국민건강나눔 포럼 2

건강과 경제 서울대학교 경제학부

이 철 희

건강과 경제학

Dismal Science?

건강은 후생(행복)의 중요한 결정요인

경제학이 추구하는 것은 주어진 여건(제약조건) 하에서 후생(행복)을 극대화하는 것.

소득이나 부는 그 수단일 뿐. 건강은 후생(행복)을 결정하는 중요한 요인임.

건강은 개인의 생산성과 경제성장의 중요한 결정요인 사망, 장애, 질환으로 인한 의료비용과 사회경제적 비용은 막대함. 나쁜 건강 인지능력의 발전, 교육성과 등이 저해됨. 나쁜 건강 경제활동 및 생산성의 감소 나쁜 건강상태는 저개발국 빈곤의 중요한 원인이기도 함.

건강과 경제학

건강과 경제학

인과관계의 규명 건강 사회경제적 성과? 사회경제적 지위 건강? 준 자연적인 실험(natural experiment)의 활용

경로(mechanism)의 모색 생애(life-cycle) 및 세대 간(intergenerational)에 걸친 효

과 장기 종단자료(longitudinal data)의 분석

건강의 경제적 가치 근로와 생산성에 미친 효과 생의 가치(value of life)

건강의 사회경제적 요인

건강

유전적 요인

태아기 환경

가정적 배경

교육

소득

혼인과 가정

직장과 일

거주지역 환경

국가체제와 정책

의료 시스템

시장의 성격

교육과 건강 교육수준과 건강의 관계

교육과 건강 교육수준과 건강의 관계

교육과 건강 간의 상관관계 - 매우 강한 정의 관계, 소득과 같은 다른 요인 통제해도 마찬가지. - 다양한 건강의 지표에 대해 발견됨: 사망률, 불안감, 우울증, 신체기능장애, 심장질환, 심장마비, 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 천식, 위궤양 등.

- 거의 대부분의 국가에서 발견됨.

인과성의 문제 역상관 관계(reverse causality)의 가능성 - 건강한 아동이 교육성과가 높고 교육을 더 받음. - 경로: a) 질환 결석 및 집중력 저하 b) 인지능력의 발전에 대한 영향 c) 기대수명 인적자본 투자

교육과 건강 자연적 실험 (Natural Experiment)

의무교육, 베트남 전쟁, 경기변동 등

교육과 건강 교육이 건강에 영향을 미치는 경로

소득의 차이? 소득의 증가를 통한 영향은 비교적 약함. 소득, 직업, 인종, 민족 등을 통제해도 교육의 효과는 유의함.

건강한 행동? 보다 건강한 행위를 통한 효과: 교육이 건강에 미치는 효과의 약

40% 설명함 (미국의 경우) 흡연, 음주, 과체중, 불법약물복용, 예방적 의료 서비스, 안전벨트 등 안전장비의 이용에 있어서 차이.

왜 고학력자는 건강한 행동? 우월한 정보력 인지능력 건강에 관한 정보처리능력 개선 (새로운 의료기술 이해, 질병에 대한 지식, 의료서비스에 대한 접근능력 등) - 중요

선호체계: 미래에 대한 할인율, 위험에 대한 반응 등

소득과 건강

태아기 및 유아기 건강의 영향 태아기 환경의 장기적 영향

“Fetal Origins Hypothesis” (Barker Hypothesis) - 태아기의 영양결핍, 질병, 유해물질, 임신부의 스트레스 등에 대한 노출과 같은 부정적인 충격은 중년기 이후 건강 및 사회경제적 지위의 중요한 결정요인.

태아기 및 유아기 건강의 영향 영향의 경로

태아기는 세포분열이 매우 빠르고 신체조직이 매우 취약한 시기 영양 혹은 산소 공급의 결핍은 되돌이키기 어려운 손상을 남김.

a) 장기를 구성하는 조직의 화학적인 구성성분 b) 세포점막 간의 전기적인 교류 c) 내분비계 및 기타 장기의 질

호르몬(CRH, Cortisol 등) 조산, 발달부진. 성격장애 자궁이나 난소의 크기 태아의 발달 “Epigenetic Modification” 생리 기능의 프로그래밍을 영구적으로 변화 예) 기근 시 출생 영양상태 호전 비만

태아기 및 유아기 건강의 영향 지표와 실증적 연구

태아기 환경/health shock의 지표 - 가장 널리 이용되는 것이 출생 시 체중 (birth weight) - 특히 2.5kg 혹은 2.0kg 이하의 저출생체중(low birth weight: LBW)는 태아기 부정적 환경의 지표.

비실험적인 연구의 문제 - 관찰할 수 없는 이질성(unobservable heterogeneity) 문제 LBW는 단지 태아기 환경의 지표일뿐만 아니라 유전적인 요인이나 출생 이후의 자녀에 대한 투자와 상관된 것일 수 있음.

Black and Salvanes (2005) 노르웨이 쌍생아 데이터 이용

출생 시 체중과 사망률

출생 시 체중과 신장

출생 시 체중과 IQ

출생 시 체중과 소득

태아기 및 유아기 건강의 영향 자연적 실험

대 유행병, 대기근, 방사능 노출, 전쟁 등의 사건 - 이 기간 동안 임산부 및 태아 건강에 악영향을 미침. - 사회경제적인 지위와 관계 없이 이 기간 동안 태아기를 보낸 cohort 모두가 negative health shock에 노출됨.

태아기 경험의 장기적인 영향 연구 - 특정한 사건을 태아기에 보냈던 cohort와 그렇지 않은 cohort의 성인기 건강 혹은 사회경제적 지위를 비교.

- 특정 사건의 영향에 변이가 있었던 경우 difference-in-difference method를 적용하는 것이 가능함.

장점 - shock에 대한 노출이 무작위적으로 발생함 unobservable

heterogeneity의 문제가 적음.

1918 Pandemic Influenza Influenza Deaths (by year)

Influenza Deaths (by month)

Percent Disabled

Years of Schooling

High School Graduation

1959-1961 Chinese Famine Almond et al., NBER volume (2010)

1959-1961 Chinese Famine

1986 Chernobyl Disaster

1986 Chernobyl Disaster

1986 Chernobyl Disaster 고등학교 진학률

1986 Chernobyl Disaster 노출-비노출 지역 성적 차이

1986 Chernobyl Disaster 노출-비노출 지역 수학성적 차이

한국전쟁 (1950-1953) 전투(폭격)에 대한 노출, 피난, 굶주림

Years of Schooling by Distance from Busan: Comparison of the 1951 and 1950/1952 Male Cohorts

Disadvantages of the 1951 cohort are pronounced for those born far away from the city of Busan

Years of Schooling by Days under Occupation: Comparison of the 1951 and 1950/1952 Male Cohorts

Disadvantages of the 1951 cohort are pronounced for those born in places occupied for a prolonged period

사회적 지위와 건강 건강의 사회적 불평등의 성격

사회적 지위와 건강 Whitehall Study

직업상의 지위와 25년 사망률

직업상의 지위와 25년 관상계 심장질환 사망률

직업상의 지위와 기대수명: 1972-76, 1992-96

사회적 지위와 건강 직업상의 지위와 건강

사회적 지위와 건강 직업상의 지위와 건강

직업의 특성이 의미하는 것 소득과 삶의 기회 자기 이미지 사회적 지위 생활환경: demand vs. control, effort vs. reward

통제(control) 자기평가 및 상사평가 통제능력 심장질환, 우울증, 정신질환

노력과 보상의 불균형 높은 노력 + 낮은 보상 관상계 심장질환

사회적 지위와 건강 사회적인 관계와 건강

Social Network 질병에 대한 저항력(host resistance) 사회적인 지원 사회적인 영향력 사회적인 참여와 소속감 자원에 대한 접근성

결혼과 건강: “marriage protection” 사회적 자본(social capital)

한 사회의 협력과 신뢰수준 건강

거주지역의 효과 거주국가, 주, 도시의 불평등도 기대수명, 사망률

하위 70% 가구 소득점유율과 기대수명

상대빈곤 변화율과 기대수명 변화율

하위 50% 가구 소득점유율과 사망률

하위 50% 가구 소득점유율과 살인사망률

1970년 지니(Gini)계수와 기대수명

영국과 스웨덴의 사회계층별 유아사망률

영국과 스웨덴의 사회계층별 성인사망률

일과 건강 실직과 건강

일과 건강 실직과 건강

실직의 효과 실업기간 동안의 소득 감소 임금이 더 낮은 일자리로의 이직 실업기간 동안 인적 자본의 손실 + 신호효과(signaling effect) 사회적 · 심리적인 요인 직장 커뮤니티와의 단절, 가정문제

예) 쌍용 자동차 해고자 심장질환 및 자살 실직의 효과는 자녀에 대한 투자의 감소를 통해 다음 세대로 이어질 수 있음.

Whitehall Study 실직의 위협도 건강을 악화시킴.

Sullivan and von Wachter (2009) Pennsylvania 주의 실업급여(UI) 자료 (1970년대와 1980년대의 고용주, 근로자의 특성) + Social Security Administration 자료

(사망기록).

실직과 사망위험의 증가

실직과 소득의 감소

일과 건강 경기변동과 건강

일과 건강

경기변동과 건강 일시적인 호황이 건강에 미치는 효과

시간의 기회비용 증가 여가, 운동시간 감소

일과 건강

경기변동과 건강 일시적인 호황이 건강에 미치는 효과

노동시간, 강도, 근로조건 악화, 스트레스 증가 직접적인 효과 + 음주/흡연 증가를 통한 간접적인 효과

일과 건강

경기변동과 건강 일시적인 호황이 건강에 미치는 효과

음주 및 차량운행 증가 공해, 교통사고

일과 건강

경기변동과 건강 일시적인 호황이 건강에 미치는 효과

호황기 노동시장 상황 의료, 요양기관 직원의 수적 질적 감소로 의료서비스 질의 악화 고령자 사망 (Miller et al. 2012)

1991년~2009년 추세를 제거한 실업률과 조사망률

각 시도별 1991-2009 사망률에 대한 회귀분석 (시도, 연도, 교육수준, 연령 등 통제)

실업률 1% 증가가 사망률에 미치는 효과 - 실업률 2% 3%: 사망률 2.8% 감소 - 실업률 4% 5%: 사망률 1.8% 감소

전체사망률 남성사망률 여성사망률

로그실업률 -0.0833*** -0.0793*** -0.0861***

(0.020) (0.022) (0.019)

실업률과 사망률 간의 관계에 대한 설명

연령별 ∙ 원인별 사망률 분석이 시사하는 것 1) 전반적으로는 호황의 외부효과가 중요했을 것 생산활동 증가에

따른 공해의 증가, 아동 혹은 고령자 돌보는 시간의 감소(?) - 감염성 질환의 증가 - 유아 순환기 질환 증가 - 학령기 아동/청소년 및 고령인구 호흡기 질환 증가 2) 중년인구의 경우 경기호황이 근로여건의 변화 및 이에 따른 행동의

변화를 가져왔을 가능성이 있음. - 45~64세 순환기 및 소화기 질환 증가

시장 · 제도와 건강 미국과 유럽의 건강 차이

1820-2000 미국과 유럽의 일인당 실질 소득

미국과 다른 선진국의 GDP 대비 건강에 대한 지출

미국과 다른 선진국의 GDP 대비 건강지출 증가 (1980-2008)

미국과 다른 OECD 국가들의 1960년과 2009년 기대수명

1975-2006년 미국과 유럽의 50세 기대수명

미국과 유럽의 각종 질환 유병률 비교

미국(백인, 흑인)과 유럽 각국 신장 추이

시장 · 제도와 건강 미국인의 비만

미국의 비만증가 - 1970년대 초에는 14%가 비만, 2003년에는 비만이 그 두 배에 달함.

- 평균이 증가했을 뿐만 아니라 오른쪽 tail이 길어졌음.

- 다른 어떤 나라에 비해서도 압도적으로 높음.

현재 건강과 관련된 공공정책의 가장 중요한 문제가 되고 있음.

비만인구 비율 국제 비교

시장 · 제도와 건강 미국인의 비만

미국인 비만 증가에 대한 기존 설명과 반론 소득과 가격의 변화? 개인소득과 비만은 역의 상관관계. 식품가격은 다른 물가와 유사하게 변화했음.

기혼여성의 경제활동증가에 의한 외식의 증가? 비만증가의 10% 미만을 설명. 외식을 한다고 해서 전체적인 칼로리 섭취량이 느는 것은 아님. 음식소비 증가는 주로 집에서 먹는 간식의 증가에 의해 설명됨.

직업구조의 변화에 따른 직장에서의 에너지 소비 감소? 과거에는 중요했지만 1980년 이후에는 별로 변화하지 않았음. 음식량(portion)의 증가와 fast food restaurant의 고칼로리 음식? 정규적인 식사량은 늘지 않았음. 집에서 먹는 간식이 증가했음.

시장 · 제도와 건강 미국인의 비만

가공식품의 증가 (Cutler et al.) 식품가공기술의 발달로 조리시간이 짧은 prepared food의 공급이 증가함.

이에 따라 식품소비의 시간비용이 크게 감소했음. 특히 식품소비의 고정비용(fixed cost)이 크게 감소함. 이로 인해 다양한 음식을 빈번하게 소비하는 경향이 생겨남. 자기통제(self control)의 문제가 있는 사람들에게는 즉각적인 소비를 가능하게 함으로써 비합리적인 폭식의 경향을 증가시킴.

시장 · 제도와 건강 미국인의 비만

검증할 수 있는 가설과 실증적인 증거 음식 조리시간이 감소했을 것. 더 다양한 음식을 빈번하게 소비했을 것. 시간을 절약하는 기술의 영향을 많이 받은 식품의 소비량이 크게 증가했을 것

큰 폭의 조리시간 감소를 경험한 인구집단에게서 비만의 증가가 높았을 것

식품가공에 대한 규제가 많은 나라일수록 비만 증가율이 낮을 것

시장 · 제도와 건강 러시아의 건강위기

시장 · 제도와 건강 러시아의 건강위기

1) 사망위기 개요 1989년~1994년 사이 러시아 남성의 기대수명은 64.2년에서 57.6년으로 6.6년이나 감소했음. 여성의 기대수명은 3.3년 감소.

1994년~98년 개선되었으나 1998년 금융위기 이후 다시 악화되었음. Estonia, Ukraine, Latvia 등 구소련 국가들도 3.3년~5년의 기대수명 감소를 경험했음.

반면 Poland, Czech, Slovak, Hungary, Romania 등의 동유럽 국가에서는 사망률의 증가가 미미했음.

2) 사망의 패턴 1989년~94년 사이 일인당 소득의 증가율과 사망률의 증가는 반비례. 35~44세 남성사망률의 증가가 가장 컸음(74%). 아동 및 고령자의 사망률은 크게 증가하지 않았음. 가장 크게 증가한 사망요인은 심혈관계 질환. 두 번째로는 알코올 중독, 살인, 자살, 기타 폭력에 의한 사망의 증가가 중요.

시장 · 제도와 건강 러시아의 건강위기

3) 건강위기의 설명 러시아의 의료제도: 의료제도가 보다 시장 지향적으로 바뀌기는 했지만 의료의 질이 낮아졌다는 증거는 없음.

심혈관계 질환의 전통적인 위험요인은 1990년대의 사망률 증가를 설명하지 못함.

알코올: 중요한 요인이었음. 사망률 증가의 25%를 설명함. - 심혈관계 질환에는 큰 영향을 미치지 않았음. 사고사와 기타요인 사망을 늘임.

식사의 구성 변화: 그다지 중요한 요인은 아니었음. - 러시아인은 과일과 야채 소비가 적음. 1990년대 초에 크게 줄지는 않았음.

물질적인 궁핍: 그리 중요하지 않았음. 저체중, 빈곤의 영향은 유의하지 않음.

심리적인 요인: 자살과 미래에 대한 부정적인 기대는 사망률과 강한 상관관계. 사망률 증가의 25%를 설명하는 것으로 추정.

건강의 사회경제적 조건

높은 소득과 의료의 질 중요한 필요조건이지만 이것인 전부는 아님. 특히 물질적인 생활수준이 일정 수준의 넘어선 경우 더욱 그러함

개인의 비물질적인 만족도(행복)는 건강을 결정하는 중요한 요인. 자긍심, 자신의 삶에 대한 통제력, 가족의 지원, 지역사회의 통합성 등

이에 영향을 미치는 사회경제적 요인들: 근로조건, 실직의 위험성, 사회경제적 불평등도, 정치 · 경제적 체제 변화

환경 및 제도적 요인 특히 태아기/유아기의 환경적 요인(공해/독성물질, 영양상태, 질병환경, 전쟁/폭력 등)은 일생을 통한 건강의 중요한 결정요인

이에 영향을 미치는 사회경제적 요인들: 전쟁, 기근, 전염병, 식품산업의 성격과 정부규제

정책적인 함의 좁은 범위의 보건의료정책에서 탈피할 필요.

경제, 사회, 복지 등 정책이 건강에 미치는 효과 고려

정책적인 결정에 있어서 숨은 편익/비용을 고려해야 건강의 개선(악화)에 의한 금전 혹은 후생상의 이득(손실)을 고려해야 함.

노동/고용정책, 근로조건/시간과 관련된 정책, 소득재분배와 관련된 정책, 식품산업에 대한 규제, 질병통제(예방)정책, 원전정책 등.

나트륨 섭취를 일일 3g으로 낮추는 정책: 고혈압, 관상동맥 심장질환 등 낮추어 연간 의료비용 2조 천억 절감, 사망비용 10조 절감 총 12조 5천억 원 편익. 이 가운데 9조 원 이상이 비금전적인 편익.

보건정책의 우선적인 대상은 젊은 여성(특히 임신부)과 아동이 되어야 함. 일생을 통한 건강증진, 인적자본 형성에 가장 효과적임. 유권자가 아니라는 이유로 무시되지만 우리사회의 미래임.