efficacia dell'approccio biopsicosociale integrato all'ippoterapia con pazienti psicotici

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Efficacia dell' approccio biopsicosocialeinte grato all' ippoterapia

con pazienti psicotici

Centro Internazionale del CavalloDruento (TO) - Venerdi 29 gennaro 2010

Cascina Rubbianetta - Parco regionale "La Mandria"Italia

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Fondazione Centro Internazionale del Cavallo "La Venaria Reale"Presidente: Carlo Girardi

iDirdttore: Gianpiero Attuati Travostiho

Responsabile Scientifico: Domenico Bergero

www.centroi nternazionaledelcaval lo. it

Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 20lO

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Programma

9.00 Registrazione9.30 - 10.00 Saluto delle Autoritd

sessione I Moderatore: P. Furlan, universitd degli studi di rorino10.00 - 10.15 Riabilitazione equestre in psichiatria: un'esperienza originale. S. Seripa10.15- 10.30 ll progetto Pindaro: un progetto di ricerca di eccellenzaper la riabilitazione

equestre in psichiatria. S. Cerino10"30 - 10.45 Disabili mentali e attacchi. A. Belmonte10.45 - 11.00 Propriocezione in equitazione. C. Zignin

Sessione ll Moderatore: D. Gagliardi, F. l. S. E. Molise11,00 - 11.15 Coping strategies among children and adolescents with mobility impairment

and learning disabilities. E. Tranfo11.15 - 11.30 Effetti della riabilitazione equestre in un ragazzo autistico di 15 anni.

N. Pentassuglia11.30 - 11.45 Effetti della riabilitazione equestre in soggetti con ritardo mentale: una ricer-

ca empirica. G. Battagliese, M. Battagliese11 .45 - 12.00 ll percorso di riabilitazione equestre di un paziente con disturbo generalizza-

to dello sviluppo. M. lnzirillo12.00 - 12.15 Percorso in riabilitazione equestre in un ritardo mentale con tratti autistici.

M. Biscaro12.15 - 12.30 Mutismo selettivo: tra risultati e suggestioni patogenetiche in corso di riabili-

tazione equestre. N. Arezzo

12.30 - 13.30Pranzo

13.30 - 14.00 Proiezione documentario

Sessione lll Moderatore: E. Pirfo, Asl 2 Torino14.00 - 14.15 Efficacia dell'approccio biopsicosociale integrato all'ippoterapia con pazienti

psicotici. ll progetto. F. Bisacco14.15 -j,14.30 Efficacia dell'approccio biopsicosociale integrato all'ippoterapia con pazienti

psicotici. I risultati. D. Bergero14.30 - 14.45 Disabilitd intellettiva e riabilitazione equestre: esperienze in neuropsichiatria

dell'infanzia e dell'adolescenza nella Asl di Bari. C. Porcelli14.45 - 15.00 L'evoluzione del comportamento di un bambino autistico in riabilitazione

equestre. Aspetti legislativi. P. Di Noya15.00 - 15.15 Proposta di valutazione e standardizzazione. G. Tibaldi

15.15 - 16.30 Tavola Rotonda: il buco nero della legislazione sulla R.E. in ltalia:come uscirne?Moderatore: Carmine Munizza, Centro Studi e Ricerche in psichiatriadell'Asl 2 di Torino

Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 2010ITT

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Indice

Sessione I

Riabilitazione equestre in psichiatria: un progetto originale. S. Seripa 4ll progetto Pindaro: un progetto di ricerca di eccellenza per la riabilitazione equestre in psichiatriaS. CerinoDisabili mentali e attacchi. A. BelmontePropriocezione in equitazione. C. Zignin

Sessione llCoping strategies among children and adolescents with mobility impairment and learningdisabilities. E. TanfoEffetti della riabilitazione equestre in un ragazzo autistico di 15 anni. N. PentassugliaEffetti della riabilitazione equestre in soggetti con ritardo mentale: una ricerca empirica.G. Battagliese, M. Battagliese 25ll percorso di riabilitazione equestre di un paziente con disturbo generalizzato dello sviluppo.M. Inzirillo gOPercorso in riabilitazione equestre in un ritardo mentale con tratti autistici. M. Biscaro 35Mutismo selettivo: tra risultati e suggestioni patogenetiche in corso di riabilitazione equestre.N. Arezzo 40

101416

2021

Sessione lllEfficacia dell'approccio biopsicosociale integrato all'ippoterapia con pazienti psicotici.F. Bisacco, D. BergeroDisabilita intellettiva e riabilitazione equestre: esperienze in neuropsichiatria dell'infanziae dell'adolescenza nella Asl di Bari. C. PorcelliL'evoluzione del comportamento di un bambino autistico in riabilitazione equestre.Aspetti legislativi. P. Di NoyaProposta di standardizzazione dei criteri di valutazione

Indide degli autori

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Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 2010]V

Sessione 1

Efficacia dell'approccio biopsicosociale integrato all'ippoterapia con pazienri psicotici

Riabilitazione Equestre in psichiatria: un progetto originaleDisturbi dello Spettro Schizofrenico:

Prodromi, Esordi e psicosi non cronicizzateDr. Stefano Seripa - psichiatra/psicoterapeuta

Azienda ASL RMF - Responsabile dei Progetti di RE in psichiatriastef an o. se riwt @ I i be ro. it

IntroduzioneNell'attuale panorama della psichiatria risulta sempre pii evidente la necessitd di interventi

precoci, di attivitit preventive mirate a giovani psicotici, agli esordi o comunque in fase non avanza-ta di malattia' Diventa inoltre cruciale, in senso prognostico, I'adozione di progetti che in manieraspecifica siano mirati non solo ad interventi sulta disabilitA, ma anche al reinserimento sociale elavorativo, fondamentali strumenti di autonomia e tibertd individuate. La ricerca clinica in psichiat1aha ripetutamente sottolineato l'importanza di interventi terapeutici precoci: la durata del6 fasid'esordio non trattate (DIJP= duration of untreated psychasis) d stata correlata negativamente allaprognosi dei pazienti. lnoltre, si d evidenziato come forse ancor pi| che I'azione sulp sintomatolo-gia positiva (deliri, allucinazioni, allentamento deinessi associativi) ta possibititd di intervento sulledisfunzionalitd cognitive risulterebbe maggiormente rilevante ai fini di una effettiva guarigione o,almeno, ottimizzazione della qualitit di vita e prognosi. Tra i disturbi cognitivi, particolare attenzioned stata rivolta alla memoria di lavoro ed atle capacitd attentive ma soprattutto alta cognizione socia-le e alla funzionalitd meta-cognitiva: la capacitd ciod di cogliere in senso adeguato e pronto it signi-ficato emotivo e relazionale di un contesto sociale e la capacitd di effettuare ragionamenti sut [en-siero dell'altro da se.

Negli ultimi 20-30 anni l'lppoterapia ha ampiamente dimostrato la sua efficacia in svariatepatologie neuropsichiatriche, soprattutto dell'etd evolutiva. Numerose sono inoltre le esperienze insettori particolari, quali ad esempio le patotogie psichiatriche dell'adulto. Tali interventi, variamentedefiniti come "equine facilited psychotherapy" (EFP), Riabilitazione Equestre psichiatrica (REp), oTerapia per Mezzo del Cavatto (TMC) in Psichiatria, rappresentano uno strumento di notevole rilie-vo in questo ambito. Sfruttando le peculiari caratteristiche det rapporto tra cavallo e umano, all,in-terno di percorsi specifici di intervento relativi alle diverse aree det disfunzionamento (cognitivo,affettivo, motorio) tali interventi si sono dimostrati in grado di determinare un marcato miglioramen-to del livello di autonomia e benessere.

Nonostante tali evidenze tuttavia in campo strettamente psichiatrico la RE appare particolar-mente carente sul piano dei dati "evidence based", o almeno di studi metodologicamente orientatiin seps.o scientifico, e quindi quasi assenti sono studi pubblicati su riviste di alto impatto e piir ingenerale sui modelli teorici di riferimento e correlati format operativi. ln linea molto generale possia-mo comunque affermare che sul piano teorico l'effetto terapeutico della RE in psichiatria si basereb-be fondamentalmente su tre elementi distinti anche se altamente integrati tra loro:. 1 - aspetti sociali, relazionali, fattuali ed organizzativi

2 - valenze simboliche della relazione3 - rapporto dialettico, comunicativo e relazionale tra cavallo e paziente

ll cavallo d un animale estremamente sensibile al dialogo tonico e non verbale, facilmente condizio-nabile, ma non d un oggetto inerte o passivo: possiede una spiccata e variegata personalitd e la suadocilitd d funzionale ad una corretta relazione comunicativa ed affettiva con-il cavaliere, non rappre-sentando quindi una mera esecuzione fredda di compiti. Inoltre il movimento, il tipo di andatuia, gl,stimoli posturali e fasici che l'andar a cavallo impone al paziente (simulatore di passo) possiedoio

Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 201O)

Efficacia dell'approccio biopsicosociale integrato alf ippoterapia con pazienti psicotici

una spiccata azione di induzione al coordinamento motorio.Gli aspetti simbolici amplificano il significato della relazione con l'animale: il suo movimento ritmico,ondulatorio, in qualche modo riporta al significato materno, di coccole ed accudimento. Ma al con-tempo l'animale con la sua energia, farza, velocitd, possanza, riporta ad una figura piu di tipomaschiie, paterno.

L'lpotesiNella nostra ipotesi di lavoro, da una prospettiva cognitivista, la relazione comunicativa

potrebbe rappresentare un elemento particolarmente significativo negli interventi di RiabilitazioneEquestre in Psichiatria (REP). ll dialogo tra animale e paziente si basa fondamentalmente sullacostruzione di un linguaggio comune di tipo non verbale, motorio, gestuale, ricco di aspetti ed ele-rnenti sensoriali piacevoli e coinvolgenti da un punto di vista emotivo. E'inoltre una relazione di tipofortemente simmetrico: non vi d ciod la tendenza alla ineluttabilita ed antropocentrismo del rappor-to con animali d'affezione comuni ma deve invece essere costruita giorno per giorno, tramite lasonoscenza reciproca, la fiducia, la condivisione. Necessita soprattutto del riuscire a pensare al:a,rallo in termini differenziali da noi:come essere pensante "non predatore", e quindi con priorita dirisogni, attribuzioni di significato e modalitd di rapporto con l'ambiente, i cospecifici e gli umani dif-'erenti in quanto "predatori", piu che per appartenenza di specie. Tale processo interverrebbe pro-ct'io su di un'area cognitiva specificatamente alterata, come detto in precedenza, nei disturbi dellospettro schizofrenico (metacognizione), consentendo quindi, almeno sul piano teorico, un lavoro ria-: litativo specifico. E'poi noto come i pazienti psichiatrici abbiano una aspettativa di vita media infe-'ore di quasi un decennio rispetto alla popolazione generale, soprattutto in relazione al marcatoa:mento di rischio per fenomeni cardiovascolari, diabete, dismetabolismi, patologie respiratorie,:oesitd, etc.;qualunque intervento che comporti quindi, in maniera diretta e/o indiretta un positivo:+retto sulle abitudini di vita (alimentazione, attivitd fisica, contatto con la natura, etc.) puo rappre-santare un modo per ridurre i rischi sanitari generali. Infine, non dobbiamo trascurare la necessitd'le l"'andare a cavallo" comporta in termini organizzativi e sociali, permettendo un intervento su*olteplici aree interessate in genere da valenze riabilitative: autonomia ed autocoscienza, attenzio--e e memoria, bilanciamento tra pulsioni e controllo, autostima e senso del limite, capacita di pro-3'ammazione, socialitd e condivisione, etc..

ll ProgettoNel disegnare questo progetto di intervento abbiamo centrato la nostra attenzione sui sequen-: cbiettivi:- rendere disponibile nel nostro territorio un intervento riabilitativo innovativo, che iniervenissecome strumento aggiuntivo e non sovrapposto a quelli gia in essere nella nostra strutturadipartimentale;- confermare ed estendere le evidenze di efficacia della Riabilitazione Equestre nell'intervenirepositivamente su piu aree del disfunzionamento di soggetti giovani affetti da forme severe didistUrbo psichiatrico, ivi comprese le alterazione relative alla percezione della propria corpo-reita, del coordinarnento motorio e della capacita di decodifica psicosensoriale, ma soprattut-to della funzionalitd meta cognitiva;- ottenere dati attendibili sul piano scientifico a supporto della capacita di ridurre i costi assisten-ziali, sia in acuto (ricoveri ospedalieri e/o in Case di Cura Convenzionate) che nel lungo perio-do (miglioramento della prognosi, della adattabilitd sociale, riduzione della probabilita di assi-stenza pensionistica, etc.);- sfruttare, (e quindi) valorizzare per l'insieme degli scopi sopra riportati le professionalitd sani-tarie ed artigianali proprie del contesto territoriale di riferimento;- fare continua attenzione a criteridi approprialezzae replicabilita, sia in senso clinico che orga-nizzativo.

Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 2010?


ll progetto si d potuto realizzare grazie al sostegno economico della Fondazione CARICIV(Presidente Aw. Cacciaglia) tramite i fondi del Bando2008, a quello organizzalivo della Direzionedeila ASL e del Dipartimento di Salute Mentale (Dir. Dr. D. Sadun). Altrettanto importante d stato ilsupporto dei Responsabili dei due CSM interessati (Dr.sse Celozzi e Falavolti) e la collaborazionee disponibilita del Responsabile del Centro lppico sede del progetto Sig. Massimo Morra ("Natura eCavallo", Tolfa). Per questo progetto abbiamo selezionato pazienti secondo i seguenti criteri:- giovani, ambo sessi, in carico ai CSM, non impegnati in altri interventi riabilitativi per rifiuto, ina-

deguatezza dei protocolli del CD o con pregressi insuccessi in tali interventi;- diagnosi dello Spettro Schizofrenico (ma anche esordi e/o quadri prodromici) con storia dimalattia relativamente breve;- assenza di concomitanti diagnosi di abuso di sostanze, ritardo mentale, epilessia, fobie spe-cifiche per animali, allezza, assenza di patologie neurologiche ed ortopediche di rilievo;- fase clinica non di acuzie ma con persistenza di importante livello di disabilita sociale e rela-zionale;

Per i pazienti arruolati e stata approntata una cartella clinica nella quale sono stati raccoltituttii dati anamnestici rilevanti, le terapia in atto e gli obiettivi personalizzati nell'ambito delle finalitdgenerali del progetto. Sono stati poi sottoposti ad una batteria psicometrica, da ripetersi a fine stu-dio: BPRS, PANSS ad 8 ltem (Remission Test), VGF, TCQ, Metacognition Questionnaire, Q-Les-Q.Nello scegliere i test da ulilizzare abbiamo tenuto conto della necessitd di strumenti agili, universal-mente utilizzati nella letteratura specialistica e con versioni italiane validate, in grado difornire misu-re quantitative e qualitative in termini psicopatologici generali (BPRS e PANSS), aspetti meta-cogni-tivi (TCQ e Metacognition Questionnaire) ma anche di dare indicazioni sulla qualitir di vita ed il livel-lo generale di funzionamento dei pazienti (VGF e Q-Les-Q). Abbiamo pertanto arruolato 6 pazienti(4 del Distretto F1 e 2 del F2) dei quali 2 affetti da Disturbo Schizoaffettivo, 3 da DisturboSchizofrenico ed uno con un quadro sintomatologico definibile in termini prodromici. Diseguito ripor-tiamo una tabella con alcune specifiche cliniche dei pazienti arruolati.

Centro internazionaie del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 2010

Efflcacia dell'approccio biopsicosociale integrato all'ippoterapia con pazienti psicotici

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ll progetto ha avuto inizio, dopo la fase di selezione dei pazienti, con alcuni incontri tinalizza-:' alla verifica della loro disponibilitd ed interesse che ha occupato un arco temporale di circa trerest. Sono state fatte anche alcune giornate di approccio conoscitivo all'ambiente prima dell'inizioelettivo delie attivita. In questi incontri sono stati mostrativideo di attivitd equestri, espostitemi con-^essi all'etologia equina, alla vita del maneggio ed alla gestione in senso generale del cavallo. Sonos:ati inoltre esposti in dettaglio gli scopi del progetto, le metodologie ed d stato raccolto il consenso: li'attamento. Le attivita si sono svolte alla mattina, per un arco di circa 3 ore ad incontro, un incon-:-: a settimana (28 incontri totaii). Ad una prima fase comune di accudimento degli animali (30-40* r) nel corso della quale venivano fornite anche informazioni di mascalcia, veterinaria. selleria,=:c. facevano seguito le attivita in campo:

' lezioni di equitazione in campo, a regime carallerizzate da tre riprese di circa 20 minuti ognu-na. In sella, a ripresa, 2pazienti ed 1 operatore seguiti dalTecnico di Equitazione a sua voltasupportato da 1 operaiore specializzato (Psichiatra o Psicologo)attivita di gestione a terra del cavallo, con 1 paziente in tondino assieme ad un operatore oTecnico specializzato ed 1 altro paziente in osservazione esterna (circa 20 minuti, divisi inriprese da 10 nninuti a paziente)

: osservazione attiva di quanto al punto 1) con 2 pazienti ed 1 operatore

La scelta di questa modalita di lavoro d stata funzionale alla necessita di contrastare la ten-::'7a alla perdita di capacita attentive, gid interessate negativamente dalla patologia psichica maa^:ne dall'uso delle terapie psicofarmacologiche. L'alternanza di momenti altamente differenziati::' 20 minuticirca sid rivelata in Erado di ottimizzare due necessitd ipoteticamente antitetiche: una: - iaia temporale idonea alla acquisizione tecnica e la tendenza al rapido decadimento delle capa-::a attentive. Queste fasi tecnico/addestrative (soprattutto la 2 e Ia 3) sono state continuamente;".:tate come contesti rispetto alle quali sollecitare nei pazientivalutazioni e considerazioni inerpre-=: "o/cognitive nei confronti del cavallo, dei suoi comportamenti ma anche delle relazioni

- - aro/equino.

Terminata la fase addestrativa, veniva effettuato il governo finale alla mano del cavallo. In que-s a'ase, oltre a ribadire e consolidare gli elementi emersi nel corso della giornata, venivano fornite- :eriorilnformazioni generali come nella fase di grooming inizlale. Inoltre, dopo le prime settimaneI avoro sono state introdotte delle riprese video, a volte analizzale assieme alla fine della giorna-:a some ulteriore momento di confronto e valutazione, ma anche di acquisizione di maggiore auto-:rsapevolezza. Altro elemento introdotto nel corso del tempo d stato quello della "inversione dei'-c , : in alcune occasioni, sempre con ia presenza e sotto le indicazionideiTecnico F|SE, ai pazien-: s stato assegnato il compito di mettersi nei panni dell'lstruttore e quindi "curando" la tecnica eque-s:'e di altri pazienti e/o operatori presenti in quel momento in campo per le lezioni.

Nel nostro modello di intervento abbiamo utilizzato per le attivitd a terra esercizi ispirati a vari*etodi correlati ai moderni concetti di equitazione dolceietologica. E'auspicabile, al fine di redige-'€ :n modello operativo che sia replicabile e tale da consentire studi anche ditipo multicentrico, che= adottino "stili/metodi" di comunicazione e di equitazione, basati su criteri di non coercitivita, com-:-enstone etologica, comunicazione, e quindi ottica meta-cognitiva, integrati nei percorsi ludico-

Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 2010

Marcata dipsdema delf* figwe gmnitoriafi;as sente autonom ia sociolavorativa

Marcata ritiro socialet nolifobie: nana$tcnornia: incaomit& sociale.

Effrcacia dell'approccio biopsicosociale integrato a.ll ipccterapia con pazienti psicotici

addestrativi e negli aspetti piu strettamenti tecnici delle attivita equestri. Non dobbiamo in questosenso dimenticare o sottovalutare alcune esperienze nazionali, sia recenti che tradizionali, le quali,pur forse peccando sul piano della formalizzazione, ben corrispondono ai criteri sopramenzionati.

ll Progetto d di fatto terminato da circa due mesi e possiamo pertanto esporre alcuni dei prin-cipali risultati conseguiti. Nella tabella di seguito riportata spicca immediatamente il dato relativoall'annullamento delle giornate di ricovero, sia in acuto in SPDC che in Casa di Cura Convenzionata.Occorre precisare che nei 24 mesi antecedenti, ben il 60% dei pazienti arruolati (non consideran-do quello in fase prodromica, ovviamente) aveva avuto bisogno di ricovero, con una media (per ilgruppo nel suo insieme) di 40 gg di ricovero in SPDC/anno e 20 gg di ricovero in CdCConvenzionata/anno. Considerando che la convenzione con la Regione Lazio paga i ricoveri in CdCcirca? 120,00 a giornata e che un ricovero in SPDC ha un costo di almeno ? 280,00 a giornata, ilrlsparmio annuo d stato (per la sola voce "ricoveri") di oltre ? 13.000,00. Senza considerare la ridu-zione di costi legata al venir meno degli accessi in urgenza ai CSM, il miglioramento della qualita divita di pazienti e CareGiver, e la ricaduta positiva sui costi assistenziaii generali anche futuri legataai risultati clinici conseguiti.

Da sottolineare poi come dei due drop-out registrati, uno sia in realtd paradosso dato che I'al-lontanarsi dall'attivita e stato voluto dai familiari in ragione di un tale livello di miglioramento sinto-matologico e quindi nel funzionamento lavorativo da aver consentito un compieto utilizzo del pazien-te come forza lavoro nell'impresa commerciale di famiglia e quindi un rifiuto degli stessi familiari aconsentire al paziente il proseguimento delle attivitd.

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IR}INe:$i

R ileva nte mig I i ora menb'n*l la capacitA rcl azionale.Aumento del livelto di integnaionc socas*iavoxltva.

$ears* *ap*ei{* disup*rare un s*n6s gijnfer}critatermini *.*mp*rat!vi al r*sto delgruppr.

Marcato increnento della ppggltggffi personale edella capaciti lavorativa. lUq-tesi di-inserimentc

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Nelto aunrenlo dellivello di cornpliance aitrat?ementi.con comparsa di rilevanti aspetti di con*apevolezzacrilica. Parallelo miglioramento delle capaciti direlazipne e det live|lo dicongrui8 pregettuale lavorativa.

Turisticai

Marcata riduzione della dipendenza. 4wia&lnperimqntp .f?ygratir{*, in #mhito g*E*ptm .*rt*sq$J,

l'-4igli*rnr:*rit* d*i{'xx{*n*mi*, d*ll* expx*i{;& i:ers**eli slxv*l'*iiv* e pxrmiiel* "rir*p-*ut" p*raisl* ;nd*lts d*if*rniiisri"

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Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 2010h

Efficacia dell'approccio biopsicosociale integrato all'ippoterapia con pazienti psicotici

Interessanti sono anche i risultati dei test di valutazione psicometrica. Trattandosi di un grup-ro numericamente limitato e considerando la presenza di due drop-out, 6 stato possibile owiamen-:e etfettuare solo uno studio di tipo descrittivo. Inoltre, la struttura fattoriale di alcuni test (TCe edt'f CQ) rendono assai complessa la loro valutazione, soprattutto in un gruppo numericamente limita-:: In linea generale possiamo dire che nella screenatura di questi test abbiamo potuto rilevare la:':ssibilitd di un bias rilevante: la scarsa capacita di analisi introspettiva e di auto descrizione pud'acilmente portare in alcuni pazienti il risultato paradosso di un peggioramento dei punteggi in alcu-- {attori, nonostante una percezione soggettiva ed oggettiva di marcato miglioramento complessi-": Nei grafici a seguire riportiamo invece i risultati delle variazioni della BPRS (Tab. 1) nei suoi valo-* carziali e totali, espressi in termini di variazioni percentuali (Finale vs Iniziale), di facile lettura ed- -ediata interpretazione.

40 W Paaiente 5IPaziente 1

I Paziente 3f Paziente 4

BPRS A BPRS S BPRS Tot

Tab. 1 - I valori sono espressi in termini di variazione o/o lta inizio e fine studio

Da notare come siano tutte variazioni positive, e ciod ivalorifinali sono risultati minori di quel-t, li r"gresso, ad indicare un'azione terapeutica documentata per tutti i pazienti. Interessante dff-il:re I fatto che tali variazioni (quasi tutte superiori al 20%) sono emerse a carico di pazienti in,Baf"a ^on in fase di acuzie. L'intervento progettuale d apparso quindi in grado di determinare ancheli/- e-z,one di tiffo terapeutico, con marcato riflesso positivo su dati di tipo psicopatologico generale]tcncsiante ci si trovasse in una situazione clinicamente stabile. Da notare come I'azione sulla sin-rria:3,ogia produttiva (allucinazioni, deliri, agitazione, etc - BPRS A) sia proporzionalmente mag-pd:r: d quanto emerso a carico della componente autistico-negativa (coartazione affettiva, disturbiffiEni'/j. etc. - BPRS B), in manieratanto pii evidente quanto minore d il livello di gravitir psicopa-[H]*j,l.d generale, nin linea con quanto ampiamente documentato in letteratura: nocciolo duro dellarmlL:'r:Eta schizofrenica sarebbe proprio la componente negativa e non le manifestazioni acute, ecla-B*rt a u sensibili ai trattamenti terapeutici.

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Efficacia dell'approccio biopsicosociale inte,graro alf ipporerapra con pazienti psicotici

Anche i risultati delie variazioni della PANSS appaiono in linea con quanto sopra riportato(Tab' 2). Giova ricordare come la BPRS effettui una misura di tipo sostanzialmente quantitativa deimalessere psicopatologico, mentre la PANSS (aimeno nelia forma di "remission test,,, ad g item)risulti efficace soprattutto come strumento di valutazione della entrata in remissione del paziente: laassenza di punteggi superiori a 3 a tutti gli 8 item della scala corrisponde alla entrata in remissione.

403530?5201510

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0PANSSIniziale

PANSSFinale

ffi Paziente 5EPaziente 1

I Paziente 3I Paziente 4

Tab.2 - Valori detta PANSS

Osserviamo come al termine dello studio ben 3 pazienti su 4 si trovino in condizioni di remis-sione sintomatologica, e questo in un tempo relativamente breve e su di un gruppo si pazienti alta-mente problematico, come documentato dai valori iniziali di BPRS e dal frequente ricorso ad ospe-dalizzazioni o comunque interventi residenziali negli anni antecedenti la loro inclusione nello studio.Questo risultato, affiancato al ricorso successivo a progetti di inserimento lavorativo supporterebbeuna visione prognosticamente favorevole per questi pazienti, nonostante la severitd dei disturbi pre-sentati.

E'ovvio che questi costituiscono dati iniziali, non definitivi n6 conclusivi, ma che necessitanodi conferme attraverso studi piir estensivi e, possibilrnente, controllati. Ciod verificando l,efficacia dif-ferenziale tra questa ed altre rnodalitd/contesti di intervento riabilitativo/terapeutico. In questa pro-spettiva. di assoluto rilievo e il fatto che la Federazione ltaliana Sport Equestri (FISE) abbia adotta-to questo modello di intervento (con piccole differenze nel protocollo operativo e testo logico) per unprogetto a{ivello nazionale che coinvolgerd Centri lppici affiliati FISE nel corso del 2010. Tale pro-getto, Progetto PINDAFIO; e attualmente in fase di approvazione finale da parte del Direttivo dellaFISE ed ha in corso la fase di reclutamento iniziale dei centri.

Inoltre, sempre nella nostra ASL e grazie al supporto della Consulta Dipartimentale dellaSalute Mentale ha mosso i primi passi un progetto similare a quello in oggetto, centrato su pazien-ti afferenti alla nostra Comunita Terapeutica "ll Melograno" coordinata e diretta dalla Dr.ssaMarianna Rossi.

Ficcola nota finale relativa al vero protagonista di questa "storia", il cavallo. Nel nostro casoabbiamo utilizzato prevalentemente (anche se non solo) cavalli di razzaTolfetana. Sul piano teori-co, per morfologia, indole, criteri selettivi, etc.., non dovrebbero essere questi cavalli perfetti per la

Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 2010a

Efft caci a dell' approccio bi opsicosociale integrato all' ippoterapia con psicotici

4E' eppure la scelta attenta degli animali ha consentito di individuare soggetti differentemente ido--ei alle diverse situazioni cosi come ai diversi pazienti. Questo rappresenta a nostro awiso un pic-:;c10 ma importante contributo alla discussione inerente la definizione dei cavalli per la RE: non tanto'azze aprioristicamente scelte, ma singoli animali e linee di sangue che, anche e soprattutto in"agione di specifici metodi di allevamento, selezione e doma, possano conformarsi ai diversi ambi-: oella RE' Molto diverse sono infatti le esigenze per una riabilitazione neuromotoria in un tetrapa-'?trco. per un intervento su soggetti autistici come su progetti riabilitativi per pazienti psichiatrici30!iti. E'probabilmente utile che futuristudisioccupino non solo dicapire cid che awiene ai pazien-: e perch6) nel loro rapporto fisico ed emozionale con il cavallo ma anche cosa e perch6 awiene-e cavallo stesso in relazione alle specifiche attivitd di RE.

Can il Patrocinio di:

Assessorato ai servizi sociati del camune di civitavecchiaUniversitd Agraria di Totfa edAssessorato atlo Svituppo e Promozione del TerritorioCONI Sezione Provinciale di BomaFderazione ltaliana Sport Equestri (FISE) - Dipaftimento di Riabititazione Equestre

Ebliografia essenziale di riferimento

3'a G': "Strumenti e Tecniche di Riabilitazione Psichiatrica e Psicosociale". Ed. Franco2'003).

='ascarelli M., Citterio N.D.: "Trattato di Riabilitazione Equestre". Ed. phoenix (2001).*€berman R.P.: "La Riabilitazione psichiatrica". Ed. Raffaello cortina (19g7).sopolo R., BalbiA., Vinci G. (a cura di): "Early Psychosis: dalla Valutazione al Trattamento',. Ed.r.pes (2007).

- Eilvards J., McGorry P.D. (a cura di Meneghelli e Cocchi): "lntervento precoce nelle psicosi,,. Ed.Sentro Scientifico (2004).

- ini ller R.M. (a cura di Cappello S.): "l Misteri del Cavallo". Ed. Luca pensa (200g).

Centro internazionale del Cavallo, Druentoo

29 gennaio 2010

lL PROGETTO PINDARO: uN PRocETTo Dt EccELLENzAPER LA RIABILITAZIONE EQUESTRE IN PSIChIIATRIA

Stefania Cerino, Dipartimento Riabilitazione Equesire Federazione ltaliana Sport EquestriROf',,1A

S. Cerino: [email protected]

ABSTRACTli P:'ogetto Pindaro e un progetto pilota globale (ricerca scientifica, metodologica, formazione deglioperatori socio-sanitari specifici e reinserimento sociaie dei pazienti) che tramite la RiabilitazioneEquestre si pone come cardine nell'ambito socio-sanitario ed integrativo della rete assistenziale,finalizzata alla gestione del paziente psichiatrico. li progetto e nato dalla collaborazione traDipartimento Riabilitazione.Equestre della FISE, DSM ASL ROMA F e project management sanita-rio del team ETIKA. E'stt"utturato in area medica e area veterinaria, e si propone come base di par-tenza per la costruzione di specifici percorsi formativi per gli operatori della riabilitazione psichiatri-ca.The Pindar Project is a global pilot project (clinical , nrethodological research, training for specificmental-health operators and psychiatric patients social reinstatement ) that , by Therapeutic Riding,aims to became a support in the social and medical fieid to integrate the relief net related to psy-chiatric patients management. The co!laboration among ltalian Equestrian Federation TherapeuticRiding Department , Roma F Mental Health Department and ETIKA Project Management Teamgave rise to the Pindar Project. lt is structured in broth medical and veterinary areas, and intends tobe the basic foundation towards specific training ways for psychiatric rehabilitation operators.

INTRODUZIONEll Progetto Pindaro rappresenta un programma originale ad altcl impatto socio-sanitario, integrativodella rete assistenziale, finalizzato alla gestione del paziente psichiatrico con I'ausilio dellaRiabilitazione Equestre con l'innovativo fine integrativo di creare un centro diformazrone permanen-te per gli operatori socio-sanitari nel campo della Riabilitazione Equestre e per la formazione pro-fessionaie degii inserirnenti lavorativi nelle attivitir ippiche linalizzata al reinserimento sociale.Obiettivi fondamentali del Frogetto sono: promuovere, praticare la sperimentazione e I'aggiorna-mento scientifico e forrnativo applicando la Riabilitazione Equestre, ed in particolare l'lppoterapia,in pazienti affetti da patologie psichiatriche al fine di apportare agli stessi benefici nel campo fisico,psichico, relazionale e dell'integrazione sociale; il tutto operando in un centro equestre specializza-to senza bgrriere fisiche, architettoniche e psicologiche. Esso si propone inoltre di promuovere !aricerca scfentifica nel settore della riabilitazione equestre e della riabilitazione psichiatrica, con unospecifico settore riservato anche al settore veterinario, oltre che la formazione di operatori sanitarispecifici. Si auspica che ne conseguird anche un incremento per le opportunita di inserimento lavo-rativo di soggetti svantaggiati (Legge 381191) creando figure professionali nel campo equestre(Grooms, assistenti di maneggio, assistenti maniscalchi, ecc.)


Efficacia dell'approccio biopsicosociaie integrato all'ippoterapia con pazienti psicotici

MATERIALI E METODISecondo l'o'M's. la spesa dei paesi europei per il disagio mentale e circa il 5% del p.l.L. ll 2g./":egli Europei soffre di problemi psichici, tl 14% di depreisione, il 16yo di ansia" Solo una personasu 4 riceve un trattamento terapeutico e farmacologico di supporto appropriato.Per le patologie psichiatriche, il carico sul budget nazionale graverebbe in ragione del 5% : interve-- re nella prevenzione primaria significa arginare lo sviluppo della malattia e grazie a diagnosi e:erapia preventive ottenere in percentuali elevate il miglioramento del paziente.: oartendo da questi presupposti, oltre che dall'esp"ri"nru pilota del DSM RoMA F, che d statos:"utturato il progetto Pindaro. Esso d rivolto a pazienti con diagnosi dello spettro schizofrenico non:"tnicizzate e situazioni di esordi . Tramite la Riabilitazione Equestre essi avranno l,opportunitd di-:raprendere un percorso riabilitativo alquanto differente da quelli "canonici,,e quindi grazle all,irn-:€gno in attivitd ludico sportive, saranno in grado di recuperare le proprie capacita residue, sia rela-i :nali che cognitive.

"e 10 specifico, il Progetto Pindaro si attuerd tramite una RlcERcA MULTIOENTRICA NAZIONA-*F che prevede un'AREA MEDTOA ed un'AREA VETERTNARTA.

AREA MEDICA:atecipanti: circa 100 pazienti psichiatrici, di etd tra i 18 ed i40 anni, che verranno inseriti in un:"3gramma di Riabilitazione Equestre tramite lppoterapia dalla durata di 12 mesi, con almeno 1

=duta settimanale, che si svolgerd nei Centri di Riabilitazione Equestre FISE che hanno aderito al-'^r'raftr\a I centri dovranno garantire la presenza di uno psichiatra di riferimento, rapporti consolidati o in' a di definizione con i DSM del territorio, la presenzadi uno psicologo e di un veterinario, entram-: :on competenze nel settore della R.E.:azienti inseriti nello studio avranno una apposita cartella clinica con i rispettivi dati anamnestici"' e';anti, le terapia in atto e gli obiettivi personalizzati relativamente al progetto. per valutarne le con-: z oni psichiche verranno sottoposti alla seguente batteria di tests:

<JH\

:{NSS ad 8 ltem (Remission Test)

,3F

n

r,retacogn ition Questionnaire

f-Les-Q..

s:mministrati a T0, T ?, Tt

'rello scegliere i test da ulilizzare si d tenuto conto della esperienzadi riferimento della Roma F e:e risultati incoraggianti di questo studio. Tali test sono sembrati idonei anche per ta presenza di'e'sioni italiane validate, poichd; forniscono misure quantitative e qualitative in termini psicopatolo-

centro internazionale der cavailo, Druento (To), 29 gennaio 2o1otl

Elficacia dell'approccio biopsicosociale inte-srato all'ippoterapia con pazienti psicotici

gici generali (BPRS e PANSS), e sono in grado anche di dare indicazioni sulla quaiitit di vita ed il

livello generale di funzionarnento dei pazienti (VGF e Q-Les-Q).

AREA VETERINARIAFartecipanti: tutti i cavalli che verranno utilizzati nelle sedute di lppoterapia con i suddetti pazienti(si ipotizzano circa 50 cavalli) che verranno opportunamente monitorati al fine di valutarne le rea-zioni neurofisiologiche e cornportamentali.Sia I'area medica che quella veterinaria saranno supervisionate da un Team forrnato da specialistiafferent! al Dipartimento Riabilitazione Equestre FISE.

DISCUSSIONELa Riabilitazione Psichiatrica ha come obiettivo fondamentale di ricostituire quell'unitd psichica erelazionale che la "malattia" ha violentemente interrotto, di offrire al paziente qualcosa che non esolo la remissione farmacologica del sintomo, ma un sostegno alla persona nella sua interezza di"uomo", in modo da facilitare il reinserimento nella comunitir dei "normali" da cui la malattia l'haescluso.La "guarigione" o il "miglioramento" sono fasi di "separazione" dalla malattia e dalla sua comunque"rassicu rante" presenza.L'ingresso nello spazio terapeuiico riabilitativo permette il contatto con quello spazio sconosciutoche attrae e respinge allo stesso momento e che, attraverso l'adeguata elaborazione del lutto, con-sente di "separarsi" dalle parti malate per andare incontro ad un nuovo orizzonte ontologico.Lo spazio terapeutico riabilitativo e, nel nostro caso qr"lello, apparentennente atipico, di una scude-ria, dove l'incontro con l'Altro d mediato e vissuto attraverso la relazione empatica costruita graziealla presen za del cavallo. Esso diventa un mezzo terapeutico fondamentale per "contenere" ed alloStesso iempo facilitare l'estrinsecazione dell'emotivitd dei pazienti.Durante le riprese di R.E. !l doversi confrontare con un essere vivente che "risponde" ad ogni attoemozionale con un linguaggio preciso (visivo, tattile, acustico, vocale, ecc.) spinge i pazienti adaccorgersi di come alle loro espressioni ed ai loro vissuti emotivi corrisponda una sensazione cheil loro "mezzo terapeutico'' comprende.Per r:rresto motivo nel programma terapeutico, oltre alla ripresa di equitazione vera e propria, d fon-damentale il lavoro a terra prirnra e dopo la ripresa. In questo momento di awicinamento e di con-Ai'ioinnn no:iania ed CavallO eSprimOnO liberamente il lOrO viSSUtO e quindi Si Crea lO SpaziO per lOurv rlrui rv Pd4rur rrrJ

scambio relazionale empatico che costituird la base di lavoro per iterapeuti della R.E.

t,CONCLUSIONIDa quanto su esposto, anche se brevemente e sicuramente in modo non esaustivo, si evince comeil ruolo della Riabilitazione Equestre possa essere importante nel campo piil ampio dellaRiabilitazione psichiatrica in generaie. In particolare si possono seEnalare i seguenti benefici:.Diminuzione dei costi della gestione del paziente a fronte dell'aumento dell'efficacia e dell'efficien-za delle prestazioni di Riabilitazione Equestre erogate, con relativo miglioranrento della qualitd di

vita del oaziente e dei suoi familiari..Afiimizzazione della terapia "conplaier" (La Riabilitazione Equestre, fatte salve le controindicazionidi base, non ha effetti collaterali che alterano la qualitd della vita). 'Ricaduta sociale positiva in ter-

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Efficacia dell'approccio biopsicosociale integrato ali'ippoterapia con pazienti psicotici

- nl di abbattimento della assenza dal lavoro (caregiver) per chi e costretto ad assistere congiunti:,ffetti da patologia.- ccnclusione, la possibilita di incidere in modo positivo su patologie ad ampia ricaduta sociale,:-:rTe quelle dello spettro schizofrenico, permettendo di "contenerne " lo sviluppo e facilitando al:::ntempo il reinserimento sociale e lavorativo dei pazienti, non pud che avere un riscontro positivo:e''rerale, per quel che riguarda l'integrazione sociale, e particolare, per quel che riguarda la ridu-: :re dei costi assistenziali a carico della comunitd.l-esto e cid che la Ricerca Multicentrica Nazionale del Progetto Pindaro si propone di dimostrare,a- nche da tale esperienza si possa poi passare ad organizzare interventi strutturati ed omogeneis- lutto il territorio nazionale e ad arrivare alla definizione di una legge del settore - attesa da tantia^ril - oltre che all'inserimento della Riabilitazione Equestre nei LEA.

tsItsLIOGRAFIA::snik s., semeilogia dell'incontro,ll Pensiero scientifico Editore, Roma, 19g23 f W.R., Apprendere dall'esperienzaArmando Ed., Roma 1970*-me C., Pullen l. La riabilitazione dei pazienti psichiatriciRaffaello Cortina Ed., Milano 1g94=e'r'ara M., Germano G., Riabilitazione psichiatrica in Cassano G.8., Pancheri P., Trattato ltaliano dov qtg lt|1,

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Efficacia dell'approccio biopsicosociale integraro all'ippoterapia con pazienti psimtici

Disabilitd psichica e attacchiAdriana Belmonte Psicomotricista dell'Ass. Sempre Voglia di Cavallo, San Gillio, Torino

S. Cerino: s.cerino@ alice.it

IntroduzionePazienti psicotici di etd compresa trai 4O e i 55 anni, alcuni arrivano da un percorso di RE, altri nonsono mai saliti a cavallo. ll primo approccio d stata la passeggiata individuale in eaftazza per arri-vare alla guida.Gli utenti sono stati divisi in tre gruppi.Primo gruppo " esperti" gid utenti di RE da anni, molto appagati dal contatto con l'animale, propon-go loro un'esperienza nuova " la guida della carrozza". E' stato molto semplice metterli a cassettaperch6 si sono trovati piU a loro agio come posizione,ancora piu tranquilli perch6 le andature delcavallo non sono recepite direttamente sulfisico e scoprono il piacere difare andature veloci senzafaticare molto. Essendo in grado di memorizzare il percorso e di gestire il cavallo la disciplina chegli proponiamo d quella che li gratifica maggiormente la gimkana.Secondo gruppo " disturbati da...." Sono utenti che sono stati in RE a periodi alterni perche troppofaticoso e scomodo il cavallo,perch6 l'animale emana un odore sgradevole,perch6 gli insetti distur-bano, etc..Hanno frequentato con scarso interesse, dopo dieci minuti in sella chiedevano di smet-tere. Messi a cassetta senza dover spazzolare o vestire il cavallo, in un primo momento hanno rea-gito positivamente. Salivano in carrozza felici, ma dopo dieci minuti iniziavano a guardare in giro, adimenticarsi il percorso,il cavallo si fermava perch6 non lo gestivano nel modo corretto. Alcunihanno avuto crisi di nervi, pianto e li abbiamo fatti smettere,altri hanno continuato I'attivitd comepasseggeri perch6 abbiamo notato che non dovendo agire in prima persona non scaturivano situa-zioni ansiose e si interessavano al lavoro del compagno. Aspettiamo che siano loro a chiederci diriprovare a guidare.ferzo gruppo "inesperti" il lavoro d stato piu lungo e laborioso perch6 non essendo mai stati acon-tatto con il cavallo si d dovuto fare un percorso di sensibilizzazione verso l'animale, verificare lamanualitd,lalateralizzazione,la coordinazione spazio temporale, hanno dovuto imparare ad impu-gnare le redini, con loro abbiamo lavorato a redini lunghe .l risultati sono in via di sperimentazione,possiamo dire che al momento tutti i partecipanti all'attivitd sono entusiasti..

Materiale e metodiLo spazio deve essere di 80x40 o meglio 100x40, facilmente raggiungibile e in condizioni di sicu-rezza. La carrozza deve avere la rampa di salita per i soggetti in sedia a rotelle, un rollbar, doppifreni e freno a mano. Le redini possono essere normali contrassegnate da un simbolo (b.r.) per chinon distingue dx/sx o con asole per favorire la presa e facilitare la tenuta.

Risultati" ed effetti positivile metodblogie d'intervento comprendono attivitd con obiettivi a lungo termine:- miglioramento dei meccanismi di memoria:

a) ripetizione di sequenze

b) memo riz zazione g raf ico' c) memorizzazione andature

- gestione del vissuto emotivo- accrescimento autostima- stabilizzazione attenzione: resistenza alla distrazione - attenzione sostenuta

Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 20101A


miglioramento del controllo delle prassie attraverso uso delle parti del corpoampliamento delle autonomie personalimig lioramento lateral iz zazionemovimenti gestuali molto precisiaumenta ed allena la coordinazionemigliora la percezione spazio temporaleaumenta I'autostima e il coraggiofacilita i rapporti socialiagisce sul controllo posturale, sulla respirazione e sulla circolazione.

GonclusioneCon questi soggetti psicotici le attivitA con il cavallo sono modificabili ad ogni incontro in quantoron sappiamo mai ogni volta che arrivano quale disturbo pud comparire, I'unic-a cerlezzache abbia-rrm e I'animale che deve essere prevedibile, abituato a tutte le esternazioni degli utenti ed il perso-nab che liaccoglie deve dare sicurezza, fiducia, stimolicontinuie ricordarglis6mpre che', io possorxuscire".


Effrcacia dell'approccio biopsicosociale integraro all'ippoterapia con pazienti psicotici

Propriocezione in equitazioneClaudio Zignin Scuola Universitaria Interfacoltd Scienze Motorie (S.U.l.S.M)

C. Zignin: [email protected]

Introduzionell movimento d una funzione che accomuna tutti gli esseri viventi senza alcuna distinzione:

mirato a sviluppare, mantenere e accrescere sia la propria biologia sia la propria funzionalitd"ll sistema nervoso centrale gestisce e controlla a livello conscio e inconscio il gesto e garantisce unottimale stato di salute. Qualsiasi stato patologico coinvolge il sistema nervoso e relative connes-sioni.

Materiali e metodiSono stati confrontati due gruppi di sportivi al test posturometrico statico in appoggio monopodali-co vincolato su arto inferiore libero.Un gruppo di 10 cavalieri esperti (con etd compresa tra 16 e 26 anni) contro 10 sportivi di diversediscipline (con etd compresa tra 15 e 25 anni) per evincere eventuali differenze nella capacita digestione dell' equilibrio.

Risultati e discussioneI campioni messi a confronto mettono in evidenza una miglior capacita di controllo dell'equilibrio afavore dei cavalieri pari al26,7ok.Questo risultato, vista la sovrapponibilita del campione, si puo attribuire all'attivitd indotta dalla pra-tica equestre.La continua stimolazione che il cavallo esercita alle afferenze propriocettive consente al SNC diottimizzare il suo ruolo di mediatore del gesto, inoltre si deve aggiungere una sollecitazione di tipomeccanico atta a facilitare la dinamica di tutti i tessuti biologici e a mantenere, grazie alla condi-zione di outdoor dove per lo piir si pratica I'equitazione, quella fondamentale capacitd di adatta-mento che consente al nostro sistema biologico di non perdere la sua ineguagliabile capacitaomeostatica.Dove non vi d movimento si creano ambienti "congelati" che caratterizzano diverse forme patologi-che che si distinguono per la loro perdita di dinamicitd.ll movimento caratterizzala vita in alternativa alla morte nella nostra biologia ma anche il tentativodi ottenere un vantaggio dalla situazione circostante attraverso una produzione di energia mecca-nica Iinalizzata ad u n cambiamento.Oggi il movimento non d piu finalizzato alla soprawivenza bensi ad un gesto propositivo per modi-ficare la @altd influenzandola a proprio vantaggio ed all'espressione del proprio pensiero.La musica, la scrittura, non sono abilitir attribuibili alla scimmia anche se possiede tutte le basi bio-meccaniche; la differenza d I'evoluzione del controllo nervoso in tutte le sue sfaccettature comples-se, articolate e variabili.Per compiere un gesto esistono mille possibilitd diverse: la scelta, I'organizzazione e la successio-ne dipendono solo dal sistema nervoso centrale.ll SNC quindi non permette solo movimenti coscienti ma anche incoscienti, automatici e riflessi epermette la gestione di governo delle inimmaginabili funzioni metaboliche.La propriocezione e la capacitd degli organi sensitivi specializzati che informano sulle posizioniassunte dal corpo sia in stato di quiete sia sui parametri altamente dinamici del movimento.


Eff,cacia dell'approccio biopsicosociale integrato alf ippoterapia con pazienti psicotici

; orQdni propriocettivi possono essere suddivisi in tre gruppi principaii'- "ecettori muscolari (fusi neuromuscolari, organi tendinei del Golgi. recettori di Pacini e termina-: :'r libere del muscolo, del perimisio e dell'epimisio);: -ecettori artieolari;I neccanocettori cutanei.

:SS SerVOFto afornire al SNC in tempo reale informazioni della massima precisione a proposito di:' :arametri del movimento biomeccanico (velocita, tarza, direzione, accelerazione)- carametri fisiologici sullo stato dell'apparato locomotore (cambiamenti biologici nei muscoli, nei

:endini e nelle articolazioni in conseguenza al movimento effettuato.-= ^iaggior parte di queste informazioni non raggiungono mai il livello di coscienza essendo depu-=:: al controllo dell'elaborazione del progetto motorio ed alla sua esecuzione.- ':adamentale imporlanza la funzione propriocettiva anche dopo l'awenuta attuazione del gesto::"averso i motoneuroni nel verificare ed eventualmente compensare eventuali imprevedibili fatto-' =s:erni che possono turbare i progetti motori strategicamente programmati.- ' :ercezione propriocettiva cosciente e il risultato elaborato dalla corteccia cerebrale sulla base:=: informazioni afferenti dai recettori periferici integrata dalle informazioni provenienti dalla-:-oria e dail'esperienza (pattern motorio).-. sintesi di tutte queste informazioni da luogo all'immagine corporea o consapevalezzadell'esi-,".'za" PROPRIOCEZIONE COSCIENTE"; mentre i fusi e gli organi tendinei del Golgi assumono- =: colare importanza nel definire i parametri per il sistema propriocettivo incosciente (cervelletto o* r3ilo spinaie) "PROPRIOCEZIONE INCOSCIENTE".

:a'rallo restituisce al sistema biologico umano I'ambiente indispensabiie a mantenere questo::-cltcato ma meraviglioso sistema interneuronale di mediazione e comunicazione in quanto sti-.*: a ogni organo di senso all'opportuna sua integrazione sia conscia sia inconscia e permette di*a-tenere la capacitir di tutelare il grande obiettivo funzionale; inoltre preserva la sempre piu diffi-: = ntegrita biologica, condizione da non perdere per garantire I'autoguarigione e non permettere-sraurarsi della cronicita e dell' inevitabile peggioramento.:avallo rappresenta idealmente nella sua piir ampia espressione di vivente l'aiternativa a non: 'entare consumatori dell'ambiente ma rimanere parte integrante deli'ambiente .

-:.on necessitd diutilizzare pi0 questi importanti sistemi di percezione nel quotidiano (grazie alla::rologia) rischia di svilire isegnali che permettono al SNC di evitare ia flacciditi o se non modu-= 'n maniera corticaie l' ipertono e le relative infinite intersituazioni.J: e vero che d la funzione a sviluppare i'organo possiamo sostenere che il cavallo rappresenta ll- iltor allenatore propriocettivo garantendo la massima sollecitazione interneuronale e senso neu-':notorio pqch6, a differenza deile strategie realizzate dall'uomo, garantisce la continua impreve-: :ritta dellatollecitazione e clell'interazione non solo nella simbiosi cavallo cavaliere ma anche ira

:inomio e l'ambiente che con la sua variabilitd garantirA sollecrtazioni irripetibili.-a postura del cavaliere garantisce I'efficacia dell'equitazione come stimolazione propriocettiva in:-anto l'appoggio sullo staffile risulta sempre inferiore al baricentro del cavallo e conseguentemen-= il sistema evoca aggiustamenti posturaii propri e non compensi esterni al sistema propriocettivo.centro del disequilibrio d sovrapponibile al centro biologico di compenso e non all'esterno come

>Jccede spesso in ambienti istituzionalizzati dove le strategie create dall'uomo evocano spesso:clo vicariazioni.'luesto fa credere che la via interneuronale consente all'esperienza acquisita di modificare le rispo-s:e attraverso l'integrazione tra l'informazione dell'istante attuale e l'esperienza passata,

passaggio di impulsi attraverso i punti di collegamento tra i neuroni, le sinapsi, puo modificare leslnapsi stesse con suddivisioni, formazione di sinapsi secondarie o ipertrofia dei bottoni sinaptici.

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Efficacia dell'approccio biopsicosociale integraro ali'ippoterapia con pazienti psicotici

ll processo di apprendimento sembra stimolare la sintesi proteica delle sinapsi attivate e cio deter-mina una ipertrofia selettiva.Cosi come ogni stato patologico interessa il SNC ogni incremento del SNC garantird una migliorefunzionalitd e integritd dei sistemi, organi e apparati.Concludendo d possibile sostenere che l'equitazione risulta una vera e fattiva riabilitazione neuro-sensomotoria e propriocettiva a cui possiamo aggiungere la non meno importante sollecitazionemultisensoriale.La vita in una societd tecnologicamente evoluta rischia di svilire sempre di pin le comunicazioninterneuronali a vantaggio di una unica abilita sensoriale: la vista che fagocita inesorabilmente neu-roni adibiti ad altre funzioni.Se non vogliamo perdere l'intelligenza della specie diventa fondamentale ritrovare un ambiente di

ripristino neuronale indipendentemente dalla disabilitd e pensare all'atto rieducativo come un even-to di potenziamento biologico globale.La persona, unica e irripetibile e il cavallo con il suo mondo, possono in molti casi garantire un

approccio adeguato nei tempi e nei modi a recuperare percorsi atti a restituire dignitd, percezioni edemozioni consentendo alla vita di non ridursi a mera soprawivenza.

BibliografiaKandel E. R., Schwartz J.H., Principi di neuroscienze, Casa EditriceAmbrosiana 1988

Kinesitherapie scientifique, Attualitd in chinesiterapia, Ed. Marrapese, Roma, 1991

G. Notarnicola, Nuova educazione motoria, Sandron Edit.Firenze 2" ed. 1988

D. Riva, Ghepardi da satotto come riaccendere cio'che lo stile divita occidentale ha spento, Ananke2008

Valobra, Manuale di riabilitazione, Ulet 2002

Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 2010!o

Sessione

Elficacia dell'approccio biopsicosociale inte_srato ail'ippoterapia con pazienti psicotici

COPINO STRATFCITS A},IONO CHILDREN AND ADOLESCTNTS WITHil4OBILITY Ii,1PAIRi{ENT AND LFARNINC DISABILITIFSAU'rHoRs:61eonoro Tronfo, Mcurizio oeao, Katio oLoico

CONCLUSlONgcth subject5 wlth nobi'lity impoirmentoid 1e*fning disobilities ot the endof o therapeutic rid.ing course hoveinprovid their ability to .ope inseverol strpssful sltuotio.s.

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Associazione PiemonteseRieducazione Eqsestre Sportivaviq guenos Aires n.i06 . l-e137 Tor.ino . ltoly'Iel../Fox +39 011 366 957. Mob'!ie: +39 138 524 7156trdnfo. [email protected]. i:

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Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 2010?o


Effetti della Riabilitazione EquestreNicra pentass,grialr/:t#L:?g?"til?""rYJ,'"::t?3,f l.l$ssiJ'circoro rppico e centro

di Riab. Equestre "Domenico Divella",Operatrice di Riabilitazione EquestieN. Pentassuglia: [email protected]

Abstract- a:tismo d considerato dalla comunitd scientifica internazionale un Disturbo organico che coinvol-:e rl funzionamento globale dell'encefalo. (Daniels J.t_. et al, 200g).: entra nei Disturbi Pervasivi dello Sviluppo, a cui appartengono la Sindrome di Asperger, laS rdrome di Rett e il Disturbo Disintegrativo dell'lnfanzia (Diane [-. et al, 1g7g).: {SO CLINICO: D.P., 15 anni.: AGNOSI: Disturbo Generalizzato dello Sviluppo di tipo Autistico.-serimento nei centro di R.E. "Domenico Divella" in Rutigliano (BA) nel2007.3 obiettivi del progetto miravano a migliorare il funzionamento globale del bambino.- cue anni i miglioramenti di D. sono statl notevoli. Dalla completa mancanza di relazione con l'ope-

"5iore con atteggiamenti aggressivi e numerose stereotipie ad un lavoro di gruppo con il rispetto dir:ecifiche consegne.-l3gi D. d stato inserito nella squadra pre-sportiva, ha raggiunto ottimi livellidiautonomia con buona:alacitd attentive e diminuzione di stereotioie.

ntroduzione- autismo d considerato dalla comunitd scientifica internazionale un Disturbo organico che coinvol-:: ii funzionamento globale dell'encefalo. La persona affetta da tale patologia mostra una marcata: -ninuzione dell'integrazione sociale e della comunicazione.: entra nei disturbi pervasivi dello sviluppo, dove ne fanno parte, fra le varie forme, anche la sindro--: diAsperger, la sindrome di Rett ed il Disturbo Disintegrativo dell'lnfanzia. Non d stata individua-.: una causa specifica per I'autismo, anche se molti e diversi sono i fattori osservati che possono::ntribuire allo sviluppo della sindrome (Daniels J.L. et al, 200g).lome fattori implicanti sono stati riscontrati anche anomalie strutturali cerebrali (cervelletto, amig-le,a. ippocampo, setto e corpi mammillari), anomalie a livello di molecole che anno un ruolo nella:'asmissione degli impulsi nervosi nei cervello (serotonina, beta-endorfine) (Muhle R. et a;,2004\.: cuni sintomi della sindrome diAsperger sembrerebbero legati ad un anomalo andamento dei livel-

Jell'ormone dello stress, il cortisolo. Normalmente si ha il primo picco poco dopo il risveglio, per:oi avere una progressiva diminuzione dei sui livelli emaiici, si ritiene che il picco dia un segnale dia rerta al ce&ello prepari I'organismo agli impegni della giornata, rendendo il soggetto piu coscien-:e dei cambiamenti che li awengono intorno. Nei barnbini che soffrono di Sindrome diAsperger, tut-:avia, questo picco mattutino non si manifesta anche se i livelli di ormone continuano a decrescere'ella giornata e questo, dicono i ricercatori, pud dar conto del fatto che essi si trovino in imbarazzo; fronte anche a cambiamenti di piccola entita nella loro routine quotidiana o nel loro ambiente3ower J,E. et al, 2005).

-'na recente ipotesi, che trova conferma nella tipologia dei sintomi e nei segni comportamentali, e-r deficit dei neuroni specchio. Sono una classe di neuroni che si attivano selettivamente sia quan-:o si copie un'azione (con la mano o con la bocca) sia quando la riosserva mentre d compiuta daa tri. I neuroni dell'osservazione "rispecchiano" quindi cio che avviene nella mente del soggettolsservato, come se fosse I'osservatore stesso a compiere I'azione. Questi neuroni sono stati indi-


Efficacia dell'approccio biopsicosociale integrato aif ippoterapia con pazienti psicotici

viduati nei primati, in alcuni uccelli e nell'uomo. In quest'ultimi, oltre ad essere localizzati in areemotorie e premotorie, d possibile trovarli anche neil'area Broca e nella corteccia parietale inferiore(Ramachandran V. S., 2006).L'osservazione diretta dei neuroni specchio e piu difficile nelle scimmie e nell'uomo in quest'ultimod possibile osservarne le attivazioni solo attraverso variazioni del flusso sanguigno dovute ad esse.I sintomi in un soggetto con sindrome autistica si manifestano come un ritiro neuropsichico dovutoa gravi alterazioni nella aree descritte qui di seguito:- Comunicazione verbale e non verbale;- Interazione sociale;- lmmaginazione o repertorio di interessi;

La gravitd e la sintomatologia dell'autismo variano molto da individuo a individuo e tendono nellamaggior parte deicasi a migliorare con I'etd, in particolare se il ritardo mentale e lieve o assente, see presente il linguaggio verbale, se un trattamento valido viene intrapreso in etd precoce (Dal tonK.M.). I trattamenti rivolti all'autismo sono molti e diversi. Gli unici pero supportati da studi scientifi-ci sulla loro validitA sono gli interventi di tipo comportamentale e quelli di tipo farmacologicoTra gli interventi riabilitativi d bene soffermarci sulla Riabilitazione Equestre (R"E.) per la qualitd e laquantitd dei risultati ottenuti. Cavalcare stimola nell'uomo risposte fisiche e motorie, intellettive,emozionali. Rapportarsi con il cavallo significa imparare ad instaurare una comunicazione che vadaoltre le consuete barriere comunicative intrasociaii, centrare I'attenzione sui suoi bisogni e sul suobenessere, superando egocentrismo e sviluppando volontd, autodeterminazione, senso e rispettodi s6 e dell'altro. Dal punto di vista prettamente motorio, i suoi movimenti ritmici inducono un rilas-samento deltono muscolare, riportando alla mente del cavaliere la ritmicita del battito cardiaco per-cepito durante la vita intrauterina, riproducendo il movimento basculante della normale deambula-zione (Convegno Nazionale, 2007). Chiaramente la R.E. non si sostituisce alla terapia farmacolo-gia o ad altri modelli riabilitativi, ma si pone come parte integrante.

Materiali e metodiD.P. 15 anni. Diagnosi: Disturbo Generalizzato dello Sviluppo di tipoAutistico. Da unavalutazionefunzionale risalente al2AO4 risulta che D. aveva raggiunto un livello di sviluppo funzionale parago-naile a quello di un bambino di circa tre anni e quattro mesi per le capacitd acquisite, con numero-se capacitd emergenti (17 prove emergenti). Le abilitd maggiormente compromesse erano quellerelative all'imitazione, percezione ed aspetto verbale.ll paziente d stato inserito al Centro di Riabilitazione Equestre "Domenico Divella" in Rutigliano (BA)circa due anni fa, Ottobre 20A7.Gli obiettivi del progetto mirano a migliorare il funzionamento globale del ragazzo, in particolare gliinterventr teiapeutici devono tendere a:- Recupero e miglioramento del senso di s6 e dell'altro;- Recupero di capacitd di socializzazione e relazione;- Riduzione dei comportamenti disturbanti;- Aumento dei tempi di attenzione;- Stimolare I'intenzionalitd comunicativa.

Nel primo periodo della presa in carico (ottobre 2AO7) D. si mostra disponibile alla relazione con il

cavallo e non con I'operatore, verso il quale non manifesta nessuna attenzione e in alcuni momen-ti mostra atteggiamenti aggressivi. Sufficienti risultano i livelli di esecuzione, scarsa cooperazione,

Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 2010))

Efficacia deil'approccio biopsicosociale integrato all'ippoterapia con pazienti psicotici

numerose stereotipie e difficolta di attenzione.Dopo un anno (ottobre 2008) D. mostra un notevole miglioramento nella collaborazione e nellacapacitd di esecuzione' Migliora anche la relazione con gli operatori. ll ragazzo passa dalla fase cjiopoterapia alla fase di R.E. dove d prevista una maggiore autonomia. C'd maggior contr.ollo dellestereotipie e miglioramento nelle capacitA di attenzione verso I'operatore e l,esercizio svolto. Nel:cntempo e stato inserito nell,attivitd di palafreniere.r giugno 2009 e stato inserito nella squadra pre-sportiva in quanto D. ha raggiunti ottirni livelli diautonomia eseguendo tutte e tre le andature: passo, trotto e galoppo. Buone capacitd attentive,'cuzione dei comportamenti problematici e delle condotte stereotioate.

Centro di Riabilitazione Equestre "Domenico Divella" ospita pazienti di ambo i sessi, bambini, ado-escenti e adulti e di questi circa cento sono in convenzione con la ASI- di apparten enza.;l Centro, oltre all'attivita di R.E., svolge lezioni di equitazione per normodotati cercando di inserireqilest'ultimi nel lavoro di pazienti autonomi gia in fase pre-sportiva come D.; rn questo modo si doercato di ridurre le manifestazioni reattive dei pazienti nei rapporti interpersonali, cosi da facilitarea loro integrazione sociale attraverso il rispetto per il compagno e delle regole.La rnodalita operativa del centro prevede una fase iniziale di circa quindici minuti dedicata al con-tatto con I'asino, attraverso la toelettatura, al fine di stimolare la motricitd fine delle mani e la late-'alitd (usare la brusca, la striglia, il pettine) e una fase successrva rappresentata dal montare a:avallo.\otevole importanza ha avuto la scelta del cavallo per D., si e ritenuto opportuno fargli montare unsoggetto con un buon temperamento, che potesse distrarlo antieipando le sue azioni, imponente elapace di eseguire ordini a comando di voce. Premesso che gli input sensoriali trasmessi dal cavat-o stimolano il soggetto a pii livelli, la programmazione dell'intervento riabilitativo e l,addestran e.-:o del cavallo permettono di dosare la qualitd e la quantitd di tali stimoli (Aitieri R. et al 1gg4r 1:cavallo facilita, inoltre, l'acquisizione delle funzioni psicomotorie e cognitive tramite il vaiore di r.jn-'orzo che acquistano le sue risposte dinamiche.;l lavoro a cavallo che D. svolge in questo periodo e in completa autonomia, eseguendo le tre anda-lure (passo, trotto, galoppo) a mano destra e a mano sinistra (la mano interna at campo indica lactrezione), esercizi di postura, di equilibrio, di lateralita e di sincronizzazione nei movimenti. E,cpportuno precisare che D. a cavallo non ha la stessa sincronia dei movimenti a destra e a sinistraSi d riscontrato una normale armonia, ritmo e battute nel trotto a mano sinistra; mentre a manoiestra con la stessa andatura D. presenta un ritmo alterato e perdita di sincronizzazionecon il:avallo, restando in piedi sulle staffe per tre-quattro tempi anche se il cavallo continua a mantene-''e l'andatura regolare.Durante lo svolgimento degli esercizi si chiede sempre a D. di contare standoli accanto in modo:ale da cominciare a relazionare e triangolare con l'operatore e i'animale, inizialmente per garantir-si sicurezzd', in seguito per ripetere l'esperienza, cominciando a divenire protagonista dell,azione.Risultati e discussioneD' ha imparato ad usare uno spazio fisico diverso, plir allargato, senza temere l,integrita del proprio''lo" rudimentale, passando pian piano al controllo del proprio corpo a cavallo, alla gestione autono-ma di brevi ordini, alla comprensione di semplici comandi, passando cioe ad una relazione con iimondo esterno.La R'E' d stata per D. una scelta riabilitativa valida sia per modificare alcuni aspetti della sintoma-tologia, sia per consentire uno scarico delle angosce e un rilassamento corporeo.Bisognerebbe ancora lavorare sulla motricita corporea bilaterale; essendo D. un paztente moltovolenteroso sard sicuramente, questo, un altro obiettivo raggiunto.

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ConclusioniLo svtluppo d un processo costante che ci permette di passare dal particolare al generale. Nellarelazione terapeutica , l'operatore si confronta continuamente con i diversi stadi della maturita delbambino e, quindi, con i mutevoli livelli di sviluppo psicoaffettivo (modalitd relazionale) e psico-cognitivo (modalita programmatica ed elaborative).Bisogna saper cogliere i cambiamenti che si verificano a livello dei meccanismi di difesa, di adatta-mento e della interazione con gli oggetti della realta e anche interni (figure di riferimento).L'operatore deve saper mantenere un alto livello di presenza e partecipazione, cercare sempre unacomunicazione empatica che stimoli l'immaginazione e dia sicurezza, cercare la reciprocitd proprioperch6 il ragazzo senta la partecipazione ad una relazione vivace e propositiva ed infine valutarel'andamento della terapia a cavallo attraverso scale di valutazione.ll primo passo d quello di essere immersi in una relazione, parte di uno spazio in cui capirsi, farsicapire, crescere e infine scoprire se stessi, sentirsi in grado di creare qualcosa in risposta alle aspet-tative, al desiderio dell'operatore, che si fa desiderio di autorealizzazione del ragazzo.

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Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 20101A


Effetti della riabilitazione equestre in soggetticon ritardo rnentale: una ricerca empirica

Giuseppe Battagliese (1) e Mariarosaria Battagiiese (2)

i ) Psicologo - Psicoterapeuta- Tecnico Federazione ltaliana Sport Equestri (FISE) specializzato in: abilitazione Equestre (RE) per I'Associazione ONLUS "Parco del Ciiento"-Centro Studi sulla Pet'-e rapy e sulla RE "M.Franciulli BattaEliese", Ascea (Sa). Docente FISE. Dipartimento di Scienze:: I Educazione dell'universita di Salerno" [email protected]; www.csmtb.it2) Pslcologa - Coordinatore Tecnico di RE (Master biennale universitario di primo livello in RE pres-=: lUniversita degli Studi di Firenze, Facoltd di Medicina e Chirurgia) per l'Associazione ONLUSf,arco del Cilento"-Centro Studi "M.Franciulli Battagliese", Ascea (SA). Docente Dipartimento RE:: la FISE. battagliesem@yahoojl; wlryw.csnnfb.it; 339 3584399.

)remessaI a una approfondita analisi del materiale bibliografico sulla Riabilitazione Equestre (RE) e il suo uti-:zo (BattaEliese e Battagliese; 2008, 2009) e stato rilevato che la rnaggior parte delie ricerche"tvate valutano gli effetti di questo tipo di trattamento su soggetti con disabilitA di tipo

- : ; rologicoineuromotorio.-: ricerche svolte su soggetti con disabiiitd mentale eio psichica spesso presentano limiti dal punto

*etodologico: non sono presenti gruppi di confronto e/o di controllo e/o misurazioni prima e dopo ll:-attamento.lr,esta ricerca, studiando soggetti con ritardo mentale, si propone di offrire un piccolo contriburo: : rcolmare questa lacuna.

ll Centro, i soggetti e la selezione del campione-: studio d stato effettuato presso un Centro di Riabilitazione della provincia di Salerno che eroga:'estazioni riabilitative in regime diconvitto, semiconvitto, ambulatoriale e domiciliare e ha un ampio: acrno di utenza.'*ella selezione dei soggetti sono stati utilizzati iseguenti criteri di inclusione ed esclusione.I'iteri di inclusione:" soggetti con ritardo mentale;" etd compresa tra i 18 e i 45 anni;' regime di convitto o semiconvitto;Slccessivamente d stato scelto, casualmente, tra i restanti utenti del Centro, un campione di 45scggetti per lo studio.-e persone seJezionate presentano diversi quadri patologici, tutti accomunati dalia presenza di ritar-:c mentale. t,= stato, poi, utilizzato il metodo del Matching per formare i gruppi e garantirne l'equivalenza per ieseguenti caratteristiche: accesso al Centro (regime di convitto e semiconvitto), sesso, etd (dai 18 ai-15 anni), gravita del ritardo mentale (lieve, medio e grave).Sono stati inseriti in ogni gruppo, casualmente, 10 utenti in regime di convitto e 5 in regime di semi-:cnvitto,5 donne e 10 uomini. Sono state scelte queste proporzioni perche rispecchiano quelle del-utenza del Centro.

lpotesi, gt'uppi e trattamenti- ipotesi della ricerca d stata quella di valutare gli effetti della RE (effettuata per un periodo di trenesi) sul comportamento adatiivo di 15 soggetti con ritardo mentale.Der verificare tale ipotesi sono stati costituiti 3 gruppi, ognuno di 15 soggetti, con un'eta media dianni 30,1 +7,41 (DS) e un range d'etd tra i 18 e i45 anni. ll primo gruppo d stato sottoposto a trenesi di Riabilitazione Equestre (RE); il secondo ed il terzo, entrambi di confronto, sono stati sotto-


Effrcacia dell'approccio biopsicosociale inte-srato alf ippoterapia con pazienti psicotici

posti il primo a tre mes! di Attivita Motoria Globale (A.M.G.) e il secondo a Terapia Occupazionale(T.O). Non d stato possibile aggiungere un gruppo di controllo perche gli utenti del Centro non pote-vano trascorrere tre mesi senza alcun trattamento data ia loro condizione.Tutti i soggetti seguivano i rispettivi trattamenti tre volte a settimana e ogni seduta durava circa 45minuti.Neil'attivitd motoria globale (A.M.G.), gli esercizi proposti erano mirati al miglioramento della coor-dinazione dinamico-generale e delle capacitd grosso- motorie, della deambulazione e della parteci-pazione attiva aile iniziative del gruppo. Le sedute erano individuali (bisettimanalmente) e di grup-po (una volta a settimana).La terapia occupazionale (T.O.) consisteva in un insieme di interventi volti al recupero di funzionistrumentali attraverso attivita manuali, espressive o corporee che utilizzano l'esperienza lavorativao culturale del paziente con lo scopo di potenziare e migiiorare l'autonomia nelle funzioni della vitaquotidiana o professionale. Nella presente ricerca, la T.O. comprendeva varie attivitd: terapia multi-mediale, terapia occupazionale di drammatizzazione corporea e musico-strumentale. Inoltre, eranoattivati i seguenti laboratori: per la lavorazione del cuoio, per la coltivazione floro-vivaistica, educa-tivo-didatiico e grafico-pittorico.Per il gruppo sottoposto a Riabilitazione Equestre il trattamento era cosi suddiviso: due volte a set-timana il soggetto, prima di montare, accudiva ii suo cavallo e aiutava gli operatori nella bardatura.Una volta a settimana lo stesso, insieme ad altri quattro o cinque soggetti, si occupava soltanto delleattivita di accudimento e di selleria.Erano presenti in campo due operatori di RE e due ausiliari. Ogni lezione era individuale e gli esem-plari (2 pony e due cavalli) erano condotti a mano dall'operatore (fase ippoterapia).Nei corso dei tre mesi, gli operatori hanno proposto diversi esercizi, tra cui:" attivitA di grooming, carezze e spazzolate su tutto il corpo del cavallo;. per la salita, ove possibile, esercitazioni di salteili su un solo piede per migllorare la coordinazio-

ne motoria e le abilitd grosso-motorie;" in sella, esecuzione difigure in piano, esercizi motori con gli arti superiori, inferiori, tronco e capo

E stata anche curata la somministrazione delle razioni di cibo, la cura e la pulizia delle lettiere neibox e della scuderia al fine di incrennentare le abilita motorie, responsabilizzare i soggetti e favorireI'aumento dell'autoefficacia.ln piU sono stati utilizzati tutti gli strumenti e imateriali utili alle attivitaa terra per favorire il senso di collaborazione e la socializzazione (portare a termine un compito divi-dendosi le nnansioni, a seconda delle abilita individuali).

Lo strumentoLe Vineland Adaptive Behavior Sca/es di Sparrow, Balla e Cicchetti (1984) sono una revisionedella Vineland Social Maturity Scale (Doll, 1935, 1965). Queste scaie valutano I'autonomia perso-nale e la responsabilita sociale della persona dalla nascita fino all'etd adulta fornendo una misura-zione del comportamento adattivo. Nel DSM IV-TR (2002) viene sottolineato che il termine compor-tamento o funzionamento adattivo si riferisce all'efficacia con cui i soggetti fanno fronte alle norma-

esigenzq'della vita e al livello di adeguamento agli standard di autonomia personale previsti per,a fascia d'etd, contesto ambientale e retroterra socio-culturale.Ferri e Soldi (2002) precisano che il comportamento adattivo indica le capacitd dell'individuo divivere in maniera indipendente lo sviluppo psicofisico, l'orientamento del s6, la responsabilitd per-sonale. le attivitd econornico-professionali e le abilitd cognitive e scolastiche.Quindi , iltermine com-portamento adattivo si riferisce sia ad azioni relative all'autonomia personale sia ad azioni che impli-cano i rapporti con gli altri.Tali Scale si utilizzano con soggetti normodotati che abbiano un'eta compresa tra i0 e i 18 anni econ soggetti con disabilita (anche di etd superiore ai 18 anni). Attualmente esistono tre versioni delleVineland:1) Intervista - Forma Breve (lnterview Edition - Survey Form);2) Intervista - Forma completa (lnterview Edition - Expanded Form)3) Versione per la scuola (Classroom Edition).

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Elicacia dell'approccio biopsicosociale integrato all'ippoterapia con pazrenti psicotici

Le vineland non richiedono la diretta somministrazione deile prove al soggetto in esame. Esse ven-gono compilate da uno sperimentatore addestrato assieme ad una p"riJir.ne conosca approfon-dltamente il soggetto' ogni versione misura i livelii oi ivituppo del comportamenio adattivo in quat-tro scale; comunicazione, Abilitd Quotidiane, sociatizzizione e Abilitd Motorie.Inoltre si possonor'icavare punteEgi per la scala composta che fornisee una valutazione globate del comportamentoadattivo.La Forma completa della versisne u.s.A" e cornposta da 577 item. Nella vers ione italiana(sparrow, Balla e Cicchetti, 2003), utilizzata nel pteser,te studio, gli item sono S4g.euesta Formapermette una valutazione analitica del comportarnento adattivo tal6 oa conientire la preparazionecr programmi individuali educativi o riabilitativi.La scala comunicazione e composta da item che varutano:. Ricezione: cio che il soggetto comprende.. Espressione: cid che dice.. Scrittura: cio che legge e scrive.La Scala Abitite euotidiane:' Personale: come.ir soggetto mangia, si veste e cura figiene personare.' Domestico: qr.rali lavori domesticiiompie.' comunita:come siorienta a livello spazio-temporale, usa denaro, telefono, proprie capacitd lavo-rative.-a Scala Socializzazione:' Relazioni Interpersonali: come il soggetto interagisce con gli altri.' Gioco e-tempo iibero: come gioca Jimpiega;r te"mpo tin*ro.' Flegole Sociali: corne manifeita senso di r-esponsuoitita e sensibilita verso gti altri.,a Scala Abilita Motorie:' Grossoiane: come il soggetto usa braccia e gambe per il movirnento e ia coordrnazione.. Fini: come usa mani e dita per rnanipotare olgetti. --La raecolta e l'elaborazione dei datiLe scale vineland, Expanded Form sono state compilate dall'equipe multidisciplinare del ce^..:composta da 2 dottoresse in pedagogia, 2 dottoresse in psicologia, b terapisii dela r.iabilit azjore. 2assistenti sociali e 1 medico' Essi, occupandosi in particolare de-lla progr"rr"rione dei trattamer--ti per gli utenti, conoscevano i soggetti'in modo rolto upprofondito. La prima somministrazione eavvenuta prima dell'inizio dei trattamenti oggetto di studio e ra seconda dopo rre mesr.Dopo aver calcoiato,. per ogni soggetto, la somma dei punteggi nelle varie scale del test e nellascala composta, i dati sono statllottoposti ad elaborazione statistica con il programma spssBase, versione 12 per Windows.Si e deciso di effettuare una serie di analisi della varianza (Anova) per valutare se I punteggi dersoggetti, indipendentemente dal gruppo a cui appartenevano, differissero in modo statisticamentesgnifica-tivo dalla prima alla secoida somministiazione e, se si, in che modo.Per verificare la forma della disiribuzione dei dati sono stati valutati i punteggi di asimmetria e cur-losr' Per ogni gruppo, prima dei trattamenti, i valori di curtosi e asimmetria-Jano risultati compresilra -l e +1, passando per lo 0. Poiche i valori trovati si avvicinano allo 0, si evince che ia distribu-ztone dei dati assume una forma approssimativamente normale. euesto dato conferma la capacitdrappresentativa del campione, condizione necessaria per la validita dello studio e la genera lizzabi-iita dei risultati (Gallucci et a!., 2001).E stato applicato il fesf di Levene pei valutare l'omogeneitir delle varianze. E stata riscontrata l,as-senza di differenze statisticamglte significative tra Te varianze dei tre gruppi (Levene Statistic =017, p - '983), risultando soddisfatto iiprincipio di omoschedasticita,foniamentate per l,appiicazio-ne dell'analisi della varianza (Ercolani e Areni, 2000).cgni anaiisi dava iuogo ad un diseEno fattoriaie misfo 3x2, in cui era presente un fattore indipen-dente (gruppo) nelle"sue tre modalita (Riabititario;;L;;;stre, Artivita Motoria Gtobale e Terapiaoccupazionale), un fattore ripetuto, il iempo, in due modalita (prima e dopo) e, ovvramente, unavariabile dipendente. sono state effettuate cinque analisi, una per ciascuna'delle variabili dipen-

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Effrcacia dell'approccio biopsicosociale integrato alf ippoterapia con pazienti psicotici

denti: il punteggio totale di comportamento adattivo (Scala Composta) e i punteggi delle scale:Comunicazione, Abilitir Quotidiane, Socializzazione e Abilitd motorie. Successivamente, semprerelativamente alle stesse variabili dipendenti, I'attenzione d stata tocalizzata sulle differenzelrai punteggi del prima e quelii del dopo, prendendo in considerazione separatamente, uno pervolta, ciascuno dei tre gruppi. Per questa analisi d stato utilizzato il fest t di Student per campio'ni appaiati.Si d fissato il livello di significativita a p < 0.01.

Riflessioni conclusive sull'analisi delle Scale e delle Sub-ScaleSintetizziando quanto emerso dalle analisi statistiche effettuate sui punteggi nelle Scale Vinelandassegnati dall'equipe ai soggetti dei tre gruppi sperimentali, prima e dopo il trattamento riabilitativocon procedure diversificate, notimo che:

per tutti e tre i Eruppi d presente un aumento staiisticamente significativo dei punteggi medi nellaScala Composta dopo il trattamento;per quanto riguarda la Scala Comunicazione i punteggi dei soggetti del gruppo T.O. non cambia-no significativamente tra la prima e la seconda somministrazione deltest, diversamente dai grup-pi della Fl.E. e della A.M.G;

- tutti i gruppi aumentano in modo statisticamente significativo il loro punteggio alla Scala AbilitaQuotidiane, nel confronto fra prima e dopo il trattamento;le medie dei punteggi alla Scala Socializzazione aumentano allo stesso modo nei soggetti deitregruppi messi a confronto;nella scala Abilita Motorie, i punteggi dei soggetti del gruppo T.O. non variano in modo statistica-mente significativo tra la prirna e la seconda somministrazione del test.

In conclusione, mentre la RE e l'A.M.G. hanno determinato un miglioramento in tutte le aree valu-tate dal test, la T.O. non si d dimostrata pedagogicamente efficace in tutti i settori dell'iniervento ria-bi litativo analizzati dal lo stru mento.Dopo aver verificato gli effetti delle tre modalita di trattamento sui diversi gruppi, si d deciso di valu-tare in che modo le diverse Sub- scale hanno influenzato i punteggi della Scala cui appartengono.In altri termini, sono stati presi in condiderazione i punteggi medi delle varie Subscale per control-lare se fossero aumentati in modo statisticamente significativo dopo il trattamento, per ogni gruppo.Per questa analisi d stato utilizzato il fest t di Studenf per campioni appaiati. Anche in questo casosi d fissato un livello di probabilita di pt 0.01.L'analisi ha evidenziato che la Riabilitazione Equestre e l'unico dei trattamenti che comporta unaumento significativo dei punteggi medi in tutte le Sub-Scale e, quindi, di tutte le abilitd che essemisurano.

ConclusioniQuesto studio conferma in modo convincente gli effetti positivi della Riabilitazione Equestre in per-sone con.ritardo mentale, utenti di un Centro di Riabilitazione. Tre mesi di RE hanno prodotto, neisoggetti t?attati, un aumento medio, statisticamente significativo, dei punteggi in tutte le Scale eSub-Scale del test. In sintesi, questo trattamento ha migliorato il comportamento adattivo nel suocomplesso ed in particolare:

le capacitd di espressione, ricezione e scrittura (Comunicazione);le abilitdr personali, domestiche e di comunita (Abilita vita quotidiana);le rblazioni interpersonali, il gioco, il tempo libero e I'acquisizione e utilizzo delle regole sociali(Socializzazione);le abilitd grosso e fini motorie (Abilitd Motorie).

ll confronto con gli altri trattamenti (A.M.G. e T.O.) evidenzia che tutti e tre producono un aumentodei punteggi nel comportamento adattivo totale (Scala Composta).Questo dato d molto importante poiche spesso, erroneamente, si ritiene che non si possa far nien-te per nnigliorare la qualitd della vita di soggetti con Ritardo Mentale.

Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 2010?R

Efficacia deli'approccio biopsicosociale integrato a[,ippoterapia con pazienti psicotici

La Riabilitazione Equestre, pero, d l'unico trattamento che produce un aumento significativo deicunteggi in tutte le sub-scale delrest. Essa dimostra oi auere un raggio d,azione morto ampio inve-stendo' nello stesso tempo, varie abilitd fondamentaii oett'inoivioi6 cor"'r" comunicazione, ras.ociafizzazione, re abirita quotidiane e re abiritdr motorie.E auspicabile che i risuliati positivi di questo rtroio possano contribuire al diffondersi della]'oy]f::ft:'3?iol=3i?rt,'e

in tutti I cent'i Riabiritatrvi "ln iltii i contesti in .ri.i d in rerazione con ra

-Per ulteriori appLfondimenti circa la ricerca si rimanda al volume: Battagliese G. e Battagliese M.2009) ll contributo .del cavallo per il benessere pJioiiri"o. Ritardo Mentate - FunzionamentoAdattivo e Riabi,tazione Equestre - LJna ricerca tufiripo. Kappa editore, Roma.Bibliografia- American PsychiatricAssociation (APA) (2002). Ritardo Mentale.55-63 in DSM tv-TR ManuateDiagnostico e statistico dei Distirbi irtentati'Text ivision. 4o roiztne italiana a cura di v.Andreoli, G.B. Cassano e R. Rossi. Masson. Milano-

- "e'v't' I r-urzrurre- Battagliese, G' e Battaglieger M. (2008). Riabititazione Equestre e comportamento adattivo:unaricerca emPirica, Quaderni del dipartimento di scienze de1'Educazioii zooz-200g,Universitadegli studi di Salerno, pensa Editore.- Battagliese' G' e Battagliese, M. (2009). tt contributo /et cavailo per il benessere psicofisico.

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centro internazionare der cavailo, Druento (To), 29 g"nnrio zototo

Eflicacia deli'approccio biopsicosociale inte,srato ail'ippoterapia con pazienti psicotici

ll percorso di Riabilitazione Equestre di un pazientecon " disturbo generalizzato dello sviluppo,,

Dott.ssa Marina Inzirillol, in collabo-razione con - C.R.E. - A.P.R.E.S ., piiizad'Armi, Torino;1. Dip. di Neuropsichiatria Infantile, Universita di Firenze, ltalia.

M. lnzirillo: marinainz @ libero.it

IntroduzioneAnalisi delle attivita di Riabilitazione Equestre svolte con un paziente affetto da"disturbo generaliz-zato dello sviluppo", nell'ambito di un progetto multidisciplinare integrato con la scuola.Fasi di lavoro del progetto:Attivitd in campo presso il C.R.E.Lavoro in sella presso il C.R.E.Lavoro teorico integrato con la scuola.Obiettivi ed attivitASi individuano obiettivi a breve, medio e Iungo termine, perseguiti attraverso diversificate attivitd,svolte a terra, in sella e a scuola. Tutti gli esercizi proposti sottendono un lavoro sul processo diseparazione/individuazione, rnirano alla conquista di competenze relazionali e di gestione dell'affet-tivitd, finalizzate alla costruzione di un legame emotivo verso i'altro da Se e quindi ad un migliora-mento dell'integrazione sociale.Metodologiall setting non e medicalizzato ed e adeguato alle esigenze del paziente.I cavalli sono morfologicamente idonei alle necessitd del soggetto, sicuri e prevedibili.L'6quipe multiprofessionale interviene con obiettivi comuni.L'utilizzo dei materiali didattici multidisciplinarifacilita un miglioramento dei processi d'apprendimen-to degli schemi logici di base.Conclusionell percorso di Riabilitazione Equestre Integrata in oggetto rappresenta un esempio significativo perlavorare con pazienti psicotici affetti da disturbo generalizzato dello sviluppo.

Therapeutic riding in a patient with autistic spectrum disorders

Introduction: Analysis of the therapeutic riding activities as an integrated rehabilitation with an auti-stic patient.Phases of the rehabilitative process:Activities on the ground (grooming technique).Activities in the saddle./cctivities integrated with the school"Aims and activities: There are different aims in short, middle and long term; all the activities aimto realize the separation/individuation process, to gain abilities in human relations, to manage theemotions, that is to help the disabled subjects in their process of integration in the school and in thesociety .

Methodology: Setting is not medical and fits to the patient; appropriate horse's conformation to the' patient's needs; predictable horses and with good temperament.The different health operators have common rehabititative purposes.Didactic cards consent the improvement in the learning process.Conclusion: Therapeutic riding activities as an integrated rehabilitation is a remarkable approachto improve the abilities of patients affected by autistic spectrurn disorders.

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Efficacia dell'approccio biopsicosociaie integrato all'ippoterapia con pazienti psicotici

PtrDduzione*-=s:c lavoro d l'analisi delle attivitd svolte presso il C.R.E. A.P.R.E.S. nell'ambito di un progetto* - : : sciplinare integrato con la scuola. Si illustrano gli obiettivi perseguiti e le metodologie del pro-;*-: Ji Riabilitazione Equestre in un soggetto con grave patologia neuropsichiatrica.;;' :cmprendere integralmente il caso che vado a presentarvi e necessaria una breve introduzio-"'* ::' illustrare il tipo di patologia in questione. Naturalmente la soggettivitd di ogni persona d la:" a,e di lettura obbligatoria per una conoscenza reale del paziente e per un'impostazione oppor-" - = ed efficace dell'approccio terapeutico. Le caratteristiche generali di una patologia, tuttavia, rap-:':s:rtano le linee guida essenziali per impostare un progetto individualizzato.

:"s cosi infantili precoci: il disturbo generaLzzato dello sviluppo: siurbo generalizzato dello sviluppd'si caratterizza essenzialmente per la mancanza del contat-

: ::r la realtd; ladiagnosi d spesso precoce, solitamente entro il terzo anno di vita.! .'alra di un disturbo multisistemico, che determina uno sviluppo atipico di tutte le linee evolutive: = soggetto, ed in particolare si evidenziano disordini nelle seguenti tre aree:' \TTERAZIONE SOCIALE: la capacitd di mettersi in rapporto con l'altro d compromessa fin dai

::mi mesi di vita. Interagire significa essere in grado di presupporre l'esistenza di un 56sepa-'a',o dall'altro da Se.In questi pazienti vi d l'incapacita di mentalizzare se stessi e di conseguen-:a l'altro.. :CMUNICAZIONE: il linguaggio verbale e non verbale sono assenti o molto alterati.-e peculiaritA evolutive di questi soggetti determinano un'inconsapevolezza nella valutazione di:cme I'altro si pone nei propri confronti. Nell'atto delle interazioni d quindi assente una sponta-rea reciprocitd emozionale e comunicativa.: IOMPORTAMENTO: generalmente questi individui presentano attivita ed interessi bizzarri emitati, con tendenza all'isolamento, stereotipie cineiiche e verbali che possono ostacolare l'ese-

:uzione di semplici movimenti ed azioni quotidiane"

setting adeguatosetting deve essere accogliente e non medicalizzato: questo secondo aspetto crea un corretto

:'esupposto motivazionaie perch6 svincola il paziente dalla routine clinica, spesso vissuta in modo=:-eSSante.- 3resenza di pazienti affetti da patologie complesse che comportano una compromissione dell'au-:"omia, l'intervento di un'equipe multiprofessionale ben coordinata e con obiettivi comuni d fonda-

-entale per ottenere dei buoni risultati.soggetto autistico deve essere accompagnato verso il mondo, aiutato a costruirsi la capacitd di

::mprendere, di dare un senso ai propri pensieri, alle azioni ed alle emozioni.3 i operatori che vi si relazionano devono avere delle linee operative e regole educative comuni,:re rappresentano una sorta di binario guida entro cui muoversi. Se non sono presenti e salde il:aziente rischid di perdersi.

soggetto autistico tende ad utilizzare l'lo dell'altro come lo ausiliario, quindi deve essere garanti-:a una costanza delle figure di riferimento, formate per interagire in maniera adeguata e costruttiva.Se il paziente percepisse la paura e l'incertezza dell'operatore si rischierebbe di perderne il contat-:o e di compromettere il lavoro svoito fino a quel momento.

La scelta del cavallo come strumento di lavoroll cavallo 6 un animale sociale e questa sua natura trasmette un bisogno di comunicazione ed inte-razione anche ai pazienti. Mette a contatto chi vi si relaziona con la propria parte istintuale, con lapassione. Nel lavoro in sella l'interazione corporea avviene attraverso una parte del corpo moltoarcaica, il bacino e i Elutei: in questo scambio primordiale si possono cogliere delle analogie con

i

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Efficacia dell'approccio biopsicosociaie integrato alf ippoterapia con pazienti psicotici

quello che si crea tra madre e bambino fin dalle ultime fasi della gestazione. ll cavallo offre un'espe-rienza schematica ripetitiva molto rassicurante, che accompagnata da una stabilitd delle regole for-nisce un contesto ambientale propedeutico alla riduzione dell'ansia.lnizialmente isoggetti autisticitendono a "fondersi" con l'animale, ma con il tempo e la proposta diesercizi mirati, il cavallo impone al paziente I'instaurarsi di un processo di differenziazione che con-sente di fare esperienza di 56 come qualcosa di separato dall'oggetto - cavallo.I cavalli scelti per la R.E., ovviamente, sono morfologicamente idonei alle necessitd dei pazienti, esono giudicati tutti sicuri e prevedibili in seguito ad un lavoro di addestramento, svolto da operatoriqualificati, tinalizzato a ridurne la reattivitd.ll supporto adeguato del Terapista d fondamentale per un'azione di contenimento dei possibili sen-timenti di angoscia che possono scaturire nei soggetti privi di una propria identita costituita.

f l progetto individualizzato di Riabilitazione Equestre IntegrataBreve anamnesi del paziente

Nome:G.G.Data di nascita: luglio '1991

Diagnosi funzionale: Disturbo generalizzato dello sviluppo - Psicosi (Codice icd10: F84)La condizione patologica del soggetto si caratterizza per una compromissione parziale delle capa-citd intellettive, l'assenzadi un linguaggio verbale, turbe affettive e relazionali medio-gravi, stereoti-pie cinetiche che interferiscono sull'esecuzione dei movimenti piir complessi, motricitd fine carente.Raccolta di informazioni per la preparazione del progetto individualizzato

ll paziente d stato seguito dalla Terapista della R.E. e Psicologa con un approccio olistico: per otte-nere un'anamnesi accurata ed una conoscenza completa del caso, le attivitA svolte si sono basatesu: l'osservazione e la valutazione del paziente inserito nella sua rete sociale, in particolare a scuo-la; l'analisi del P.E.l. (Piano Educativo lndividualizzato); colloqui con le principali figure di riferimen-to; l'analisi delle relazioni osservative e delle diagnosi funzionali fornite dalla Neuropsichiatria.Successivamente alla raccolta di informazioni d stato stilato il progetto individualizzato con la defi-nizione degli obiettivi riabilitativi.Fasi del lavoro

ll percorso riabilitativo si inserisce nell'ambito di un progetto multidisciplinare che ha previsto diver-sificate attivitd, tutte con la finalith di perseguire obiettivi terapeutici condivisi e strumentali al miglio-ramento dell'autonomia del giovane paziente:1 Attivita in campo presso il C.R.E.: lavoro a terra con il supporto dell'operatore (accudimento del

cavallo, esplorazione tattile, olfattiva e visiva del cavallo e degli oggetti presenti in campo, alle-stimento degli esercizi).

?. Lavoro in sella presso il C.R.E.: fase di salita, rilassamento, riscaldamento, esecuzione degliesercizi e dei percorsi precedentemente preparati da terra, fase di distensione finale, discesa esaluto degli operatori e del cavallo.

3 Lavoro teorico integrato con la scuola: alcune schede fornite dal C.R.E., che propongono dei"percorsi cognitivi", vengono svolte a scuola con I'insegnante di sostegno e vanno a produrre unasorta di quaderno interattivo. Le tematiche affrontate sono relative al mondo dell'equitazione;affiancano e supportano la terapia, consentendo un lavoro coordinato con la scuola sugli obiet-tivi perseguiti in campo (orientamento spazio-temporale; pertezionamento dello schema corpo-reo; conoscenza degli ambienti e dei cavalli;...). Le unitd didattiche sono consegnate al terminedi ogni incontro di R.E. e riconsiderate durante le sedute successive per valutare i progressi nel-l'apprendimento. L'insegnante di sostegno utilizzala comunicazione facilitata per accompagna-re l'allievo fornendo supporto fisico ed emotivo. Per I'esecuzione degli esercizi viene utilizzato ilcomputer.

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Obiettivi e attiviti

Tabella descrittiva degli obiettivi perseguiti e dette attivitd propaste

L}3|er I rl a brgv€ trrmlne ATTIVITA'

accettarlom dsll'ambbnte, dsl terapista_ e del eayallo"present'e|o*a graduati dall'amb,h*te, u$lb3arldo$ampre t€ e&$sr modallt* {l3ccogt**nn-costama doll'oparatore e dsl cavallo dl riferkmsr*oacceta:bng ?d €sec Lxllo ne del l€ afi fvttl proposte €onsegrE semptrc i e ripetule

r.rtflE I I tvt a medto tefTntne AITMIT.A'

la vora re c ul proee* s o d i separa:Jo n e I In dtv ld ua zts ne.

"acctx'filenlc {tel iayallo svolts In manbragraduakn*nle piu a $t*n ona-esplorurbne dal campo, pr*pararlon* d*gli ss€rckldr svslgare-.onduriona d*l cavafb da terra €d asccrjaiorR daglleserc&l clrs sara**o propstl tn *glh."€serekl lmitatlVi davanll alla, spece hlo

m$iloramento {sl controlft e del coordina$entocllxtbo

-solxtutlon* a[a lcnghlt€ dgl cavalln,€sacurlsne dagti e$arcgl e d*lla gtnnastka da t€rraed in selb.

p*rfa:bnamsr*o &lla n0essa ln :elb e dellr fg$a dldrse e3a

.nparfiror]€ ctetf* rrtont dt aasr, $nfgggjlgdi losles so selrona opqratlvo

conquista de I I'a l*onom ia nel fe rma re I I cavs llo -c*erc&ll she rgManr $e*o splrsavole lr S€rcazioned'lnsnoblllti

col**uhta dt co$petan:e rekslonall e g$$tlo|rsdell'affettiyltl

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.rl*hicsta di att€mbrF durant€ l* fasi dl saluto con olioperatorl e rlcornp*nca par ll cavalkt

aequs$ll0rp dl compotsfi:€ loghr]e d| aass .esercitalbni i$ sampo s a gt*ol$ sulla b3se dellesetledd lsorkh€ pro!,oste

u6tt I Iryt a tungo termlne ATTTVITA'

acquisinicno dl xenplkt nozioni 6 compet€nrssp*cifiefx di tse nkr sanastre

-pas$agg&o dalla r*llerailana accompagnata dell€al|onl da apprendere *ll'esceurione tramite consegn€verball, rttravergo *n gnad*ab albntanamento{all'6paratore

p€rf*:ionrrnanto d*llo sehema corporso e d*llabteralrcra:isrle

€nnasr|'a m s€na-lndhktua:io$e &lla parfi &l proprio corpo e delcavaflo, dbting{rsn*o tra d€$tra e slristra. segu€Bdob indkailonl verbsll ds ll'operatore

mbllorananto d*|l'orienlrmants a $trufiursrioilespxl&temporab

"prsFarartofis al€gll eserehl sul carnpo $egu€*docans€grl€ ver!'all-cofidrrrlorp del eayalls in modo plu auto*omo allabnghlna e p*ssaggtc ds['lppotsraph ailaRieducaelone Equestra

costru*)n€ dl url aut€rltko l€gsma emsllyo vsrsoI'ailro da $6 e miglloramanto $ell'lntegraalon* soclale

- aecudmsmo e prsparatbn* degli esercbl {rasvoScre in phcoli gruppi, lavoro ln se$ons- tritte l* allirrlti prspast€

Metodolo!iall lavoro in campo della Terapista si d concentrato su alcuni nodi critici centrali:

Costruzione di un "settingf'accogliente ma rigoroso per garantire una cornice di riferimento sta-bile al paziente.Consbgne chiare ed essenziali per non entrare in dissonanza con modelli di riferimento gid con-solidati; attesa del contatto visivo per proporre le consegne e differenziazione della tonalita emo-tiva nel linguaggio verbale utilizzato.Sostegno costante al paziente per aiutarlo a costruirsi la capacitd di comprensione delle richie-ste e per assegnare un significato ai propri pensieri, azioni ed emozioni.Garanzia della stabilitd di un riferimento fisico ed emotivo da parte degli operatori.Valorizzazione delle esperienze ditipo percettivo basandosi sull'esplorazione dell'ambiente e delcavallo attraverso l'uso dei canali sensoriali.

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Inizialmente il contatto con il cavallo d difficoltoso senza il supporto di una mano guida esterna:il braccio dell'operatore sembra funzionare per il paziente come un prolungamento del proprio,valido come consolidamento della volonta.L'assenza di una consapevolezzadei confini corporei si evidenzia nel contrasto tra la naturalez-za e rilassalezza del soggetto mostrate in sella, ed il timore e lo smarrimento manifestati a terraprima della seduta. Per migliorare questo aspetto ho proposto differenti esercizi di imitazione,volti ad individuare le proprie parti del corpo e quelle del cavallo; in alcune fasi si d sperimenta-ta I'esecuzione degli esercizi davanti ad uno specchio.Costruzione di attivitd mirate al delicato lavoro sul processo di separazione/individuazione, nodocentrale nelle patologie psicotiche di questo tipo. Le attivitd svolte da terra hanno avuto una fun-zione primaria in questo senso. In molti degli esercizi proposti ci si d concentrati sulla percezio-ne del cavallo come qualcosa di distinto dal proprio Sd. ll rapporto con il cavallo d diretto, si pro-pongono esperienze conoscitive (per esempio I'esplorazione tattile che consente la percezionedel calore corporeo dell'animale, della consistenza e della sua forma ed estensione), fondamen-tali per lavorare sulla consapevolezza dei propri confini corporei. Anche l'inserimento di semplicinozioni di tecnica equestre sono lo spunto per la differenziazione tra cavallo e cavaliere.Poich6 l'esperienza di un cambiamento genera ansia, si sono proposte semplici attivitd per ini-ziare a lavorare su questa criticitd, per esempio l'occasionale sostituzione del cavallo.Awiamento del passaggio dalla fase di lppoterapia a quella di Rieducazione Equestre dove com-paiono i rudimenti della conduzione autonoma del cavallo. Comprendere che esiste I'altro da 56presuppone l'esistenza di un Se; il raggiungimento di questo passaggio evolutivo fondamentale,comporta la presa di consapevolezza di essere attori delle proprie azioni e di poter interveniresull'altro per modificarne le reazioni ed il comportamento.

Conclusionill paziente ha manifestato, a suo modo, motivazione ed impegno in tutte le attivitit svolte.L'acquisizione di alcune competenze di tecnica equestre, rendono possibile e auspicabile il futuropassaggio dalla fase di lppoterapia a quella di Rieducazione Equestre.Alcuni progressi si sono evidenziati nell'interiorizzazione dello schema corporeo, nell'autonomia dimovimento nello spazio e nella capacitd di organizzare e portare a termine semplici compiti.La conquista di competenze relazionali e, owiamente, un difficile e lungo percorso, cosi come lacostruzione di un autentico legame emotivo verso l'altro da 56.Durante il cammino compiuto con G. ho compreso quanto fosse importante aiutarlo a costruirsi lacapacitd di comprendere le richieste ed assegnare un significato alle proprie emozioni e pensieri.La ricompensa verbale d sempre necessaria, per rinforzare le azioni e fornire una costante confer-ma: il paziente si annulla nel momento in cui viene a mancare il supporto fisico ed emotivo. Emergecon chiarezza la sua tendenza ad ulilizzare l'/o dell'altro come lo ausiliario: la componente simbio-tica d spesso presente e si evidenzia nel rapporto con l'insegnante di sostegno.Considerata la quasi totale assenza di reale capacitd di investirnento in relazioni affettive sane, unvero tiaguardo terapeutico sarebbe il raggiungimento minimo di tale obiettivo, ossia la capacitd dipercepire un legame emotivo verso l'esterno, l'altro da 56. Tuttavia, le maggiori autonomie di basee la possibilita di nuove aperture relazionali sono i presupposti fondamentali per una progressivaintegrazione sociale.Questo percorso d stato molto stimolante e coinvolgente, e avendo lavorato a lungo con ii pazien-te,ho potuto percepire il suo lento progresso soprattutto nella sfera emotivo-relazionale. Durante leultime sedute G. ha accolto con manifestazioni di evidente ilaritd i miei atteggiamenti scherzosi,elargendo sorrisi, che sembrano finalmente parte di uno scambio relazionale positivo ed autentico.


Efftcacia dell'approccio biopsicosociale integrato all'ippoterapia con pazienti psicotici

Percorso di un ritratto mentale con tratti autisticiMonica Biscaro, operatore di riferimento CTRE

Ruzza Gian paolo (in tirocinio) CTREC.R.E :A.V.R.E.S. in Nus (Aosta)

Anamnesi clinica Remota e prossirnasalvatore c. ,4 un bambino di 11 anni, nato ad Aosta it 12 febbraio lggg, a termine, da gravidanzalgolare., da genitori. nan consanguinei e con anarnnesi familiare

" p"rtoi"i" negative. "ll parto d eutocico; il punteggio diApgar al primc e quinto minuto O rispettivimenje di g e 9. ll pesoe nella norma.

Lo sviluppo posturo-motorio nel primo anno risulta normale, non vengono segnalati disturbi delsonno o dell'alimentazione (assume latte materno fino ai 5 mesi).Cio che invece viene segnalato e un ritardo del linguaggio, non meglio precisato, presumibilmenteviene rilevato fin da subito, non sviluppandosi nei mooie tempi canSnici.All'etd di 3-4 anni, in.occasione dei primi rapporti sociali viene segnalato un importante disturbodella reciprocitd sociale;Alla scuola materna, si apprende che, "manifesta un atteggiamento autistico, con crisi di pianto,morsi pugni, si infila sotto itavoli...". Comunque sia, nello stesso periodo, evidentemente anehe igenitori si "accorgono" che Salvatore d poco collaborativo, e appoggiano il bimbo al servizio di Npldr Aosta, al NPI dott. Voltolin, che a tutt,oggi lo ha in carico.Lo stesso inizia una serie di valutazione che lo portano (in ordine cronologico) a:

valutare, ai 4 anni,le competenze cognitive. Alla scala Stanford Binet risulta un el g0.A 5 anni si evidenzia una notevole iperattivitd motoria e un'instabilita, intesa come una riduzio-ne dei tempi, che Salvatore dedica ad ogni singola attivita, con la conseguenza di un continuopassaEgio da un'attivita ad un'altra.Nel 2007, alle matrici progressive, Salvatore d collocato al 5" percentile; vi d un peggioramento,nel senso di un netto aumento della discrepanza della prestazione cognitiva in confronto con icoetanei.Non paiologia pediatrica significativa ne acuta ne cronica.

Vengono eseguiti accertamenti diagnostici strumentali i quali non evidenziano nulla di patologico;tutti risultano negativi o nella norma. Faccio riferimento a:

' RMN encefalo: Normale. Esami di routine di base: normali. Cariotipo: normale. Ricerca X fragile: negativa. Funzione tiroidea: normale

Diagnosi ,.Ritardo mentale con tratti autistici

Valutazione aspetti comunicativi, cognitivi e relazionaliNella quotidianita, le difficolta e i disturrbi di Salvatore sono di vario ordine:- dalla comunicazione non contestuale e non sempre significativa;

dalla ^capacitd di adattamento;ad aspetti di disregolazione comportamentale:" con presenza importante di fobie, angoscie, stati d'ansia (rilevabili anche a video) a mio

avviso per non contenimento emotivo e per l'incapacitd di mentalizzare;* ed una "iperattivitd" che indico tra virgolette, in quanto non la intendo come espressione diquadro clinico, bensi come espressione di mancanza di riferimenti oltre che in relazionecon le angoscie;


. Aminoacidogramma plasmatico e urinario: normali

. Acidi organici: normali

. Screening dismetabolismi neonatali: normale.. EEG: Normale

Elllcacia dell'approccio biopsicosociale integrato all'ippoterapia con pazienti psicotici

capacita attentiva ridotta.In un'analisi specifica per aree (comunicativa, cognitiva/dell'apprendimento, relazioni), rilevo quan-to segue:

Area comunicativa (linguaggio)Dal punto di vista comunicativo, Salvatore sembra possedere buone proprietd di linguaggio, ma sitratta per lo piD di una cornunicazione non significativa per contesto e contenuti.ll repertorio d ricco ed il linguaggio fluente (conosce e canta a memoria diverse canzoni), ma diffi-cilmente riesce averbalizzare pensieri che abbiano senso rispetto al contenuto e al contesto.Quando ci riesce spesso risultano essere delle frasi rituali, delle "frasi fatte".ll linguaggio di Salvatore, presenta alcune caratteristiche, quali: ecolalia immediata; l'inversione pro-nominale e rara, c'e un'anomalia della prosadia specie per quel che riguarda l'intonazione. Infattisalvatore d piuttosto mono tono.Anche la mimica facciale la ritengo piuttosto povera. In alcuni contesti c'd una fissitir dello sguardo,oppure lo stesso d sfuggente rispetto l'interlocutore. Cio si verifica specie in situazioni dove lui nonha ancora dei riferimenti.

Area cognitiva e dell' apprendimentoSalvatore frequenta la 5 elementare, con assegnata una maestra di sostegno fin dalla prima ele-mentare.A mio avviso, pur senza il supporto di valori del Ql tramite test eseguiti di recente, presenta un ritar-do mentale medio.Non sa leggere, scrive solo copiando, conosce ma non riesce a pronunciare correttamente la mag-gior parte delle lettere dell'alfabeto, distingue i colori, ha difficoltd a riconoscere la dx dalla sx, orien-tamento nello spazio buono, nel tempo discreto.Nel soddisfacimento dei bisogni (primari e secondari) e nelle attivitd quotidiane abbisogna di unaiuto, o di una consegna per assolvere ad una necessitd.Lo stato d'animo lo influenza molto nelle competenze acquisite. Ci sono dei momenti che e piudisturbato e rallenta i miglioramenti. Altri dove e piu disponibile alla relazione, o all'apprendimento.Presenta una labilita attentiva.Non viene sottoposto ad alcun metodo psicopedagogico tipo TEACCH o altro;Rispetto all'apprendimento scolastico non ci sono molte prospettive di miglioramento rispetto allecompetenze ad oggi acquisite.

Area delle relazioni (e regole)Salvatore, a scuola, non partecipa al gioco, guarda solamente, ma non interagisce.Presenta un disturbo relazionale e di interazione.Se gli parli, lui non ti guarda quasi mai, non riesce ad avere un contatto visivo, e se awiene d sfug-ge$e, pur accettando un contatto fisico.Anche nel rispetto delle regole Salvatore sembra deficere.

Aspetti specifici di REll progetto riabilitativo in Riabilitazione Equestre, ha inizio il 6 giugno 2006, quando Salvatore ha 8anni connpiuti. La durata dell'intervento d stata stabilita inizialmente in 2 anni, salvo nuove indica-'zioni che si sono puntualmente presentate anche alla luce degli obiettivi fissati inizialmente.La frequenzache d di una volta a settimana (il iunedi alle 14.30), awiene nell'ambito del progettoPEl, ed ha una durata di40 minuti. Salvatore d accompagnato generalmente dalla maestra di soste-gno, raramente dalla madre.


Elficacia dell'approccio biopsicosociale integrato all'ippoterapia con pazienti psicotici

ObiettiviObiettivo generale : un sostegno all'interazione realmente cornunicativa e contestualeGli obiettivi specifici :

migliorare l'autonomia riducendo la passivita e la dipendenza dall'adultoprom uovere u na co m u n icazione verbale val ida, finalizzala, contestu ale

- conoscere il cavallo come altro diverso da se e lavorare sullo schema corporeomigliorare la capacita attentivamigliorare l'accettazione delle regole

- controllare I'impulsivitaintrodurre la guida autonoma con utilizzo delle redini

- favorire la sociaiizzazione- favorire un'esperienza ludica

Prima della sedutaSalvatore giunge al centro sempre puntuale, accompagnato generalmente dall'operatrice di soste-gno o dalla rnadre (raramente).lnizialmente era molto "iperattivo" fin da quando arrivava al centro, era da contenere e da far rima-nere al suo "posto", specie nei momenti di attesa (infatti, correva saltava ne faceva di ogni colore,oppure nel iavoro in campo ti parla sopra, ripete le cose)" Ora d migliorato anche se occorre ricor-dargli le cose da fare.Da qualche tempo si prepara indossando pantaloni, cap, scarpe, abbastanza autonomamente (nelsenso che non si fa vestire come invece succedeva all'inizio, eccezion fatta per le ghette), purnecessitando di indicazioni/consegne verbali.Ora appena pronto, attende in club house alla vetrata guardando l'attivitd che si sta svolgendo incampo e salutando gli operatori.Generalmente, quando sono presenti tirocinanti o nuovi operatori Salvatore dimostra difficolta diadattamento.

MetodologiaSalvatore d passato da una fase di ippoterapia con 2 operatori a fianco e iniziale uso di maniglia tra-pezoidale media, ad ippoterapia con redini in mano ed un unico operatore a fianco, fino a raggiun-gere la guida autonoma. Tutto cio al passo e al trotto. Poi in seguito ad una caduta all'inizio de,2008, c'd stata una regressione del grado di competenze acquisite nella guida autonoma, ed ora, dprevalentemente in ippoterapia con un operatore, redini in mano, e si sta lavorando per riguadagna-re la fase di rieducazione eouestre.La caduta e avvenuta durante la guida autonoma al passo; il cavallo spaventato ha fatto un tempodi galoppo fermandosi subito. Salvatore che evidentemente aveva perso l'equilibrio, a cavallo pra-ticamente fermo e caduto in terra.La caduta da par suo, ha avuto 2 effetti. Uno positivo in quanto la capacitd attentiva, da quell'epi-sodio d dScisamente aumentata. Salvatore ha potuto operare un esame di realta ed ha esperito il"se mgschino".ll secondo risvoltd d stata la regressione nelle competenze fin li apprese in particolare alla guidaautonoma, con un passo indietro anche nella relazione che si era instaurata con il cavallo e il con-comitante insorgere di nuove angosce e fobie, seppur di piD "facile gestione", che ad oggi lo frena-no nell'eseguire il trotto, anche se condotto alla lunghina.

CavalliSalvatore nel corso dei tre anni di RE ha utilizzato praticamenie quasi tutti i cavalli a disposizionedel centro. Inizia con Estelle quindi king, poi Mr. MG, Ringo e Clory.lnizialmente il cambio di cavallo "disturbava" Salvatore il quale comunque non sembra aver maiavuto un oppositivitd forte o importante.

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Effrcacia cbll'approccio biopsicosociale integrato all'ippoterapia con pazienti psicotici

Un aspetto interessante, considerato il percorso riabilitativo di Salvatore, e stata a mio avviso la pre-ferenza che, lo stesso, esprime verso un cavallo, King. Cavailo che usa prevalentemente, nonostan-te lo infastidisca il continuo movimento della testa, ad avvalorare l'idea che d una reale preferenza(per altro d il cavallo dal quale e caduto). Da un anno Salvatore utilizza Clory, cavallo pony meso-morfo, ed in quanto tale, senza un movimento prevalente sugli altri (nel senro dei movimento ante-ro-posteriore, latero laterale, e verticale).Di buon carattere ed indole, seppur non "spento", ma piuttosto attivo con un buon passo.

BardaturaKing, (e comunque qualunque cavallo moniato da Salvatore)viene bardato con sella Elisa (ora privadi maniglia), testiera classica con filetto snodato come imboccatura e redini colorate, specie daquando si e iniziato a lavorare aila guida autonoma. L'uso delle redini colorate lo facilita nella pren-sione all'altezza corretta e quindi lo aiuta a migliorare le competenze della guida autonoma.Al di la delle competenze acquisite, I'impugnatura delle redini e buona e fun-zionale.

Salita e discesaSalvatore dal20O7 sale ai centro con l'aiuto della gamba, e nel corso del tempo ha affinato anchela tecnica e le abilita. La discesa awiene sempre dal2OO7 al centro in parziaie autonomia perch6abbisogna, specie nella discesa, sempre di consegne verbali (c'd invece una autonomia funzionalenel gesto). Con difficolta ricorda la sequenza corretta; anche qui dei miglioramenti sono awenuti neltempo. Nei primi mesi, all'inizio del progetto riabilitativo, la salita e discesa di Salvatore aweniva allapedana. Saliva con piede nella staffa e scavalcamento posteriore e scendeva con scavatcamentoanteriore.Un aspetto determinante in questo approccio alla salita e alla discesa era la "paura,,del cavallo, spe-cie della sua testa che lo frenava decisamente nell'awicinamento.

Posturaln sella Salvatore assume una buona posizione, anche se di tanto in tanto occorre correggere lapostura degli arti inferiori perch6 tende a spostarli indietro per paura che il cavallo ,,lo rnorda,,. Nona caso, la paura del cavallo , e indirizzata soprattutto alla testa o comunque alla parte anteriore del-l'animale. L'arretramento delle gambe, generalmente si evidenziava maggiormente nelle fermate ein prossimita degli angoli quando il cavallo flettendo la testa all'interno si "avvicina,, maggiormentealia gamba interna.

Dopo la sedutaAl termine della seduta, Salvatore d arrivato per gradi (non d stato facile), a porgere autonomamen-te lo zuccherino al cavallo fino a baciarlo volontariamente sul naso.ln questo gesto apparentemente banale si cela, a mio awiso buona parte del significato della bontddeltr&ttamento riabilitativo, e dei risultati raggiunti da Salvatore che nelle conclusioni andro ad ana-lizzare piu nel dettaglio

Attivitd di governoProposta con gradualitir per il timore che aveva degli animali, ha iniziato a svolgere con successoil lavoro in scuderia. Dimostra interesse e ricorda di volta in volta le nozioni apprese.Cdn questa attivitd, ha potuto esperire il "passaggio dall'essere accudito, all,accudire,,Proposta anche con l'obiettivo di lavorare sulle prassie (avendo difficolti a memorizzare le sequenze)Salvatore si dimostra interessato a condurre ii cavallo a mano (e lo richiede spesso);



Conclusioni4spetto EquestreAd oggi le competenze tecniche prettamente equestri acquisite da Salvatore, sono le seguenti:' Salita e discesa secondo i canoni dell'equitazione;' lmpugna le redini in maniera corretta e funzionale' Sollevamenti sulle staffe;' Riconosce le lettere del campo, riesce ad individuarle, ma non sempre d in grado di pronunciar-

le correttamente;' Su indicazione verbale effettua fermate e ripartenze e figure di maneggio semplici (cambiamento

diagonale, longitudinale, trasversale al passo. Altrotto, ora, solo con maniglia;' Lavorare sulla guida autonoma ma in seguito a caduta, c'd stata una regressione rispetto a que-sto obiettivo, sul quale sistd tornando rispettando i suoitempi, legati alla paura per il ricordo del-I'evento.

Aspetto PsichicoAlla luce dell'osservazione da me effettuata, dai dati raccolti, e dai contributi video filmati analizza-ti. e piuttosto evidente come i progressi di Salvatore siano stati importanti e significativi.Se consideriamo I'obiettivo generale, e se riprendiamo in esame gli obiettivi prefissi dall'equipe,all'inizio del suo percorso riabilitativo, notiamo come tutti siano stati perseguiti.Salvatore partecipa alla seduta fin dal suo arrivo con entusiasmo e con un ruolo attivo, dimostran-do interesse per il cavallo, per il suo stato di salute, per I'attivitd che si presta atare, anche concomunicazione significativa e contestuale. E piuttosto partecipativo anche senza ricevere conse-gne verbali.La capacitd attentiva d sensibilmente migliorata, come anche I'aggancio dello sguardo con gli ope-ratori, non solo con quello di riferimento. Anche la capacita di adattamento d migliorata, cosi comesi e ridotta I'impulsivita.La disregolazione comportamentale d notevolmente ridotta sia in termini di angosce, e paure versotra componente degli elementi animati (nel caso specifico cani e cavalli), sia di "iperattivitd" specienei tempi di attesa, dove anche con minime indicazioni verbali rispetta le regole e le consegne.Suddetti miglioramenti ritengo siano in relazione all'acquisizione di riferimenti da parte di Salvatore,che all'inizio mancavano, in virti di un ambiente nuovo per lui, non conosciuto, con l'ovvia conse-guenza di reazioni d'angoscia, fobie, "iperattivita" anche per I'incapacitd che ha di mentalizzare.ln seguito, grazie all'acquisizione di riferimenti, in un luogo divenuto per lui "famigliare", e grazieanche ad un percorso con il cavallo e arrivato a maturare un'esperienza relazionale passando,prima, attraverso un'esperienza senso-motoria (quindi con un dato percettivo), e poi per l'esperien-za cognitiva (owero della consapevolezza).A riguardo (guardando il video), tangibili sono i vari progressi compiuti da Salvatore in vari versan-ti, dove si apprezza come riesca a superare dei sui "limiti".Ecco allora- che in un contesto cosi, d con questi presupposti, anche quelli che possono essere deitratti autistbi, sono notevolmente sfumati da consentire un comportamento di Salvatore adeguato alcontesto.L'apice di questi risultati, owero il momento clou di questa analisi, in osservanza anche all'obietti-vo generale posto, lo si puo osservare oggettivamente anche a video, quando Salvatore a cavalloinstaura Con lo stesso un dialogo, significativo per contenuto e contesto.Rispettg a cosa poi Salvatore di questo percorso si porti con "se", quindi gli eventuali risvolti positi-vi ricadenti nella sua quotidianitd, ritengo li possiamo ritrovare in una analisi compiuta nell'ambitodel PEl, quando riferiscono che i miglioramenti conseguiti sulfronte del rispetto delle regole, e nellerelazioni e interazioni sociali, si iniziano ad apprezzare anche in contesti "nuovi" per Salvatore, dovequindi la sua capacitd di adattamento viene "messa alla prova".

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Effrcacia dell'approccio biopsicosociale integrato aif ippoterapia con pazienti psicotici

Mutismo selettivo: tra risultati e suggestioni patogenetichein corso di riabilitazione equestreNadia Arezzo Operatrice di Biabilitazione Equestre

Centro per le attivitd e terapie assistite dagti animali "D: Divella" di Rutigliano(BARt)

n ad i a. arezzo @ h otm ai I. itAbstractVerra presentato il caso di una bambina di 10 anni portatrice di una grave forrna di mutismo selet-tivo.ll mutisrno selettivo e una patologia dell'eta evolutiva che presenta un alto rischio per lo sviluppo dipatologie psichiatriche franche anche gravi tipo i disturbi psicotici. Non ci sono in letteratura inter-venti sicuramente efficaci verso il disturbo che, quando non presenta una evoluzione spontanea dltipo positivo, puo appunto esitare in gravi patologie.ll percorso di riabilitazione equestre ha senz'altro permesso alla bambina in esame il mantenimen-to di un buon adattamento al contesto, ha sollecitato ed ottenuto forme alternative di comunicazio-ne anche se limitate all'extraverbale ma, I'osservazione attenta della piccola durante tutte le fasi dellavoro, ha fatto ernergere alcune ipotesi interpretative di tipo patogenetico che saranno esplicitatenel corso della presentazione.

IntroduzioneDa piccola con la fantasia inseguivo gli unicorni. Cggi anche se sono cresciuta la loro leggenda conti-nua ad affascinarmi. La mia infantile ricerca e divenuta la ricerca reale di una "capacitd di innocenza".Questo sentimento l'ho ritrovato nel concreto legame che nasce lra ragazzi diversamente abili ecavalli.Proprietaria di un morello al quale sono profondamente legata ed assistente in una Associazioneper questi ragazzi. oggi miei cari e leali amici, ho scelto, frequentando un corso a Rutigliano pres-so il Centro per le Attivita e le Terapie Assistite con gliAnimali "DOMENICO DIVELLA" organizzatodalla cooperativa sociale "Ruah", di diventare testimone e OPERATRICE di quei legami curativi, inogni senso, che tramite la Riabilitazione Equestre possono attuarsi.Rivolta a soggetti aventi handicap psico-fisici, componenti di quella parte di societd poco conside-rata e conosciuta, la RE nasce come risposta sperimentale alla sentita necessitd della loro integra-zione sociale e di un raggiungimento di una migliore qualitd di vita e di benessere anche per le lorofamiglie che ii assistono costantemente con la fissa preoccupazione del loro futuro da disabili soli"Ecco allora la fondatezza delle Attivita Assistite con gli Animali, in centri e contesti idonei ad unaRiabilitazione psico-fisica. Si d venuti a conoscenza, infatti, da studi ed approfondite osservazioni chetl contatto con un essere vivente di specie animale, favorisca un miglioramento psico-motorio in talisoggetti come in individui sofferenti di depressione o di blocchi di origine emotiva. Soffermiamoci nelnostro caso ai benefici che i cavalli ed il lavoro con essi apporterebbero ai disabili.Attualrfrente non vi sono enti e leggi in vigore che regolino ia RE ma solo normative e decreti, comeCARTA MODENA e il decreto Sirchia, che riconoscono l'efficacia terapeutica di tali attivita nella tute-la dell'animale.ll cavallo d un animale particolarmente predisposto allacollaborazione con l'uomo e molto sensibi-le e percettivo. Attraverso il contatto fisico con essi, il soggetto diversamente abile viene a piD con-creta conoscenza del mondo dell'essere vivente, delle sue esigenze, delle "diversitd" e rientra acontatto con la realtd circostante dal quale spesso si estromette. Acquisiscono cosi consapevolez-za del loro S6, della loro possibilitir di inserimento nella collettivitd stessa o anche solo in un grup-po mirando ad una minima autonomia ed autostima.Questi gli aspetti positivi della RE riconducibili alla sfera emotiva e psichica dei soggetti. In quellafisica e di concreto iavoro il cavallo, inoltre, ha la capacitd tramite le sue diverse andature, passo,trotto e galoppo e quindi attraverso un movimento tridimensionale e sinusoidale, di sostituirsi in

Centro internazionale dei Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 2010


maniera efficace e sincrona ai moti deambulatori e coordinati generali assenti nei soggetti con gravideficit corporei, e riduce notevolmente, sempre mediante le sue rnovenze e con I,auiilio degli 6ser-cizi specifici, stereotipie o atti compulsivi spesso anche auto e/o etero le sionisti.ll cavallo diviene dunque il "prolungamento" degli arti del paziente e come tale puo rendere possi-bile il loro controllo come il loro uso, diviene la possibilita concreta di uno stato, se pur minimo, diefficienza e mediano con il quale il soggetto stesso puo adoperarsi per "vincere" i propri handicap.Diventa tranquillante naturale e con il suo passo, basculante e cadenzato dagli stessi ritmi del ba1-tito cardiaco umano, porta un rilassamento muscolare e una quieta concentrazione per loro sempredifficili da raggiungere.E da specificare che importanti, per il concretizzarsi di tali benefiche dinamiche, sono la scelta mor-fologica e caratteriale del cavallo in base alla patologia di ogni singolo soggetto e il suo benesserepsico-fisico che deve sempre e comunque essere tuteiato, dato che sottopJsto a numerose e stres-santi ore di lavoro.Dunque le ore di RE, svolte con assidua costanza del paziente e professionalita degli operatori edell'intero team (psicologi, psichiatri, fisioterapisti, tecnici, palafrenieri ecc), mirerebbero a taliobbiettivi, dopo una approfondita conoscenzada parte del direttivo del centro, che ha ritenuto fatti-bile la presa in carico del soggetto dopo un periodo di prova, della cartella clinica e dell'anamnesrdel ragazzo stesso, dei punti essenziali di partenza, delle indicazioni ed eventuali prevenzioni evi-tando cosi di non incorrere in rischi e controindicazioni del percorso riabilitativo intrapreso. Tutto cioagevolato attraverso batterie di test da somministrare anche alle famiglie che verranno cos'anch'esse sostenute e seguite per una migliore evoluzione dell'intervento di riabilitazione.E da sottolineare il concetto che non si puo parlare di RE senza animali adatti e desensib ilizzatisenza una struttura ed un team adeguato, senza metodologie e tipologie di intervento ben stabiliteed idonee e in assenza di un periodo di continuitd terapeutica consistente.ll percorso di RE si divide in tre fasi o metodologie di intervento terapeutico:La prima, definita "lppoterapia", comprende l'approccio iniziale al cavallo e al suo ambiente, si svol-ge quindi prima a terra e successivamente sull'aninnale accompagnato da un istruttore, per impara-re gli elementi base dell'equitazione senza pero guidarlo attivarnente.La seconda, chiamata "Rieducazione equestre e volteggio", si svolge a cavallo con l'intervento atti-vo del soggetto, sotto il controllo del terapista, e mira a raggiungere quegli obiettivi tecnico-riabilita-tivi specifici secondo il programma terapeutico prestabilito per quel paziente.Late'za fase, detta "Equitazione sportiva per disabili", rappresenta il raggiungimento di una notevo-le autonomia del soggetto, con possibilita di svolgere normale attivita Oi scuCeria e di equitazionepre sportiva, in comunione con normodotati.Attivita a terra antecedente ed inglobata alle tre fasi sopra elencate d:La "Tolettatura", primo passo fondamentale che il paziente deve compiere, sempre accompagnatodall'operatore, per creare conoscenza e relazione con il cavallo. Dopo I'osservazione ,eciprica eun'accurata valutazione da parte dei team della predisposizione di entrambi a familiarizzare in sicu-rezza (in caso contrario le attivitd di tolettatura e bardatura sono sospese) il paziente passa allamanipolazi6ne e all'esperienzatattile, utilizzando brusca e striglia, che lo aiutano a scoprire il pro-prio 56 e la propria collocazione nello spazio attraverso la fisicitd del cavallo stesso, ad avvertire edistinguere materiali, forme e colori ed a avvertire sensazioni diverse (caldo, freddo, morbido, duro,. ' . ) che sfoceranno in atteggiamenti di piacere o rifiuto, curiositd o incertezza e disagioQueste metodologie vengono applicate da ogni operatore a terra corne a sella, in campo come nonin ogni caso di diversa patologia a lui affidato"

Patologia e metodologia d'interventoDurante il corso in questione mi d stato sottoposto il caso di Nicla e del mutismo elettivo, bloccoemotivo e relazionale di origini sconosciute. Bambina di dieci anni, Nicla si presenta apparentemen-te normale dal punto di vista cognitivo e di sviluppo di capaciid motorie ma in realtd e fortementecondizionata dalla completa assenza di capacita di porsi in relazione, soprattutto tramite il canale


Efficacia del1'approccio biopsicosociare integrato ail'ippoterapia con pazienti psicotici

verbale, con il mondo sociale che la circonda. Nell'ambito familiare questo disagio psicologico emeno manifesto' E arrivata al centro tramite convenzione e richiesta dell'unitd sanitaria Locale ner-l'ottobre del2008 ed d partita, nelsuo percorso riabilitativo, con un livello diattenzione, cooperazio-ne, prestazionale e motivazionale discreto. ora ha raggiunto una buona autonomia a cavallo, aven-do osservato, compreso e memorizzato esaustivamente le norme basilari Jell,equitazione genera-le' svolge in campo, a terra come a sella, correttamente tutti i tipi di esercizi, mantiene una giustaed equilibrata postura e risponde adeguatamente ad ogni richiesta verbale formulatele. Quindi il suolivello motivazionale e parimenti presiazionale hanno -onseguito un visibile miglioramento, deducr-bile dai dati riportati periodicamente nella sua cartella critica ma le mancate capacitd di relazioni,socializzazione e normale verbalizzazione sono ancora presenti ed accentuate.Nel complesso la situazione clinica e stabile senza piccrri negativi o positivi ma ancora poche sonole reazioni che in un comune soggetto sarebbero innate ed istintive tipo sorrisi, carezzee contattospontaneo con il cavallo, manifestazioni di ansie o paure, tutte sintomatiche di una minima ricercadi comunicazione e di reiazione istaurate con persone o anche solo con l,animale stesso.Ho scelto per lei un piano standard di lezione individuale in autonomia con la preferenza di un cavat-lo mesomorfo e dal carattere docile ed affidabile quanto brioso. Dopo avef istaurato un rapportoconoscitivo ho cercato un punto di contiguitd caratteriz zato da una comunicazione semplice e mira-ta con Ia continua ricerca del suo sguardo e del sincronismo del contatto visivo con la richiesta ver-bale' Ho cercato di coinvolgerla con frasi dirette anche interrogative ma mode rate tinalizzate a lavo-rare insieme sul linguaggio senza maiportarle disagio o sottoporla a inutili e controproducenti sol-lecitazioni negative' Le ho inoltre manifestato ,n

"oitinro atteggiamento di incitamento sito a fai.ieawertire la rnia presenza attiva accanto a lei e soprattutto ho lavorato fiduciosa e con la speranzadi poter diventare per lei quasi "un'amica" o per lo meno una figura capace di conquistare il suo inte-resse' rassicurandola e aiutandola ad aprirsi all'amore e alla gloia che possono scaturire anche soloda una earezza data al cavallo, dai suo calore e da quello di un contatto umano con chicerca di air.r-tarla' e di come sia importante e bello poter e voler manifestare e condividere con gli altri tali sen-sazioni.Pochi perd sono stati i riscontri.Le azioni del suo corpo sostituiscono a pieno il linguaEgio verbale e le mie parole o gesti non sonomai sfuggite alla sua curiositd motivata perd non soriiar basilare oisogno'-Ji conoscere e saperema soprattutto da un'eslgenza quasi ossessiva di comprendere subito tehie richieste per non ince-dere nel bisogno di formulare domande di delucidazione o conferma che mai riuscirebbe ad ester-nare.con l'ausilio di ulteriori protocollidivalutazione si proseguird al monitoraggio del suo andamento ria-bilitativo.obbiettivi del progetto: migriorare ir funzronamento grobare deila bambina.Consapevo lezza corpor ea;Concjuzione corretta del cavallo;Atteggiamento di relazione verso l,operarore;Autondmia ed inserimento rispetto at gruppo;Atteggiamento di relazione verso il cavalto;Raggiungimento di capacitd di normale verbalizzazione.

Risultatisicqramente Nicla, grazie al percorso di RE che con continuita terapeutica sta portando avanti, haraggiunto miglioramenti per lo meno sotto l'aspetto di una minima apertura psichica verso nuoviinteressi quali l'equitazione stessa o per lo spoit in genere data la sua richiesia ai genitori di poterora anche inserirsi in un corso di judo.Questo, ad esempio, non pud cfre rilevare un suo cambiamento dallo stato iniziale del percorso,dove imponeva alla famiglia il rifiuto netto psico-pratico di qualsiasitipo di attivitd o proposta, ao oggi

centro internazionale del cavallo, Druento (To), 29 gennaio 2c10

Efficacia dell'approccio biopsicosociale integrato urll'ippoterapia con pazienti psicotici

dove 6 presente questa, se pur piccola, importante manifestazione di voiontd, impresslone ed inten_lo che riduce almeno un po' i suoi tratti ansiosi-depressiviL ta coiloca in un ambito nuovo nel qualesara ulteriormente stinrolata a raggiungere gii obbiettivi sopraelencati ed essenziali al miglioramen-to delia sua qualitd di vita sopratGto jociale.Nel corso dell'intervento la minore ha evidenziato marcate difficolta a carico dell,iniziativa motoria inrlsposta a sollecitazioni ambientali provocate o anche ditipo casuaie: era evidente ii disagio neicon-fronti ' p' es', della staffa pii corta, ma non era in grado di verbalizzare la cosa, ecc. In questo edin altri atteggiamenti ilcomportamento di Nicla era riolto simile a.quello dei bambini autistici nei con-fronti dei quali saranno necessari ulteriori studi per oetinire meglio Ie somiglianze e le differenze arfine di progettare interventi riabilitativi piD adequati.

ConclusioniIn conclusione l'operatore deila Riabilitazione Equestre d colui che proget la, realizzae valuta inter-venti di riabilitazione equestre pet ragazzi con disabilita motorie e/o cognitive e/o affettive-relazio_nali.lCOME COMPAGNO DI VIAGGIO PARTECIPAAL LORO PROCESSO DI CRESCITA E LI CONDU-CE VERSO UNA SCOPERTA GRADUALE E MERAVIGLIOSA:L'INESAURiBILE FEDELTA' DEL LORO AMICO CAVALLO.

WEBGRAFIA

Centro (TO), 29 gennaio 2010rnternazionale del Cavallo, Druento

Efficacia dell'approccio biopsicosociale inte-erato all'ippoterapia con pazienti psicotici


Sessione 3

Efficacia deil'approccio biopsicosociale integrato all'ippoterapia con pazienti psicotici

Efficacla dell'approccio biopsicosocrate integratoall'ippoterapi.a con pa,?ienti psicofi ci

Bisacco F.r.Bengero D.z, Bisacco G.

IntroduzioneGia nel 1983 una ricerca condotta dai due tra ipiir prestigiosi esperti di terapie psicosociali (lanR.H' Falloon e Robert P Liberman - Schizophrenia Bulletin, 1983, 4.), si concludeva con il seouen-te enunciato:

"'..v'i sono prove crescenti secondo le quali interventi psicosaciati basati sut modeilo<stress-diatesi> della schizofrenia potenziana l'efficacia dei farmaei ne!la terapia a lungo terminedella schizofrenia. Le battaglie ideologiche che miravano a rnettere in contrasto i relatiii meriti deifarrnaci e della psicoterapia sono state sostituite da sforzi per combinare gli effetti pasitivi di entrarn-bi" La scelta della combinazione clinicamente ottimale d determinata da in'attenta valutaziane dellecaratteristiche della menomazione del paziente, dai suai punti forti e dai suoi punti deboti a tivet6di personalitd premorbasa, dai potenziati agenti stressanti e di supporto ne1'ambiente det paziente,dalla farrnacocinetica e dalla risposta individuate alla dose di ogni specifico neurolettico. lnterventiche si rivalgono a specifiche menomazioni, disabilita e disturbi ne! funzionamento del paziente e,che forniscono un training strutturata per innalzare la capacitd del paziente a far fronte eificaeemen-te alle difficoltd nel suo ambiente, appaiono pid efficaci dette tradizionali psicoterapie psicoanaliti-che, e possono rendere capace il paziente ad adattarsi atta vita delta eornunita con meno neuralet-tici, eliminando cosi tutti i relativi rischi a lungo termine che questifarmaci comportano. Vi sono alcu-ne prave che i farmaci antipsicotici possano, alcune volte, ridurre ta capacitd di apprendimento deipazienti schizofrenici, ma questo effetta probabilmente e evidente solarnente quando sono usati altidosaggi dei farmaci" Alcuni reperti recenti indicana i vantaggi potenziali di dosaggi bassi, o persinointermittenti, specialmente in combinazione con interventi tesi a ridurre gli stresi. Non e pii0 sufft-ciente semplicemente reprimere isintomi floridi delta schizofrenia. lfarmaci da soti non"possonopromuovere I'acquisiziane di nuove abilitd (skills) interpersonali o innalzare il comportamento diadattamenta. Sono necessari interventi psicosociali per migliorare la competenza sociale e per for-nire una efficiente riabilitazione del paziente schizofrenico a una vita sociale nella comunita".Negli ultimi 25 anni, una grande mole di ricerche ha condotto gli psichiatri al progressivo abbando-nc delle posizioni antitetiche tra biologisrno e psicogenetismo, consentendo il riconoscimento chel'emergenza della malattia mentale pud essere ricondotta ad una serie di evenienze biologiche, psi-cologiche e sociali, all'interno di un modello basato sul concetto di vulnerabilitd/stress.Rispetto alle affermazioni dei due autori, riteniamo che oggivadano fatte due importanti precisazio-ni' Per quanto concerne il rnodello "stress-diatesi" Perris nel suo volume "La psicoierapia cognitivanel paziente difficile Metis Lanciano, 1994", ha ampiamente dimostrato non essere corretto utilizza-re un concetto rigido come diatesi- crod di una predisposizione all'insorgenzadel disturbo collega-ta ad una qualche presunta debalezza struttul.ale dell'individuo. Appare oggi infatti acclarato che lasogli4 di vulnerabilita, conre si deduce dalla clinica e dalla psicopatologia, varia ampiamente duran-te il Cdrso della vita della persona, proprio in relazione alle reciproche Tnfluen ze tra eventi stressan-ti sul piano fisico, psichico e sociale.Se poi il versante farmacologico d molto diversificato, gli interventi surl rrersante psicosociale, quan-do sono messi in atto, perlopiu non sono differenziati e vengono applicati, a seconda delle poten-zialita di ogni Servizio ad una classe Eenericamente definita di "pazienti psicotici".Lo "stato dell'arte" ci consente invece ditrattare specificamente sia pazienti affetti da psicosi (se fac-ciamo riferimento all'asse 1 del DSM lV) sia pazienti con disturbo di personalitA (se facciamo riferi-mento all'asse 2 del DSM lV).

1

2Centro lnternazionale del Cavallo.Universitd di Medicina Veterrnaria di Torino


Efficacia dell'approccio biopsicosociale integrato all'ippotempia con pazienti psicotici

Scopo del progettoScopo del progetto di ricerca - azione attuato presso il Centro Internazionale del Cavallo d la valu-tazione dell'efficacia dell'ippoterSp^ia in pazienti affetti da psicosi cronica o da disturni Oi personaiitaseguiti dai servizi territoriali dei DSM Asl di Tor.ino 2 e 3.La caratteristica che consideriarno innovativa nella presente ricerca d la seguente: mentre tutti itrar-tamenti-di sostegno psicosociale (token economy, social skills training, psiJoeducazione) sono inOi-rizzati alla riduzione dello stress mediante interventi sulle relazioni con l'ambiente esterno ed even-tualmente sul rinforzo della gratificazione, qui si formula l'ipotesi, peraltro impiamente Oimoitritanella letteratura che concerne altre patologie di individui in ela intaniiie o adolescenziale, che la rela-zione che nasce dal lavoro con il cavallo, si articoli su di una ben piil complessa serie di funzioniinerenti alla personalita.

Obiettivill progetto si sviluppa in due fasi principali e precisamente:1' fase "a terra" - in questa fase si sviluppera il rapporto con ii cavallo attraverso manualita svolteda terra finalizzale all'ottenimento dei seguenti obietiivi:

a) Migiioramento delle modalita di rapportob) Miglioramento delle dinamiche affettivec) Miglioramento delle competenze cognitive ed identificazione di deficit persistentid) Individuazione di un'eventuale relazione tra entitd del miglioramento e tipologia di disturbo

Alla luce del confronto tra i risultati attesi e quelli ottenuti, e tenendo conto dell'attitudine di ciascunpaziente e del desiderio di continuare la reiazione con il cavallo, verra individuato un gruppo piuristretto di pazienti da sottoporre alla seconda fase.2o fase "a cavallo" - questa fase si svolge successivamente, aggiungendo alle esperienze prece-denti altre attivitd svolte in sella con i seguenti obiettivi:

a) mantenimento della situazione acquisitab) miglioramento cilnico - miglior controllo della sintomatologia in assenza di significativemodificazioni della terapia farmacologicac) riduzione dorl: terapia farmacologica durante l,esperienzad) riduzione della frequenza dei ricoverie) autovalutazione del livello di soddisfazione individuale

Raccolta e analisi dei datiI dati raccolti nel corso dello studio sono i seguenti:

' Gambrill & Richey Assertion Inventory - Abilita sociaii'Toronto Alexithymia scale T.A"s -20 - somatizzazione' SCL - 90 - Sintomatologia" SF - 36 - euatirir OeiliVita

La raccolta dei dati significativi awerra secondo Ie seguenti modalita:Tg - comprensione del soggetto nella sua totalitd med-'iante una serie di test proiettivi, cognitivi e divalutaziope della personalita con I'obiettivo di integrare ia diagnosi psicfiiairicl tramite un ipproccioornamtco:

l :Ia _ ?of .l9 tlesso metodo verrd valutata la situazione attuale di ciascun paziente dopo quat-tro mest ed al termine dell'esperienza.Una raccolta di dati che si ritiene potrd essere significativa ai fini dello studio, sard rappresentatadal seguente strumento:al termine di uno dei due incontri settimanali gli operatori equestri compileranno una scheda divalutdzione della modalita di relazione del binomio pazlente-cavallo;I dati relativi al paziente vengono inoltre messi in reiazione alla reatiivitd del cavallo valutata in unascalada 1a4:

. nell'atteggiamento nel box/ incontro con il paziente

. nella reazione al contatto/ pulizia

. nella conduzione a mano/svolgimento degli esercizi

Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 2OlOa'7


Per ciascun paziente verra creato un profilo informatizzato con un database contenente il materia-le raccolto e rivisto durante gli incontri con il supervisore.

Programma ed organ izzazione

Enti partecipanti:Fondazione Centro Internazionale del Gavallo - sede: parco Regionale ,,La Mandria,,- c.naRubbianetta - Druento (TO);

"Bandolo O.N.L.U.S." - sede: via Giolitti, 21 - Torino;

Dipartimento di Salute Mentale dell'ASL2 di Torino - sede: Ospedale "Amedeo di Savoia',corso Svizzera, 164 - Torino;

coordinamen]g del Dipartimenti di salute Mentale dell'ASL3 di Torino - sede: Via MartiriXXX Aprile , 30 - Collegno;Luogo:

Centro Internazionale del Cavallo, parco Regionale "La Mandria - c.na Rubbianetta -Druento (TO).Durata:

lofase- 5mesi aterra2' fase - 11 mesi a cavallo

Frequenza:2 sedute alla settimana della durata di 45'

Terapisti:- 8 cavalli del CldC (di cui 2 di riserva)- 12 operatori dei Dipartimenti di Salute Mentale- 6 (+2 di riserva) operatori del centro lnternazionale del cavallo

Pazienti:- 24 ( 12 partecipanti allo studio - 12 rappresentanti il gruppo di controllo) di etd compresa trai 18 e 40 anni affetti dalle patologie sopra descritte e aventi' idoneitd fisica all'attivita equestie;- provenienti dai servizi delle

. ASL 2 - Direttore prof Elvezio pirfo

. ASL 3 - Coordinatore dei DSM prof pier Maria Furlan

RisultatiDal presente studio, attraverso la compilazione dei suddetti test e della scheda relativa all'atteggia-mento dei cavalli, e stato possibile ricavare dati importanti sia sugli eventuali cambiamenti interve-nuti sui pazienti, sia sull'idoneitd della scelta del mezzo terapeutijo.Mentre per i primi idati sono ancora in fase di analisie pertanto non d qui possibile pubblicare i risul-tati, sui cavalli d stato possibile verificare quanto segue.LOatig.melsi obbligano ad una revisione dei criteri d-i scelta del cavalo da ippoterapia normalmen-te appJicati.Senza intervenire sullo screening_ che d necessario fare rispetto alle caratteristiche morfologichedell'animale, nel tentativo di stabilire dei.criteri di idoneitd pei il cavallo da ippoterapia, bisogni poranalizzare i fattori che maggiormente influiscono sul suo temperamento.Questo, viene mantenuto nel tempo, durante le sedute, indipendentemente dal comportamento delpaziente e peggiora con il trascorrere del tempo. Le attivitd di grooming e piu genericamente quel-le'svolte in spazi chiusi con il cavallo fermo non favoriscono I'aiteggiariento positivo del cavallo.Tendenzialmente icavalli di etd superiore ai 15 anni sono pi0 coliiborativi, ma nelle attivita svolteall'aperto le differenze tendono a scomparire. Con il trascorrere del tempo, nonostante le attivitasiano sempre state sempre diverse, i cavalli sono stati meno collaborativi ed alcuni di loro hannosviluppato delle difese, piu per noia che per una reale necessitd.ll dato perd forse pii rilevante d quello relativo al paziente la cui influenza non produce differenzesignificative sui cavalli. Se cosi fosse potremmo ipotizzare di selezionare tra i cavalli veri professio-nisti della riabilitazione poiche adatti in qualsiasi ambito terapeutico.


Efficacia dell'approccio biopsicosociale integrato all,ippoterapia con pazrenti psicotici

OsservazioniLa raccolta dei dati relativi alle sedute ippoterapiche risulterd abbastanza difficile e complessa per-ch6 deve tenere conto sia.delle preitazioni oer'cavirio,ihe risponde ad una serie di stimoli solo inparte controllabili, che dell'equilibrio psico-fisicoGip;;.te in quel determinaro momento.Ruolo fondamentale e quello'del riabilitatore equeitie-inJaricato bi r"oiuru'ii'rupporto tra it pazien-te ed il cavailo e di supportarro nei momenti di paura o incertezza.Risulta pertanto evidenie che, nonoiLnte l'interi .qrip"'ria formata a svorgere ir ravoro seconoo,HlJ ffiffi,T"H:r?J,indivisa, la valutazione oeve ie,io" .onto deue numirose variabiri ambien-Al fine di ottenere risultati il piu possibile oggettiv.i, particolare attenzione d stata messa in essereper quanto concerne il metodo di raccolta d'di Oati.' '--"r'vvcome dimostrato dal notevol" tiotio otganizzativo necessario per impostare lo studio su un cam-pione numericamelle. e qualitativament; rappresentatvo e a supporto della volontd, forte, di otte_nere risultati scientifici validi e propedeutici dricrre per evJntuari.urteriori progetti di ricerca, si d deci-so di affidare la valutazione e i'etiborlzione oeiolti u pJ*onare esterno speciarizzato in psicodia-gnostica.

Bibliografiafan R.H. Failoon e Robert p. Libermal- sghizophrenia Builetin, rggg,4.c. Perris - La psicoterapia cognitiva ner paz.lente?,ffi;i;,'Metis Lanciano, r994.wlNNfcorr D.w. in: Esproraiioni p'sicoanaritiche. n.-iortina, Mitano r99s.i":ii!#Ji- fi,!fi'r;!ii,fr,ol.-'-lppoterania - riabiritarion" equestre e processi di sviruppo a1aLucioni R'- cova A. - Lucioni L. - Pet-the.rapy ed lppotera pia. - Edizioni Huatfin, 2007Fassino, Abbate Daga, Leombruni - nrun,i"re cii'-teiipia biopsicosociale, centro scientificoEditore, 2007G'Rezzonico' F' Lambruschi (a cura di) - La psicoterapia cognitiva nel servizio pubblico, colpna! ps.icologia, Franco Angeliorll:"';;tt$:r}t"r"la6 - tt cavallo come strumento nela rieduc azione dei disturbi neuromotori,

ifi:;';:,';:?j3#Li:3iljf;;:' Merorio - Handicap a cavailo, sport & Medicina, m. 6 - nov-dic

centro internazionare der cavailo, Druento (To), 29 gennaio zoto


Disabilitd intellettiva riabilitazionertsapiltta Inteilentva e rtabllltazione equestre:esperienze in neuropsichiatria dell'i nfianzia

e dell'adolescenza nella Asl di BariDr. Cesare Porcelli Dirigente Medico UO NPIAASL Provinciale di Bari.

Responsibile Progetto di Riabilitazione Equestre della ASL BariC. Porcelli : cesareporcelli @ alice.it

AbstractLa disabilitd intellettiva d uno dei maggiori fattori di rischio per lo sviluppo di patologie psichiatriche.L'intervento precoce sulla Dl quindi agisce come fattore di prevenzione "primarii" sullo sviluppodelle patologie psichiatriche.Verra descritta l'esperienza condotta con 182 ragazzi che hanno fruito dell'intervento di riabilitazio-ne equestre grazie ad un progetto ad hoc finanziato dalla regione puglia.L'attivitd, organizzala e controllata dalla UO territoriale di Neuropsichiatria dell'lnfanzia edell'Adolescenza della ASL d stata svolta presso il Centro lppico "D. Divella" di Rutigliano (BARI)Ira il2007 ed il 2009"

IntroduzioneLa disabilitd intellettiva interessa circa il 2-4'/" della popolazione adulta. Essa non ha un'etd di inizioo un'etd di fine ma condiziona tutto il corso della vita di un individuo. Non d descrivibile come una"malattia" ma e piuttosto una particolare situazione della persona che non ha la possibilitd di rap-portarsi con il mondo in modo adeguato. In particolare alle persone con disabilitd intellettiva, aseconda della gravitd della problematica, manca la possibilitd di astrarre, di generalizzare le acqui-sizioni, di imparare dall'esperienza, di flessibilita nelle varie situazioni, ecc.. Per quel che riguardagli apprendimenti scolastici in genere, nelle forme "lievi", non si va oltre le competenze della llmedia; nelle forme medie si arriva a competenze di ll - lll elementare mentre nelle forme gravi egravissime le possibilitd di apprendimento accademico sono estremamente scarse o completamen-te assenti.Molte persone con Dl, perd, possono avere delle grandi possibilitd di acquisire competenze "con-crete", anehe relativamente complesse ed essere quindi inserite in attivitA produttive adeguate.Possono anche "metter su famiglia" ed essere in grado di accudire la prole. La cosa d chiarimen-te funzione del livello di gravita del disturbo: pii grave e Ia disabilita meno sono le possibilitd di auto-nomizzazione.La condizione neurofisiologica difondo unita ai continuifallimenti, alla "pervasivitir delle terapie" chespesso non lasciano spazio al gioco e alla iniziativa spontanea dei minori, alla delusione della fami-glia, all'assenza di un vero e proprio sistema di protezione sociale, ecc. costituiscono la base perI'insorgenza di condizioni psicopatologiche anche gravi e difficili da trattare.Al momento attuale, fatta la diagnosi, di solito il bambino viene avviato ad un ciclo abilitativo-riabili-tativo presso le UO di Riabilitazione competenti per territorio; contemporaneamente viene avviatala procddura per il sostegno scolastico. Dopo qualche anno, a situazione "stabilizzata", in genere ilr agazzo- adolescente viene d i messo.E poi? Poi praticamente NULLA. Sicuramente non e "guarito"; nessuno o quasicerca dicapire comevive se stesso e come si vive nei confronti dei coetanei; cosa d stato fatto (a scuola, nei centri diriabilitazione, in parrocchia, in famiglia, ecc.) per sostenere la sua autostima sempre costantemen-te ai limiti bassi? Ancora: possono essere insorte problematiche di tipo psicopatologico prima assen-ti o non evidenti: come diagnosticarle? Come affrontarle? Come "gestire" altre difficoltA tipo la ses-sualitd?E'per dare risposta a tutte le richieste descritte ed anche in considerazione di esperienze positiveportate dalle famiglie che la UO di NPIA della ex ASL BAi4 ha awiato un progetto di riabilltazioneequestre tinalizzato ai minori con disabilitd intellettiva e con problematiche psicopatologiche asso-ciate. ll progetto d stato accolto dalla Regione Puglia e finanziato tramite la legge regionale n. 148del 13/1 112006 e successive.ll progetto si affianca ai vari trattamenti riabilitativi o subentra ad essi quando il ragazzo viene"dimesso""

Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 2O1O

Elhcacia dell'approccio biopsicosociale integrato ali'ippoterapia con pazienti psicotici

Obiettivi e rnetodiLa Riabilitazione d l'insieme di tutte le azioni dirette ed indirette volte a promuovere ta miglior qua-lita di vita possibile del disabile considerato nella sua globalita fisica, mentale, affettiva, comunica-tiva e relazionale (riabilitazione come progetto di vita).Attraverso l'uso del cavallo I'intervento non d piu solo sul Ql (ma si puo trattare il el?) o sul linguag-gio o sulla motricita, ecc. l'intervento e sulla persona nella sua interezza con i suoi pregi e te suedifficoltdr.La filosofia dell'intervento d stata: possiamo fare poco sul Ql ma molto sulla qualita di vita percepi-ta dal nostro paziente trascurando quello che noi pensiamo debba essere la sua edV.ll percorso di riabilitazione equestre permette tutto questo: non ci sono box artificiali ch!usi o stan-ze di terapra asettiche ma spazi aperti ed altri ragazzi; non attivita ripetitive e noiose ma,,avventu-ra" e "confronto" con il cavallo e i'operatore; non allontanamento dai genitori ma coinvolgirnento atti-vo della famiglia dalla formulazione del proEetto alla attuazione dello stesso.sono stati inseriti nel progetto, a vario titolo, 182 pazienti dei quali 141 maschi {77%) e 41 femmi-ne (23%); l'etd media dei pazienti coinvolti e di '13,g7 a.nni (DS + g,gg)"Sono state trattate diversi tipi di patologia: psicosi, ADHD, disturbi pervasivi delto sviluppo, disturboossessivo-compulsivo, disturbo di Tourette, disturbi del linguaggio, disturbi ciei comportamento eritardo mentale (vedi tab. 1)

TOIJBETTE DIST.LINGI.jAGGIO RITARDCMENTALE

ll punteggio medio alla CGI all'ingresso era di 5,7; a sei rnesi d sceso a 4,11. ln assenza di attriinterventi il miglioramento alla C!inicat Gtobal lmpression e legato senz'altra ala attivita diR iabi I itazio ne Eq uestre.Sono stati avviati progetti specifici per il DCC, l'ADHD, il disturbo di Tourette, i,Autismo.Obiettivo dell'intervent.o realizzato per mezzo del cavallo e stato quello di recuBerare un ruolo e


DIST. PERVASM


creare, ove possibile, le condizioni per i'avvio del paziente verso attivitd di tipo produttivo.L'inserimento al lavoro , realizzalo in alcuni pazienti, e stato comunque l'obiettivo principale della ria-bilitazione.Abbiamo definito il modello di lavoro utilizzato come INTEGRATO e FLESStBILE. E'un modello checoinvolge la famiglia, i servizi sociali, il centro diurno, la scuola, il centro di riabilitazione equestre eI'eventuale home maker. Ogni paziente, al suo arrivo al centro, d sottoposto ad attenta e completavalutazione neuropsicoiogica avente come obiettivo la valutazione delle competenze residue e lavalutazione dei fattori di rischio e di protezione per ogni singolo paziente. Al paziente viene propo-sto un "ruolo" che poi potra diventare "progetto di vita" in accordo con le famiglie e le altre agenzie.A seconda della gravitir della situazione o comunque delle capacitd degli utenti l'intervento prevedela possibilitd do operare secondo le modalitdr tipiche di un centro diurno o dell'Home maker, ecc.; incasi eccezionali e prevista la residenzialita che viene pero for"nita da altri centri.Si lavora molto sulla autostima e sulla acquisizione di competenze oltre che sul miglioramento delleperformances relazionali e di adattamento.ll cavallo e l'elemento intorno al quale matura e si sviluppa tutto il progetto.

Discussione e conclusionill progetto di riabilitazione equestre e stato il primo ad essere approvato e finanziato dalla regionePuglia. Ha permesso di dare risposte positive a chi era allo sbando; ha creato un clima nuovo all'in-terno delle famiglie che, forse per la prima volta, sono state rese protagoniste e partecipi delle atti-vita dei figli.ll cavallo e il maneggio hanno creato un clima"insolito" sia per i genitori e sia per i ragazzi che hannofinalmente "giocato" ed imparato. Quel "clirna" ha contribuito a modificare la percezione che le fami-glie avevano dei propsri congiunti disabili; forse per ia prima volta ii genitori hanno visto che i pro-priragazzi erano in grado di fare qualcosa e di farlo bene, li hanno visti sorridere e giocare come iicoetanei normodotati. Questo si e verificato in almeno il7A"/. dei pazienti.A parere di chi scrive la riabilitazione Equestre non puo e non deve rimanere marginale nelle attivi-td dei ragazzi ma deve avere un ruolo di maggior presenza potendo essere in proprio una attivitdvalida per se, associata o meno alle altre attivitd di recupero che comunque vanno awiate quandosi tratta di etd evolutiva.Nel corso dei prossimi mesi dobbiamo ritestare tutti pazienti al fine di definire con maggior precisio-ne ed accuralezza i livelli dei cambiamenti e le acquisizioni awenute.

Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 20'10


L'evoluzione del comportamento di un bambino autisticoin riabilitazione equestre

Paola Di Noya, Operatrice di riabilitazione equestreAnimatore responsabile scuola pony centro lppico "Domenico Divella"

Animatore pony 1" livello FisePaola Di Noya: [email protected]

AbstractVerra descritto il frutto di un percorso di formazione intrapreso presso un centro di RiabilitazioneEquestre, che mi ha visto crescere teoricamente e praticamente in un settore molto delicato e nelquale ancora molto lavoro deve essere compiuto in termini di legislazione ed organizzazione.La presentazione fornisce quindi un excursus su quella che d la storia della riabilitazione equestree l'attuale legislazione in materia, ma il suo cuore d rappresentato dalla descrizione di uno studioavente come soggetto un bambino affetto da autismo che da alcuni anni d seguito in riabilitazioneequestre. Nel lavoro presentato saranno evidenziati quelli che sono stati i cambiamenti intervenutiin questo bambino. Attenzione viene anche prestata a quello che e, e dovrebbe essere, un centrodi riabilitazione equestre, e le professionalitd operanti al suo interno, prendendo come punto di par-lenza proprio il Centro per le attivitd e terapie assistite con gli animali "Domenico Divella" diRutigliano (BA) presso il quale ho svolto il percorso di formazione.

IntroduzioneA livello ufficiale la Riabilitazione Equestre riceve un primo riconoscimento dopo la seconda guerramondiale, in paesi come la Francia, l'lnghilterra e la Germania, anche sulla scia del famoso esem-pio dell'amazzane Liz Hartel, poliomielitica, che nonostante questa sua condizione riesce a ragg un-gere i vertici del podio olimpico nella specialita dressage di equitazione, per ben due volie Nel 1982poi durante il Congresso Internazionale di Amburgo, vennero delineate e definite le tre fasr a:1ra-verso le quali si articola l'attivita di Riabilitazione Equestre:ippoterapia, rieducazione equestre e volteggio, equitazione presportiva.In realtit, nel corso della storia dell'uomo, sono tantissime le testimonianze dei benefici derivanrdalla pratica dell'equitazione e del contatto con il cavallo. Da lppocrate, nel 400 a.C. a Mercuriaienel 1569, all'Abate San Pierre che nel 1734 addirittura invento una sedia vibrante che riorooonevai movimenti benefici del cavallo, sono tantissimi gli uomini di scienza che nel corso dei secoli hannoconsigliato l'equitazione come rimedio per i pii.r svariati problemi, dall'insonnia. all'epilessia.Attualmente in ltalia, l'ulilizzo di animali da compagnia ai fini di Pet Therapy e stato riconosciutocome cura ufficiale dal Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 28 Febbraio 2003 maancora non esiste una legislazione nazionale specifica in materia di riabilitazione equestre n6, piuin generale a livello di pet therapy. A livello delle singole regioni la situazione d differente ed infattrla Regione Puglia e tra le prime ad aver varato una legge in materia, la legge regionale "Norme inmateria di terapie e attivitd assistite dagli animali " del 21 Maggio 2008. Obiettivi importanti di que-sta legge sono quelli di regolamentare il settore, in particolar modo in relazione al benessere psico-fisico di.dutti coloro che sono coinvolti in queste attivitd (fruitori e animali) e individuare iluoghi piuconsoni e soprattutto le professionalitd coinvolte. Condizione essenziale perch6 la Fl.E. producarisultati d infatti che questa venga realizzala da personale competente e presso strutture adeguate.Non e la semplice vicinanza dell'utente con il cavallo che puo dare dei risultati. ll cavallo d da con-siderarsi un co-terapeuta, le cui potenziaiita devono essere sapientemente impiegate dall'operato-re che deve sfruttarle a vantaggio del paziente.

La Riabilitazione Equestre d considerata una pratica riabilitativa unica nel suo genere, in grado diottenere risultati con patologie anche molto differenti tra di loro. La R.E. e infatti consigliata perpazienti che sono affetti da problemi di natura motoria e neuro-motoria, ma anche per pazienti chehanno problemi a livello psichiatrico, neuropsichiatrico e di tossicodipendenze. Le controindicazionialla pratica della riabilitazione equestre sono infatti da valutare in relazione al singolo caso e allastruttura presso la quale si pratica la R.E.

Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 2010<?


ll motivo per il quale e possibile approcciare pazienti cosl differenti tra loro alla pratica di tale riabi-litazione d che al centro di tutto c'e il cavalio. ll cavallo, e la pratica della Fl.E., hanno queste carat-teristiche peculiari:

il cavallo d in grado di fornire stimolazioni motorie, per la propria conformazione fisica e per laqualita delle proprie andature, che riproducono, amplificandolo, il movimento che I'uomo compiecamminando, stimolazioni che non possono essere riprodotte in altr"o modo;

- 6 un essere vivente, capace di suscitare emozioni, anche contrastanti tra di loro e di relazionar-si con I'utente;la pratica dell'equitazione e un'attivita che suscita autostima e aumento del senso di se, ancheper il suo essere considerata, a livello sociale, un'attivitd di prestigio. Chi sa andare a cavallo eguardato dagli altri con ammirazione e rispetto.la R.E. si pratica al di fuori degli ospedali, in un clima di normalitd e di integrazione.

Nel mio percorso di formazione come operatore della riabilitazione equestre, svoltosi presso ilCentro per le Attivita e Terapie Assistite con gli Animali "Domenico Divella" a Rutigliano (Ba), hoavuto modo di seguire il percorso in riabilitazione equestre di un bambino affetto da un disturbogeneralizzato dello sviluppo di tipo autistico.L'autismo e considerato dalla comunita scientifica internazionale un disturbo pervasivo dello sviluo-po che compromette tre aree principali:

l'interazione sociale,la comunicazione verbale e non verbale,il repertorio di attivita ed interessi.

Spesso a queste compromissioni si associano altre due condizioni:il ritardo mentaleI'epilessia

Si tratta di una patologia estremamente complessa che merita un'attenzione ed un progetto riabili-tativo globale ed individualizzaro per ogni bambino e sicuramente la R.E. d solo una delle attivitdrnelle quali questi bambini devono essere coinvolti.

Materiali e metodiNei mio lavoro presso il Centro di R.E., come detto, ho avuto modo di seguire N. un bambino di 1Oanni al quale d stato diagnosticato un disturbo generalizzato dello sviluppo di tipo autistico conErave ritardo cognitivo e del linguaggio. La sua storia presso il centro di riabilitazione equestre ecominciata quando aveva solo 3 e ? e da quel momento ha sempre frequentato il centro, con unacadenza bisettimanale. Nello studio del caso mi sono awalsa di queste fonti:

la memoria degli operatori che da sempre seguono N.materiale cartaceo (valutazione PEP R, anamnesi iniziale, progetto riabilitativo del pazienteredatto dal neuropsichiatra che lo ha inviato presso il centro, valutazioni degli operatori cheseguono N. e dello psicologo)osservazione diretta delle sedute di R"E. svolte da N. assieme ad operatori del centrorelazione diretta con N. nell'ambito di sedute di R.E. da me condottet

N. erd giunto al Centro con un preciso progetto riabilitativo indicante gli obiettivi da perseguire.Inoltre al suo ingresso nel centro gli d stato somministrato la PEP-R, un test che permette di valu-tare le abilita assenti, emergenti e acquisite del barnbino autistico e di evidenziare un eventualeritardo mentale. Per quel che riguarda N. d emerso un ritardo mentale classificabile come di tipomedio/grave.E'fondamentale sottolineare che questi dati, la valutazione PEP-R, cosi come il progetto riabilitati-vo e tutta I'altra documentazione cartacea sono stati prodotti nel momento in cui, convenzionatosi ilcentro con la Asl locale, si e potuta realizzare una presa incarico ufficiale del paziente. ll confrontocon gli operatori che seguivano N. fin dal suo primo ingresso e stato percio di fondamentale impor-lanza.ll quadro clinico iniziale di N. era carallerizzato da comportamenti auto ed etero aggressivi, nume,rose stereotipie e una condotta oppositiva. N. mi d stato presentato dunque corne unbambino imoe-gnativo; la psicologa del centro ad esempio ne aveva un ricordo abbastanza doloroso in quanto

Ceniro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 2010


durante uno dei primi colloqui aveva subito uno dei suoi comportamenti aggressivi. Gli operatori dapiu tempo presenti nel centro mi hanno confermato cio che era riportatd"ner quaOro clinico e mihanno raccontato come nelle fasi inziali della H.E. si e dovuto ricorrere al contenimento fisico.-ll pro-getto riabilitativo di N. prevedeva quindi i seguenti obiettivi da perseguir*,rid uzione del I'opposivitd. e dei com portam-enti d istu rbanti eO' agg rjssivi- contenimento dell'irrequietezza motoriaIntroduzione di un sistema di regole- aumento dei tempi di attenzione e di partecipazione

- contrastare la tendenza all'isolamento- stimolare all'intenzionalitd comunicativa

L'attivitd svolta con N' prevedeva inizialmente un lavoro ditipo ippoterapico. L'ippoterapia d la primafase della R'E' durante la quale il cavallo viene condotto a mano da un palafreniere, sempre e soloal passo, e un operatore si relaziona con l'utente in sella. L'operatore durante l,attivitd cerca innan-zitutto di stabilire una relazione con il paziente e successivamente richiede la sua partecipazioneattivitd facendogli compiere degli esercizi. ll modo in cui si ricerca la relazione e gli esercizi che sirichiedono sono finalizzati all'utente e alla sua patologia, mai a caso. Con N. all,epoca delle sueprime sedute, secondo quanto riportato dagli operatori,-il lavoro e consistito principalmente nelcon-tenerlo a cavallo. Infatti inizialmente si ribellava a questo tipo di attivitd " Oou"u" essere trattenutoin sella. In questo lavoro era di estrema importanza il cavailo scelto, si trattava di un pony di altez-za medio bassa che consentiva all'operatore di abbracciare N. riuscendo cosi facilm'entd a conte-nerlo. Successivamente, nel momento in cui N. ha accettato di rimanere in sella, si d passati ad unasedutadi R.E. strutturata in due parti: grooming iniziale (ca 1Smin.) e lavoro in sellaicaa5 min.) ditipo ippoterapico.

Risultati e discussioneNel momento in cui N. ha abbandonato le iniziali condotte oppositive, come detto sono cambiati gliobiettivi perseguiti durante le sedute ed anche le modalita'd'i svolgim"nto. Airu fase montata si eaggiunta quella di grooming, che consiste nel far pulire a N. il cauillo che monterir, o un asinello.Questa fase fa parte integrante della seduta di R.E. ed d di estrema importanza, perche si svolgecon l'operatore, ma anche con un gruppo di altri bambini, e quindi permette a N. di ritrovarsi in ungruppo dicompagni, dove sono tutti alla pari. Si permette ai bambini'di interagire tra di loro e si inse-9n? a compiere gesti di cura. Anche nella fase montata la situazione si d evoiuta. Leggendo le valu-tazioni sull'andamento delle sedute degli operatori si evince la presenza di un grid-uale migliora-lento nei tempi di attenzione, che permette di chiedere ad N. un numero piir elevato di esercizi.Ad un'osservazione diretta N. si dimostra sempre attento alle richieste oerioberatore. La sensazio-ne e che sia sempre concentrato su quello che succede nell'ambiente intorno a lui. E,cambiatoanche il cavallo scelto per lui. Nel suo caso non si e guardato tanto alla conformazione fisica del-l'animale, poich6 N. non ha problematiche ditipo fisicoima si d prestat" p"rti"or"re attenzione all,al-lezza e al colore del mantello.L'esperienza anche con altri bambini autistici ha evidenziato una maggiore facilitdr di lavoro concavalli cgll mantelli particolari, ad esempioipezzati. Cosi per N. e staj5 scelto un cavallo con unmantello non uniforrne (coda e criniera di un colore contrastante rispetto al resto del corpo) e dimedia allezza' L'allezza.del cavallo dipende dal voler mantenere il viso dell'utente quasi alla stes-sa altezza di quello dell'operatore, per favorire il contatto visivo (estremamente ridotio nei soggettiautistici). Durante il lavoro N. accetta abbastanza tranquillamente il contatto fisico, sia con glidpe-ratori che gid conosce, che con me, pur conoscendomi da meno tempo.Al moPnento in cui ho rpeso in carico N. la situazione del piccolo non era certo quella di quando earrivato la prima volta al centro. Osservandolo in campo le prime volte e poi quando mi sono rela-zionata con lui, la cosa c_he mi ha piu colpito e stata la serenitd con la quate brriva in maneggio eanche la relativa tranqu.illitd con la quale attende il suo turno per montare. euando d a terra, j.lran-te I'attivita di grooming d interessato all'animale e ne ricerca iicontatto, ropi"iiutto con la zona dellatesta, e questo vale sia per l'asino che per il cavallo. In campo d attento a quello che fanno gli attibinomi, ma allo stesso tempo d concentrato sulle richieste dell'operator., ud e pronto ad accoglier-


Elicacia dell'approccio biopsicosociale integrato all'ippoterapia con pazienti psicotici

le. Questo dipende sia dalla capacita dell'operatore di entrare in sintonia con lui, dal suo grado diautorevolezza e sia dai miglioramenti che il bambino ha avuto. N. interagisce con il cavallo chemonta, chiedendogli autonomamente di ripartire quando gliviene richiesto. Nell'ultimo periodo in cuiho potuto osservarlo e lavorarci insieme stava cominciando a passare da una fase puramente ippo-terapica all'autonomia. N. a questo punto d in grado di tenere le redini del suo cavallo e di condur-lo, assecondando le richieste dell'operatore, di fermarlo o farlo ripartire.

ConclusioniSi puo dire che nel caso di N. la R.E. ha sicuramente concorso ad un miglioramento della sua con-dizione generale, ma credo sia importante sottolineare tutti gli elemento che hanno concorso per-che questo potesse avvenire.La R.E. d in grado di andare ad agire proprio sulle aree che sono le piu compromesse per i bambi-ni autistici: la comunicazione,I'interazione sociale, il repertorio di interessi. La strutturazione dellaR.E. segue schemi precisi, e questo rassicura il bambino autistico che, come si sa, si trova in diffi-coltdt di fronte ai cambiamenti e alle novitd. Tutti gli esercizi svolti, a terra e in sella, non sono maifrutto del caso, ma sono sempre tinalizzati (ad es.braccia in avanti e/o sul cap: servono a tenereoccupate le mani per evitare stereotipie e allo stesso tempo fanno acquisire equilibrio al bambinorassicurandolo e facendo crescere la sua sicurezza in sella, la stima di se e la fiducia nel cavallo enell'operatore) al raggiungimento degli obiettivi preposti. ll bambino quindi, all'interno di un centro diR.E. si trova si in un contesto rassicurante e strutturato, ma contemporaneamente e sottoposto alcontinuo cambiamento e all'imprevedibilitd. ll cavallo infatti d un essere vivente e come tale ha rea-zioni e compie movimenti che il bambino non si aspetta e che non pud sempre controllare (sempli-cemente il girare la testa, l'annusarlo, leccarlo, scuotere la criniera, muoversi). Quindi, pur in un con-testo rassicurante, il bambino d esposto gradatamente a stimoli nuovi che lo costringono ad impa-rare ad adattarsi rapidamente a situazioni che cambiano. Ancora, la r.e. puo porsi come obiettiviquello di contrastare la tendenza all'isolamento e il recupero della capacita di socializzazione e rela-zione perch6 il paziente d a contatto con un operatore, che sfruttando il cavallo, stimola la relazio-ne e utilizza il cavallo come soggetto e oggetto del rapporto con il paziente, ma, caratteristica fon-damentale e diversa della r.e. d che la relazione non viene imposta al paziente, ma scaturisce dalui, in risposta agli stimoli trasmessi dal cavallo. Una volta in sella, poi il paziente d in un certo qualmodo "in balia" dell'animale, ed d dunque costretto a mettere in atto una relazione. Una relazionesia con l'animale, piit fisica, adattandosi e rispondendo ai suoi movimenti, sia con l'operatore, ricer-candolo, anche solo per ottenere rassicurazioni e mantenersi in equilibrio. ll cavallo inoltre non inte-ragisce pressando con parole o richieste, pur comunicando con il bambino ad un diverso livello, piirfisico e meno diretto, probabilmente molto pii semplice da interpretare e questo forse tranquillizzail bambino autistico. Nel momento poi in cui l'utente diventa autonomo, e lui a gestire la relazionecon I'animale, facendolo fermare e partire. Questo accresce I'autostima, e implica inoltre un rappor-to con I'operatore, che comunque lo guida nelle attivitd e con gli altri utenti che svolgono I'attivitanello stesso orario. Un centro di R.E. infatti, pur non essendo un circolo ippico puro, ne conservamoite delle caratteristiche, tra queste, ad esempio, il fatto che il lavoro si svolge in gruppo e chequindi inevitabilmente, i ragazzi devono imparare a relazionarsi con chi si trova in campo con loro,dato cl'€ l'attivitd si svolge in sezione, ed d pertanto inevitabile.

Concludendo possiamo quindi dire che anche nell'ambito della riabilitazione dei soggetti autistici lariabilitazione equestre trova il suo ampio spazio, poiche l'interazione con il cavallo, laddove messain atto da personale esperto, secondo precise indicazioni e in contesti idonei d in grado, nell'ambi-to della singola seduta di lavorare contemporaneamente e naturalmente, su tutti quegli aspetti,motorio, comportamentale, cognitivo, che hanno bisogno di essere stimolati e riabilitati. lltutto in unambiente non ospedaliero, rilassato e soprattutto naturale. ln riabilitazione equestre il bambino nond costretto, ma d la situazione che lo porta a mettere in atto, naturalmente, meccanismi positivi perla sua condizione.

Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 2010{A


Proposta di stand ardizzazione dei criteri di valutazioneDr. Giuseppe Tibaldi Coordinatore Scientifico Centro Studi e Ricerche in psichiatria - ASLTO2

La valutazione degli interventi non farmacologici in termini di efficacia non fa parte del percorso drverifica e di "validazione" del modello italiano di psichiatria di comunita. Si traita di un modello cheproviene da culture, come quelle anglosassoni, che pongono al centro un pragmatismo che molticonsiderano estraneo alla tradizione italiana.La valutazione in termini metodologicamente rigorosi dell'efficacia degii interventi riabilitativi ,,origi-nali" che la psichiatria di comunitd italiana ha sviluppato puo essere, iivece, una forma di arriccfli-mento delle evidenze scjentifiche disponibili. Molti degli interventi riabilitativi "made in ltaly" rischia-no di restare "interventi locali" poco conosciuti e nonlrasferibili ad altri contesti, italiani e stranieri.Le esperienze riabilitative di ippoterapia corrono, come molti altri interventi, un rischio di questo tipo.La cultura.dell'approprialezza, che si fonda sulla promozione delle pratiche che sono "buone,,quan-!o.s9Lo effjcqgi e riproducibili, non puo essere disgiunta dalla prospettiva dell'equitd. Gli inteiven-ti riabilitativi efficaci devono essere ciod equamente accessibili a tutii coloro che possono trarne gio-vamento.

Le principali difficolta che si frappongono sono rappresentate:1. dalla necessitd di creare (piccole o grandi) reti che consentano di riunire tutti i servizi. od i

centri riabilitativi, che offrono interventi molto simili;2. dall'accettazione dei vincoli metodologici che uno studio di efficacia impone (definizione

deli'intervento, numerositd del campione, modalitd di reclutamento, criteri di inclusione edesclusione, durata dell'osservazione, misure di esito), fissati in collaborazione con esoer-ri;

3. dalla qualita della realizzazione dello studio e della valutazione dei risultati (vista la pessi-ma tradizione esistente di partecipazione "passiva", ma retribuita, a studi ciinici approssi-mativi);

4. dalla necessitd di attivarsi, o competere, per la ricerca di fonti di finanziamento alternativealle aziende farmaceutiche.

Centro internazionale del Cavallo, Druento (TO), 29 gennaio 2010\'7

1..


Effrcacia dell'approrcio biopsicosociale integrato dl'ippoterqia on paienti psiootici

lndice degli Autori

AArezzo N.

Battagliese G.Battagliese M.

2525

Belmonte A..Bergero DBisacco F.Bisacco GBiscaro M. 35

D

Di Noya P. .. .53

I

Inzirillo M. .-.30

Pentassuglia NPorcelli C.

R

Ruzza G.P. 35

S

Seripa #.

TTibaldi B. ......57

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