efeitos imediatos de um esforço submáximo sobre a velocidade de onda de pulso em pacientes com...
TRANSCRIPT
Efeitos imediatos de um esforço Efeitos imediatos de um esforço
submáximo sobre a velocidade de submáximo sobre a velocidade de
onda de pulso em pacientes com onda de pulso em pacientes com
Síndrome de MarfanSíndrome de Marfan
Efeitos imediatos de um esforço Efeitos imediatos de um esforço
submáximo sobre a velocidade de submáximo sobre a velocidade de
onda de pulso em pacientes com onda de pulso em pacientes com
Síndrome de MarfanSíndrome de Marfan
Efeitos imediatos de um esforço Efeitos imediatos de um esforço
submáximo sobre a velocidade de submáximo sobre a velocidade de
onda de pulso em pacientes com onda de pulso em pacientes com
Síndrome de MarfanSíndrome de Marfan
Tese apresentada à Universidade Federal de São
Paulo – UNIFESP, para obtenção do título de Doutor
em Ciências
Orientador: Antonio Carlos de Camargo Carvalho
IntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntrodução
IntroduçãoIntrodução
Síndrome de MarfanSíndrome de Marfan
• Distúrbio autossômico dominante decorrente
de mutação do gene da Fibrilina 1, localizado
no cromossomo 15
• Diagnóstico clínico: envolve a identificação e
combinação de diferentes manifestações
clinicasDe Paepe et al. - Am J Med Genet, 1996
Síndrome de MarfanSíndrome de MarfanSíndrome de MarfanSíndrome de Marfan• Sistemas: cardiovascular, músculo-esquelético
e ocular
• Afecções cardiovasculares
– Critérios maiores:
• dilatação da aorta ascendente com ou sem regurgitação
aórtica
• dissecção da aorta ascendenteDe Paepe et al. - Am J Med Genet, 1996Dean - Heart, 2002
Sindrome de MarfanSindrome de Marfan
Treatment of aortic disease in patients with
Marfan syndrome
– Tratamento clínico: monitorização por Eco,
-bloqueador, restrição de exercícios
– Tratamento cirúrgico
Expectativa de vida
Milewicz et al. - Circulation, 2005
Sindrome de MarfanSindrome de Marfan
• Suporte ventilatório: deformidades torácicas
• Suporte educativo ao paciente e a família
• Necessidade de mudanças nos hábitos de
vida
• Abordagem multiprofissional
Adachi et al. - J Thor Cardiovasc Surg, 2005Backhouse - Nurs Times, 2005
Sindrome de MarfanSindrome de MarfanLiving with Marfan Syndrome
• Objetivos: avaliar a aderência ao tratamento
medicamentoso e adequação das atividades
físicas baseadas no diagnóstico deles
• Metodologia: aplicação de questionários
• Selecionados 174 questionários completos
• 66% reportaram história familiar
Peters et al. - Clin Genet, 2005
Sindrome de MarfanSindrome de Marfan
Peters et al.Clin Genet,2005
Frequência %a
Caminhada/trote 138 79.3
Natação 75 43.1
Bicicleta 63 36.2
Dança/aeróbica 25 14.4
Golf 25 14.4
Musculação 23 13.2
Boliche 20 11.5
Tenis 15 8.6
Jogging 12 6.9
Baseball/softball 10 5.8
Voleibol 10 5.8a Participantes podiam assinalar mais de uma atividade(n=174)
Sindrome de MarfanSindrome de Marfan
• 84% dos entrevistados escolheram seu tipo
de atividade pensando no seu diagnóstico
• 79% mudaram suas atividades de exercício
em decorrência do diagnóstico
Peters et al. - Clin Genet, 2005
Sindrome de MarfanSindrome de MarfanRecomendações para Atividades Físicas
(Guidelines of Marfan Foudation)• Atividades não competitivas
• Mudança de direção ou deslocamento brusco e
contato físico• 50% da capacidade funcional
– 100bpm eu uso de β-bloq. e 110 bpm não usuários
• Não realizar exercícios isométricos
• Não testar seus limites!
Braverman – Med Sci Sports Exerc, 1998
Sindrome de MarfanSindrome de MarfanRecomendações para Atividades Físicas
(36 th Bethesda Conference – Task Force 4)
• Atletas com SM - esportes competitivos de
baixa ou moderada atividade estática ou
dinâmica leve, exceto na presença de:
– dilatação da raiz aórtica
– regurgitação mitral moderada a grave
– história familiar de dissecçãoMaron et al. – JACC, 2005
Sindrome de MarfanSindrome de MarfanRecomendações para Atividades Físicas(Jovens com Doença Genética Cardiovascular
AHA – Comitê sobre exercício)
• Esportes recreacionais: (0-1) em geral não
recomendado ou fortemente desencorajado; (2-3)
intermediários e necessidade de avaliação clinica
individual; (4-5) provavelmente permitidos
• SM: Leve(0 – 4 met) patins(5); moderada(4 – 6 met)
bicicleta(3) e alta(>6 met)futebol(2), patins no gelo(1)Maron et al. – Circulation, 2004
Será que a utilização do exercício
físico terapêutico não poderia vir a
ter um papel importante no
tratamento dos pacientes com
Síndrome de Marfan?
Exercício FísicoExercício Físico
• Recurso terapêutico básico na reabilitação
cardiovascular
• Exercícios regulares possuem efeito
benéfico sobre os fatores de risco
• Prescrição deve ser individualizada
AACVPR, 1999Stefanini, 2009
Exercício FísicoExercício Físico
Ketelhut et al. - Med Sci Sports Exerc, 2004
Destaque!!!Os autores observaram redução da pressão arterial com o exercício em níveis superiores a outros estudos com antihipertensivos
Regular Exercise as an Effective Approach inAntihypertensive Therapy
Exercício FísicoExercício Físico
• V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial
– descreve o exercício físico regular como
fator coadjuvante no controle da pressão
arterial;
– relação inversa entre grau de atividade e
hipertensão arterial (Graus A e D).
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2006/VDiretriz-HA
A literatura acerca da influência do
exercício sobre o enrijecimento e
distensibilidade das grandes
artérias é controversa.
Aerobic exercise training does not modify large-artery compliance in isolated systolic hypertension
• 20 pcts. hipertensão sistólica isolada e 20 controles
• Idade média 64±7 anos
• 10 Δ foram randomizados
• 8 sem. de treinamento / 8 sem. “atividades
sedentárias”
• 65% da frequência cardíaca máxima predeterminada
Distensibilidade ArterialDistensibilidade Arterial
Ferrier et al. - Hypertension, 2001
Distensibilidade ArterialDistensibilidade Arterial
Ferrier et al.Hypertension, 2001
Cardiorespiratory fitness, physical activity, and arterial stiffness:The Northern Ireland Young
Hearts Project• Amostra de 405 Δ; na fase 3 de um estudo
longitudinal
• Teste ergoespirométrico x velocidade de onda
de pulso(VOP)
• Resultado: correlação inversa entre o VO2max e
a VOP
Distensibilidade ArterialDistensibilidade Arterial
Boreham et al. - Hypertension, 2004
Aortic stiffness and aerobic exercise: Mechanistic insight from microarray analyses
• ratos - diferença no nível de expressão de
3800 genes da aorta abdominal
• 29 genes foram identificados como potenciais
envolvidos na vasodilatação e redução da
rigidez arterial
Distensibilidade ArterialDistensibilidade Arterial
Maeda et al. – Med Sci Sports Exerc, 2004
Distensibilidade ArterialDistensibilidade Arterial
Maeda et al. – Med Sci Sports Exerc, 2004
Distensibilidade ArterialDistensibilidade Arterial
Maeda et al.Med Sci Sports Exerc, 2004
Conclusão
• ↑ na expressão destes
genes após treinamento
• Correlação inversa com
a VOP
receptores de PGE-EP2, PGE-EP4, peptídeo
natriurético-C e óxido nítrico sintase
A velocidade de onda de pulso(VOP), é uma
prática não invasiva que apresenta correlação
com a distensibilidade e enrijecimento arterial
Distensibilidade ArterialDistensibilidade Arterial
Lehmann – Lancet, 1996Shiotani et al. – Internal Medicine, 2004
Princípios de determinação
• Tempo de transmissão da onda de pulso pela
distância percorrida entre dois pontos
• Diferentes metodologias: sistema Complior®;
tonometria; ecocardiografia; ressonância
magnética
• Expressão da elasticidade arterial
Distensibilidade ArterialDistensibilidade Arterial
Asmar, 1999
Aplicabilidade
• Correlação com diagnóstico da arteriosclerose
e aneurisma
• Risco cardiovascular - hipertensão
• Risco de morte cardiovascular
Distensibilidade ArterialDistensibilidade Arterial
Bramwell & Hill - Lancet, 1922Blacher et al. - Hypertension, 1999Inoue et al. - Circ J, 2009
VOP x Exercício
• Alteração da distensibilidade imediatamente
após o exercício
• Redução após treinamento físico
Distensibilidade ArterialDistensibilidade Arterial
Naka - Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2003Hayashi – Japan J PhysiolHypertension, 2005
VOP x Exercício x β-bloqueador
• 34 Δ normais
• Placebo, propanolol(40mg), captopril(25mg) e
verapamil(80mg)
• Teste incremental 2 hs após receberem as
medicações
Distensibilidade AórticaDistensibilidade Aórtica
Kahonen et al. - Inter J Clin Pharmac Therap, 1998
Distensibilidade AórticaDistensibilidade Aórtica
Kahonen et al. - Inter J Clin Pharmac Therap, 1998
* placebo; # propanolol
VOP x β-bloqueador
• 21 Δ nunca tratados para hipertensão
• 2 semanas recebendo placebo
• 6 sem. propanolol(50mg) e eprosartam(600mg)
Distensibilidade AórticaDistensibilidade Aórtica
Dhakam et al. – Am J Hyper, 2006
Distensibilidade AórticaDistensibilidade Aórtica
Dhakam et al. – Am J Hyper, 2006
ObjetivosObjetivosObjetivosObjetivos
ObjetivosObjetivos
1. Avaliar a velocidade de onda de pulso em
portadores da Síndrome de Marfan em
repouso e após esforço submáximo e em
um grupo controle
2. Avaliar o comportamento das variáveis
fisiológicas durante o procedimento em
ambos os grupos
Casuística e MétodosCasuística e MétodosCasuística e MétodosCasuística e Métodos
Casuística e MétodosCasuística e Métodos
• CasuísticaCasuística• Pacientes dos Ambulatórios de Genética
e Cardiologia da UNIFESP
• 39 pacientes → 33 incluídos(17 homens)
• 16 pacientes em uso β-bloq. e 1 em uso de β-bloq. + antagonista da angiotensina
• 18 controles(9 homens)
• Termo de consentimento: Processo 466/06
Casuística e MétodosCasuística e Métodos
Critérios de InclusãoCritérios de Inclusão• Portador da Síndrome de Marfan• Avaliação médica prévia e ao ecocardiograma:
ausência de dilatação e/ou dissecção da aorta ou dilatação leve
• Ausência de sinais e sintomas de isquemia cardíaca• Ausência de distúrbios neurológicos, motores ou
sensitivos• Não ter realizado cirurgia cardiovascular nos últimos
três meses, ou qualquer outro procedimento de grande porte
Casuística e MétodosCasuística e Métodos
Critérios de ExclusãoCritérios de Exclusão• Ecocardiograma: dilatação da aorta moderada a
grave• Idade inferior a 12 anos• Hipertensão não controlada ou hipertenso no
momento da coleta de dados• Disfunções neuro-músculo-esqueléticas• Alterações cognitivas que interferissem no
entendimento do processo de avaliação• Fator que pudesse impor risco para o paciente
Marfan (n=33) Controle (n=18)
Idade (anos) 19 ± 8 20 ± 5
Peso (kg) 60,9 ± 12,6 62,4 ± 11,9
Altura (m) 1,78 ± 0,10* 1,71 ± 0,10
IMC (kg/m2) 19,32 ± 3,93 21,28 ± 2,63
Tabela 1. Idade e dados antropométricos dos 33 pacientes e 18 controles
kg: kilograma; m: metro; m2: metro quadrado; mm: milimetros.Dados apresentados em médias e desvios padrão *P≤0,05 comparado ao controle (t-test).
Casuística e MétodosCasuística e Métodos
Casuística e MétodosCasuística e Métodos
• Materiais
• Sistema para avaliação da velocidade de onda de
pulso – Complior SP®
• Cicloergômetro – marca Queens®-QH1000
• Monitor cardíaco não invasivo: FC(Polar®) e
PA(esfigmomanômetro Tycos®)
• Lactímetro Accutrend® Lactate - Roche
Casuística e MétodosCasuística e Métodos
• Métodos
• Cálculo da FC submáxima ( 195 – idade) e
correção nos usuários de -bloqueador
• Analise da VOP no repouso e ao final
• Obtenção dos sinais vitais em repouso,
final e na recuperação de 1min.
Casuística e MétodosCasuística e Métodos
• Métodos
• Protocolo VOP
• Paciente deitado
• Transdutores na carótida e femural
• Obtenção de 15 registros sequenciais antes e
imediatamente após o esforço
• Aquisição por um único observador
Casuística e MétodosCasuística e Métodos
• Métodos
• Protocolo de exercício e variáveis
fisiológicas
• 60 rotações por minuto
• Incrementos progressivos de intensidade a
cada 2 minutos
• Variáveis consideradas foram obtidas na
posição sentada
Casuística e MétodosCasuística e Métodos
• Métodos• Critérios de interrupção
• Atingissem frequencia cardíaca pré-calculada
• Sinais ou sintomas de exaustão(desconforto
central ou periférico)
• Níveis de pressão arterial iguais ou superiores
a 160x100 mmHg
• 14 minutos
Casuística e MétodosCasuística e Métodos
• Análise Estatística
– Análise descritiva das variáveis e
respectivas médias e desvios padrão
– Análise de covariância: ajuste da PA em
relação à VOP
– Analise intra e inter grupos: teste t
– *p ≤ 0,05
ResultadosResultadosee
Discussão Discussão
ResultadosResultadosee
Discussão Discussão
ResultadosResultadosFigura 1. Valores da VOP nos momentos repouso e final em 33 pacientes e 18 controles
m/s: metros por segundo. Dados apresentados como valores absolutos. *P < 0.05 comparado com o repouso (t-test).
* *
ResultadosResultadosFigura 2. Tempo de propagação da onda de pulso nos momentos repouso e final em 33 pacientes e 18 controles
ms: milisegundos. Dados apresentados como valores absolutos. *P < 0.05 comparado com o repouso (t-test).
ResultadosResultados
Tabela 2. Variáveis fisiológicas no repouso, ao final do teste e na fase de recuperação.
DiscussãoDiscussão
• Diversos autores relatam menor
distensibilidade aórtica em pacientes com SM
(Franke et al. Heart, 1996 ; Jondeau et al. Circulation,
1999; Hirata et al. J Am Coll Cardiol ,1991.
• Peres et al., 2010
– Padrão de distensibilidade semelhante em repouso
– Metodologia empregada foi diferente
DiscussãoDiscussão
• ↑ da VOP e ↓ do tempo de transição da onda
de pulso após exercício→ ↑ rigidez de artérias
centrais (Lydakis et al. Eur J Appl Physiol, 2008;
Asmar,1999; Sharman et al. Eur J Clin Invest, 2005)
• Peres et al., 2010
– ↑ da VOP e ↓ do tempo de transição da onda de
pulso após exercício
DiscussãoDiscussão
• Interferência da pressão arterial: ↑ pressão de pulso leva a maior exigência das estruturas elastina/colágeno das artérias centrais (Armentano et al. Am J Physiol, 1991)
• ↑ da VOP – retorno precoce da onda de reflexão ainda na fase sistólica (Vlachopoulos et al. Heart, 2006)
• Peres et al., 2010– ↑ da pressão de pulso– Analise de covariância
DiscussãoDiscussão
• Intensidade do esforço (Giske et al. J Rehabil
Med, 2003)
• Peres et al., 2010
– Variação do lactato semelhante em ambos os
grupos
– Nível atingido pode sugerir um esforço acima do
esperado e provocou alterações metabólicas
DiscussãoDiscussão
• Orientação para não execução de atividades
moderadas a intensa(Maron et al. 36th Bethesda
Conference-Task Force 4. JACC, 2005)
• Peres et al., 2010
– Pior grau de condicionamento cardiovascular
– Corroborado pelo ↓ tempo de exercício atingido
ResultadosResultados
Tabela3. Valores das freqüências cardíacas no grupo controle e nos pacientes com SM em uso ou não de beta-bloqueador.
Freqüência Cardíaca (bpm)
Controle (n=18) Sem Beta(n=16) Com Beta(n=17)
Repouso 78 ± 12 75 ± 10 69 ± 11 *
Final 160 ± 24 150 ± 20 139 ± 21*
Recuperação 132 ± 20 127 ± 20 b 114 ± 17 a*an=13; bn=15. (bpm)= batimentos por minuto Dados apresentados em médias e desvios-padrão. * P≤0,05 comparado ao controle.
DiscussãoDiscussão
• Variabilidade na farmacocinética do atenolol
em pacientes com SM(Phelps et al. J Clin
Pharmacol, 1995)
• Peres et al., 2010
– 17 pacientes em uso de β-bloqueador: ajuste da
frequência cardíaca
– Frequência cardíaca repouso e final semelhantes
nos pacientes em uso ou não de medicação
Limitações do EstudoLimitações do EstudoLimitações do EstudoLimitações do Estudo
Limitações do estudoLimitações do estudo
• ↑ frequência cardíaca - tempo de captação
das curvas
• Sensibilidade do aparelho – pode não ser
adequada para situações agudas
• Número de pacientes com capacidade de
realizar o estudo(aorta): dificuldade “n” maior
• Carga do cicloergometro
ConclusãoConclusãoConclusãoConclusão
ConclusãoConclusão
1. Pacientes com SM com aorta normal ao
ecocardiograma ou com dilatação leve
apresentam distensibilidade aórtica
semelhante, ao realizarem um exercício
submáximo, a indivíduos sedentários
controles.
ConclusãoConclusão
2. Os pacientes com SM apresentaram
respostas cronotrópicas e pressóricas
inferiores ao grupo controle
Potenciais do estudoPotenciais do estudo
• Pacientes em uso de β-bloqueador: novo
estudo
• Exercício e qualidade de vida para os
pacientes com SM
• Literatura + Resultados: papel protetor do
exercício terapêutico nesta população
Obrigado!Obrigado!Obrigado!Obrigado!