
8. Apêndices
Apêndices - 128 __________________________________________________________________________________
Apêndice I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado (a) a participar, como voluntária (a) em uma pesquisa, desenvolvida
por mim e orientada pela Profª Drª Virginia Visconde Brasil. Meu nome é Fernanda Alves
Ferreira Gonçalves, sou a pesquisadora responsável, atuo como enfermeira nesse hospital e
estou realizando Pós-Graduação - Mestrado em Enfermagem, na Faculdade de Enfermagem /
UFG. Após conversar com o pesquisador e ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no
caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final, nas duas vias. Uma delas é sua, a outra é
da pesquisadora responsável. Em caso de recusa, você não será penalizado (a) de forma
alguma. Se precisar de outras informações pode ligar a cobrar, nos telefones 3231 8590 ou 9222
4274. Em caso de dúvidas sobre questões éticas desta pesquisa, você pode procurar o Comitê
de Ética em Pesquisa Médica Humana e Animal, do Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Goiás, no telefone 3269 8238.
Título da Pesquisa: Adesão da equipe de enfermagem intensiva as medidas de profilaxia da
pneumonia associada à ventilação mecânica invasiva.
Pesquisadora Responsável: Fernanda Alves Ferreira Gonçalves / Telefone contato: 3269
8383.
Trata-se de uma pesquisa com o objetivo de avaliar a adesão da equipe de enfermagem após o
uso de estratégias educativas destinadas a prevenção da pneumonia associada ao ventilador
mecânico. A coleta será realizada nos meses de outubro de 2010 a agosto de 2011. O referido
Hospital é aquele onde você trabalha, portanto, todas as pessoas da equipe de enfermagem
lotadas nesse setor onde esta análise será realizada estão sendo convidadas a participar. Caso
aceite, os procedimentos realizados no período da coleta de dados serão analisados. Seu nome
não será revelado em momento algum, exceto agora, nesse termo. Nas fichas de coleta de
dados somente aparecerá a categoria profissional do autor do procedimento realizado. Todos os
dados coletados servirão apenas para esta pesquisa e não serão guardados para estudos
futuros. Acreditamos ter tomado todas as providências para que você não sofra riscos, prejuízos,
desconfortos, lesões, mas se achar que sofreu lesão ou qualquer dano decorrente da pesquisa
poderá procurar seus direitos relativos à indenização. Você não terá gastos financeiros devido à
sua participação na pesquisa.
Você poderá se beneficiar ou não com a participação nesta pesquisa, uma vez que a partir dos
resultados encontrados será elaborado o planejamento de estratégias ou ações de educação
continuada. Após o término da pesquisa os resultados serão apresentados no respectivo setor
de trabalho, sem identificar os participantes. A maior finalidade deste estudo é contribuir para
melhorar a qualidade da assistência de enfermagem. Reiteramos que você terá garantia de
sigilo, e direito de retirar o seu consentimento a qualquer tempo, sem penalidade alguma. Os
resultados serão publicados em congressos ou revistas científicas, sendo que as informações
que forem coletadas permanecerão anônimas.
_____________________________________________________________________________ Nome e assinatura da pesquisadora que prestou os esclarecimentos CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO DA PESQUISA
Eu, ____________________________________________________________________________, RG/CPF:_________________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo.
Apêndices - 129 __________________________________________________________________________________
Apêndice II
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Parte A – Caracterização Sociodemográfica
A. Iniciais do nome:------------------------------------------------------------------------------- A.1. Data de nascimento:------------------------------------------------------------------------ B. Sexo: B.1. M B.2. F C. Categoria profissional C.1. Enfermeiro C.2. Técnico de Enfermagem D. Nível de escolaridade D.1. 2o Grau completo D.2. 3o Grau completo D.3. 3o Grau incompleto E. Pós-graduação E.1.Sim E.1.2.( )Pós graduação /Especialização:Área:--------------------------------------------- E.1.3.( )Pós graduação/Mestrado:Área:------------------------------------------------------ E.2.Não F. Tempo de serviço na profissão( em anos):------------------------------------------- G. Tempo de atuação em UTI(em anos):--------------------------------------------------- H. Data de admissão nessa unidade: ------------------------------------------------------- I. Trabalha em outra área/local: I.1.Sim. Qual? -------------------------------------------------------------------------------------- I.2. Não J.Carga horária total por semana(nessa UTI e em outros locais): J.1.( ) 30 horas J.2. ( ) 36 horas J.3.( ) 40 horas J.4.( ) 44 horas J.5.( ) 60 horas J.6.( ) Mais de 60 horas J.7.( ) Outra CH: ---------------------------------------------------------------------------------- K. Você já participou de algum programa de educação continuada ou treinamento que abordou o tema Pneumonia associada à ventilação mecânica? K.1 Sim. Duração (horas):- ---------------------------------------------------------------------
Apêndices - 130 __________________________________________________________________________________
K.2.Quem ofereceu? K.2.1 ( ) SCIH K.2.2 ( )Palestras K.2.3 ( )Congressos K.2.4 ( )Especialização K.2.5 ( )No serviço K.2.6 ( )Outro-------------------------------------------------------------------------------------- K.3. Não,nunca participei. L. Você já obteve informações sobre a prevenção da Pneumonia associada à ventilação mecânica? L.1.Sim. Qual (is) o(s) meio(s)? L.1.2.( )Artigos científicos L.1.3.( )Jornal não científico L.1.4.( )TV L.1.5.( )Revistas não científicas L.1.6 ( )Internet L.1.7.( )Outro meio :------------------------------------------------------------------------------ L.2.Não obtive informações sobre o tema.
Apêndices - 131 __________________________________________________________________________________
Parte B – Check - List (fases 2 e 3)
Iniciais do nome:- ------------------------------------------------------------------------------ Data da Observação:- --------------------------------------------------------------------------
M. VENTILADORES MECÂNICOS, CIRCUITOS RESPIRATÓRIOS, UMIDIFICADORES E NEBULIZADORES (Cuidados realizados antes, no momento de iniciar a VM e durante o processo ventilatório) (FREIRE, 2005;
MELO, 2008; TABLAN et al, 2004).
ANTES DA VM (PASSOS)
Higieniza as mãos antes do procedimento
Realiza limpeza e desinfecção do ventilador antes da montagem
Realiza a montagem do ventilador com técnica asséptica.
Após a montagem do ventilador protege o Y com material estéril
Rotula o ventilador com data e assinatura de quem montou
Deixa o umidificador vazio
Higieniza as mãos depois do procedimento
Realizado por: (Categoria profissional)
NO MOMENTO DE INICIAR A VM
Higieniza as mãos antes do procedimento
Testa o ventilador com pulmão teste estéril
Usa água estéril no umidificador
Coloca água somente ao iniciar a VM
Liga o umidificador
Usa filtro HME
Após colocar o filtro HME coloca a data
Higieniza as mãos após o procedimento
Realizado por: (Categoria profissional)
DURANTE A VM
Descarta o condensado que se forma no circuito em local adequado
Usa EPIS
Usa água estéril no umidificador
Despreza o líquido remanescente do umidificador antes de colocar água
Noite Tarde Manha
Manha
Tarde
Noite
Manha
Tarde
Noite
OBSERVAÇAO N.--------
-
Apêndices - 132 __________________________________________________________________________________
Em caso de utilização do filtro HME realiza a troca após -------dias.
Motivo da troca do filtro HME:
Realiza a troca do circuito ventilatório após --------dias
Motivo da troca do circuito ventilatório
Realiza a nebulização e despreza o circuito após o uso
Ao realizar a nebulização protege o filtro HME
Usa EPis para desconectar o circuito de VM
Protege máscara de VNI quando não está em uso
Higieniza as mãos antes do manuseio do circuito ventilatório
Higieniza as mãos após o manuseio do circuito ventilatório
Realizado por: (Categoria profissional)
Iniciais do nome:- ------------------------------------------------------------------------------ Data da observação:- --------------------------------------------------------------------------
PASSOS
Higieniza as mãos antes do procedimento
Usa EPIS no manuseio
Realiza limpeza dos frascos de aspiradores
Realiza troca de látex
Realiza troca de umidificadores de parede
Realiza troca de ambus quando sujo ou defeituoso
Troca os nebulizadores e conexões após o uso
Troca máscara de VNI
Utiliza somente fluidos estéreis para NBZ e os manipula assepticamente
Realiza desinfecção de laringoscópio e lâminas após o uso
Higieniza as mãos após o manuseio ou troca
Realizado por: (Categoria profissional)
Noite Tarde Manha
OBSERVAÇAO N.--------
-
N CUIDADOS COM FRASCOS DE ASPIRADORES, UMIDIFICADORES, AMBUS, LÁTEX, KIT DE NEBULIZACAO, LARINGOSCÓPIO E LÂMINAS. (FREIRE, 2005; MELO, 2008)
Apêndices - 133 __________________________________________________________________________________
Iniciais do nome:- ------------------------------------------------------------------------------ Data da observação:- --------------------------------------------------------------------------
O.CUIDADOS COM TUBO ENDOTRAQUEAL E TRAQUEOSTOMIA (GOMES et al., 2009)
PASSOS
Higieniza as mãos antes do procedimento
Usa EPIS
Mensura a pressão do cuff (TOT) Valor:- --------------------
Mensura a pressão do cuff (TQT). Valor:- --------------------
Realiza aspiração de TOT e VAS antes da extubação
Troca a fixação do TOT
Troca a fixação do TQT
Troca de gases peri TQT
Houve auto extubação/decanulação no período.
Motivo da auto extubação/decanulação no período.
Higieniza as mãos após o procedimento
Realizado por: (Categoria profissional)
Iniciais do nome:- ------------------------------------------------------------------------------ Data da observação:- --------------------------------------------------------------------------
P. POSICIONAMENTO DO LEITO (DE UNAMUNO; MARCHINI, 2002; LIMA,2009; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
PASSOS
Higieniza as mãos antes do procedimento
Realiza mudança de decúbito 2/2 horas
Mantém a cabeceira elevada e o tórax posicionado adequadamente.
Ângulo da cabeceira e o tórax:
Mantém o paciente em posição supina.
Motivo da manutenção do cliente em supina
Higieniza as mãos após o procedimento
Realizado por (Categoria profissional)
Noite Tarde Manha
Noite Tarde Manha
OBSERVAÇAO N.--------
-
OBSERVAÇAO N.--------
-
Apêndices - 134 __________________________________________________________________________________
Iniciais do nome:- ------------------------------------------------------------------------------ Data da observação:- --------------------------------------------------------------------------
PASSOS
Indicação do procedimento por: -----------------------------------------
Motivo da indicação do procedimento:
Higieniza as mãos antes do procedimento
Explica o procedimento ao paciente
Interrompe a dieta enteral
Usa EPis: -P. 7.1. Avental -P. 7.2. Óculos -P 7.3 Máscara -P. 7.4. Luvas de látex nas duas mãos
Realiza a pré oxigenação antes do procedimento
É aberto o pacote do cateter de aspiração e realizado a conexão do mesmo ao látex sem contaminar
Usa luva estéril na mão dominante retirando o cateter de aspiração de dentro do pacote sem tocar externamente
Usa cateter de aspiração estéril
Calibre do cateter
Segue a sequência tubo, nariz e boca
Troca o cateter após a aspiração do TOT/TQT
O contato com o cateter é somente com luva estéril
Em caso de contaminação do cateter ou luva realiza a troca
Usa gaze estéril para limpar as secreções do cateter e usa a mão dominante para a limpeza
Introduz o cateter de aspiração com vácuo desligado
Mantém o pinçamento do cateter enquanto introduz
Tempo de aspiração (em segundos)
Realiza a oxigenação após a aspiração
Conecta o VM no paciente nos intervalos de aspiração
Usa solução fisiológica Usa água destilada Motivo:- ------------------------- Quantidade:- -------------------
Utiliza ambú estéril
Motivo da utilização do ambú
Protege o ambu e o Y do VM no momento da aspiração
Descarta o cateter após a sequência da aspiração
Lava o látex com água destilada estéril ou
Noite Tarde Manha
OBSERVAÇAO N.--------
-
Q.ASPIRAÇÃO DAS VIAS AEREAS (FREIRE, 2005; LIMA, 2009;MELO,2008).
Via de aspiração:( )TOT ( )TQT Execução realizada por :( )1 profissional ( )2 profissionais
Apêndices - 135 __________________________________________________________________________________
solução fisiológica após a aspiração ou água da torneira
Protege o látex após aspiração em embalagem limpa e seca
Retorna a FIO2 inicial
Não mudou a FIO2 inicialmente
Higieniza as mãos após o procedimento
Reavalia o paciente após o termino do procedimento.
Anota o procedimento e as características da secreção aspirada
Realizado por: (Categoria profissional)
Iniciais do nome:- ------------------------------------------------------------------------------ Data da observação:- --------------------------------------------------------------------------
R.Higiene oral (MINISTÉRIO DA SAUDE, 2006; TABLAN et al, 2004).
PASSOS
Realiza avaliação inicial dos lábios, tecido bucal, língua, dentes e saliva de cada paciente com ventilação mecânica, na ocasião da internação e diariamente e anota os dados no prontuário
Higieniza as mãos antes do procedimento
Explica o procedimento ao paciente
Interrompe a dieta enteral
Usa Epis
Assegura que o TOT/TQT esteja conectado ao ventilador por meio de um adaptador articulado
Apóia o TOT/TQT e as tubulações conforme necessário
Verifica a pressão do cuff antes do
procedimento
Prepara o aspirador
Se houver indicação clínica de aspiração, realiza a aspiração do TOT/TQT/naso e orofaringe antes do procedimento
Lateraliza a cabeça do paciente
Mantém a cabeceira elevada
Solta e remove fixação do TOT/TQT antiga e troca
Intubacao nasofaríngea: Limpa ao redor do tubo endotraqueal usando gaze embebida em solução salina e cotonetes de algodão
Intubação orotraqueal: Remove a via aérea orofaríngea (cânula de Guedel)
Utiliza para a higiene oral Escova de dente Espátula e gazes Pasta dental Bicarbonato de sódio Clorexidina a o,12% gel
Noite Tarde Manha
OBSERVAÇAO N.---------
Apêndices - 136 __________________________________________________________________________________
Clorexidina a o,12% aquosa Enxaguatório bucal com álcool Enxaguatório bucal sem álcool Outros:- ------------------------
Realiza a escovação / limpeza dos dentes movimentando a escova de um lado para outro com vibração desde as gengivas ate a coroa dos dentes
Escova suavemente a língua de trás para frente usando escova dental.
Aspira as vias aéreas durante o procedimento
Utiliza água/SF durante o procedimento para enxágue do creme dental/produto Volume:- ---------------------- Não retira o produto
Ao termino do procedimento utiliza produto antisséptico sob irrigação com seringa e aspira conforme necessidade Aplica o produto antisséptico com gaze Não utiliza produto antisséptico
Aplica gel hidratante oral, solúvel em água, em um dedo (com luva) e massagea suavemente nos lábios e mucosa da boca do paciente. Não aplica hidratante Usa ------------nos lábios
Higieniza as mãos após o procedimento
Documenta a avaliação dos dentes, língua, gengivas e mucosa oral.
Realizado por: (Categoria profissional)
Iniciais do nome:- ------------------------------------------------------------------------------ Data da observação:- --------------------------------------------------------------------------
S. Cuidados em relação à sonda e dieta enteral (DE UNAMUNO, MARCHINI, 2002; FREIRE, 2005; MELO,2008; VIEIRA, 2009).
PASSOS
Avalia Rx de abdome após a introdução da Sonda nasoenteral (SNE)
Higieniza as mãos antes do procedimento
Instala a sonda pela via Nasal Oral
Higieniza as mãos após o procedimento
Realizado por (Categoria profissional)
Documenta na evolução de enfermagem: Data e hora da SNE Posicionamento da SNE Interpretação da radiografia Intolerância à dieta Episódios de náuseas/êmese Diarréia.
Higieniza as mãos antes do procedimento de VRG/Instalação da dieta
Noite Tarde Manha
OBSERVAÇAO N.--------
-
Apêndices - 137 __________________________________________________________________________________
Utiliza EPIs
Realiza a verificação do volume residual gástrico.
Avalia Ruídos hidroaéreos
Infunde a dieta com temperatura adequada e em bomba infusora
Interrompe a dieta enteral em caso de distensão abdominal ou VRG >500 ml.
Mantém cabeceira elevada durante todo o tempo da infusão da dieta enteral
Higieniza as mãos após o procedimento de VRG/Instalação da dieta
Checa a dieta instalada e realiza anotações sobre o procedimento e o VRG
Realizado por: (Categoria profissional)
Apêndices - 138 __________________________________________________________________________________
Apêndice III
Cartazes com charges utilizados como estratégia educativa
Figuras 1 e 2 - Higiene das mãos. Goiânia, 2011.
Figura 1
Figura 2
Apêndices - 139 __________________________________________________________________________________
Figuras 3 e 4 - Não adesão do uso de EPI. Goiânia, 2011.
Figura 3
Figura 4
Apêndices - 140 __________________________________________________________________________________
Figuras 5 e 6 - Verificação da pressão do cuff. Goiânia, 2011.
Figura 5
Figura 6
Apêndices - 141 __________________________________________________________________________________
Figuras 7 e 8 - Posicionamento no leito e a prevenção da PAV. Goiânia, 2011.
Figura 7
Figura 8
Apêndices - 142 __________________________________________________________________________________
Figuras 9 e 10 - Higiene bucal como fator de profilaxia da PAV. Goiânia, 2011.
Figura 9
Figura 10
Apêndices - 143 __________________________________________________________________________________
Figura 11 - Higiene brônquica e o tempo de aspiração. Goiânia, 2011.
Figura 12 - Manutenção do cliente em posição supina durante infusão de dietas.
Goiânia, 2011.
Apêndices - 144 __________________________________________________________________________________
Figura 13 - Importância da verificação do volume residual gástrico (VRG) antes da
infusão de dietas enterais. Goiânia, 2011.
Figura 14 - Importância de desligar a dieta durante o reposicionamento no leito.
Goiânia, 2011
145
9. Anexos
Anexos - 146 __________________________________________________________________________________
Anexo I
Anexos - 147 __________________________________________________________________________________
Anexo 2
AUTORIZAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
Anexos - 148 __________________________________________________________________________________
Anexo III
SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA USO DO INSTRUMENTO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
Para a Dra Glaucea Maciel de Farias e orientandas Izaura Luzia Silvério Freire e
Cristiane da Silva Ramos
Requeremos por meio dessa autorização para o uso do instrumento de
coleta de dados que foi elaborado por Izaura Luzia Silvério Freire (2005), adaptado e
testado pela orientanda Cristiane Ribeiro de Melo (2008) e orientadora Dra. Glaucea
Maciel de Farias.
Solicitamos que o instrumento de coleta de dados usado na dissertação de
mestrado “Uma Intervenção Educativa para Profissionais de Saúde na Prevenção de
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica” possa ser adaptado de acordo com
os objetivos do estudo para a dissertação de mestrado intitulada: “Eficácia de
intervenção educativa relacionada à profilaxia da pneumonia associada à ventilação
mecânica”.
Atenciosamente,
__________________________________________________________
Enfa Mda Fernanda Alves Ferreira Gonçalves
Orientadora Dra Virginia Visconde Brasil
Anexos - 149 __________________________________________________________________________________
Anexo II
AUTORIZAÇÃO PARA USO DO INSTRUMENTO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
Para a Mestranda Fernanda Alves Ferreira Gonçalves e Orientadora Virginia
Visconde Brasil
Em referência à solicitação para uso do instrumento elaborado e testado
pela orientanda Cristiane Ribeiro de Melo e orientadora Dra. Glaucea Maciel de
Farias para a coleta dos dados da dissertação de mestrado “Uma Intervenção
Educativa para Profissionais de Saúde na Prevenção de Pneumonia Associada à
Ventilação Mecânica”, declaro que permito sua utilização, considerando os aspectos
éticos no que se refere à citação na referência bibliográfica. Outrossim, concordo
que algumas adequações ao seu objeto de estudo possam ser feitas, desde que não
modifique os objetivos finais do instrumento por nós elaborado.
Desejo muito sucesso no seu trabalho e me coloco ao seu inteiro dispor para
esclarecer qualquer dúvida que esteja ao meu alcance.
Sinceramente,
__________________________________________________________
Dra Glaucea Maciel de Farias