退院調整連携から地域連携パスを考える

～看護師の役割とは～

退院調整連携から地域連携パスを考える

～看護師の役割とは～

独立行政法人国立病院機構独立行政法人国立病院機構独立行政法人国立病院機構独立行政法人国立病院機構 四国四国四国四国がんがんがんがんセンターセンターセンターセンター

がんがんがんがん相談支援相談支援相談支援相談支援・・・・情報情報情報情報センターセンターセンターセンター 重岡重岡重岡重岡 清香清香清香清香

がん患者の特徴がん患者の特徴

�ADLが自立していても全身状態が不

良である

�症状緩和のための医学的対処が不可欠

�病状の変化に伴う患者・家族の心理社会的な苦悩がある

がんがんがんがん患者患者患者患者・・・・家族家族家族家族およびおよびおよびおよび医療関係者医療関係者医療関係者医療関係者にににに対対対対するするするする相談支援事業相談支援事業相談支援事業相談支援事業およびおよびおよびおよび情報提供事業情報提供事業情報提供事業情報提供事業をををを行行行行うううう1.1.1.1. 医療相談医療相談医療相談医療相談、、、、よろずよろずよろずよろず相談相談相談相談

対面相談および電話相談。

2.2.2.2. 退院調整退院調整退院調整退院調整病棟看護師と協同し入院早期より介入。

3.3.3.3. 在宅療養支援在宅療養支援在宅療養支援在宅療養支援外来通院中の患者に対する支援。

4.4.4.4. 医療連携医療連携医療連携医療連携セカンドオピニオン、FAX紹介相談・対応の業務。また地域の医療機関

や訪問看護ステーションとの勉強会、相互交流を図る。

5.5.5.5. 情報発信情報発信情報発信情報発信・・・・情報提供情報提供情報提供情報提供がん患者数、治療症例数についての情報公開。またパンフレットや

クリニカルパスを用いてがん治療に関する情報提供。

四国がんセンター

がん相談支援・情報センター

○菊内菊内菊内菊内 由貴由貴由貴由貴 がんがんがんがん看護専門看護師看護専門看護師看護専門看護師看護専門看護師○舩田舩田舩田舩田 千秋千秋千秋千秋 副看護師長副看護師長副看護師長副看護師長

○松本松本松本松本 裕美子裕美子裕美子裕美子 看護師看護師看護師看護師○重岡重岡重岡重岡 清香清香清香清香 看護師看護師看護師看護師○閏木閏木閏木閏木 裕美裕美裕美裕美 医療医療医療医療ソーシャルワーカーソーシャルワーカーソーシャルワーカーソーシャルワーカー

○増田増田増田増田 春菜春菜春菜春菜 がんがんがんがん相談相談相談相談カウンセラーカウンセラーカウンセラーカウンセラー

おおおお気軽気軽気軽気軽にごにごにごにご相談相談相談相談くださいくださいくださいください

がん相談支援・情報センターの役割

情報発信・情報提供

がん相談支援・情報センター

病棟

退院調整

地域の医療機関

在宅療養支援

医療連携

医療相談・よろず相談

入院患者さま外来患者さま 地域のみなさま

がん相談支援・情報センターの役割

院内連携院内連携院内連携院内連携

院外連携院外連携院外連携院外連携

かかりつけ医・往診医

患者

四国がんセンター

訪問看護ステーション 後方支援病院（有床）

がん相談支援・情報センターを軸にした院内連携体制

がん看護専門看護師

病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟

病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟

病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟

病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟

他他他他チームチームチームチーム

緩和緩和緩和緩和ケアチームケアチームケアチームケアチーム

緩和緩和緩和緩和ケアケアケアケア病棟病棟病棟病棟

病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟

看護師看護師看護師看護師看護師看護師看護師看護師

他部門他部門他部門他部門他部門他部門他部門他部門

事務事務事務事務

MSW

がんがんがんがん看護専門看護師看護専門看護師看護専門看護師看護専門看護師

外来外来外来外来外来外来外来外来

病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟 病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟病棟

退院調整連携パス退院調整連携パス

退院調整→医療連携は、患者が「安心して医療をうけることができる」ためのもの

院内での連携体制強化院内での連携体制強化サポートサポートサポートサポート施設施設施設施設のののの変更変更変更変更・・・・連携連携連携連携のののの可視化可視化可視化可視化＜＜＜＜院外院外院外院外((((地域地域地域地域))))とのとのとのとの連携体制強化連携体制強化連携体制強化連携体制強化＞＞＞＞

退院調整連携パス導入の目的・各職種間での情報と目標の共有・安心感を与える継続した医療の提供

自己完結型医療自己完結型医療自己完結型医療自己完結型医療からからからから地域完結型医療地域完結型医療地域完結型医療地域完結型医療へのへのへのへのシフトシフトシフトシフト

退院調整連携（パス）の問題点退院調整連携（パス）の問題点

� 一方的な情報提供（サマリー）であり、連携後のやりとりが不十分

同じ患者が入退院を繰り返したとしても、その都度

の途切れた連携になっている。

「「「「病院病院病院病院にもにもにもにも地域地域地域地域にもにもにもにも受受受受けけけけ持持持持ちちちち看護師看護師看護師看護師がいるがいるがいるがいる」」」」

共通認識共通認識共通認識共通認識でででで治療治療治療治療やややや生活上生活上生活上生活上のののの問題問題問題問題にににに取取取取りりりり組組組組んでいけるんでいけるんでいけるんでいけるパスパスパスパス様式様式様式様式のののの進化進化進化進化やややや連携先連携先連携先連携先とのとのとのとの関係作関係作関係作関係作りがりがりがりが重要重要重要重要！！！！！！！！

全国のがん診療連携拠点病院において活用可能な地域連携クリティカルパスモデルの開発

全国のがん診療連携拠点病院において活用可能な地域連携クリティカルパスモデルの開発

～谷水班の作成するもの～

�医療機関の機能・役割分担表

�共同診療計画表

�私のカルテ

�医療連携のポスター

医療の質・安心・安全を保証するために医療の質・安心・安全を保証するために

患者

家族・介護者

かかりつけ医医師

退院調整医療連携部門

病棟看護師

連携連携連携連携ををををコーディネーコーディネーコーディネーコーディネートトトトするするするする機能機能機能機能がががが必要必要必要必要

訪問看護ステーション ヘルパー

保険調剤薬局

退院調整と地域連携の想定図退院調整と地域連携の想定図

入院 入院

時間軸

ケアマネジャー

ヘルパー

市役所

訪問看護ステーション

かかりつけ医

連携コーディネーター

患者・家族

保険調剤薬局

介護用品業者

退院調整地域連携パス

連携強化 連携強化

在宅

まとめまとめ

病院と地域が共通認識で、治療や生活上の問題に取り組むツールとしてのパスの進化

切れ目ない医療の提供

患者患者患者患者のののの全体像全体像全体像全体像をををを統合的統合的統合的統合的にににに捉捉捉捉えるえるえるえる看護師看護師看護師看護師のののの役割役割役割役割がががが重要重要重要重要

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ご清聴ありがとうございましたご清聴ありがとうございました

イラスト挿入

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