編入学

MEJIRO UNIVERSITY

2020年度

入学試験要項

人間学部｜社会学部｜経営学部｜外国語学部

M

1

■入学者受入れ方針（アドミッション・ポリシー）

入学者受入れ方針（アドミッション・ポリシー）学　部

人　　間

社　　会

外 国 語

人間福祉

子 ど も

児童教育

社会情報

地域社会

経　　営経　　営

英 米 語

中 国 語

韓 国 語

日本語・日本語教育

学　科

・社会の変化に目を向け、多様な人々の生活上の問題解決を主体的に学ぶ意欲のある人。・人の心とその痛みに共感することができ、積極的に社会に参加する姿勢を持っている人。・社会福祉の専門家へと成長するために必要な基礎学力を身につけている人。

・子どもの発達および環境に関心を持ち、福祉、教育について学ぶ意欲のある人。・社会の一員として責任ある行動と好ましい対人態度をとることのできる人。・子ども学の専門家へと成長するために必要な基礎学力を身につけている人。

・児童教育に関心を持ち、さまざまな問題・課題の解決方法について学ぶ意欲のある人。・学校教育および社会教育に積極的に貢献したいと思っている人。・児童とその発達について、理解を深めるための基礎学力を身につけている人。

・さまざまな社会現象に対して、生活者の視点で課題を発見し、解決する能力を身につけたいと思っている人。・広い視野を持ち、的確な判断力と柔軟な思考力を身につけ、社会に貢献したいと思っている人。・社会を理解するための基本的な知識を身につけている人。

・人々の営みや日々の出来事に関心を持ち、問題発見とその解決方法を学ぶ意欲のある人。・現場での体験を通して社会に積極的に関わり、社会に奉仕・貢献したいと思っている人。・地域社会や現代社会を理解するために必要な基礎知識を身につけている人。

・社会科学の一分野としての経営学に関心をもち、経営の理論と技法を学ぶ意欲のある人。・高い倫理観の下で、組織の一員として責任のある行動をとり、自己の能力を開発できる人。・経営学を学ぶ上で、社会や経済を理解するために必要な基礎学力を身につけている人。

・英米語や英米文化に強い関心を抱き、英語の学習を通して広い視野を身につけたいと思っている人。・英米語や英米文化に関する知識と英語の確かな運用能力を身につけて、社会に貢献したいと思っている人。・英米語や英米文化の大学での学習に必要となる基礎学力を身につけている人。

・中国語と中国文化さらには世界について広く学ぶ意欲のある人。・事実に基づいてものごとを観察し、自分で判断しようとする人。・中国語と中国文化を学ぶために必要となる基礎学力を身につけている人。

・韓国語や韓国文化に対して興味を持ち、主体的に専門的な知識を学ぶ意欲のある人。・国際的な視点に立ち、日韓両国の文化を理解しようとする人。・韓国語や韓国文化を専門的に学習するために必要な基本知識を身につけている人。

・国際語としての日本語に興味・関心を持ち、学ぶ意欲のある人。・さまざまな世界文化に興味を持ち、それを自己向上に活かそうとする人。・社会を理解するために必要な知識とマナーを身につけている人。

M

保育系、幼児教育系あるいは福祉系の学科を卒業、または2020年3月卒業見込みの者で、幼稚園教諭二種免許状と保育士資格の両方を有する者（いずれも2020年3月取得見込みの者を含む）

初等教育系の学科を卒業、または2020 年3月卒業見込みの者（小学校教諭一種免許状取得希望者は、「学力に関する証明書」を出願時に提出）

1）出願時までにTOEFLまたはTOEICのスコアを提出できる者（2017年10月以降のスコアのみ有効）※12）英検（日本英語検定協会）準1級以上の資格を有する者※1

1）新HSK4級（旧HSK6級）または中国語検定3級以上の資格を有する者※12）短期大学・大学・専修学校において、中国語を専門として2年以上学習した者3）中国の大学に4ヵ月以上留学をした経験を有する者※2

1）韓国語能力試験や検定（種類不問）中級（3、4級）、またはレベルテスト400点以上で合格した者※12）短期大学・大学・専修学校において、韓国語を専門として2年以上学習した者3）韓国に6か月以上留学または語学研修をした経験を有する者※24）韓国語学科において、1） 2） 3）と同等以上の能力があると認めた者

2

3. 選考日程

2019年10月31日（木）～11月 7日（木）　期間内必着＊

2019年11月17日（日）

2019年11月25日（月）

＊期間内に郵送必着のため、締切日を過ぎたもの、窓口に持参したものはいっさい受け付けません。　出願書類は余裕を持って準備してください。

※1 資格検定試験の公式認定証または合格証明書が必要です（3ページ参照）。※2 留学（語学研修）に関する証明書が必要です（3ページ参照）。

出願期間（郵送）

試 験 日

合 格 発 表 日

1. 募集学科および募集人員

人　　間

社　　会

人間福祉

子 ど も

児童教育

社会情報

地域社会

学　科 募集人員学　部

10名

10名

若干名

5名

5名

経　　営

外 国 語

経　　営

英 米 語

中 国 語

韓 国 語

日本語・日本語教育

学　科 募集人員学　部

5名

5名

若干名

若干名

若干名

2. 出願資格

出願書類・小論文・面接による総合判定・小論文は当日出題される課題について論述。時間は60分。・児童教育学科は、面接時に、当日提示する短い文章の音読とその文章に関する質疑応答も行います。・韓国語学科は、韓国語による小論文です。・面接試験には、英米語学科は英語、中国語学科は中国語、韓国語学科は韓国語による質疑応答を含みます。

4. 選考方法

次の①～④のいずれかに該当し、かつ下表の学科ごとの条件を満たす者。

①短期大学あるいは高等専門学校を卒業した者、または2020 年3月卒業見込みの者。②大学を卒業した者、または2020 年3月卒業見込みの者。③大学に2 年以上在学し、62 単位以上を修得した者、または2020 年3月修得見込みの者。④専修学校の専門課程（修業年限が 2 年以上、総授業時数が 1,700 時間以上または62 単位以上であるものに限る）を修了

した者、または2020 年3月修了見込みの者。

学　科 学科ごとの条件（英米語／中国語／韓国語学科はいずれかに該当のこと）

人間福祉 福祉系の学科を卒業、または2020年3月卒業見込みの者

子 ど も

児童教育

英 米 語

中 国 語

韓 国 語

M

①志願票と同一の写真を貼付してください。本学志望の動機や入学後の目標について具体的に記述してください。所定の用紙に記入してください。

3

（1）出願書類　①～④は本学所定用紙を使用し、⑤～⑧は出願前3か月以内に発行されたものを提出してください。5. 出願手続

① 志願票

幼稚園教諭二種免許状取得（見込）証明書保育士資格取得（見込）証明書

②③④

志願者カード志望理由書経歴申告書

⑦

⑧ 学力に関する証明書

⑨ 資格検定試験の公式認定証または合格証明書

子ども学科に出願する方は提出してください。

児童教育学科に出願し、小学校教諭一種免許状取得を希望する方は提出してください。英米語、中国語、韓国語学科に2ページの「2.出願資格・学科ごとの条件」において「※1」のつく条件をもって出願する方は提出してください。

⑩ 留学（語学研修）に関する証明書

中国語、韓国語学科に2ページの「2．出願資格・学科ごとの条件」において「※2」のつく条件をもって出願する方は提出してください。証明書には、留学（語学研修）先と留学（研修）期間が記載されている必要があります。

縦4cm×横3cmの写真（正面上半身脱帽で出願前3か月以内に撮影）を貼付してください。カラー・白黒は問いません。

証明書類は日本語または英語で記載された原本を提出してください。それ以外の言語で記載されている場合は、翻訳文を用意し、大使館や自国公証処等が発行した、その翻訳が正しいことを証明する「公証書」を添付してください。

新宿キャンパス6. 試験会場（7ページの交通案内図を参照してください）

2019年11月17日（日）◆試験時間については、受験票にてお知らせします。

7. 試験日

最終出身学校の卒業証明書⑤

最終出身学校の成績単位修得（見込）証明書⑥

（2）出願方法

（3）出願上の注意

①志願票、その他出願書類の必要事項（太枠内）を黒のペンで記入してください。訂正する場合は修正液・修正テープを使用してください。消せるボールペンは、熱に反応して消えることがありますので使用しないでください。②入学検定料納入方法入学検定料（35,000円）を所定の振込依頼書を用いて銀行窓口またはコンビニエンスストアで振り込んでください（ATMによる振り込みは不可）。その際、銀行窓口で振り込む場合は、志願者カード・振込金受領書にも必ず収納印を受けてください。コンビニエンスストアで振り込む場合は、「コンビニエンスストアでの入学検定料払込方法」に従ってください。検定料の振り込みは、2019年10月17日（木）より可能です。③上記出願書類一式を学部別窓口に郵送してください。郵送には市販の封筒を使用し、「出願用宛名シート」を貼り付けてください。出願締切日までの必着とします。

①締切日までにすべての出願書類が到着しなかった場合や正規の方法以外による出願は受理しません。②出願後の学部・学科の変更は認めません。③試験日3日前までに「受験票」が到着しない場合は、学部別窓口または入学センターまで連絡してください。

M

4

入学手続は、所定の期間内に完了してください。期日＊までに第1次入学手続、第2次入学手続を完了した方に対して、入学を許可します。入学手続の詳細は、合格通知書に同封する書類でお知らせします。

＊期間内に銀行において振り込みの手続きを行うことを意味するもので、銀行の翌営業日に本学で手続きの確認ができればよいものとします。

第1次入学手続期間（入学金）

第2次入学手続期間（春学期学納金）

2019年11月25日（月）～12月 6日（金）

2020年 2月 3日（月）～ 2月28日（金）

9. 入学手続

2020 年3月31日（火）必着で入学センターへ文書で入学の辞退を申し出た場合に限り、入学金を除く学納金を返還します。本学受験生応援サイト（https://www.mejiro.ac.jp/univ/jyukensei/）から所定の用紙をダウンロードし、必要事項を記入の上、提出してください。返還金がある場合は、4月下旬までに指定された口座へ振り込みます。封筒の表面に「辞退届在中」と朱書きして、必ず「簡易書留」で郵送してください。注）辞退 希望者が入学前に納入した学費の返還については、最高裁、ならびに文部 科学 省から次のような判決（H18.11.27）と通知

（H18.12.28）が出ています。1. その年の3月31日までに辞退した場合、大学は授業料などを返還する義務を負う。2. 入学金については「入学しうる地位の対価」で大学は返還義務を負わない。

■入学辞退

■単位認定について（全学科3年次編入となります）

学　部 単位認定方法

人　　間

社　　会

経　　営

外 国 語

学　科

2019年11月25日（月）上記発表日に本人宛に郵送でお知らせします。電話による問い合わせにはいっさい応じません。ただし、発表日の翌日までに到着しない場合は、学部別窓口または入学センターまで連絡してください。

8. 合格発表

社会福祉士国家試験受験資格との関連において、個別認定と一括認定を併用し認定する。

保育士、幼稚園教諭一種免許との関連において、個別認定と一括認定を併用し認定する。

小学校教諭一種免許との関連において、個別認定と一括認定を併用し認定する。

62 単位を上限に一括認定する。

62 単位を上限に一括認定する。

個別認定と一括認定を併用し、62 単位を上限に認定する。

62 単位を上限に一括認定する。

62 単位を上限に一括認定する。

62 単位を上限に一括認定する。

62 単位を上限に一括認定する。

社会情報

地域社会

経営

英米語

中国語

韓国語

日本語・日本語教育

人間福祉

子ども

児童教育

※単位認定方法は変更される場合があります。

M

5

○出願手続は期限を厳守の上、所定の用紙を使用し、要項に従って行ってください。○身体等に障がいのある方で受験上の配慮および入学後の学習や学生生活においての配慮を必要とする場合は、原則として出願期間開始日の1か月前までに入学センターへ必ず相談してください。○試験当日の携行物は受験票にてお知らせします。○試験当日は時間に余裕を持って入場し、会場内では掲示および係員の指示に従ってください。○付添の方は指定された控室を使用し、控室以外の建物への立ち入りはご遠慮ください。○自動車、バイク等での来学、ならびに本学付近の路上駐車は厳禁です。○受験票を忘れた場合や交通機関の事故等でやむを得ず遅れる場合は、学部別窓口または入学センターまで連絡してください。

【出願から受験までの注意事項】

（1）入学検定料の返還対象者■入学検定料の返還について

①②③

④

⑤

書類未提出・期間外提出期間外振込過剰納入

出願不受理

その他

ケース 詳　細

以下のいずれかに該当し、「入学検定料返還依頼書」が受理された場合は入学検定料を返還します。なお、振り込み・支払いに係る手数料については返還しません。

（2）入学検定料の返還対象者とならない者以下のいずれかに該当する場合、入学検定料を返還しません。●出願書類が、不備なく、出願期間内に到着した場合。●本来であれば返還対象者だが、期日までに「入学検定料返還依頼書」を提出しなかった場合。

（3）入学検定料の返還請求方法所定の「入学検定料返還依頼書」に必要事項を記入し、目白大学入学センターへ簡易書留で提出してください。「入学検定料返還依頼書」は目白大学受験生応援サイト（https://www.mejiro.ac.jp/univ/jyukensei/）からダウンロードできます。提出期限は2020年3月31日（火）必着とします。

入学検定料を納入したが、出願書類を期間内に提出しなかった。出願期間後に振り込んだ。入学検定料を適正な額より多く入金した。

本学が認める特別な理由により入学検定料返還の対象となった。

入学検定料を支払い、出願書類を提出したが、出願書類の不備や出願資格を満たさない等の理由により出願が受理されなかった。

M

6

■3年次編入学学納金一覧（初年度）

第1次入学手続時納付金

第2次入学手続時納付金

（春学期学納金）

初年度合計

費　目人間福祉 子ども 児童教育 社会情報 地域社会 経営

人間学部 社会学部 経営学部

（単位：円）

秋学期学納金

250,000

357,500280,00020,00030,00016,930704,430357,50020,0005,000

382,500

1,336,930

250,000

362,500280,00020,00016,00016,930695,430362,50020,0005,000

387,500

1,332,930

250,000

357,500280,00020,00016,00016,930690,430357,50020,0005,000

382,500

1,322,930

250,000

357,500280,00020,00013,00016,930687,430357,50020,0005,000

382,500

1,319,930

入　学　金

授　業　料施設設備費教育維持費実験実習費委託徴収費合　　　計授　業　料教育維持費委託徴収費合　　　計

250,000

357,500280,00020,00016,00016,930690,430357,50020,0005,000

382,500

1,322,930

250,000

357,500280,00020,00016,00016,930690,430357,50020,0005,000

382,500

1,322,930

250,000

357,500280,00020,00010,00016,930684,430357,50020,0005,000

382,500

1,316,930

第1次入学手続時納付金

第2次入学手続時納付金

（春学期学納金）

初年度合計

費　目 日本語・日本語教育中国語 韓国語英米語

外国語学部

秋学期学納金

250,000

357,500280,00020,00010,00016,930684,430357,50020,0005,000

382,500

1,316,930

入　学　金

授　業　料施設設備費教育維持費実験実習費委託徴収費合　　　計授　業　料教育維持費委託徴収費合　　　計

250,000

357,500280,00020,00010,00016,930684,430357,50020,0005,000

382,500

1,316,930

250,000

357,500280,00020,00010,00016,930684,430357,50020,0005,000

382,500

1,316,930

①学納金は年度ごとに若干改定される場合があります。②納入された学納金は正規の入学辞退の手続きをした場合のみ、入学金以外の学納金を返還します。③外国人の方も上記の学納金になります（授業料等減免措置はありません）。④3年次秋学期学納金（9月納付）以降は、口座振替（ご指定の預金口座からの自動引き落とし）により納入していただきます。⑤委託徴収費の内訳は、学生会費、学生教育研究災害傷害保険料･学研災付帯賠償責任保険料（各2か年分）、教育後援「桐光会」会費です。⑥委託徴収費は保険料の変動等により若干変更になる場合があります。⑦施設設備費は4年次にも徴収します。⑧研修、演習旅行、見学等の行事費用は別途徴収します。⑨教職教育課程を履修する場合は別途費用がかかります。⑩人間学部人間福祉学科において、各福祉士課程を履修する場合は別途費用がかかります。

※学納金は変更される場合がありますので、最新情報は本学受験生応援サイトにて確認してください。

M

［交通案内図］新宿キャンパス

心理学部■ 心理カウンセリング学科

人間学部■ 人間福祉学科　■ 子ども学科　■ 児童教育学科

社会学部■ 社会情報学科　■ 地域社会学科

メディア学部■ メディア学科

経営学部■ 経営学科

外国語学部■ 英米語学科　■ 中国語学科　■ 韓国語学科　■ 日本語・日本語教育学科

短期大学部■ ビジネス社会学科　■ 製菓学科　■ 歯科衛生学科

さいたま岩槻キャンパス

武蔵野線

川越線

高崎線

練馬 東長崎

埼京線東武野田線

埼玉高速鉄道

つくばエクスプレス

京浜東北線

田端

上野

赤羽

駒込

目黒

新宿

中井落合南長崎落合南長崎

東川口

落合

品川大崎 門前仲町

東京

秋葉原

横浜

武蔵浦和

岩槻 柏流山おおたかの森

南浦和

南流山西武池袋線

西武新宿線

中央線

東京メトロ東西線

都営地下鉄大江戸線

飯田橋東

中野

中野

大宮高崎

所沢

山手線

高田馬場

渋谷東急東横線

池袋新宿キャンパス

浦和美園

川越

［路線図］

〒161-8539 東京都新宿区中落合4-31-1 TEL：03-5996-3117　FAX：03-5996-3247Mail：colkoho＠mejiro.ac.jp

・西武新宿線・都営地下鉄大江戸線「中井」駅より徒歩8分・都営地下鉄大江戸線「落合南長崎」駅より徒歩10分・東京メトロ東西線「落合」駅より徒歩12分

さいたま岩槻キャンパス

JR 武蔵野線・埼玉高速鉄道東川口駅 北口

東武野田線 岩槻駅 東口

埼玉高速鉄道浦和美園駅 出口2

埼玉スタジアム2002

イオン

和土郵便局

GS

ゴルフ練習場埼玉トヨタ

セブン-イレブン

トイザらス岩槻区役所岩槻郵便局

岩槻消防署

岩槻城址公園

岩槻文化公園

至南浦和

至駒込・目黒

至西船橋

至大宮 至春日部

浦和I.C.

岩槻I.C.東北自動車道

122

463

463

214

324

48

至越谷

元荒川

五才川橋五才川橋大門坂下大門坂下

東川口四東川口四

大門北大門北

笹久保笹久保

岩槻農協前岩槻農協前

東町二丁目東町二丁目仲町仲町

岩槻駅入口岩槻駅入口

16

324

2

さいたま岩槻キャンパス

〒339-8501 埼玉県さいたま市岩槻区浮谷320TEL：048-797-2222　FAX：048-797-2123Mail：univnyushi＠mejiro.ac.jp

・東武野田線（東武アーバンパークライン）「岩槻」駅（東口）よりバス12分・JR武蔵野線・埼玉高速鉄道（埼玉スタジアム線）「東川口」駅（北口）　よりバス23分・埼玉高速鉄道・東京メトロ南北線直通「浦和美園」駅よりバス15分

保健医療学部■ 理学療法学科　■ 作業療法学科　■ 言語聴覚学科

看護学部 ■ 看護学科

新宿キャンパス

落合整骨院

梅村タイル店

城北信金ローソン 都営地下鉄大江戸線

落合南長崎駅 A1出口

目白通り

早稲田通り

新青梅街道

新目白通り

正門

六の坂

五の坂

ローソン みずほ銀行

妙正寺川

歯科

踏切 踏切 高架くぐる

そば屋

マクドナルド

スーパーみらべる

至 鷺ノ宮 至 高田馬場

西武新宿線 中井駅 北口

喫茶店

小学校 マツモトキヨシ

理髪店

東京メトロ東西線落合駅 出口2a

都営地下鉄大江戸線中井駅 A2出口

山手通り

M

7

www.mejiro.ac.jp

個人情報につきましては『学校法人目白学園 個人情報保護方針』を定め、適正な管理と保護に努めております。出願に際しご記入いただきました個人情報は、以下の目的にのみ使用いたします。

【個人情報保護について】

1. 本学入学試験の実施、判定、結果通知、入学手続等の入学試験全般に関すること。ただし、入試結果については、出身学校へ通知することがあります。

2. 入学試験に付随する統計処理に関すること。3. 本学が実施する行事等の案内に関すること。＊入学した場合、その後の学生指導に使用することがあります。

● 問い合わせ先 （受付時間：土・日・祝日を除く 9：00～17：00）

〈総合窓口〉 目白大学入学センター 〒161-8539　東京都新宿区中落合4-31-1　TEL：03-3952-5115

〈学部別窓口〉 新宿キャンパス 入試広報部　TEL：03-5996-3117　Mail：colkoho@mejiro.ac.jp 人間学部・社会学部・経営学部・外国語学部

M

2020年度　目白大学志願票（編入学・社会人）

受験番号

出身学校名（大学・短期大学・　　　 専門学校）

Ａ～Cの該当する番号を○で囲むA.課程 B.学科 C.卒業年

都道府県 校　　名

高等学校等コード

西暦　　　　　年　　　　　　　月　　　　　卒業　・　卒業見込

大　　学

短期大学

専門学校

学部

学科

学年在学中

大学記入欄

入試区分（該当を○で囲む） 編入学　　・　　社会人

2013年以前 卒 は 年を記入

高等学校等コード表は、本学受験生応援サイトに掲載していますので、参照してください（https://www.mejiro.ac.jp/univ/jyukensei/）。

〈注意〉①黒のペンを使用してください（消せるボールペンは不可）。②志願票は太枠内のすべての項目を記入し、写真（カラー・白黒不問）を貼付してください。

大学入学資格検定を含みます。

卒業または卒業見込のいずれかを○で囲んでください。

0全日制

1定時制

2通信制

3認定試験

4外国学校

5その他

0普通科

1総合学科

2その他

02018年卒

12017年卒

22016年卒

32015年卒

42014年卒

写真貼付欄1. 正面上半身脱帽 出願前3か月以内に 撮影したもの2. 背景無地3. 縦4cm×横3cm4. 裏面に氏名記入5.全面糊付

個人情報につきましては「学校法人目白学園 個人情報保護方針」を定め、適正な管理と保護に努めております。

志望する学部・学科を記入してください。

志望学部学　　科 学科学部

出身学校等（高等学校等）

J M

フリガナ

氏　　名

住　　所

郵便番号 － －郵便番号

生年月日

フリガナ

氏　　名

住　　所

基本情報

志願者

保証人（父母等）

フリガナの姓と名の間は1字分あけてください。濁点、半濁点は1字分とします。

性別西暦　　　　　 年　　　　 月　　　　 日 続　　柄（該当を○で囲む） 父　・　母　・　その他

住所は志願者と違う場合のみ記入してください。

携 帯電話番号

携 帯電話番号

写真貼付欄1. 正面上半身脱帽 出願前3か月以内に 撮影したもの2. 背景無地3. 縦4cm×横3cm4. 裏面に氏名記入5.全面糊付6.志願票と同じ写真を貼付

取

扱銀行収納印

コンビニエンス

ストア

入学検定料

収納証明書

貼付欄

2020年度　目白大学志願者カード（編入学・社会人）

振込依頼書（2020年度　目白大学入学検定料）

振込金受領書右記のとおり受領いたしました。

受験番号

依 頼 日

受 取 人

摘　　要

2019年　　　　　　　月　　　　　　　日 振込金額 ￥ 3 5 0 0 0現　金

当店券

他店券

手数料 円

り　そ　な　銀　行　新 都 心 営 業 部振 込 先

受験学部・学科

氏　　名

フリガナ

学科学部

編入学　　　　・　　　　社会人

太枠内を記入し、写真（カラー・白黒不問）を貼付してください。

本学指定の下記銀行本・支店から振り込む場合は手数料は無料です。

該当するコードを下記より選んで記入してください。

太枠内を記入し、検定料振込後は志願者が保管してください。

①　（大学へ提出）

③　（志願者保管）

②　（取扱銀行保管）

銀 行 で 切 り 離 し て く だ さ い 。

銀 行 で 切 り 離 し て く だ さ い 。

取

扱銀行収納印

取

扱銀行収納印

電 信 扱

普通　6 0 7 2 2 3 4三菱 UFJ銀行　東 中 野 支 店

学校法人　目白学園2020 年度入学検定料

ガク）

普通　0 7 2 2 8 1 3

￥35,000

学校法人　目白学園

2020年度入学検定料

振 込 先

氏　　名（志願者）

振込金額

受 取 人

摘　　要

メジロガクエン

志望コード 区分コード 氏　名（フリガナ）

氏　名（漢字）

住　　　　所

〒

☎　　　　　（　　　　　）

依　頼　人（志願者）

内　　訳

■志望コード

心理カウンセリング人間福祉子ども児童教育

志望コード2P1272273274

◎取扱銀行へのお願い（1）依頼人（志願者）が志望コードと区分コードを記入しているものに限り受付願います。（2）志望コードと区分コードを依頼人名（志願者氏名）頭部に付して打電してください。（3）収納印は3か所にもれなく押印し、①③票は依頼人にお返しください。（4）取扱期間は2019.10.17～2019.11.7。期間以外は取り扱わないでください。

学　科

■区分コード

編入学（公募）社会人

区分コード5305

入試区分

志望コード2812832M1231

学　科 学　科 学　科社会情報地域社会メディア経営

英米語中国語韓国語日本語・日本語教育

理学療法作業療法言語聴覚看護

志望コード241242243244

志望コード251252253261

り　そ　な　銀　行　新 都 心 営 業 部

三菱 UFJ銀行　東 中 野 支 店

入試区分（該当を○で囲む）

J M

フリガナ

氏　 名

志望学部（短大は記入不要）

志望学科

受験番号志望理由書

学科

学部

本学への志望動機を記載し、入学後、本学でどのようなことを学びたいか、またどのような学生生活を送りたいかを具体的に記述してください。

J M N

フリガナ

氏　 名

生年月日

志望学部（短大は記入不要）

志望学科

西暦　　　　　 年　　　　　 月　　　　　 日（　　　　　 歳）

　　　　 年　　　　 月

すべて西暦で記入すること。

中学校入学

在籍期間

年　　　月　～　　　　年　　　月

年　　　月　～　　　　年　　　月

年　　　月　～　　　　年　　　月

年　　　月　～　　　　年　　　月

年　　　月　～　　　　年　　　月

年　　　月　～　　　　年　　　月

年　　　月　～　　　　年　　　月

年　　　月　～　　　　年　　　月

年　　　月　～　　　　年　　　月

勤務先および職種

男・女性別

受験番号経歴申告書

学科

学部

学

　　歴

職

　　歴

J M T

※受験票の郵送期間を考慮して早めに出願してください。※該当する受験学部・入試種別を○で囲んでください。

差　出　人

書

留（入学願書在中）

住　所

受験学部心理学部　・　人間学部　・　社会学部　・　メディア学部

経営学部　・　外国語学部　・　短期大学部

AO　　・　　推薦　　・　　編入　　・　　社会人

《入学試験　出願用》

東京都新宿区中落合4丁目31番1号

目白大学新宿キャンパス入試広報部　行

〒

入試種別

氏　名

フリガナ

切 手 を

貼 っ て

ください

速 達1 8 5 3 96 1

出願用宛名シート（新宿キャンパス用）

＊画面ボタンのデザインなどは予告なく変更となる場合があります。

▼　　　　　　　　　 をタッチし、申込情報を入力して「払込票／申込券」を発券ください。

http://www.sej.co.jp

目白大学・短期大学部

入学検定料等支払

学び・教育

TOP画面の「学び・教育」よりお申込みください。

最寄りの「セブン-イレブン」にある「マルチコピー機」へ。

端末より「払込票」（マルチコピー機）または「申込券」（Famiポート、Loppi）が出力されますので、30分以内にレジにてお支払いください。

＊お支払い済みの入学検定料はコンビニでは返金できません。＊お支払い期限内に入学検定料のお支払いがない場合は、入力された情報はキャンセルとなります。＊すべての支払方法に対して入学検定料の他に、払込手数料が別途かかります。

払込手数料（税別）

入学検定料が5万円未満 400円入学検定料が5万円以上 600円

①コンビニのレジでお支払いください。

「取扱明細書」（マルチコピー機）または「取扱明細書兼領収書」（Famiポート、Loppi）。②お支払い後、チケットとレシートの2種類をお受け取りください。

「取扱明細書」または「取扱明細書兼領収書」の「収納証明書」部分を切り取り、志願者カード裏面の所定の欄に貼付して郵送してください。貼付する場合、「感熱・感圧紙などを変色させる場合があります」と記載のある糊は使用しないでください。「収納証明書」が黒く変色する恐れがあります。

1

2

3

お申込み

お支払い

出願

下記のコンビニ端末より直接お支払いください（インターネット不要）

■コンビニエンスストアでの入学検定料払込方法について

レシート取扱明細書兼領収書チケット形式

取扱明細書兼領収書

収納証明書

チケット形式

http://www.family.co.jp

TOP画面の「申込・請求（学び・教育）」よりお申込みください。

最寄りの「ファミリーマート」にある「Famiポート」へ。

http://www.ministop.co.jphttp://www.lawson.co.jp

TOP画面の「各種サービスメニュー」よりお申込みください。

最寄りの「ローソン」「ミニストップ」にある「Loppi」へ。

学び・教育

申込・請求

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大学・短大、専門、小・中・高校等お支払い

【操作などのお問い合わせ先】 学び･教育サポートセンター https://e-apply.jp/ ※コンビニ店頭ではお応えできません。

※出願締切日は23：00まで

マルチコピー機