吞嚥功能的評估和...

吞嚥功能的評估和吞嚥調整飲食的標準化的趨勢

県立広島大学栢下淳

脳卒中患者

• 急性期約30%患者有吞嚥困難

• 慢性期約5%患者有吞嚥困難

最近因肌少症引起的吞嚥困難

高齢者の摂食嚥下サポート（新興医学出版社）

全身肌肉量下降

吞嚥功能下降

吞嚥肌群的肌力下降

可能存在因肌少症引起的吞嚥困難

因肌少症引起的吞嚥困難的可能性很大

沒有引起吞嚥困難的病因,比如腦卒中

握力下降and/or步行速度下降

從流程圖中排除

65歲以上,有應答反映

• 清醒

• 姿勢

• 復健

• 食物型態的調整

為了預防誤吸

攝食・吞嚥困難發生率

H24摂食嚥下に係る調査研究事業報告書（国立長寿研）

日本死亡率的變化趨勢

厚生労働省：平成23年人口動態統計月報年計（概数）の概況，2012.06

意外事故死亡（2015年度 38195人）

(人數）比率（％）

窒息 9223 24.1

溺死 7464 19.5

跌倒・跌落 7457 19.5

交通事故 5544 14.5

其他 8507 22.2

隨年齡變化肺炎死亡率變化趨勢

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

年齢（歳）

厚生労働省：平成23年人口動態統計月報年計（概数）の概況，2012.06

因肺炎死亡的人數當中有95%是65歲以上的老年人

70歲以上因肺炎死亡的

80 %確診為吸入性肺炎

每十萬人的死亡率

S. Teramoto et.al. Journal of the American Geriatrics Society 56,577-579, 2008

吸入性肺炎的原因及對策

• 唾液的進入 → 口腔護理

• 胃液的反流 → 進食後的體位

• 食物的進入

→ 提供合適的型態和物性的食物

為了提供標準的吞嚥飲食

栄養成分的尺子

食品成分表：熱量,蛋白質,脂質,其他

用甚麼來衡量物性呢?

物性的尺子

食物：硬度,粘性,内聚性

液體：黏度

廣泛用於衡量飲食的物性

０ Universal Design Food（UDF)

2003年左右

咀嚼困难者为主要对象

１吞嚥食物金字塔 2006年左右

急性期医院的階段食物

２特別用途食品者用食品（厚生勞動省）

2009年急性期医院的階段食物

３日本攝食吞嚥康復学会吞嚥調整飲食分類2013

2013年急性期・慢性期、老年人福祉設施,居家老人

４ Smilecare Food（農林水產省）

2017年

有關吞嚥調整飲食的分類


2003年左右咀嚼困难者为主要对象

１吞嚥食物金字塔 2006年左右急性期医院的階段食物



３日本攝食吞咽康复学会吞嚥調整飲食分類2013



2017年







３日本攝食吞咽康復学会吞嚥調整飲食分類2013



2017年


経管栄養経口栄養経管栄養

階段性飲食（聖隷三方原病院）

重度軽度吞嚥困難的嚴重程度

→對165道飲食進行物性分析

L0

L1

L2

L3

L4

L5

L0

L1

L2

L3

L4

L5

開始食吞嚥飲食Ⅰ 吞嚥飲食Ⅱ 吞嚥飲食Ⅲ 移行食

階段Ｌ０Ｌ１Ｌ２Ｌ３Ｌ４

食物例子

各個階段飲食種類 10 26 31 45 53

硬度和内聚性

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

かたさ（Ｎ/ｍ2）

凝集性

Ｌ0

Ｌ1

Ｌ2

Ｌ3

Ｌ4

102　　　　　　　　　10

3　　　　　　　　　　10

4　　　　　　　　　　10

5

分布範囲Ｌ0　－Ｌ1　－Ｌ2　－Ｌ3　－Ｌ4　－

内聚性

硬度

分布範圍

硬度和粘性

0

2

4

6

8

10

12

かたさ（Ｎ/ｍ2）

付着性

Ｌ0

Ｌ1

Ｌ2

Ｌ3

Ｌ4

102　　　　　　　　　　103　　　　　　　　　　　104　　　　　　　　　105

分布範囲Ｌ0　－Ｌ1　－Ｌ2　－Ｌ3　－Ｌ4　－

（×102Ｊ/ｍ

3）

粘性

硬度硬度

分布範圍

各個級別的物性範圍

坂井真奈美，江頭文江，金谷節子，栢下淳：日摂食嚥下リハ会誌， 10(3)：239-248， 2006．坂井真奈美，江頭文江，金谷節子，栢下淳：日本病態栄養学会誌， 10(3)：269-279， 2007．

Ｌ０Ｌ１Ｌ２Ｌ３Ｌ４

かたさ 2000～7000N/㎡ 1000～10000N/㎡ 12000N/㎡以下 15000N/㎡以下 40000N/㎡以下

凝集性 0.2～0.5 0.2～0.7 0.2～0.7 0.2～0.9 0～1.0

200J/㎥以下 300J/㎥以下

200～500J/㎥の場合は、 300～800J/㎥の場合は、

凝集性を0.4前後凝集性を0.4前後

200J/㎥以下付着性 1000J/㎥以下 1000J/㎥以下

硬度

粘性 200～500J/m2的情况下，粘性则要求在0.4 左右

300～800J/m2的情况下，粘性则要求在0.4 左右

内聚性

L0

L1

L2

L3

L4

L5

L0

L1

L2

L3

L4

L5

吞嚥飲食金字塔熱量

L0 100kcal/食

L1 150kcal/食

L2 300kcal/食

L3 1400-2600kcal/食

L4 1400-2600kcal/食

■冷的時候（10℃）0.7％程度

■室温（20℃）0.7～1.0％程度

■熱的時候（45℃）1.5％前後

山縣，宮下，栢下，県立広島大学人間文化学部紀要，4，55-64，2008.

隨著溫度的變化食物的硬度是怎樣變化的?

Ｌ０

Ｌ１

Ｌ２

Ｌ３

Ｌ４

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

濃度[％]

硬度

[10

3N

/㎡]

● 茶■ 牛奶▲ 味增湯

10℃

20℃

45℃









2017年


特別用途食品許可基準（2009年2月13日厚生労働省通達）

建議在醫生,牙醫,營養師的指導下使用測定温度冷・常温 10℃和20℃ 常温・熱 20℃和45℃

規格許可基準I 許可基準II 許可基準III

硬度（10３N/m

2) 2.5～10 1～15 0.3～20

粘性( J/m3 ) 400以下 1000以下 1500以下内聚性 0.2～0.6 0.2～0.9 ー

（均质食物）（比如冻状食物）

均质食物（比如冻状或

慕斯状食物）

包括含有颗粒的食物（比如有稠度的白粥，绵密的糊状食物或法式冻等食物）

176個設施・903個種類的吞嚥調整飲食的物性分析

肉類10%

魚介類14%

卵類4%

豆類2%

野菜類21%芋類

7%こんにゃく

1%

穀類8%

味噌汁2%

飲料5%

検査食7%

菓子類・

その他19%

2009年11月～2011年9月

山縣、栢下他日本摂食嚥下リハビリテーション学会誌16, 140-147，2012.

樣本數（種類）

符合許可基準（%）

許可基準Ⅰ 許可基準Ⅱ 許可基準Ⅲ 基準外

肉類 105 2 10 13 75

海鮮類 137 4 15 18 64

蛋類 35 34 17 31 17

豆類 20 10 30 35 25

蔬菜類 214 7 36 33 24

芋頭類 67 1 21 25 52

魔芋 9 22 33 33 11

穀物類 85 16 45 32 7

味噌湯 17 18 47 18 18

飲料類 53 38 28 15 19

検査食 67 12 12 24 52

點心類・其他

94 14 33 39 14

合計 903 11 26 26 37

山縣，栢下ら：日摂食嚥下リハ会誌，16，2012．

隨著温度変化,肉類和海鮮類的許可基準評価的変化

海鮮類海鮮類









2017年


「目的」和「特色」

臨床的共通理解為目的

既存的分類和對應

減少階段

對象的中心是老年人等的中度吞嚥困難者

物性數值即參考值僅型態

（＊１）由醫生判斷出,需要攝取考慮到硬度,粘性,内聚性的吞嚥調整飲食(依照日本攝食吞嚥康復學會的分類)相對應的飲食的患者.

診療報酬改定（2016年4月）1.以門診,住院,居家患者的營養飲食指導為對象, 包含對癌症,攝食吞嚥功能降低,營養不良的患者的治療飲食

一览表

• 编码

• 名称

• 形态

• 目的・特色

• 主食的例子

• 必要的咀嚼能力

• 和其他分类的对应

吞嚥調整飲食學會分類2013食物一覽表

編碼名稱型態

０j

吞嚥訓練食物

均質,考慮到硬度,粘性,內聚性的果凍狀食物,水分少,可以用勺子舀成片狀

t均質,考慮到硬度,粘性,內聚性的有稠度的液體

（原则上是,中稠或者高稠）

１ j吞嚥調整食物1

均質,考慮到硬度,粘性,內聚性

果冻・布丁・慕斯状的食物

２

１吞嚥調整食物2

泥狀・糊狀・粉碎食品等,均質,口感爽滑,不黏腻,容易形成食團

的食物可以用勺子舀取吃

２泥狀・糊狀・粉碎食品等,口感爽滑,不黏腻,容易形成食團的材

料,也包括不均質的食物

可以用勺子舀取吃

３吞嚥調整食物3

有形狀 ,但是容易压碎，易于形成食團以及運送，不會在咽部分散易吞嚥,没有过多的離水性

４吞嚥調整食物4

沒有硬度・不易分散・不黏膩的食物可以用筷子或者用勺子切开

溫度感覺受容體

• TRPV1 ＞43℃ 也受辣椒素的刺

• TRPV2 ＞52℃

• TRPA1 <17℃

热食物为43℃以上，冷食物为17℃以下,

吞嚥反射開始逐漸增多.

Clapham DE Nature 2003 426（6966）517-524









2017年


序：吞嚥困難的評估和康復過程主诉・病例

飲水測試・反覆吞嚥唾液測試等筛查測試

VF・VE等專業檢查

綜合評估·診斷·治療方針·目標設定

問卷

測定舌壓

・口腔衛生状態不良：舌苔50%以上・口腔乾燥：唾液量2ml/2分他・咬合力低下：200N未満他・舌口蓋運動力低下：パ、タ、カ 6回、未満/秒・低舌圧：30kPa未満・咀嚼機能低下：咀嚼能力スコア表スコア0-2・嚥下機能低下：EAT10 3点以上他

上記7項目のうち3項目以上該当すると口腔機能低下（65歳以上）

口腔機能管理加算（歯科）

食物的型態與舌壓的關係

****

**

**

*：p＜0.05 **：p＜0.01￥（kPa)

n=88 n=19 n=64 n=14 n=16

田中陽子、栢下淳ほか日本摂食嚥下リハ学会誌 19 52-62, 2015

舌壓與握力的關係

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0 5 10 15 20 25 30 35

常食

五分食

刻み食

ミキサー食

ゼリー食

R2=0.2943

握力（kg）

舌压（kPa）


不同食物型態下的男女舌壓

男女別にみた食事形態別の舌圧(kPa)※


不同食物型態下的男女握力

男女別にみた食事形態別の握力(kg)※


根據AWGS,有患上肌少症的風險的握力：男性26㎏不滿,女性18㎏不滿

不同步行能力下的不同食物型態的人數（%）

總數普食五分食碎食攪拌機食

果凍食

行走 86 60（70%） 11（13%） 14（16%） 0（0%） 1（1％）

輪椅 76 26（34%） 7（9%） 38（50%） 3（4%） 2（3%）

臥床 39 2（5%） 1（3%） 12（31％） 11（28%） 13（33%）

行走組中攝取普食的比率占多數,隨著ADL的降低攝取調整飲食的比率隨之增加

↓日常動作level

ADL可以做為食物型態決定的指標.

不同步行能力下的舌壓

22.6 15.6 11.6歩行車椅子寝たきり

****

*

n=86 n=76 n=39


舌壓與年齡的關係

Yumi Utanohara, etal Dysphagia 23 186-290, 2008









2017年

有關吞嚥調整飲食-稠狀液體的分類

有關「稠狀」

• 將提供給吞嚥困難者的糊狀液體,分為

「稀稠」,

「中稠」，

「高稠」三個階段.

• 不推薦太稀的稠狀或者過度濃的稠

• 階段的編號是糊狀液體加入增稠劑的量的多少,並非難易程度.

臨床栄養2014年5月号

吞嚥調整飲食學會分類2013稠狀液體一覽表

階段1稀稠

階段2中稠

階段3高稠

英語 Mildly thick Moderately thick Extremely thick

性狀（飲用感）

“喝”的表現更為貼切更为贴切，進入口腔中擴散開,根據不同的液體的種類,味道基本上感覺不到增加了稠度吞嚥的時候不需要太大的力氣,用吸管即可容易吸入.

明顯的稠度,可以用喝來形容在口腔內不是一下子散開,而是緩慢散開,在舌頭上容易形成團用吸管吸的話,會感到費力

有很明顯的稠度,凝聚性好需要一定的力量吞嚥用勺子吃來形容用吸管很難吸到

性狀（觀感）

勺子傾斜的話,會從勺子上流下從叉子齒間縫隙迅速滑落杯子傾斜,流出之後,有少許附著在杯內

勺子傾斜的話, 緩緩流下從叉子齒間縫隙緩慢滑落杯子傾斜,流出之後,杯內壁面上像是有薄薄的一層附著在杯內

勺子傾斜的話,一定程度上保有形狀,很難流下無法從叉子齒間縫隙滑落傾斜杯子也無法倒出或者緩慢的成塊掉落

黏度（mPa･s） 50-150 150-300 300-500

LST值（mm） 36-43 32-36 30-32

液體的稠度與飲水量的關係

Matta Z, et.al . J Am Diet Assoc. 12(7) 1049–1054. 2006

世界各國的稠狀的比較

Cichero JA, Steele C, Duivestein J, Clavé P, Chen J, Kayashita J, Dantas R, Lecko C, Speyer R, Lam P, Murray J. The Need for International Terminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Liquids Used in Dysphagia Management:

Foundations of a Global Initiative. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2013. Aug 24;1:280-291.

IDDSI Committee

Ben Hanson

UK

Joe Murray

US

Jun Kayashita

JapanCaroline Lecko

UK

Mershen Pillay

S. Africa

Soenke

Stanchus

Germany

Catriona

Steele

Canada

Julie Cichero

Australia

Jan Duivestein

Canada

Roberto

Dantas

BrazilJianshe Chen

China

Peter Lam

Canada

International Co-Chairs

IDDSI Framework

日本老年人營養狀態的現狀

老年人的消瘦(低BMI)的總死亡率很高

老年人中死亡率最低的是27kg/m2

65歲以上的老年人的BMI和死亡率(n＝197,940)平均12年的Meta分析

日本老年人(65歲-79歲)11年的跟蹤調查總

死亡率的風險

（Odds

ratio

）

營養補給(每100g）

熱量（ｋｃａｌ）蛋白質(g)

牛奶６７ 3.6

优格６２ 3.6

安素液體１００ 3.5

MCT

無味營養劑的添加可以起到作用

製作攪拌食的時候

總死亡率低的BMI的範圍（依據日本飲食攝取標準2015）

年齢（歳） BMI(kg/m2）

18-49 18.5-24.9

50-69 20.0-24.9

70以上 22.5-27.4

年齢(歳） BMI(kg/m2）

18-49 18.5-24.9

50-69 20.0-24.9

70以上 21.5-24.9

有關吞嚥困難患者的治療內容的中文版本

慢性疾病的預防

介護預防

65歳左右 75歳左右

注意肥胖,糖尿病,高血壓高脂血脂四大慢性疾病

注意營養不良,跌倒,骨折癡呆症,肺炎

飲食根據年齡的不同,要注意的地方也不一樣老年人為避免過早進入介謢階段,要注意熱量,蛋白質的攝取不足

谢谢聆听。

E-mail : [email protected]

URL : http://kayashita.com

吞嚥功能的評估和...

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