eesti ravijuhendite koostamise käsiraamat 2017 · ravijuhend on dokument, mis sisaldab...

RJ_käsiraamat_tööversioon_2017.docx 1

Eesti ravijuhendite

koostamise käsiraamat

2017


LÜHENDID ..................................................................................................................................... 4

EESSÕNA ..................................................................................................................................... 5

RAVIJUHENDI EESMÄRK JA SEOS RAVIKVALITEEDIGA ....................................................................... 6

1. RAVIJUHENDITE KOOSTAMISE PROTSESS .......................................................................................... 7

2. RAVIJUHENDITE NÕUKODA JA PÜSISEKRETARIAAT ...................................................................... 10

2.1. RAVIJUHENDITE NÕUKOJA ÜLESANDED ...................................................................................................... 10

2.2. RAVIJUHENDITE NÕUKOJA KOOSSEIS .......................................................................................................... 11

2.3. RAVIJUHENDITE PÜSISEKRETARIAAT .......................................................................................................... 11

2.4. RAVIJUHENDI VAHEARUANNE, RETSENSEERIMINE JA KINNITAMINE ........................................................... 12

3. RAVIJUHENDI TÖÖRÜHM JA SEKRETARIAAT ................................................................................... 14

3.1. RAVIJUHENDI TÖÖRÜHMA KOOSSEIS JA TÖÖRÜHMA JUHT .......................................................................... 14

3.2. RAVIJUHENDI TÖÖRÜHMA ÜLESANDED ....................................................................................................... 15

3.3. RAVIJUHENDI SEKRETARIAADI KOOSSEIS JA ÜLESANDED ........................................................................... 15

3.4. KOOLITUSED RAVIJUHENDI TÖÖRÜHMA JA SEKRETARIAADI LIIKMETELE ................................................... 17

4. HUVIDE DEKLARATSIOONID JA HUVIDE KONFLIKTIDE LAH ENDAMINE ..................................... 18

5. RAVIJUHENDI TEEMAALGATUS JA KÄSITLUSALA KOOSTAMI NE ................................................. 19

5.1. RAVIJUHENDI TEEMAALGATUS ................................................................................................................... 19

5.2. TEEMADE VALIMINE RAVIJUHENDI KOOSTAMISEKS .................................................................................... 20

5.3. RAVIJUHENDI KÄSITLUSALA ....................................................................................................................... 23

5.4 KLIINILISTE KÜSIMUSTE SÕNASTAMINE ....................................................................................................... 23

5.5. KLIINILISTELE KÜSIMUSTELE TULEMUSNÄITAJATE VALIMINE JA HINDAMINE ............................................. 26

5.6. KÄSITLUSALA KINNITAMINE JA VAJADUSEL MUUTMINE ............................................................................. 27

6. RAVIJUHENDI KOOSTAMINE ................................................................................................................ 28

6.1. TÖÖRÜHMA KOOSOLEKUD .......................................................................................................................... 28

6.2. RAVIJUHENDI SEKRETARIAADI KOOSOLEKUD ............................................................................................. 29

7. TÕENDUSMATERJAL RAVIJUHENDI KOOSTAMISEKS ..................................................................... 30

7.1. OLEMASOLEVATE RAVIJUHENDITE OTSIMINE JA HINDAMINE ...................................................................... 32

7.2. RAVIJUHENDI SOOVITUSTE ÜLEVÕTMINE JA KOHANDAMINE ...................................................................... 33

7.3. SÜSTEMAATILISTE ÜLEVAADETE JA META-ANALÜÜSIDE OTSIMINE JA HINDAMINE ..................................... 33

8. TÕENDUSMATERJALI KVALITEEDI HINDAMINE .............................................................................. 35

8.1. GRADEI KASUTAMINE ............................................................................................................................... 35

8.2. TÕENDUSMATERJALI KOKKUVÕTTE KOOSTAMINE ...................................................................................... 37

8.3. TÕENDUSMATERJALI ESITAMINE RAVIJUHENDI TÖÖRÜHMALE ................................................................... 37

9. RESSURSIVAJADUSE HINDAMINE SOOVITUSE KOOSTAMISEL ...................................................... 39

10. SOOVITUSTE KOOSTAMINE ................................................................................................................ 40

10.1. TÕENDUSMATERJALIST SOOVITUSENI JÕUDMINE ...................................................................................... 40

10.2. SOOVITUSE TÕENDATUSE TASEME MÄÄRAMINE ....................................................................................... 41

10.3. SOOVITUSTELE TUGEVUSE MÄÄRAMINE ................................................................................................... 42

11. RAVIJUHENDIST TULENEVAD JUHENDMATERJALID ..................................................................... 47

11.1. PATSIENDIJUHENDID ................................................................................................................................. 47

11.2. ALGORITMID JT JUHENDMATERJALID........................................................................................................ 48

12. RAVIJUHENDI AVALDAMINE JA RAKENDAMINE ............................................................................ 50

12.1. AVALDAMINE ........................................................................................................................................... 50


12.2. INDIKAATORID RAVIJUHENDI RAKENDAMISE HINDAMISEKS ..................................................................... 50

12.3. RAVIJUHENDI RAKENDUSKAVA ................................................................................................................ 51

13. RAVIJUHENDITE UUENDAMINE ......................................................................................................... 52

KASULIKUD VIITED ................................................................................................................................... 54

LISA 1. MÕISTED JA SELGITUSED ........................................................................................................... 55

LISA 2. HUVIDE DEKLARATSIOONI VORM ............................................................................................ 57

LISA 3. RAVIJUHENDI TEEMA ALGATAMISE VORM ............................................................................ 58

LISA 4. RAVIJUHENDI KÄSITLUSALA VORM ......................................................................................... 60

LISA 5. ANDMEBAASID TÕENDUSPÕHISE INFORMATSIOONI OT SIMISEKS ...................................... 61

LISA 6. RAVIJUHENDI RAKENDUSKAVA NÄIDISVORM ........................................................................ 62

LISA 7. SEKRETARIAADI JA TÖÖRÜHMA KOOSTÖÖ RAVIJUHEN DI KOOSTAMISE PROTSESSIS .. 64


Lühendid

AGREE ingl appraisal of guidelines for research and evaluation, ravijuhendite hindamise töövahend

EtD ingl evidence to decision, meetod tõendusmaterjali alusel soovituse sõnastamiseks ja selle arutluskäigu dokumenteerimiseks

GRADE ingl grading of recommendations assessment, development and evaluation, meetod tõendusmaterjali usaldusväärsuse ja soovituste tugevuse hindamiseks ravijuhendite koostamisel

NICE ingl National Institute for Health and Care Excellence, Ühendkuningriigi Riiklik Tervishoiu ja Kliinilise Kvaliteedi Instituut

PICO ingl population-intervention-comparison-outcome, meetod, mis aitab ravijuhendite koostamisel sõnastada kliinilisi küsimusi

ROBIS ingl risk of bias in systematic reviews, meditsiini valdkonna süstemaatiliste kirjandusülevaadete ja meta-analüüside hindamise töövahend


Eessõna

Ravijuhendid on tervishoius üldtunnustatud ja olulised töövahendid, mis võimaldavad parandada osutatava arstiabi ja tervishoiuteenuste kvaliteeti.

Eestis on ravijuhendite koostamisega tegelenud mitmed organisatsioonid ja erialaseltsid, kuid kuna see protsess on olnud spontaanne, on senini välja töötatud ravijuhendite tase ja tõenduspõhisus ebaühtlane. Eesti Haigekassa initsiatiivil hindasid asjatundjad Maailma Terviseorganisatsioonist ja Tartu Ülikooli arstiteaduskonnast põhjalikult Eesti hetkeolukorda, eesmärgiga ühtlustada alates 2011. aastast olulisel määral siinseid ravijuhendite koostamise põhimõtteid ning seeläbi tõhustada tõenduspõhist otsustamist tervishoius.

Tulemusena koostati 2011.a „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamat“ [1], mis kirjeldas ravijuhendite koostamise protsessi ja põhimõtteid. Teiseks oluliseks sammuks oli veebilehe www.ravijuhend.ee loomine, kuhu koondati kõik koostatud ja uue metoodika alusel valminud ravijuhendid koos lisadega. Veebilehel avaldatud ravijuhendite materjalid ja informatsioon tagavad protsessi läbipaistvuse ja usaldusväärsuse ning sellest on kujunenud oluline töövahend tervishoiutöötajatele ravijuhendite koostamise, hõlbustades informatsiooni leidmist.

Aastaks 2015 oli uuendatud põhimõtete alusel valminud viis ravijuhendit ja koostamisel oli kümme, seega oli õige aeg hinnata rakendatud muudatuste tulemuslikkust. Maailma Terviseorganisatsiooni eksperdid analüüsisid ravijuhendite koostamist Eestis pärast 2011. aastat. Nende raporti järgi on ravijuhendite koostamise protsess hästi alanud ja viie aasta jooksul on saavutatud märgatavaid edusamme koostöös erialade esindajatega. Ravijuhendite koostamise metoodika koolituse on läbinud üle 200 tervishoiutöötaja. Raportis on tehtud ettepanekud ravijuhendite koostamise edasiseks parendamiseks [2]. Soovitused hõlmavad juhendite koostamise organisatsiooni arendamist, metoodika tõhustamist, ravijuhendite uuendamist. Seda kõike kajastab ka ravijuhendite koostamise käsiraamatu täiendatud versioon.

Uuendatud käsiraamat koondab Eesti senised kogemused ja rahvusvaheliselt tunnustatud ravijuhendite koostamise ajakohased meetodid. See sisaldab kõiki ravijuhendi koostamise tahke, alates juhendi vajalikkuse hindamisest ja lõpetades selle levitamise, rakendamise ja uuendamisega.

Ravijuhendi koostamisel on eesmärgiks mõistagi tulemus (juhend), kuid vähemalt sama oluline on protsess, s.o osalemine tõendusmaterjali hindamisel ja soovituste sõnastamisel. Iga ravijuhendiga töötab sekretariaadis ja töörühmas paarkümmend spetsialisti, kes saavad hindamatu kogemuse teadmistepõhise tervishoiu arendamisel ja mitme erialapõhise rühmaga koostööd tehes.

Kutsume Eesti tervishoiutöötajaid osalema ravijuhendite koostamise igikestvas protsessis, sest uute teadmiste ühildamine seniste tõekspidamistega ja parimate praktikate kujundamine Eesti patsientide hüvanguks on arstiteaduse pideva arengu tõttu püsiv väljakutse.

Rain Laane Margus Lember

Eesti Haigekassa juhatuse esimees TÜ meditsiiniteaduste valdkonna dekaan


Ravijuhendi eesmärk ja seos ravikvaliteediga

Teadus, kliiniline meditsiin ja farmakoloogia on pidevas arengus. Selle arengu käigus lisandub üha uut teavet patsiendi tervendamise kohta, tuleb kasutusele tõhusamaid diagnoosimis- ja ravimeetodeid ning vanad tõed vajavad kohati ümberhindamist. Informatsiooni ülekülluses on igale patsiendi olukorrale parima lahenduse leidmine keerukas ja aeganõudev, eriti kui informatsioon on vastukäiv ja uus praktika erineb senisest tavapraktikast.

Ravijuhend on dokument, mis sisaldab süstemaatiliselt välja töötatud tõenduspõhiseid soovitusi tervist mõjutavate tegevuste kohta, mis aitavad nii tervishoiutöötajat kui ka patsienti erinevates kliinilistes olukordades asjakohaste otsuste tegemisel [3, 4]. Üldjuhul keskendub ravijuhend ühele haigusele või seisundile ja selles antakse juhiseid haiguse diagnoosimise ja ravimise viiside kohta või soovitusi haiguste ennetuseks ja ravisoostumuse parandamiseks.

Ravijuhend erineb õppematerjalist eelkõige selle poolest, et ravijuhendis keskendutakse eeskätt haiguse diagnoosimise ja raviga seotud konkreetsetele tegevustele, õppematerjalis kirjeldatakse põhjalikult haiguse kõiki tahke.

Ravijuhendi koostamiseks võib olla erinevaid ajendeid: vastuoluline või uus teave terviseprobleemi mõjutavate ravimeetodite kasutegurist, märkimisväärsed erinevused ravipraktikates ja patsientide käsitluses Eesti piires, kliiniliste auditite tulemused, tagasiside praktikutelt, uute sekkumiste kasutuselevõtt, tervishoiukorralduses esile kerkinud probleemid jms. Eesti ravijuhendite koostamisel keskendutakse Eesti jaoks olulistele lahendamist vajavatele olukordadele ja probleemkohtadele.

Praegusaegne tervishoid ja arstiabi toimib interdistsiplinaarses meeskonnatöös, kus igal lülil on oma ülesanne ja pädevus. Ravijuhendite koostamisel peetakse silmas, et koostöö ja tööjaotus Eesti tervishoius tagaks patsiendile parima ja tervikliku tulemuse. Selleks lepivad erinevad ametirühmad ja patsiendi esindajad kokku soovitustes.

Et ravijuhendi soovitused põhineks usaldusväärsel kliinilisel tõendusmaterjalil ja oleksid järgitavad, tuleb kvaliteetse ravijuhendi koostamisel järgida kindlat metoodikat. Soovituste teostatavuse ja parima võimaliku tulemuse saamiseks on ravijuhendi koostamisel vaja arvestada Eesti olude ja tervishoiukorralduse, väärtushinnangute ja ressurssidega. Põhjalikud ja hea tasemega ravijuhendid panevad aluse tervishoiusüsteemis pakutavate teenuste kvaliteedi parendamisele, pakkudes tervishoiutöötajatele vajalikku otsusetuge, tõhustades ressursside kasutamist ning võimaldades patsientidel teha teadlikumaid valikuid.

Mõnikord on patsientide ravi kvaliteedi parandamiseks sobivamaid ja väiksema ressursikuluga võimalusi kui ravijuhendi koostamine, näiteks regulatiivsed meetmed, süsteemipõhised strateegiad, kollegiaalne tagasiside, koolitustegevus vm. Seetõttu tuleb enne ravijuhendi koostamist alati hoolikalt kaaluda, millised on sellele seatud eesmärgid ja kas ravijuhend on parim viis nende eesmärkide saavutamiseks.


1. Ravijuhendite koostamise protsess

Ravijuhendite koostamise protsess peab olema läbipaistev, hoolikalt läbi mõeldud ja toimuma tihedas koostöös kõikide osapooltega. Protsess ei lõpe ravijuhendi kinnitamisega. Oluline on koostada ka ravijuhendi rakenduskava koos mõõdetavate tulemusnäitajatega, et oleks võimalik hinnata seatud eesmärkide saavutamist.

Eesti Haigekassa on alates 1998. aastast rahastanud ravijuhendite koostamist ja alates 2011. aastast juhib seda protsessi ravijuhendite nõukoda (edaspidi nõukoda), mille koosseis määratakse Eesti Haigekassa ja Tartu Ülikooli koostöös.

Ravijuhendite koostamist võib korraldada ja rahastada ka mõni teine organisatsioon või asutus, kuid kui ravijuhendile taotletakse ravijuhendite nõukoja heakskiitu, tuleb tagada, et ravijuhendi koostamine vastaks siinses käsiraamatus esitatud põhimõtetele ja metoodikale, sh oleks avalikustatud osapoolte huvid ja võimalike huvikonfliktide lahendamine.

Ravijuhendi koostamise algatab tavaliselt arstlik erialaselts või tervishoiutöötajate kutseühendus. Algatus võib tulla ka teistelt organisatsioonidelt (nt patsientide ühing, õppeasutus jne).

Algataja esitab ravijuhendite nõukojale ettepaneku juhendi koostamiseks koos juhendi esialgse käsitlusalaga (teemaalgatus). Ravijuhendite nõukoda koosneb asjatundjatest, kes valivad algatatud teemade hulgast igal aastal ravijuhendite koostamiseks sobivaimad ja olulisimad, kinnitavad koostamisele võetud ravijuhenditele töörühmad ja sekretariaadid, jälgivad ravijuhendite koostamist ning kinnitavad valminud ravijuhendid.

Ravijuhendi koostamist koordineerib mitme eriala esindajatest koosnev ravijuhendi töörühm tihedas koostöös püsisekretariaadiga, kes tagab töörühmale metoodilise ja tehnilis-administratiivse toe.

Ravijuhendite nõukoja kinnitatud töörühm koostab ravijuhendi lõpliku käsitlusala ja esitab selle nõukojale kinnitamiseks enne ravijuhendi soovituste väljatöötamisprotsessi algust. Kui tekib vajadus ravijuhendi käsitlusala olulises osas muuta, tuleb sellekohane ettepanek esitada ravijuhendite nõukojale.

Ravijuhendi soovitused sõnastab ravijuhendi töörühm vastavalt ravijuhendi sekretariaadi ettevalmistatud tõendusmaterjalile. Ravijuhendi kvaliteedi tagamiseks on tungivalt soovitatav, et kõik ravijuhendi töörühma ja sekretariaadi liikmed, kellel ei ole varasemat ravijuhendite koostamise kogemust, läbiksid enne töö algust vastava koolituse. Ravijuhendite koostamise protsess, langetatud otsused ja huvide konfliktide ohjamine dokumenteeritakse.

Ravijuhendi koostamise lõpufaasis alustatakse ravijuhendi rakenduskava ja vajadusel patsiendijuhendi(te) koostamist. Patsiendijuhend on patsiendile iseseisvaks kasutamiseks koostatud abivahend, mis sisaldab ravijuhendite soovituste selgitusi patsiendile mõistetavas vormis.

Valminud ravijuhend esitatakse nõukojale kinnitamiseks. Enne lõpliku kinnitamist peab nõukoda veenduma, et ravijuhendi koostajad on järginud koostamiseks ette nähtud metoodikat ja protsessi ning selleks läbib ravijuhend retsenseerimise.

Kinnitatud ravijuhendid koos lisadega avaldatakse veebilehel www.ravijuhend.ee.


Joonis 1. Osapooled ravijuhendi koostamisel ja nende ülesanded


Joonis 2. Uue ravijuhendi koostamise etapid ja osapoolte ülesanded

TA – teemaalgataja; N – ravijuhendite nõukoda; TR – töörühm; S –sekretariaat


2. Ravijuhendite nõukoda ja püsisekretariaat

Ravijuhendite nõukoda moodustati esmakordselt 2011. aastal Eesti Haigekassa ja Tartu Ülikooli arstiteaduskonna koostöös. Nõukoja koosseisu kuuluvad erinevate õppe- ja teadusasutuste, erialaseltside jt organisatsioonide esindajad.

Administratiivset, tehnilist ja korralduslikku tuge ravijuhendite koostamiseks nii ravijuhendite töörühmadele, sekretariaatidele kui ka nõukojale on algusest peale pakkunud Eesti Haigekassa. Käesoleva käsiraamatu kontekstis nimetatakse neid tsentraalselt juhitud ja toetatud tegevusi püsisekretariaadi ülesanneteks.

2.1. Ravijuhendite nõukoja ülesanded Nõukoja töö eesmärk on patsientidele osutatavate tervishoiuteenuste kvaliteedi parendamine erinevatel tasanditel tõenduspõhiste ja kulutõhusate, kohalike olude ja väärtushinnangutega arvestavate Eesti ravijuhendite abil.

Nõukoda

– valib esitatud teemaalgatuste hulgast uute ravijuhendite teema(d), mille koostamist rahastab ja/või toetab Eesti Haigekassa;

– otsustab ravijuhendi(te) uuendamise vastavalt püsisekretariaadi ettepanekutele;

– arutab ja kinnitab igale ravijuhendile töörühma ning sekretariaadi juhatajad ja liikmed, sh hindab huvide deklaratsioone;

– kinnitab töörühma esitatud ravijuhendi lõpliku käsitlusala;

– lahendab nõukoja, töörühma ja sekretariaadi liikmete huvide konfliktidega seotud küsimusi;

– kuulab töörühma juhataja vahearuannet ravijuhendite koostamisest ja nõustab töörühma vastavalt töö käigus üleskerkinud teemadele;

– määrab valmiva ravijuhendi retsensendid;

– kinnitab ravijuhendi koos rakenduskavaga ja vajadusel patsiendijuhendi;

– kinnitab ravijuhendi koostamise metoodika (st käsiraamatu);

– kinnitab ravijuhendi koostamise tööplaani 2-aastase perspektiiviga;

– tagab kinnitatud ravijuhendi vastavuse käesolevas käsiraamatus esitatud põhimõtete ja metoodikaga, sh tõenduspõhisuse ja huvide konflikti vältimise nõuded.

Nõukoja töövormiks on koosolekud, mis toimuvad vastavalt vajadusele, kuid vähemalt neli korda aastas. Koosolekutel otsustatakse koostamisele võetavate ravijuhendite teemad, kinnitatakse valminud ravijuhendid, jälgitakse koostamisel olevate juhendite edenemist, vajadusel nõustatakse juhendite koostamist ja jälgitakse koostatud ravijuhendite rakendamist.


2.2. Ravijuhendite nõukoja koosseis

Nõukoja koosseisu kaasatakse eksperdid erinevatest tervishoiu valdkondadest, samuti patsientide esindajad.

Nõukoja liikmelt eeldatakse ravijuhendi koostamise kogemust ja selle puudumisel eeldatakse, et uus nõukoja liige läbib koolituse ja osaleb vähemalt ühe uue ravijuhendi koostamisel.

Nõukoja tööd juhib Tartu Ülikooli meditsiiniteaduste valdkonna dekaani nimetatud isik. Nõukoja põhi- ja asendusliikmed nimetab meditsiiniteaduste valdkonna dekaan kolmeks aastaks vastavalt järgmiste organisatsioonide ja üksuste ettepanekutele:

– Eesti Arstide Liit; – Eesti Perearstide Selts; – Eesti Õdede Liit; – Eesti Haiglate Liit; – Eesti Puuetega Inimeste Koda; – Tervishoiu kõrgkoolid; – Tartu Ülikooli kliinilise meditsiini instituut; – Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut; – Tervise Arengu Instituut; – Ravimiamet; – Sotsiaalministeerium; – Eesti Haigekassa; – Terviseamet.

2.3. Ravijuhendite püsisekretariaat

Püsisekretariaat on ravijuhendite nõukoda, töörühmi ja sekretariaate toetav meeskond, kelle eesmärk on tagada ravijuhendite kvaliteet, mis on kooskõlas tõenduspõhise meditsiini põhimõtete ja käsiraamatus esitatud metoodikaga.

Ravijuhendite püsisekretariaat tagab koostatud ravijuhendite tõenduspõhisuse ja vastavuse Eesti vajadustele ning nende koostamise protsessi usaldusväärsuse ja läbipaistvuse.

Püsisekretariaadi pädevus:

– tõenduspõhine meditsiin (evidence-based medicine);

– informatsiooni hankimine ja töötlus (information technology);

– teaduskirjanduse otsimine ja esmane läbitöötamine (literature search and primary review);

– süstemaatiliste ülevaadete koostamise metodoloogia (systematic review);

– epidemioloogia ja (bio)statistika (epidemiology and biostatistics);

– meditsiiniline kirjutamisoskus (medical writing);

– kommunikatsioon (communication).

Püsisekretariaadi administratiivsed, tehnilised ja korralduslikud ülesanded:

– Nõukoja koosolekute korraldamine, päevakorra ette valmistamine ja protokolli koostamine;


– ravijuhendi töörühmade ja sekretariaatide töö korraldamine, sh koosolekud ja töö koosolekute vahel;

– huvide deklaratsioonide esitamise haldamine ja huvikonfliktide lahendamise dokumenteerimine;

– eriala esindajate jt nõustamine enne teemaalgatuste koostamist;

– teemaalgatuste esitamise korraldamine ja huvitatud osapoolte kaasamine;

– töörühmade ja sekretariaatide liikmete töö tasustamise korraldamine vastavalt tööpanusele;

– koostatud ravijuhendite levitamise (sh asjakohaste koolituste) korraldamine;

– veebilehe www.ravijuhend.ee sisu arendus ja haldamine;

– kinnitatud ravijuhendite koostamise võtmedokumentide (sh tõendusmaterjali kokkuvõtete ning soovituste koostamise tabelite) ja kasutatud teaduskirjanduse arhiveerimise tagamine;

Püsisekretariaadi metoodilised ja sisulised ülesanded:

– igale ravijuhendile enda töötajate seast vastutava koostaja määramine;

– töörühmadele ja sekretariaatidele metoodilise nõustamise ja toe tagamine teaduskirjanduse otsingutel, tõendusmaterjali analüüsil ja soovituste sõnastamisel;

– ravijuhendi koostamiseks vajalikke koolituste korraldamine ravijuhendite koostajatele;

– ravijuhendite rakenduskavade koostamise korraldamine;

– ravijuhendite rakendamise ja indikaatorite jälgimine ja analüüsimine;

– nõukojale ettepaneku tegemine valmiva ravijuhendi retsenseerija määramiseks;

– vajadusel majandusliku ja tervishoiukorraldusliku mõju analüüside koostamine;

– ravijuhendite metoodikale vastavuse ja tähtaegse valmimise tagamine;

– ravijuhendite uuendamise vajaduse hindamine.

Iga ravijuhendi sekretariaadi töös osaleb 1–2 ravijuhendite püsisekretariaadi töötajat, kes tagavad koostatava ravijuhendi vastavuse käsiraamatus kokkulepitud metoodikale ja põhimõtetele.

2.4. Ravijuhendi vahearuanne, retsenseerimine ja kinnitamine

Koostatavad ravijuhendid peavad vastama käesolevas käsiraamatus esitatud põhimõtetele ja metoodikale ning tagatud peab olema soovituste tõenduspõhisus ja selgus. Konkreetse ravijuhendi koostavad selleks moodustatud töörühm ja sekretariaat, kelle töös üles kerkivaid metoodilisi ja sisulisi küsimusi aitab lahendada püsisekretariaat.

Et jälgida ravijuhendite koostamise protsessi vastavust kinnitatud käsitlusalale ja ajakavale, esitab töörühm ravijuhendi koostamise vahearuande nõukojale hiljemalt pool aastat pärast käsitlusala kinnitamist. Vahearuandes kirjeldatakse, kui kaugel ollakse tõenduspõhiste soovituste sõnastamisega ja vajadusel esitatakse põhjendatud ettepanekud kliiniliste küsimuste muutmiseks või täiendamiseks lõplikus käsitlusalas.


Vajadusel esitab töörühma juht vahearuandega koos ettepanekud muutusteks ravijuhendi töörühma ja sekretariaadi koosseisus. Näiteks ettepaneku kaasata täiendav ekspert või ettepanek mõne liikme edasiseks kasutamiseks konsultandi vormis.

Vahearuande arutamise käigus määrab nõukoda koostatavale ravijuhendile kaks retsensenti – ühe nõukoja liikmete hulgast ja teise väljastpoolt nõukoda. Ravijuhendi tööversiooni valmimisel esitab töörühm selle püsisekretariaadile, kes saadab selle nõukojas kinnitatud retsensentidele ja teistele huvitatud osapooltele hindamiseks.

Töörühm vaatab läbi ravijuhendile tehtud soovitused ja kommentaarid, ravijuhendi sekretariaadi ette valmistatud vastused kommentaaridele ning teeb ravijuhendis põhjendatud muudatused. Seejärel esitab töörühm nõukojale kinnitamiseks ravijuhendi täiendatud versiooni koos põhjendustega tehtud muudatustele.

Püsisekretariaat esitab töörühmas kinnitatud ravijuhendi koos rakenduskava ja teiste asjakohaste materjalidega nõukojale hindamiseks töövahendiga AGREE II ning valmistab koos töörühma ja sekretariaadi juhatajaga ette sisulise arutelu (sh hindamistulemused). Juhendi valmimise järel annavad töörühma ja sekretariaadi juhataja nõukojale ravijuhendi koostamise protsessi kohta tagasisidet ning teevad parendusettepanekuid.


3. Ravijuhendi töörühm ja sekretariaat

Iga ravijuhendi koostamiseks moodustatakse töörühm ja sekretariaat, mille koosseisu ja juhid kinnitab ravijuhendite nõukoda. Ravijuhendi töörühm koordineerib juhendi koostamist tihedas koostöös ravijuhendi sekretariaadiga, kes pakub töörühmale metoodilist ja administratiivset tuge ning valmistab ette tõendusmaterjali asjakohaste soovituste sõnastamiseks.

Kõik ravijuhendi töörühma ja sekretariaadi liikmed, kel ei ole siinses käsiraamatus kirjeldatud ravijuhendite koostamise kogemust, peavad läbima enne ravijuhendi koostamise alustamist vastava metoodika koolituse.

3.1. Ravijuhendi töörühma koosseis ja töörühma juht

Töörühma kaasatakse nende erialade eksperdid, kes on konkreetse ravijuhendi teemas pädevad. Samuti peavad töörühma kuuluma patsiendid ja/või nende esindajad. Patsiendile on haiguse/seisundi teema ja võimalik ravi isiklikust kogemusest tuttav ning ta annab juhendile lisandväärtust koos asjakohase informatsiooniga.

Töörühma koosseis peab vastavalt teemale olema tasakaalustatud erinevate tervishoiutasandite vahel (esmatasand, haiglaravi, õendusabi), jälgida tuleb ekspertide regionaalset esindatust ja kaasata tervishoiutöötajaid, kelle tööd ravijuhend enim mõjutama hakkab.

Optimaalne töörühma suurus on 8–10 liiget, kuid olenevalt ravijuhendi teemast ja sihtrühmast võib olla vajalik kaasata ka vähem või rohkem liikmeid ning üksikute küsimuste osas juurde kutsuda konsultante.

Ravijuhendi algataja võib esitada nõukojale ettepaneku töörühma võimaliku koosseisu ja töörühma juhi kandidaadi määramiseks. Nõukoda hindab töörühmas esindatud pädevusi ja osapoolte tasakaalu ning võib töörühma koosseisu kohta esitada täiendavaid ettepanekuid.

Töörühma juht

Töörühma tulemusliku tegevuse tagamiseks on oluline juhi valik. Ideaalis peaks töörühma juht tundma teemat ja tal peab olema rühma juhtimise kogemus ning tõendusmaterjali tõlgendamise oskused ja kogemused.

Ravijuhendi töörühma ei tohiks juhtida erialaekspert, kellel on ravijuhendis käsitletavate sekkumiste või aspektide kohta tugevad eelarvamused. Vahel on asjakohane, et objektiivsuse tagamiseks määratakse töörühmale kaasjuhataja, kes jagab vastastikusel kokkuleppel juhiga koosolekute juhatamist.

Töörühma juhi peamised ülesanded on koosolekute juhtimine ja konsensuse saavutamine tõenduspõhiste soovituste kokkuleppimisel ning ravijuhendi kinnitamiseks esitamine. Selleks on otstarbekas kasutada töörühma juhi meelespead (vt www.ravijuhend.ee).


Lisaks ravijuhendi koostamise protsessi juhtimisele oodatakse töörühma juhilt osalemist ravijuhendi rakenduskava koostamisel ja ravijuhendi tutvustamist sihtrühmale, sh juhendit tutvustava artikli avaldamist erialases ajakirjas.

3.2. Ravijuhendi töörühma ülesanded

Ravijuhendi töörühm sõnastab ravijuhendi soovitused ja kinnitab lõpliku ravijuhendi ning esitab selle nõukojale kinnitamiseks, tutvustab ravijuhendit ning aitab kaasa ravijuhendi rakendamisele.

Töörühmal tuleb tagada, et konkreetse soovituse aluseks olev tõendusmaterjal on hoolikalt kaalutud ja põhineb avaldatud eelretsenseeritud teadusuuringutel. Samavõrra on oluline, et patsientide väärtushinnangud ja eelistused ning soovituste rakendatavus vastavad kohalikele oludele ja arvestavad Eesti tervishoiusüsteemi ülesehitust ja võimekust.

Töörühma liikmed

– osalevad ravijuhendi töörühma koosolekutel, et aktiivselt panustada ravijuhendi koostamisse ning tagada soovituste tõenduspõhisus ja Eesti oludele rakendamise sobilikkus;

– sõnastavad kliinilised küsimused ja valivad tulemusnäitajad ning esitavad nõukojale kinnitamiseks ravijuhendi käsitlusala;

– töötavad läbi ravijuhendi sekretariaadi ette valmistatud materjali ja esitavad selle kohta koosolekul oma seisukoha (või enne koosolekut kirjalikult, kui ei saa koosolekul osaleda);

– vaatavad läbi ravijuhendi sekretariaadi ette valmistatud soovitused, mis peavad põhinema tõendusmaterjalil ning on kaalutud nii tervisekasu kui ka -riske silmas pidades;

– kaasavad vajadusel mõne spetsiifilise küsimuse arutellu eriala eksperdi;

– määravad soovituste tugevuse, arvestades tõendusmaterjali hindamist GRADE-meetodiga;

– vaatavad läbi ravijuhendi retsenseerimisel saadud soovitused ja ettepanekud, teistelt osapooltelt saadud tagasiside ning ravijuhendi sekretariaadi ette valmistatud muudatused ravijuhendis;

– lepivad kokku ravijuhendi rakendamise tegevused ja indikaatorid ravijuhendi rakendumise hindamiseks;

– kinnitavad valminud ravijuhendi (sh patsiendijuhendi) koos rakenduskavaga, esitavad selle kinnitamiseks nõukojale ja aitavad kaasa ravijuhendi rakendamisele.

3.3. Ravijuhendi sekretariaadi koosseis ja ülesanded Igale ravijuhendile kinnitatakse nõukoja poolt eraldi sekretariaat vastavalt ravijuhendi algataja ja töörühma juhi ettepanekutele. Sekretariaadi liikmete peamiseks ülesandeks on koguda ja hinnata teaduslikku tõendusmaterjali ning koostada tõendusmaterjali kohta kokkuvõtlikke ülevaateid. Kui sekretariaadi liikmel ei ole varasemat kogemust, peab ta läbima vastava koolituse.


Optimaalne ravijuhendi sekretariaadi suurus on 5–6 liiget, kuid olenevalt ravijuhendi teemast võib olla vajalik kaasata ka vähem või rohkem liikmeid.

Ravijuhendi sekretariaadis peaks olema ravijuhendi teemaks olevat valdkonda hästi tundvaid liikmeid, aga tuleks vältida tugevate isiklike eelarvamustega spetsialistide kaasamist. Väga oluline on, et kõik sekretariaadi liikmed valdaksid teadusandmete kriitilise hindamise metoodikat või oleksid valmis seda töö algetapil kiiresti omandama. Iga ravijuhendi sekretariaadi töös osaleb 1–2 ravijuhendite püsisekretariaadi töötajat, kelle ülesandeks on tagada koostatava ravijuhendi vastavus käsiraamatus esitatud põhimõtetele ja ravijuhendite järjepidevus.

Ravijuhendi sekretariaadi tööd korraldab püsisekretariaat, kes pakub nii metoodilist kui ka administratiivset tuge − abistab tõendusmaterjali otsingul ja süstematiseerimisel, koosolekute korraldamisel ja otsustusprotsesside dokumenteerimisel.

Ravijuhendi sekretariaadi juht

Sekretariaadi tulemusliku tegevuse tagamiseks on oluline, et selle juht tunneb ravijuhendite koostamise metoodikat ning tal on käsiraamatus kirjeldatava ravijuhendite koostamise protsessi kogemus (sh oskused tõendusmaterjali leidmiseks ja hindamiseks).

Kui sekretariaadi erialaekspertidest liikmetel vajalikud kogemused puuduvad, võib sekretariaadi juhiks määrata püsisekretariaadi töötaja. Ravijuhendi algataja ja töörühma juht esitavad sekretariaadi juhi kandidaadi nõukojale kinnituse saamiseks.

Ravijuhendi sekretariaadi juhi peamine ülesanne on tagada ravijuhendi vastavus käsiraamatus esitatud põhimõtetele ja metoodikale ning soovituste tõenduspõhisus. Ravijuhendi sekretariaadi juht koordineerib koostöös püsisekretariaadiga sekretariaadi liikmete tööd ning korraldab sujuva infovahetuse ravijuhendi töörühmaga, ravijuhendite nõukojaga ja kolmandate osapooltega.

Ravijuhendi sekretariaadi liikmed

– osalevad ravijuhendi töörühma koosolekutel;

– osalevad ravijuhendi lõpliku käsitlusala koostamisel;

– koostavad ravi- ja patsiendijuhendi koostamise tegevuskava pärast ravijuhendi käsitlusala kinnitamist;

– koostavad strateegia teadusliku tõendusmaterjali otsimiseks ning kokkuvõtliku otsingu- ja valikuprotsessi kirjelduse;

– selgitavad välja kliinilised küsimused, mis vajavad soovituse koostamiseks majandusanalüüsi;

– otsivad ja süstematiseerivad tõendusmaterjali ning koostavad tõendusmaterjali kokkuvõtted ja tõendusmaterjalist soovitusteni jõudmise tabelid;

– hindavad tõendusmaterjali erinevate töövahendite (AGREE II, ROBIS, GRADE jt) abil;

– koostavad soovituste kavandid kliinilistele küsimustele vastamiseks;

– kirjutavad töörühma suuniste järgi ravijuhendi ja rakenduskava esmase versiooni koos indikaatoritega;


– vaatavad läbi ravijuhendi tööversioonile esitatud tagasiside ja retsensentide hinnangud ning teevad töörühmale ettepanekud ravijuhendi täiendamiseks;

– täpsustavad vastavalt töörühma suunistele ja kokkulepetele ravijuhendi ja rakenduskava lõpliku teksti.

3.4. Koolitused ravijuhendi töörühma ja sekretariaadi liikmetele

Pärast nõukoja poolt ravijuhendi töörühma ja sekretariaadi liikmete kinnitamist läbivad määratud liikmed, kel ei ole siinses käsiraamatus kirjeldatava ravijuhendi koostamise kogemust, metoodikakoolituse. Koolitus hõlmab järgmist:

– teave ravijuhendi koostamise protsessi kohta, ettevalmistus meeskondade tööprotsessiks ja koostööks;

– käsitlusala koostamine, sh kliiniliste küsimuste (PICO-formaadis) ja tervishoiukorralduslike küsimuste sõnastamine;

– elektrooniliste töövahendite kasutamise õpetus töörühma ja sekretariaadi liikmetele, sh näiteks Doodle (ajaplaneerimine), Skype (koosolekutel osalemine), OneDrive (failide jagamine), Zotero (viidete haldamine);

– kliiniliste küsimuste PICO-formaadi mõistmine, tulemusnäitajate valimine ja ressurssidega seotud küsimuste arvesse võtmine;

– ülevaade tõendusmaterjali otsimise ja hindamise meetoditest:

• ravijuhendite kvaliteedi hindamine (töövahend AGREE II);

• ülevaade süstemaatiliste ülevaadete ja meta-analüüside koostamise põhimõtetest;

• süstemaatiliste ülevaadete ja meta-analüüside hindamine (töövahend ROBIS);

• üksikuuringute (randomiseeritud kontrollitud ja muu kavandiga uuringute) ja muu info kasutamine tõendusmaterjalina ning selle hindamine;

• tõendusmaterjali kokkuvõtete koostamine (evidence profile’i tabelid);

– tõendusmaterjalist soovituseni jõudmise põhikriteeriumite mõistmine, sh mõju ressurssidele, asjakohasus, rakendatavus, väärtushinnangud ja eelistused ning kasu ja kahju tasakaal;

• tõendusmaterjalist soovituseni jõudmise kokkuvõtete koostamine (evidence to decision tabelid);

– soovituste sõnastamise põhimõtted.


4. Huvide deklaratsioonid ja huvide konfliktide lahendamine Ravijuhendite koostajad peavad olema erapooletud, sõltumatud ja objektiivsed. Ravijuhendite koostamisel on oluline vältida olukordi, kus käsitletava teema või ravimeetoditega seotud erinevad huvid võivad mõjutada mitteasjakohaselt ravijuhendite nõukoja, töörühma või sekretariaadi tööd ning seeläbi kahjustada ravijuhendi soovituste usaldusväärsust ja ohustada selle rakendumist.

Huvide konflikt on olukord, kus isiku enda või isikuga seotud majanduslikud või muud huvid võivad tegelikult või näilikult mõjutada ülesannete ja kohustuste nõuetekohast täitmist, st võib tekkida või tekib kohustuste ja erahuvide vastuolu.

Ravijuhendite koostajad mõtlevad ennetavalt läbi ja teavitavad huvide deklaratsioonis oma seostest ravimi- või meditsiiniseadmete valdkonnas tegutsevate ettevõtetega, sh tasude ja muude hüviste saamisest, mis on seotud koostatava ravijuhendi temaatikaga ja võib seetõttu tekitada huvide konflikti olukorra. Huvide deklaratsioonis peavad sisalduma ka ravijuhendi koostajatega lähedaselt seotud inimeste olulised huvid, kes võivad tema otsustusvõimet ülemäära mõjutada või kelle puhul võidakse eeldada, et nad võivad seda teha, nt lähedased pereliikmed, tööandjad, lähedased kolleegid ja teised, kellega seoses on tal oluline ühine isiklik, rahaline või professionaalne huvi.

Ehkki isiklikud või finantssidemed äriettevõtete või organisatsioonidega ei ole keelatud, võivad need põhjustada huvide konflikti, kui isikul, äriettevõttel või organisatsioonil on huvi seoses koostatavas ravijuhendis käsitletava(te) too(de)tega.

Peamised viis huvide kategooriat, mis kuuluvad deklareerimisele, on:

– finantshuvid meditsiiniettevõtluses (ravimite, meditsiinitehnoloogia, tervishoiuteenuse jmt ettevõtete omand, osakud, aktsiad);

– ravimi- või meditsiinitehnoloogia ettevõtete jaoks tehtud töö (alaline või ajutine töö, nõustamine, ekspertiisid);

– muud suhted ravimi- või meditsiiniettevõtlusega (stipendiumid, uurimistoetused, konverentsitoetused jm sponsorlus);

– suhted muu ettevõtlusega, mis on seotud ravijuhendi teemaga (nt IT-ettevõtted);

– isiklik mitterahaline huvi (üheselt väljendatud seisukoht ravijuhendi kliinilis(t)e küsimus(t)e kohta, mis takistab kogutava tõendusmaterjali objektiivset hindamist).

Huvide olemasolu või nende puudumine tuleb deklareerida. Ravijuhendite nõukoja liikmed ning kõigi ravijuhendi töörühmade ja sekretariaatide liikmed täidavad huvide deklaratsiooni (vt lisa 2), mille esitavad püsisekretariaadile koondi tegemiseks. Seejärel otsustab nõukoda, kas deklaratsioonidest selgub võimalikke konflikte, mis ei luba teatud isikut vastava töörühma või ravijuhendi sekretariaadi liikmeks määrata. Huvide deklaratsioonide koond avalikustatakse veebilehel koos ravijuhendi teiste materjalidega. Huvide deklaratsiooni uuendatakse uute huvide ilmnemisel jooksvalt juhendi koostamise protsessi ajal.

Huvide konflikti korral on olukorra lahendamiseks erinevaid võimalusi. Esiteks võib kokku leppida, et huvide konfliktiga isik võib pärast oma huvide avalikku deklareerimist töörühma töös osaleda. Teiseks võib kokku leppida, et huvide konfliktiga isik ei osale otsuste tegemisel ja/või aruteludes, mis on otseselt seotud deklareeritud huvidega ja tekitavad konflikti. Kolmandaks võib isiku huvide konflikti ilmnemise korral ravijuhendi koostamise protsessist kõrvale jätta. Huvide konflikti ilmnemisel peab ravijuhendi koostamise dokumentatsioonis olema selgitus, milles konflikt seisneb ja kuidas seda ohjatakse.


5. Ravijuhendi teemaalgatus ja käsitlusala koostamine

Koostamisele võetavate ravijuhendite teemad otsustab ravijuhendite nõukoda tähtajaks esitatud teemaalgatuste hulgast, tuginedes neile seatud kriteeriumidele (vt peatükk 5.2). Ravijuhendi nõukoja liikmed hindavad eelnevalt esitatud ettepanekuid ja nõukoja koosolekul valitakse prioriteetsed teemad, mille kohta nõukoda teeb algatajale ettepaneku ravijuhendi koostamiseks. Vastavalt ressurssidele algatatakse aastas tavaliselt kolm kuni viis uut teemat.

Ravijuhendi käsitlusala määratleb ravijuhendi teemad, millega täpsustakse käsitletava terviseprobleemi sisu, arstiabi taset ja sõnastatakse kliinilised ja vajadusel tervishoiukorralduslikud küsimused, millele soovitakse ravijuhendis vastuseid leida. Eristatakse esialgset (teemaalgatus) ja lõplikku (nõukojas kinnitatud) käsitlusala.

5.1. Ravijuhendi teemaalgatus

Ravijuhendi koostamiseks võivad esitada ettepaneku erialaseltsid, tervishoiutöötajate kutseühendused, tervishoiuteenuse pakkujad ja teised huvitatud osapooled, nende hulgas Eesti Haigekassa, Tartu Ülikooli meditsiiniteaduste valdkond, Tervise Arengu Instituut, Sotsiaalministeerium, Terviseamet jt. Samuti võib ettepaneku esitada ravijuhendite nõukoda ise. Ravijuhendite nõukoda võib kuulutada välja ravijuhendi koostamiseks riiklikult olulised teemad, millele saab teemaalgatusi esitada. Olulise huvide konflikti tõttu ei võeta töösse ettepanekuid, mille on koostanud ravimeid või meditsiiniseadmeid tootvad või esindavad ettevõtted.

Ravijuhendi koostamiseks võib olla erinevaid ajendeid: vastuoluline või uus teave terviseprobleemi mõjutavate ravimeetodite efektiivsusest, märkimisväärsed erinevused ravipraktikates ja patsientide käsitluses Eesti piires, kliiniliste auditite tulemused, tagasiside praktikutelt, uute sekkumiste kasutuselevõtmine, tervishoiukorralduses esile kerkinud probleemid jne.

Teema põhjendus koos käsitlusala esmase kirjeldusega esitatakse ravijuhendite nõukojale vastavatel vormidel (vt lisa 3). Jooksva aasta jaoks tuleb teemaalgatus esitada hiljemalt 1. veebruaril. Ravijuhendite nõukoda otsustab koostamisele tulevad teemad märtsikuu jooksul.

Enne teemaalgatuse esitamist tuleb võimalikult varajases etapis kaasata asjakohased erialaseltsid, et tagada ühtne arusaam ravijuhendi vajalikkusest ja koostöövalmidus hilisemas etapis. Esitatud dokument peab sisaldama teemavalikut põhjendavaid statistilisi andmeid, mille saamiseks tuleb algatajal aktiivselt suhelda potentsiaalsete osapooltega, sealhulgas Eesti Haigekassaga.

Ravijuhendi teemaalgatuses (esialgses käsitlusalas) määratakse järgmised aspektid: – põhjendus ravijuhendi koostamise vajalikkusest, sh seosed olemasolevate ravijuhenditega; – haiguskoormus Eestis; – erinevused ravipraktikas ja/või tervisetulemites ja/või kuludes; – eeldatav mõju patsiendi tervisenäitajatele ja/või ressursside kasutusele;


– patsiendid/sihtrühm (nt konkreetsed vanuserühmad või teatud haigust põdevad inimesed); – arstiabi tasand (esmatasand või eriarstiabi) ja ravijuhendi peamised kasutajad; – teemad, mida ravijuhendis ei käsitleta; – kliinilised küsimused või probleemid, mis praktikas lahendamist vajavad; – ravijuhendi koostamisse kaasatud erialaseltsid; – teemaalgataja kontaktandmed.

5.2. Teemade valimine ravijuhendi koostamiseks

Teemade valiku aluseks on teemaalgatuses (ehk esialgses käsitlusalas) esitatud informatsioon. Lisaks arvestatakse juhendi võimaliku rakendamise mõju ressursikasutusele ja tervishoiukorraldusele, et töösse võetaks teemad, mida on hiljem võimalik praktikasse rakendada ja mis on tervishoiusüsteemile rahaliselt jõukohased.

Samuti arvestatakse huvitatud osapoolte vajadusi ja olemasolevaid tõenduspõhiseid ravijuhendeid, mida saaks kohandada või kasutada uue ravijuhendi koostamiseks. Nõukoja liikmed hindavad teemasid esialgses käsitlusalas esitatud informatsiooni alusel, vastavalt nende tähtsusele ja oodatavale kasule ja tuginevad järgnevatele kriteeriumitele.

1. Ravijuhendi koostamise vajaduse selgus

– Teema seos riiklike tervishoiuprioriteetidega ja/või olulisusega või ravijuhenditega

Näide 1: Insuldi käsitlus akuutses perioodis peab olema optimaalne, et parandada patsiendi prognoosi ja ennetada korduva insuldi tekkeriski ning seeläbi kulutusi sotsiaalabile.

Näide 2: Ravi mittesaavad ja -jälgivad HIV-positiivsed on nakkusohtlikud, mistõttu uute nakatumiste arv ei vähene ühiskonnas. Haiguse varajaseks avastamiseks on vaja korrastada HIV-testimise põhimõtted ning laiendada HIV-testimist elanikkonnas. Eesmärk on avastada HIV võimalikult varajases etapis. Testimine on laiendatud esmatasandile (detsentraliseerimine), kasutades kulutõhusaid teste, ja on elanikkonnale kättesaadav. HIV-positiivsete ravi koos jälgimise ja ravisoostumuse tagamisega on Eestis kokku lepitud ja kättesaadav ning seda ka kõige ohustatumatele rühmadele.

Näide 3: Sepsis ja selle raskemad avaldused – raske sepsis ja septiline šokk – on olulised probleemid tervishoiusüsteemis, mis vajavad kiiret tegutsemist ning mahukat inim- ja materiaalset ressurssi.

2. Haiguskoormus Eestis

– haiguse või seisundi all kannatava patsiendi/sihtrühma suurus Eestis (haigestumus, levimus, suremus jne);

– haiguse või seisundi mõju Eesti tervishoiu- ja sotsiaalsüsteemile

Näide 1: Paljudes arenenud riikides on insult surmapõhjuste hulgas teisel või kolmandal kohal, samuti on see sage invaliidsuse põhjustaja. Epidemioloogilised uuringud Eestis on näidanud, et insuldi esmashaigestumus on teiste maadega võrreldes suur. Insuldi esmashaigestumus Eestis on 230/100 000, 30 päeva letaalsus 26% (epidemioloogiline uuring Tartus 2001–2003). Umbes kolmandik haigestunutest on nooremad kui 65 aastat. Rahvastiku arvu suurenemise ja vananemise tõttu on insuldist põhjustatud koormus hoolimata haigestumuse ja suremuse vähenemisest maailmas tõusuteel.


Näide 2: Aastate jooksul on Eestis HI-viirust diagnoositud kokku 9281 inimesel, sealhulgas on aids diagnoositud 455 inimesel. 2015. aastal avastati 270 uut HIV-nakkuse juhtu. Enamik 2015. aastal registreeritud HIV-positiivsetest on vanuses 20–39 a (67,4%). 2015. aastal ei registreeritud ühtegi HIV-positiivset vastsündinut. Aasta-aastalt suureneb HIV-positiivsete seas üle 40-aastaste isikute osakaal. Kui 2008. aastal oli neid 14,5% üldarvust, siis 2015. a oli nende osakaal 30,4%. Aastatega on muutunud ka HIV-nakkuse sooline struktuur, viimastel aastatel on naiste osakaal püsinud stabiilsena, moodustades nakatunute üldarvust ligikaudu 40%. Oletatavad levikuteed/riskifaktorid on teada 60% 2015. aastal avastatud HIV-positiivsetest: parenteraalne (narkootiliste ainete süstimine) – 46 (17,0%), heteroseksuaalne – 75 (27,8%), homoseksuaalne – 17 (6,3%), täpsustamata seksuaalne levikutee – 22 (8,1%). Euroopa Liidu riikide keskmine levimus oli 2014. aastal 5,9 uut HIVi juhtu 100 000 elaniku kohta, Eestis on see näitaja 20,6 juhtu 100 000 elaniku kohta. Jälgimisel olevaid HIV-positiivseid isikuid on Eestis 5513, nendest lapsi 37. Antiretroviiruse (ARV) ravil on kokku 2998 isikut. Ühe inimese ARV-raviskeemi ravimite aastane keskmine maksumus on 2500 €. Lisaks ARV-ravimitele vajavad HIV-positiivsed ka raviteenuseid (diagnostilisi teste, eriarstiabi visiite, haiglaravi). Eesti Haigekassa andmebaasi järgi oli 2014. aastal elanikkonnas (20–59 a) keskmine tervishoiukulu aastas 333 eurot patsiendi kohta ja sama vanuserühma HIV-positiivsete ravikulu 1202 eurot patsiendi kohta, s.o 3,6 korda suurem kui elanikkonnas. Samuti oli aidsipatsiendi ravikulu kolm korda suurem kui HIV-positiivsel patsiendil, kelle polnud aids välja kujunenud.

Näide 3: Kogusuremuseks sepsise korral hinnatakse maailmas 6,7%, selle raskete vormide – raske sepsise ja septilise šoki – suremuseks vastavalt 20% ja 45%. Andmeid sepsise ravi kulude hindamiseks on Eesti Haigekassast keeruline leida, kuna tegu on kompleksse sündroomiga, mida ravitakse erinevate erialade spetsialistide poolt ning mille ravis on kasutused väga mitmed tervishoiuteenused. 2015. aastal tehtud raske sepsise ja septilise šoki auditi andmetel olid 52% haigest vanuses üle 70 aasta. Sagedasemad põhjused olid hingamisteede, urotrakti ja seedetrakti infektsioonid. Valimi haiglasuremus oli 42,4% ja 6 kuu suremus 59,2%.

3. Erinevused ravipraktikas ja/või tervisetulemites ja/või kuludes – märkimisväärsed erinevused Eesti eri piirkondades tervishoiuteenuse osutajate ja/või tasandite (esmatasand vs. eriarstiabi) ravipraktikates ja patsiendirühmade (sh alarühmade) käsitluses või erinevate kululiikide lõikes (ravimid, statsionaarne ravi jne); – Eesti erinevus rahvusvahelisest praktikast

Näide 1: Insuldi audit (2010) ja järelaudit ja (2013) on näidanud, et insuldi käsitlus on auditite vahelisel perioodil mõnevõrra paranenud, kuid on Eesti statsionaarsetes raviasutustes ebaühtlase tasemega. Neuroloogi ööpäevaringse valve puudumise tõttu ei ole ühes keskhaiglas võimekust ravida insuldiga patsiente ööpäevaringselt. Üldhaiglate vahel on insuldi diagnostikas ja ravis erinevusi. Üldhaiglad ei vasta praegu nõuetele, mis on vajalikud akuutse insuldiga patsientide käsitluseks. Järelauditis (2013) on esitatud ettepanek kaasajastada Eesti insuldi ravijuhendit.

Näide 2: Probleemideks on HIV diagnoosimine hilises staadiumis, suur osa nakatunutest alustab ravi hilja ning paljudel juhtudel ei peeta kinni ravirežiimist või tehakse pikaajalises ravis katkestusi. Tartu Ülikoolis tehtud uuring hindas, et kõigist diagnoositud HIV-positiivsetest saavad ravi 29% ja viiruskoormus on vähenenud 19% juhtudest. Hilise diagnoosiga HIV-positiivsed on aga tervisesüsteemile kulukad, sest nende ravi vajab kallemaid raviskeeme ja neil on kujunenud juba terviseprobleemid, mis vajavad eraldi


tähelepanu. Ka vähene ravisoostumus ja ravi katkestamine muudab edasise ravi kulukamaks ning on oht ravimiresistentsuse tekkeks.

Näide 3: 2015. aastal korraldatud kliinilise auditiga hinnati sepsisehaigete käsitlust Eesti aktiivravihaiglates. Esines olulisi puudujääke verekülvide võtmises ning antibakteriaalse ravi alustamisel.

4. Eeldatav mõju patsiendi tervisenäitajatele ja/või ressursside kasutusele – praeguse praktika kaasajastamine; – uute sekkumiste olemasolu (sealhulgas diagnostilised uuringud ja teenused); – uue, tõenäoliselt olemasolevat praktikat muutva tõendusmaterjali kättesaadavus; – ressursside senisest tõhusam kasutamine

Näide 1: Insuldi kordusriski vähenemine, letaalsuse vähenemine. Insuldi üle elanud patsientide funktsionaalse võimekuse paranemine: töövõimelises eas patsientide tööle naasmine, hooldusvajaduse vähenemine.

Näide 2: HIVi levik peatub haiguse varajase avastamise, ravi tagamise ja ravi režiimi järgimise tulemusena. Tõhusama testimisega ja ravile suunamisega on võimalik tuvastada senisest rohkem HIV-nakatanuid. 95%-l juhtudest väheneb nakatumisoht kui HIV-positiivne isik saab ravi ja partnerite nakatumise risk väheneb oluliselt, mis võiks peatada HIVi levikut või saada selle kontrolli alla. Samuti väheneb hilisem kallima ravi osakaal ning tüsistuste oht. Ravil olevate HIV-positiivsete töövõimelisus säilib. Ravi soostumuse ja järjepidevuse tagamine kõrvaltoimete ravimite kasutamise, parema ravi korralduse jms kaudu vähendab kallimate raviskeemide kasutusele võtmist ning ravimiresistentsuse teket. Testide ostmiseks saab kasutada ühishanget, mis võiks tingida nende odavama hinna.

Näide 3: Uuendatud ravijuhend kaasajastab sepsise ravi põhimõtted Eestis ja võimaldab seeläbi parandada ravitulemusi. Mõõdetavad parameetrid: 30 päeva ja 90 päeva suremus, esimese haiglaravi tunni jooksul võetud verekülvide ning antibiootikumide manustamise osakaal.

5. Kliinilised küsimused ja/või probleemid, millele leitavad tõenduspõhised lahendused aitavad kaasa haiguse käsitluse paranemisele

Esialgseid küsimusi võib olla palju ja need võivad olla alljärgnevad:

– Millised nähtused/ilmingud probleemiga seostuvad? (Taust);

– Mis tekitab probleemi? (Taust);

– Kui sageli probleem esineb? (Probleemi ulatus);

– Kellel antud probleem esineb ja kuidas ära tunda, eristada? (Diagnoos);

– Milliseid analüüse peaks tegema? (Diagnoos);

– Kuidas on võimalik antud probleemi ennetada? (Ennetus);

– Missuguseid ravivõimalusi kasutatakse ja kas need on selgelt tulemuslikud? (Sekkumine);

– Milliseid tervishoiukorralduslikke abinõusid peab probleemi lahendamiseks kasutusele võtma? Näiteks: spirograafia aparatuuri olemasolu perearstikeskustes või valuravi meeskonna olemasolu ja koosseis tervishoiuasutustest (tervishoiukorralduslik).


Nõukojal ei ole kohustust valida teemat tingimata väljapakutud teemade hulgast, kui need ei sobi ravijuhendi koostamiseks. Näiteks kui Eestis puudub vajadus selleteemalise ravijuhendi järele, uue juhendiga ei kaasne muudatusi praktikas vms.

Nõukoda dokumenteerib iga teema valimise või kõrvalejätmise argumendid ja saadab teemaalgatajale vastuse ja täiendusettepanekud. Valimata jäänud teema võib järgmisel aastal uuesti esitada, kui ettepanekut on parandatud ja kaasajastatud.

Pärast ravijuhendi teema valimist arutab nõukoda ravijuhendi töörühma ja sekretariaadi koosseisu, teeb ettepanekud juhtide osas ning kinnitab need nõusolekute saamisel. Samuti informeeritakse ravijuhendi koostajate tööandjaid, et nad saaksid töökorralduslikult võimaldada oluliste inimeste osalemise ravijuhendi koostamises ja vajadusel enesetäienduse, panustades sellega ravikvaliteedi arengusse Eestis.

5.3. Ravijuhendi käsitlusala Ravijuhendi käsitlusala määrab ravijuhendi koostamiseks vajalikud piirid, selles täpsustakse käsitletava terviseprobleemi sisu (kõrgvererõhktõve käsitlus, bariaatrilise patsiendi käsitlus), arstiabi tasand (nt perearstiabi, eriarstiabi) ja sõnastatakse kliinilised küsimused, millele ravijuhend peab vastama. Eristatakse esialgset (teemaalgatus) ja lõplikku (nõukojas kinnitatud) käsitlusala. Esialgse käsitlusala valmistab ette teemaalgataja. Lõpliku käsitlusala koostab ravijuhendi töörühm koos sekretariaadiga ning esitab selle kinnitamiseks ravijuhendite nõukojale. Käsitlusala koostamisel konsulteeritakse ka osapooltega, kes ei osale töörühmas. Pärast kinnitamist alustatakse ravijuhendi väljatöötamist.

Ravijuhendi optimaalne maht on kuni 40–50 lehekülge koos lisadega, kliiniliste küsimuste arv on 10–15 (maksimaalselt 20). Suurema mahuga ravijuhendeid ei ole soovitatav koostada, kuivõrd pikem koostamisaeg võib kaasa tuua tõendusmaterjali aegumise ja sellest tulenevalt juhendi kvaliteedi languse. Kui küsimuste arv kujuneb suuremaks, tuleb käsitlusala fokusseerida ja teemapüstitust muuta.

Teemaalgatuses esitatu alusel koostab töörühm koos sekretariaadiga lõpliku käsitlusala, mis:

– annab ülevaate sellest, mida ravijuhend sisaldab (nt valuravi kopsuvähi korral) ja mida mitte (nt kemoteraapia kopsuvähi korral) ja sõnastab ka koostamisel oleva juhendi pealkirja;

– sisaldab PICO-formaadis kliinilisi ja tervishoiukorralduslikke küsimusi (vt ptk 5.4 „Kliiniliste küsimuste sõnastamine“);

– määrab ravijuhendi koostamisprotsessile selged raamid, et töö keskenduks kokku lepitud tulemusnäitajatele ning selleks valib ja hindab tulemusnäitajaid;

– tagab, et ravijuhend on mõistliku mahuga ja koostatakse ettenähtud ajaraamis;

– aitab välja selgitada, kas Eestis on olemas sama teemat käsitlevaid ravijuhendeid või sellekohast ajakohast tõendusmaterjali.

Käsitlusala vorm on esitatud lisas 4 ja veebilehel www.ravijuhend.ee.

5.4 Kliiniliste küsimuste sõnastamine Ravijuhendi käsitlusalas esitatakse PICO-formaadis kliinilised küsimused, millele ravijuhend peab vastama. Küsimused koos tulemusnäitajatega määravad, millised andmed kaasatakse ja


millised jäetakse välja ja millist liiki teavet hakatakse otsima ja hindama. Kliinilised küsimused on edaspidi ravijuhendi soovituste koostamise aluseks.

On väga oluline, et küsimused oleksid selged ja hästi sõnastatud ja et töörühma liikmed mõistaksid nende tähtsust ühtemoodi. Käsitlusala määratlemiseks ja küsimuste sõnastamisel võib kasutada GRADEpro [5] käsitlusala puudutavaid materjale.

Ravijuhendis esitatavate küsimuste valimisel tuleb tugineda kliinilisele ja tervishoiupoliitilisele vajadusele ning ekspertidelt saadud teabele. Kasulikuks võib osutuda ka ravijuhendi sihtrühma, patsientide ja/või patsiendiühenduste panus. Üldiselt peaksid küsimused keskenduma valdkondadele, mis on tekitanud poleemikat või kus on vaja muuta tervishoiupoliitikat või -praktikat.

Tööprotsessi lihtsustamiseks tuleks teave ja küsimused esialgu liigitada kolme põhirühma, mis on järgnevalt esitatud koos näidetega.

Määratlus ja taust (ei kasuta PICO-formaati):

– HIVi riskirühmade määratlemine;

– alaseljavalu anatoomilised põhjused;

– kodade virvendusarütmia epidemioloogia, klassifikatsioon ja diagnoosi vormistamine;

– alkoholitarvitamise häire mõiste (DSM-5 ja RHK-10), levimus ja häire käsitlus;

– tuberkuloosi vastu vaktsineerimata patsiendi käsitluse erisused;

– mõistetes kokkuleppimine.

Kliinilised küsimused (kasutavad PICO-formaati):

– Kas kõigil uneaegse hingamishäire kahtlusega patsientidel tuleb diagnoosimiseks kasutada uneaegsete hingamishäirete küsimustikku või mitte? – Kas kõikidele kodade virvendusarütmiaga patsientidele tuleks teha ehhokardiograafiline uuring või mitte?

– Kas veenitromboosiga patsiente tuleb ravida kodus või haiglas, et vähendada surma ja kopsuemboolia taasesinemise riski?

– Milline mõju on kodusel ravil võrrelduna haiglaraviga suremusele, kopsuembooliale, taasesinemisele, koormusele ja valule?

– Kas riikliku hüpertensiooni sõeluuringu/raviprogrammi rakendamine vähendab hüpertensioonipatsientide suremust?

– Kas sepsise või septilise šokiga ning seerumi laktaadi suurenenud kontsentratsiooniga patsientidel tuleks suremuse vähendamiseks esmaseks ravieesmärgiks võtta seerumi laktaadi taseme normaliseerimine?

– Kas kõiki alkoholitarvitamise häire kahtlusega patsiente tuleb järgnevate sekkumiste planeerimiseks alkoholi väärtarvitamise suhtes sõeluda või mitte?

– Kas kõigi HIV-negatiivsete riskirühma kuuluvate isikute HIVi nakatumise vältimiseks kasutada kokkupuute-eelset profülaktikat (PrEP) või mitte?

– Kas perioperatiivse kirurgilise ohutuskaardi kasutuselevõtt vähendab tüsistuste esinemissagedust, haiglas viibimise aega ja personali eksimusjuhtumeid?

Tervishoiukorralduslikud küsimused (ei kasuta PICO-formaati)


– Kas ägeda valu ravi meeskonna tegevus tervishoiuasutuses parandab perioperatiivse valu ravi tulemust ning missugused spetsialistid peaksid kuuluma meeskonda koos ülesannete kirjeldusega?

Kliinilised küsimused puudutavad mõju tervisele. Soovitused tuginevad kliiniliste küsimuste vastustele, kuid ravijuhendis peab neile lisanduma täiendav teave. Otsustamist hõlbustav täiendav teave puudutab väärtushinnanguid, ressursikasutust, õiglust, teostatavust ja vastuvõetavust. Töörühmal tuleb keskenduda tuumikküsimustele, mis koos muu teabega aitavad koostada üheselt mõistetavaid soovitusi ja seega hõlbustavad otsuste langetamist tervishoius.

Taustainfost saadav teave aitab ravijuhendite kohaldamise, kohalike väärtushinnangute ja eelistuste, kliiniliste vajaduste ja põhiriskide hindamisel.

Kliiniliste küsimuste sõnastamisel kasutada PICO-meetodit:

Population (sihtrühm) – Intervention (sekkumine) – Comparison (võrdlus) – Outcome (oodatav tulemus).

Tabel 1. PICO-meetodi kirjeldus ja näited

Patsient/sihtrühm (Population)

Sekkumine (Intervention) Võrreldav sekkumine (Comparison)

Oodatav tulemus (Outcome)

Missugused patsiendid/sihtrühmad (sh alarühmad) on kaasatud?

Spetsiifiline sekkumine (sekkumised)

Võrreldes teise sekkumise või sekkumata jätmise või

tavapraktikaga

Sekkumise tulemusena oodatav kasu patsiendi tervisele ja/või muud

võimalikud mõjud

Kas täiskasvanud (>18-aastased) ja eakatel (>75-aastased) hüpertoonia diagnoosiga patsientidel ...

... tarbitava soola koguse vähendamine ...

… võrreldes piiranguteta soolatarbimisega ...

... langetab vererõhku ja/või vähendab suremust kahe aasta jooksul

Lamatishaavandiga patsiendil ...

... antiseptikumi või füsioloogilise lahuse kasutamine ...

... võrreldes puhta vee kasutamisega lamatishaavandi puhastamisel

... mõjutab haavandi paranemist

Sepsise/septilise šokiga patsiendil

...alustada antimikroobset ravi 1 tunni jooksul haiguse äratundmisest

… võrreldes ravi alustamisega hiljem

... suremuse vähendamiseks

Kõigile kopsutuberkuloosi kahtlusega patsientidele

... radioloogiline uuring, Mantoux, IGRA test, bioloogilise materjali uuring ...

... võrreldes kõik eelnimetatud uuringud

... diagnoosimiseks

Kõigile ärevushäirega patsientidele, kellel esmavalikuna määratud ravimpreparaat (monoteraapia) ei ole efektiivne

... suurendada annust vs. ... ... võrreldes teise ravimi kasutamisega samast/erinevast ravimrühmast

... ärevuse vähendamiseks

Kui küsimused on sõnastatud, peab töörühm otsustama, missugused on küsimustes kajastatud sekkumiste võimalik mõju tervishoiuressurssidele ja missugused küsimused vajavad soovituse


sõnastamisel mõju analüüsi. Selleks on otstarbekas koostada loetelu võimalikest kuludest, mis kaasnevad näiteks uute ravimitega või diagnostiliste uuringutega, arvestades võimalikke tulemusi raviprotsessis nagu näiteks haiglaravil viibimise aeg või mõne testi kasutamistingimuste otsustamine. Selles etapis peab selguma kulutõhususe ja eelarvemõjude hindamise vajadus. Mõjude hindamise tulemus tuleb esitada koos tõendusmaterjaliga soovituse aruteluks.

Soovituse koostamist puudutavaid kulude hindamise ja ressursikasutuse aspekte käsitletakse siinse käsiraamatu peatükis 9.

5.5. Kliinilistele küsimustele tulemusnäitajate valimine ja hindamine

Kui kliinilised küsimused on sõnastatud, tuleb välja selgitada peamised tulemusnäitajad, mida soovituste tegemisel arvestada. Ühele küsimusele võib määrata kuni 7 tulemusnäitajat, aga need peavad tulenema kliinilise praktika tähtsusest patsiendile, mitte tõendusmaterjalist. Tulemusnäitajad tuleb sõnastada kliiniliste küsimuste jaoks, keskendudes nendele, mis on kriitilise tähtsusega otsuste langetamiseks ja soovituste koostamiseks. Tulemusnäitajad peaksid aitama hinnata ja mõõta kliinilises küsimuses nimetatud võrdlevate sekkumiste mõju ning neid kasutatakse ka tõendusmaterjali läbivaatamisel ja sünteesimisel. Mida rohkem on tulemusnäitajaid, seda suurem on kasutatava kirjanduse hulk. Seetõttu on otstarbekas keskenduda patsiendi jaoks kõige tähtsamatele tulemustele, mitte valida kriitiliselt hindamata lihtsalt mõõdetavaid või sageli kasutatavaid näitajaid, v.a juhul kui need on tõesti relevantsed.

Tulemusnäitajate valimise kohta leiab õppematerjali McMasteri Ülikooli veebilehelt [6].

Otstarbekas on tulemusnäitajate valikul ja sõnastamisel läbida kolm sammu:

1. samm

Iga küsimuse kohta nimetatakse võimalikest olulistest sekkumisega seotud peamised tulemusnäitajad, sh nii kasu (nt alkoholi tarvitamise vähenemine, HIVi nakatumise vähenemine, tervistumine jms) kui ka kahju (nt diagnostiline viivitus, haiguse retsidiveerumine jms) kirjeldavatest näitajatest, millega tuleb soovituste tegemisel arvestada. Tulemusnäitajatest koostatakse nimekiri.

2. samm

Iga töörühma ja sekretariaadi liige hindab tulemusnäitajad ükshaaval skaalal 1–9, mõeldes selle olulisusele patsiendi jaoks. Mida suurem väärtus, seda olulisem on tulemusnäitaja. Tulemusnäitaja väärtus vahemikus 7–9 osutab, et kõnealune sekkumine või diagnostiline uuring on patsiendile väga oluline või isegi kriitilise tähtsusega. Vahemik 4–6 osutab näitaja olulisust, ning 1–3 on patsiendi seisukohast vaadatuna väikese tähendusega/ebaoluline.

Kuna tulemusnäitajate olulisusest on erinevates situatsioonides ja eri taustaga inimestel (patsient, arst, teadlane, ametnik jne) mõnikord väga erinev nägemus, siis peaks kõik huvitatud osapooled osalema kriitiliste tulemusnäitajate valimist puudutavas arutelus ja hiljem hindamisel.

3. samm


Kõikide tulemusnäitajate hinded summeeritakse ja selle põhjal arvutatakse igale keskmine väärtus. Tulemus esitatakse töörühmale, kes selle põhjal otsustab, millised tulemusnäitajad võetakse kasutusele uuringute otsimisel ja soovituste tegemisel.

Tulemusnäitajaid võib hinnata elektroonselt, kasutades näiteks GRADEpro [5] töövahendit või muid avatud lähtekoodiga lahendusi (nt online-küsitluskeskkond eFormular, mille abil saab koostada interaktiivse küsitluse ja saata osalejatele lingi).

Skaala:

1 2 3 4 5 6 7 8 9

�

Vähe oluline

�

kõige olulisem

Otsustamisel vähe oluline

(ei lisata tõendusmaterjali tabelisse)

Otsustamisel oluline, aga mitte kriitiline

(lisatakse tõendusmaterjali tabelisse)

Otsustamisel kriitiline

(lisatakse tõendusmaterjali tabelisse)

Joonis 3. Tulemusnäitajate hindamise skaala

5.6. Käsitlusala kinnitamine ja vajadusel muutmine

Teemaalgatuses sisalduv esialgne käsitlusala esitatakse ravijuhendite nõukojale. Kui pakutud ravijuhendi teema võetakse töösse, koostab töörühm koos sekretariaadiga lõpliku käsitlusala ja sõnastab kliinilised küsimused, millele ravijuhendi koostamisega vastuseid otsitakse.

Lõpliku ja töörühmas kinnitatud käsitlusala koos hinnatud tulemusnäitajatega esitab töörühma juht kinnitamiseks nõukojale.

Kui ravijuhendi koostamise käigus selgub, et olemasolev tõendusmaterjal ei võimalda vastata mõnele küsimusele oodatud viisil või ilmneb ravijuhendi koostamisel terviklikkuse huvides vajadus lisada mõni teema, mida algselt ei osatud ette näha, võib olla vajalik küsimus(t)e ümber sõnastamine või uue küsimuse koostamine. Seda on otstarbekas teha koos vahearuande esitamisega nõukojale.

Vahearuandes kirjeldatakse, kui kaugel ollakse tõenduspõhiste soovituste sõnastamisega, ja vajadusel esitatakse põhjendatud ettepanekud kliiniliste küsimuste muutmiseks või täiendamiseks lõplikus käsitlusalas.


6. Ravijuhendi koostamine

Suurema osa tööst ravijuhendi koostamisel teeb ravijuhendi sekretariaat, kes otsib ja süstematiseerib tõendusmaterjali ning koostab esialgsed vastused kliinilistele küsimustele ja kavandid soovituste sõnastamiseks.

Töörühma peamiseks ülesandeks on hinnata kogutud tõendusmaterjali kvaliteeti ja vastavust Eesti olukorrale ning sõnastada selle alusel soovitused ning määrata soovituste tugevus.

Töörühmade ja sekretariaatide liikmed täidavad ja esitavad nõukojale huvide deklaratsiooni. Kui ravijuhendi koostamise ajal ilmnevad uued asjaolud, mis eeldavad deklareerimist, tuleb sellest teavitada vastavalt töörühma või sekretariaadi juhti ja täita uus deklaratsioon.

Püsisekretariaat toetab ravijuhendi koostajate tööd, korraldab koosolekuid ning tagab metoodilise nõustamise ja toe teaduskirjanduse otsingute tegemisel, tõenduspõhisuse sünteesil, soovituste sõnastamisel ja ravijuhendi kirjutamisel.

Sekretariaadi ja töörühma koostöö ravijuhendi koostamise protsessis on esitatud lisas 7.

6.1. Töörühma koosolekud

Ravijuhendi koostamise käigus tõhusa koostöö tagamiseks kohtuvad töörühma liikmed silmast silma koosolekutel vähemalt 4–5 korda. Esimeste koosolekute eesmärk on koostada kliinilised küsimused ja vormistada kavandatava ravijuhendi käsitlusala.

Kui nõukoda on käsitlusala kinnitanud, peab töörühm järgmistel koosolekutel sekretariaadi ette valmistatud tõendusmaterjali alusel läbi vaatama soovitused. Viimasel koosolekul kinnitatakse lõplik ravijuhend, rakenduskava ja indikaatorid. Lisaks rühmakoosolekutele võib pidada lisakonsultatsioone elektroonsete sidevahendite abil.

Koosoleku päevakord peab olema alati selgelt struktureeritud. Tuleks määratleda:

– millised on otsuseni jõudmise reeglid;

– mida koosolekul osalejatelt oodatakse;

– mida on vaja koosolekul saavutada;

– mida tehakse koosolekute vahelisel ajal;

– millised on töörühma ja sekretariaadi edasised tegevused.

Töörühma koosolek peab olema juhitud, aktiivne ja konstruktiivne. Seda aitab saavutada töörühma juhtide jaoks välja töötatud meelespea, mis on kättesaadav veebilehel www.ravijuhend.ee.

Töörühma koosolekutel ei arutleta protsessi kui sellise üle, sest eeldatakse, et oma nõusolekuga osaleda ravijuhendi töörühma töös kohustuvad töörühma liikmed järgima käsiraamatus kindlaks määratud põhimõtteid ja protsessi.

Töörühma koosolek on otsustusvõimeline, kui kohal on kolm neljandikku liikmetest. Töörühma liikme ülesanded ei ole delegeeritavad ja kui selgub, et töörühma liige ei saa püsivalt osaleda, tuleb vajadusel määrata töörühma uus liige.

Otsustamisel järgitakse, et kinnitamiseks on vajalik enamuse (vähemalt ¾ osavõtjate) poolthääled. Kui konsensust ega vajalikku enamust ei saavutata, tuleb sekretariaadil teha


lisatööd, sh otsida täiendavat tõendusmaterjali ja küsimust tuleb järgmisel töörühma koosolekul uuesti arutada. Spetsiifilise küsimuse aruteluks ja kliinilise tõendusmaterjali konteksti selgitamiseks võib töörühm kaasata erialateadmistega konsultandi. Kaasatud erialaekspert ei osale soovituse hääletusel. Soovitused, mille suhtes töörühm on jõudnud kokkuleppele, võetakse uuesti arutlusele ainult juhul, kui lisandub uut olulist tõendusmaterjali. See võib osutuda vajalikuks, kui sekkumist käsitlev uus teadusuuring näitab varasematega võrreldes vastupidiseid tulemusi.

Kui koosoleku eesmärk on sõnastada soovitused, tuleb töörühma jaoks vähemalt kaks nädalat enne koosolekut ette valmistada tõendusmaterjali kokkuvõtted, tõendusmaterjalist soovituseni jõudmise raamistik (EtD, evidence to decision, vt ptk 8.2) ja esialgsed soovitus(t)e kavandid.

Kui koosolekul on soovitused läbi arutatud ja kvoorumi puudumise tõttu ei saa neid kinnitada, võib soovitused esitada elektrooniliseks hääletamiseks, kus peavad oma arvamuse esitama kõik töörühma liikmed.

Töörühma koosolekutel protokollitakse järgmine teave: osalejad, päevakord, tegevused, otsused, edasised tegevused ning muudatused töörühma liikmete huvide deklaratsioonides. Koosoleku protokollile lisatakse koosolekul esitatud tõendusmaterjalide kokkuvõtted või tabelid. Protokoll saadetakse kõigile koosolekul osalenutele ja avaldatakse veebilehel.

6.2. Ravijuhendi sekretariaadi koosolekud Ravijuhendi sekretariaadi liikmed osalevad töörühma koosolekutel ja esitavad töörühmale vajalikud materjalid. Sekretariaadi kohtumisi võib ressursside ja aja säästmiseks läbi viia elektroonselt, sh videokonverentsina (nt Skype’i teel). Kindlasti on vaja ka silmast silma kohtumisi, näiteks sekretariaadi töö käivitamiseks ja juhul, kui on vaja teha intensiivset rühmatööd tõendusmaterjali kokkuvõtete vormistamisel.

Ravijuhendi sekretariaadi koosolekutel arutatakse läbi kogutud tõendusmaterjal ja lepitakse kokku tegevused koosolekutevahelisel perioodil:

– tõendusmaterjali otsimise strateegia koostamine;

– otsingutega leitud ravijuhendite läbivaatamine ja hindamine töövahendiga AGREE II [7];

– usaldusväärsetest ravijuhenditest tõendusmaterjali kättesaadavuse väljaselgitamine ja veebipõhise otsingustrateegia loomine algmaterjali (st meta-analüüsid ja kliinilised uuringud) leidmiseks küsimustele, mille kohta ravijuhendites materjali ei ole. Otsingustrateegiad ja nende tulemused dokumenteeritakse;

– algmaterjali hindamine GRADE-meetodiga;

– iga küsimuse kohta tõendusmaterjali kokkuvõtte koostamine ja majanduslikku hinnangut vajavate küsimuste väljaselgitamine koostöös töörühmaga;

– iga küsimuse kohta tõendusmaterjalist soovituseni jõudmiseks vajaliku kokkuvõtte koostamine koos soovituse kavandiga;

– töörühma juhilt tõendusmaterjali kokkuvõtete ja soovituseni jõudmise kokkuvõtete kohta saadud esialgse tagasiside arutamine ja kokkuvõtete täiendamine vastavalt tagasisidele;

– töörühma liikmetele ravijuhendi iga küsimuse kohta lõpliku tõendusmaterjali kokkuvõtte ja tõendusmaterjalist soovituseni jõudmise kokkuvõtte vormistamine;

– rakenduskava ettevalmistamine ning protsessi- ja tulemusindikaatorite soovitamine ravijuhendi rakendumise jälgimiseks.


7. Tõendusmaterjal ravijuhendi koostamiseks

Ravijuhendid peavad olema tõenduspõhised ja usaldusväärsed, võtma arvesse tervishoiuteenuste tarbijate väärtushinnanguid ja eelistusi ning vastama tervishoiusüsteemi võimalustele. Tõenduspõhisuse tagab teaduskirjanduse põhjalik läbitöötamine ja olemasoleva teadmise hindamine ja analüüs. Soovituste usaldusväärsus saavutatakse tõendusmaterjali kvaliteedi hindamise ja analüüsi käigu struktureeritud esitamisega.

Eesti ravijuhendi koostamise ettepaneku esitajad saavad üldjuhul eeskujuks võtta vähemalt ühe rahvusvaheliselt tunnustatud tasemel ravijuhendi ja seetõttu võib tekkida küsimus, kas ei piisa sellise ravijuhendi eesti keelde tõlkimisest. Teiste maade kogemus kinnitab, et olemasolevad ravijuhendid on väga oluline sisend siseriikliku ravijuhendi koostamisele, kuid üks-ühele ülevõtmine ei ole võimalik kolmel põhjusel.

Esiteks ei põhine valdav osa ravijuhenditest ainult teadusuuringutel ja paljud soovitused on neis kujundatud konsensuslike eksperdihinnangute alusel. Eksperdihinnangud sõltuvad alati osalenud ekspertide kogemustest, senistest ravitavadest ja -võimalustest ning pole ülekantavad teise keskkonda.

Teiseks ei ole enamikus teadusuuringutel põhinevatel ravijuhenditest võimalik jälgida tõendusmaterjali hindamise ja kaalumise argumentatsiooni ja põhjendatust. See võib viia kallutatud järeldusteni, mille juures ei saa mööda vaadata ravijuhendi rahastaja võimalikust mõjust.

Kolmandaks on siseriikliku ravijuhendi üheks ülesandeks kokku leppida tervishoiusüsteemi osapoolte rollid ja ülesanded, mis tagaks konkreetse haigusseisundi optimaalse lahendamise vastavalt kohalikule tööjaotusele ja arvestades olemasoleva süsteemi võimekusega.

Siiski võib üks või mitu olemasolevat ravijuhendit sobida Eesti ravijuhendi alusmaterjaliks, millest võtta eeskuju kliiniliste küsimuste sõnastamisel ja leida esmased viited avaldatud tõendusmaterjalile.

Igal juhul on oluline, et Eesti ravijuhendi soovituste väljatöötamisel hinnatakse olemasoleva tõendusmaterjali kvaliteeti ja seda dokumenteeritakse vastavalt joonisel 4 esitatud algoritmile:

– ravijuhendi kvaliteedi määrab selle koostamiseks kasutatud süstemaatiliste ülevaadete, meta-analüüside ja teadusuuringute kvaliteet;

– kui ravijuhendi soovituse koostamisel kasutatud teadusuuringud on usaldusväärsed ja asjakohased, tuleb koostada tõendusmaterjalist Eesti soovitusteni jõudmise tabelid;

– kui kliinilisele küsimusele vastamiseks ei leitud usaldusväärseid ravijuhendeid, kus soovituse sõnastamise käik on jälgitav ja dokumenteeritud, tuleb otsida teemakohaseid süstemaatilisi ülevaateid ja meta-analüüse ning hinnata nende kvaliteeti;

– kvaliteetsete süstemaatiliste ülevaadete ja meta-analüüside puudumisel tuleb tõendusmaterjali (teadusuuringute) otsimine ja hindamine ette võtta täies mahus ning dokumenteerida teadusuuringute otsingu läbiviimine, tõendusmaterjali hindamine ja tõendusmaterjali põhjal soovituste koostamine;

– tõendusmaterjali täiendav otsimine ja hindamine tuleb ette võtta ka siis, kui leitud kvaliteetsed ravijuhendid ja süstemaatilised ülevaated on vanemad kui paar aastat, korrates nendes ülevaadetes kasutatud infopäringuid.


Joonis 4. Sekretariaadi tööprotsess tõendusmaterjali kogumisel, hindamisel ja sünteesimisel


7.1. Olemasolevate ravijuhendite otsimine ja hindamine

Olemasolevate ravijuhendite süstemaatilist otsingut on otstarbekas alustada andmebaasidest, mis on loetletud lisas 5. Lisaks sellele tuleks üle vaadata teemale vastavate rahvusvaheliste erialaorganisatsioonide veebilehed.

Kasutatav otsingustrateegia tuleb dokumenteerida ja see peab täpselt kajastama:

– otsinguks kasutatud andmebaaside (sh veebilehtede) kirjeldusi ning igale andmebaasile esialgu kavandatud otsingustrateegiat;

– iga rakendatud otsingustrateegia üksikasju, sh kuupäeva, millal otsing tehti ja/või millal seda uuendati (kirjeldus tuleb lisada valmis ravijuhendile).

Kõigi ravijuhendite puhul, mida plaanitakse kasutada tõendusmaterjali allikatena, tuleb hinnata töövahendiga AGREE II nende kvaliteeti [7]. Prioriteet antakse ravijuhenditele, mille kohta on avalikustatud tõendusmaterjali kokkuvõtted, näiteks GRADEi uuringutulemustest kokkuvõtete tabelid, tõendusmaterjalist soovituseni jõudmise (EtD) tabelid või viited süstemaatiliste ülevaadete sisule.

Võimalike huvide konfliktide ohjamiseks tuleb kõrvale jätta ravijuhendid, mille kohta ei ole avaldatud rahastajat ega meetmeid.

Ravijuhendi sekretariaadi ülesandeks on koostada töörühmale läbivaatamiseks kokkuvõtted hinnatud ravijuhendite kohta koos põhjendustega nende kõrvalejätmise kohta, et oleks võimalik veenduda selle otsuse kohasuses.

Pärast esialgset läbivaatamist tuleb kaasatavaid ravijuhendeid põhjalikult hinnata kahe kriteeriumi alusel:

– kas olemasolevate ravijuhendite soovitused vastavad kavandatud ravijuhendi käsitlusala küsimustele? Tabeliformaadis näide ravijuhendite kaardistamise kohta vastavalt käsitlusala küsimustele on esitatud veebilehel http://ravijuhend.ee/;

– milline on ravijuhendi kvaliteet töövahendiga AGREE II hinnates?

Iga ravijuhendit peaks hindama kaks-kolm sekretariaadi liiget, kelle hindamise tulemusi tuleb omavahel võrrelda. Hindamisprotsessi ja arutelu tulemusena koostab sekretariaat ülevaate ravijuhenditest, mida saab kasutada kliinilistele küsimustele vastavate soovituste väljatöötamisel või tõendusmaterjali allikana. Kokkuvõtlikult tuleb esitada iga soovituse aluseks olnud tõendusmaterjal.

Kui konkreetse küsimuse kohta on soovitusi vähestes ravijuhendites, saab kasutada soovituste aluseks olevat tõendusmaterjali (süstemaatilised ülevaated, meta-analüüsid ja kliinilised uuringud). Kui olemasolevad ravijuhendid on vanemad kui 2–3 aastat, tuleb teha uue tõendusmaterjali otsing.

Täiendavat tõendusmaterjali on vaja koguda ka juhul, kui erinevates ravijuhendites olevad soovitused ei kattu või kui neis on olulisi erisusi. Kui ravijuhendis on esitatud tõendusmaterjali alusena GRADEi uuringutulemuste tabelite kokkuvõtteid, võib neid uuendada ja seejärel hinnata soovitust uuesti, arvestades lisaks kulude, kohalike olude, eelistuste ja teostatavusega.


7.2. Ravijuhendi soovituste ülevõtmine ja kohandamine

Siseriiklike ravijuhendite koostamisel on praktiline ja tõhus kasutada tõendusmaterjali ja soovitusi, mis on pärit juba olemasolevatest ravijuhenditest, ning koostada olemasoleva tõendusmaterjali sünteesimisel täiesti uusi soovitusi ainult vajadusel. Samas peab arvestama, et kuigi konkreetsete soovituste aluseks olev kliiniline tõendusmaterjal on rahvusvaheline, siis kulud, sihtrühma väärtused ja eelistused ning soovituste rakendatavus on alati riigispetsiifilised.

Otsustamaks, kas Eesti ravijuhendi koostamiseks saab kasutada usaldusväärset ja tõenduspõhist rahvusvahelist ravijuhendit, tuleb võrrelda Eesti ravijuhendi käsitlusalas sõnastatud kliinilisi küsimusi olemasoleva rahvusvahelise ravijuhendi soovitustega.

Ülevõtmisel ja kohandamisel on kaks suuremat eesmärki: 1) olemasoleva inimressursi optimaalne ja säästlik kasutamine ning 2) kohalikke olusid iseloomustavate tegurite kaalumine, et muuta juhend valitud sihtrühma jaoks paremini kasutatavaks.

Ülevõtmine (adoption) tähendab olemasolevate soovituste kasutamist muutmata kujul. Ideaaljuhul tähendab see, et olemasolev ravijuhend vaadatakse üle ja nõustutakse nende otsustega, mis selle ravijuhendi kinnitamiseni viisid.

Ülevõtmiseks peab aluseks võetavas ravijuhendis olema nähtav ja dokumenteeritud soovituseni jõudmise käik, alates teadusuuringute hindamisest kuni soovituse koostamiseni. Kui see on usaldusväärne, tuleb töörühmal hinnata soovituse asja- ja ajakohasust. Asjakohasus tähendab siinkohal vastavust Eesti kontekstile ja tervishoiusüsteemile. Ajakohasuse kinnitamiseks võib olla vajalik teadusliku tõendusmaterjali kordusotsing, veendumaks, kas on lisandunud uut olulist materjali. Kordusotsing võib olla vajalik siis, kui rahvusvahelise ravijuhendi koostamisest on möödas mõni aasta.

Kohandamine (adaptation) tähendab, et püstitatud kliinilistele küsimustele vastamiseks on leitud usaldusväärsed ravijuhendid, kuid soovitused ei ole otseselt sobivad Eesti kultuurilises ja korralduslikus kontekstis kasutamiseks, ei vasta täpselt Eesti ravijuhendi kliinilisele küsimusele või vajavad täiendamist hiljuti avaldatud uue tõendusmaterjali tõttu.

Ülevõtmine ja kohandamine on ühendatud metoodikaks koondnimetusega adolopment [8], mis on välja töötatud ja kasutatav nii ravijuhendite ülevõtmiseks, kohandamiseks kui ka uute ravijuhendite koostamiseks kooskõlas GRADE-metoodikaga.

On tõenäoline, et mõnele ravijuhendi kliinilisele küsimusele vastamiseks puudub igasugune tõendusmaterjal. Sel juhul peab töörühm dokumenteerima EtD (ingl Evidence to Decision) formaadis soovituse koostamise argumendid ja langetatud otsust põhjendama.

7.3. Süstemaatiliste ülevaadete ja meta-analüüside otsimine ja hindamine

Kvaliteetsed süstemaatilised ülevaated ja meta-analüüsid vähendavad andmete selektiivse kasutamise riski ning suurendavad otsuste usaldusväärsust ja täpsust. Kui ravijuhendi koostamisel kasutatakse süstemaatilisi ülevaateid, siis peab ravijuhendi sekretariaat nende kvaliteeti hindama.


Kvaliteetses süstemaatilises ülevaates on kirjeldatud:

– kõigi oluliste avaldatud uuringute väljaselgitamiseks kasutatud otsingustrateegiat;

– uuringute valimiseks ja kaasamiseks kasutatud kriteeriumeid;

– uuringute kvaliteedi hindamise metoodikat ja tulemusi;

– uuringutulemuste sünteesi täpset metoodikat, sh meta-analüüs (kui on teostatud).

Avaldatud süstemaatiliste ülevaadete otsingut on otstarbekas alustada andmebaasidest, mis on loetletud käsiraamatu lisas 5. Kindlasti tuleb kasutada PubMedi ja Cochrane’i süstemaatiliste ülevaadete andmebaasi (Cochrane Database of Systematic Reviews).

Nii nagu ravijuhendite otsing, peab ka süstemaatiliste ülevaadete otsingustrateegia olema laiaulatuslik ja see tuleb dokumenteerida. Kogutud viidete loetelu tuleb läbi vaadata, hinnata allikate olulisust lühikokkuvõtete alusel ja jätta kõrvale ilmselgelt sobimatud ülevaated koos asjakohase põhjendusega. Esmasel valikul sobivaks peetud süstemaatiliste ülevaadete kvaliteeti hindab kaks sekretariaadi liiget järgnevate kriteeriumite alusel:

– asjakohasus ehk vastavus koostatava ravijuhendi kliinilistele küsimustele;

– kas on avaldatud ülevaate koostamise rahastaja ja koostajate võimalikud huvide konfliktid;

– ajakohasus, s.o kui ülevaade on avaldatud enam kui kaks aastat tagasi, tuleb kaaluda ülevaate täiendamist uuema tõendusmaterjaliga;

– ülevaate kvaliteet, mida hinnatakse töövahendiga ROBIS.

Iga süstemaatilist ülevaadet peaks hindama kaks sekretariaadi liiget ja nende hindamistulemusi peaks omavahel võrdlema. Tuginedes töövahendile ROBIS, võib ülevaateid edaspidi kõrvale jätta, kui mõlemad hindajad leiavad, et ülevaatesse uuringute kaasamise kriteeriumid ei olnud eelnevalt paigas ning esineb huvide konflikti võimalus. Teistel juhtudel saab ülevaateid tõendusmaterjalina arvestada.

Aluseks võetud süstemaatiliste ülevaadete kvaliteedi hindamiseks kasutatakse ROBISe kontrollnimekirja kõige uuemat versiooni [9], keskendudes asjakohasusele neljas põhikategoorias: sekkumised, diagnoos, prognoos ja etioloogia.

Usaldusväärne on süstemaatiline ülevaade, mis kasutab avalikult kättesaadavaid andmeid, on koostatud viimase viie aasta jooksul ning mille otsingustrateegiat ja meta-analüüsi saab korrata.

Hindamisprotsessi tulemusena koostatakse loetelu süstemaatilistest ülevaadetest, mida saab kasutada kliinilistele küsimustele vastavate soovituste koostamisel. Kokkuvõtlikult tuleb esitada iga soovituse aluseks olnud tõendusmaterjal.


8. Tõendusmaterjali kvaliteedi hindamine

Kogutud tõendusmaterjali hindamine on väga oluline info ravijuhendi töörühmale, selle alusel sõnastab töörühm soovituse ja määrab selle tugevuse. Kui olemasolevates ravijuhendites ei ole esitatud tõendusmaterjali ülevaateid, koostab ravijuhendi sekretariaat tõendusmaterjali kokkuvõtted, hindab tõendusmaterjali kvaliteeti, paneb kokku soovituste kavandid ja esitab tõendusmaterjali töörühmale.

Veebipõhine tööriist GRADE, mis on välja töötatud tõendusmaterjalide kokkuvõtete (sh tõendusmaterjali ülevaadete) esitamiseks ja pakub töörühmale tuge ka soovituse sõnastamiseks (www.gradepro.org), võimaldades ka tõenduse kvaliteedi hindamist. GRADEis kasutatakse kvaliteedi sünonüümina ka termineid „tõendusmaterjali kindlus“ (certainty in the evidence) ja „mõju hinnangu usaldusväärsus“ (confidence in the effect estimates).

GRADEi kasutatakse soovituste koostamiseks GRADEi EtDsid, mille abil saab iga tulemusnäitaja kohta käiva tõendusmaterjali kvaliteeti hinnata struktureeritult ja üheselt mõistetavalt. Iga küsimuse kohta peaks süstemaatilistest ülevaadetest koostama asjakohase tõendusmaterjali kokkuvõtte, mis sisaldab hinnangut oluliste tulemuste kohta (kasu ja kahju) ja mida täiendab tõendusmaterjal muude EtD kriteeriumitega. EtD tabeleid saab kasutada olemasolevate soovituste ülevõtmiseks, kohandamiseks ja uute koostamiseks.

EtD täitmiseks saavad sekretariaadi liikmed otsida teavet teiste organisatsioonide koostatud ravijuhenditest (mis on töövahendiga AGREE II sobivaks hinnatud) või süstemaatilistest ülevaadetest (mis on sobivad ROBISe järgi) või kasutada teiste organisatsioonide EtDsid, koondades need kokkuvõtlikult üheks versiooniks.

8.1. GRADEi kasutamine

Tööriista GRADE käsiraamat on kättesaadav aadressil www.gradepro.org ja sisaldab kõiki juhiseid tõendusmaterjali kokkuvõtete koostamiseks, tõendusmaterjali kvaliteedi hindamiseks ja soovituste väljatöötamiseks.

GRADEi kasutamisel on kaks peamist etappi: 1) tõendusmaterjali kvaliteedi hindamine ja GRADEi kokkuvõtlike ülevaadete koostamine ning 2) soovituste kavandi koostamine.

Tõendusmaterjali kvaliteeti või usaldusväärsust määratletakse kui „määra, mille ulatuses saab kindel olla, et hinnang mõjule või seosele on korrektne“. See on kontiinum, ning iga kategoriseerimine on teatud määral meelevaldne. Hinnang põhineb järgmistel kriteeriumidel:

– nihke (süstemaatilise vea) oht kõigis kaasatud teadusuuringutes. See sisaldab muuhulgas ka uuringu ülesehitusest ja analüüsist tulenevad piiranguid;

– tõendusmaterjali ebakõla (erinevates uuringutes saadud tulemuste omavaheline vastuolu);

– tulemuste ebatäpsus (laiad või kitsad usaldusvahemikud);


– tõendusmaterjali kaudsus (ülekantavus, kasutatavus, üldistatavus või väline valiidsus) patsiendi/sihtrühma ja sekkumiste suhtes, samuti olukordade suhtes, kus sekkumist kasutada võidakse;

– publikatsiooninihke (teabe valikulise avaldamise) tõenäosus.

Ning vaatlusuuringute korral põhineb hinnang lisaks:

– mõju suurusel;

– annuse seosel ravitulemusega või selle puudumine;

– mõeldavate süstemaatiliste vigade suund.

Tõendusmaterjali kvaliteeti liigitatakse kõrgeks, mõõdukaks, madalaks või väga madalaks, ning nende mõju soovitusele on määratletud allpool.

Joonis 5. Tõendusmaterjali kvaliteedi hindamine GRADEi kriteeriumite alusel [10]


8.2. Tõendusmaterjali kokkuvõtte koostamine

Süstemaatiliste ülevaadete (ja uuringute) tulemustest leitud tõendusmaterjali alusel koostab ravijuhendi sekretariaat tõendusmaterjali kokkuvõtte (evidence profile’i tabel), mis kajastab nii suhtelisi kui ka absoluutseid näitajaid. Iga kliinilise küsimuse kohta peaks olema koostatud vähemalt üks tabel.

GRADEi tõendusmaterjali kokkuvõtte koostamiseks tuleb eristada kõige olulisem kasulik tulemus ja märkida süstemaatiline ülevaade (ülevaated), milles sisalduvad asjakohaste tulemustega uuringuid. Kõik ülevaadetes kasutatud uuringud ei pruugi huvipakkuvat tulemusnäitajat mõõta ega mõttetulemust kajastada. Iga olulise tulemusnäitaja kohta tuleb esitada tõendusmaterjal või siis info, et ükski uuring seda ei kajastanud ega mõõtnud.

Tõendusmaterjali hinnatakse GRADEpro abil (www.gradepro.org). Evidence profile tabelis täidetakse kõigepealt veerg „Uuringute arv“. See näitab uuringute arvu ülevaates, milles tulemus avaldati. Edasise viitamise ja kontrollimise huvides soovitatakse uuringute loetelu lisada tabeli allmärkusena.

Kliinilises küsimuses käsitletava tegevuse mõju hindamiseks esitatakse nii suhtelist kui ka absoluutset efekti iseloomustavate näitajate koondtulemused, pidevate tulemuste puhul kogumõju hinnang (kaalutud keskmine erinevus või standarditud keskmine erinevus ning dispersioon).

Kaheväärtuseliste tunnuste (dichotomous outcomes) korral on vaja järgmisi andmeid:

– uuritavate koguarv igas rühmas;

– huvipakkuva tulemusnäitajaga juhtude koguarv (sündmuse sagedus) igas rühmas;

– sekkumise mõju suurus (suhtelised riskid või šansside suhe, absoluutsed erinevused ja 95% usaldusvahemik).

Pidevate tunnuste korral on vaja järgmisi andmeid:

– uuritavate koguarv igas rühmas;

– sekkumise mõju koondhinnang (kaalutud keskmine erinevus või standardiseeritud keskmine erinevus) ja 95% usaldusvahemik.

Soovitatavalt otsib andmed süstemaatilistest ülevaadetest ja/või üksikuuringutest välja üks sekretariaadi liikmetest, kes koostab GRADEi tõendusmaterjali kokkuvõtte koos soovituse kavandiga ja üksikasjalike allmärkustega, mis selgitavad hinnanguid. Esitatud arvamused peab üle kontrollima vähemalt üks sekretariaadi liige.

8.3. Tõendusmaterjali esitamine ravijuhendi töörühmale

EtD (ingl Evidence to Decision) kokkuvõtte eesmärk on aidata ravijuhendi töörühmal kasutada tõendusmaterjali struktureeritult ja läbipaistvalt ning langetada teadlikke otsuseid ravijuhendi soovituste ja nende mõju kohta. Raamistiku struktuur on ühetaoline ning sisaldab küsimuste sõnastamist, tõendusmaterjali hindamist ja järelduste tegemist, kuid sõltub siiski teatud määral ka tehtava soovituse liigist.


EtD kokkuvõtte struktuuri on võimalik vastavale kontekstile kohandada ning GRADEpros on kättesaadavad ka interaktiivsed versioonid. EtD kokkuvõttest näeb nii töörühma liige kui ka soovituste kasutaja, missugusele tõendusmaterjalile tuginedes millised otsused soovituse koostamisel langetati ning otsustamisprotsess ja argumendid on üheselt mõistetavad. EtDd hõlbustavad soovituste rakendamist ja tõenduspõhist otsustamist.

Töörühmale tuleb vähemalt nädal enne koosoleku toimumist saata esialgne GRADEi EtD kokkuvõte, mis sisaldab GRADEi evidence profile’i tabeleid, kus on esialgne hinnang soovituse mõjust ressurssidele, rakendatavusele, sihtrühma väärtushinnangutele ja eelistustele, samuti selle teostatavuse ja vastuvõetavuse kohta.

Töörühma liikmed hindavad, kas EtD kokkuvõttest puudub mõni oluline aspekt, mis on soovituse sõnastamiseks vajalik. Töörühma poolt täiendatud EtD kokkuvõtteid kasutatakse soovituste sõnastamiseks ja soovituste tugevuse määramiseks.


9. Ressursivajaduse hindamine soovituse koostamisel

Ravijuhendi väljatöötamisel peab töörühm lisaks kliinilisele tõendusmaterjalile arvestama olemasoleva tervishoiusüsteemi võimekusega soovituste rakendamisel ja muudatuste majandusliku otstarbekusega. See tähendab lisaks täiendavate rahaliste kulude (eelarvemõjude) hindamisele ka tööjõu ettevalmistuse ja arvukusega arvestamist, sh ennetuslike ja diagnostiliste tegevustega ning administreerimisega seonduvate kuludega.

Ravijuhendi soovituste sõnastamise käigus peab töörühm hindama, kas ravijuhendi rakendamisel tavapärases kliinilises praktikas toimuvad muutused avaldavad mõju ravikindlustusele ja riigieelarvele. Töörühm peab otsustama, millised kliinilised küsimused vajavad kõige tõenäolisemalt rahalise jm ressursi osas detailset hindamist, s.o milliste soovituste sõnastamiseks on vaja koostada eelarvemõju analüüs.

Kui ravijuhend käsitleb tegevusi või ravimeid, mida seni ei ole Eestis rahastatavate tervishoiuteenuste või soodusravimite loeteludes, tuleb kaaluda vastavate taotluste esitamist õigusaktidega kehtestatud korra kohaselt.

Ravijuhendi sekretariaat koostab ülevaate esialgsete soovituste oodatavast mõjust eelarvele, võrreldes seda senise praktikaga. See analüüs koosneb kolmest etapist:

– väljaselgitamine, millist liiki ressursikasutus on soovitusega seotud;

– mõõtmine, kui palju seda kasutatakse;

– rahalise väärtuse määramine.

Ressursivajaduse ja kulude kirjeldus tuleb koostada lähtudes tervishoiusüsteemi vaatenurgast, kirjeldades peamisi soovituste rakendamiseks vajalikke ressursse. Lisaks ravikindlustuseelarvele tuleb arvestada ka teiste osapoolte (haigete omaosalus, riigieelarve) kuludega.

Ressursikasutust mõjutavatele kliinilistele küsimustele vastamiseks on otstarbekas võtta eeskujuks asjakohaseid majanduslike mõjude uuringuid. Kui tegemist on olulise muudatusega Eesti ravitavades, võib olla vajalik suunatud eelarvemõjude analüüs, mis on otstarbekas läbi viia koostöös Eesti Haigekassaga, kasutades selleks haigekassa raviarvete ja soodusravimite andmebaase.

Kliinilise tõendusmaterjali kõrval on teiseks oluliseks kriteeriumiks, mida töörühm lõpliku soovituse sõnastamisel arvestab, kulud. Eeldatakse, et „tugev“ soovitus (vt ptk 10 „Soovituste koostamine“) tehakse ainult juhul, kui soovitus vastab Eesti tervishoiusüsteemi võimekusele.

Suure eelarvemõjuga soovitust tohib anda ainult väga suure kulutõhususe korral.


10. Soovituste koostamine

Ravijuhendi soovitused sõnastab ravijuhendi töörühm, võttes aluseks ravijuhendi sekretariaadi kliinilise küsimuse ette valmistatud tõendusmaterjali kokkuvõtted ja soovituse kavandi.

Soovitus peab selgelt lähtuma konkreetse kasutaja (nt ühiskonna, tervishoiusüsteemi või patsiendi) vaatepunktist ning peab olema selge, milliseid tulemusnäitajaid ning kriteeriume soovituste andmisel arvestati. Soovitus peab olema sõnastatud selgelt ja konkreetselt ning kirjeldama tegevust ühemõttelist (nt kasutage kõigile haigusega A patsientidele ravi B).

Kõigi soovituste juures tuleb määrata soovituste suund (poolt/vastu), tugevus (tugev/nõrk) ning soovituste sõnastamiseks kasutatud tõendusmaterjali usaldusväärsus ehk tõendatuse tase (kõrge / mõõdukas / madal / väga madal). Soovituste koostamiseks kasutatakse tõendusmaterjali kokkuvõtet (EtD). Iga kliinilise küsimuse soovitus arvestab küsimuse kohta käivat tõendusmaterjali ja selle kvaliteeti, võimalikke kasu-kahju vahekordi, patsientide väärtushinnanguid ja eelistusi ning soovitusega seotud tegevuste rakendatavust ja teenuse võrdset kättesaadavust.

Igale kliinilisele küsimusele vastamiseks koostatava soovituse selgituseks valmistab sekretariaat EtD tabelis ette soovituse tausta selgitavad kokkuvõtted, mis sisaldavad:

– ravijuhenditest, süstemaatilistest ülevaadetest ja meta-analüüsidest leitud olulisi tulemusi;

– süstemaatilise otsinguga kogutud tõendusmaterjali;

– tõendusmaterjalile lisaks arvestatud kriteeriume.

Soovituse koostamise käigus võib selguda, et ühele kliinilisele küsimusele vastamiseks tuleb erinevaid olukordi või kasutajarühmi arvestades sõnastada rohkem kui üks soovitus.

Kui mõne kliinilise küsimuse soovituse koostamiseks puudub hea kvaliteediga tõendusmaterjal, peab töörühm dokumenteerima EtD formaadis soovituse koostamise argumendid ja otsust põhjendama. Üldjuhul saab töörühm teha sellisel juhul vaid hea tava suunise ehk praktilise soovituse.

Soovituse tugevus ja soovituse tõendatuse tase esitatakse soovituse järel sulgudes ja kaldkirjas. Ravijuhendi põhitekstis, soovitusele järgnevas selgituses esitatakse tõendatuse taseme põhjendused.

10.1. Tõendusmaterjalist soovituseni jõudmine

Töörühm peab püüdma soovitusi kokku leppida konsensuse alusel. Konsensuse mitte-saavutamisel võib töörühma juhi ettepanekul läbi viia hääletuse. Soovitus kinnitatakse, kui töörühma liikmete enamus (vähemalt ¾) on samal seisukohal. Kokkuleppeni aitab jõuda eriarvamuste põhjenduste kirjalik esitamine. Kui töörühma liige jääb eriarvamusele, tuleb see dokumenteerida koos vastuargumentidega.


Soovituse koostamise protsess on tulemuslikum, kui töörühm võtab aluseks sekretariaadi koostatud soovituse kavandi (EtD kokkuvõte). Selleks:

– tutvustab vastava kliinilise küsimuse kohta tõendusmaterjali läbi töötanud ja kokkuvõtte koostanud sekretariaadi liige kõigepealt tõendusmaterjali ja soovituse esialgset kavandit, mis on neutraalne ega täpsustata soovituse suunda ja tugevust;

– töörühm vaatab läbi teadusliku tõendusmaterjali ja arutleb selle üle, milline on soovitusega kaasnevate tegevuste kasude ja kahjude vahekord ning tõendusmaterjali kvaliteet;

– töörühm arutab patsientide väärtushinnanguid ning eelistusi soovitusega seotud tegevuste osas. Näiteks kui soovitus antakse tervishoiusüsteemi või ühiskonna vaatenurgast, peavad kõik patsiendid saama võrdse kohtlemise osaliseks;

– töörühm arvestab soovitusega kaasnevate tegevuste rakendatavust ehk vajalikke ressursse ja kulusid, ning eelarvemõjusid;

– sekretariaat täiendab soovituse kavandit (EtD tabelit) vastavalt töörühma arutelu tulemustele, lisades kavandisse soovituse suuna ja tugevuse ning tõendatuse astme koos põhjenduste ja viidetega asjakohastele allikatele;

– töörühm jõuab lõplikule kokkuleppele soovituse suuna, tugevuse ning soovituse täpse sõnastuse osas.

Hilisemas etapis võib kinnitatud soovituse sisu ja tugevust muuta ainult uue tõendusmaterjali ilmnemisel. Lubatud on soovituse keeleline kohendamine arusaadavuse parendamiseks, juhul kui see ei muuda sisu.

10.2. Soovituse tõendatuse taseme määramine

Soovituse tõendatuse aste näitab, kui usaldusväärne ja ulatuslik on soovitust toetav tõendusmaterjal. Tõendatuse taseme määratlemiseks kasutatakse küsimust:

“Millise kindluse annab tõendusmaterjal sekkumise mõju kohta kõigi kriitiliste tulemusnäitajate osas, s.o kuivõrd tõenäoline on, et sekkumise tegelik mõju erineb (mõne tulemusnäitaja osas) teadusuuringutes nähtust sedavõrd, et see mõjutab soovituse sisu?”

Tõendatuse astet väljendatakse neljas kategoorias: kõrge, mõõdukas, madal ja väga madal. Ravijuhendi sekretariaat ja ravijuhendi töörühm peaks vastavalt tõendatuse astme hindamisel ja soovituse tõendatuse astme otsustamisel lähtuma alljärgnevast.

Soovitusel on kõrge tõendatuse aste, kui väga heal tasemel teostatud uuringud (enamasti randomiseeritud kliinilised uuringud) näitavad sekkumise mõju kohta kriitiliste ja/või väga oluliste tulemusnäitajate osas samasuunalist tulemust.

Soovitusel on mõõdukas tõendatuse aste, kui tõendus sekkumise mõju kohta pärineb teatavate metoodiliste puudujääkidega randomiseeritud kliinilistest uuringutest ja/või väga hea kvaliteediga muu kavandiga uuringutest (nt kohort-, juhtkontrolluuringutest).

Soovitusel on madal tõendatuse aste, kui tõendus sekkumise mõju kohta pärineb oluliste metoodiliste puudujääkidega randomiseeritud kontrollitud uuringutest ja/või kvaliteetsetest muu kavandiga uuringutest (nt kohort-, juhtkontrolluuringutest).


Soovitusel on väga madal tõendatuse aste, kui tõendus põhineb metoodiliste puudujääkidega uuringutel, eksperdihinnangutel või käsitleb olukordi, kus ei ole võimalik vastavaid uuringuid läbi viia või on tegemist töökorraldusliku lahendusega, mis põhineb töörühma kokkuleppel, s.o tegemist on praktilise soovitusega.

Kui soovitus on mitmeosaline, võib kujuneda olukord, kus soovituse ühe osa tõendatuse aste on kõrgem kui teis(t)el. Sel juhul tuleb soovituse tõendatuse aste määrata nõrgima lüli alusel, et vältida soovituse tõendatuse ülehindamist või, eelistatult, anda eraldi soovitused.

Tabel 2. Tõendatuse taseme määramine (vt ka joonis 5)

Millise kindluse annab tõendusmaterjal sekkumise mõju kohta? Tõendatuse aste

Väga kindel, sest väga heal tasemel uuringud, mille ülesehitus vastab kliinilisele küsimusele, toetavad soovitust

kõrge

Pigem kindel, sest enamus heal tasemel uuringuid toetab soovitust, kuid on ka vastuolusid

mõõdukas

Ebakindel, sest uuringud ei ole sobiva metoodikaga, pole heal tasemel või on uuringutel vastukäivad või kaudsed tulemused

madal

Kliinilisele küsimusele ja seega ka soovitusele vastavad uuringud on halval tasemel või uuringuid ei ole teostatud

väga madal

10.3. Soovitustele tugevuse määramine

Soovituse tugevus näitab, mil määral saab olla kindel, et soovituse järgimisest tulenevad oodatavad tulemused ületavad ebasoodsaid mõjusid.

Oodatavad tulemused võivad olla nt kasulikud tervisetulemid, väiksem koormus ja suurem kokkuhoid. Ebasoodsateks mõjudeks on nt tervisekahjud, kasvav koormus ja senisest suuremad kulud. Koormuse all peetakse siinkohal silmas kohustust täita soovituse järgimiseks teatud tingimusi, mille täitmine on patsientidele või hooldajatest perekonnaliikmetele keeruline. See võib tähendada nt sagedasemaid uuringuid või suurt pühendumist nõudvaid ravisoovitusi.

GRADEi meetod määratleb kahte liiki soovitusi – tugevaid ja nõrku (ehk tingimuslikke). Tugeva soovituse andmisel on ravijuhendi koostajad kindlad, et soovituse järgimise oodatavad tulemused kaaluvad üles ebasoodsad mõjud. Soovitus võib olla sekkumise poolt või vastu. Nõrga soovituse andmisel arvavad töörühma liikmed, et selle täitmisest tulenevad oodatavad tulemused ületavad ebasoodsaid mõjusid, kuid nad ei ole selles kindlad.

Ebakindlust võivad põhjustada:

– piisava kvaliteetse tõendusmaterjali puudumine;

– vastuolulised hinnangud kasu ja kahju kohta;

– ebakindlus või erinevused selles, kuidas üksikisikud väärtustavad tervisetulemeid;

– tervisekasu on vähene;

– tervisekasu ei ole väärt tehtavaid pingutusi ja kulusid.


Hoolimata sellest, et puudub täpne piir tugeva ja nõrga soovituse vahel, suurendavad ühe või mitme eelmainitud teguriga seotud kahtlused soovituse nõrgenemise tõenäosust (vt tabel 3).

Soovituse usaldusväärsuse huvides peab ravijuhendi töörühm kaaluma kõiki teadaolevaid tegureid ja põhjendama oma otsuste põhjuseid üksikasjalikult. Tugev soovitus tehakse ainult juhul, kui sekkumine või ravim vastab Eesti tervishoiusüsteemi suutlikkusele.

Tugeva soovituse mõju

– Patsientidele: enamik teatud olukorras olevaid inimesi tahaksid saada soovitatud sekkumisi ning ainult vähesed ei tahaks.

– Tervishoiutöötajatele: enamiku patsientide ravis peaks kasutama soovitatud tegevusi. Soovituse järgimine on heal tasemel tervishoiu seisukohalt mõistlik abinõu.

– Tervishoiukorraldajatele: soovitust on võimalik suuremas osas olukordades kasutada ja seda saab kasutada, et hinnata pakutava teenuse kvaliteeti.

Nõrga ehk tingimusliku soovituse mõju:

– Patsientidele: osa nende olukorras olevaid inimesi tahaksid soovitatud sekkumist, kuid mõned siiski mitte.

– Tervishoiutöötajatele: on valmis aitama patsiente sellise otsuse langetamisel, mis on kooskõlas nende endi väärtushinnangutega.

– Tervishoiukorraldajatele: vajadus arutelu ja huvitatud osapoolte kaasamise järele.

Tabel 3. Tegurid, mis mõjutavad soovituste tugevust [11]

Tegur Alus tugevaks soovituseks Alus nõrgaks (tingimuslikuks) soovituseks

Tõendusmaterjali kvaliteet

Mitmed kvaliteetsed juhuslikustatud uuringud on näidanud inhaleeritavate steroidide kasulikkust astma korral

Pleurodeesi kasulikkust pneumotooraksi korral on uuritud ainult haigusjuhtude kirjeldustes

Ebakindlus oodatavate tulemuste ja ebasoodsate mõjude tasakaalu suhtes

Aspiriin vähendab suremust müokardi infarkti korral minimaalse toksilisuse ja maksumusega

Madala riskiga kodade virvendusarütmia patsientidel väheneb varfariini kasutamisel insuldi esinemissagedus vähesel määral, kuid suureneb verejooksu risk ja oluliselt ebamugavus

Ebakindlus või varieeruvus väärtushinnangute ja eelistuste osas

Lümfoomiga noored patsiendid hindavad alati olulisemaks kemoteraapiaga saavutatavat elu pikendamist võrreldes ravi toksilisusega

Lümfoomiga vanemaealised patsiendid ei pruugi ravi toksilisuse tõttu kemoteraapia elu pikendavat mõju kõrgemalt hinnata

Ebakindlus, kas sekkumine on mõistlik ressursikasutamise viis

Aspiriini kasutamise väike maksumus insuldi profülaktikas transitoorsete isheemiliste atakkide all kannatavatel patsientidel

Klopidogreeli ja dipürimadooli/aspiriini kasutamise suur maksumus insuldi profülaktikas transitoorsete isheemiliste atakkide all kannatavatel patsientidel


Soovitused liigitatakse reeglina kas tugevateks või nõrkadeks. Et aga nõrk võib mõnikord olla eksitav, siis on ka muid valikuid. Näiteks võib soovituse tugevusele lisada täpsustava piirangu või selgituse, nt tugev/usaldusväärne või nõrk/tingimuslik.

Soovituste sõnastamine on ravijuhendi koostamisel väga oluline etapp. Kuna ravijuhendi kasutajad võivad tutvuda vaid soovitustega, peab soovitus olema kokkuvõtlik, selge ja praktikas rakendatav. Iga soovitus või täpploendina toodud soovituse sõnastus peab sisaldama vaid ühte peamist tegevust. Soovitustes tuleb kasutada läbivalt sama stiili ja terminoloogiat. Soovituse koostamisel peab arvestama lugejate keeleoskuse ja kultuurilise kontekstiga, mis võib mõjutada, kuidas nad soovitust mõistavad. Soovituste sõnastamisel lähtuda alljärgnevast:

– fookuses on tegevus, mida teha või kasutada;

– kasuta lihtsat eesti keelt, väldi ebamäärasust;

– esita vaid lugejale vajalik info;

– võimalusel kasuta soovituse tugevust juba sõnastuses;

– rõhuta patsiendi (ja või tema lähedaste ) kaasamist raviprotsessi;

– kasuta sõnu „inimene“ või „patsient“, mitte „indiviid“, „isik“, „juhtum“, „subjekt“. Võimalusel kasuta vaimse tervise probleemide või pikaajaliste haiguste korral „inimene“, mis on parem kui „patsient“. Vaimse tervise probleemide korral võib kasutada ka teenuse saajad patsiendi asemel. Ära kasuta terve raseda naise kohta sõna „patsient“.

Tabel 4. Soovituste sõnastuse näited ja värvikoodisüsteem

Soovituse tugevus ja kood Sõnastuse näited

Tugev positiivne soovitus

Kui nii vererõhu esimene mõõtmine kui ka kordusmõõtmine sama visiidi jooksul annavad tulemuseks väärtuse 140/90 mmHg või rohkem, määrake patsiendile vererõhu ööpäevaringne automaatne ambulatoorne jälgimine. (tugev positiivne soovitus, kõrge tõendatuse aste) Kõiki alkoholitarvitamise häire kahtlusega täiskasvanud patsiente sõeluge esmatasandi tervishoius AUDIT-testiga. (tugev positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste) Lamatise tekkeriskiga patsientidel kasutage siledapinnalise vahtmadratsi (standardmadratsi) asemel alternatiivseid püsiva või muutuva survejaotusega madratseid. (tugev positiivne soovitus, madal tõendatuse aste) Mõõduka ja raske püsiva astmaga patsiendile tehke spirograafia vähemalt 1 kord 2 aasta jooksul. (tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste)


Nõrk positiivne soovitus

Kui patsiendi vererõhuväärtus on eesmärkväärtusest vähemalt 20/10 mmHg võrra kõrgem või südame-veresoonkonna haiguste üldine risk on väga suur, kaaluge ravi kahe ravimi kombinatsiooniga soovitatud algannustes. (nõrk positiivne soovitus, kõrge tõendatuse aste) Alkoholitarvitamise häire kahtlusega patsiente kaaluge sõelumist eriarstiabis AUDIT- või AUDIT-C testiga. (nõrk positiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste) Kontrollimatu söömiskäitumisega patsiendile soovitage kognitiiv-käitumuslikke ravimeetodeid. (nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste) Lamatisega patsiendil eelistage võimalusel kõrgtehnoloogilist madratsit. (nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste)

Nõrk negatiivne soovitus

Astma diagnoosimiseks ei pea kõigil patsientidel allergeene määrama. (nõrk negatiivne soovitus, kõrge tõendatuse aste) Kroonilise postoperatiivse valu ennetamiseks ärge pigem kasutage preoperatiivselt lisaravimeid. (nõrk negatiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste) Patsiendilt ei pea enne bariaatrilist operatsiooni nõudma käitumuslikus kaalulangetamise programmis osalemist. (nõrk negatiivne soovitus, madal tõendatuse aste) Kopsu- ja südamehaiguste puudumisel ei ole enne bariaatrilist operatsiooni vaja patsiendile teha rindkere röntgenülesvõtet. (nõrk negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste)

Tugev negatiivne soovitus

Ärevushäirega patsiendi ravi bensodiasepiinidega ei tohi ravivastuse ilmnemisel kesta kauem kui 6 nädalat. (tugev negatiivne soovitus, kõrge tõendatuse aste) Ägeda valuga patsiendil vältige ravimite lihasesisest manustamist. (tugev negatiivne soovitus, mõõdukas tõendatuse aste) Ärge soovitage astmaga patsiendile tolmulesta ekspositsiooni vähendamiseks erivõtteid (keemilised võtted, spetsiaalsed madratsikatted jne). (tugev negatiivne soovitus, madal tõendatuse aste)


Kopsutuberkuloosi või tuberkuloosse pleuriidi esmases diagnostikas ärge kasutage täiskasvanutel IGRA- ja/või tuberkuliinitesti. (tugev negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste).

Praktiline soovitus

Seadke vererõhu eesmärkväärtuse saavutamiseks selge ajagraafik ja pidage sellest kinni. Tõhustage/kohandage ravi iga nelja nädala järel, kuni eesmärk on saavutatud. Olenevalt patsiendi ravitaluvusest peaks vererõhu eesmärkväärtuse saavutama 3–6 kuuga. (praktiline soovitus) Kui kahe ravimi kombinatsiooniga ei õnnestu astma üle kontrolli saavutada, on vajalik pulmonoloogi konsultatsioon. (praktiline soovitus) Ärevushäirega patsiendi ravisoostumuse hindamiseks võib retseptikeskusest kontrollida määratud ravimite väljaostmist. (praktiline soovitus) Otsus alkoholitarvitamise häirega patsiendi aktiivse ravi või regulaarse jälgimise lõpetamise suhtes langetage ettevaatlikult ning koostöös patsiendiga, lähtudes tema ootustest, eesmärkidest ja võimalikest tagasilanguse riskidest. (praktiline soovitus)


11. Ravijuhendist tulenevad juhendmaterjalid

Olenevalt ravijuhendi teemast ja eesmärgist võib olla otstarbekas ja vajalik koostada patsiendijuhendeid või teisi ravijuhendiga otseselt seotud infomaterjale, näiteks algoritme, mis kirjeldavad ravijuhendis pakutud valikuid ja soovitusi või kajastavad haigete käsitlust ja/või liikumist Eesti tervishoiusüsteemis.

Ravijuhendi edukaks rakendamiseks võib olla vajalik patsiendi seisundi, selle raskuse või ravi tulemuslikkuse hindamiseks kasutatavate tõenduspõhiste instrumentide (skaalad ja enesekohased testid) eesti keelde tõlkimine ja valideerimine. Samuti võib olla vajalik koostada tegevusjuhendeid õenduspersonalile, mis toetudes tõenduspõhisele teabele annavad praktilisi soovitusi patsiendi ravi ja/või hoolduse kohta ja on kooskõlas töökorralduse ja väärtushinnangutega.

Kavatsused täiendavate juhendmaterjalide koostamiseks on otstarbekas lahti kirjutada käsitlusalas, et töörühm ja ravijuhendi sekretariaat oskaks selleks planeerida aega ning kaasaks huvitatud osapooli ja sihtrühma esindajaid nende juhendmaterjalide koostamisse.

11.1. Patsiendijuhendid

Patsiendijuhendi eesmärk on anda patsiendile praktilist teavet ning soodustada arsti ja patsiendi koostööd paremate ravitulemuste saavutamiseks. Patsiendijuhend on infokandja tervishoiutöötajate suhtlemise hõlbustamiseks patsiendiga ja tema lähedastega.

Patsiendijuhend on patsiendile iseseisvaks kasutamiseks koostatud abivahend, mis võib sisaldada infot haigusest ja selle kulust ning prognoosist, ravist, järelravist ja eneseabivõtetest.

Kui koostatavasse ravijuhendisse ei planeerita kliinilisi küsimusi, mis käsitlevad eneseabi, ei ole patsiendijuhendite koostamine otstarbekas.

Kui ravijuhendis on soovitusi, mis aitavad haigel paremini toime tulla oma seisundi hindamise ja ravi juhtimisega, peab patsiendijuhend keskenduma nendele teemadele ning vajadusel tuleb tõlkida eesti keelde ja valideerida asjakohaseid ja tõenduspõhiseid abivahendeid (skaalasid ja enesekohaseid teste). Kõikidele ravijuhenditele ei ole otstarbekas koostada lisaks patsiendijuhendeid.

Patsiendijuhendi koostamise algatab ravijuhendi sekretariaat pärast seda, kui töörühm on sõnastanud kõik soovitused. Patsiendijuhendi koostamiseks võib olla otstarbekas moodustada omaette toimkond, kuhu vastavalt vajadusele kaasatakse huvitatud osapooli ja sihtrühma esindajaid.

Esimeses etapis tehakse kindlaks, milliseid samateemalisi patsientidele mõeldud infomaterjale on Eestis varem avaldatud. Kui varem avaldatud teave on kooskõlas koostatava ravijuhendi soovitustega eneseabiks, tuleb otsustada, kas uue patsiendijuhendi koostamine on üldse vajalik. Selleks tuleb kontrollida, kas avaldatud patsiendijuhend katab kõiki uue ravijuhendi soovitusi või on vaja lisada täiendavaid tõenduspõhiseid juhiseid ja nõuandeid.

Patsiendijuhendi koostamisel saab kasutada valmiva ravijuhendi soovituste tarvis kogutud ja hinnatud tõendusmaterjali (vt ptk 7 ja 8) ning rahvusvahelisi või ka Eestis varasemalt koostatud materjale, mis haakuvad ravijuhendi soovitustega ja tõenduspõhisusega.


Patsiendijuhendi tekst peab olema lihtsalt loetav ja arusaadav väga erineva taustaga inimestele. Soovitavalt on patsiendijuhendi pikkuseks maksimaalselt 20 lehekülge.

Patsiendijuhendi esialgne versioon esitatakse arvamuse avaldamiseks ja kooskõlastamiseks töörühmale, kes peab tagama selle sisu vastavuse ravijuhendis kokkulepitule. Pärast töörühmalt tagasiside saamist esialgsele patsiendijuhendile, on keelekorrektuuri läbinud ja kujundatud juhend valmis esitamiseks fookusrühmale.

Fookusrühma kaasatakse tagasiside mitmekesisuse huvides (sh juhendi kitsaskohtade väljaselgitamiseks) antud juhendis käsitletud haiguskogemusega inimesi või nende esindajaid, kes on erinevas vanuses, erineva sotsiaalse ja haridusliku taustaga. Patsiendijuhendi koostajad osalevad fookusgrupiuuringus vaatlejatena.

Fookusrühma tagasiside dokumenteeritakse ja struktureeritakse. Samuti koondatakse teistelt huvitatud osapooltelt patsiendijuhendi kohta saadud tagasiside ja tehakse parandused juhendis. Juhendi koostaja esitab parendatud töö koos tagasisidega töörühmale, kes võtab selle kohta ametliku seisukoha ja teeb põhjendatud otsuse laekunud soovituste kohta ja/või tähelepanekuid nende arvestamise kohta. Kokkulepete alusel täiendatakse juhendit ja selle lõplik versioon esitatakse kinnitamiseks töörühmale, kes tagab, et patsiendijuhendi ja samateemalise ravijuhendi vahel ei ole sisulisi vastuolusid.

Patsiendijuhendi kinnitab ravijuhendite nõukoda, kellele esitatakse juhendi töörühma kinnitatud versioon, millele on lisatud fookusgrupilt saadud tagasiside kokkuvõte koos töörühma otsustega. Patsiendijuhend avaldatakse ja neid levitatakse sarnaselt ravijuhenditega (vt ptk 12).

11.2. Algoritmid jt juhendmaterjalid

Ravijuhendis pakutavate valikute ja soovituste illustreerimiseks on sageli otstarbekas koostada algoritme, mis kirjeldavad või kajastavad haigete käsitlust ja liikumist Eesti tervishoiusüsteemis.

Käesolevas käsiraamatus mõistetakse algoritmina (ingl clinical pathway) konsolideeritud teavet või sammsammulist juhendit, mis on esitatud skemaatilise joonisena (protsessi voodiagrammina), sisaldades tegevusi konkreetselt määratletud patsientide sihtrühmale piiritletud ajavahemiku jooksul. Algoritm tugineb ühelt poolt kindlale tõendusmaterjalile, mis seob erinevaid tervishoiutöötajaid ühiste otsuste langetamise protsessi ja teisalt kajastab Eesti tervishoiusüsteemi struktuuri, võimaldades tööjaotust asjakohaste teenuste pakkumisel patsiendile.

Algoritmis esitatakse tegevuste (uuringute, ravi jmt) eesmärk ja peamised elemendid, arvestades head tava, patsientide ootusi, riiklikku tervishoiukorraldust ja tegevuste ajalist järgnevust. Lisaks patsiendi liikumise kaardistamisele erinevates ravietappides kirjeldatakse ka patsienti puudutava informatsiooni dokumenteerimist ja liikumist erinevate tervishoiuteenuse osutajate vahel.

Algoritmi töötab välja ravijuhendi sekretariaat, kes esitab selle töörühmale täiendamiseks ja kinnitamiseks. Algoritmi koostamisel tugineb sekretariaat ravijuhendi soovitustele, teaduspõhistele allikatele ja Eesti tervishoiukorraldusele. Juhul kui algoritm esitab seni kehtivast tööjaotusest erinevaid lahendusi tervishoiuteenuste osutamise ajalise järgnevuse või ülesannete jaotuse kohta, tuleb töörühmal põhjendada pakutavate muudatuste otstarbekust ja


tõenduspõhisust. Algoritm esitatakse koos ravijuhendiga kinnitamiseks ravijuhendite nõukojale.

Ajakohased tõenduspõhised ravijuhendid soovitavad sageli erinevaid standardiseeritud kvantitatiivseid ja kvalitatiivseid instrumente (skaalad, küsimustikud), mida tervishoiutöötajad kasutavad haiguste diagnoosimisel ja ravi jälgimisel ning mille abil haiged ise saavad hinnata muutusi oma terviseseisundis.

Kui ravijuhendi kliinilised küsimused käsitlevad taoliste instrumentide kasutuselevõttu Eestis, on ravijuhendi koostamise protsessi kohustuslikuks osaks vastavate mõõdikute tõlkimine eesti ja vene keelde ning nende valideerimine.

Ravijuhendi kinnitamise hetkeks peavad olema vastavad instrumendid kasutusvalmis ja avalikult kättesaadavad ravijuhendi lisadena veebilehel www.ravijuhend.ee


12. Ravijuhendi avaldamine ja rakendamine

Ravijuhendite usaldusväärsuse tagab koostamise protsessi maksimaalne läbipaistvus. Selleks tuleb ravijuhendi koostamise käik hoolikalt dokumenteerida ning kõik kasutatud ja koostatud dokumendid salvestada elektroonses keskkonnas, et neid oleks võimalik avalikustada ja tulevikus uuesti kasutada.

Veebilehel http://www.ravijuhend.ee on avalikult kättesaadavad kõik ravijuhendite nõukoja heaks kiidetud teemaalgatused ja käsitlusalad ning nõukoja koosolekute protokollid.

Ravijuhendi koostamise käigus valmistatakse ette rakenduskava ravijuhendis oleva teabe levitamiseks ja kasutamiseks ravijuhendi sihtrühmade poolt ning esitatakse ravijuhendi rakendamise hindamise mõõdikud.

12.1. Avaldamine

Kui ravijuhendi koostamine on jõudnud lõppfaasi, kus sellele oodatakse huvitatud osapoolte hinnanguid, kommentaare ja retsensioone, muudetakse lisaks ravijuhendi tööversioonile avalikult kättesaadavaks ka töörühma kogutud tõendusmaterjali kokkuvõtted, töörühma koosolekute protokollid ja ülevaade huvide deklaratsioonidest.

Ravijuhendi kinnitamise järel muudetakse avalikult kättesaadavaks veebilehel http://www.ravijuhend.ee:

– ravijuhend täies mahus; – ravijuhendi lühiversioon (1–2 lehekülge); – algoritm, millega illustreeritakse ravijuhendis kirjeldatud valikuid ja soovitusi; – rakenduskava; – ravijuhendi lõplik käsitlusala; – tõendusmaterjali kokkuvõtted; – töörühma koosolekute protokollid; – ülevaade huvide deklaratsioonidest.

Ravijuhend ja algoritm peavad olema kasutajale kättesaadavad, mugavad ja prinditavad PDF-versioonides.

12.2. Indikaatorid ravijuhendi rakendamise hindamiseks

Lisaks ravijuhendi rakenduskava kinnitamisele on ravijuhendite nõukoja ülesandeks jälgida ravijuhendite rakendamist tegelikus ravipraktikas. Ravijuhendi töörühm kinnitab indikaatorid eeskätt lõplikele tugevaks hinnatud soovitustele, et jälgida ravijuhendi rakendamist ja hinnata selle mõju. Sekretariaadi ettevalmistatud indikaatoritest valib töörühm välja need, mida soovituste rakendamisel peetakse oluliseks.

Indikaatorid võivad olla protsessiindikaatorid (nt konkreetsete ravimite määramise sagedus; haiglas viibimise aeg), tulemusindikaatorid (nt teataval põhjusel uuesti haiglaravile võtmine) või kliinilised juhud (nt müokardi infarktiga patsiendid).


Mõnel juhul võivad indikaatoriteks olla kliiniliste küsimuste koostamisel kasutatud tulemusnäitajad. Indikaatoriteks sobivad ka protsessid või sündmused, mida saab mõõta tervishoiustatistika või haigekassasse laekuvate andmete põhjal. Samuti võib ravijuhendi rakendamise hindamiseks planeerida ja läbi viia auditeid või rakendusuuringuid koostöös ülikoolide või tervishoiu kõrgkoolidega.

Indikaatorite lõplikul valimisel tuleb konsulteerida ravijuhendi rakendamisega seotud peamiste osapooltega. Indikaatorid ja nende mõõtmise metoodika on osa rakenduskavast.

12.3. Ravijuhendi rakenduskava

Ravijuhendi edukaks rakendumiseks tuleb saavutada tervishoiutöötajate, patsientide jt asjasse puutuvate osapoolte teadlikkus ja heakskiit ning sellesuunalised tegevused tuleb hoolikalt läbi mõelda ja neid rakenduskavas detailselt kirjeldada.

Ravijuhendi sekretariaadi ette valmistatud ja töörühma kinnitatud rakenduskava lisatakse ravijuhendile ja seejuures peab eelnevalt olema kõikide ravijuhendi rakenduskava täitjatega läbi arutatud kohustused, vajadused ja esialgse ajakava. Rakenduskava esitatakse koos ravijuhendiga nõukojale kinnitamiseks.

Rakenduskava koostamisel tuleb tegevused planeerida ajaliselt ning kaaluda erinevaid aspekte, sh mõõtmis- ja hindamissüsteemi olemasolu ja rakendamiseks vajalikke ressursse. Vajadusel võib rakendusprotsessi kohalikele olude või muude põhjuste tõttu jagada mitmesse etappi. Vt Ravijuhendi rakenduskava koostamise kontrollnimekiri [12].

Rakenduskava koostamisel tuleb:

– Tuvastada võimalikud barjäärid ja koostada abinõude plaan nendega toimetulekuks. Määratleda edukriteeriumid ja neid kirjeldavad näitajad;

– Hinnata ressursside vajadust. Rakenduskavas peavad olema selgelt esitatud vajaminevad ressursid, sealhulgas finantseerimine, töötajad ja aeg;

– Kavandada teavitamine. Mõelda läbi, kuidas oluline teave jõuab huvitatud osapoolteni, ja leida kõneisikud, kes ravijuhendi kohta teavet levitavad;

– Selgitada välja koolitusvajadus ja planeerida vajalikud tegevused, nt regulaarne koolitus, e-õpe, veebikoolitused;

– Kasutada rakendamiseks pigem olemasolevaid struktuure ja võrgustikke. Kui võimalik, kaasata juhendi täitmine tulemusjuhtimise süsteemi;

– Mõõta näitajate baasandmeid. Veenduda, et kogutavad andmed peegeldavad adekvaatselt hetkeolukorda ja annavad lähtepositsiooni edasiseks muutuste jälgimiseks;

– Monitoorida rakendusprotsessi, seades sisse regulaarse hindamise süsteemi. Anda tagasisidet ja esitada aruanne nõukojale kokkulepitud tähtajal;

– Määratleda selged rollid ja vastutajad iga tegevuse elluviimisel;

– Kehtestada vahe-eesmärgid ja ajakava igale rakendustegevusele.

Rakenduskava näidisvormi leiab lisast 6 ja veebilehelt www.ravijuhend.ee.


13. Ravijuhendite uuendamine

Uute teadmiste, oskuste ja võimaluste lisandumisel tuleb kinnitatud ravijuhend perioodiliselt üle vaadata, et hinnata ravijuhendi uuendamise vajadust. Ravijuhendi uuendamisvajadus tekib, kui ilmneb uusi seniste soovituste sisu oluliselt muutvaid tõendusmaterjale või kui tervishoiusüsteemi muudatustega kaasnevad korralduslikud muudatused või ravijuhendi rakendamise hindamise tulemused osutavad vajadusele soovitused uuesti läbi vaadata. Ravijuhendi uuendamisprotsessi alustatakse hiljemalt neli aastat pärast selle kinnitamist.

Koostatud ravijuhendite ülevaatamise korraldab ravijuhendite püsisekretariaat, kes tellib hiljemalt neljandal aastal pärast ravijuhendi kinnitamist eksperdihinnangu kehtiva ravijuhendi koostanud töörühma juhilt või liikmetelt. Eksperdihinnangus eristatakse ravijuhendi kliinilised küsimused, mille puhul oleks vaja tõendusmaterjali uuendada, ja küsimused, mis on vahepeal üles kerkinud ja millele oleks vaja täiendavalt vastata.

Püsisekretariaat koostab eksperdihinnangute alusel kord aastas nõukojale ülevaate uuendamist vajavatest kinnitatud ravijuhenditest koos ettepanekutega uuenduste sisu ja mahu osas. Nõukoda kaalub ravijuhendite uuendamisvajadust ka püsisekretariaadi ettepanekule lisatud asjakohase statistika, auditi või rakendusuuringute tulemuste või huvitatud osapooltelt saadud tagasiside alusel.

Ravijuhendi uuendamine võib tähendada käsitlusala täiendamist või muutmist. Lisaks muutuvatele küsimustele hõlmab see ka oluliste tulemusnäitajate valimist, juhul kui need erinevad olemasoleva ravijuhendi omadest.

Ravijuhendi uuendamine toimub samade põhimõtete ja sama metoodika alusel kui uue ravijuhendi koostamine.

Uuendamise protseduuri hõlbustamiseks tuleb püsisekretariaadil tagada kinnitatud ravijuhendi koostamise võtmedokumentide (sh olemasolevad tõendusmaterjali tabelid) ja kasutatud teaduskirjanduse arhiveerimine ning kättesaadavus.


Joonis 6. Ravijuhendi uuendamise etapid ja osapoolte ülesanded

PS – püsisekretariaat; N – Ravijuhendite Nõukoda; TR – töörühm; S – sekretariaat


Kasulikud viited

1. Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamat http://www.ravijuhend.ee/uploads/userfiles/ravijuhendi_kasiraamat_est.pdf

2. Developing and implementing guidelines for health policy and clinical practice in Estonia: interim appraisal of progress http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/297270/Developing-implementing-guidelines-HPCC-Estonia-interim-appraisal-progress.pdf?ua=1

3. Field MJ, Lohr KN, editors. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington, DC: National Academy Press; 1990.

4. Global Programme on Evidence for Health Policy. Guidelines for WHO Guidelines. EIP/GPE/EQC/2003.1. Genf: Maailma Terviseorganisatsioon, 2013.

5. http://gradepro.org/

6. http://fhsed.mcmaster.ca/onlineModules/GRADE/outcomes/

7. http://ravijuhend.ee/uploads/userfiles/file/AGREE/AGREE%20II_eng.pdf8.

8. Schünemann, H.,J., Wiercioch, W. et al. (2016) GRADE Evidence to Decision Frameworks for adoption, adaptation and de novo development of trustworthy recommendations: GRADE-ADOLOPMENT http://www.jclinepi.com/article/S0895-4356(16)30482-6/abstract

9. Whiting, P. et al ROBIS: A new tool to assess risk of bias in systematic reviews was developed. 2016, 69: 225–234 http://www.robis-tool.info/

10. GRADE Working Group, http://www.gradeworkinggroup.org

11. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Guyatt GH, Oxman AD, et al. BMJ, 26. aprill 2008, 336:924-926. Kättesaadav aadressil: http://www.gradeworkinggroup.org/publications/GRADE-1_BMJ2008.pdf

12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4329197/

https://implementationscience.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13012-015-0205-5


Lisa 1. Mõisted ja selgitused

Algoritm (ingl algorithm) – Käesoleva käsiraamatu kontekstis joonis, millega illustreeritakse ravijuhendis kirjeldatud valikuid ja soovitusi.

Eelarvemõju analüüs (ingl budget impact analysis) – Hindab kulusid ja mõju juhul, kui sekkumist rakendatakse kogu riigis. Et analüüs oleks kõikehõlmav, peab see lisaks arstide, tervishoiuasutuste ja patsientide tasemel tehtavatele investeeringutele ja võimalikule kokkuhoiule arvestama, kui paljusid patsiente, arste ja tervishoiuasutusi selle sekkumise rakendamine hõlmab.

Kliiniline küsimus (ingl clinical question / key question) – Küsimus, mis formuleeritakse PICO-meetodiga. Tervishoiutöötaja esitatud küsimused ja vastused eesmärgiga saada teavet patsiendi ja tema seisundi, kasutatud sekkumiste või nende sekkumiste kohta, mida oleks pidanud rakendama, praeguse ravi ja võimalike alternatiivide võrdluse ning soovitud või saavutatud tulemusnäitajate kohta.

Kokkuvõte tõendusmaterjalist (ingl evidence summary / Evidence Profile) – Standardne, tavaliselt tabelina esitatud aruanne, mida kasutatakse kliinilise tõendusmaterjali lühiülevaate esitamiseks.

Kollegiaalne tagasiside (ingl peer-review) – Teaduslikele töödele, uuringutele või tervishoiukorraldusele antud põhjendatud hinnang sama valdkonna asjatundja(te)lt. http://www.publishingresearch.net/documents/PRCsummary4Warefinal.pdf.

Konsensuslik kokkulepe (ingl formal consensus) – Süstemaatiline meetod töörühmas kokkuleppe saavutamiseks, mida on üksikasjalikult kirjeldatud kirjutises „Konsensuse saavutamise meetodid ning nende kasutamine ravijuhendi koostamisel“, vt http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon203.pdf.

Kvaliteetne eluaasta (ingl quality-adjusted life year, QALY) – Tervisetulemi mõõtühik, mis võtab arvesse inimese elatud eluaastaid ning nende aastate jooksul kogetud elukvaliteeti.

Käsitlusala (ingl scope) – Määrab ravijuhendi koostamiseks vajalikud piirid. Käsitlusala määrab kindlaks järgmised aspektid: patsient/sihtrühm, arstiabi tasand, kaasatud või kõrvalejäetud sekkumis- ja raviviisid, patsientidele ja tervishoiutöötajatele jagatav teave ja tugi, arvesse võetavad tulemusnäitajad ning seosed teiste asjaomaste ravijuhenditega.

Nihkevõimaluse hindamine (ingl risk of bias assessment) – Nende kliiniliste uuringute kavandi ja läbiviimise süstemaatiline analüüs, mille tulemustes ilmneb nihe (süstemaatiline viga), mistõttu mõju hinnang on ebatäpne. Nimetatakse ka kliiniliste teadusuuringute kvaliteedi hindamiseks. Täpsemad üksikasjad on leitavad Cochrane’i käsiraamatust.

Patsient/sihtrühm – sekkumine – võrdlus – tulemusnäitaja (PICO-meetod) – Meetod, mis aitab tervishoiutöötajatel meeles pidada nelja küsimust, mis on kliiniliste küsimuste sõnastamisel ning patsiendi ravi hindamisel ja õige lahenduse leidmisel kõige rohkem abiks (vt tabel 1).

Patsiendijuhend (ingl patient instructions) – Patsiendile iseseisvaks kasutamiseks koostatud abivahend, mis võib sisaldada infot haigusest ja selle kulust ning prognoosist, ravist, järelravist ja eneseabivõtetest.


Rakenduskava (ingl implementation plan) – Ravijuhendi levitamise, mõõtmise ja selle kasulikkuse hindamise kava. Kavas peaksid sisalduma võimalikud takistused, edu saavutamise kriteeriumid ja tulemusnäitajad, kehtestatud näitajate baasandmed, ressursi-, koolitus- ja haridusvajadus, info levitamine asjaomastele osapooltele ja kasutajatele, rakendusprotsessi jälgimise meetodid, aruandlus- ja tagasisidemehhanismid ning vahe-eesmärgid koos ajakavaga.

Randomeeritud kliiniline uuring (randomized controlled clinical trial) – Detailselt kavandatud uuringud, mis jälgivad ravi või sekkumise tegelikku mõju patsientidele. Kasutatakse meetodeid, mis vähendavad võimalikke vigu (sh juhuslikustamine ja pimendamine) ning mis võimaldavad võrrelda omavahel sekkumis- ja kontrollrühmi.

Ravijuhend (ingl clinical guideline) – Dokument, mis sisaldab süstemaatiliselt välja töötatud tõenduspõhiseid soovitusi tervist mõjutavate tegevuste kohta. Üldjuhul keskendub ravijuhend ühele haigusele või seisundile ja selles antakse tervishoiutöötajatele juhiseid haiguste diagnoosimise ja ravimise viiside kohta, samuti soovitusi haiguste ennetuseks. Ravijuhendis toodud teave aitab teha valikuid erinevate sekkumisviiside vahel, mis mõjutavad tervist, ravikvaliteeti ning tervishoiuressursside kasutamist.

Ravijuhendite uurimise ja hindamise töövahend AGREE (appraisal of guidelines for research and evaluation instrument) – Rahvusvahelises koostöös välja töötatud töövahend, mis annab raamistiku ravijuhendite kvaliteedi hindamise jaoks. Vt http://www.agreecollaboration.org/pdf/agreeinstrumentfinal.pdf.

Sekkumine (Intervention) – Tõenduspõhised võimalused patsientide haiguse diagnoosimiseks, ravimiseks ja hooldamiseks, sealhulgas haiguste ennetus, ravimid, kirurgilised meetodid, patsientide harimise strateegiad jm raviga seotud valikud.

Soovitus (Recommendation) – Ravijuhendis soovitatud tegevussuund, mis tuleneb kliinilistest küsimustest ja põhineb tõendusmaterjalil.

Soovituste hindamise ja koostamise meetod (GRADE-meetod) (grading of recommendations assessment, development and evaluation system) – Meetod tõendusmaterjali ja soovituste tugevuse ühtseks, mõistlikuks ja läbipaistvaks hindamiseks, mida kasutavad paljud rahvusvahelised organisatsioonid. Vt http://www.gradeworkinggroup.org.

Süstemaatiline ülevaade (Systematic review) – Teaduskirjanduse ülevaade, mis tavaliselt keskendub konkreetsele kliinilisele teemale ja vastab konkreetsele uurimisküsimusele. Kõikide asjakohaste uuringute väljaselgitamiseks teostatakse erialakirjanduse süstemaatiline otsing. Leitud uuringud hinnatakse ning tulemused võetakse kokku kindlaks määratud kriteeriumide alusel.

Teema (Topic) – Teema täpsustab ravijuhendis käsitletava haiguse või seisundi, sihtrühma ja arstiabi tasandi.

Tulemusnäitaja (Outcome) – Plaaniliselt jälgitavad muutused uuritavate või patsientide terviseseisundis, mis võivad tuleneda sekkumise mõjust.

Tõendusmaterjali kogumine (Evidence retrieval) – Kliinilise küsimuse seisukohalt oluliste süstemaatiliste ülevaadete ja teadusuuringute süsteemne otsing, nende materjalide hankimine raamatukogudest või ajakirjadest eesmärgiga need läbi vaadata.


Lisa 2. Huvide deklaratsiooni vorm

Käesolevas huvide deklaratsioonis palutakse teil avaldada majanduslikud, ametialased või muud huvid, mis võivad tegelikult või näilikult mõjutada ravijuhendite koostamisega seotud kohustuste nõuetekohast täitmist, st tekib või võib tekkida kohustuste ja erahuvide vastuolu.

Samuti palutakse teil deklareerida teiega seotud isikute asjasse puutuvad huvid, kes võivad või kelle puhul arvatakse, et nad võivad ebasoovitavalt mõjutada teie otsust, nagu lähedased pereliikmed, tööandjad, lähedased töökaaslased või teised isikud, kellega teil on märkimisväärsed ühised isiklikud, rahalised või ametialased huvid.

Palume teil anda nõusolek selle kohta, et mis tahes olulisi huve võidakse avaldada ravijuhendite koostamise osalistele ja esitada koosolekute protokollides.

Ees- ja perekonnanimi

Deklareeritav huvi Jah Ei

1. Töösuhted ja nõustamine. Kas olete viimase kahe aasta jooksul saanud tasu ravimi- ja meditsiiniettevõtetelt, sh tasu ekspertiiside ja nõustamise eest?

2. Teadusuuringu toetus. Kas teie asutus või uurimisüksus on viimase kahe aasta jooksul saanud toetust või rahastust ravimi- ja meditsiiniettevõtetelt?

3. Avalikud seisukohad ja ametikohad. Kas olete viimase kahe aasta jooksul pidanud tasustatud või tasustamata ametit või töötanud mõnel muul ametikohal, kus teilt oodatakse ravijuhenditega seotud seisukoha esindamist või kaitsmist?

4. Lisateave. Kas ravijuhend toob teie teada kasu inimestele, kellega teil on ühised olulised isiklikud, rahalised või ametialased huvid või mõjutab nende huvisid ebasoovitavalt? Nende isikute all mõeldakse teie lähedasi pereliikmeid ja lähedasi kolleege.

Jah-vastus(t)e korral loetlege kõik asjasse puutuvad ettevõtted ja organisatsioonid

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

DEKLARATSIOON

Kinnitan, et ülaltoodud andmed on mulle teadaolevalt õiged ja täielikud. Kui eelmainitud informatsioon muutub, teatan sellest asjaomastele isikutele ning täidan uue, muutusi kajastava huvide deklaratsiooni. Selliste muutustena käsitletakse kõiki muutusi, mis tekivad enne koosolekut või tööga alustamist või nende kestel või ajal, kuni lõplike tulemuste avaldamiseni.

Kuupäev: ________________ Allkiri: _______________________


Lisa 3. Ravijuhendi teema algatamise vorm

RAVIJUHENDI TEEMAALGATUS

1. Koostatava ravijuhendi pealkiri

2. Ravijuhendi koostamise vajalikkus Sh seos riiklike tervishoiuprioriteetidega ja ravijuhenditega

3. Patsiendid/sihtrühm

Juhendiga kaetud patsiendid/sihtrühmad ja välja jäetud alarühmad (vanuserühmad)

Näide 1: teatavat liiki haigust põdevad inimesed: Täiskasvanud hüpertooniatõvega patsiendid, kes on jälgimisel perearsti juures. Kaasatud on patsiendid, kellel eelnevalt on diagnoositud kardiovaskulaarne patoloogia ja/või diabeet. Kaasatud on

eakad, > 75-aastased. Spetsiifilised vanuserühmad: välja on jäetud lapsed < 18-aastased ja rasedad).

Näide 2: Rasvunud patsiendid alates 18. eluaastast.

Näide 3: Insuldist (I60-I69) põhjustatud käelise tegevuse, liikumis-, kõne-, neelamis-, põie- ja/või soole-, kognitiivse jm funktsioonihäirega täiskasvanud.

Näide 4: lamatise tekkeriskiga patsiendid, kes on ravi- või hooldusasutuses, sh voodihaiged, ratastooli kasutajad, vähenenud

liikuvusega eakad inimesed.

4. Haiguskoormus Eestis Haiguse või seisundiga patsientide arv/sihtrühma suurus Eestis (haigestumus, levimus, suremus jne) ja mõju Eesti tervishoiu-

ja sotsiaalsüsteemile.

5. Erinevused ravipraktikas ja/või tervisetulemites ja/või tervishoiukuludes

– Märkimisväärsed erinevused Eesti eri piirkondade ja tervishoiuteenuse osutajate ja/või tasandite (esmatasand

vs. eriarstiabi) ravipraktikates ja patsientide/sihtrühma (sh alarühmade) käsitluses või erinevate kululiikide lõikes (ravimid, statsionaarne ravi jne)

– Ravipraktika erinevus Eestis võrreldes rahvusvahelise praktikaga


(digi)allkiri Kuupäev: 00.00.2018

6. Eeldatav mõju patsiendi tervisenäitajatele ja/või ressursside kasutusele – Praeguse praktika kaasajastamisele

– Uute sekkumiste olemasolu (sealhulgas diagnostilised uuringud ja teenused)

– Uue, tõenäoliselt olemasolevat praktikat muutva tõendusmaterjali kättesaadavus – Ressursside senisest tõhusam kasutamine

Nimetage mõõdetavad näited.

7. Peamised ravijuhendi kasutajad Tervishoiu valdkonnad või tasandid, kus kavandavat juhendit peamiselt rakendatakse.

üldarstiabi eriarstiabi erakorraline meditsiin muu, täpsusta _____________________________________

Peamine kasutaja:

8. Teemad, mida juhendis EI käsitleta Näiteks:

– Hüpertensiooni skriining ja ennetus (kaetud teise ravijuhendiga)

– Suitsetamine (kaetud teise ravijuhendiga) – Sekundaarne hüpertensioon – Ülekaalu ennetamine ja vähendamine konservatiivsete meetoditega

– Hüpertensiivne kriis ja esmaabi

9. Kliinilised küsimused või probleemid, mida on vaja lahendada Vt täpsemalt siinsest käsiraamatust ptk 5.3 ja 5.4

Mis tekitab probleemi? Kui sageli probleem esineb? Mis diagnoosiga patsientidel see probleem esineb? Kuidas on võimalik seda probleemi ennetada? Mis juhtub, kui kellelgi tekib probleem? Kuidas nimetatud probleemi diagnoositakse ja/või ravitakse? Milliseid tervishoiukorralduslikke abinõusid peab antud probleemi lahendamiseks kasutusele võtma? Milliseid tulemusi sekkumisega oodatakse?

10. Erialad, kellega konsulteeriti koos vastutava isiku kommentaariga Näiteks: Eesti Kardioloogide Selts, Eesti Õdede Liit jm

Võib esitada ka eraldiseisva dokumendina. Eelistatud on (digi)allkirjastatud dokument.

11. Teemaalgataja kontaktandmed

Teema algataja nimi ja e-posti ja/või postiaadress.


Lisa 4. Ravijuhendi käsitlusala vorm

Käsitlusala on kinnitatud ….. …... 2018. a

Ravijuhendi pealkiri

Peamine kasutajate sihtrühm

Hõlmatud isikud/patsiendid

ja alarühmad

Ravijuhend käsitleb järgmisi

teemasid

Ravijuhendis ei käsitleta

järgmisi teemasid

Teised asjakohased Eesti

ravijuhendid

Tulemusnäitajad Väga olulised:

Olulised:

Ravijuhendi struktuur või käsitletavad teemad:

Lühendid:

Mõisted:

Kliinilised küsimused:

1. Küsimus

P I C O

Millist probleemi soovitakse küsimusega lahendada:

2. Küsimus

P I C O


3. Küsimus

P I C O


(digi)allkiri Kuupäev: 00.00.2018


Lisa 5. Andmebaasid tõenduspõhise informatsiooni otsimiseks

Viide veebilehele Kommentaar

Teaduskirjanduse andmebaasid

PubMed https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

Avaldatud meditsiinilise teaduskirjanduse andmebaas

The Cochrane Library http://www.cochranelibrary.com/ Süstemaatiliste ülevaadete andmebaas

Ravijuhendite andmebaasid

Eesti ravijuhendid http://ravijuhend.ee/

WHO Guideline Database

http://www.who.int/publications/guidelines/en/

WHO juhendite andmebaas

Guidelines of International Network

http://www.g-i-n.net/library Rahvusvahelise ravijuhendite võrgustik (GIN)

National Guideline Clearinghouse

http://www.guideline.gov/ US Agency for Healthcare Research and Quality

National Clinical Guideline Centre

http://www.ncgc.ac.uk/Guidelines/ Inglismaa NICE tellimusel koostatud ravijuhendid

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

http://www.sign.ac.uk/ Šotimaa tervishoiusüsteemile koostatud ravijuhendid

National Comprehensive Cancer Network

https://www.nccn.org/ Vähi ravijuhendid, USA

Avaldatud uuringute, analüüside ja juhendite kvaliteedi hindamise instrumendid

ROBIS http://www.bristol.ac.uk/social-community-medicine/projects/robis/robis-tool/

Süstemaatiliste ülevaadete metodoloogilise kvaliteedi hindamine

CONSORT http://www.consort-statement.org/ Randomiseeritud kliiniliste uuringute metodoloogilise kvaliteedi hindamine

STROBE http://www.strobe-statement.org/ Jälgimisuuringute metodoloogilise kvaliteedi hindamine

AGREE http://www.ravijuhend.ee/uploads/userfiles/AGREE_II_kasutusjuhend_EESTI_21052014_tooversioon(1).pdf

Ravijuhendite metodoloogilise kvaliteedi hindamine

Drummondi kriteeriumid https://www.nlm.nih.gov/nichsr/edu/healthecon/drummond_list.html

Majandusanalüüside kvaliteedi hindamine


Lisa 6. Ravijuhendi rakenduskava näidisvorm

Andmed

Eesmärk Mida on kavas ravijuhendi kaasabil saavutada?

Barjäärid Rakendamise potentsiaalsete takistuste lühikirjeldus (seotud nt patsiendi, erialaspetsialisti, organisatsiooni, süsteemi, majanduse või poliitika või sotsiaal-kultuuriliste aspektidega) ning huvitatud osapoolte vajadused ja eelistused (kirjanduse ülevaate, vaatluste, fookusgrupi intervjuude või uuringute alusel). Kuidas neid ületada? Võimalikud algatused?

Näiteks:

1. Tervishoiu- ja hoolekandeasutuste töötajate ressursi- ja infopuudus;

2. Vastuseis muutustele;

3. Kartus, et uute tegevuste kasutamine suurendab ressursside vajadust;

4. Tervishoiuteenuste piiratud kättesaadavus;

5. Patsiendi liikumise regulatsiooni puudus – ühtse järjekorra puudumine.

Peamised edu tagavad/soodustavad tegurid

Millest sõltub põhieesmärkide saavutamine?

Näiteks:

1. Ravijuhendi kättesaadavaks tegemine nii elektroonselt kui ka paberversioonis;

2. Ravijuhendi soovituste tutvustamine ja teadlikkuse tõstmine sihtrühmas;

3. Tervishoiuasutustepoolne toetus kõigil tasanditel;

4. Tervishoiuteenuste kaasajastamine;

5. Ravijuhendi soovituste rakendumise järjepidev hindamine ravitulemuste (audit, indikaatorid) ja patsiendikäsitluse osas (audit, küsitlused);

6. Patsientide ja nende lähedaste teadlikkuse tõus ja nende senisest suurem kaasamine raviprotsessi.

Rakendamiseks vajalikud ressursid

Ressursside kavandamise juhis (tööjõud, taristu, tehniline võimekus, mida on vaja soovituste rakendamiseks ja kasutamiseks). Rakendamiseks vajalike (eri tasandite) ressursside loetelu.


Rakenduskavaga seotud tegevused või kaalutlused Vastutav asutus/isik

Kaasatud osapooled/isikud

Vahetähtajad, ajakava

Rakendusmeetmed

Levitamine Lühikirjeldus kanalite kohta, mida rakendaja kavatseb kasutada.

Ravijuhendi väljastamine huvirühmadele

Kuidas ravijuhendit ja patsiendijuhendit levitatakse, sealhulgas, kus, millal ja kellele? Sellest tulenevalt trükitiraažid kõikidele trükistele. Koostatud ravijuhendi erinevad vormingud (mobiilseadmes lugemiseks, plakat, internetisaate või veebiseminari jaoks), ravijuhendi lühiversioon (algoritmid, meelespead, otsustamise abivahendid jm). Vaja on erialaühingu ja/või kohalike arvamusliidrite toetust.

Meediakajastus Tuleb kavandada, kes ja millal kirjutavad artikleid (mis avaldatakse kas paber- või veebiväljaandes või mõlemas), meediakampaania (pressiteade, kajastus sotsiaalmeedias, e-kirjade teel info edastamine).

Haridus ja koolitus

Lühidalt on kirjeldatud:

1) harivad sündmused (konverentsid, õpitoad, täiendkoolitus);

2) kavandatud kursuste teemad (loengud, seminarid, videod kasutamiseks);

2) peamiste koolitajate nimekiri (õppevahendite väljatöötamiseks: slaidid, jaotusmaterjal, koolitaja käsiraamat, juhtumikirjeldused, baastest õppuritele, videote sisukokkuvõte ja pikkus).

Tavaliselt 4–6 sekretariaadi ja töörühma liiget.

Jälgimine Oodatavate protsessi ja tulemusnäitajate loetelu ning hindamise kuupäevad, sealhulgas:

– indikaatorite ja auditi eesmärkide kirjeldus;

– indikaatorite baastaseme mõõtmine (kui seda pole kirjeldatud teemaalgatuses).

Integreerimine arvutipõhisesse otsusetegemise tugisüsteemi

Veenduge, et soovitusi on võimalik rakendada ja integreerida arvutipõhisesse otsusetegemise tugisüsteemi (nt esmatasandi otsusetugi)


Lisa 7. Sekretariaadi ja töörühma koostöö ravijuhendi koostamise protsessis

eesti ravijuhendite koostamise käsiraamat 2017 · ravijuhend on dokument, mis sisaldab...

Documents