Effects of the Resident Assessment Instrument in HomeCare Settings by Degree of Implementation – Results of a

Cluster-Randomized Controlled Trial in Germany

48. Jahrestagung der DGSMP“Gesundheitsökonomie vs. Sozialmedizin”

12.-14. September 2012 in Essen

Heinz RothgangGünter Roth, Claudia Stolle, Annika Wolter

Zentrum für SozialpolitikUniversität Bremen

48. Jahrestagung der DGSMP“Gesundheitsökonomie vs. Sozialmedizin”

12.-14. September 2012 in Essen

Einleitung

• Finanzierung: BMBF (Bundesministerium für Bildung undForschung)

Pflegeforschungsverbund Nord

• Laufzeit: Mai 2007 bis Dezember 2010

• Feldphase: 13 Monate pro Pflegedienst

März 2008 bis Februar 2010

Prof. Dr. Heinz Rothgang 2

• Finanzierung: BMBF (Bundesministerium für Bildung undForschung)

Pflegeforschungsverbund Nord

• Laufzeit: Mai 2007 bis Dezember 2010

• Feldphase: 13 Monate pro Pflegedienst

März 2008 bis Februar 2010

InhaltI. Hintergrund

II. Internationale Erfahrungen

III. Daten und Methoden

IV. Ergebnisse

V. Diskussion

VI. Politikempfehlungen

Prof. Dr. Heinz Rothgang 3

I. Hintergrund

II. Internationale Erfahrungen

III. Daten und Methoden

IV. Ergebnisse

V. Diskussion

VI. Politikempfehlungen

I. Hintergrund: Situation der ambulanten Pflege in Deutschland• Zentrale Mängel:

– Hohe Belastung & Aufwand durch Pflege(prozess)dokumentation– Pflegealltag und Dokumentation passen nicht zusammen– Pflegeprozess erfolgt nicht nach aktuellem Wissensstand

• Zentraler Bedarf in der (ambulanten) Pflege:– Effektive Maßnahmen zur Qualitätssicherung– Nachhaltige Entwicklung der Ergebnisqualität

• Mögliche Lösung: Resident Assessment Instrument (RAI)

→ Cluster-randomisierte kontrollierte Studie zu den Effektender Einführung des RAI

Prof. Dr. Heinz Rothgang 4

• Zentrale Mängel:– Hohe Belastung & Aufwand durch Pflege(prozess)dokumentation– Pflegealltag und Dokumentation passen nicht zusammen– Pflegeprozess erfolgt nicht nach aktuellem Wissensstand

• Zentraler Bedarf in der (ambulanten) Pflege:– Effektive Maßnahmen zur Qualitätssicherung– Nachhaltige Entwicklung der Ergebnisqualität

• Mögliche Lösung: Resident Assessment Instrument (RAI)

→ Cluster-randomisierte kontrollierte Studie zu den Effektender Einführung des RAI

I. Hintergrund: Das Resident Assessment Instrument (RAI)• RAI

– Wurde in den USA Ende der 80er Jahre entwickelt– War ursprünglich nur für den stationären Sektor bestimmt, eine

Version für häusliche Pflege wurde später entwickelt RAI HC– Wird kontinuierlich von der InterRAI weiterentwickelt– Wird in 30 Ländern eingesetzt

• RAI besteht aus– Assessmentinstrument: Minimum Data Set (MDS)– Alarmsystem: Risikoerkennungstafeln (Trigger)– Abklärungshilfen: Client Assessment Protocols (CAPs)– Qualitätsindikatoren basierend auf den MDS-Daten– Reassessment alle 3 Monate

Prof. Dr. Heinz Rothgang 5

• RAI– Wurde in den USA Ende der 80er Jahre entwickelt– War ursprünglich nur für den stationären Sektor bestimmt, eine

Version für häusliche Pflege wurde später entwickelt RAI HC– Wird kontinuierlich von der InterRAI weiterentwickelt– Wird in 30 Ländern eingesetzt

• RAI besteht aus– Assessmentinstrument: Minimum Data Set (MDS)– Alarmsystem: Risikoerkennungstafeln (Trigger)– Abklärungshilfen: Client Assessment Protocols (CAPs)– Qualitätsindikatoren basierend auf den MDS-Daten– Reassessment alle 3 Monate

I. Hintergrund: Die Intervention• Cluster-randomisierte kontrollierte prospektive Studie mit

Endpunkt(en):– ADL-Skala (ADL = activity of daily living) als Hauptendpunkt– IADL-Skala (IADL = instrumental activities of daily living)– Kognitive Fähigkeiten (MMST) and– Lebensqualität (EQ-5D)– Krankenhaus- und Pflegeheimraten

• Grundgedanke der Intervention– Systematisches Assessment generiert klientenbezogene Daten– Risikoerkennungstafeln und Abklärungshilfen führten zur Erkennung

von Problemen und Einleitung von Gegenmaßnahmen– Qualitätsindikatoren bewirken gleiches auf Ebene des Dienstes– Pflege(prozess)qualität und dann auch Ergebnisqualität wächst

Prof. Dr. Heinz Rothgang 6

• Cluster-randomisierte kontrollierte prospektive Studie mitEndpunkt(en):– ADL-Skala (ADL = activity of daily living) als Hauptendpunkt– IADL-Skala (IADL = instrumental activities of daily living)– Kognitive Fähigkeiten (MMST) and– Lebensqualität (EQ-5D)– Krankenhaus- und Pflegeheimraten

• Grundgedanke der Intervention– Systematisches Assessment generiert klientenbezogene Daten– Risikoerkennungstafeln und Abklärungshilfen führten zur Erkennung

von Problemen und Einleitung von Gegenmaßnahmen– Qualitätsindikatoren bewirken gleiches auf Ebene des Dienstes– Pflege(prozess)qualität und dann auch Ergebnisqualität wächst

II. Internationale Erfahrungen• Hauptsächlich im stationären Bereich

– Viele internationale Studien zeigen positive Effekte des RAI, aber– Es gibt auch negative Resultate des RAI z.B. aus Hongkong (Chi

et al.) oder den Niederlanden (Hansebo et al.)

• Es gibt nur wenig Studien zu den Effekten des RAI inhäuslicher Pflege– Italienisches Team (Landi et al.): Verbesserungen bei ADLs und

kognitiven Fähigkeiten sowie verringerte Hospitalisierungsrate– Korean team (June et al.): positive Effekte auf ADL and IADL

Forschungsfrage: Welche Effekte hat Implementation vonRAI in Deutschland?

Prof. Dr. Heinz Rothgang 7

• Hauptsächlich im stationären Bereich– Viele internationale Studien zeigen positive Effekte des RAI, aber– Es gibt auch negative Resultate des RAI z.B. aus Hongkong (Chi

et al.) oder den Niederlanden (Hansebo et al.)

• Es gibt nur wenig Studien zu den Effekten des RAI inhäuslicher Pflege– Italienisches Team (Landi et al.): Verbesserungen bei ADLs und

kognitiven Fähigkeiten sowie verringerte Hospitalisierungsrate– Korean team (June et al.): positive Effekte auf ADL and IADL

Forschungsfrage: Welche Effekte hat Implementation vonRAI in Deutschland?

III. Daten und Methoden

Cluster-randomisierte kontrollierte Studie

• Pflegedienste wurden randomisiert,nicht einzelne Klienten

• Berücksichtigung der Clusterbei Planung, Durchführungund Auswertung

Pflegedienst

Prof. Dr. Heinz Rothgang 8

Cluster-randomisierte kontrollierte Studie

• Pflegedienste wurden randomisiert,nicht einzelne Klienten

• Berücksichtigung der Clusterbei Planung, Durchführungund Auswertung Klient Klient

III. Daten und Methoden: Flowchart

920 Interviews zu T0

Interventionsgruppe:543 Klientenin 36 PD‘s

Kontrollgruppe:377 Klientenin 33 PD‘s

268 Klienten bei T2 noch 216 Klienten bei T2 noch

161 Klientenausgetreten

7 PD‘sabgebrochen

(n=99)

176 Klientenausgetreten

Prof. Dr. Heinz Rothgang 9

268 Klienten bei T2 noch 216 Klienten bei T2 noch

484 Interviews zu T2

176 Klientenausgetreten

Im Folgenden alle Auswertungen mit den 484 verbliebenen Klienten

III. Daten und Methoden: Vorstellung der InterventionSchulungskonzeption

- Einführungsschulung 2 x 4 Stunden

- Vertiefungsschulung 2 x 4 Stunden

- EDV-Schulung ca. 2 Stunden

- Projektkoordinatoren-Schulung ca.2 Stunden

Implementierungsbegleitung

- durchschnittlich 2-3 Besuche vor Ort

- durchschnittlich 13 beratende Telefongespräche

- 3 Anwendertreffen zum gegenseitigen Austausch

Prof. Dr. Heinz Rothgang 10

Schulungskonzeption

- Einführungsschulung 2 x 4 Stunden

- Vertiefungsschulung 2 x 4 Stunden

- EDV-Schulung ca. 2 Stunden

- Projektkoordinatoren-Schulung ca.2 Stunden

Implementierungsbegleitung

- durchschnittlich 2-3 Besuche vor Ort

- durchschnittlich 13 beratende Telefongespräche

- 3 Anwendertreffen zum gegenseitigen Austausch

Faktoren-analyse

III. Daten und Methoden: SubgruppenanalyseInterventions-

gruppe29 Dienste

• Wissenstests zum RAI• Akzeptanz des RAI auf vers. Ebenen• Mitarbeiter Fluktuation• Wird das RAI gelebt?• Umfang der Nutzung des RAI• Motivation• …

Prof. Dr. Heinz Rothgang 11

Faktoren-analyse

optimalUmsetzer12 Dienste

suboptimalUmsetzer17 Dienste

• Wissenstests zum RAI• Akzeptanz des RAI auf vers. Ebenen• Mitarbeiter Fluktuation• Wird das RAI gelebt?• Umfang der Nutzung des RAI• Motivation• …

2,692,31

0

1

2

3

4

ADL Differenz (t0 zu t2)

3,71

2,313

4

IV. Ergebnisse: Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)

ADL-Differenz (t2 - t0)

Prof. Dr. Heinz Rothgang 12

0Interventionsgruppe Kontrollgruppe

IG: n=268, KG: n=216

sU: n=147, oU: n= 121,KG: n=216

1,46

2,31

0

1

2

suboptimalUmsetzer

optimalUmsetzer

KontrollgruppeJe größer die Differenzen,

desto stärker dieVerschlechterung

2,692,31

0

1

2

3

4

ADL Differenz (t0 zu t2)

3,71

2,313

4

IV. Ergebnisse: Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)“Falsche” Richtung

“richtige” Richtung, aberkeine Signifikanz

ADL-Differenz (t2 - t0)

Prof. Dr. Heinz Rothgang 13

0Interventionsgruppe Kontrollgruppe

IG: n=268, KG: n=216

sU: n=147, oU: n= 121,KG: n=216

1,46

2,31

0

1

2

suboptimalUmsetzer

optimalUmsetzer

KontrollgruppeJe größer die Differenzen,

desto stärker dieVerschlechterung

“Falsche” Richtung

“richtige” Richtung, aberkeine Signifikanz

0,42

0,35,36

,38

,40

,42

,44

IADL-Differenz (t0 zu t2)

IV. Ergebnisse: Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens

1,02

0,8

1,2

Je größer die Differenzen,desto stärker die

Verschlechterungen

IADL-Differenz (t2 - t0)

Prof. Dr. Heinz Rothgang 14

0,35

,30

,32

,34

,36

Interventionsgruppe Kontrollgruppe

IG: n=258, KG: n=215

-0.38

0,35

-0,4

0,0

0,4

0,8

suboptimalUmsetzer

optimalUmsetzer

Kontroll-gruppe

sU: n=144, oU: n=115,KG: n=215

“Falsche” Richtung

“falsche” Richtung,ohne Signifikanz

IV. Ergebnisse: kognitive Fähigkeiten

-0,32

-1,5

-1,0

-0,5

0,0

MMST-Differenz (t0 zu t2)

-0,40 -0,32-0,5

0,0

MMST-Differenz (t2 - t0)

Prof. Dr. Heinz Rothgang 15

IG: n=263, KG: n=209

sU: n=143, oU: n=120,KG: n=209

-1,55-2,0

-1,5

-2,41

-0,40 -0,32

-3,0

-2,5

-2,0

-1,5

-1,0

-0,5

suboptimalUmsetzer

optimalUmsetzer

Kontroll-gruppe

Je geringer die Differenzen,desto stärker die

Verschlechterungen

Interventionsgruppe Kontrollgruppe

“falsche” Richtung

“richtige” Richtung, aberkeine Signifikanz

0,07

0,04

0,06

0,08

IV. Ergebnisse: Lebensqualität

0,0204 0,02210,02

0,04

EQ-5D-Differenz (t0 zu t2)Greiner lean

EQ-5D Differenz (t2 - t0)Greiner lean

Prof. Dr. Heinz Rothgang 16

-0,03

0,02

-0,04

-0,02

0,00

0,02

0,04

suboptimalUmsetzer

optimalUmsetzer

Kontroll-gruppe

sU: n=134, oU: n=117,KG: n=210

0,00Interventionsgruppe Kontrollgruppe

IG: n=251; KG: n=210

Je geringer die Differenzen, destostärker die Verschlechterungen

linear multilevel regression ADL diff.a IADL diff. a MMST diff. b EQ-5D diff. bintercept -2.2081 -0.8569 3.5166 0.1427group

control group 1.0625 0.1842 0.5588 0.0053sex

female -1.8644** -0.2006 1.0374* 0.0145age 0.0977*** 0.0260** -0.0476** -0.0031***education

high -0.4648 0.2105 0.3221 -0.0367living alone

yes 0.8364 0.0398 -0.0972 0.0197ADL at t0 -- -0.0285** 0.0076 -0.0014

Zwar „richtiges“Vorzeichen, aberimmer noch keineSignifikanzen

IV. Ergebnisse: Regressionsanalyse

Prof. Dr. Heinz Rothgang 17

ADL at t0 -- -0.0285** 0.0076 -0.0014IADL at t0 -0.0068 -- -0.0777 0.0094**MMST at t0

-0.1604***-0.0254

-- -0.0016EQ-5D at t0

(change of +0.1 points) 0.4223** 0.1494** -0.1681 --care provision at t0 0.0544 0.0030 -0.0538*** -0.0011proportion of registered

nurses(change of +10%)

-0.4300* -0.1432 0.1321 0.0020size of home care service -0.0011 0.0029 -0.0023 0.0003*non-profit providers

yes 2.2086** -0.0576 -0.6211 0.0241distance driven (km per nurse

per month)(change of +100 km) -0.0505 -0.0117 0.0041 0.0007

Zwar „richtiges“Vorzeichen, aberimmer noch keineSignifikanzen

Durchschnittliche Anzahl und Dauer vonKrankenhausaufenthalten im Studienzeitraum:

Interventions-gruppe

Kontroll-gruppe

Dauer 6,15 7,71Anzahl 0,50 0,67KH ja 30,6% 41,7%

IV. Ergebnisse: Hospitalisierung

“richtige” Richtung, aberohne Signifikanzen

Prof. Dr. Heinz Rothgang 18

Effekte nicht signifikant(clusteradjustierter Wilcoxon-Test)

KH ja 30,6% 41,7%

IG: n=268, KG: n=216

SuboptimalUmsetzer

OptimalUmsetzer

Kontroll-gruppe

Dauer KH 6,75 5,18 7,71Anzahl KH 0,53 0,46 0,67KH ja 33,3% 26,2% 41,7%

sU: n=165 oU: n=103,KG: n=216

logistic multilevel regression admission to hospital(no vs. yes)group

optimal usersuboptimal user

1.59**1.08

sexfemale 1.20

age 1.00education

high 1.18living alone

yes 0.98ADL at t0 1.01

IV. Ergebnisse: Hospitalisierung

Einziger signifikanterEffekt (p = 0.0237)

Prof. Dr. Heinz Rothgang 19

living aloneyes 0.98

ADL at t0 1.01IADL at t0 1.00MMST at t0 0.99EQ-5D at t0

(change of +0.1 points) 1.00number of admissions to hospital --care effort at t0 1.00proportion of registered nurses

(change of +10%) 0.97size of home care service provider 1.00***nonprofit providers

yes 0.93driving performance (km per nurse

per month) (change of +100 km) 0.99

V. Diskussion: Ergebnisse des cRCT• RAI hat keine Verbesserung bei den Endpunkten ADL,

IADL, kognitive Fähigkeiten, Lebensqualität bewirkt

• Ursachen:– Positive Effekte können nur erwartet werden, wenn alle

RAI-Instrument (Risikotafeln, Abklärungshilfen,Qualitätsindikatoren) genutzt werden.

– Viele Dienste nutzen nur das MDS (suboptimal Umsetzer): Effektesind dann negativ, da das MDS nur zusätzliche Arbeit produziert.

Prof. Dr. Heinz Rothgang 20

• RAI hat keine Verbesserung bei den Endpunkten ADL,IADL, kognitive Fähigkeiten, Lebensqualität bewirkt

• Ursachen:– Positive Effekte können nur erwartet werden, wenn alle

RAI-Instrument (Risikotafeln, Abklärungshilfen,Qualitätsindikatoren) genutzt werden.

– Viele Dienste nutzen nur das MDS (suboptimal Umsetzer): Effektesind dann negativ, da das MDS nur zusätzliche Arbeit produziert.

V. Diskussion: Ergebnisse der Subgruppenanalyse• Vollständig implementiert kann RAI zu Verbesserungen

führen– Optimal Umsetzer haben bessere Ergebnisse als Kontrollgruppe

bei ADL, IADL, Lebensqualität und Hospitalisierung, aber– Effekte sind nur in Bezug auf Hospitalisierung (ja/nein) signifikant

• Ursachen für fehlende Signifikanz– Zu geringe Fallzahl für Subgruppenanalyse, Power-Analyse war auf

das cRCT bezogen– J-Kurveneffekt durch die Förderung vorgegebener

Beobachtungszeitraum war zu kurz

Prof. Dr. Heinz Rothgang 21

• Vollständig implementiert kann RAI zu Verbesserungenführen– Optimal Umsetzer haben bessere Ergebnisse als Kontrollgruppe

bei ADL, IADL, Lebensqualität und Hospitalisierung, aber– Effekte sind nur in Bezug auf Hospitalisierung (ja/nein) signifikant

• Ursachen für fehlende Signifikanz– Zu geringe Fallzahl für Subgruppenanalyse, Power-Analyse war auf

das cRCT bezogen– J-Kurveneffekt durch die Förderung vorgegebener

Beobachtungszeitraum war zu kurz

VI. Politikempfehlungen• Implementation des RAI in Deutschland erweist sich als

sehr schwierig

• RAI has das Potential zur Steigerung der Ergebnisqualität,aber nur bei vollständiger Implementation

• Unvollständige Umsetzung kann zur Schädigung derKlienten führen

• Freiwillige Einführung kann nur erfolgreich sein, wenna) Dienste vollständig auf RAI umstellen und dies als

Planungsinstrument nutzenb) Intensive Beratung und Begleitung garantiert ist

• Obligatorische Einführung (wie in der Schweiz und denUSA) ist ebenfalls nur ratsam bei intensiver Begleitung

Prof. Dr. Heinz Rothgang 22

• Implementation des RAI in Deutschland erweist sich alssehr schwierig

• RAI has das Potential zur Steigerung der Ergebnisqualität,aber nur bei vollständiger Implementation

• Unvollständige Umsetzung kann zur Schädigung derKlienten führen

• Freiwillige Einführung kann nur erfolgreich sein, wenna) Dienste vollständig auf RAI umstellen und dies als

Planungsinstrument nutzenb) Intensive Beratung und Begleitung garantiert ist

• Obligatorische Einführung (wie in der Schweiz und denUSA) ist ebenfalls nur ratsam bei intensiver Begleitung

Schluss

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Kontakt: rothgang@zes.uni-bremen.de

Siehe auch:Stolle C, Wolter A, Roth G, Rothgang H (2012): Effects of the Resident AssessmentInstrument in Home Care Settings – Results of a Cluster Randomized Controlled Trial,

in: Zeitschrift für Geriatrie und Gerontologie, Vol. 45, No. 4: 315-322

Prof. Dr. Heinz Rothgang 23

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Kontakt: rothgang@zes.uni-bremen.de

Siehe auch:Stolle C, Wolter A, Roth G, Rothgang H (2012): Effects of the Resident AssessmentInstrument in Home Care Settings – Results of a Cluster Randomized Controlled Trial,

in: Zeitschrift für Geriatrie und Gerontologie, Vol. 45, No. 4: 315-322

Implementierungsbarrieren – Multilevel-Regressionlineare Multilevel-Regression Grad der RAI-

Umsetzungp-Wert

Konstante -101,34

3. Wirkungsweise des RAI – Veränderung der Versorgung

Interventions-gruppe

Kontroll-gruppe Signifikanz

Höherstufung derPflegestufe 15,4% 8,3%

p=0,0328(Clusteradjustierter Chi²-Test)

Prof. Dr. Heinz Rothgang 25

PS: IG n=215, KG n=157SGB V: IG: n=144/171KG: 93/105

Interventions-gruppe

Kontroll-gruppe Signifikanz

Zunahme SGB-VLeistungen 10,1% 5,5% n.s.

Effects of the Resident Assessment Instrument in Home Care Settings by Degree of Implementation – Results of a Cluster-Randomized Controlled Trial in GermanyEinleitungInhaltI. Hintergrund: Situation der ambulanten Pflege in DeutschlandI. Hintergrund: Das Resident Assessment Instrument (RAI)I. Hintergrund: Die InterventionII. Internationale ErfahrungenIII. Daten und MethodenIII. Daten und Methoden: Flowchart III. Daten und Methoden: Vorstellung der InterventionSlide966Slide981Slide998IV. Ergebnisse: Instrumentelle Aktivitäten des täglichen LebensIV. Ergebnisse: kognitive FähigkeitenIV. Ergebnisse: LebensqualitätSlide986Slide999Slide975V. Diskussion: Ergebnisse des cRCT V. Diskussion: Ergebnisse der SubgruppenanalyseVI. Politikempfehlungen SchlussImplementierungsbarrieren – Multilevel-Regression3. Wirkungsweise des RAI – Veränderung der Versorgung