een literatuurstudie naar borderline persoonlijkheidsstoornis
TRANSCRIPT
Een literatuurstudie naar borderline persoonlijkheidsstoornis.
Hoe kenmerkt een borderline persoonlijkheidsstoornis zich en hoe is de stoornis het beste te
behandelen?
Beau Mulder
Bachelorthesis Kinder- en Jeugdpsychologie
Universiteit van Tilburg
Faculteit der Sociale Wetenschappen
Departement Psychologie en Gezondheid
Begeleider: W.L.J.H. Brinkman
ANR: 261258 juli-2011
Borderline persoonlijkheidsstoornis 1
Samenvatting
Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) is een psychische stoornis die complex is van aard.
De aandoening wordt gekenmerkt door zijn instabiliteit over tijd en het niet kunnen
controleren van emoties. BPS wordt door de DSM-IV-TR gedefinieerd als: „Een diepgaand
patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en van duidelijke
impulsiviteit, beginnend in vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties‟. In
deze literatuurstudie wordt antwoord gegeven op de vraag: hoe kenmerkt een borderline
persoonlijkheidsstoornis zich en hoe is de stoornis het beste te behandelen? BPS komt vaak
voor. Vroege traumatische ervaringen worden geassocieerd met het ontstaan van BPS. Ook
ervaringen van seksueel of fysiek geweld vormen een risico voor het ontstaan van BPS.
Psychologische theorieën geven ieder op geheel eigen wijze een verklaring voor het
ontwikkelen van een BPS. Zowel de omgevingstheorie, de genetische theorie als de
biologische theorie leveren alle drie een nuttige bijdrage. De genetische theorie is qua
onderzoeksmethodiek slechts heel eenzijdig onderzocht. Betreffende de biologische theorie
ligt het onderzoeksveld nog open naar de verschillen tussen mannen en vrouwen bij BPS.
De behandeling van BPS staat nog in de kinderschoenen. Vijf verschillende
behandelmethode worden besproken en met elkaar vergeleken. In de discussie worden
aanbevelingen gedaan voor eventueel vervolgonderzoek.
Keywords: borderline personality disorder, treatment
Borderline persoonlijkheidsstoornis 2
Inhoudsopgave
1. Inleiding blz. 3, 4, 5
2. Methode blz. 6, 7
3. Resultaten
3.1 Psychologische theorieën
3.1.1 Omgevingstheorie blz. 8, 9, 10
3.1.2 Genetische theorie blz. 10, 11
3.1.3 Biologische theorie blz. 11, 12, 13, 24
3.2 Behandelingen
3.2.1 Tranceference Focused Psychotherapy blz.14, 15
3.2.2 Cognitieve gedragstherapie blz. 16
3.2.3 Schemagerichte therapie blz.16, 17
3.2.4 Dialectische gedragstherapie blz. 17, 18
3.2.5 Mentalization-Based Treatment blz. 18, 19
4. Discussie blz. 20, 21, 22, 23, 24
5. Bijlage (Tabel 1 en Tabel 2) blz. 25, 26
6. Referenties blz. 27, 28, 29, 30, 31, 32
Borderline persoonlijkheidsstoornis 3
Inleiding
In de wetenschappelijke literatuur is veel geschreven over borderline
persoonlijkheidsstoornis (hierna BPS genoemd) maar wat is BPS eigenlijk precies? Dit is een
vraag die verschillende antwoorden oproept, maar wat definieert de stoornis en wat is nu het
best passende antwoord?
BPS is een psychische stoornis die complex is van aard (Stone, 1987). De aandoening
wordt gekenmerkt door zijn instabiliteit met betrekking tot het controleren van emoties,
intermenselijke relaties en zelfbeeld (DSM-IV-TR). Schmideberg (1959) verwoordde deze
kenmerkende instabiliteit in zijn onderzoek erg treffend als „stable instability‟. Met stabiel
wordt bedoeld dat de structuur van de aandoening gelijk blijft naarmate de tijd verstrijkt, want
BPS is een chronische persoonlijkheidsstoornis (Sanislow, et al., 2002; Schmideberg, 1959).
Met instabiliteit wordt bedoeld dat de ernst van de symptomen erg varieert over tijd (Grilo, et
al., 2004; Zanarini, Frankenburg, Bradford Reich, Silk, Hudson & McSweeney, 2007;
Schmideberg, 1959).
In de DSM-IV-TR, ook wel voluit Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition-Text Revision, valt BPS onder de persoonlijkheidsstoornissen.
Binnen de as van de persoonlijkheidsstoornissen (as-II) bestaan drie clusters. BPS valt onder
cluster B: dramatisch en onvoorspelbaar (extreme extraversie). De DSM-IV-TR geeft als
definitie van BPS: „Een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties,
zelfbeeld en affecten en van duidelijke impulsiviteit, beginnend in vroege volwassenheid en
tot uiting komend in diverse situaties‟ (American Psychiatric Association [APA], 2004).
Om gediagnosticeerd te kunnen worden met BPS moet aan een bepaald aantal criteria
vanuit de DSM-IV-TR worden voldaan. Er moeten vijf of meer van de negen criteria
aanwezig zijn, voordat de diagnose BPS wordt vastgesteld. Enkele voorbeelden van deze
criteria zijn: het hebben van een identiteitsstoornis, suïcidale gedragingen en automutileren.
Daarnaast moet er ook nog worden voldaan aan de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis.
De gehele lijst met criteria voor zowel BPS als voor een persoonlijkheidsstoornis staat
vermeld in de bijlage, tabel 1 en 2 (American Psychiatric Association [APA], 2004).
Patiënten met BPS zijn bang om in de steek gelaten te worden, dit manifesteert zich in
angst en woede. Deze woede en angsten kunnen zowel reëel, als denkbeeldig zijn. Het uiten
van deze woede is vooral op zichzelf gericht, wat kan leiden tot zichzelf pijn doen
(automutilatie) of zelfmoord. Na de voorgenoemde woede ontstaan er vaak schuldgevoelens
Borderline persoonlijkheidsstoornis 4
en schaamte. Relaties met anderen aangaan is moeilijk voor patiënten met BPS. Patiënten met
BPS wisselen snel van mening over iemand, omdat ze bang zijn dat de ander niet genoeg om
hem/ haar geeft. Dit zwart-wit denken hebben patiënten niet alleen in relaties met anderen,
maar ook met betrekking tot hun zelfbeeld. Dit wordt in de literatuur het identiteitsprobleem
genoemd. Patiënten met BPS wisselen snel van zelfbeeld, vrienden, toekomstplannen en
seksuele geaardheid. Patiënten zijn vaak impulsief wat tot veel problemen kan leiden, zoals
verslaving en roekeloos gedrag (American Psychiatric Association [APA], 2004).
Weinig recente gegevens over de prevalentie van BPS zijn bekend. Wel is bekend dat
ongeveer 1-2% van de algemene bevolking lijdt aan BPS. Het voorkomen van BPS is onder
patiënten met een andere psychische aandoening nog hoger, 10- 20 % (Gunderson, 2001). In
Nederland zijn circa 100.000 patiënten met BPS (Torgersen, Kringlen & Cramer, 2001).
Onder opgenomen verslaafde patiënten worden percentages gevonden van 5 tot 22% (Van
den Bosch, 2003; Verheul, Van der Brink & Hartgers 1995) en onder opgenomen
psychiatrische patiënten 6 tot 63 % (Verheul, Van der Brink & Van der Velden, 2000).
Daarnaast komt BPS vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (Johnson, Shea,Yen, Battle,
Zlotnick & Sanislow, 2003). Over de precieze prevalentie cijfers betreffende het verschil
tussen mannen en vrouwen, is geen empirisch bewijs te vinden (Skodol & Bender, 2003).
In de huidige literatuur is dus weinig te vinden over de prevalentie van BPS tevens
lopen de cijfers nogal uiteen door het gebruik van verschillende onderzoekmethodes. Het
blijkt dat het aantal patiënten met een BPS vaker voorkomt bij individuen die ook andere
psychische aandoeningen hebben (Zimmerman & Mattia, 1999). Comorbide stoornissen
komen heel vaak voor bij een BPS en kunnen een complicerende factor van de BPS vormen.
De comorbide stoornissen kunnen interfereren met de symptomen en ze soms versterken. Bij
de meeste patiënten met een BPS is er tevens een stoornis aanwezig die afkomstig is uit as-I
of II van de DSM. Comorbide stoornissen, zoals depressiviteit, angst, psychose of dissociatie
komen veel voor (Zimmerman, Rothschild, & Cheminski, 2005). BPS is een stoornis waarbij
zelfmoord veel voorkomt; veel BPS patiënten ondernemen een zelfmoordpoging en
uiteindelijk slaagt daar 10% in (Skodol, Gunderson, Pfohl, Widiger, Livesley & Siever,
2002).
Het belang van onderzoek naar BPS ligt in het feit dat het een ernstige chronische
stoornis is die vaak voorkomt, en die ernstige gevolgen heeft. BPS patiënten hebben dan ook
veel steun en een gepaste behandeling nodig. Om een adequate behandeling te kunnen starten
Borderline persoonlijkheidsstoornis 5
is een tijdige diagnose nodig. Een goede diagnose kan pas gesteld worden als bekend is hoe
de stoornis zich kenmerkt. Tijdens de behandeling van BPS stuit het behandelteam vaak op
problemen. Gebrek aan therapietrouw en hoge drop-outpercentages komen veel voor, vooral
in combinatie met weinig progressie in de behandeling en ontevredenheid over de
behandeling (Kehrer & Linehan, 1996). Om de effectiviteit van de behandeling te vergroten,
moet er een grote mate van therapietrouw zijn om zo de drop-outpercentages te verlagen.
Een diversiteit aan behandelmethoden wordt toegepast, echter tot op heden is
onbekend welke behandelingen het meest effectief zijn en zowel de therapietrouw kunnen
verhogen als de drop-outpercentages verlagen om zo de effectiviteit van de behandeling te
vergroten. Het doel van dit onderzoek is dan ook om te laten zien hoe BPS zich kenmerkt,
door verschillende theorieën te bespreken om zo meer duidelijkheid te krijgen over het
ontstaan van BPS. Daarnaast worden verschillende behandelmethoden besproken, die later in
de discussie worden vergeleken.
In deze literatuurstudie wordt antwoord gegeven op de vraag: hoe kenmerkt een
borderline persoonlijkheidsstoornis zich en hoe is de stoornis het beste te behandelen? Er zal
kritisch worden gekeken naar verschillende invalshoeken en theorieën die het ontstaan van
BPS trachten te verklaren. De theorieën die besproken worden zijn de omgevingstheorie, de
genetische theorie en de biologische theorie. Tevens zal er ook nog uitgebreid worden
ingegaan op de verschillende behandelmethoden voor BPS. In de discussie worden de
bevindingen besproken en aanbevelingen gedaan voor toekomstig onderzoek.
Borderline persoonlijkheidsstoornis 6
Methode
De literatuur die gebruikt is voor deze literatuurstudie is gezocht met behulp van de volgende
zoekmachines: PsycINFO, ScienceDirect, Google scholar en pubmed. De volgende
trefwoorden zijn daarvoor gebruikt: borderline, personality, disorder, genetic, causes, courses,
gender, trauma, therapy, treatment and serotonin.
In onderstaande tabel 1 staat een overzicht van de gebruikte literatuur. In de tabel
worden de gebruikte trefwoorden, de gebruikte catalogi, aantal treffers en het aantal bruikbare
bronnen beschreven. Kruisreferenties zijn niet in de tabel opgenomen.
Trefwoord Soort Catalogus Aantal Treffers Aantal Gebruikt
PsychINFO 1059 3
ScienceDirect 1116 1
Google Scholar 302.000 -
PsychINFO 1070 1
ScienceDirect 1258 -
Pubmed 5484 1
PsychINFO 558 1
ScienceDirect 369 3
Google Scholar 1780 1
PsychINFO 33 Nvt
ScienceDirect 97 1
ScienceDirect 508 2
Google Scholar 6390 1
PsychINFO 34 1
ScienceDirect 275 2
PsychINFO 436 1
ScienceDirect 214 2
PsychINFO 111 2
ScienceDirect 101 1
PsychINFO 275 3
ScienceDirect 530 2
Borderline AND serotonin PsychINFO 31 1
PsychINFO 193 2
ScienceDirect 196 2
Borderline AND causes PsychINFO 13 Nvt
Tabel 1. Resultaten Literatuurstudie
Borderline
Borderline personality disorder
Borderline AND personality
disorder
Borderline AND genetic
Borderline AND courses
Borderline AND gender
Borderline AND trauma
Borderline AND treatment
Borderline AND therapy
Borderline persoonlijkheidsstoornis 7
Er zijn bij het bepalen of een artikel zou worden gebruikt bepaalde criteria opgesteld. Deze
criteria zorgen voor het hebben van een zo hoog mogelijke validiteit. De betrouwbaarheid van
het onderzoek is gewaarborgd door beschrijving van de methode, met als leidraad tabel 1.
Publicaties werden niet gebruikt als:
naast BPS tevens een bepaalde comorbide stoornis of aandoening het onderwerp
was van de publicatie
de publicatie alleen specifiek over volwassenen ging
het artikel ouder was dan 1984
als de publicatie niet specifiek over een borderline persoonlijkheidsstoornis ging
Borderline persoonlijkheidsstoornis 8
Resultaten
3.1 Psychologische theorieën
In de psychologie wordt veel gebruik gemaakt van modellen of paradigma‟s om zo
verklaringen te kunnen geven voor het ontwikkelen van een stoornis of aandoening. Er zijn
vele factoren die van invloed kunnen zijn op het ontwikkelen van BPS. Word je met BPS
geboren? Of heeft de omgeving waarin je opgroeit meer invloed? In veel gevallen zal een
combinatie van factoren leiden tot het ontwikkelen van BPS. In dit deel van deze
literatuurstudie worden verschillende psychologische theorieën besproken die ieder een
andere verklaring geven voor de ontwikkeling van BPS.
3.1.1 Omgevingstheorie
De omgevingstheorie stelt dat abnormaal gedrag ontstaat door externe (psychosociale)
factoren uit de omgeving van een individu die van invloed kunnen zijn op het ontstaan van
een stoornis (Comer, 2011).
Uit onderzoek van Draijer (1996) blijkt dat psychosociale factoren in de vroege
kindertijd, zoals seksueel misbruik, verwaarlozing of fysieke mishandeling, meer invloed
hebben op de psychische ontwikkeling van de mens dan soortgelijke negatieve ervaringen op
latere leeftijd. Zo ook bij BPS: 25-75% van de patiënten met BPS rapporteert dat ze in hun
kindertijd langdurig te maken hebben gehad met negatieve ervaringen zoals emotionele
verwaarlozing, seksueel en fysiek geweld (Draijer, 1996). Daarnaast rapporteerden patiënten
met BPS vele malen vaker ernstige traumatische ervaringen die voor het zesde levensjaar
hadden plaatsgevonden dan niet-BPS patiënten. Bewijs hiervoor wordt geleverd in de
literatuurstudie van Perry (1993). De studie van Perry is een review waarin 26 verschillende
studies, naar de invloed van de omgeving bij BPS, werden vergeleken. De onderzoeksgroepen
van de onderzochten studies bestonden enkel uit patiënten met BPS opgenomen in een
instelling. Het resultaat van de review geeft weer dat 13-53% van de patiënten met een BPS
meer traumatische ervaringen hebben mee gemaakt voor het zesde levensjaar dan niet BPS-
patiënten. Meer bewijs hiervoor werd geleverd door het onderzoek van Cohen, Crawford,
Johnson & Kasen, (2005). In dit longitudinale onderzoek naar de invloed van de omgeving op
het ontstaan van psychische stoornissen en met name persoonlijkheidstoornissen, waaronder
BPS, werden 800 adolescenten onderzocht. De adolescenten werden 20 jaar gevolgd en
verschillende data (onder andere omgevingsinvloeden, verschillende ontwikkelingsfase
Borderline persoonlijkheidsstoornis 9
gerelateerde invloeden en vroege kenmerken) werden bijgehouden om zo het ontstaan van
een as-II stoornis beter te kunnen verklaren. Uit de resultaten van dit onderzoek bleek dat bij
individuen die seksueel misbruikt zijn de kans op het ontwikkelen van BPS veertien maal
hoger is dan bij individuen die niet seksueel misbruikt zijn. Dit laat wel nog een grote groep
patiënten met BPS over die geen seksueel misbruik rapporteerden. Het hebben meegemaakt
van een traumatische ervaring is dus geen noodzakelijke oorzaak, maar kan wel voldoende
zijn voor het ontstaan van BPS. Er wordt in de literatuur nergens gesproken over een directe
specifieke relatie tussen een trauma en het ontwikkelen van BPS, maar er wordt wel vaak
gesproken over een risicofactor (Rinne, 2002).
Van psychosociale factoren is verder aangetoond dat zij het risico op het ontwikkelen
van een BPS kunnen vergroten bij genetisch kwetsbare personen. Voornamelijk psychosociale
factoren als verwaarlozing, mishandeling, een instabiele huiselijke omgeving, het ontbreken
van beschermende factoren en ouderlijke psychopathologie zijn risicofactoren voor de
ontwikkeling van BPS (Hengeland & Torgerson, 2004).
Bovenstaande informatie over psychosociale factoren leidt naar het onderwerp
borderline en hechting. Al ver terug in de tijd werd er in de literatuur geschreven over het
belang van een veilig moeder-kind relatie voor een goede zelfontwikkeling (Stern, 1985).
Patiënten met een BPS hebben vaak met hechtingsproblemen gekampt in hun kindertijd. Een
indicatie voor hechtingsproblemen bij BPS patiënten werd terug gezien in de resultaten van
het onderzoek van Links, Steiner & Huxley (1988). In dit onderzoek werd BPS bestudeerd
onder 88 patiënten met een BPS van 17-75 jaar oud aan de hand van verschillende
psychopathologische deelonderwerpen, waaronder hechting. Hieruit bleek dat bij een vroege
scheiding van ouders en kind (in de eerste één tot drie maanden na de geboorte) vaker een
BPS gerapporteerd werd bij die kinderen dan bij kinderen die geen (vroege) scheiding mee
hadden gemaakt. Een andere belangrijke bijdrage in onderzoek naar hechting en BPS werd
geleverd door Fonagy (2001), hij ontwikkelde namelijk het „adult attachment interview
(AAI)‟. Patiënten werden ondervraagd met de AAI en vervolgens geanalyseerd op hun
vroegere hechtingsrelatie. Hieruit ontstonden vijf hechtingsstijlen: veilig/ autonoom gehecht,
vermijdend/ afwijkend gehecht, ambivalent/ angstig gehecht, gedesorganiseerd, en niet
classificeerbaar (van Ijzendoorn, 1995). De hechtingsproblematiek bij patiënten met een BPS
werd vervolgens onderzocht door Meyer en Pilkonis (2005). Zij onderzochten 176 studenten
met verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Nadat de persoonlijkheidsstoornissen waren
Borderline persoonlijkheidsstoornis 10
vastgesteld werden de patiënten ook getest op hun hechtingstijl aan de hand van de
„Experience in close Relationship Questionnaire (ERQ)‟. Hierbij werden de twee dimensies
angst en vermijding opgesteld. Deze twee dimensies bleken beiden een bijdrage te leveren aan
BPS (0.13-0.45, p<0.05) en werden door de onderzoekers Meyer en Pilkonis gekoppeld aan
een ambivalente hechtingsstijl. De onderzoekers Meyer en Pilkonis (2005) benadrukken
tevens het grillig afwisselen tussen het zoeken van toenadering en het vermijden/ afwijzen.
Dit hangt samen met het snel kunnen wisselen van gemoedstoestand bij patiënten met een
BPS. Een soortgelijk onderzoek als dat van Meyer en Pilkonis (2005) wijst ook nog op de
vaak traumatische voorgeschiedenis en dissociatie van BPS patiënten, waarvan bekend is dat
deze gerelateerd zijn aan de gedesoriënteerde hechtingsstijl (Fonagy, Gergely, Jurist & Target
2002).
3.1.2 Genetische theorie
De genetische theorie stelt dat abnormaal gedrag verklaard wordt door een afwijking
in onze genen, en daardoor dus ook erfelijk kan zijn (Comer, 2011).
Genetische factoren blijken een belangrijke rol te spelen bij het ontstaan van BPS
(Livesley, Jang & Vernon, 1998). Uit verschillende familie- en tweelingstudies blijkt dat BPS
wordt gekenmerkt door een hoge erfelijkheidsfactor (Links et al., 1988). Torgersen (1984)
deed onderzoek naar de erfelijkheid van BPS. Hij onderzocht dit aan de hand van een
tweelingstudie. Hierin maakte hij gebruik van 25 tweelingen, die allemaal gediagnosticeerd
zijn met BPS. Van deze tweelingen waren er zeven monozygoot en 18 dyzygoot. Twee van de
dyszygote tweelingen vertoonde beide een BPS (11%) in vergelijking met de monozygote
tweelingen die geen overeenkomsten vertoonde. In een recentere studie, tevens uitgevoerd
door Torgersen et al. (2001), werd een betrouwbaardere studie uitgevoerd naar de erfelijkheid
van BPS. Hierin werd namelijk gebruik gemaakt van een grotere steekproef. Het onderzoek
verliep volgens dezelfde procedure, hierbij werd er echter gebruik gemaakt van 129 dizygote
tweelingen en 82 monozygote tweelingen. Hieruit kwam naar voren dat patiënten met een
BPS één van de grootste erfelijkheidsfactoren hadden van alle persoonlijkheidsstoornissen,
namelijk 69%.
Uit verschillende studies blijkt tevens dat vooral verschillende persoonlijkheidstrekken
van een BPS erfelijk zijn (Watson, Clark & Harkness, 1994; Clark, Livesley, Schroeder &
Irisch, 1996). Dat vooral verschillende persoonlijkheidstrekken van een BPS erfelijk waren
toonde ook de onderzoeker Livesley (1986) aan. Hij stelden samen met collega‟s het 18-factor
Borderline persoonlijkheidsstoornis 11
model op, waarbij achttien factoren werden opgesteld om zo persoonlijkheidsstoornissen beter
te kunnen beoordelen (Livesley, 1986, 1987; Livesley, Jackson & Schroeder, 1989). Later
stelde Livesley ook voor BPS afzonderlijk factoren (persoonlijkheidstrekken) op die bij een
BPS het meest erfelijk zijn. Deze persoonlijkheidstrekken zijn onderzocht doormiddel van een
tweelingstudie. De factoren die Livesley opstelde waren de volgende, gelijk weergegeven met
het resultaat in procenten ook wel de heritability coëfficiënt genoemd: angstgevoelens (44%),
emotioneel onstabiel (45%), cognitieve ontregeling (49%), identiteitsproblemen (53%),
onveilige hechting (48%) en onderdanigheid (45%) (Livesley, Jang, Jackson & Vernon,
1993). De studie van Jang, Livesley, Vernon & Jackson (1996) uitgevoerd doormiddel van
een tweelingstudie voegt hier nog aan toe dat de erfelijkheid van deze persoonlijkheidstrekken
een range beslaat van 35-59%.
Onderzoek van Silverman, et al. ( 1991) liet doormiddel van een familiestudie zien dat
met name agressie en impulsiviteit bij individuen met BPS erfelijk is. Het onderzoek heeft
plaats gevonden onder families van BPS patiënten, waarbij alleen tweedegraads familieleden
(broers, zussen, opa‟s en oma‟s) zijn opgenomen. Er was een groep met 129 familieleden van
borderline patiënten, een groep van 105 familieleden van patiënten met andere
persoonlijkheidstoornissen en een groep van 218 familieleden met een schizofrene
persoonlijkheid. Uit de studie bleek dat binnen de groep met familieleden van patiënten met
een BPS vaker impulsieve karaktertrekken, of zelfs impulsieve persoonlijkheidstoornissen
voorkwamen dan onder de normale bevolking.
Een ander onderzoek naar de relatie van agressie en impulsiviteit bij BPS werd gedaan
door Fossati, et al. (2005). Er werd niet alleen een relatie gevonden tussen agressie en
impulsiviteit bij BPS, maar ook een relatie met de hechtingsstijl van een BPS patiënt. Het
onderzoek is uitgevoerd onder 499 patiënten met een BPS, die zowel de ´ Attachment Style
Questionnaire‟, de „Barratt Impulsiveness Scale-11‟ en de „Aggression Questionnaire‟
ondergingen. De resultaten gaven weer dat de vermijdende hechtingsstijl een risicofactor
vormt voor het ontstaan van een BPS en vaak ook een reden vormt voor agressief en
impulsief gedrag.
3.1.3 Biologische theorie
De biologische theorie stelt dat abnormaal gedrag wordt verklaard door disfuncties in
ons brein. Abnormaal gedrag vindt zijn oorzaak in een afwijkende hersenanatomie en
Borderline persoonlijkheidsstoornis 12
afwijkingen in het neurotransmittersysteem (Comer, 2011).
Vanuit biologisch oogpunt kan BPS als volgt gekarakteriseerd worden: ten eerste heeft
een patiënt met BPS een verstoring in de affectregulatie, die zich vooral uit in
stemmingswisselingen zoals depressieve en angstige stemmingen maar ook in gevoelens van
leegte. Ten tweede wordt een BPS patiënt gekenmerkt door een verstoring in de impuls- en
agressieregulering. Dit uit zich in agressieve uitbarstingen, geïrriteerdheid en agressie die naar
binnen is gericht, zoals automutilatie. Ten slotte hebben patiënten met BPS een verstoring in
het goed kunnen signaleren van veranderingen en presteren beter onder stressvolle
omstandigheden (Eurelings-Bontekoe, Verheul, Snellen, 2009). Deze verstoringen kunnen
voor aantastingen zorgen, niet alleen in het persoonlijk functioneren, maar ook in het sociaal
en maatschappelijk functioneren. Deze aantastingen zorgen voor afwijkingen in zowel het
serotonine gehalte als in het lymbische systeem (Hansenne, et al., 2002).
Sinds de jaren tachtig wordt de relatie tussen verstoring in het serotonine gehalte en
BPS veelvuldig onderzocht. Vooral de relatie tussen een afwijkend serotonine gehalte en
impulsieve agressiviteit en suïcidaliteit is uitgebreid onderzocht. Omdat impulsiviteit een van
de typerende kenmerken is van een patiënt met BPS speelt het serotonine systeem hier een
belangrijke rol (Soloff, Kelly, Strotmeyer, Malone & Mann, 2003). De relatie tussen
suïcidaliteit en BPS is onder andere onderzocht door Hansenne et al. (2002), waarbij een
verlaagde prolactine respons werd gemeten, deze vermindering houdt in dat de aanmaak van
serotonine verminderd is. Een groep patiënten met een BPS werd vergeleken met een groep
depressieve patiënten en gezonde individuen. Hieruit kwam naar voren dat bij patiënten met
een BPS die recent een suïcide poging hebben ondernomen de prolactinerespons op een
serotonine provocatietest het laagst is (Hansenne et al., 2002). Een laag serotonine gehalte
heeft ook te maken met impulsiviteit en agressie. Dit onderzochten de onderzoekers Dolan,
Anderson & Deakin, (2001). In deze studie werd de Assessment of Personality and
Socialisation (SHAPS) afgenomen onder 60 mannelijke patiënten met een
persoonlijkheidsstoornis en 27 gezonde individuen in een controle groep. De resultaten wezen
uit dat de patiënt met een BPS een laag serotonine gehalte had in vergelijking met de gezonde
individuen en de controle groep.
Tevens is er onderzoek gedaan naar het verschil in het serotonine gehalte bij mannen
en vrouwen met BPS. Onderzoek bij mannen met BPS is verricht naar een verband tussen
serotonine en impulsiviteit, agressiviteit en suïcidaliteit. Uit de resultaten blijkt dat er een
Borderline persoonlijkheidsstoornis 13
consequent verband bestaat tussen een verminderd serotonine gehalte en impulsieve agressie
bij mannen (Brown et al., 1982). Een verminderde prolactine respons een aanwijzing zijn
voor een verminderde serotonine gevoeligheid. Dit kan verband houden met een verhoogde
agressiviteit en impulsiviteit (Coccaro, 2002).
Bij vrouwen is onderzoek verricht naar het serotonine gehalte, door middel van een
PET-scan. Het serotonine gehalte in het brein bleek na het toedienen van alfa-methyl L-
tryptofaan (stof die zich hecht aan serotonine waardoor serotonine wordt aangemaakt) bij
vrouwen met BPS veel lager dan bij mannen met BPS (Leyton, et al., 2001). Deze bevinding
komt overeen met het feit dat het normale serotonine gehalte bij vrouwen ook 50% lager ligt
dan bij mannen (Nishizawa, Benkelhof & Young, 1997). Uit de resultaten van de PET-scan
kwam tevens naar voren dat bij vrouwen met BPS en een hoge score op impulsiviteit dezelfde
verstoringen te zien zijn in het serotonine systeem als bij mannen. Zowel mannen als vrouwen
met een BPS blijken dus een verlaagde serotonine synthese te hebben, over het precieze
verschil is in de literatuur nog niks bekend.
In de huidige literatuur is aangetoond dat individuen die gediagnosticeerd zijn met
BPS een reductie laten zien in bepaalde hersenen gebieden. Zo blijkt de frontaalkwab, de
amygdala en de hippocampus verkleind te zijn. (Austin, Riniolo & Porges, 2007; Donegan et
al., 2003; Koenigsberg et al., 2009; Rosenthal et al., 2008)
In een studie waarbij werd gekeken naar volume verschillen van de hippocampus en
de amygdala bij BPS patiënten werden afwijkingen in het lymbische systeem gevonden. In de
studie zijn 21 patiënten met BPS vergeleken met een controle groep. Er werden geen
verschillen gevonden in het totale hersenvolume van patiënten met BPS en individuen uit de
controle groep, maar er was wel een volume verschil te zien in de hippocampus en
agmygdala. De borderline patiënten hadden een 16% kleiner volume van de hypocampus en
8% kleiner volume van de amygdala (Bremner, et al., 1997).
Specifiek onderzoek naar de amygdala bij BPS patiënten werd verricht door Donegan
et al. (2003) waarbij vijftien individuen met een BPS vergeleken zijn met een controle groep.
Onderzoek werd gedaan door het aanbieden van foto‟s met daarop verdrietige, angstige of
neutrale gezichten. Uit het resultaat bleek dat er een verschil was in de activiteit van de linker
en rechter amygdala. De linker amygdala vertoonde meer activiteit bij het vertonen van
neutrale gezichten (stimuli), terwijl de rechter amygdala helemaal geen activiteit vertoonde
tijdens het aanbieden van de drie verschillende gezichten.
Borderline persoonlijkheidsstoornis 14
3.2 Behandelmethoden
Al in de jaren 30 van de vorige eeuw is men begonnen met het behandelen van BPS.
Er ontstonden initiatieven om de toen nog enige therapeutische methode, de psychoanalyse,
toe te passen op patiënten met BPS. In de afgelopen decennia hebben de puur klinische
behandelingen bij BPS patiënten, zoals de psychoanalyse, plaats gemaakt voor (semi)
klinische behandelingen. Voor de BPS patiënten betreft deze verandering naar (semi)
klinische behandelingen een niet-intensieve steunende behandeling (Rockland, 1992) en
structurerende behandeling zoals “relationship management‟ (Dawson & McMillan, 1993).
Dit gebeurde als gevolg van bezuinigingen bij de GGZ en doordat de expertise voor de
psychotherapie bij veel instellingen langzaam verdween. De laatste tien jaar is er weer een
opleving te zien van de psychotherapeutische behandeling voor patiënten met BPS. Er zijn
goede resultaten geboekt met cognitieve psychotherapie, schemagerichte cognitieve
psychotherapie, dialectische therapie en psychodynamische psychotherapie; zoal Transference
Focused Psychotherapie en Mentalization-Based Treatment.
3.2.1 Tranceference Focused Psychotherapy
Tranceference Focused Psychotherapy (TFP) is een vorm van psychodynamische
psychotherapie gecombineerd met de visie van psychoanalytici, zoals Otto Kernberg (1984).
De therapie is er vooral op gericht om de binnenwereld (beschreven als het deel van de wereld
en werkelijkheid wat binnen je eigen domein ligt; dus bijvoorbeeld gevoelens en gedachtes)
van de patiënt zo goed en duidelijk mogelijk te laten integreren in de therapeutische relatie.
Het is aan de therapeut om de overdracht van de binnenwereld in de therapie actief te
stimuleren (Kernberg, Weiner, & Bardenstein, 2000). Een overdrachtsbehandeling maakt
primair gebruik van overdrachts- en tegen-overdrachtsgevoelens die in de interactie met een
patiënt worden opgeroepen, het is dus een interactionele behandeling (Mosel, 2009). Deze
overdracht is een psychologisch verschijnsel bedacht door Sigmund Freud, waarbij de patiënt
zijn gevoelens, gedachten en ervaringen op iemand anders projecteert en dan vaak op de
therapeut. Bij de overdracht van de binnenwereld in de therapie wordt er door de therapeut
gelet op drie soorten communicatie: verbale communicatie, non-verbale communicatie en de
tegenoverdracht. De tegenoverdracht is de overdracht van de therapeut. In een goed lopende
therapie ontstaat er een verschuiving van een chronische paranoïde overdracht naar een
depressieve overdracht. Paranoïde overdracht ontstaat doordat bij de patiënt zich enerzijds
hechting aan de therapie ontwikkeld en anderzijds het verzet tegen hechting. Hierdoor
Borderline persoonlijkheidsstoornis 15
ontstaan snelle rolwisselingen en een neiging om in actie te komen in plaats van de actie
slechts te bespreken (Mosel, 2009). Tijdens de depressieve overdracht groeit het vermogen
om over de binnenwereld te spreken. Tijdens deze fase kan traumatisch materiaal pas effectief
besproken worden (Mosel, 2009). Bij een depressieve overdracht wordt de ander ervaren als
liefdevol, zorgzaam en kan men verdragen dat de ander niet perfect is. De waardering van de
ander kan samengaan met gevoelens van frustratie (Yeomans, Selarkin & Kernberg, 2004)
Uit recent onderzoek bij BPS kwam naar voren dat TFP in vergelijking met
schemagerichte therapie zorgt voor een vooruitgang in de kwaliteit van leven, waarbij
verbetering werd gezien in het aangaan en behouden van relaties. Tevens zorgt de therapie
voor een reductie van de symptomen (Giesen-Bloo, 2006). In het onderzoek van Giesen-Bloo
(2006) waren er verschillen te zien bij de drop-outs tussen TFP en Schemagericht Therapie.
Bij TFP waren er vooral drop-outs in het begin van de therapie terwijl ze bij de
Schemagerichte Therapie aan het einde van de therapie te zien waren. Een oorzaak hiervoor is
dat er voor TFP veel frustratietolerantie nodig is. Frustratietolerantie houdt in dat er bij de
therapie frustraties kunnen ontstaan. Frustraties kunnen vooral plaats vinden tijdens de
depressie overdracht, waarbij de confrontatie wordt aangegaan met de traumatische
binnenwereld. Onderzoek wijst ook nog uit dat TFP zorgt voor een betere hechtingsstijl en
een verbetering in „reflective function (RF)‟ . Reflective functioning is ook wel het kunnen
begrijpen van gedachten en gevoelens van zichzelf maar ook van een ander. Dit is een van de
functies waar een BPS patiënt moeite mee heeft, waardoor ze dus moeite hebben met het
aangaan van relaties en het behouden ervan. Een andere studie naar de werking van TFP
vond plaats onder negentig patiënten gediagnosticeerd met een BPS, die gerandomiseerd
waren voor TFP, dialectische gedragstherapie, of een aangepaste andere psychodynamische
psychotherapie. Levy, et al. (2006) hebben dit onderzocht doormiddel van het „adult
attatchement interview (AAI)‟ en de RF-coding scale. Hieruit bleek dat na twaalf maanden
behandeling alleen in de groep patiënten die behandeld waren met de TFP een verbetering
was te zien in de hechtingsorganisatie, er werd vaker een veilige hechting gezien dan voor de
behandeling. De RT-conding was bij BPS patiënten ook hoger dan voor de behandeling,
waarbij de grootste verschillen werden gezien bij de TFP.
3.2.2 Cognitieve gedragstherapie
Cognitieve gedragstherapie (CBT) is een van de meest bekende therapieën. CBT staat
ook wel bekend om het vele praten tijdens de therapie. Het praten en nadenken over het
Borderline persoonlijkheidsstoornis 16
hebben van een aandoening, in dit geval een BPS, blijkt te helpen bij het accepteren en het
aannemen van de juiste copingstijl. CBT helpt patiënten bij het nadenken over hun
aandoening, waardoor zowel de emotionele, als de gedragsmatige gevolgen en problemen
minder zijn (Suedfeld & Pennebaker, 1997).
Een studie onder 106 patiënten met BPS toonde door middel van interviews aan dat
82% na zes jaar niet meer aan het aantal criteria voldeed om nog steeds een BPS te hebben.
Ook daalde het aantal suïcidepogingen, na het ondergaan van cognitieve gedragstherapie,
waarna deze daling na een jaar zelfs stabiel bleef. Wel kwam in de conclusie van het
onderzoek naar voren dat de kwaliteit van leven laag bleef (Davidson, Tyrer, Norrie, Palmer
& Tyre, 2010). Terwijl CBT een van de meest bekende therapieën is, is er in de huidige
literatuur weinig te vinden over de werking bij BPS (Shafran, et al., 2009). Dit gat in de
huidige literatuur wordt extra benadrukt wanneer je de beschikbare literatuur over CBT
vergelijkt met de literatuur die geschreven is over andere therapieën.
3.2.3 Schemagerichte therapie
Schemagerichte therapie (SGT) wordt ook wel de „tweede generatie‟ onder de
gedragstherapieën genoemd. Schemagerichte therapie is ontwikkeld door Young en vindt zijn
oorsprong in de jaren tachtig (Young & Bricker, 2000). In de tachtiger jaren lieten veel
klinisch psychologen zich inspireren door het constructivisme. Het constructivisme is een
filosofische stroming die gebaseerd is op het idee dat mensen al vanaf hun geboorte constant
bezig zijn met het structureren en herstructureren van hun ervaringen, waardoor ze
idiosyncratische representaties vormen van de werkelijkheid (Mahoney, 1995).
Idiosyncratische representaties zijn presentaties die typisch zijn voor een persoon. Inherent
aan het constructivisme is de groeiende aandacht voor diepe cognitieve structuren, ook wel
schema‟s genoemd (Guidano & Liotti, 1983). SGT richt zich vooral op de „vroege
onaangepaste schema‟s‟ en het identificeren en aanpassen ervan.
De huidige literatuur over schemagerichte therapie laat zien dat de therapie vooral voor
vermindering van de symptomen van een BPS zorgt. Arntz (1999) liet een vermindering van
symptomen zien in zijn studie naar schema's van herinneringen. Samen met zijn college
Weertman onderzocht Arntz door middel van experimentele technieken hoe de behandeling
van herinneringen uit de kindertijd bij BPS zich verhoudt tot dezelfde behandeling maar dan
gericht op problemen in het heden. Beide behandelingen bleken net zo effectief met
betrekking tot het verminderen van de symptomen van BPS (Arntz, 1999; Arntz & Weetman,
Borderline persoonlijkheidsstoornis 17
1999). Het effect van symptoom vermindering door schemagerichte therapie, specifiek voor
BPS, is tevens onderzocht door middel van een „case series design‟ onder zes BPS patiënten.
Uit de resultaten bleek dat de helft van de onderzochten patiënten na de behandeling een
duidelijke verbetering lieten zien, zij voldeden zelfs niet meer aan de diagnose-criteria voor
BPS (Nordahl & Nysaeter, 2005).
In een vergelijkingsonderzoek waarbij een „two-group design‟ werd gehanteerd, is de
werking van SGT vergeleken met de werking van TFP. At random werden 86 BPS-patienten
aan een van de twee behandelcondities toegewezen. Vervolgens ondergingen de patiënten drie
jaar lang, twee keer per week de therapie. Uit de resultaten bleek dat bij zowel SGT als TFP
significante resultaten te zien waren. Symptomen verminderden en de kwaliteit van leven en
acceptatie van de stoornis verbeterden significant. SGT boekte op alle fronten betere
resultaten dan TFP. Bij de schemagerichte therapie herstelt de helft van de patiënten en
tweederde maakte een klinische significante verbetering door. Verder bleek schemagerichte
therapie niet alleen effectiever maar ook goedkoper (Giesen-Bloo, et al., 2006).
3.2.4 Dialectische gedragstherapie
Dialectische gedragstherapie, ook wel DGT, is gebaseerd op het principe dat BPS alleen het
resultaat zou zijn van een tekort aan inter-persoonlijke en zelfregulerende vaardigheden. De
therapie is ontwikkeld door Linehan van de Universiteit van Seattle. Linehan stelt dat
automutilatie en suïcidale gedragingen van een patiënt met BPS het resultaat zijn van een
tekort aan deze inter-persoonlijke en zelfregulerende vaardigheden (Linehan, Heard &
Armstrong, 1993). De therapie bestaat uit zowel wekelijkse groepssessies als individuele
sessies op basis van een skills training model. Binnen deze therapievorm wordt er gebruikt
gemaakt van een combinatie van gedragstherapie en mindfulness. De gedragstherapie richt
zich vooral op de leerprincipes en is gericht op verandering. Mindfulness richt zich meer op
de acceptatie (Linehan, 1997).
DGT is oorspronkelijk in een gerandomiseerde klinische trial getoetst (Shearin &
Linehan, 1992). In deze klinische trial werd DGT gedurende twaalf maanden vergeleken met
„gewone behandelingen‟ bij BPS. In de DGT conditie was een duidelijke vermindering te zien
van het suïcidale gedrag en zelfdestructieve gedrag, de therapietrouw was beter en het aantal
opname dagen was lager vergeleken met de controle groep. De controle groep bestond uit
patiënten met BPS die een gewone behandeling ondergingen (Linehan Tutek, Heard &
Armstrong, 1994). In een follow-up studie, uitgevoerd door Linehan et al. (1993), werd
Borderline persoonlijkheidsstoornis 18
wederom bevestigd dat de DGT behandeling goede resultaten boekten. In deze nieuwe studie
werd bij 58 vrouwen met BPS een resultaat gevonden waarbij DGT resulteerde in meer
therapietrouw en meer reductie van automutilatie en suïcidaal gedrag. Meer therapietrouw en
reductie van suïcidaal gedrag bleek vooral in de groep. Onder de 58 vrouwen bleek dat
degenen die ernstige impulsief- en suïcidaal gedrag vertoonden, vooral baat hadden bij de
therapie. Zij vertoonde meer therapietrouw en een reductie van suïcidaal gedrag (Verheul, van
de Bosch, Koester, van den Brink, & Stijnen, 2003). Tevens werd er een follow-up studie
gedaan waarbij na zes maanden het significantie effect, in het verbeteren van de therapie
trouw en de reductie van suïcidaal gedrag, behouden werd (van de Bosch e.a., 2005). DGT is
ook onderzocht als een zes maanden durende behandeling in twee onderzoeken onder kleine
BPS populaties (Stanley et al., 1998; Koons, Robins & Tweed, 2001). De resultaten van het
onderzoek gaven een vermindering van zelfdestructief gedrag, depressieve klachten, behoefte
aan automutilatie en gevoelens van hopeloosheid. Hij vond ook een hoge therapietrouw van
95 %. Koons et al. (2001) deed onderzoek onder oorlogsveteranen met BPS en vond dat er
door het gebruik van de therapie DGT minder zelfverwonding, minder hulpeloosheid, minder
depressieve gevoelens, minder woede en minder suïcidale gedragingen waren in vergelijking
met de controle groep.
3.2.5 Mentalization-Based Treatment
Mentalization-Based Treatment (MBT) is een behandeling voor individuen met BPS,
ontwikkeld door Peter Fonagy (2001). De theorie van Fonagy is een uitwerking gebaseerd op
de hechtingstheorie van Bowlby. De theorie van Fonagy gaat er namelijk vanuit dat er een
nauwe samenhang bestaat tussen het hechtingsproces, de ontwikkeling van het mentaliserend
vermogen en het effect van traumatische ervaringen daarop. Het mentaliserend vermogen is
het vermogen het gedrag van zichzelf en van anderen te kunnen begrijpen aan de hand van
mentale toestanden, zoals gedachten, bedoelingen, gevoelens en verlangens (Fonagy, Steele,
Steele & Target, 1998). Het mentaliserend vermogen is bij patiënten met BPS minder sterk
aanwezig dan bij individuen zonder BPS. Dit uit zich bijvoorbeeld in het geen onderscheid
kunnen maken tussen eigen gedachten en realiteit. Ook is het voor BPS patiënten moeilijk om
bij andere mensen verschillende motieven te onderscheiden. Patiënten met een BPS hebben de
neiging impulsief te reageren op wat ze waarnemen; dit is voor hen ook meteen de waarheid.
Ze kunnen dus denken dat iemand boos op hen is, na alleen een chagrijnige blik (Fonagy et
al., 1998).
Borderline persoonlijkheidsstoornis 19
Het doel van MBT is een therapeutisch proces op gang te brengen waarbij er wordt
gewerkt aan de mentale toestanden van een patiënt. De patiënt wordt tijdens de therapie
aangeleerd om zich bewuster te worden van de gevoelens van zichzelf en anderen. In de
therapie wordt onderzocht wat de mentale toestanden zijn van de patiënt. Daarnaast wordt
onderzocht hoe mentale toestanden de reacties van een BPS patiënt beïnvloedt. Mentale
toestanden kunnen bij patiënten met een BPS „fouten‟ in het begrijpen van zichzelf en
anderen te weeg brengen, wat vaak tot ongewenste reacties kan leiden. In de therapie wordt er
dus gewerkt aan het beter leren begrijpen van zichzelf, om zo te leren mentale toestanden te
stabiliseren en om onbegrijpelijke gevoelens te hanteren (Fonagy & Bateman, 2006).
Onderzoeken van Bateman en Fonagy (1999, 2001) hebben aangetoond dat MBT een
effectieve therapie is. De effectiviteit is onderzocht in een gerandomiseerd onderzoek onder
patiënten met een ernstige BPS. MBT is daarbij vergeleken met standaard psychiatrische
zorg. Negentien patiënten zijn onderzocht en vergeleken met hetzelfde aantal patiënten in de
controle groep. Patiënten die MBT ondergingen lieten een grote verbetering zien in symptoom
reductie in vergelijking met de controle groep. Dit gevonden effect was significant. De
grootste verbetering vond plaats na ongeveer zes maanden van de in totaal achttien maanden
durende behandeling. Uit de resultaten bleek dat de patiënten een duidelijke afname in
depressieve symptomen, vermindering van automutilatie, minder suïcide pogingen en een
verbetering van het sociaal functioneren lieten zien. De verbetering was niet alleen te zien in
de gehele behandeling van achttien maanden, maar ook nog tijdens de nazorg gedurende
achttien maanden (Bateman et al., 2001). De effectiviteit van MBT werd ook onderzocht in
groep van 33 BPS patiënten die in een psychotherapeutisch centrum behandeld werden met
een MTB. Deze studie van Bales, Van Beek & Verheul is nog in voorbereiding, maar de
eerste resultaten zijn al bekend. Net zoals in het onderzoek van Bateman et al. (1999) vindt de
grootse verbetering van de BPS symptomen al plaats in de eerste 6 maanden van de
behandeling. Bekend is dat zelfs de suïcide pogingen en automutilaties bij patiënten met BPS
na een jaar behandelt te zijn met MBT, tot nul daalt. Precieze duur van de behandeling is nog
onbekend en er was geen controle groep aanwezig.
Borderline persoonlijkheidsstoornis 20
Discussie
Deze literatuurstudie tracht antwoord te geven op de vraag: Hoe kenmerkt een borderline
persoonlijkheidsstoornis zich en hoe is de stoornis het beste te behandelen? Dit is onderzocht
door middel van literatuur. BPS is een chronische persoonlijkheidsstoornis die veel voorkomt.
De meest omvattende definitie staat beschreven in de DSM: „Een diepgaand patroon van
instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en van duidelijke impulsiviteit,
beginnend in vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties‟ (American
Psychiatric Association [APA], 2004). De diagnose kan worden gesteld door middel van de
opgestelde criteria uit de DSM-IV-TR.
Het doel van deze studie was te laten zien hoe BPS zich kenmerkt om zo meer
duidelijkheid te krijgen over het ontstaan van BPS. Dit is gedaan door verschillende
psychologische theorieën te bespreken. Daarnaast zijn er verschillende behandelmethoden
besproken, om er zo achter te komen wat de verschillen zijn en welke behandelingen het
meest efficiënt zijn bij een BPS.
In de literatuur worden veel verklaringen gegeven over het ontwikkelen van BPS. Vele
theorieën beschrijven hun visie over het ontstaan van de stoornis. De meest belangwekkende
theorieën voor een BPS bleken de omgevingstheorie, de genetische theorie en de biologische
theorie.
De eerste theorie die besproken werd, is de omgevingstheorie. De omgevingstheorie
stelt dat negatieve ervaringen vroeg in de kindertijd zoals seksueel misbruik, verwaarlozing of
fysieke mishandeling invloed hebben op het ontwikkelen van een BPS op latere leeftijd. Alle
gevonden onderzoeken naar de omgeving theorie bevestigden deze hypothese. Zo vond
Draijer (1996) dat 25-75% van de patiënten met een BPS rapporteerden dat ze lange tijd te
maken hebben gehad met negatieve ervaringen zoals emotionele verwaarlozing, seksueel
geweld of fysiek geweld.
De tweede theorie die werd besproken, is de genetische theorie. Tot op heden is er nog
maar weinig literatuur beschikbaar over deze theorie. Studies die wel ingingen op deze theorie
waren allemaal tweelingstudies zoals ook de studie van Toregersen (2001). Hij deed
onderzoek onder 129 dizygote tweelingen en 82 monozygote tweelingen. Hieruit kwam naar
voren dat patiënten met BPS één van de grootste erfelijkheidsfactoren hadden van alle
persoonlijkheidsstoornissen, namelijk 69%. Daar de beschikbare literatuur alleen uit
tweelingstudies uitgevoerd door Toregerson bestaat en als gevolg daarvan te eenzijdig is, kan
Borderline persoonlijkheidsstoornis 21
niet met zekerheid worden geconcludeerd dat BPS erfelijk is. Dit maakt het lastig om de
beschikbare gegevens te generaliseren naar een grotere populatie, wat een beperking is van de
besproken onderzoeken naar deze theorie. Wel kunnen we een conclusie trekken over
bepaalde persoonlijkheidstrekken die erfelijk zijn bij BPS. Uit het 18-factor model van
Livesley (1993) zijn zes zijn persoonlijkheidtrekken opgesteld die erfelijk zouden zijn bij
BPS. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat met name agressie en impulsiviteit erfelijke
eigenschappen zijn bij patiënten met BPS (Silverman et al., 1991; Livesley, et al., 1993).
De derde en laatste besproken theorie is de biologische theorie. De biologische theorie
zegt dat BPS zijn oorzaak vindt in een laag serotonine gehalte, waardoor er een hogere
agressiviteit en impulsiviteit wordt gezien bij patiënten met BPS. De beschikbare literatuur
beschrijft niet alleen het lage serotonine gehalte maar ook verschillen in het lymbische
systeem. Uit bijna alle onderzoeken kwam naar voren dat een laag serotonine gehalte
gerelateerd is aan BPS. Dit verband geldt vooral voor de persoonlijkheidtrekken impulsiviteit
en agressiviteit (Dolan, et al., 2001; Soloff et al., 2003; Coccaro, 1992). Er worden ook
verschillen gezien in het serotonine gehalte bij mannen en vrouwen met BPS. Precieze
prevalentie cijfers zijn helaas niet bekend, wat het erg lastig maakt om conclusie te trekken
met betrekking tot die verschillen en wat dus een beperking vormt op heel het onderzoeksveld
naar BPS (Skodol et al., 2003). Wel is bekend dat er bij mannen en vrouwen een verschil is te
zien in de persoonlijkheidstrekken impulsiviteit en agressie, wat dus weer gerelateerd is aan
het serotoninegehalte (Brown et al., 1982; Leyton et al., 2001).
Over de verklaringstheorieën valt te zeggen dat ze allen op geheel eigen wijze een
verklaring bieden voor het ontwikkelen van BPS. Mijns inziens wordt het ontwikkelen van
BPS het beste verklaard door zowel de omgevingstheorie als de biologische theorie. Dit
omdat bij het ontstaan van BPS naar mijn mening sprake is van een de biopsychosociale
theorie. Deze theorie tracht een verklaring te geven voor het ontstaan van
persoonlijkheidsstoornissen vanuit het perspectief dat een persoonlijkheidsstoornis ontstaat
door meer dan één factor, namelijk biologische factoren, psychologische factoren en sociale
factoren (Paris, 1996).
Bij zowel de biologische als de genetische theorie zijn tekortkomingen te zien en valt
nog winst te behalen. De genetische theorie is qua onderzoeksmethodiek slechts heel
eenzijdig onderzocht. Dit is duidelijk nog een gebied waar geëxploreerd kan worden.
Betreffende de biologische theorie ligt het onderzoeksveld nog open naar de verschillen
Borderline persoonlijkheidsstoornis 22
tussen mannen en vrouwen bij BPS. Dit laat een gat open in de huidige literatuur, waar
aanbeveling is voor toekomstig onderzoek.
Belangwekkend lijken de studies naar de verschillende behandelmethoden voor een
BPS. Een BPS is een ernstige stoornis die vaak voorkomt en ernstige gevolgen kan hebben,
niet alleen voor de patiënt maar ook voor zijn omgeving. Het is dus van belang om zo snel
mogelijk na de diagnose te starten met een adequate behandeling. Vandaar dat er in deze
studie verschillende behandelmethoden worden besproken en vergeleken.
De eerste behandelmethode die werd besproken is de Tranceference Focused
Psychotherapy. De therapie is er op gericht om de binnenwereld van de patiënt zo goed en
duidelijk mogelijk te laten integreren in de therapeutische relatie. De resultaten van de huidige
onderzoeken laten zien dat er niet alleen een vermindering van de symptomen te zien is bij de
BPS patiënten, maar er is ook een verbetering te zien in de hechting en het aangaan van
relaties met anderen en het behouden van die relaties (Levy, et al., 2006; Giesen-Bloo, 2006).
De tweede behandelmethode is de cognitieve gedragstherapie. Over cognitieve
gedragstherapie en de werking bij BPS is weinig te vinden in de huidige literatuur (Shafran, et
al., 2009). Over de werking van de therapie valt nog niets te concluderen, omdat er te weinig
bekend is om een valide oordeel te kunnen vellen. De therapie wordt dan ook niet mee
genomen in de vergelijking met de andere therapieën op de werking bij BPS. Het is belangrijk
dat toekomstig onderzoek zich richt op de werking van cognitieve gedragstherapie bij een
BPS.
De derde besproken behandelmethode is de schemagerichte therapie. De
schemagerichte therapie is veelvuldig onderzocht en blijkt een reductie in de symptomen van
BPS te kunnen veroorzaken. Resultaten uit de studie van Nordahl et al. (2005) gaven weer dat
50% van de patiënten na de behandeling een duidelijke verbetering lieten zien, zij voldeden
zelfs niet meer het aantal symptomen om aan de diagnose-criteria voor BPS te voldoen.
De vierde besproken behandelmethode was de dialectische gedragstherapie (DGT).
Uit de besproken onderzoeken bleek vooral dat DGT zorgde voor een hoge therapietrouw en
een vermindering in suïcidaal en automutilerend gedrag. Dit blijkt onder andere uit het
onderzoek van Shearin et al. (1992) waarin DGT gedurende twaalf maanden werd vergeleken
met „gewone behandelingen‟ bij BPS. In de DGT conditie was een duidelijke vermindering te
zien van het suïcidale gedrag en zelfdestructieve gedrag, de therapietrouw was beter en het
aantal opname dagen was lager vergeleken met de controle groep
Borderline persoonlijkheidsstoornis 23
De laatste en vijfde besproken behandelmethode is de Mentalization-Based Treatment
(MTB). Deze therapie is nog weinig onderzocht. Uit bestaande literatuur blijkt dat MTB zorgt
voor vermindering van automutilerend en suïcidaal gedrag, evenals voor een afname in
depressieve symptomen (Bateman et al., 1999). Het onderzoek van Bales, et al. (in
voorbereiding) zegt zelfs dat het automutilerend en suïcidaal gedrag na de therapie geheel
verdwijnt. Het onderzoek van Bales et al. (in voorbereiding) is nog in voorbereiding dus hier
kan nog niets uit worden geconcludeerd. Door het beperkte aantal onderzoeken naar deze
therapie is generaliseren naar een grotere populatie niet mogelijk waardoor het trekken van
valide conclusie wordt bemoeilijkt.
Na het bespreken van wat er tot op heden bekend is over behandelmethoden voor BPS,
volgt nu de vraag welke therapie het beste werkt en waarom? Dit blijft zelfs na het bestuderen
van de literatuur een moeilijke vraag. Mensen zijn allemaal verschillend, zo ook de individuen
met BPS. De ene behandelmethode, zoals de schemagerichte therapie, zal beter helpen om de
symptomen van BPS te verminderen. De andere behandelmethode, zoals de dialectische
gedragstherapie, zal beter helpen bij het verhogen van de therapie trouw en het verminderen
van automutilerend en suïcidaal gedrag. Terwijl een derde behandelmethode, zoals de
Tranceference Focused Psychotherapy, wellicht zal zorgen voor betere hechting en het beter
aankunnen gaan van relaties. Wat voor welk individu het beste werkt zal per geval bekeken
moeten worden. Een eenduidig antwoord valt mijns inziens niet te geven op deze vraag. De
vraag: “wat werkt voor wie het beste” die Roth & Fonagy (2005) ook al stelde blijft dan ook
van kracht.
In de bovengenoemde onderzoeken naar de verschillende behandelmethoden waren
goede resultaten te zien. Echter, gezien het feit dat deze behandelingen nog vrij jong en
weinig onderzocht zijn, kan er weinig worden gezegd over de lange termijn effecten.
Onderzoek naar de verschillende behandelmethoden is een aanbeveling voor toekomstig
onderzoek. Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek zijn bij het bespreken van de
verschillende theorieën en behandelmethoden al gedaan maar er is nog een aanbeveling voor
toekomstig onderzoek die duidelijk nog mist in de huidige literatuur. Duidelijke prevalentie
gegevens van BPS zijn nog niet bekend. Dit heeft waarschijnlijk veel te maken met
verschillende definities en onderzoeksmethoden. Het is van belang dat er meer duidelijkheid
komt met betrekking tot deze prevalentie gegevens, om zo een betere aansluiting te kunnen
maken tussen de cliënten en behandelingen. Verschillen in prevalentie cijfers tussen mannen
Borderline persoonlijkheidsstoornis 24
en vrouwen met BPS zijn hierbij ook erg belangrijk.
Naar aanleiding van deze literatuurstudie zijn inzichten ontstaan over de verschillende
verklaringstheorieën, waarbij de biospychosociale theorie een mogelijke nieuwe verklaring
kan vormen voor het ontstaan van BPS. Onderzoek naar de biospychosociale theorie is dan
ook een aanbeveling voor toekomstig onderzoek. Tevens zijn er inzichten ontstaan over de
verschillende behandelmethoden voor een BPS en wat de verschillende behandelmethoden
voor een BPS patiënt kunnen betekenen.
Met het oog op de benoemde tekortkomingen in de huidige literatuur blijft onderzoek
naar een BPS belangrijk om zo onze wetenschappelijke kennis te blijven verbreden. Weten
hoe een BPS zich kenmerkt maakt het makkelijker de stoornis vroegtijdig te detecteren en
snel te starten met een passende behandeling om zo de ziekte te stabiliseren.
Borderline persoonlijkheidsstoornis 25
1. cognities (dat wil zeggen de wijze van waarnemen en interpreteren van
zichzelf, anderen en gebeurtenissen),
2. affecten (dat wil zeggen de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de
adequaatheid van de emotionele reacties)
3. functioneren in het contact met anderen,
4. beheersing van de impulsen.
A) Het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en
sociale situaties.
B) Het duurzame patroon veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in
het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere
belangrijke terreinen.
C) Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd
naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid.
D) Het duurzame patroon is waarschijnlijk niet een uiting of consequentie van een
andere psychische stoornis.
E) Het duurzame patroon is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten
van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening
(bijvoorbeeld schedeltrauma).
Bijlage
Tabel 1. Criteria voor een persoonlijkheidsstoornis (APA, 2004).
Er is pas sprake van een persoonlijkheidstoornis als er een duurzaam patroon van innerlijke
ervaringen en gedragingen, die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijken van de
verwachtingen, wordt gezien bij een individu. Dit patroon moet zichtbaar zijn op twee (of
meer) van de volgende terreinen:
Borderline persoonlijkheidsstoornis 26
Tabel 2. Criteria voor BPS (APA, 2004).
De diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis kan pas gesteld worden mist er meer dan vijf
van de hieronder door de DSM opgestelde criteria aanwezig zijn.
1. Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek
gelaten te worden.
2. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door
wisselingen tussen overmatig idealiseren en kleineren.
3. Identiteitsstoornis: duidelijk en aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel.
4. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die in potentie betrokkene zelf
kunnen schaden (bijvoorbeeld geld verkwisten, seks, misbruik van middelen,
roekeloos autorijden, vreetbuien).
5. Recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen of automutilatie.
6. Affectlabiliteit als gevolg van duidelijke reactiviteit van de stemming
(bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst,
meestal enkele uren durend en slechts zelden langer dan een paar dagen).
7. Chronisch gevoel van leegte.
8. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen (b.v. frequente
driftbuien, aanhoudende woede of herhaaldelijk vechtpartijen).
9. Voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve
verschijnselen.
Borderline persoonlijkheidsstoornis 27
Referenties
American Psychiatric Association (2004). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria
van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition-Text
Revision (DSM-IV-TR). Lisse: Hartcourt Assessment.
Arntz, A. (1999). Do personality disorders exist? On the validity of the concept and its
cognitive-behavior oral formulation and treatment. Behavior Research and
Therapy, 37, 97-134.
Arntz, A., & Weertman, A. (1999).Treatment of childhood memories. Theory and practice.
Behavior Research and Therapy, 37, 715-740.
Austin, M. A., Riniolo, T. C., & Porges, S. W. (2007). Borderline personality disorder and
emotion regulation: insights from the polyvagal theory. Brain and Cognition, 65, 69-
76.
Bales, Van Beek & Verheul, in voorbereiding. In: Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Verheul, R.,
& Snellen, W.M. (2009). Handboek persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn
Stafleu van Loghum.
Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of
borderline personality disorder; A randomized controlled trail. American Journal of
Psychiatry, 156(10), 1563-1569.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with
psychoanalytically oriented partial hospitalization: An 18-month follow-up. American
Journal of Psychiatry, 158(1), 36-42.
Bremner, J.D., Randall P., Vermetten, E., Staib, L., Bronen, R., A., Mazure, C., Capelli, S.,
McCarthy, G., Innis R.B., & Charney D.S. (1997).Magnetic resonanceimaging- based
measurement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder related to
childhood physical and sexual abuse-a preliminary report. Biological Psychiatry, 41,
23–32.
Brown, G.L., Ebert, M.H., Goyer, P.F., Jimerson, D.C., Klein, W.J., Bunney, W.E., &
Goodwin, F.K. (1982). Aggression, suicide, and serotonin: Relationship to CSF amine
metablites. American Journal of Psychiatry, 139, 741-746.
Clark L.A., Livesley, W.J., Schroeder, M.L., & Irish, S.L. (1996). Convergence of two
systems for assessing personality disorder. Psychological Assessment, 8, 294–303.
Coccaro, E.F. (1992). Impulsive aggression and central serotonergic system functioning in
humans: an example of a dimensional brain-behavior relationship. International
Clinical Psychopharmacol, 7, 3-12.
Cohen, P., Crawford, T.N., Johnson, J.G., & Kasen, S. (2005). The children in the community
study of developmental course of personality disorder. Journal of Personality
Disorder, 19, 466-486.
Comer, R.J. (2011). Fundamentals of Abnormal Psychology. New York: Worth Publishers.
Davidson, K.M., Tyrer, P., Norrie, J., Palmer, S.J., & Tyrer, H. (2010). Cognitive therapy v.
usual treatment for borderline personality disorder: Prospective 6-year follow-up. The
British Journal of Psychiatry, 197 (6), 456-462.
Dawson, D., & McMillan, H. L. (1993). Relation management of the borderline patient: from
understanding to treatment. New York: Brunner.
Dolan, M., Anderson, I. M., & Deakin, J. F. W. (2001). Relationship between 5-HT function
Borderline persoonlijkheidsstoornis 28
and impulsivity and aggression in male offenders with personality disorders. British
Journal of Psychiatry, 178, 352-359.
Donegan, N.H., Sanislow, C.A., Blumberg, H.P., Fulbright, R.K., Lacadie, C., Skudlarski,
P., Gore, J.C., Olson, I.R., McGlashan, T.H., & Wexler, B.E. (2003). Amygdala
hyperactivity in borderline personality disorder: Implications for emotional
dysregulation. Biological Psychiatry, 54, 1284-1293.
Draijer, N. (1996). Trauma, persoonlijkheidsstoornissen en andere psychiatrische diagnoses.
Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 11, 1134-1152.
Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Verheul, R., & Snellen, W.M. (2009). Handboek
persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Fonagy, P. (2001). Attatchment theory and psychoanalysis. New York: Other Press.
Fonagy, P., & Bateman, A. (2006). Mechanisms of change in metallization-based treatment
of BPD. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 411-430.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L., & Target M. (2002). Affect regulation metallization, and
the development of the self. New York: Other Press.
Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., & Target M. (1998). Reflective-functioning manual for
application to adult attachment interviews. London: Psychoanalysis Unit.
Fossati, A., Feeney, J.A., Carretta, I., Grazioli, F., Milesi, R., Leonardi, B., & Maffei, C.
(2005). modeling the relationships between adult attachment patterns and borderline
personality disorder: The role of impulsivity and aggressiveness. Journal of Social and
Clinical Psychology, 24(4), 520-537.
Giesen-Bloo, J. (2006). Crossing borders. Theory, assessment and treatment in borderline
personality disorder. Academisch proefschrift. Universiteit Maastricht.
Giesen-Bloo, J., Dyck, R. van, Spinhoven, P., Tilburg, W. van, Dirksen, C., Asselt, van,
Kremers, I., Nadort, M., & Arntz, A. (2006). Outpatients psychotherapy for borderline
personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy versus transference-
focused therapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658.
Grilo, C.M., Sanislow, C.A., Gunderson, J.G., Pagano, M.E., Yen, S., Zanarini, M.C., Shea,
M.T., Skodol, A.E., Stout, R.L., Morey, L.C., & McGlashan, T.H. (2004). Two-year
stability and change in schizotypal, borderline, avoidant, and obsessive-compulsive
personality disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 767–775.
Guidano, V.F. & Liotti, G. (1983). Cognitive processes and emotional disorder: A
structural approach to psychotherapy. New York: The Guilford Press.
Gunderson, J.G. (2001). Borderline personality disorder: a clinical guide. (p. 37).
Washington: American Psychiatric Press.
Hansenne, M., Pitchot, W., Pinto, E., Reggers, J., Yen, C.H., Axelrod, S., & Desu, M.M.
(2002). 5-HT1A dysfunction in borderline personality disorder. Psychological
Medicine, 32, 935-941.
Hengeland, M.I., & Torgersen, S. (2004). Developmental antecedents of borderline
personality disorder. Comprehensive Psychiatry, 45, 138-147.
Ijzendoorn, M.H. van (1995). Adult attachment representations, parental responsiveness, and
infant attachment: A meta-analysis on the predictive validity of the Adult Attachment
Borderline persoonlijkheidsstoornis 29
Interview. Psychological Bulletin, 117, 387-403.
Jang, K.L., Livesley W.J., Vernon, P.A., & Jackson, D.N. (1996). Heritability of personality
disorder traits: A twin study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 94, 438 – 444.
Johnson, D.M., Shea, M.T., Yen, S., Battle, C.I., Zlotnick, C., & Sanislow, C.A. (2003).
Gender differences in borderline personality disorder: Findings from the collaborative
longitudinal personality disorder study. Comprehensive Psychiatry, 44, 284-292.
Kehrer, C.A., & Linehan, M.M. (1996). Interpersonal and emotional problem-solving skills
and parasuicide among women with borderline personality disorder. Journal of
Personality Disorders, 10, 153-163.
Kernberg, O.F. (1984). Severe personality disorders. New York: Basic Books.
Kernberg, P.F., Weiner, A.S., & Bardenstein, K.K. (2000). Personality disorders in children
and adolescents. New York: Basic Books.
Koenigsberg, H.W., Siever, L.J., Lee, H., Pizzarello, S., New, A.S., Goodman, M., Cheng,
H., Flory, J., & Prohovnik, I. (2009). Neural correlates of emotion processing in
borderline personality disorder. Psychiatry Research: Neuroimaging, 172, 192-199.
Koons, C., Robins, C.J., & Tweed, J.L. (2001). Efficacy of dialectical behavior therapy in
woman veterans with borderline personality disorder. Behavioral Therapy, 32, 371-
390.
Levy, K.N., Meehan, K.B., Kelly, K.M., Reynoso, J.S., Weber, M., Clarkin, J.F., &Kernberg,
O.F. (2006). Transference-focused psychotherapy bij borderline
persoonlijkheidsstoornis. Overdrachtsgerichte psychoanalytische psychotherapie.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1027-1040.
Leyton, M., Okazawa, H., Diksic, M., Paris, J., Rosa, P., Mzengeza, S., Young, S. M., Blier,
P., & Benkelfat, C. (2001). Brain regional alpha-methyl-L-trytophan trapping in
impulsive subjects with borderline personality disorder. American Journal of
Psychiatry, 158, 775- 782.
Linehan, M.M. (1997). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. The
Journal of California Alliance for the Mentally III, 8, 44-46.
Linehan, M.M., Heard, H.L., & Armstrong, H.E. (1993). Naturalistic follow-up of a
behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of
General Psychiatry, 50, 971-975.
Linehan, M.M., Tutek, D.A., Heard, H.L., & Armstrong, H.E. (1994). Interpersonal outcome
of cognitive behavioral treatment for chronically suicidal borderline patients.
American Journal of Psychiatry, 151, 1771.
Links, P.S., Steiner, M., & Huxley, G. (1988). The occurrence of borderline personality
disorder in families of borderline patients. Journal of Personality Disorders, 2, 14-20.
Livesley, W.J. (1986). Trait and behavioral prototypes of personality disorder. American
Journal of Psychiatry, 143, 728 –732.
Livesley, W.J. (1987). Systematic approach to the delineation of personality disorders.
American Journal of Psychiatry, 144, 772–777.
Livesley, W.J., Jackson, D., & Schroeder, M. (1989): A study of the factorial structure of
personality pathology. Journal Personality Disorders, 3, 292–306.
Borderline persoonlijkheidsstoornis 30
Livesley, W.J., Jang, K.L., Jackson, D.N., & Vernon, P.A. (1993). Genetic and environmental
contributions to dimensions of personality disorder. American Journal of Psychiatry,
150, 1826 –1831.
Livesley, W.J., Jang, K.L., & Vernon, P.A. (1998). Phenotypic and genetic structure of traits
delineating personality disorder. Archives of General Psychiatry, 55, 941-948.
Mahoney, M.J. (1995). Theoretical developments in the cognitive psychotherapies. In:
Mahoney M.J. (ed.). Cognitive and constructive psychotherapies; Theory, research,
and practice (pp. 3-19). New York: Springer.
Meyer, B., & Pilkonis, P.A. (2005). An attachment model of personality disorders. Major
Theories of Personality Disorder. (pp. 231-281). New York: The Guilford Press.
Mosel, J. (2009) Rationeel denken. In: Deben-Mager, M.M. & Verheugt-Pleiter, A. (red).
(2009).Bankgeheimen over de werkzaamheid van psychoanalytische
behandelingen. Assen: Koninklijke van Gorcum BV.
Nishizawa, S., Benkelfort, C., & Young, S.N. (1997). Differences between males and females
in rates of serotonin synthesis in the human brain. Proceedings of the National
Academy of Sciences of the United States of America, 94, 5308-5313.
Nordahl, H.M., & Nysaeter, T.E. (2005). Schema therapy for patients with borderline
personality disorder: A single case series. Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, 36, 254-264.
Paris, J. (1996). Social Factors in the Personality Disorders: A Biopsychosocial Approach to
Etiology and treatment. New York: Cambridge University Press.
Perry, J.C. (1993). Longitudinal studies of personality disorder. Journal of Personality
Disorder, suppl., 63-85.
Rinne, T. (2002). The neuro-endocrine scars of sustained childhood abuse in adult female
patients with borderline personality disorder. Acedemisch proefschrift. Universiteit
van Amsterdam.
Roth, A. & Fonagy, P. (2005). What works for whom? A critical interview of psychotherapy
research. New York: Guilford Press.
Rockland, L.H. (1992). Supportive therapy for borderline patients: a psychodynamic
approach. New York: The Guilford Press.
Rosenthal, M.Z., Gratz, K.L., Kosson, D.S., Cheavens, J.S., Lejuez, C.W., Lynch, T.R.
(2008). Borderline personality disorder and emotional responding: a review of the
research literature. Clinical Psychology Review, 28, 75-91.
Sanislow, C.A., Grilo, C.M., Morey, L.C., Bender, D.S., Skodol, A.E., Gunderson, J.G., Shea,
M.T., Stout, R.L., Zanarini, M.C., & McGlashan, T.H. (2002). Confirmatory factor
analysis of DSM-IV borderline, schizotypal, avoidant and obsessive-compulsive
personality disorders: Findings from the collaborative longitudinal personality
disorders Study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 105, 28–36.
Schmideberg, M. (1959). The borderline patient. In: Arieti, S. (Ed.). American handbook of
psychiatry, 1, 398–416.
Shafran R., Clark, D.M., Fairburn, C.G., Arntz, A., Barlow, D.H., Ehlers, E., Freeston, M.
Garety, P.A., Hollon, S.D., Ost, L.G., Salkovskis, P.M., Williams, J.M.G., & Wilson,
Borderline persoonlijkheidsstoornis 31
G.T. (2009). Mind the gap: Improving the dissemination of CBT. Behavior Research
and Therapy, 47, 902–90.
Shearin, E.N., & Linehan, M.M. (1992). Patient-therapist ratings and relationship to
progress Dialectical Behavior Therapy for borderline personality disorder.
Behavioral Therapy, 23, 730-741.
Silverman, J.M., Pinkham, L., Horvath, T.B., Coccaro, E.F., Klar, H., Schear, S., Apter, S.,
Davidson, M., Mohs, R.C., & Siever L.J. (1991). Affective and impulsive personality
disorder traits in the relatives of patients with borderline personality
disorder. American Journal Psychiatry, 148, 1378–1385.
Skodol, A.E., & Bender, D.S. (2003). Why are women diagnosed borderline more than men:
The fifteenth annual New York state office of mental health research conference.
Psychiatric Quarterly, 74(4), 349-360.
Skodol, A.E., Gunderson, J.G., Pfohl, B., Widiger, T.A., Livesley, W.J., & Siever, L. (2002).
The borderline diagnosis: I. Psychopathology, comorbidity, and personality structures.
Biological Psychiatry, 51, 936–950.
Soloff, P.H., Kelly, T.M., Strotmeyer, S.J., Malone, K.M., & Mann, J.J. (2003). Impulsivity
gender, and response to fenfluramine challenge in borderline personality disorder.
Psychiatry Research, 123, 153-163.
Stanley, B., Ivanoff, A. Brodsky, B., & Oppenheim S. (1998). Comparison of DBT and
„treatment-as-usual‟ in suicidal and self-mutilating behavior. Paper presented at the
meeting of Association for the Advancement of Behavior Therapy Convention.
Washington DC.
Stern, D. (1985). The interpersonal world of the infant. London: Karnac.
Stone, M.H. (1987). System for Defining a Borderline Case. In: Grotstein, J.S., Solomon,
M.F., & Lang, J.A. (eds.). The Borderline Patient, 1, 13-35.
Suedfeld, P., & Pennebaker, J.D. (1997). Health outcomes and cognitive aspects of recalled
negative life events. Psychosomatic Medicine, 59(2), 172-177.
Torgersen, S. (1984). Genetic and non-sological aspects of schizotypal and borderline
personality disorders: A twin study. Archives of General Psychiatry, 41, 546 – 554.
Torgersen, S., Kringlen, E., & Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in
a community sample. Archives of General Psychiatry, 58(6), 590-596.
Van den Bosch, L.M.C. (2003). Borderline personality disorder, substance abuse, and
dialectical behavior therapy. Lisse: Swets & Zeitlinger Publishers.
Verheul, R., Van den Brink, W., & Hartgers, C. (1995). Prevalence of personality disorders
among alcoholics and drug addicts: An overview. European Addiction Research, 1(4),
166-177.
Verheul, R., Brink, W. van den, Velden, K. van der. (2000). Persoonlijkheidsstoornissen. In:
Reycken,W. van de, Hoogduin, C.A.L., Emmelkamp P.M.G. (red.). Handboek
Psychopathologie. (pp. 407-449.) Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Verheul, R., Bosch, L.M.C. van de., Koester, M.W.J., Brink, W. van den., & Stijnen, T.
(2003). Efficacy of dialectical behavior therapy: A Dutch randomized controlled trail.
British Journal of Psychiatry, 182, 135-140.
Borderline persoonlijkheidsstoornis 32
Watson, D., Clark, L.A., & Harkness, A.R. (1994). Structures of personality and their
relevance to psychopathology. Journal of Abnormal Psychology, 103, 18–31.
Weertman, A., Arntz, A., Schouten, E., & Dreessen, L. (2005). Influences of beliefs and
personality disorders on treatment outcome in anxiety patients. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 73, 936-944.
Yeomans, F.E., Clarkin, J.F., & Kernberg, O.F. (2004). Transference-focused psychotherapy
bij persoonlijkheidsstoornis. Overdrachtsgerichte psychoanalytische psychotherapie.
Lisse: Hartcourt.
Young, J.E., & Bricker, D. (2000). Schemagerichte therapie. Informatie voor Cliënten.
Pychopraxis, 22, 81-85.
Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Bradford Reich, D., Silk, K.R., Hudson, J.I., &
McSweeney, L.B. (2007). The subsyndromal phenomenology of borderline
personality disorder: A 10-year follow-up study. American Journal of Psychiatry,
164, 929 – 935. Zimmerman, M., & Mattia, J.I. (1999). Axis I diagnostic comorbidity
and borderline disorder. Comprehensive Psychiatry, 40, 245-252.
Zimmerman, M., Rothschild L., & Cheminski I. (2005). The prevalence of DSM-IV
personality disorders in psychiatric outpatients. American Journal Psychiatry, 162,
1911–1918.